esterilización tu baria -revisión de metodos- ,

SERIE C

NUMERO 7 - --- -- -- d DICIEMBRE 1977

(Publicado en ingles, Mayo 1976)

L - Department of Medical and Public Affairs, The George Washington University Medical Center, 1343 H Street, NW, Washington, D.C 20005, USA

Esterilización Tu baria i 1 i -Revisión de Metodos- ,

RESUMEN

La amplia demanda por procedimientos de esterilización simples, eficaces y económicos que puedan ser efectuados en pacientes ambulatorios, ha estimulado a médicos e investigadores a evaluar los métodos existentes de oclu- sión tubaria y a desarrollar nuevos métodos. Las investigaciones recientes se han concentrado en:

modificación y mejora de métodos antiguos de oclu- sión tubaria, tales como la ligadura y la fulguración; 0 aplicación de grapas y anillos en los oviductos; introducción de substancias quimicas y tapones en los oviductos.

El invento de instrumental tal como endoscopios y de cánulas especialmente diseñadas que permiten actualmente una variedad de planos de aproximación a los oviductos, han contribuído al desarrollo de nuevos méto- dos de oclusión tubaria. Como resultado, la incisión tradicional de un tamaño considerable para esterilización (laparotomía), ha sido reemplazada por una incisión muy pequeña o punción (laparoscopia) y mediante acercamientos transvaginales (colpotomía, culdoscopia) o transcervicales (histeroscopía, entrega ciega) las cuales no requieren incisión.

Estas vias de abordaje permiten la oclusión de cualquier parte de las trompas de Falopio. Por ejemplo el infundí- bulo (extremo fimbrial dista1 de la trompa) puede ser extirpado, quemado, obturado, o cubierto con un cas- quete; la ampolla o istmo (la parte media del oviducto) puede ser ligada, cortada, extirpada, cauterizada o puede colocársele un anillo o grapa, y la porción intersticial del oviducto (cerca a la unión uterotubaria) puede ser coagul- ada o bloqueada con substancias qiiímicas o tapones (véase Fig. 1).

1 La selección de la via de abordaje y de la técnica de oclusión tubaria depende frecuentemente del adiestra- @ miento que el médico haya tenido. el grado de pericia y conocimientos en cuanto a la seguridad y eficacia de cada uno de los métodos. Los acercamientos endoscópicos, por ejemplo, generalmente requieren un mayor adiestramiento y pericia que las otras técnicas, mientras que la

Este informe sobre métodos de esterilización tubaria fue preparado por Judith Wortman, R.N. basado en artículos e informes publicados e inéditos, entrevistas personales y correspon- dencia.

Se agradece la asistencia de los siguientes revi- sores: Elizabeth Connell, William Droegemueller, Jaroslav Hulka, Theodore King, R. T. Ravenholt, Ralph Richart, John Sciarra y J. Joseph Speidel. Es Editora Ejecutiva de este boletin Brenda J. Vumbaco y supervisó la edición en lengua espa- ñola Sofia l. de Kamenetzky. Se agradecerán comentarios y materiales adicionales.

mayoría de los acercamientos transcervicales aún se consideran experimentales y son menos efectivos que los abordajes efectuados con otros métodos. Igualmente el cauterio y algunas substancias quimicas están asociados a índices más altos de lesión a estructuras adyacentes a los oviductos que la ligadura, la aplicación de grapas, anillos y tapones. Los procedimientos efectuados a través del cul-de-sac vagina1 (p.ej., colpotomía), están asociados con una tasa de infección más alta que la de los acercamientos abdominales. Finalmente, los métodos que inte- rrumpen (que cortan a través) los oviductos están asociados con una morbilidad más alta (p.ej. hemorragia) que aquéllos en que se mantiene la continuidad del oviducto.

El potencial de la reversibilidad también puede ser un factor considerado importante en la selección de un método en particular para la oclusión tubaria. La experiencia lograda tanto en países en desarrollo como en los desarrollados indica que la mayoría de mujeresque selec-

CONTENIDO

Ligadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-90 Fulguración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-95 Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-99 Anillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-102 Compuestos Químicos. . . . . . . . . . . . . . . . . C-103 Tapones Sólidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-107 Otros Métodos de Oclusión Tubaria . . . . C-108 Bibliografía.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-109

Population Reports es una publicación bimestral del Programa de Información sobre Población de la División de Ciencias de Comunicaciones, del Departamento de Asuntos Médicos y Públicos del Centro Médico de la Universidad George Wash- ington, 1343 H Street, N.W., Washington, D.C. ' 20005, USA. Werner Fornos, Director

cionan la esterilización prefieren un método permanente, pero muchas, particularmente entre los grupos de edad joven, aceptarían con agrado un medio de esterilización que pudiera ser reversible.

Aunque algunos tapones que obstruyen los oviductos ofrecen cierto potencial para la reversibilidad, puesto que teóricamente estos pueden ser removidos, la reversibilidad no ha sido adecuadamente evaluada en las pruebas en seres humanos. En experimentos animales el epitelio tubario algunas veces se destruye, sin posibilidad de reparación cuando los tapones se sacan. Por otra parte, las grapas y anillos destruyen un pequeño segmento del oviducto, y virtualmente no se tiene experiencia con su reversibilidad. La recanalización requeriría una segunda operación para cortar la sección destruida del oviducto y efectuar la anastomosis (unión) de los dos extremos del oviducto. La ligadura es el procedimiento en el cual frecuentemente se logra la reversibilidad exitosamente. El uso del cauterio hace virtualmente imposible la reversi bilidad, debido a que una considerable parte del oviducto es destruída. Igualmente, la mayoría de los métodos quími- cos no son reversibles debido a que el epitelio queda permanentemente lesionado.

Las comparaciones sobre la efectividad de los diversos procedimientos de oclusión tubaria son difíciles de reali- zar. En muchos casos no hay suficiencia de datos y los investigadores no consideran las tablas de vida o el índice de Pearl* en el computo de las tasas de falla (véase Informes Médicos, Serie H, número 4, enero 1976). Por consiguiente no hay bases para comparación entre los estudios y sólo pueden hacerse aproximaciones estima- das basadas en informaciones publicadas.

Aunque se han logrado grandes adelantos en el conoci- miento de la fisiología del oviducto y en la ingeniería biomédica, se requieren más investigaciones para determinar la p[acticabilidad, efectividad y aplicabilidad de los nuevos métodos de oclusión tubaria, tales como el uso de substancias químicas. Hasta entonces, los métodos tradicionales (p.ej. ligadura) tienen la posibilidad de continuar siendo populares.

LIGADURA

La ligadura tubaria (ligar las trompas de Falopio) para impedir el paso de óvulos y espermatozoides es una de las

'Tasas de falla por cien años mujer se computan usando la formula de Pearl:

No. de embarazos No. de meses en riesgo 1200

formas más antiguas de oclusión tubaria. Casi un siglo de experiencia con este método ha eliminado las técnicas menos eficaces, y el resultado de las técnicas que aún permanecen puede predecirse. Tradicionalmente efectuada a través de una incisión abdominal de 10 cms de largo (laparotomía), en la actualidad losoviductosse ligan a través de una incisión abdominal de 2,s cm. (minilaparo- tomía) o de una incisón vagina1 de 3 a5 cms (colpotomía). La habilidad requerida para efectuar la ligadura, varia de acuerdo a la clase de procedimiento seleccionado para la ligadura y mediante la via de abordaje usada (véase Cuadro 1).

Ventajas Principales Desventajas Principales

la mayoría de procedi- los procedimientos más mientos sólo requieren eficaces son usualmen- habilidad media; te irreversibles; sólo se requiere instru- Los procedimentos mental simple; efectuados vía laparo- por lo general la morbi- tomía requieren hospi- lidad es baja. talización.

Las técnicas de ligadura pueden clasificarse en una o dentro de una combinación de las siguientes categorías de acuerdo a la extensión de la acción en las trompas de Falopio:

ligadura simple; ligadura y extirpación; ligadura, división y ocultamiento; ligadura y resección; ligadura, resección y ocultamiento.

LIGADURA SIMPLE. La ligadura simple se efectúa muy raramente en la actualidad debido al alto índice de falla asociado a su uso. Inicialmente propuesta por Lungren (USA) en 1880, (90), la ligadura tubaria precedió a otros métodos de ligadura por casi dos décadas. En 1895, Dührssen (Holanda) empleó una ligadura doble en cada oviducto en un esfuerzo para prevenir las fallas asociadas a la ligadura simple (1 19). Sin embargo, investigaciones subsecuentes han demostrado que frecuentemente se desarrolla entre las dos ligaduras hidrosalpingx (colec- ción de líquido) y, como resultado, los informes sobre la ligadura doble han desaparecido de la literatura. En uno de los informes recientes sobre la ligadura simple, Puran- dare (India), quien efectúa colpotomía para esterilización intervalo y laparotomía para esterilización puerperal, usa lino no absorbible para ligar los oviductos en la unión del

Fig. 1. Anatomia de la trompa de Falopio en relación al útero y al ovario.

u . Pomeroy

"ir Medlener

Uchida . l ~ i n g

Reseccibn del Cuerno

Fig. 2. Técnicas frecuentes de ligadura tubaria.

tercio lateral y el tercio medio de los conductos. Puran- dare reconoce la posibilidad de falla con esta técnica y refuerza el procedimiento mediante aborto. El no ha publicado recientemente tasas de falla o porcentajes de abortos requeridos del número total de procedimientos efectuados.


simple de ejecutar; alto índicede falla (hasta baja morbilidad; el 20 por ciento). alto potencial de reversibilidad.

Ligadura y Aplastamiento

TECNICA DE MADLENER. Esta técnica, inicialmente reportada en 1919, es más facil de efectuar y cuyo resultado es menor pérdida de sangre que en procedimientos más extensos de ligadura (144). Sin embargo, al igual que la ligadura simple, el índice de falla es mayor que el de aquellas técnicas en las que se interrumpe la continuidad tubaria. En la técnica de Madlener, la sección media del tubo se levanta para formar una asa cuya base se aplasta con una grapa y se liga con material de'sutura noabsorbi- ble (p.ej. seda o algodón) (véase Fig. 2). En una modifica- ción de esta técnica, adoptada por algunos cirujanos, se corta la parte superior del asa.

Al igual que la ligadura simple, la técnica de Madlener puede ser efectuada vía abdominal o vaginal. Reciente- mente se reportó su realización en pacientes ambulatorios en Tailandia donde Ou usa la "técnica de un dedo" la cual implica el insertar un dedo a través de una incisión para minilaparotomía (2,5 cms) para sacar el oviducto y colocarlo sobre el abdomen (102). Sin embargo, Chen (Taiwán) declara que algunas veces es difícil localizar los oviductos mediante esta técnica ciega (12). La técnica de Madlener también ha sido efectuada vía laparoscopia, usando una cuerda de prolene para la ligadura de las trompas, pero este procedimiento requiere pericia endos- a cópica y un alto grado de habilidad para el manejo del instrumental (39).

Las fallas resultantes de la ligadurade Madlener probable- mente se deben a la reanastomosis y a la regeneración de tejidos en la porción aplastada del oviducto, subsecuente

a la penetración del pasahilo. Permitiendo así el restable- cimiento de la permeabilidad. Por esta razón, el Grupo de Expertos en Esterilización Masculina y Femenina de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (Bombay, 1973) recomendó que el oviducto no fuese aplastado y que el uso de una ligadura no absorbible solamente daría mejores resultados (67).

El índ,ice de falla varía de acuerdo a la vía de abordaje usada: este permanece bajo en laparotomía y culdoscopia, pero aumenta en la colpotomía (10). La razón para esta diferencia no ha sido explicada. Considerando todas las vías seleccionadas los investigadores han reportado índices de falla que fluctúan entre el 1 y el 2 por ciento (43, 52, 90).


baja morbilidad; índice de falla variable simple de ejecutar; (dependiente de la via de puede efectuarse me- abordaje usada). diante una variedad de vías de abordaje.

Ligadura, División y Ocultamiento

Los procedimientos de ligadura que incluyen la división del oviducto y el ocultamiento de los munones son casi 100 por ciento efectivos, pero son un poco más difíciles de efectuar que la ligadura y división o ligadura y resección. Además, cuando más extenso sea el procedimiento de oclusión tubaria (p.ej. aquellos procedimientos que requieren ocultamiento de los muñones) mayor será la tasa de morbilidad, así como la hemorragia. Entre la técnicas usadas actualmente están la de lrving y la de Wood.

TECNICA DE IRVING. Aunque requiere más tiempo para efectuarla que la mayoría de los procedimientos de oclu- sión tubaria, la técnica de lrving es altamente efectiva.Tal como él reportara en 1924, los conductos se dividen entre las dos ligaduras absorbibles y el muñón próximo se oculta en el miometrio uterino (58) (véase Fig. 2).

En 1950, lrving no reportó ninguna falla entre814mujeres esterilizadas mediante el procedimiento de su ligadura (59). Tampoco hubo fallas entre 1 .O56 procedimientos en un análisis de la literatura realizado por Garb (43), y sólo una falla (0,5 por ciento) en 1.966 procedimientos estudia- dos por Mertz (90).


casi 100 por c iento efectuado mediante la- efectivo parotomía requiere in-

cisón abdominal y hos- pitalización; más complicado que muchos procedimientos de ligadura; muy poco potencial de reversibilidad.

T K N l C A DE WOOD. Una técnica microquirúrgica (efectuada con la ayuda de instrumentos de aumento) de ligadura, división y ocultamiento-reportada inicialmente por Wood (Australia) en 1973-requiere alta; habilidad quirúrgica, pero es altamente efectiva y es potencialmente reversible. El procedimiento, llamado "esterilización me-

Cuadro 1-Comparacion de Metodos de Oclusion Tubaria Usados Actualmente en Seres Humanos*

Posibilidad Efectuada Grado de En Rango de Incidencia como Proce-

Vias de Abordaje Potencial con Etapa Costo la Tasa de Parte del Oviducto de dimiento en

Posibles Habilidad Experi- Equipos de Falla Reversibilidad

Morbilidad Pacientes Requerida

Estandar Arnbulatorios

LIGADURA

Pomeroy istmo minilaparotomiaa laparotomia colpotomia culdoscopía laparoscopia

no bajo no alto" no alto** no alto? si alto t

O-0,4 bajo si (más alto cuando bajo no se efectúa median- moderadob no te culdoscopia) bajo si

bajo si

bueno

pobre

bueno

moderado

muy bueno

bueno

pobre

pobre pobre

muy bueno

promedio promedio más que promedio alto alto

Fimbriectomia fimbria (distal) minilaparotomia laparotomia colpotomia culdoscopia

promedio promedio más que promedio alto

no bajo no alto** no alto** no altot

nula baja si baja no

(más elevada moderadob no cuando se efectúa baja si post-parto)

Uchida ampolla

Medlener istmo

minilaparotomía laparatomia

más que promedio más que promedio

no bajo no alto**

nula baja baja

minilaparotomia laparotomia colpotomia culdoscopia

laparotomia

promedio promedio más que promedio alto

más que promedio

no bajo no alto*' no alto** no a ~ t o t

0,3-2 baja si (más alta-30- baja no cuando se hace via moderadab no colpotomia) baja si

Wood ampolla

lrving ampolla

Resección del cuerno cuerno (proximal)

Salpingectomia lateral

Ligadura simple istmo

si alto*' nula baja N R

minilaparotomia laparotornia

laparotomia

promedio no bajo no alto*'

nula baja si no

2,8-3,2 moderada no no alto" promedio

minilaparotomia laparotornia

minilaparotomia laparotomia

promedio promedio

promedio promedio

no bajo no alto*'

O-1,9 moderada si n o

20 baja si baja no moderada no

no bajo no alto"

si más que promedio no alto*'

FULGURACION

Coagulación sola istmo Coagulación y división Coagulación y extirpa- ción

laparoscopia moderado no alto pobre no alto

no altot no altot

1-2 moderada si 0,l-2 alta sí

no altot

si alto t

O-0,6 alta si

10-25 moderada si

pobre

pobre

no alto

no más que promedio intersticial histeroscopia (unión úterotubaria)

istmo culdoscopia no alto PObLe- - - - - - - -

GRAPA

Con resorte istmo laparoscopía (otras muy bueno no alto vias posibles)

Grapa de tantalio istmo minilaparotomia muy bueno no promedio iaparotomia no promedio colpotomia no más que promedio cuidoscopia no alto laparoscopia no -. 2l'o

no altot 0,2-0,6 baja si

no bajo 5-1 8 baja si no alto*' no no alto** no no altot si no .-. altot . -

Anillo Falope. istmo laparoscopia (otras sin probar vias posibles)

alto ' --- .-

nula baja

dio-ampollar atraumática" incluye la devisión de la por- ción ampollar del conducto, ligadura con sutura absorbible de los extremos.distales cortados y ocultamiento del muñón medio en una cavidad hecha en el mesosalpinge (porción del peritoneo que cubre el tubo).

Hasta ahora la técnica ha sido usada en Australia en algunas pacientes. Sin embargo, no se han registrado fallas en 18 mujeres, que en su mayoría han estado en seguimiento por un período dedos años (151). Aunque no se ha intentado su reversibilidad, la técnica de Wood es potencialmente reversible ya que:

el oviducto no se extirpa; hay una mínima interferencia entre el suministro sanguíneo y nervios del conducto; hay tratamiento para la ampolla (parte más ancha del oviducto).


altamente eficaz (hasta requiere alta habilidad la fecha los datos dispo- quirúrgica. nibles son inadecuados); potencialmente reversible.

Ligadura y Resección

Los procedimientos que incluyen la ligadura y resección (remoción) de un segmento del oviducto son más fáciles de efectuar y, por consiguiente, son usados más ampliamente que aquéllos que requieren el ocultamiento de los muñones. Muchas técnicas han sido desarrolladas desde que Fritch propusiera inicialmente la ligadura y resección en 1898. Mientras que algunas técnicas han desaparecido virtualmente de la práctica actual, entre las que aún se mencionan en la literatura figuran:

salpingectomía Pomeroy fimbriectomía.

SALPINGECTOMIA. Entre las técnicas de ligadura y resección, la salpingectomia-remoción del oviducto distal a una sutura no absorbible colocada cerca del úte- ro-es el procedimiento efectuado con menos frecuencia, debido a que este procedimiento es extenso, ofrece muy pocas posibilidades de reversibilidad y está asociado a morbilidad más alta (p.ej. sangrado) queen otros procedimientos. Se efectúa vía abdominal o vaginal.

En 1973, Stoot (Holanda) reportó la salpingectomia com- binada con cauterio via colpotomía. Dos suturas con lino fueron aplicadas alrededor del oviducto cerca al útero. La sutura más dista1 fue también colocada alrededor del mesosalpinge. Seguidamente se cortó el conducto y el muñón restante fue cauterizado. Histerosalpingogramas efectuados tres meses después del procedimiento demostraron que un oviducto estaba permeable en dos (1,9 por ciento) de 106 mujeres (140). Sin embargo en un análisis previo de la literatura, Garb (USA) encontró que los investigadores no habían reportado fallas después de la salpingectomía (43).


eficaz (falla de O a 1,9 irreversible. por ciento); puede ser efectuada ya sea vía abdominal o vaginal.

TECNICA DE POMEROY. La técnica de Pomeroy para ligadura tubaria es la efectuada más frecuentemente. Aunque Pomeroy desarrolló esta técnica a principios del siglo XX, no fue sino hasta después de su muerte que sus colegas publicaron una descripción del procedimiento (7). La simplicidad de la técnica y el alto grado de eficacia la han hecho popular en todos los países. La técnica requiere tomar el oviducto aproximadamente en su por- ción central para formar unaasa, la base de esta asa se liga con sutura absorbente y se corta (secciona) la parte superior del asa. A medida que el material de la sutura es absorbido los extremos del oviducto se tensan en direc- ciones opuestas (128) (véase Fig. 2).

El Pánel de Expertos de la FIPF (Federación Internacional de Planificación Familiar) recomendó la técnica de Pome- roy para ligadura tubaria usando las vías abdominales o vaginales tradicionales (7). Durante muchos años ésta técnica ha sido seleccionada para el puerperio inmediato durante el cual se efectúa vía laparotomía. Para esteriliza- ción intervalo, la ligadura de Pomeroy se efectúa via laparotomía, colpotomía o culdoscopia, y recientemente, mediante minilaparotomia y laparoscopia.

Clark, Loeffler, Greene, y Alexander han descrito la ligadura de Pomeroy via laparoscopia, donde el oviducto se liga dentro del abdomen o se saca a través de la incisión abdominal para efectuar la ligadura (2, 15, 45, 81). Sin embargo, el procedimiento es complicado, haciendo asi este acercamiento menos atractivo que los más simples, tales como el de minilaparotomía.

Aunque la tasa de falla para ligadura de Pomeroy es usualmente baja (entre O y 0,4 por ciento) (43, 90, 110, 152), algunos investigadores han reportado fallas fluc- tuantes entre 2,5 y 5 por ciento cuando el procedimiento se efectúa en ocasión de operación cesárea (43,103,110). No se ha dado una explicación para la alta tasa de falla cuando la técnica se usa en esta ocasión. Sin embargo, en 1970 Husbands informó que, entre sus pacientes, la tasa de falla para el procedimiento efectuado en ocasión de operación cesárea es comparable a la de la ligadura intervalo de Pomeroy. Husbands reportó una falla (0,2 por ciento) en 400 pacientes, 202 de las cuales tuvieron seguimiento hasta por un lapso de tres años (57).


simple de efectuar; ninguna altamente eficaz (O - 0,4 por ciento tasa de falla); posible en el puerperio inmediato; puede efectuarse via abdominal o vaginal; potencialmente reversible; baja morbilidad.

FIMBRIECTOMIA. L,a fimbriectomía, remoción del extremo fimbrial del oviducto (fimbrias) puede ser efectuada fácilmente via vaginal y es altamente eficazcomo procedimiento de intervalo. Desarrollada en 1935 por Kroener y

reportada en 1969 por su hijo, esta técnica incluye la colocación de una doble ligadura de seda cerca al tercio distal del oviducto y extirpación del extremo fimbrial (véase Fig. 2). A pesar de tratamiento de la parte distal del oviducto, no hay interferencia con el suministro sangui- neo del ovario.

La fimbriectomía para esterilización intervalo está asociada con una baja tasa de falla. Por ejemplo, Kroener no encontró fallas entre 146 mujeres sujetas a seguimiento hasta por un término de seis años (107).

Aunque la fimbriectomía puede ser efectuadavíaabdomi- nal o vaginal, el Grupo de Expertos de la FIPF favoreció el abordaje mediante la vía vaginal como un procedimiento de intervalo o después del aborto debido a que sólo el extremo distal del conducto necesita ser expuesto. Sin embargo, dicho Grupo declaró que el procedimiento sólo deberá ser efectuado cuando se desea un método irreversible (67).

Uchida, bien conocido por su propia técnica de ligadura tubaria, también ha desarrollado una modificación a la téc nica de Kroener para prevenir fallas en recanalización asociadas a la fimbriectomia postparto. En la técnica de Uchida, el extremo distal cortado del tubo se cubre con la serosa (una membrana muy delgada), obteniendo de esta forma un bloqueo adicional al espermatozoideo a los óvulos (1 45, 146). Usando esta técnica, Uchida no encon- tró fallas en 405 fimbriectomías postparto y ninguna falla en 105 fimbriectomias efectuadas después de operacio- nes cesáreas (175).

Ventajas Principales Desventaja Principal

casi 100 por ciento efec- menos efectiva cuando tiva como procedimien- se efectúa abdominal- to intervalo; mente postparto. se efectúa fácilmente via vaginal (también posible de efectuar via abdominal).

Ligadura, Resección y Ocultamiento

Los procedimientos de ligadura que requieren ocultamiento de los extremosseccionadosdel oviductoson más dificiles de efectuar que la simple ligadura y división o extirpación. Las técnicas de ligadura doble, resección y ocultamiento que se practican actualmente, son resec- ción cornual y la técnica de Uchida.

RESECCION DEL CUERNO. La resección cornual es un procedimiento extenso que requiere laparotomía. Re- portada primero por Neumann en 1898, la resección del cuerno consiste en colocar una ligadura absorbible cerca de la unión úterotubaria, seccionar el conducto cercano a la ligadura diseccionada del mesosalpinge, y luego remover 1 cm del oviducto. Después deextirpar una porción del miometrio circundante para asi prevenir endometriosis y el embarazo ectópico (144), el extremo cercano al segmento distal del oviducto se oculta en el ligamento ancho (véase Fig. 1 ).

Cuadro 2-Fallas Despues de Fulguracion Laparoscopica de las Trampas de Falopio en Estudios Selectos, 1973-1.976

Autor y No de No de Pa- Tecnica de Fallas Comentarios Fecha Ref. cientes Oclusión Tubaria Número Porcentaje

Edgerton 27 1974

El Serour 28 1975

Wheeless 149,150 1973 y 1976

Yuzepe 158 1974

2.018 coagulación, división y 12 08 9 embarazos de fase luteal* 3 errores extirpación del operador

82 coagulación y división 3 2,o error del operador

70 coagulación solamente

1.000 coagulación solamente 1 1 1,1 recanalización

1.600 coagulación. división y 1 0,1 embarazo de fase luteal* recoagulación de los extremos cortados

335 coagulación solamente O" O

'Procedimiento efectuado durante la fase luteal en lugar de utilizar la fase proliferativa del ciclo menstrual; durante el cual la paciente estaba embarazada.

**No ocurrieron fallas después del uso de equipo bipolar.

Ventaja Principal

sólo se expone una pe- queña porción del oviducto, produciendo así una interferencia míni- ma en el l igamento ancho o el suministro de sangre al ovario.

Desventajas Principales

tasa de falla moderada- mente alta (entre el 2,8 y 3,2 por ciento) debido a la regeneración del epitelio tubario en el área cornual; sangrado profuso, usualmente del oviducto, puede ser difícil de controlar; alto riesgo de adheren- c i a ~ postoperatorias; imposibilidad de rever- sión; requiere laparotomía.

TECNICA DE UCHIDA. La técnica de Uchida para oclu- sión tubaria esefectuada frecuentementeen Japón donde resultó ser efectiva. Esta técnica también es usada en otros países (p.ej. en Estados Unidos), pero a una escala más limitada.

Uchida (Japón) desarrolló su técnica de ligadura tubaria, resección y ocultamiento a mediados de los años 1940. Requiere sacar el oviducto a través de una pequeña incisión suprapúbica de 1 cm o menos (minilaparotomía) y colocarlo sobre el abdomen. Se inyecta una solución epinefrina-solución salina (1 : 1.000) debajo de la serosa en la ampolla del oviducto, la cual produce espasmo vascular local y distiende el rnesosalpingx, separando así la superficie serosa de la porción muscular del oviducto. La serosa se secciona y se levanta, se corta un segmento de 5 cm. del oviducto proximal, el muñón corto se liga con sutura no absorbible, y se remueve un segmento del oviducto. Los muñones ligados se ocultan automática- mente dentro de la serosa. Seguidamente, el borde de la incisión serosal se junta alrededor del extremo dista1 del oviducto y se liga con sutura de bolsa de tabaco, en forma tal que el oviducto queda proyectado hacia la cavidad abdominal (145, 146) (véase Fig. 2). Usando su técnica, Uchida afirma que no ha registrado ninguna falla entre 21.000 casos, aunque muchas pacientes no han estado sujetas a seguimiento después de la ligadura tubaria.

Ventaja Principal

altamente efectiva.

Desventaja Principal

más compl icada de efectuar que la mayoría de procedimientos de ligadura.

FULGURACION

La fulguración (electrocauterización de un segmento del oviducto) es un método de oclusión tubaria usado frecuentemente durante los últimos quince años en los países desarrollados y en desarrollo. En algunos países tales como los Estados Unidos, este método ha prevale- cido más que la ligadura para el logro de esterilización intervalo (véase Cuadro 1). Generalmente se efectúa con un endoscopio (un escopio que permite la exploración visual) insertado dentro del abdomen (laparoscopia) o en el útero (histeroscopia) o a través del cul-de-sac vagina1 (culdoscopia). Usando un instrumento especial (p. ej. unas pinzas de presión, sonda), se aplica energía en un pequeño punto sobre o dentro del oviducto mediante concentración de corriente eléctrica para cauterizar. Sin embargo, hasta la fecha no hay ninguna estandarización en cuanto a la clase y cantidad de corriente o lapso de tiempo que debe ser aplicada para destruir el lumen tubario.


O efectiva; O .riesgo de quemaduras y procedimiento en pa- lesiones de perforación cientes externas; a estructuras adyacen-

O no requiere una inci- tes; sión abdominal muy O se requiereequipo espe- grande. cial (fuente de electrici-

dad, equipo de fulgura- ción); equipo difícil de mantener.

Fig. 3. Durante fulguración laparoscópica, el laparoscopio de operación (laparoscopio de una sola punción) se inserta a través del borde bajo del ombligo. La trompa de Falopio se toma con el instrumento de fulguración, insei- tado a través de un canal especial del escopio.

Fulguración Laparoscopica

Entre todos los métodos de fulguración, la laparoscopia es el más popular ya que en manos de un cirujano debida- mente adiestrado, no es solamente un procedimiento rápido sino también altamente efectivo. La laparoscopia fue inicialmente propuesta como unavía deabordajeen la oclusión tubaria por E. T. Anderson (USA) en 1937 (4) y fue descrito por Power y Barnes (USA) en 1941 (111). Aunque la técnica fue mejorada por Palmer (Francia) durante los años 1940, fue sólo hasta 1960 que la fulgura- ción laparoscopica de la trompas de Falopio llegó a ser ampliamente usada, después del desarrollo de laparosco- pios modernos los cuales emplean cables de luz fibróptica para transmitir luz fría de una fuenteexterna directamente en el interior del abdomen.

Unavezque el abdomen hasido insufladocon 2-4 litros de gas (neumoperitoneo), la punta del laparoscopio se intro- duce en el abdomen a través de una pequeña punción; el instrumento de fulguración puedeser introducido a través de un canal especial en el escopio o a través de una segunda punción muy pequeña (véase Fig. 3). Seguida- mente se coge el oviducto y se aplica corriente de corte o coagulante. La elección de corriente depende de si el cirujano intenta dividir el oviducto o no. La corriente de coagulación origina deshidratación celular y cauteriza sin divisón mientras que el calor intenso de la corriente de corte hace que la trompa se divida. Estas dos clases de corriente son potencialmente peligrosas; la corriente coagulante puede producir chispas quequemen estructuras adyacentes (37, 124, 130) y la corriente de corte también puede resultar en hemorragia de los extremos del oviducto cortado (37, 124, 130). Edgerton, un experimentado laparoscopista, usa una corriente média para las dos electrocoagulación y corte. Esto produce blanqueamiento, hemostasis, y corte con muy poca cauterización, evitando así las chispas que pueden causar quemaduras (27).

Debido a que se han reportado quemaduras de los intestinos y de otras estructuras adyacentes después de la fulguración laparoscópica, muchos investigadores en la

actualidad prefieren usar instrumentos bipolares (la corriente pasa solo entre dos electrodos colocados muy cerca) o equipo que sólo emplea corriente de bajovoltaje, medidas estas que reducen los peligros. Aunque la fulgu- ,

ración laparoscópica es altamente efectiva (un índice de falla entre 0,l y 2,O por ciento), se continúa trabajando para eliminar las fallas y reducir la morbilidad. En este aspecto, los médicos que usan el procedimiento laparos- cópico para la oclusión tubaria han estado muy preocupa- dos con el número de veces que un oviducto debe ser cauterizado y si acaso el oviducto debe ser transeccio- nado y/o una porción removida (véase Cuadro 1). El debate sobre cuál método es mejor aún continúa, debido a que los procedimientos más efectivos frecuentemente están asociados con altas tasas de morbilidad y los procedimientos más seguros están asociados con altas tasas de falla. En 1975, la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas (AAGL) pidió a 1.000 médicos de todo el mundo indicar el procedimiento tubario de su preferencia (108). Los resultados fueron los siguientes:

Número Porcentaje

Coagulación solamente 214 21,4 Coagulación y División 404 40,4 Coagulación y extirpa-

ción de un segmento 306 30,6 Otros procedimientos 27 2,7 No respondieron 6 0,6 No efectuaron esteriliza-

ciones 43 4,3

1 .o0 100.0

La encuesta de la AAGL debe ser interpretada cuidadosa- mente ya que los resultados de los diferentes procedimientos seleccionados por los médicos están sujetos a diferentes interpretaciones. Sin embargo, la encuesta indicó que las tasas de falla (en términos de fracasos) son aproximadamente las mismas para los tres procedimientos, pero la morbilidad (p.ej.: lágrimas del mesosalpingx con hemorragia subsecuente) fue más alta cuando se extirpó un segmento del oviducto (108). La encuesta también reveló que el porcentaje de laparoscopistas que efectúan solamente coagulación aumentó de 15,3en 1974 a 21,4 en 1975-un aumento posiblemente debido a la más baja morbilidad asociada a ésta técnica. Aunque informes precedentes sobre la coagulación sola revelaron altas tasas de falla, en la actualidad algunos médicos afirman que si un segmento del oviducto es cauterizado adecuadamente (por ejemplo, el blanqueamiento del oviducto es visible en cada lado del instrumento de fulguracion), hay muy pocas posibilidades de falla y por consiguiente cortar o dividir los oviductos no tiene ninguna ventaja.

Varios estudios conducidos en 1974 revelaron que la electrocoagulación sin división, usando los nuevos instrumentos bipolares, puede ser tan efectiva como la misma división del oviducto. Efectuando la coagulación solamente, con un instrumento bipolar, Yuzepe no encontró ningún embarazo en 335 mujeres, muchas de las cuales estuvieron sujetas a seguimiento hasta por un término de 10 meses después de la esterilización (158). Se requiere, sin embargo, mayor experiencia para determinar la verda- dera efectividad de ésta técnica.

Wheeless (USA) probó la efectividad de la coagulación sola versus la coagulación y división con equiposconven- cionales. Entre 1.000 mujeres que fueron esterilizadas mediante la coagulación sola, hubo 11 fallas (1,l por ciento) las cuales en su mayoria fueron debidas a la recanalización de la trompa de Falopio en el área de electrocoagulación (149). En contraste, la técnica de las tres quemaduras-donde una porción del tubo se extirpa y los dos extremos restantes se coagulan-como resultado no tuvo ninguna falla de recanalización (150). Latasa de falla permaneció baja (0,25 por ciento) en Nepal donde se empleó esta técnica para la esterilización de 2.000 mujeres, pero 35 pacientes (1,7 por ciento) experimentaron hemorragia tubaria. Todas las complicaciones, a excepción de dos de ellas, fueron controladas mediante coagulación a través del laparoscopio; las dos excepcio- nes requirieron laparotomía para controlar la hemorragia (1 49).

Una esterilización de igual efectividad y de más seguridad se ha logrado usando la técnica de coagulación y división efectuada por unos pocos médicos empleando corriente términa de bajo voltage (74, 129, 137). Antes de la inser- ción del instrumento de fulguración; el cual es calentado desde su interior mediante un cable, el operador selec- ciona la cantidad de calor y duración de tiempo que debe aplicarse. Debido a que se usa bajo voltaje (6 voltios) y bajas temperaturas (generalmente por debajo de los 140°C), el riesgo de quemaduras a estructuras adyacentes, tales como los intestinos, está reducido. Cuando se obtiene la máxima temperatura y se aplica al oviducto durante el lapso de tiempo determinado, las pinzas de

e coagulación se enfrían automáticamente. Por consiguiente, también hay muy poco peligro de quemaduras debidas a contactos inadvertidos con estructuras circun- dantes después de la fulguración. Se cauteriza un milíme- tro del oviducto en cada lado del instrumento de fulgura- ción; seguidamente se divide el oviducto y se asegura hemostasis en los segmentos que quedan. Sólo los vasos

Fig. 4. Etapas de la fulguración laparoscópica de la trompa de Falopio en una muestra quirúrgica: 1) acercamiento al oviducto. 2) toma del oviducto con las ~inzas de coagulación, 3) fulg;ración y corte y 4) aparie;lcia final del oviducto (blanqueado con tiza para mayor claridad). (Cortesla del Dr William Brenner. Universidad de Caroltna del Norte. Chapel H111. USA (9) )

Fig. 5. Introducción de un histerocopio en la cavidad uterina distendida mediante gas o liquido. Bajo visión directa, se inserta un electrodo a través de un canal en el escopio, el electrodo es dirigido hacia la unión uterotubaria para electrocoagulación subsecuente. (FUENTE. Pauerstein, C J., (106). p. 166.)

queestán en el mesosalpingx inmediatamenteadyacentes al segmento del oviducto tratado se coagulan. Por consiguiente se minimiza el riesgo de hemorragia. Usandoesta técnica Semm ha efectuado 270 esterilizaciones sin acci- dentes (129), pero la técnica continúa siendo experimental y sólo se ha reportado una experiencia limitada con coagulación de bajo voltaje. Ya que sólo se destrpye una pequeña sección de la trompa, existe el potencial de futura reversión mediante reanostomosis quirúrgica de los extremos restantes (137). El hecho de que sólo se requiere un voltaje bajo-la cantidad suministrada por una batería de automovil-sugiere que este procedimiento puede ser usado en áreas que no disponen de sofisticados equipos electrónicos (129).

Debido a que la extirpación de un segmento de la trompa es el más complicado de los procedimientos de fulgura- ción y está asociado con una morbilidad más alta del mesosalpingx, Soderstorm (USA) señala que el procedimiento debe ser efectuado sólo por un cirujano experimentado en laparoscopia operatoria (132). La mayoría de cirujanos que efectúan esta técnica remueven un segmento de la trompa para confirmar histológicamente que han fulgurado la trompa y no una estructura adyacente (p.ej.: el ligamento redondo). Sin embargo, en abril de 1975, el Grupo de Expertos sobre Esterilización de FlPF (Federación Internacional de Planificación Familiar), reu- nido en Londres, hizo lasiguiente declaración en cuanto a la extirpación de un segmento de la trompa:

El Grupo de Expertos no recomienda seccionar partes del conducto uterino para biopsia y examen histológico como una forma de controlar el éxito de la operación. Tal procedimiento podría aumentar el riesgo de hemorragia, hacer la reversibilidad más difícil, aumentar el trabajo de los servicios patológicos y aumentar el costo de la operación para la paciente o el servicio, todos ellos pueden evitarse yaque a pesar de ser una práctica común, el Grupo de Expertos no lo considera como parte esencial de la esterilización femenina. (68)

Una vez que se ha logrado experienciaen la identificación de los oviductos, los errores ocurrirán muy raras veces. Por consiguiente, la mayoria de cirujanos en laactualidad simplemente coagulan y dividen el oviducto sin seccionar una muestra (véase Fig. 4).

De acuerdo a la encuesta de la AAGL (Asociación Ameri- cana de Ginecólogos Laparoscopistas), más del 40 por ciento de los médicos coagulan y 'dividen el oviducto, mientras que 30,6 por ciento (descendiente del 50 por ciento en 1971) seccionan un segmento del oviducto (108). El procedimiento de coagulación y división no solamente es menos complicado de efectuar que la extir- pación, sino que también resulta en una tasa de falla baja si la transección es completa e incluye un segmento del mesosalpingx. En la opinión de Soderstorm, una sección adecuada es superior a secciones múltiples o incompletas puesto que ésta previene la recanalización eficientemente (1 32).

Ventajas Principales

altamente efectiva (tasa de falla entre 0, l y 2,O por ciento); permite la visualización de la cavidad pélvica para patologia al mismo tiempo que se efec- túa la esterilización; procedimiento en pacientes ambulatorias; no requiere incisión abdominal.


require una fuente de luz y equipo de insufla- ción y fulguración; equipo costoso y dificil de mantener; poca posibilidad de reversibilidad exitosa; alto riesgo de morbilidad por quemaduras (entre 0,2 y 1,3 por cien- to); requiere una alta habilidad por parte del cirujano.

Fulguración Histeroscópica

Aunque la mayoría de médicos consideran la histeroscopia mas fácil de efectuar que la laparoscopia debido a

que requiere menos equipo, la fulguración tubaria vía histeroscopia ha sido por lo general insatisfactoria debido a la alta incidencia de falla y morbilidad. Para la oclusión de los oviductos, se inserta un histeroscopio (escopio fibróptico) transcervicalmente dentro del útero, y se inserta un electrodo a través de un canal del histeroscopio el cual se pasa a losorificios tubarios en la unión úterotuba- ria. Seguidamente se aplica corriente de coagulación (véase Fig. 5).

Los primeros intentos de oclusión del cuerno implicaban la inserción ciega de una sonda cauterio en el ángulo superior de cada cuerno uterino. Aunque fue intentada primero por Kocks (Alemana) en 1878, fue sólo hasta 1929 que se reportó la primera serie de pacientes. En ese entonces, Dickinson declaró que él había efectuado "este- nosis por cauterización de los extremos uterinos de los oviductos" en 65 mujeres. Se administró corrientedurante un lapso de 10 a 30 segundos-siendo el período más largo de tiempo utilizado en mujeres con más revestimiento vascular uterino. Si los vestíbulos tubarios eran difíciles de encontrar, se utilizaban rayos X paravisualizar la porción intersticial (25). Dickinson informó que los "nuevos histeroscopios" permitirían la visualización directa de la unión úterotubaria y podrían asi mejorar la vía transcervical para la esterilización (25). Gauss y Mikulica- Radecki (Alemania) y Freund (Alemania) en 1928 y Schro- der (Alemania) en 1934 observaron alguna dificultad enel intento de electrocoagulación utilizando un histeroscopio. Las mejorassubsecuentesen el instrumental y experimentos con otros medios (p. ej.: oxido nitroso o dextrán) para distender el útero hicieron más fácil localizar y aplicar el electrodo directamente en los orificios tubarios bajo visión directa, aumentando así la seguridad y efectividad de la fulguración.

Cuadro 3-Esterilización Femenina Mediante Fulguración Histeroscópica en Estudios Selectos, 1974-1976

Tempera- Fallas Fallas Total de Eficacia Clase de

Autor y No de No de Fulgura- No de tura de Indicadas Indicadas Fallas (porten- Fecha Ref. Pacientes 'Orriente segundos Coagula- Permeabilidad por (porcen-

ción Aplicadas taje) ción Tubaria Embarazo taje)

Israngkun 1976

Lindemann 1976

March 1975

Quinones 1976

Sugimoto 1974

alta 30 vatios a frecuencia 2-3 voltios

termal 2 vatios a baja 6 voltios

alta 25-30 vatios frecuencia

alta 2-3 vatios a frecuencia 5 voltios

alta 30 vatios frecuencia

alta 27,8 vatios frecuencia

alta 27,8 vatios frecuencia

alta 30 ó 40 frecuencia vatios

45-60 NR N R 48 (8 ectópicos 19 81 o del cuerno)

60-90 95-140°C 10 unilateral i 1 48 52 12 bilateral 1 21 unilateral } 9 (2 ectópicos) 11 89 13 bilateral

17 unilateral } 7 (1 ectópico) 11 89 6 bilateral

* * 2

5 (3 cornuales) 26 74

30 17 83

*El numero de pacientes en seguimiento aparece en parentesis. "De 16 pacientes, 11 tenian loque pudieraconducir afalla en lasubsecuente recanalización NR = No Reportado.

Debido a dificultades técnicas pueden presentarse fallas. Anomalías uterinas tales como polipos, cuernos uterinos profundos, o un tabique uterino, pueden impedir el paso del electrodo a los orificios tubarios (1 14). Otra dificultad técnica ocurre después de la primera cauterización de un oviducto si se adhieren tejidosralrededor de la sonda. aislándola en forma.tal que la fulguración del segundo oviducto es menos efectiva. Para aumentar la efectividad de la segunda fulguración, Lindemann utiliza una sonda diferente en el segundo oviducto (78).

En un análisis de 10 estudios de esterilización histerosco- pica involucrando un total de 524 mujeres, Darabi reporta una tasa de falla que fluctúa entre el 12,5 y el 82,8 por ciento. En el total de las series, se reportaron 186 fallas (35,5 por ciento), 175 de ellas fueron descubiertas durante pruebas de oclusión tubaria conducidas después de la operación. Once embarazos ocurrieron después de las pruebas de oclusión tubaria. Entre las mujeres que no fueron examinadas después de la operación, se observó un 23,7 por ciento como tasa de falla.

Fallas en la forma de embarazo intersticial (dentro del intersticio del oviducto) o embarazo del cuerno (dentro del miometrio del cuerno uterino) se han presentado después de la fulguración histeroscópica. Israngkun re- portó ocho dedichos embarazos (3,l por ciento) entre 251 mujeres esterilizadas mediante este procedimiento (61). Debido a que estos embarazos pueden desgarrarse y conducir a hemorragia aguda y por consiguiente son peligrosos a la vida de la paciente, Israngkun determinó que la fulguración histeroscópica no debe efectuarse en las áreas rurales de países en desarrollo donde facilidades médicas de apoyo no están disponibles (61).

Lindemann, quien descubrió embarazos intersticiales en dos pacientes dos meses después de la fulguración, desarrolló la hipótesis de que la corriente de alta frecuencia no destruye una parte suficiente del oviducto y su profunda penetración en los tejidos causa necrosis y agrandamiento de las aperturas tubarias lo cual puede llevar a la falla de la esterilización (70). Subsecuente- mente, él usó una termosonda de corriente de bajo voltaje* (una sonda calentada desde su interior) en la que la temperatura puede predeterminarse y puede ser contro- lada con precisión, reduciendo así el riesgo de quemaduras a otros tejidos excepto el oviducto. No se informó de embarazos ectópicos, pero la tasa general de efectividad (88 por ciento) en términos de oclusión tubaria no tuvo ninguna mejora (79, 129).

La mayoría de investigadores reconocen en la actualidad que el cronometrar el paso de la corriente y la regulación del voltaje son importantes para proporcionar una lesión suficiente al orificio tubario sin emitir corriente másalláde los músculos uterinos y losoviductos. Sin embargo, el uso de temperaturas controladas y la regulación del tiempo de aplicación no han mejorado considerablemente la efectividad de la fulguración histeroscópica (133,134). Aunque aún continúan las investigaciones como un esfuerzo para encontrar un procedimiento óptimo (véase Cuadro 3), muchos médicos han abandonado la fulguración histe- roscópica en favor de productos quimicos o utilizan otros métodos diferentes para efectuar la oclusión tubaria.

Ventajas Principales

no requiere incisión; procedimiento rápido en pacientes ambulatorios.

GRAPAS


riesgo de perforación y quemaduras uterinas; elevadas tasas de falla (entre 11 y 35 por ciento); riesgo de embarazo ec- tópico o cornual; frecuentes dificultades técnicas en localiza- ción de los orificios tubarios; puede no ser efectiva in- mediatamente.

Puesto que el uso de grapas para la oclusión de las trompas de Falopio están asociadas con baja morbilidad, son fá- ciles de aplicar vía abdominal o vaginal, y potencialmente la oclusión tubaria puede ser reversible, el uso de grapas en la esterilización femenina está ganando mayor aten- ción. Sin embargq, las grapas no son usadas tan frecuentemente como los métodos de ligadura o de fulguración laparoscópica debido a la prevalenciadefallas reportadas, incluyendo embarazos ectópicos, con algunos modelos.

En 1953 Evans (USA) sugirió que las grapas eran seguras y rápidas para ocluir los oviductos (33). En los años 1960 cuando se hizo popular el uso del cauterio para la oclusión tubaria y reportes de quemaduras a estructuras cercanas a los oviductos empezaron a aparecer en la literatura, un número de médicos empezaron a experimentar con grapas como un método menos peligroso de oclusión tubaria.

A pesar de la simplicidad de la aplicación de las grapas, experimentos animales conducidos en los años 1960, demostraron que las grapas frecuentemente son menos efectivas que los métodos convencionales, ya sea porque las grapas se aflojaban después de su aplicación, reanu- dando la permeabilidad tubaria o porque se salían del oviducto (83, 100).

A pesar de las fallas, los investigadores se vieron estimula- dos por el mínimo daño ocasionado a los tejidos lo que hace el procedimiento potencialmente reversible. En uno de los primeros experimentos conducidos en animales, reportado por Neumann y Frick en 1961, la permeabilidad fue restaurada en 50 por ciento de los oviductos de babuinos después de que se removieron las grapas (96). Sin embargo, experimentos conducidos en 1974 por Ma y Wong (Hong Kong), sólo 2 (9 por ciento) de 22 conejas resultaron preñadas después del retiro de las grapas y nueve meses en el criadero (83). Los investigadores for- mularon la hipótesis de que la interrupción del suministro sanguíneo al oviducto pudo haber causado una lesión permanente haciendo imposible la reversibilidad (83).

Al advertir que la fisiología tubaria y las tasasde fertilidad en los animales son diferentes que en los humanos, varios investigadores empezaron a aplicar grapas a las trompas de Falopio en humanos. Para alcanzar los oviductos los

investigadores emplearon las vías de abordaje que les eran más comunes -laparotomía, laparoscopia, colpotomia, o culdoscopia. Se consideró especialmente el número de grapas aplicadas a la trompa, el sitio de aplicación, y el material utilizado parasu fabricación (132) (véase Cuadro 4).

Grapas de Tantalio

La mayoría de las grapas utilizadas por los investigadores durante las últimas dos décadas han sido fabricadas con tantalio, un metal que no reacciona con los tejidos. El modelo más frecuentemente usado es de diseño simple con una superficie interior dentada para asegurar su anclaje al oviducto. La grapa se aplicaen el tubo mediamte unas pinzas o aplicador especialmente diseñado (véase Fig. 6).

Previamente la grapa era usada para facilitar la hemostasis (detener una hemorragia) durante cirugía y era altamente eficaz cuando era utilizada para ese propósito. Sin embargo, la grapa es menos efectiva cuando se emplea para la oclusión tubaria. Tasas de falla superiores al 10 por ciento, particularmente en pacientes puerperales, han sido registradas (49). Las fallas por lo general resultan cuando la grapa:

se sale del oviducto; se abre un poco, renovando la permeabilidad tubaria (esto puede ser ocasionado por el acúmulo normal de secreciones intraluminales); corta el oviducto al través, lo cual conduce a la reca- nalización; se abre después de la presión producida por un histerosalpingograma o una inyección de una sustan- cia colorante para probar la oclusión tubaria.

También existe el peligro de embarazo ectópico subsecuente cuando una grapa, se abre lo suficiente para permitir el paso del espermatozoide pero noel de un óvulo fecundado (49, 97, 106). En un esfuerzo para reducir este peligro y aumentar la efectividad, Wheeless y otros inves-

tigadores aplicaron dos grapas a los oviductos pero la tasa de falla permaneció inaceptablemente alta (11,2 por ciento) (148). La tasa más alta de efectividad (0,9 por ciento) fue lograda por Gutiérrez-Najar quien aplicó dos grapas para luego cortar entre ellas. No obstante, al igual que con todos los procedimientos donde se secciona el oviducto, existe un mayor riesgo de hemorragia de los extremos cortados del oviducto.


simple de diseño y 0 elevada tasa de falla aplicación; (entre 0,O y 1, l por potencialmente rever- ciento); sible; riesgo de embarazo ec-

o económica; tópico. posible aplicación utilizando distintas vias de abordaje.

Los informes sobre falla con grapas de tantalio han Ile- vado a unos pocos investigadores a desarrollar nuevos diseños para mejorar la efectividad de las grapas. Uno de los diseños más recientes está siendo desarrollado por Filshie (Inglaterra) en cooperación con el Simon Popula- tion Trust. La grapa tiene una superficie externa de tantalio y su nucleo interno está constituida de un material semirígido silástico. Esta grapa ha sido probada exitosamente en animales y suaplicación en seres humanosestán a punto de iniciarse (11).

Grapas con Resorte

En extensos experimentos clínicos una grapa con resorte diseñada en los años 1970 por Hulka y Clems (USA) ha sido juzgadade mayor efectividad que la grapa de tantalio. La grapa tiene dos mandíbulas plásticas las cuales están unidas por un bisagra metálica que se ajustan estrecha- mente a los oviductos mediante un resorte de acero inoxidable (véase Fig. 7). Aunque la grapa puede ser colocada en el istmo del oviducto mediante cualquier

Cuadro 4-Oclusion Tubaria Mediante Aplicacion de Grapas en Estudios Selectos, 1971-1975

No Numero Clase Via de No de Grapas Parte Tratada Fallas* Autor y Porcentaje

Fecha de de de Abordaje Aplicads en del de Ref. Pacientes Grapa Usada cada Oviducto Oviducto Numero Porcentaje Eficacia

Haskins 1972 49 100 hemograpa laparotornia (puérperas) de tantalio

250 hemograpa colpotomia (nopuérperas) de tantalio

Huang 1975 52 64 hemograpa culdoscopia de tantalio

Hulka 1975 53 907 con resorte laparoscopia

-

Davidson 1972 20 9 tantalio laparoscopia 2 NR 2 22 78

Gutiérrez-Najar 47 1.1 12 hemograpa culdoscopia 2 istmo (corta do 9 1 99 1971 de tantalio entre grapas)

1 istmo 11 11 89

1 istmo 3 1 99

1 istmo 3 7 93

1 istmo 24 2 98

Mroueh 1976 94 150 * hemograpa culdoscopía 1 istmo 1 (emb. 18 82 de tantalio ectop.)

600 hemograpa culdoscopia 2 istmo 3 (1 emb. 5 95 de tantalio ectop.)

Wheeless 149 52 hemograpa laparoscopia 2 1 y 2 cm del 14 27 73 de tantalio cuerno uterino

'Para las fallas registradas no se hace diferencia entre permeabilidad tubaria y el embarazo NR = No Reportado

procedimiento o vía, su aplicador originalmente fue dise- ñado para uso laparoscópico (véase Informes Médicos, Serie C, Número 4, Marzo 1974).

Ya por marzo de 1974, la grapa con resorte había sido aplicada a más de 1.000 mujeres en nueve lugares diferentes y con un mínimo de un año de seguimiento (56). La mayoría de aplicaciones de las grapas fue efectuada como esterilización intervalo. Unos pocos procedimientos fueron efectuados después de abortos de primer o segundo trimestre, pero debido a que los oviductos están edematosos después de aborto del segundo trimestre, se aplicaron dos grapas.

En un estudio de seguimiento de 907 pacientes se regis- traron 24 fallas: 11 fueron debidas a error del operador; 3 fueron embarazos en fase lútea; 3 ocurrieron en experimentos iniciales usando una grapa prototipo con una tensión incorrecta en el resorte; y en 7 la causa del embarazo fue desconocida. En el exámen de dos de estas siete pacientes, las grapas habían sido colocadas adecuadamente (56). Hulka sostiene que si las grapas son manu- facturadas perfectamente y son aplicadas adecuadamente en el oviducto, la tasa de embarazo sería aproximadamente de 2/1.000 o menor (53). Sugiere tam- bién que la tasa de embarazo tiene la posibilidad deser un poco más alta que la de la fulguración debido a que debe colocarse adecuademente las mandíbulas dela grapa en la trompa; por consiguiente, hay un mayor riesgo de error por parte del operador.

Sólo se ha presentado baja morbilidad después de la aplicación de la grapa con resorte. Aunque un reflejo vagal (Náusea, desmayo, bradicardia, hipotensión) ocur- rió en el 8 por ciento de pacientes de la Universidad de Carolina del Norte, los efectos colaterales mencionados más frecuentemente durante la aplicación de la grapa en la trompa de Falopio fueron dolor estomacal y calambres

'Davis y Geek, American Cyanamid Co, Pearl River, New York 10965 USA.

Fig. 6. Una grapa Weck de lantalio en el momento de su aplicación a la trompa de Falopio por medio de un aplicador laparoscopico de la grapa especialmente diseñado. (Foto cortesía del Dr. Hans Frangenheim, Director de la Clinica de Mujeres, Kostanz. República Federal Alemana Las grapas Weck son fabricados por. Edward Weck & Company. Inc ,49-33 31st Place. Long lsland City. New York 11101, USA.)

Fig. 7. Una grapa con resorte en su aplicador laparoscopico antes de cerrarse sobre la trompa de Falopio. (Cortesía del Dr. Jaroslav Hulka. Universidad de Carolina del Norte. Chapel HiII, USA.)

(26 por ciento de pacientes). En países donde se usa más sedación y anestesia local, no se han reportado problemas operatorios. En otras series, la aplicación de anestesia local al oviducto ha eliminado dolores operatorios. Se cree que los calambres con una duración de hasta 48 horas después del procedimiento se deben a la presión de la grapa en los extremos nerviosos del oviducto y del mosesalpingx y estos se tratan con analgésicos.

Para revertir la oclusión producida por la grapa de resorte, se corta el segmento del oviducto que ha estado bajo la grapa y que ha sufrido necrosis y se unen los segmentos restantes del oviducto. Hasta la fecha, la recanalización mediante reanastomosis con sutura de Dexon* sólo se ha intentado en ocho cerdas, seis meses después de la aplicación de grapas. Seis de las ocho cerdas resultaron embarazadas. Por consiguiente, el 75 por ciento recuperó su tasa de fecundidad la cual se compara favorablemente con una tasa de fecundidad del 80 por ciento para cerdas en condiciones normales de crianza.


baja morbilidad; alto costo de la grapa y posible aplicación en su aplicador; pacientes ambulatorias; técnicamente difícil. potencialmente reversible; eficaz (tasade falla entre 0,2 y 1,5 por ciento).

Grapas Plásticas

El uso de una grapa de plástico para la oclusión de las trompas de Falopio está siendo investigado por Bleideren Alemania. La grapa es de 10mm. de largo por 4mm. de ancho. Entre 1970 y 1973 este tipo de grapa se aplicó en los oviductos de 600 mujeres víacolpotomía, laparotomía, o minilaparotomía. No se reportó mortalidad y la sola morbilidad-fue un poco de sangrado de los conductos y ovario. Es muy posible que dicho sangrado resulta de lágrimas de los vasos en el mesosalpingx lo cual ocurre cuando la bisagra de la grapa se ajusta (53). No se

Fig. 8. Etapas en la aplicación del Anillo Falope en el oviducto en una muestra quir~irgica: 1) acercamiento al oviducto con el Anillo suspendido en el extremo del aplicador, 2) agarre del oviducto con lengüetas de 2 a 3 cm del cuerpo uterino, 3) retracción de asa del oviducto, y 4) apariencia final del oviducto con el Anillo aplicado. (Cortesia del Dr. William Brenner. Universidad de Carolina del Norte, Chapel HiII. USA (9).)

formaron adherencias después de la aplicación de la grapa. Se encontraron dificultades técnicasen un número reducido (no se reportó la cantidad) en las cuales la grapa se rompió al momento de ajustarse durante su aplicación. En 1975, se reportaron dos fallas (embarazos) resultantes de error por parte del operador, en los que la grapa fue aplicada sobre el mesosalpingx y no en el oviducto. Aún no se ha intentado efectuar la reversión de la esterilización después de la aplicación de grapas (8).

ANILLOS

El uso de anillos, o bandas, es una nueva adición a los métodos de oclusión tubaria. Hasta la fecha, estos son usados en unos pocos centros clínicos alrededor del mundo. El más conocido entre los diseños actuales-el Anillo Falope TM (también conocido como el Anillo de Young)-ha sido probado clínicamente sólo durante los Últimos tres años. Al igual que las grapas, los anillos pueden aplicarse utilizando cualquier via de abordaje, excepto la transcervical, para efectuar la oclusión de las trompas de Falopio mediante la aplicación externa de presión. La cantidad de presión continua que les permitirá a los anillos adaptarse a los cambios tubarios sin expan- dirse mucho o sin cortar a través el oviducto es un factor de mucha importancia al determinar su efectividad.

Anillo Falope

Los experimentos usando un anillo de caucho de silicona desarrollado por Yoon (USA) se iniciaron en 1973. El Anillo Falope es una pequeña rueda (de 1 mm de diámetro interior) que ejerce una presión entre 0,3 y 0,4 libras por 2,5cm2. Este anillo recuperasu forma y tamaño normal del 90 al 100 por ciento después de su aplicación si no se estira en más de 6mm. (156).

El anillo puede colocarse en el oviducto mediante varios procedimientos-laparotomía, minilaparotomía, culdos- copía, colpotomía, o laparoscopia. Sin embargo, tiasta la fecha la mayoría de anillos h a j sido aplicados a través de una o dos punciones de laparoscopía (véase Fig. 8). El Anillo fue desarrollado para eliminar los peligros del electrocauterio durante laparoscopia y, al mismo tiempo, proveer un método simple de oclusión tubaria que sobre- pasara la efectividad de las grapas de tantalio. Una vez que el anillo ha sido colocado en la base de una asa del oviducto, con la ayuda de un aplicador especial, el asadel oviducto se blanquea a medida que el suministro sangui- neo se detiene y eventualmente sufre fibrosis (154, 156).

Cuando el anillo se aplica via laparoscopía, no hay peligro de quemaduras ya que no se requiere electrocauterio. Además, solo se necesita una pequeña cantidad de gas de insuflación (1,5-2 litros). Aproximadamente 4.000 mujeres han sido esterilizadas usando el anillo Falope desde 1973. Más de 900 procedimientos fueron efectuados en la Universidad Johns Hopkins; USA. el resto se efectuó en Seul (Corea) y en Manila (Filipinas). Cuando el anillo fue colocado apropiadamente, no hubo falla alguna. De las tres fallas reportadas entre los 500 casos evaluados, una fue causada por error del operador al aplicar dos anillosen el mismo oviducto; una resultó de un procedimiento incompleto debido a adherencias, y la tercera fue un embarazo de fase luteinica. La transección tubaria (10 en 370 casos) tuvo mayor posibilidad de ocurrir cuando estaban presentes enfermedad pelviana inflamatoria o adherencias (156). La transección del oviducto también puede ser el resultado de estirar demasiado fuertemente hacia el aplicador el anillo en lugar de bajar la punta del instrumento hacia el oviducto para reducir latensión. Si el oviducto se secciona, se puede colocar un anillo en la parte terminal de cada segmento se puede electrocoagu- lar. Calambres en la parte abdominal inferior, con una duración de hasta 48 horas ocurrieron en 32 de 567 casos y esto puede ser debido a isquemia vascular del nudillo tratado del oviducto. La aplicación de una jalea anestésica al oviducto durante el proceso de aplicación ha eliminado el dolor. En 8 casos el anillo se cayó dentro del abdomen por error del operador. Debido que el anillo no reacciona

.COL los tejidos, no es esencial recuperarlo (156).

En una comparación del Anillo Falope, la fulguración y la grapa activada por resorte, como métodos de oclusion tubaria, Berner no reportó fallas en los casos del Anillo Falope, y una tasa más baja para los casos de fulguración (0,4 por ciento) que para las grapas activadas por resorte (1,5 por ciento). La incidencia de dificultades técnicas también fue baja para el Anillo Falope, pero las tasas de complicaciones, operatorias y postoperatorias resultaron un poco más altas que para los otros dos procedimientos:

Grapa Anillo Activada Falope Fulguración por Resorte

Dificultades N? Técnicas 9

Complicaciones 5 Operatcrias

Complicaciones 10 Postoperatorias

La sola complicación operatoria reportada para él Anillo Falope fue sangrado del oviducto o del mesosalpingx que requirió cauterización, o la aplicación.de otro Anillo. Las primeras complicaciones postoperatorias fueron debidas

@ a infecciones o lesiones pélvicas (9).

Puesto que médicos de Estados Unidos, Corea, Filipinas, India, Tailandia, Egipto, Irán y México, están siendo adiestrados.en el procedimiento del Anillo Falope, se están compilando datos basados en una experiencia más amplia (l., 65). Por ejemplo el Programa Internacional de Investigaciones de Fecundidad (Research Triangle Park, North Caroline) ha analizado datos de Bangkok, Sin- gapur, Seul, San Salvador y Estados Unidos. Las tasas de falla por embarazo, usando el método de tablas de vida fueron computadas para aquéllas mujeresque noestaban embarazadas al momento de una esterilización completa y que, de acuerdo al operador, fue exitosa. Las tasas de embarazo por 100 mujeres sujetas a seguimiento durante 12 meses fue 0,3 para el Anillo (480 mujeres en seguimiento), 0,2 para fulguración (1.576 mujeres en seguimiento), y 2, l para la grapa con resorte (949 mujeres en seguimiento) (65). Aunque las complicaciones operatorias y postoperatorias aparecieron más bajas para el Anillo que para la fulguración o la grapa con resorte, se requiere un considerable número de pacientas de oclusion tubaria con anillo para lograr una base adecuada para la compa- ración con otros métodos.


e procedimiento en pa- se requiere aplicador cientesambulatorios (de especial. alta de 3 a 6 horas); baja morbilidad; baja tasa de falla; Potencialmente reversible (solo se daña un pequeño segmento del oviducto). .

COMPUESTOS QUIMICOS

Varias substancias quimicas están siendo usadas experi- mentalmente para la oclusión de las trompas de Falopio. Aunque muchas substancias químicas han sido probadas en animales, solo muy pocas están siendo aplicadas en seres humanos. Estas substancias químicas tienen su efecto mediante solidificación dentro del oviducto y, como tal, forman un tapón (p. ej.: tejido adherente), o mediante la destrucción del revestimiento interior del oviducto con fibrosis subsecuente (agente esclerosante) (véase Cuadro 5). Actualmente se realizan investigaciones para determinar qué substancias son más eficaces, la dosis adecuada y el mejor instrumental para su aplica- ción. Las ventajas y desventajas de algunas substancias químicas no han sido determinadas ampliamente.

Las substancias quimicas pueden ser introducidas a trav6s del cervix y aplicadas dentro de los oviductos en la unión útero tubaria bajo visión directa, via histeroscopio o ciega mediante un cateter. Estas también pueden ser introducidas dentro del extremo fimbrial del oviducto bajo visión directa vía abdominal o vaginal. La vía transcervical

de aceso a la unión uterotubaria es usada más frecuentemente debido a que es la más simple de efectuar y no requiere incisión.

Idealmente, las substancias químicas deberían ser:

aplicables mediante una sola instilación; 100 por ciento eficaces; no tóxicas; económicas; fácilmente disponibles; que se mantengan dentro del oviducto (sin derrame intraperitoneal); sin dolor para la paciente; estables, de vida Útil ilimitada.

Las substancias químicas que son suficientemente activas para causar fibrosis tubaria pueden también lesionar el periotoneo o vísceras al contacto. Si dichas substancias entran en el sistema vascular, pueden vehiculizarse en los pulmones o en otros sitios, lesionando los tejidos. Por consiguiente, las substancias quimicas tóxicas requieren un sistema de aplicación que impida'el derrame intraperitoneal (134). ,


simples de administrar; La mayoría no son efi- procedimiento en pa- caces después de una cientes ambulatorios. sola administración;

requieren que la mujer vuelva para otras aplicaciones; algunas son altamente

'

tóxicas a los tejidos, y por consiguiente tienen el riesgo de lesionar estructuras cercanas; muchas requieren instrumental especial para su administración; la acción de muchas substancias químicas es irreversible; no siempre se puede predecir la dosis requerida.

Quinacrina

La quinacrina es la substancia química usada más frecuentemente para la oclusión de las trompas de Falopio en seres humanos. Es un agente esclerosante, que fue usado primero porZipper (Chile) en 1961, y usualmentese aplica a los oviductos a través del cervix con un catéter o una cánula (véase fig. 9).

En 1975, Zipper informó sobre los estudios conducidos entre agosto de 1961 y septiembre de 1973 durante los cuales se aplicó quinacrina en los oviductos de 800 mujeres. De estas mujeres, 638 fueron observadas por un total de 14.677 meses/mujer. Se estudiaron cinco dosis o combinaciones diferentes de quinacrina junto a otros agentes farmacológicos. Considerando todas las instilaciones, se observó la oclusión tubaria en 437 (68,4 por ciento) de 638 mujeres. La combinación más eficaz para oclusión tubaria fue la de quinacrina y xi1ocaín.a con o sin epinefrina instilada en dos ciclos sucesivos del ciclo menstrual. Esta combinación de substancias quimicas

Cuadro 5-Oclusión Tubaria con Compuestos Químicos en Estudios Experimentales Selectos, 1971-1976

Compuesto ~ormulacidn Clase de

NO. de Quimico No. de Fallas Eficacia

Autor y de y Doses Agente

fecha de Indicadas por (porcen-

Re f sujetos Usado Quimico Aplicacidn Embarazo taje)

Alvarado 3 1974

Benoit 6 1975

30 (16)b quinacrina

30 quinacrina y atropina

1 grn. en 6 rnl de H20 o. 4 rng.

Dafoe 18 1976

8 (4)b paraldehido

Davidson 21 1976

60 (48)b quinacrina

50 (35)b quinacrina

Erb 29,31 1974 y 1976

19 silástico S-382

lsrangkun 62 1976

60 quinacrina

0.5cc de 16 sus- pensión molar de 4,8 gm paraldehi- da en 10 ml etanol

5-6 ml en suspen- sión 1 gm. quinacrina en 7 rnl H20

(lo mismo que arriba instrumental perfec- cionado)

80 partes tejido médico elastomero y 20 partes liquido médico 360 + 1% octoato estanioso

Lindemann 79 1976

Rakshit 118 1972

Richart 121 1971

Stevenson 139 1975

Zipper 161 1975

50 (16)b metil-2- cianoacrilato

6 silástico S-5392

21 silástico S-521

14 nitrato de plata

41 metil-2- cianoacrilato

638 quinacrina y agentes poten- ciadores

0,2 ml de 10% unguento hidro- filico

1 ml

1,5 gr (varias dosis)

esclerosante cuerno uterino 10 (6 unilateral 37 y 4 bilateral)

esclerosante Útero 17' 43' 77** 77*'

83+

esclerosante cuerno uterino 1 (unilateral) 75

esclerosante útero 47 (de 96 ovi- O ducto) (6 embarazos)

esclerosante cuerno uterino 12 (1 embarazo) 76

tejido adhesivo 1 95

esclerosante cuerno uterino 26 44

tejido intersticial 3 (unilateral) 81 adhesivo

tejido útero 6 O adhesivo

tejido útero 3 86 adhesivo

esclerosante firnbria O 100

tejido útero 13 (1 1 unilateral) 66** adhesivo y 2 bilateral)*

3** 92"

esclerosante útero 241 (50 embarazos) 69

'Después de una instilación *'Después de dos instilaciones +Después de tres instilaciones aTodos los estudios conducidos en seres humanos a excepción de Erb que los efectuó en conejas b ~ l número de casos en seguimiento aparece en paréntesis. NR=No Reportado.

resultó en una tasa de 94 por ciento de obstrucción tubaria después de dos instilaciones (161). En toda la serie, 2 pacientas experimentaron exitación del sistema nervioso central y fueron tratadas con barbitúricos administrados por vía intravenosa. Otras 16 mujeres experimentaron complicaciones menores: 7 mujeres tuvieron amenorrea durante tres meses; 4, adherencias intrauterinas; 4, vagini- tis química; y 1, una erupción cutánea (161).

En un informe de 1974, Moulding (USA) sugirió que la falla de una suspensión de quinacrina para entrar en los ovi- d u c t o ~ puede ser la causa de una elevada tasa de falla. El recomendó experimentos adicionales usando una prepa- ración más viscosa y una cánula sin punta oclusiva (93).

Varios investigadores han intentado mejorar la eficacia de la quinacrina mediante equipo de instilación que previene el reflujo (drenaje) de la substancia química del útero. A pesar del uso de una sonda permanente para prevenir el reflujo y la administración de sulfato de atropina para prevenir el espasmo de la unión uterotubaria, Beneit (Canadá) solo logró una tasa de 77 por ciento de oclusión tubaria en 30 mujeres después de dos instilaciones. Davidson (USA) logró oclusión bilateral en 6 mujeres después de solo una instilación de 680 mg. de quinacrina usando una cánula flexible de polietileno para prevenir el reflujo. Una tasa de solo 44 por ciento de oclusión tubaria, probada mediante histerosalpingograma, fue lograda pqr Israngkun, y sus asociados (Columbia

University, NuevaYork, USA), quienes instilaron 60 gr. de clorhidrato de quinacrina en 7 ml. de agua en 60 mujeres mediante una cánula de Kahn provista de un dispositivo para prevenir el reflujo (62).

Mientras que se continua desarrollando el instrumental para mejorar la instilación ciega de quinacrina (la que no está bajo visión directa), Alvarado de Quiñones (México) trató la instilación de la substancia química en 30 mujeres bajo visión directa vía histeroscopía. Sin embargo, la elevada tasa de falla subsecuente (62 por ciento) fue causa de que los investigadores abandonaran esta via de aplicación de dicha substancia (3, 114).

Zipper y sus asociadoshan conducido experimentos en animales para revertir los efectos de la quinacrina. La permeabilidad tubaria fue restaurada en oviductos de ratas que habían sido obstruidos mediante la administra- ción de estrógeno (benzonato de estradiol) o progestero- na entre 1 y 28 días después de la instilación de quinacrina (159, 160). Resultados similares en monos fueron obtenidos por Malaviya (India) quien inyectó estrógeno (dipropionato estradiol) de 16 a 20 días después de la instilación. Estos investigadores concluyen que el es- trógeno antagoniza la acción oclusoria en el oviducto de la quinacrina y es capaz de revertir una oclusión ya establecida (85).


económica; elevada tasa de falla fáci lmente insti lada (del 6 al 30 por ciento); con un solo instrumento; usualmente se necesita procedimiento en pa- más de una instila- cientes ambulatorios; ción; require muy poca o necesidad deinstrumen- ninguna anestesia. tal mejorado para apli-

cación dentro de los oviductos.

Nitrato de Plata

Aunque el nitrato de plata fue una de las primeras substancias químicas investigadas para lograr la oclu- sión tubaria, en la actualidad se usa muy raramente. Ya en 1849, se instilaba nitrato de plata dentro del cuerno uterino en pacientes de sección cesarea mediante una sonda (42). En 1971, más de un siglo después, Richart (USA) instiló 2 ml. al 10 por ciento de nitrato de plata en

cánula de biopsia en

Fig. 9. Aplicación de quinacrina sin visión directa, profun- damente dentro de la cavidad uterina, cerca al orificio tubario mediante una sonda o cánula.

unguento hidrofílico dentro del istmo via fimbrias de 12 mujeres mediante culdoscopia. La histerografta, realizada 8 a 12 semanas después del procedimiénto descu- brió la oclusión tubaria bilateral en todas las pacientes (121). A pesar de su eficacia, los experimentos en los que se usaba nitrato de plata fueron suspendidos debido a que dicha substancia era difícil de aplicar en el oviducto y tenía la tendencia a salirse de los oviductos dentro de la pelvis. Además, todas las pacientes experimentaron dolores abdominales dos a cinco días después de la opera- ción (120).

Varias substancias adhesivas-silásticas (un polímero de la silicona), metil-2-cianoacrilato (MCA), y gelatina- resorcinol-formaldehido (GRF)-han sido instiladas ex- perimentalmente dentro de la unión uterotubaria para formar un tapón. Estos compuestos son altamente visco- sos (pegajosos) cuando son instilados o polimerizados (solidificados) en el sitio adecuado.

Silástico, inicialmente sugerido por Corfman y Taylor (USA) en 1965 (15), es uno de los compuestos adhesi- vos a tejidos más prometedores en términos de su eficacia y reversibilidad. En 1967, Hefnawi investigó su eficacia en animales. El instiló silicona altamente diluida y de baja viscosidad (50 partes grado médico elastomero/50 partes Iíquido médico) dentro de los oviductos de 37 conejas. Cuando el tapón fue retenido, el procedimiento fue 100 por ciento eficaz, no produjo reacciones inflamatorias, y fue reversible (50). Sin embargo, muchos tapones no permanecieron en su sitio, y fueron eyec- tados del extremo dista1 del oviducto dentro de la cavidad peritoneal.

Rakshit en India fue el primer investigador en instilar silástico en seres humanos. La instilación transcervical ciega del polímero de silicona S-521 dentro de la cavidad uterina de 30 mujeres resultó en la oclusión tubaria de 21 de ellas (70 por ciento), oclusión dudosa ocurrió en 6, y fallas en 3. Hubo una falla entre 10 mujeres en quienes se instiló S-521 transabdominalmente. En ningún caso ocurrió reacción con tejidos. Rakshit observó que el peristaltismo de la trompa dió al silástico una apariencia segmentada a medida que se solidificaba. Esto sugirió la necesidad de un catalizador que promoviera la solidifica- ción rápida y previniera el derrame intraperitoneal del silástico (1 16).

Erb (USA) descubrió un medio para prevenir el derrame intraperitoneal mezclando una solución de octoato estanioso con 80 partes de elastomero médico (S-382) y 20 partes de líquido médico 360. El octoato estanioso, un catalizador, transforma el líquido silástico viscoso en un sólido gomoso en aproximadamente cuatro minutos.

Experimentos en animales han demostrado que mientras que el tapón silástico se adapta al lumen tubario y resiste la deformación y la expulsión, su alta fuerza de tensión permite su extracción tirándolo fuera del oviducto (29,30, 31). Sin embargo, debido a que en seres humanos la trompa de Falopio es más tortuosa, la extracción puede ser más difícil, si no imposible (120).

'Dolo-Corn~ng Corporation, Midland. Michigan 48640, USA

Fig. 10. Introducción de un tapón silástico en el cuerno uterino para bloquear los orificios tubarios. (Cortesía del Dr. Robert Erb, Franklin Institute Research Laboratories. Phila- delphia. Pennsylvania, USA (29).)

Hasta la fecha, Erb solo ha conducido experimentos en animales. Hubo una falla (5,3 por ciento) entre 19 conejas en las que se instiló silástico. Esta falla fue posiblemente debido a la instilación deficiente ya que no se encontró tapón en el cuerno uterino donde se encontraron dos fetos. Se logró remover exitosamente 14 de 18 tapones colocados en 9 conejas, pero la fecundidad fue restaurada en solo el 29 por ciento de conejas. Erbsugiere que la baja tasa de fecundidad después de la reversión se debió a la pérdida temporal de la función de aquéllas células ciliadas en el endosalpingx que estuvieron en contacto con el tapón. Treinta días después de la instilación no hubo evi- dencia de lesión o alteración de los tejidos, ni tampoco inflamación del oviducto (23). Pruebas efectuadas 56días después de la instilación revelaron que no huboexpulsión de los tapones. Actualmente se está desarrollando un instrumento para la aplicación del tapón silásticoen seres humanos (31) (véase Fig. 10).


potencialmente rever- su eficacia en humanos sible; no se ha investigado no origina reacción en suficientemente; los tejidos (efectos cola- requiere equipo sofisti- terales mínimos); cado; no requiere incisión. el tapón se puede rom-

per durante su extrac- ción.

MCA

Los resultados experimentales efectuados en animales y en seres humanos con metil-2-cianocrilato (MCA) monomero que se adhiere a los tejidos, indican que puede ser un método eficaz de oclusión tubaria pero irreversible. Experimentos en los que se ha usado MCA para ocluir las trompas de Falopio se iniciaron en 1965, cuando Corfman instiló esta substancia química dentrode la unibn úterotu- baria de 9 conejas. La oclusión tubaria resultante se demostró mediante inyección de solución salina que contenía azul de metileno de una a seis semanas después de la instilación y confirmada histológicamente. A las seis semanas el epitelio tubario estaba destruido y había ocurrido fibrosis extensa (16).

En 1975, Stevenson (USA) informó los resultados obtenidos después de instilación transcervical de MCA en los oviductos de 41 mujeres mediante una sonda intrauterina con un balón (para prevenir el contacto endometrial) al séptimo día después de la menstruación. De diez a catorce semanas después de la instilación, el lumen tubariooblite- rado por fibrosis, y a las 24 semanas ningún polimero se hizo evidente en el oviducto ocluído. En pruebas de seguimiento, 17 (66 por ciento) de las 41 mujerestuvieron oclusión bilateral después de una instilación de MCA. Las otras 14 mujeres que tuvieron permeabilidad en un oviducto recibieron una segunda instilación y 10 de estas presentaron bloqueo posteriormente. Dos pacientas (5 por ciento) tuvieron permeabilidad tubaria bilateral después del primer intento: una se retiró del estudio, y en la otra paciente, solo un oviducto fue bloqueado después deotra instilación. Por consiguiente, latasa deeficacia fue de 92 por ciento (38 pacientas) después de la segunda instilación de MCA. Las mujeres estuvieron sujetas a seguimiento durante un periodo de 6 meses a un año sin embarazos subsecuentes o morbilidad considerable. Seis mujeres experimentaron pérdida de sangre irregular durante 48 horas y 3 se quejaron de molestias pélvicas (una fue tratada por sepsis pélvica con antibióticos). Una descarga pasajera con partículas se presentó en 13 muje- rea (139).

Usando una sonda llena de aceite de parafina como un "medio de empuje para transporte", Lindemann Y Mohr (Alemania Occidental) inyectaron 0,05 ml del monomero MCA en 50 mujeres vía histeroscopía. Ellos sugirieron que el anhidrido carbónico, en lugar del dextrán, debería ser usado como el medio para ladistención uterina ya que el contacto con un medio líquido resultaría en la polimeri- zación del MCA antes de que llegara a los oviductos (77). Los investigadores observaron que el MCA destruíade3a 4 cm del epitelio. La polimerización tardó de 5 a 10 segundos y no ocurrió ningún derrame. De las 16 pacientas en estudio de cuatro a seis semanas, 9 tuvieron oclu- sión bilateral a las cuatro semanas, mientras que otras cuatro pacientas tuvieron oclusión bilateral a las ocho semanas. Hasta 1976, Lindemann Había instilado MCAen los oviductos de 150 mujeres. La oclusión tubaria bilateral se logró despues de 14 semanas, en aquélos casos en que la solución fue fácilmente inyectada dentro de los oviductos sin reflujo en el útero (77). Debido a que la oclusión tubaria puede tardar más de ocho semanas para que ocurra después del tratamiento, las pacientes deben continuar usando anticonceptivos hasta que se asegure la oclusión (79).

Ventaja Principal Desventajas Principales

eficaz cuando se pre- noes efectiva inmediata- viene el reflujo. mente;

altamente tóxico (riesgo de lesión a estructuras adyacentes al contacto); irreversible.

GRF

Experimentos efectuados en animales con gelatina- resorcinol-formaldehido (GRF), una substancia adhesiva biodegradable a los tejidos, revelan que esta substancia puede ser eficaz en el bloqueo de las trompas de Falopio

de seres humanos. El resorcinol fomenta la fuerza adhesiva y previene el rompimiento inmediato, mientras que el formaldehido actúa para solidificar la solución gelatina- resorcinol y para fortalecer la adhesión entrecola y tejido.

La vía de aplicación del GRF continúa siendo investigada. Aunque Falb (USA) admitió que el GRF puede ser admi- nistrado mediante histeroscopía, él esperó que estavía de abordaje eliminara su simplicidad y la posibilidad de su aplicación por personal no médico. Por consiguiente, se han iniciado investigaciones para perfeccionar un instrumento de canulación con una punta de silicona para la introducción ciega de GRF (35).

Aún no se han conducido experimentos clínicos con GRF en seres humanos. No obstante, el uso de este compuesto químico para bloquear los oviductos del lado derecho- -los izquierdos no han sido tocadosy para fomentar el crecimiento de tejidos internos en conejas fue reportado por Grode en 1971. Ninguno de los cuatro animales subsecuentemente gestantes resultaron preñados en el lado tratado (46).

del fimbrial del oviducto (véase cuadro6). Sinembargo,el instrumental para su inserción debe ser simplificado y su costo reducido. Debido a que no se cuenta co? extensa experiencia clínica con los tapones sólidos como la que se tiene con otros métodos de oclusión tubaria, sus ventajas y desventajas no están completamente aclaradas.

Además de tener las propiedades ideales comunes a todos los agentes de oclusión tubaria, los tapones deben:

ser compatibles con los tejidos (no tóxicos); poseer propiedades para su completa retención; ser removibles para la restauración de la fecundidad; ser insertados mediante un sistema de aplicación simple.

Dispositivo lntratubario de Siláctico Sólido

El único tapón sólido que ha sido experimentado clinica- mente es un dispositivo silástico con un hilillo central de nylon diseñado por Steptoe (Inglaterra) e intencionado para su inserción en la ampolla del oviducto vía fimbria. El

Falb también condujo experimentos en conejas usando Tapón está disponible en cm de largo y de mm de varias fórmulas adhesivas. La más eficaz tenía 54 por diámetro con protuberancias de 1,5 mm ubicadas a inter- ciento de sólidos gelatinosos y 37 por cientocontenía una valos de cm, Grapas de tantalio se aplican entre las concentración de formaldehido y resorcinol, la cual, protuberancias para mantener el dispositivo en su sitio después de mezclada, forma una masa acuosa insoluble (véase Fig. 1), (Experimentos añadiendo quinacrina no fomentaron la efectividad del GRF). El Formaldehido y el resorcinol se disipan en forma tal que son de baja concentración en el producto final. El compuesto fue 100 por ciento eficaz en la prevención de la preñez embarazo, inicial y subsecuentemente a la gestación de las conejas. Unos pocos meses después de la aplicación, el GRF desaparece completamente de los oviductos sin lesión visual al lumen tubario (34). Debido a que los oviductos no son ocluídos, se desconoce la acción del GRF en la prevención del embarazo. Estudios de toxicidad indican la formación de lesiones en el sitio de contacto entre el GRF y otros órganos. Por consiguiente, al igual que el MCA, debeser confinado a los oviductos para así prevenir lesiones aotrasestructu- ras.

TAPONES SOLIDOS

Muchos investigadores se muestran optimistas en cuanto al potencial de los tapones sólidos para la esterilización reversible. La consistencia de los tapones varía de suave a dura, pero debido a que son sólidos, estos pueden ser insertados o extraídos directamente del extremo uterino0

Varias vías de abordaje-minilaparotomia, laparotomia, colpotomía, culdoscopia-pueden ser usados para insertar el tapón dentro de la ampolla a través del extremo fimbrial del oviducto. Steptoe ha descrito un rápido acercamiento laparoscópico de 15 minutos para inserción del dispositivo. Las principales desventajas de su colocación son la necesidad de unagran cantidad de instrumental (un trócar y cánulaespeciales para introducir el dispositivo un aplicador de grapa especial con su propio trócar y cánula) y tres punciones en el abdomen para insertar estos instrumentos.

El dispositivo silástico ha sido colocado en 40 mujeres. El período más largo de observación ha sido de dos años y medio durante el cual no se han reportado dolores o molestias menstruales. El dispositivo se salió de un oviducto en una mujer produciendo falla (tasa de falla del 3 por ciento) diagnosticada por la presencia de un embarazo intrauterino normal. El embarazo normal indica que el dispositivo no lesionael oviducto. Por consiguiente la oclusión tubaria es potencialmente reversible mediante la extracción del dispositivo del oviducto con unas pinzas de agarre (137). Hasta la fecha, no se han hecho intentos para revertir el procedimiento (136, 138).

Cuadro 6-Uso Experimental de Tapones Sólidos para Oclusión Tubaria en Estudios Selectos, 1976

Autor y Fecha No de Ref.

Clase de Tapón Punto de Inserción Acercamiento No de

Sujetos Fallas I Craft 1976 17 cerámica porosa unión útero-tubaria histeroscopia 15 NR Hosseinian 1976 5 1 polietileno unión Útero-tubaria histeroscopia 7 1

Halinak 1976 86 aloplastic porción media del oviducto laparotomía 4 O

1 Steptoe 1976 138 silastico ampolla vía fimbria laparoscopia 40 I Craft y Steptoe emplearon sujetos humanos; Hosseinian y Malinak usaron babunes. NR = No Reportado

Fig. 11. Diagrama representativo de la colocación In sltu de un dlsposltlvo lntratubario de sllastlco sólido. El dls- positivo se mantlene en su lugar mediante la aplicacion de una grapa colocado entre las protuberancias del tapán. (Cortesia del Dr Patrick C. Steptoe, Oldham, Lancashire, Inglaterra.)


potencialmente reversi- requiere instrumental ble; especialmente diseñado

posible aplicación via se requiera mucha ha- abdominal o vaginal. bilidad para su inser-

ción via laparoscopia.

Tapón de Polietileno

Están a punto de iniciarse experimentos con un tapón de polietileno el cual se inserta dentro del oviducto por la unión úterotubaria. El tapón es de 10 mm de largo y 1 mm de diámetro el cual lleva filamentos de elgiloy (un metal biocompatible) proyectados desde su base los cuales penetran el miometrio y fijan el dispositivo en su lugar. El dispositivo se coloca en el lumen tubario con una pinza de acero inoxidable que tiene una punta flexible en ángulo de 37" la cual cabe dentro del canal operatorio de un histeroscopio especialmente diseñado. Hosseinian (USA) ha probado este tapón en 7 babuns, con una permeabilidad tubaria descubierta cuatro meses después de la inserción. Un dispositivo apareció fuera de su lugar aunque las dos uniones úterotubarias del animal estaban bloqueadas. Aunque la reversibilidad no ha sido probada, los investigadores indican que la parte dentada del inser- tador puede ser usada para tomar el dispositivo por su base y extraerlo del oviducto (51).

Tapones de Cerámica y Proplast*

Las propiedades de dos tapones, uno hecho de cerámica y uno hecho de Proplast, han sido probadas para oclusión tubaria. Craft (Inglaterra) ha insertado un tapón decerámi- ca hecho de alfa alumina a través de la unión úterotubaria de conejas y pacientes de histerectomía. Este tapón tiene una parte central sólida y una cabeza porosa. Se encontraron problemas técnicos (p. ej: colocación errada) en 5 de 15 mujeres durante la inserción del tapón haciendo necesaria la modificación del procedimiento de inserción. Hasta la fecha, solo se ha probado el procedimiento de inserción. La evaluación del ajuste del tapón o de su eficacia en la prevención del embarazo será explorado en estudios futuros (17).

El tapón de Proplast sólo ha sido investigadoen animales. El tapón se satura con sangre autógena, inyectada con una aguja en la sección media del oviducto y aseguran- dolo mediante sutura en su lugar. Pruebasdeseguimiento efectuadas en 4 babunes en los que el tapón fue introdu- cid0 via laparotomia indicaron que todos los oviductos fueron bloqueados completamente. No se presentaron adherencias o reacciones inflamatorias y tampoco se observaron efectos en las trompas de Falopio, aparte de la obstrucción misma. Aún no se han informado los resultados de estudios en animales en los que el Proplast fue insertado dentro del oviducto, siguiendo como via de abordaje la unión úterobubaria (86).

Tapones de Dracón * y Tefldn

Entre los métodos de oclusión tubaria probados por Hulka y Omran (USA) en 1970 figuró el tapón de Dacrón el cual fue insertado en los oviductos de 17 cerdas, el tapón fue usado solo o en combinación con nitrato de plata o electrocauterio. Aunque el tapón de Dacrón fue eficaz en la prevención del embarazo, hubo una elevada incidencia de infecciones, adherencias, y el desarrollo de estructuras ováricas císticas (54).

Más recientemente, un tapon de Teflón ranurado, desarrollado por Meeker (USA), ha producido minimas reacciones en los tejidos de babuns y conejas y ha sido retirado del oviducto para restaurar la permeabilidad. El tapón se inserta a través del extremo fimbrial del oviducto y arrai- gado en su lugar mediante suturas. La fecundidad fue restaurada en 3 de 9 conejas en las que este tipo de tapón fue insertado, estuvo insertado durante tres meses y fue posteriormente removido (89).

OTROS METODOS DE OCLUSION TUBARIA

Otros métodos de oclusión tubaria que no tienen cabida dentro de las categorías establecidas son lafimbriotexia y el uso de un láser (rayo de luz). Aunque la fimbriotexia ha sido usada en la práctica médica por más de una década, el uso del rayo de luz para ocluír los oviductos es método nuevo el cual está siendo investigado en la actualidad.

Fimbriotexia

La fimbriotexia-la colocación de una cubierta0 un capu- chón en el extremo fimbrial del oviducto para impedirque el óvulo tenga acceso al oviducto- es un método de oclusión tubaria que requiere investigación, especialmente en su aplicación a seres humanos. En algunos casos que se han reportado, el extremo del oviducto ha sido ocultado o anexado al ligamentoancho para prevenir el desplazamiento de la cubierta (74). Sin embargo, Cly- man y Little (USA) han observado la presencia de adher-

.encias densas en algunas mujeres en las que se usódicha cubierta. Little sugiere el uso de dispositivos estériles, libre de hilas, para contrarrestar el desarrollo de adherencias (74).

'Bitek Inc.. P . 0 Box 6893. Houston, Texas 77025. USA 'E. l. Dupont de Nemours&Co., 1007 Market Street, Wilmington, Delaware 19898, USA.

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