enterobacterias y mbl
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Sesión Micro-Infecciosas
Antonio Iñigo Verd R4Microbiología H.U.S.E.
ANTECEDENTES PERSONALESVarón 69 años, NAMC
· Fumador con DTA 120 paq/año. Enolismo importante.· No HTA, no DM, no DLP.· Cumple criterios de bronquitis crónica· Orquitis hace 24 años· IQx: Vasectomizado.
Tx habitual: Paracetamol, omeprazol 20 mg, enantyum C/8h, codefferalgan, spiriva por aerochamber, seretide por aerochamber 50/500.
ENFERMEDAD ACTUAL Primer
Síntoma 7.01.14
- Tumoración cervical dcha y disfonía de unos 4 meses de evolución.
- Último mes con molestias a nivel de la tumoración en relación a la ingesta.
TC de cuello y tórax con contraste del 10-01-2014
-Tumor hipofaríngeo dcho con afectación de epiglotis y receso aritenoepiglótico derecho. Adenopatías derechas, una de ellas necrótica de 2,5 cm. Adenopatía de 1,1cm. izda.- Tumoración pulmonar derecha, sugestiva de neoplasia primaria de pulmón.
Diagnósticos:
1.- CARCINOMA ESCAMOSO DE LARINGE SUPRAGLÓTICA ESTADIO IV A (T2N2M0) (10/2/14)
2.ADENOCARCINOMA DE PULMÓN ESTADIO IIA (T2N0M0) (22/4/14)
10/02/14
Intervenido de Laringuectomía supraglótica, vaciamiento radical cervical derecho, vaciamiento funcional izquierdo y traqueostomía.
REA:
•Postoperatorio tórpido con problemas con la nutrición, con vómitos y probablemente aspiraciones. •Exudado purulento por cervicotomía y una fistula salivar izquierda.•Tratamiento inicial con ceftazidima y clindamicina. •Cultivo de exudado de herida.
•Aztreonam el dia 22 febrero hasta el 12 de marzo. •Cultivo de control el dia 5 marzo de la abertura cervical.
22/02/2014
•10 marzo se coloca sonda de gastrostomía.
•El día 12 marzo hace pico febril, con un vomito y probable broncoaspiración.
•Se cambia el aztreonam por piperacilina- tazobactam, y se solicitan pruebas complementarias
Interconsulta Infecciosas 14/03/14
24 horas afebril, mejor estado general, no diarreas, no disnea, no dolor abdominal.
Expl: TA 132/66 80lpm, Sat O" aa: 93% afebril. ACR: TCR, soplo sistólico foco mitral II/VI. MVCABD: blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Orificio de gastrostomía sin signos de infección.
Via central subclavia izquierda con punto de sangre, pero sin signos de infección
Sonda vesical con orina clara.
•Hemocultivos: Gram BGN•Urocultivo: negativo
•Rx torax: masa nodular en LSD, probable infiltrado en LID
•Analitica;: leucos 26500, Hb 11, Hto 23%, plaquetas 507.000, QUICK 70%, glucosa 83, creat 0.67, Na 138, k 3.8
Orientación diagnóstica?
Cambiaríais el tratamiento?
Pediríais alguna otra prueba complementaria?
18/03/14
• Febricula hace 48 horas, actualmente afebril, no ha sufrido mas episodios de broncoaspiracion.
• Expl: TA 128/62, 80lpm, afebrilACR: sin soplos, MVC sin ruidos sobreañadidos
• Expectoración por la traqueo mucosa
• Herida cervical sin signos de infección
• Via subclavia izquierda sin signos de infección.
Cambio de tto por amikacina y cotrimoxazol.
KPC+
Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
Enterobacterias
Año 2000 ESBLs
Ambler clase A,B y D
Proporcion de Klebsiella pneumoniae resistentes a Carbapenems
2007
2010
2012
Carbapenemasas
OXA-18
OXA-45
OXA-58 cluster
OXA-23 cluster
OXA-24 cluster
OXA-48
OXA-46/Bce
OXA-1 cluster
OXA-9
OXA-10 cluster
OXA-20/37
OXA-5
OXA-2 cluster
VIM
SPM
IMP
GIM
SIM
FEZ
GOB
L1CphA
Sfh
CVI
B3B2
THIN-B
NOVCAU
BJP
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUSMUS
SLB/SFB
FEZ
GOB
L1CphA
Sfh
CVI
B3B2
THIN-B
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BJP
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUSMUS
SLB/SFB
FEZ
GOB
L1CphA
Sfh
CVI
B3B2
THIN-B
NOVCAU
BJP
FEZ
GOB
L1CphA
Sfh
CVI
B3B2
THIN-B
NOVCAU
BJP
FEZ
GOB
L1
FEZ
GOB
L1
FEZ
GOB
L1CphA
Sfh
CVI CphA
Sfh
CVI
B3B2
THIN-B
NOVCAU
BJPTHIN-B
NOVCAU
BJP
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUSMUS
SLB/SFB
Bc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
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IND/CGB
JOHN
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CcrA
TUSMUS
SLB/SFB
Bc-IIBc-II
IND/CGB
JOHN
BlaB EBRIND/CGB
JOHN
BlaB EBR
CcrA
TUSMUS
SLB/SFB
CcrA
TUSMUS
SLB/SFBB1
B4
AIM
CAR
KHM
ILMClase B (MBL)
Clase D
Adquiridas
Todas carbapenemasas
Enterobacteriaceaey P. aeruginosa
A. baumannii
PER
TLA-1
TEM
SHV
KPC
SME
NMCIMI
BES-1
TLA-2
GES
BEL
VEB
CTX-M
ROB
PSE
BRO
RTG
Clase A
Carbapenemasas
Enterobacteriaceae
PER
TLA-1
TEM
SHV
KPC
SME
NMCIMI
BES-1
TLA-2
GES
BEL
VEB
CTX-M
ROB
PSE
BRO
RTG
Clase A
Carbapenemasas
Enterobacteriaceae
Carbapenemasas clase A en Enterobacteriaceae
KPCKPCSMESMENMC/IMINMC/IMI
Amp RAmx/clav RPip/Tz RCTX RCAZ RATM RIMP RMER R
Brooklyn en 1996
Tasa de mortalidad >50%
ND
Carb:0.14% ND
ND
Carb:0.02%
Carb:0.06%
NDND
NDND
ND
Carb:0.07%
ND
ND
Carb:0.14% ND
ND
Carb:0.02%
Carb:0.06%
NDND
NDND
ND
Carb:0.07%
ND
ND
Carb:0.14% ND
ND
Carb:0.02%
Carb:0.06%
NDND
NDND
ND
Carb:0.07%
ND
CID 2007
Carbapenemasas en Enterobacteriaceae- España
0.04% Enterobacteriaceae,> en Klebsiella y Enterobacter (0.23%) Predominio VIM-1, también IMP
Miro et al SEIMC 2010
eP953-Carbapenemase producing Enterobacteriaceae in Spain: results from a national multicenter study, 2013.
Jesús Oteo1, Verónica Bautista1, Carmen Conejo2, Marta Fernández-Martínez3, Juan José González-López4, Laura Martínez-García5, María Merino6, Elisenda Miró7, Guillermo Ruíz8, Laura Zamorano9, and the Spanish collaborating group for the study of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae10 1Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Spain. 2Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Sevilla, Spain. 3Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, Spain. 4Hospital Vall d'Hebrón, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Spain. 5Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain. 6Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, Spain. 7Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain. 8Servicio de Microbiología, Hospital La Paz, Madrid, Spain. 9Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Spain. 10REIPI, GEIH-SEIMC, GEMARA-SEIMC.
273 (71.5%)
97 (29.4%)
6 8
OXA-48 like
VIM-like
IMP-like
KPC 286 (74.9%)
39 (10,2%)
33(8.6%)
K. pneumoniaeE. cloacaeK. oxytocaE. aerogenesE. coliS. marcescens C. freundiiM. morganii
Overall prevalence of clinical infections due to carbapenemase-producing K. pneumoniae was 1.7%
K. pneumoniae-HSD/HSEResistencia emergente a carbapenemas
% R
BLEE+porinasCarbapenemasas (MBL)
Casos de EPC en HUSE
2013 20140
2
4
6
8
10
12
K. Neumoniae MBL+E.cloacae MBL+E.coli MBL+C.freundii KPC+
EDTA CLOX
Detección de mecanismos de resistencia
• Medios de cultivo específicos
• Técnicas fenotípicas (Hodge, sinergia con inhibidores β-lactamasas)
• Técnicas bioquímicas ( Perfil hidrólisis β-lactámicos con sustratos cromogénicos, espectrofotómetro, maldi-TOFF..)
• Técnicas moleculares• (RT-PCR, microarrays,..)
Lectura interpretada vs aplicación directa puntos de corte:
β-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas en enterobacterias
Cefotaxima Meropenem
CLSI ≤2009 ≤8 mg/L ≤4 mg/L
CLSI 2010 ≤1 mg/L ≤4 mg/L
CLSI ≥ 2011 ≤1 mg/L ≤1 mg/L/>2
EUCAST ≥ 2011 ≤1 mg/L ≤2 mg/L/>8
Necesario confirmaciónBLEE/carba Interpretación R
independiente CMI
Bajada puntos de corteNO interpretación
Puntos de corte EUCAST meropenem,INTERMEDIO hasta 8 mg/L, deja lapuerta abierta a su utilización en cepasproductoras de carbapenemasas!!
Implantación de un plan nacional para la detección vigilancia control y tto.
Creación de un grupo científico y técnico multidisciplinar de expertos
Inclusión de la colonización/infección como enfermedad de declaración obligatoria
GRACIAS