escalas de valoración en geriatria

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 1

ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA

Página

Función cognoscitiva Minimental test de Folstein 2

Escala de queja de memoria 3

Escala de demencia de Blessed, Timilson y Roth (1968) 4

Estado del afecto Escala de Yesavage 6

Escala de Hamilton de Ansiedad 7

Función física Índice o escala de Barthel 8

Índice de Katz 9

Función instrumental Escala de Lawton y Brody 11

Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución Incorporarse de una silla 12

Balance estático en posición de pie 12

Velocidad de la marcha 12

Marcha en tándem 13

Marcha con vaso con agua 13

Alcance funcional 13

Fuerza de agarre 13

Escala de Tinetti prueba de marcha 13

Escala de Tinetti prueba de balance 14

Test del equilibrio bajo condiciones alteradas (TEPSA) 15

Escala de autoeficacia relacionada con temor a caer 16

FES I escala de autoeficacia relacionada con caídas 17

Riesgo para adquirir úlceras por Presión Escala de Braden 18

Escala para determinar delirium: CAM 19

Valoración de ABC Social 20

Riesgo de admisión hospitalaria: HARP 21


MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN ORIENTACIÓN Calificación Puntaje Diga en que: 1. Año nos encontramos 1

2. Mes 1

3. Día 1

4. Día / semana 1

5. Hora (mañana – tarde – noche) 1

En qué 1. País nos encontramos 1

2. Departamento 1

3. Ciudad 1

4. Barrio o Vereda 1

5. Lugar o sitio 1

MEMORIA

Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita.

Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos

3

ATENCION Y CÁLCULO Restar de 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta Correcta. (93, 86, 79, 72, 65, ) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda?

5

Decir los meses del año al revés (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar uno u Otro: (números o meses)

EVOCACIÓN Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de palabras que recuerde. 3

LENGUAJE Denominar dos objetos (reloj, lápiz) 2

Repetir: En un trigal había cinco perros 1

Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas: “Tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo”

3

Lea y obedezca la siguiente orden: “Cierre los Ojos” 1

“Escriba una frase COMPLETA” 1

“Copie el diseño o dibujo” 1

PUNTAJE ______/30

Interpretación: ≥ 27 puntos: normal 24 a 26 puntos: deterioro cognoscitivo leve 16 a 23 puntos: deterioro cognoscitivo moderado ≤ de16 puntos: deterioro cognoscitivo severo


ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED, TIMLISON Y ROTH (1968) Paciente --------------------------------------------------------------------------------------------- Edad ----- años ------- sexo --------- ---------Fecha de la valoración-------

Cambios en la

ejecución de las Actividades diarias

INCAPACIDAD Total

INCAPACIDAD Parcial

NINGUNA INCAPACIDAD

1.Incapacidad para realizar tareas domesticas

1

½

0

3.Incapacidad para el uso de pequeñas Cantidades de dinero.

1

½

0

4.Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (por ej. Compras etc.)

1

½

0

5.Incapacidad para orientarse en casa

1

1/2

0

5. Incapacidad para orientarse en calles familiares

1

½

0

6.Incapacidad para valorar el entorno (ejemplo: reconocer si está en casa o en el hospital, discriminar entre pacientes médicos y Enfermeras).

1

½

0

7.Incapacidad para recordar hechos recientes

1

½

0

8.Tendencia a rememorar el pasado

1

½

0

Cambios en los hábitos

9. Comer

a. Limpiamente con los cubiertos adecuados 0 b. Desanimadamente, solo con la cuchara 1 c. Sólidos simples (galletas) 2 d. Ha de ser alimentado 3

10. Vestir

a. Se viste sin ayuda 0 b. Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1 c. Errores y olvidos frecuentes en la

Secuencia de vestirse. 2


d. Incapaz de vestirse 3 11. Control de esfínteres a. Normal 0 b. Incontinencia urinaria ocasional 1 c. Incontinencia urinaria frecuente 2 d. Incontinencia doble 3

Cambios de personalidad y conducta

Sin cambios 0 11. Retraimiento creciente 1 12. Egocentrismo aumentado. 1 13. Pérdida de interés por los sentimientos

De otros 1 15. Afectividad embotada 1 16. Perturbación del control emocional (Aumento de la susceptibilidad e irritabilidad 1 17. Hilaridad inapropiada 1 18. Respuesta emocional disminuida 1 19. Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) 1 20. Falta de interés en las aficiones habituales 1 21. Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 22. Hiperactividad no justificada 1


ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA. YESAVAGE (GDS)

Está usted satisfecho con su vida? SI NO

Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban? SI NO

Siente que su vida está vacía? SI NO

Se aburre con frecuencia? SI NO

Está usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI NO

Siente que algo malo le va a ocurrir? SI NO

Se siente contento la mayor parte del tiempo? SI NO

A menudo se siente indefenso? SI NO

Prefiere quedarse en la casa más que salir y hacer cosas nuevas?

SI NO

Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente? SI NO

Piensa que es maravilloso estar vivo? SI NO

Se siente inútil? SI NO

Se siente lleno de alegría? SI NO

Cree que su situación no tiene esperanza? SI NO

Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI NO

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada: _______ Puntaje total

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada ___________ Puntaje total Interpretación 0-5 Normal 6-10 Depresión subsindromal ó síntomas depresivos ≥ de 11 Depresión mayor


ESCALA DE HAMILTON: ANSIEDAD Se siente tenso o ansioso? Si Se preocupa mucho acerca de las cosas? Si Si las dos son positivas aplique escala de Hamilton

Indique la intensidad con que se cumplieron o no, durante el último mes, los síntomas que se describen en cada uno de los 14 ítems. Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuación es > 6 puntos

Ausente 0 Ligera / leve 1 Media / Moderado 2

Elevada / grave 3 Invalidante / muy grave 4

1. Estado de ánimo ansioso

Inquietud, anticipación de lo peor, aprensión (anticipación temerosa), irritabilidad

0 1 2 3 4

2. Tensión Sensaciones de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de relajarse. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil. Temblores. Sensaciones de inquitud.

0 1 2 3 4

3. Miedos/ temores A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los animales. A la circulación. A las multitudes.

0 1 2 3 4

4. Insomnio Dificultades para dormirse. Sueño interrumpido. Sueño no satisfactorio y cansancio al despertar.

0 1 2 3 4

5. Funciones intelectuales (cognoscitivas )

Dificultad de concentración. Mala memoria. 0 1 2 3 4

6. Estado de ánimo deprimido

Pérdida de interés. Insatisfacción en las diversiones. Depresión. Insomnio de madrugada. Cambios de humos a lo largo del día.

0 1 2 3 4

7. Síntomas somáticos musculares

Doloresy molestias musculares. Rigidez muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de dientes. Voz quebrada

0 1 2 3 4

8. Síntomas somáticos generales (sensoriales)

Zumbido de oídos. Visión borrosa. Oleadas de calor o frío. Sensación de debilidad. Sensación de hormigueo

0 1 2 3 4

9. Síntomas cardiovasculares

Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torácico. Latidos vasculares. Sensaciones de "baja presión" o desmayos. Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).

0 1 2 3 4

10. Síntomas respiratorios

Opresión o constricción en el pecho. Sensación de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para respirar).

0 1 2 3 4

11. Síntomas gastrointestinales

Dificultad para tragar. Gases. Dispepsia. Dolores antes o después de comer, sensación de estomago vacío, digestión lenta, ruido intestinal. Diarrea. Perdida de peso. estreñimiento

0 1 2 3 4

12. Síntomas genitourinarios y sexuales

Micciones frecuentes. Micción imperiosa. Falta del período menstrual. Hemorragia genital. Frigidez. Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección.

0 1 2 3 4

13. Síntomas del sistema nervioso autónomo

Boca seca. Rubor. Palidez. Tendencia a la sudoración. Vértigos. Cefalea de tensión. Piloerección (pelos de punta).

0 1 2 3 4

14. Comportamiento en la entrevista

Tenso, no relajado, agitación nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tics, enrollar el pañuelo. Inquietud: va y viene. Temblor de manos, ceño fruncido, aumento del tono muscular suspiros, palidez facial. Comportamiento fisiológico: Traga saliva, eructo, de reposo, ritmo respiratorio acelerado. Temblor. Pupilas dilatadas. Sudoración. Pestañeo. Tics en los parpados

0 1 2 3 4

Puntaje total


Índice de Barthel

Alimentación: Baño: 10. Independiente 5. Independiente 5. Necesita Ayuda 0. Dependiente

0. Dependiente Vestido: Arreglarse: 10. Independiente 5. Independiente 5. Necesita Ayuda 0. Dependiente .

0. Dependiente Deposición: Micción: 10. Continente, Ningún Accidente 10. Continente, Ningún Accidente 5. Accidente Ocasional 5. Accidente Ocasional 0. Incontinente 0. Incontinente Uso Del Sanitario: Traslado Silla – Cama: 10. Independiente 15. Independiente 5. Necesita Ayuda. 10. Mínima Ayuda 0. Dependiente 5. Gran Ayuda

0. Dependiente Deambulación: Escalones: 15. Independiente 10. Independiente 10. Necesita Ayuda 5. Necesita ayuda

5. Gran ayuda 0. Dependiente 0. Inmóvil

El nivel de independencia en estas actividades se clasifica de la siguiente forma: ≥85 buen

nivel de independencia, entre 60 y 80 dependencia leve, de 40 a 55 dependencia moderada,

de 20 a 35 dependencia severa o grave y menor de 20 dependencia total.


ÍNDICE DE KATZ PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)

Índice de independencia en las actividades de la vida diaria.

El índice de independencia en las actividades diarias se basa en el examen de la dependencia o independencia funcional de los enfermos para bañarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse, alimentarse, así como estar continente o no. A continuación se describen condiciones específicos de dependencia e independencia funcional. A. Es independiente en cuanto a alimentación,

continencia, desplazamiento, ir al servicio, vestirse y bañarse.

B. Independiente en todas las funciones excepto en una.

C. Independiente en todas las funciones excepto en bañarse y otra más.

D. Independiente en todas las funciones excepto en bañarse, vestirse y otra más.

E. Independiente en todas las funciones excepto en bañarse, vestirse, ir al servicio y otra más.

F. Independiente en todas las funciones excepto en bañarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse, y otra más.

G. Dependiente en las seis funciones Otras. Dependiente en al menos dos funciones aunque pueda clasificarse en los apartados C. D. E. O o F. Ser independiente significa poder manejarse sin necesitar supervisión, dirección o asistencia personal activa, a no ser que se trate de los casos anteriores. Esto se basa en el estado real del enfermo, no en una capacidad potencial. Aseo (parcial en la ducha o el baño)

Independiente: Necesita ayuda solo para lavar una parte la espalda o la extremidad enferma por ejemplo se baña completamente solo. Dependiente: Necesita ayuda para lavar más de una parte del cuerpo, precisa asistencia para entrar o salir del baño o no se baña por si solo. Vestirse

Independiente saca la ropa del guardarropa o de los cajones, se pone las prendas el sujetador

Maneja sin problemas los cierres de cremallera: aquí no se incluye el hecho de atar los zapatos.

Dependiente: no se viste solo o se queda vestido a mitad.

Ir al servicio

Independiente llega hasta el servicio: se sienta y se levanta de la taza, arregla su ropa; limpia la zona perineal; puede manejar solo la bacinilla utilizada únicamente por la noche o puede estar utilizando soportes mecánicos

Dependiente: utiliza la bacinilla o la silla higiénica con orinal incorporado, o precisa ayuda para sentarse y levantarse del retrete cuando lo utiliza.

Trasladarse

Independiente: se mete y sale de la cama por su cuenta y se sienta y levanta de una silla por su cuenta (puede necesitar o no soporte mecánico).

Dependiente: precisa asistencia para meterse o salid de la cama y de la silla o ambos: incapaz de realizar uno o más desplazamiento.

Continencia

Independiente: micción o defecación completamente controladas por sí solo

Dependiente: incontinencia de orina o heces parcial o total: controlado parcial o totalmente por enemas, sondas o utilización frecuente de un orinal y bacinilla o ambos.

Alimentación

Independiente: lleva los alimentos del plato o su equivalente directamente a la boca (aquí no se considera el cortar previamente la carne o la preparación de los alimentos, tal como ponerle mantequilla al pan).

Dependiente: precisa ayuda para comer (véase más arriba), no come para nada o tiene una alimentación parenteral.

Modelo de evaluación

Nombre -------------------------Fecha de la evaluación


Índice de Katz para las AVD (continuación) Para cada función debe hacer una cruz en el apartado de la descripción que corresponda al caso. (La palabra asistencia significa supervisión, de asistencia personal). Baño (bien sea un baño parcial, un baño o una ducha)

--- No recibe ninguna asistencia (se mete y sale, del baño por su cuenta, siempre y cuando sea el método que tenga para lavarse) ----Recibe asistencia para lavar sólo un par del cuerpo (la espalda o las piernas). ----Recibe asistencia para lavar más de una parte del cuerpo ( o no se baña por sí solo) Vestirse (saca la ropa del guardarropa o de los cajones),

que comprenden también la ropa interior, utiliza corchetes ( incluyendo el sujetador, si lleva). ---Saca la ropa y consigue vestirse completamente sin asistencia, ----Saca la ropa y se viste sin ayuda excepto pata atar los zapatos --- Necesita ayuda para sacar la ropa o para vestirse, o se queda parcial o totalmente desnudo Arreglo personal: llega hasta el retrete para orinar o

defecar, se limpia por si solo después de la defecación y vuelve a colocar su ropa --- Llega hasta el retrete, se limpia solo, y vuelve a colocar su ropa sin asistencia (puede que necesite un objeto para sujetarse tal como un bastón, un andador, o una silla de ruedas, y puede por la noche maneje la bacinilla o la silla higiénica con orinal incorporado vaciando la misma por la mañana).

---Precisa ayuda para llegar hasta el retrete, para limpiarse, para volver a colocar su ropa tras la eliminación o para utilizar la bacinilla o la silla higiénica con orinal incorporado.

----No va para nada al retrete para la eliminación Traslado:

---Se mete y sale de la cama; se sienta y se levanta de una silla sin asistencia (puede que necesite un objeto para sujetarse tal como un bastón o un andador) ---Necesita ayuda para meterse y salir de la cama o para sentarse o levantarse de una silla ---No se mueve de la cama Continencia:

---Domina completamente y por sí solo la micción y evacuación intestinal ---Tiene accidentes ocasionales --- La supervisión le ayuda a guardar el control urinario o intestinal; se utiliza sonda, o es incontinente Alimentación :

---Se alimenta por sí solo sin asistencia ---Se alimenta por si solo aunque necesita ayuda para cortar la carne o poner la mantequilla sobre el pan ---Precisa ayuda para comer, es alimentado parcial o totalmente por tubos o líquidos endovenosos

Interpretación: evalúa 6 funciones básicas graduando de la A a la G, donde A significa total

independencia G significa total dependencia.


ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS (NIVEL INSTRUMENTAL)

ESCALA DE LAWTON Y BRODY Puntaje

Usar el teléfono

Lo usa por iniciativa propia, busca y marca los números 1

Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1

Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1

No utiliza el teléfono en absoluto 0

Ir de compras

Realiza todas las compras necesarias independientemente 1

Realiza independientemente pequeñas compras 0

Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0

Totalmente incapaz 0

Preparar comida

Organiza, prepara y sirve las comidas por si mismo adecuadamente

1

Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los ingredientes

0

Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta adecuada

0

Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0

Cuidado de la casa /Tareas domesticas

Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)

1

Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas

1

Idem. anterior, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable

1

Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0

No participa en ninguna labor de la casa 0

Lavado de la ropa

Lava por sí mismo toda su ropa 1

Lava por sí mismo pequeñas prendas (aclarar medias, etc) 1

Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro 0

Uso de transporte

Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche 1

Es capaz de coger un toxi, pero no usa otro medio de transporte 1

Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona

1

Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0

No viaja en absoluto 0

Medicación Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1

Toma su medicación si se le prepara con antelación y en dosis separadas

0

No es capaz de administrarse su medicación 0

Manejo de dinero

Maneja asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos

1

Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en grandes compras, bancos

1

Incapaz de manejar dinero 0

Puntaje total

Interpretación: Expresa el nivel de funcionamiento de la persona en su medio ambiente. Puntaje máximo: 8, lo que indica que a mayor puntaje, mayor nivel funcionamiento.


MEDIDAS DE EVALUACIÓN BASADAS EN LA EJECUCIÓN INCORPORARSE DE UNA SILLA: Tiempo primer intento __________ seg. Segundo intento __________ seg. Método utilizado: No lo hace por:

Con brazos cruzados Irritabilidad Con ayuda de brazos No quiso Con ayuda Externa En silla o cama

Otra especifique_________________

BALANCE ESTÁTICO EN POSICIÓN DE PIE Capaz Incapaz 1 0

Pies separados Pies tan juntos como pueda La punta del pie dominante al lado del talón del no dominante Un pie tras otro en línea recta. El dominante detrás

_________ Puntaje total VELOCIDAD DE LA MARCHA

No requiere ayuda Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón) Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas En silla. (Si está en silla y se moviliza se considera con ayuda) En cama

Tiempo utilizado en caminar 6 m _____________segundos. Numero de pasos dado _______________ m/seg. _____________ Si fue suspendida llene los siguientes datos: Distancia caminada ________ m. Tiempo _______ seg. Razón de la suspensión: Cansancio Inestabilidad No deseo Otra Especifique______ __________________

MARCHA EN TANDEM Tiempo utilizado en caminar 6 m _____________segundos. m/seg _____________ Numero de veces que pisa la línea o sale del espacio __________________

No requiere ayuda Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón) Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas


MARCHA CON VASO DE AGUA Tiempo utilizado en caminar 6 m_____________segundos. m/seg _____________ Riega el agua SI NO ALCANCE FUNCIONAL Primer intento ____cm. inicial _____ cm. finalDistancia recorrida__________ Segundo intento ____cm. inicial ____ cm. Final Distancia recorrida _________ FUERZA DE AGARRE: Derecha _______ Izquierda ______ Mano Dominante: Der. Izq.

ESCALA DE TINETTI PRUEBA DE MARCHA

N* A* 1 0 Iniciación del paso Altura de paso Longitud del paso

Simetría del paso Continuidad del paso Dirección del camino Estabilidad del tronco Base de sustentación durante la marcha Girar mientras se camina

________ Puntaje total N* Normal = 9 puntos A* Anormal= < de 9 puntos


ESCALA DE TINETTI PRUEBA DE BALANCE

N* R* A* 2 1 0 Balance en posición sedente en silla Levantarse de una silla sin ayuda de brazos Balance en el momento de adoptar la posición de pie (primeros 3- 5 seg.)

Balance en posición de pie (después de 5 seg.) Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda) Balance al girar 360 grados Empujón sobre el esternón Balance en un pie (un punto por cada pie) Extensión de espalda Alcanzar un objeto alto Agacharse a recoger un objeto del piso Sentarse en una silla

________ Puntaje total N* Normal R* Regular A* Anormal


TEST DEL EQUILIBRIO BAJO CONDICIONES SENSORIALES ALTERADAS

Seg. ESTÁTICO DINÁMICO

Piso firme Piso inestable Piso firme Piso inestable

Ojos abiertos

Ojos cerrados

Ojos abiertos

Ojos cerrados

Ojos abiertos

Ojos cerrados

Ojos abiertos

Ojos cerrados

30

20

10


ESCALA DE AUTOEFICACIA La respuesta debe pedirse, incluso si la persona no realiza alguna de las actividades ¿Que confianza tiene Ud. “SIN TEMOR A CAER” para realizar cada una de las siguientes actividades? Repita la pregunta para cada actividad ACTIVIDAD MUCHA Regular Poca Ninguna

1. Vestirse y desvestirse

2. Tomar baño o ducha

3. Levantarse o sentarse en una silla

4. Subir o bajar escaleras

5. Subir o bajar rampas

6. Caminar por el barrio

7. Ir de compras

8. Preparar comidas simples

9. Coger cosas de los estantes o armarios(altas y Bajas)

10. Limpiar la casa

11. Responder rápidamente el teléfono


TEMOR A CAER Tiene miedo a caer? Ninguno Regular Poco Mucho En caso afirmativo, por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que usualmente realizaba? Si No FES-I ESCALA DE AUTOEFICACIA RELACIONADA CON CAÍDAS

Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupación sobre la posibilidad de caerse. Para cada una de las actividades siguientes, indique la frase que más se aproxime a su opinión que muestre la medida en que le preocupa que pueda caerse si hiciera esta actividad. Por favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad. Si Ud. no la realiza actualmente (ej., si alguien compra por usted), por favor conteste en relación a mostrar si usted estaría preocupado de caerse SI realizara dicha actividad.

En absoluto (Nada) preocupado 1

Algo preocupado 2

Bastante preocupado 3

Muy preocupado 4

1 Limpiar la casa (ej., barrer, pasar la aspiradora o limpiar el polvo) 1 2 3 4

2 Vestirse o desvertirse 1 2 3 4

3 Preparar comidas cada día 1 2 3 4

4 Bañarse o ducharse 1 2 3 4

5 Ir a la compra 1 2 3 4

6 Sentarse o levantarse de una silla 1 2 3 4

7 Subir o bajar escaleras 1 2 3 4

8 Caminar por el barrio (o vecindad, fuera de casa) 1 2 3 4

9 Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo 1 2 3 4

10 Ir a contestar el teléfono antes de que deje de sonar 1 2 3 4

11 Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej., mojada o con hielo) 1 2 3 4

12 Visitar a un amigo o familiar 1 2 3 4

13 Caminar en un lugar con mucha gente 1 2 3 4

14 Caminar en una superficie irregular (ej., pavimento en mal estado, sin asfaltar) 1 2 3 4

15 Subir y bajar una rampa 1 2 3 4

16 Salir a un evento social (por ejemplo, religioso, reunión familiar o reunión social)

1 2 3 4

Puntaje total


ESCALA DE BRADEN

PERCEPCIÓN SENSORIAL Capacidad para responder significativamente al disconfor relacionado con la presión

1.Completamente Limitada:

No responde (no se queja, no se defiende ni se agarra) ante estímulos dolorosos, por un nivel disminuido de conciencia o sedación o capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayoría de la superficie corporal

2. Muy Limitada: Responde solamente a estímulos dolorosos. No puede comunicar el disconfor excepto por quejido o agitación o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfor sobre la mitad del cuerpo

3. Levemente Limitada:

Responde a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar el disconfor o la necesidad de ser volteado o tiene alguna alteración sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfor en una o dos extremidades

4. No Alterada:

Responde a órdenes verbales. No tiene déficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o disconfor

HUMEDAD

Grado en el cual la piel está expuesta a la humedad

1. Constantemente Húmeda:

La piel permanece húmeda casi constantemente por sudoración, orina o líquidos corporales. Cada vez que es movilizado o girado, se encuentra mojado

2. Muy Húmeda:

La piel está frecuentemente húmeda, las sábanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada 8 horas)

3. Ocasionalmente Húmeda

La piel está ocasionalmente húmeda, requiere un cambio extra de sábanas aproximadamente una vez al día (cada 12 horas)

4. Rara Vez Húmeda:

La piel está usualmente seca, las sábanas requieren un cambio con intérvañps de rutina (cada 24 horas)

ACTIVIDAD

Grado de actividad física

1. En cama:

Confinado a la cama

2. En Silla:

Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. No puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla común o silla de ruedas

3. Camina Ocasionalmente:

Camina ocasionalmente durante el día pero muy cortas distancias con o sin asistencia. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o en la cama

4. Camina con Frecuencia:

Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el día y dentro de él por lo menos una vez cada dos horas

MOVILIDAD

Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo

1. Completamente Inmóvil:

No realiza ni ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin asistencia

2. Muy Limitada:

Realiza cambios mínimos y ocasionales de la posición del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar en forma independiente, cambios frecuentes o significativos

3. Ligeramente Limitada

Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades en forma independiente

4. Sin Limitaciones:

Realiza cambios mayores y frecuentes en la posición sin asistencia

NUTRICION

Patrón usual de consumo alimentario

1. Muy Pobre:

Nunca come una comida completa. Rara vez come más de un tercio de cualquier comida ofrecida. Come dos porciones o menos de proteínas (carne o lácteos) por dia. Toma poco líquido. No toma un suplemento alimenticio líquido o está sin vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa por más de 5 días

2. Probablemente Inadecuada:

Rara vez come una comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier comida ofrecida. La ingesta de proteínas incluye solamente tres porciones de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida o alimentación por sonda

3. Adecuada:

Come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come el total de cuatro porciones de proteína por día. Ocasionalmente rechaza una comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o está siendo alimentado por sonda o nutrición parenteral

4. Excelente:

Come la mayoría de todas las comidas, nunca rechaza una comida, usualmente come un total de cuatro o más porciones de carne y productos lácteos, ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplemento alimenticio

FRICCION Y DESLIZAMIENTO

1. Es un Problema:

Requiere asistencia de moderada a máxima al movilizarlo. Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sábanas es imposible. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes cambios de posición con un máximo de asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a fricción casi constante

2. Es un Problema Potencial:

Se mueve torpemente o requiere mínima asistencia. Durante un movimiento, la piel probablemente se desliza en algún grado contra las sábanas, la silla o los objetos de restricción. Mantiene relativamente buena posición en la silla o en la cama la mayoría del tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo

3. Sin Problema Aparente:

Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento. Mantiene buena posición en la cama o en la silla en todo momento


Interpretación: Valor total: 23 puntos ningún riesgo de adquirir úlceras por presión. Menor de 18 puntos inicia el riesgo de adquirir úlceras por presión. A menor puntaje mayor riesgo.


Escala para determinar Delirium:

CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD)

1. Inicio agudo y curso fluctuante: Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal? Fié la conducta fluctuante en el día pasado, ósea tendía a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad?

2. Falta de atención: Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía haciendo?

3. Pensamiento desorganizado Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o

ilógica? Cambia de ideas impredeciblemente?

4. Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría? Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso

Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4


VALORACIÓN del ABC SOCIAL

Participa usted al menos tres veces por semana, en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar, trotar, jugar tenis, montar en bicicleta, hacer aeróbicos, clases de gimnasia u otras actividades, que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin descansar? Si Camina usted, al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0.5 Km) sin descansar? Si Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en los siguientes eventos: 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Ceremonias familiares matrimonios, funerales, cumpleaños 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Visitar amigos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Actividades en asociaciones y clubes 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Competencias deportivas (mirando o tomando parte) 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Servicios religiosos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar a otro país 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar dentro del mismo país


VALORACIÓN DEL RIESGO DE ADMISIÓN HOSPITALARIA (HARP)

Textos de apoyo bibliográfico: 1. GOMEZ, M. JF. CURCIO, B. CL. Evaluación integral de la Salud del Anciano. Manizales, primera edición.

Gráficas Tizán. Colombia. 2002. 2. LOPEZ, J.H; CANO, CA; GÓMEZ JF, Fundamentos de medicina, Geriatría. Corporación para

Investigaciones Biológicas (CIB). Medellín, Colombia. 2006.

escalas de valoración en geriatria

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