escalas de valoraciÓn de enfermeria
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CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS
INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS NO. 91 IGNACIO
ALLENDE
ALUMNOS: PAVEL ALEXEY PAREDES RUIZ
SUPERVISORA: ENF. TERESA CERVANTES DE
LA CRUZ
QUINTO SEMESTRE GRUPO “B”
ESCALAS DE VALORACIÓN
ESCALA DE SILVERMAN
En neonatología, la prueba de Silverman y Anderson es
un examen que valora la función respiratoria de un recién
nacido, basado en cinco criterios. Cada parámetro es
cuantificable y la suma total se interpreta en función de
dificultad respiratoria.
Contrario a la puntuación de Apgar, en la
prueba de Silverman y Anderson, la
puntuación más baja tiene el mejor pronóstico
que la puntuación más elevada.
CRITERIOS
Los criterios evaluados en la prueba de Silverman y
Anderson son:
Movimientos toraco-abdominales • Rítmicos y regulares = 0 puntos• Tórax inmóvil y abdomen en movimiento = 1
punto• Torax y abdomen suben y bajan con discordancia
= 2 puntos
Tiraje intercostal, es decir, hundimiento de los
espacios intercostales • No se aprecia = 0 puntos• Discreto = 1 punto• Acentuado y constante = 2 puntos
Retracción xifoidea, es decir, de la punta del
esternón• No se aprecia = 0 puntos• Disccreta = 1 punto• Acentuada y constante = 2 puntos
Aleteo nasal • No se aprecia = 0 puntos• Discreta = 1 punto• Acentuado y constante = 2 puntos
Quejido espiratorio a la auscultación• No se aprecia = 0 puntos• Leve = 1 punto• Acentuado y constante = 2 puntos
La sumatoria de los puntos obtenidos
durante la evaluación se interpreta así:• Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia
ni dificultad respiratoria.• Recién nacido con 1 a 3 puntos, con
dificultad respiratoria leve.• Recién nacido con 4 a 6 puntos, con
dificultad respiratoria moderada.• Recién nacido con 7 a 10 puntos, con
dificultad respiratoria severa.
ESCALA DE VALORACIÓN
APGAR
El test de Apgar es un examen clínico
de neonatología, tocología, empleado útilmente
en ginecobstetricia y en la recepción pediátrica,
en donde el médico clínico pediatra,
neonatologo o matrona certificado realiza una
prueba medida en 3 estándares sobre el recién
nacido para obtener una primera valoración
simple (macroscópica), y clínica sobre el estado
general del neonato después del parto.
Este test lleva el nombre por Virginia
Apgar, anestesióloga, especializada en
obstetricia, quien ideó el examen en 1952 en
el Columbia University´s Babies Hospital
El recién nacido es evaluado de acuerdo a
cinco parámetros fisioanatómicos simples, que
son:
Color de la piel.
Frecuencia cardiaca.
Reflejos.
Tono muscular.
Respiración.
A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2,
sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test.
El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a
los diez minutos de nacer. La puntuación al primer minuto evalúa
el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento
y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación obtenida a
los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al
medio ambiente y su capacidad de recuperación
Un recién nacido con una puntuación mas baja al
primer minuto que al quinto, obtiene unos resultados
normales y no implica anormalidad en su evolución. De
lo contrario un recién nacido que marca 0 puntos de
Apgar se debe de evaluar clínicamente su condición
anatómica para dictaminarle estado de muerte.
La palabra APGAR puede usarse
como acrónimo o regla mnemotécnica
recordando los criterios
evaluados: Apariencia, Pulso,Gesticulación,
Actividad y Respiración.
0 puntos 1 punto 2 puntosAcrónimo
Color de la piel
todo azul extremidades azules
normal Apariencia
Frecuencia cardíaca
no posee <100 >100 Pulso
Reflejose irritabilidad
sin respuesta a estimulación
mueca / llanto débil al ser estimulado
Estornudos / tos / pataleo al ser estimulado
Gesto
Tono muscular ninguna alguna flexión movimiento activo
Actividad
Respiración ausente débil o irregular
fuerte Respiración
VALORACIÓN DE CAPURRO
En neonatología, el test de
Capurro (o metodo de Capurro) es un
criterio utilizado para estimar la edad
gestacional de un neonato. El test considera
el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos
y diversas puntuaciones que combinadas dan
la estimación buscada
El método puede determinar cinco intervalos
básicos para la edad gestacional:• Postmaduro: 42 semanas o más.• A término: entre 37 y 41 semanas.• Prematuro leve: entre 35 y 36 semanas.• Prematuro moderado: entre 32 y 34
semanas.• Prematuro extremo: menos de 32 semanas.
Sistema de Puntuaciones
Forma de la oreja
(Pabellón)
Aplanada, sin incurvación (0
pts)
Borde sup. parcialmente incurvado (8
pts)
Todo el borde sup. incurvado
(16 pts)
Pabellón totalmente
incurvado (24 pts)
-
Tamaño de la glándula mamaria
No palpable (0 pts)
Palpable menor de
5mm (5 pts)
Palpable entre 5 y 10 mm (10
pts)
Palpable mayor de
10mm (15 pts)-
Formación del pezón
Apenas visible sin areola (0
pts)
Diámetro menor de 7.5 mm, areola
lisa y chata (5 pts)
Diámetro mayor de 7.5 mm, areola punteada, borde no
levantado (10 pts)
Diámetro mayor de 7.5 mm, areola punteada,
borde levantado (15
pts)
-
Textura de la piel
Muy fina, gelatinosa (0
pts)
Fina, lisa (5 pts)
Más gruesa, discreta,
descamación superficial (10
pts)
Gruesa, grietas
superficiales, descamacion de manos y pies (14 pts)
Gruesa, grietas
profundas apergaminada
s (20 pts)
Pliegues plantares
Sin pliegues (0 pts)
Marcas mal definidas en la mitad anterior
(5 pts)
Marcas bien definidas en la mitad anterior,
surcos en mitad anterior
(10 pts)
surcos en mitad anterior
(15 pts)
surcos en mas de la mitad anterior (20
pts)
A continuación se suman las puntuaciones
obtenidas (a esta suma la llamaremos P) y se aplica la
siguiente formula para obtener la edad gestacional
estimada (que llamaremos E)
E= 204 + P
7
VALORACIÓN RIESGO DE CAÍDAS
Esta escala valora la funcionalidad en
todas sus esferas a mayor puntaje es un alto
riesgo de caídas o fragilidad a la salud
Valoración riesgo de caídas Puntos
Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo
2
Problemas de idioma o socioculturales 2
Paciente s/factores de riesgo evidentes 1
Escala clasificación
de riesgo
Puntos Color de la tarjeta
Alto riesgo 4 a 10 Rojo
Mediano riesgo 2 a 3 Amarillo
Bajo riesgo 0 a 1 Verde
Fuente: planes de cuidado enfermería, Diane Kaschak, Neuman, Edith, Moshy
ESCALA DE VALORACIÓN NORTON
Escala de valoración del riesgo de
los pacientes propensos a desarrollar
úlceras por presión
Estado general
Estado mental
Actividad Movilidad Incontinencia
Indicador
Valor Indicador
Valor Indicador
Valor Indicador
Valor Indicador
Valor
Bueno 4 Alerta 4 Camina solo
4 Totalmente bien
4 No incontinente
4
Débil 3 Apatico
3 Camina c/
ayuda
3 Ligeramente limitad
o
3 Ocacional
3
Malo 2 Confuso
2 Silla de
ruedas
2 Muy limitad
o
2 Incontinencia urinari
a o fecal
2
Muy malo
1 Estupor
1 En cama
1 Inmóvil 1 Doble incontinencia
1
Índice de:
5 a 11 Muy alto
12 a 14 Evidente
14 mínimo Sin riesgo
ESCALA DE VALORACIÓN DE GLASGOW
La ”Escala de Coma de Glasgow” es una escala
neurológica diseñada para Evaluar el nivel de
consciencia de los pacientes que han sufrido
un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante
las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres
parámetros: apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal. Actualmente es empleada en
varios campos de la medicina.
Descripción de la Escala
La escala está compuesta por tres parámetros para Evaluar: respuesta
ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo
de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para
realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de
3 (1 +1 +1), y el más alto de 15 (4 +5 +6).
'Apertura ocular' (E)
Espontánea: 4
Estímulo verbal (al pedírselo): 3
Al dolor: 2
No responde: 1
Respuesta verbal´ (V)
Orientado: 5
Desorientado: 4
Palabras inapropiadas: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
'Respuesta motora' (M)
Cumple Órdenes Expresadas por voz: 6
Localiza el Estímulo doloroso: 5
Retira ante el Estímulo doloroso: 4
Respuesta en flexión: 3
Respuesta en extensión (postura
de descerebración): 2
No responde: 1
Interpretación
La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE
e indica la terapéutica cuidados y maniobras a realizar
Puede aplicarse en repetidas exploraciones para
realizar un seguimiento de estado neurológico. De
acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se
les clasifica como
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 - 13
TCE severo: ≤8 de mal pronóstico,
requiere: Intubación y reanimación inmediata.
TCE leve: 13 - 15
TCE moderado: 9 - 12
TCE grave: ≤8
