Dr. Luis Rivas ArroyoCirujano Torácico

Hospital Eugenio Espejo

Historia Antes de los 60’s solo se realizaban

traqueostomías Resecciones traqueales eran

consideradas anecdóticas Las patologías congénitas, benignas y

malignas no son comunes, lo que explicaba la limitada experiencia en resección traqueal

El advenimiento de la UTI y la ventilación mecánica en los 60’s permitió la sobrevida de muchos pacientes que de otra manera fallecían, pero creó una nueva patología quirúrgica: “Estenosis traqueal pos-intubación prolongada".

1964 Ogura (primera resección del cricoides)

1965 Montgomery (prótesis traqueal en "T")

1970 Grillo (técnica de resección traqueal + anastomosis termino-terminal)

1974 Pearson (técnica para estenosis subglótica)

Etiología Estenosis pos-intubación prolongada Trauma Tumores malignos y benignos Estenosis congénitas Enfermedades inflamatorias: Graulomatosis de

Wegener, Policondritis, Traqueo broncopatía osteocondroplástica, Traqueobronquiomegalia, Tb, Blastomicosis, Amyloidosis, Escleroma.

Idiopáticas Traqueomalacia

Fisiopatología La estenosis traqueal es una secuela

cicatricial fibrosa por un proceso isquémico prolongado con necrosis de la mucosa y del cartílago provocado por:

• Nivel de insuflación del balón• Tamaño y tipo del tubo• Tiempo de intubación

• Presencia de infección asociada• Tendencia del paciente para hacer

fibrosis (queloides)• Complicación de traqueostomía

Estenosis pos-intubación El proceso cicatricial no es evidente

luego de la extubación Aparece luego de semanas o meses Se manifiesta con granulación

exuberante y depósito de fibroblastos en forma creciente

Finalmente la fibrosis evoluciona a cicatriz con la consecuente reducción de la luz traqueal

Clínica Síntomas aparecen de 1 a 12 semanas de

la extubación Primera fase: Tos irritativa Desproporción entre lo que el paciente

parece que tiene de secreción y lo que realmente expectora

Disnea creciente a los esfuerzos Roncus y sibilancias en la región laringo -

esternal

Segunda fase: Disnea severa Estridor laringotraqueal intenso Cianosis Angustia extrema Sudoración Agitación Neumonia

Diagnóstico Historia de intubación previa Rx cuello y tórax aportan pocos datos TAC lineal TAC helicoidal con reconstrucción:• Indica el lugar y la extensión de la

estenosis con exactitud

Broncoscopía flexible: • Sitio y extensión • Diámetro de la lesión• Descarta malacia y granulomas • Estado de madurez de la mucosa Broncoscopía rígida:• Dilatación

Tratamiento En la urgencia: Restablecimiento de la vía aérea: o Nebulización con adrenalina racémicao Corticoides IVo Inhaladores (corticoide + broncodilatador) Intubación traqueal (tubo fino con guía

metálica)

Broncoscopía rígida + dilatación Traqueostomía:o Estenosis complejaso Pacientes no candidatos para cirugía de

reconstrucción

Tratamiento electivo Dilataciones: • Seriadas hasta la consolidación de la

estenosis Resección con laser:• Estenosis traqueales y subglóticas de

corta longitud (<5 mm)• Tumores benignos o malignos

irresecables• Estenosis >5mm asociada a prótesis

Prótesis traqueales: Alternativa frente a traqueostomía

permanente en pacientes no candidatos para cirugía

En recidiva de estenosis luego de resección

Medida temporaria para evitar dilataciones frecuentes hasta la consolidación de la estenosis

Para evitar la re-estenosis en resecciones con laser de subglotis

En tumores malignos irresecables Laringotraqueomalacia Fístula traqueo-esofágica Estenosis pos-trasplante pulmonar

Cirugía Principios técnicos: No operar en fase aguda Identificar con precisión la zona estenótica Evitar disecciones excesivas Evitar anastomosis tensas No resecar más de lo que es necesario Evitar tracciones abruptas en el

posoperatorio

Técnica quirúrgica Paciente decúbito dorsal Intubación previa dilatación Cervicotomía + toracotomía derecha Disección de zona estenótica Resección de zona estenótica Anastomosis termino-terminal Síntesis por planos con drenaje

Complicaciones Tempranas: Edema con obstrucción de vía aérea Enfisema subcutáneo Lesión del nervio laríngeo recurrente Aspiración por descoordinación en la

deglución Dehiscencia de anastomosis Sangrado Infección y absceso

Tardías: Re-estenosis Granuloma en línea de sutura Fístula traqueo-esofágica Fístula traqueo-innominada