etiopatogenia y manejo_clínico_del_chikungunya-ultimo alfredin
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chikungunya para medicosTRANSCRIPT
Dr. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADOMedico Especialista en Medicina Integral y Gestión en Salud
DISA IV LIMA ESTE- PERU 2014
Tomado de la presentación de:‐ Dra Emilie Javelle (IMT Marsella)‐ Pr Fabrice Simon (IMT Marsella)
Deforestación
Calentamiento global
Inundaciones
Rápido movimiento poblacional.
Sanidad inadecuada,
Disposición inadecuada deexcretas y contaminación desistemas acuíferos
Desarrollo de resistencia delos vectores a los insecticidas
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Familia: Togaviridae; Género: AlphavirusVector: Aedes aegypti y Aedes albopictusTambién han sido involucrados: Culex sp, Mansonia sp
Es un virus ARN monocatenario +.Tiene 3 genotipos: Asiático, África del oeste, ECSAContiene proteínas:• Estructurales:
C, PE2 (E2, E3), 6k, E1• No estructurales:
nsP1, nsP2, nsP3, nsP4
Alphavirus: Virus Chikungunya (CHIKV)
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
Simon-Djamel Thiberv et al. Chikungunya fever: Epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and
therapy. Antiviral Research, Volume 99, Issue 3, September 2013, Pages 345–370
Organización del genoma del CHIKV y sus productos1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kb
5’Cap Poly (A)
5’NTR(76nt)
3’NTR(76nt)nsP1 nsP2 nsP3 nsP4 J C E3 E2 6K E1
nsP1
nsP2
nsP3
nsP4
C
PE2
6K
E1
E3
E2
535aa
798aa
530aa
611aa
261aa
61aa
435aa
64aa
423aa
ORF
ORF
P1234 precursor (2474aa)
Precursor estructural (12444aa)
26S ARN7498 11825
7567 11299
77 7501
Cleavaje proteolítico
(actividad nsP2)
PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES PROTEÍNAS ESTRUCTURALES
Alphavirus: Chikungunya
Po-Ying Chia, Mary Mah-Lee Ng and Justin Jang Hann Chu. Chikungunya fever: A review of a re-emerging mosquito-borne infectious disease and the current status.
50-70 nm
Partículas virales
Trímero de E1-E2Proteína de la cápside
El único reservorio es el humanoEs transmitido por la picadura de A. aegypti o A. albopictus, en ambos se ha demostrado una alta capacidad vectorial con una eficiencia en la transmisión de 83.3% a 96.7%.La tasa de ataque durante brotes en las localidades afectadas puede estar entre 38-63%.Periodo de incubación: 3 - 7 días (rango, 2–12 días). El 3 – 28% presentan infecciones asintomáticas.La viremia suele durar 2-10 días y es mayor en los RN y > 60 años (más de 108 copias/mL)Bajas tasas de letalidad en comparación con el Dengue
Fiebre Chikungunya
Vega-Rúa A, Zouache K, Girod R, Failloux A-B, Lourenço-de-Oliveira R. High Level of Vector Competence of Aedes aegypti and Aedes
albopictus from Ten American Countries as a Crucial Factor in the Spread of Chikungunya Virus. J Virol 2014;88(11):6294–306.
OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. 2011
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect
Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
Clúster AsiáticoCiclos epidémicos domésticos
Aedes aegypti (Ae. albopictus)
Reemergencia en 2000’sCiclos epidémicos domésticos
Ae. Albopictus en Island e Italia
Ae. Aegypti en la India
Clúster ECSACiclos epidémicos domésticos
Pequeños brotes: ecología descon.
Epidemias
Clúster del África del Oeste
Ciclos superpuestos
Vectores silvestres + Aedes aegypti
Pequeños brotesEpidemias
Variaciones históricas y geográficas en la ecología CHIKV y los riesgos asociados a la salud humana
Chevillon C. et al. The Chikungunya threat: an ecological and evolutionary perspective. Trends in Microbiology Vol.16 No.2, p 80-88.
Schuffenecker I, Iteman I, Michault A, Murri S, Frangeul L, et al. (2006) Genome microevolution of chikungunya
viruses causing the Indian Ocean outbreak. PLoS Med 3(7): e263. DOI: 10.1371/journal pmed.0030263.
Análisis filogenético del CHIKV
100
100
100
83
FilogrupoAsiático
Cepa vacunal
Filogrupo del África del Oeste 0.02
Congo
África
Central
Océano Índico
África del Este y Sur
S2799
100
FilogrupoECSA
Distribución mundial del Chikungunya: Tanzania en 1952 Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia.
Fuente: OMS, 2014
Tanzania (1952)
Tailandia(1960)
1952 -1953: primeros brotes documentados (Tanzania), aislamiento del virus.
1956: Sudáfrica
1999- 2000: Republica Democrática del Congo.
2005: Isla la Reunión. Se registraron casos en Mauritius, Seychelles, Madagascar, Comoros, Mayotte.
2006: India (co-circulación de dengue–chikungunya).
2007: Gabon. Ravenna-Italia
2009: Tailandia, Sur de India.
2011: Republica Democrática de Congo
2012: Camboya, Sierra Leona.
2013: Micronesia
2013: Saint Martin
• Inicio en marzo 2005 – abril 2006• Vigilancia realizada por sitios centinela• 244,000 casos: 123 casos graves; 41 casos de transmisión
materno-neonatal; 203 defunciones asociadas• 45 mil casos SE 6-2006• Todos los grupos de edad• Ambos sexos• Tasa de ataque: 35%. • Aedes albopictus, principal vector!• Población total: 700 mil hab.
Búsqueda activa
SE:9-50/2005
Sitios centinela
SE:50/2005-SE14/2006
Invierno
austral
A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006 Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731
70°0’0’’W 60°0’0’’W
Trasmisión local de Chikungunya y casos importados en las Islas del Caribe y la Guyana Francesa
1 Diciembre 2013 – 23 Febrero 2014
Casos importados Trasmisión actual
Van Bortel W et al. Chikungunya outbreak in the Caribbean region, December 2013 to March 2014, and the significance for Europe. Euro Surveill. 2014;19(13):pii=20759.
Forma principal de transmisión: picadura de mosquito
Menos frecuente:
Transmisión intra-parto, de madre virémica a recién nacido (49%)
Pinchazo con aguja
Exposición en laboratorio
Consideraciones en Salud pública:
Transfusión sanguínea
Trasplante de órganos o tejidos
No evidencia de virus en leche materna
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
CICLO URBANO CICLO SELVÁTICO
Ciclo de transmisión del CHIKV
Ae. furcifer
Ae. taylori
Ae. luteocephalus
Ae. africanus
Ae. neoafricanus
Ae. coustani
Culex ethiopicus
Mansonia fuscopennata
Ae. aegypti
Ae. albopictus
• Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los períodos epidémicos.
• En los períodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.
• Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad.
• Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es
Callao
Brasil
Colombia
Ecuador
Bolivia
1984
1984
1985
1985
1985
1992
1993
1994
1995
1996
2000
1996
1996
1986
Aedes aegypti
Dispersión aédica
Posible ruta de dispersión
Dispersión del Aedes aegypti en el Perú 1984 - 2014
Fuente: Instituto Nacional de Salud
2011
2014
A raíz de una picadura del zancudo. el CHIKV se replica en la
piel (fibroblastos) y luego se difunde a través del torrente
sanguíneo al hígado (células endoteliales), articulaciones,
músculos (células satélites) y fibroblastos, así como en las
células del estroma, macrófagos del tejido linfoide. y células
epiteliales y endoteliales del sistema nervioso central.
Por otra parte, el endotelio Sinusoidal del Hígado y a los
macrófagos se constituyen en los principales reservorios
celulares durante le etapa tardía de la infección.
Labadie al 2010)
2 – 12 días 3 – 5 días Meses a años
Picadura de mosquito y trasmisión CHIKV
Presentación clínica (enfermedad aguda)
Presentación de síntomas de la enfermedad
Carga viral
Respuesta del INF
Anticuerpos
Células T
Olivier Schwartz and Matthew L. Albert. Biology and pathogenesis of chikungunya virus. Nature
Reviews Microbiology 8, 491-500 (July 2010)
Patogénesis del virus Chikungunya
Viremia y respuesta inmune después de la infección por el virus Chikungunya
Viremia CHIKVufp/mL
106ELISAP/N
IgM
Ac IgG Neutralizantes
20
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-14 a -2
Días desde el inicio de la enfermedad
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Centros para la
Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS/OMS. Washington D. C. 2011.
Hígado Músculo Articulaciones Cerebro
Vasos sanguíneos
Drenaje de nódulos linfáticos
Células susceptibles: fibroblastos, macrófagos, y
células endoteliales
Fibroblastos
Piel
Estadíointradérmico
Estadíosanguíneo
Órganos blanco
Representación esquemática de la diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos
Aedes aegypti
Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227,
Sunit Kumar Singh and Salini Krishnan Unni. Chikungunya virus: host pathogen interaction. Rev. Med. Virol. 2011; 21: 78–88.
Patogénesis de la Fiebre Chikungunya
Tejido sinovial Circulación periférica
Células Natural Killer (NK)
Vesículas apoptóticasque llevan CHIKV
Macrófagos sinoviales) Fibroblastos sinoviales
persistentemente infectados con CHIKV
FNT-, IFN-, MCP-1
Bloqueo de la replicación CHIKV
Macrófagos
IFN-
CHIKV
Artritis/artralgia crónica
Menores de 1 añoAdultos mayores de 60 años.GestantesComorbilidades• diabetes,• hipertensión, • insuficiencia renal crónica, • enfermedades cardiovasculares, • VIH-SIDA, • tuberculosis, • enfermedades hematológicas.
Grupos de alto riesgo
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú
Toda persona que reside o ha visitado áreas epidemias óendémicas en los últimos 14 días antes del inicio de lossíntomas con fiebre de inicio brusco > 38,5 ºC y artralgia severa oartritis no explicada clínicamente por otra condición medicaacompañado de el menos una de las siguientes manifestacionesclínicas.
• Mialgias
• Rash.
• Dolor retro-orbital
• Cefalea
• Náuseas/vómitos
Nota: En todos los casos se debe realizar el diagnóstico diferencial con dengue,
otras arbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas o enfermedad
reumatológica.
Todo caso probable de fiebre chikungunya, que tenga almenos una de las siguientes pruebas confirmatorias delaboratorio.
• Detección del ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa en tiempo real. (RT-PCR).
• Aislamiento del virus cbikungunya.
• Detección de anticuerpos IgM especificas contra CHIK en una sola muestra durante
la fase aguda o convaleciente.
• Serosonversión IgM , IgG en sueros tomados en dos momentos entre la primera y
la segunda muestra.
Nota! En el caso de que la primera muestra sea negativa, la segunda muestra debe ser tomada entre los 14 a 30 días del inicio
de síntomas.
Todo caso probable que cumpla con al menos uno de lossiguientes criterios:
Resultado negativo de IgM en la segunda muestra tomadadespués de los 14 días del inicio de los síntomas, o
Que tenga otra condición médica como dengue, otrasarbovirosis, malaria, enfermedades exantemáticas oenfermedad reumatológica.
Nota: El resultado negativo de una sola prueba de IgM, aislamiento, RT- PCR no descarta
el caso. A toda muestra negativa a CHI KV, se le malizará el descarte de otras etiologías
tales como' dengue, mayaro y otras arbovirosis endémicas en las regiones.
Todo caso que, además, de presentar fiebre de inicio brusco> 38,5 °C y artralgia severa o artritis, no explicadaclínicamente por otra condición médica, que requiere elmantenimiento de al menos una función de vital o presentacompromiso de uno o más organos (miocarditis, encefalitis.nefropatia, hepatitis o falla respiratoria)
5-12% de casos asintomáticosIncubación de 3-7 días de duración ([1-12] días)Fiebre alta (90-96%)• Duración: 2-3 días
Artralgias/artritis (95-100%)• Generalizadas, intensas e invalidantes
Rash (40-75%)• Cutáneo maculopapular• Hemorragias limitadas (5-11%)
LinfadenopatíasCefalea
Fase aguda (D0-D21)Presentación típica
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
EL CHIKV PUEDE CAUSAR ENFERMEDAD AGUDA, SUBAGUDA Y CRÓNICA.
LA FIEBRE ALTADE 39 ºc o más esuno de lossíntomasprincipales de estaenfermedad.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Fiebre alta de inicio súbito (generalmente > 39ºC).
Dolor articular severo y/o artritis.
Exantema.Síntoma %
Fiebre 76 – 100
Poliartralgias 71 – 100
Cefalea 17 – 74
Mialgias 46 – 72
Dolor de espalda 34 – 50
Nauseas 50 – 69
Vómitos 4 – 59
Rash 28 – 77
Poliartritis 12 – 32
Conjuntivitis 3 - 56
Chikungunya no distinguesexo ni edad, el dolor articularprovocado por el virus es otrode los síntomas principales dela enfermedad cuya faseaguda- con fuertes dolores decabeza y malestar generalizadosuele durar unos 05 días.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
PACINTE JOVEN Y FUERTELLEGA AL HOSPITAL Y SE CAETUMBADO POR EL DOLOR DEESPALDA Y ARTICULACIONES,ADEMÁS DE LA ALTATEMPERATURA
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Luego de bajarle lafiebre y la artralgia, estajoven se presentó en laconsulta por unexantema en su piel. Seestima que el virusprovoca en cerca del50% de los casos estaerupción múltiple olocalizada en cara,tronco, espalda,abdomen, piernas,brazos, palmas de lasmanos y plantas de lospies.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda (D0-D21): Linfadenopatías
Colección personal, E. Javelle
Linfadenopatías de la región cervical e inguinal
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Exantema difuso
Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
Erupciones típicas con en pacientes con fiebre ChikungunyaRash maculopapular, petequias y eritrodermia en brazos (A), piernas (B) y pies (C).
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: Manifestaciones cutáneas D3-D5
Rash eccematoso, pruriginoso, los antebrazos y el thorax +++
Colección personal, E. Javelle
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: Manifestaciones cutáneas
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: edema facial, de la nariz, del párpado
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: inflamación de las orejas
F Simon, E Javelle colección personal
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: signos de las mucosas
Courtesy of The French Task Force on Research on Chikungunya
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
Enantema Conjuntivitis
Artralgias/artritis • Bilaterales, simétricas• >10 grupos articulares • Manos & pies • Muy invalidantes
Tenosinovitis• Muñecas, tobillos • Muy llamativas
Bursitis Edema peri articular
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: manifestaciones reumatológicas
E. Javelle datos provenientes del hospital de Martinique
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
La ecografía puede diagnosticar el tipo de daño: Sinovitis de la cadera
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: artritis
F Simon, E Javelle colección personal
Hinchazón y líquido articularesArticulaciones metacarpo-falángica, inter-falángica proximal y metatarso-falángica +++
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: artritis
E Javelle, colección personal
En la ecografíaLíquido y inflamación de la membrana sinovial
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: tenosinovitis
E Javelle, colección personal
TenosinovitisExtensores de la muñeca y los dedos, fibular, tibial y del tendón de Aquiles +++
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: bursitis
F Simon, E Javelle, colección personal
Manifestaciones clínicas de la fiebre ChikungunyaFase aguda: inflamación dactilar
F Simon, E Javelle, colección personal
Además de fiebre y dolor decabeza éste niño. Sufriónauseas y vómitos, síntomasmas frecuentes en los niñosque en los adultos.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
síntoma importante enchikungunya, La fiebre y susquejidos por el dolor articular lodestacaban entre la multitud depacientes que esperaban serllamados.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Algunas personas presentanconjuntivitis comoconsecuencia de la fiebre.Los ojos rojos en este hombreson un signo de la altatemperatura que presenta.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Una embarazada conerupciones en su pielconsulta a un médico.Durante las primerassemanas del embarazo yla última previa al partoestas requieren especialatención.
Notificación de abortos
espontáneos esporádicos ytransmisión materno-
infantil en el períodoperinatal.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en elperíodo perinatal (− 4 días a +1 días del parto)pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién nacidosmediante transmisión vertical. La cesárea no pareceprevenir esta transmisión.
La fiebre CHIK neonatal está asociada con fiebre,inapetencia, dolor, edema distal, diversasmanifestaciones de la piel, crisis convulsivas,meningoencefalitis y anormalidadesecocardiográficas en el recién nacido.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Un recién nacidocontrae el virus de sumadre virémica almomento del parto. Esnecesario unseguimiento cercano deestos pacientes. Lalactancia materna nodebe discontinuarse.
TRANSMISIÓN DURANTE EL PARTO
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Formas graves neurológicas
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
Forma clínica Características
Encefalitis/Encefalomielitis • Primer caso Bangkok 1964• 1,3 - 3/1000 casos (India)• 8/100 000 adultos (La Reunión)• Mortalidad 20% o 50%• Tropismo viral?
Neuropatías • Precoz con encefalitis (LCR positivo)• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de
los signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré • Inmunoglobulinas• Secuelas y formas graves posibles
Convulsiones /Confusión • Aumento de la mortalidad asociado
Formas graves neurológicas
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
Clínicos• 30% rash• Mieloneuropatía asociada
Biológicos• PCR o Ig M en el líquido
cefalorraquídeo
Radiológicos• Lesiones de la sustancia blanca• Fronto-parietal y periventriculares• Desmielinización subcortical (≠ HSV)
Formas graves no neurológicas
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
Renales (con nefropatía existente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, tóxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares• Miocarditis viral (35 casos)• Descompensación cardiaca, infarto
Respiratorios• Neumonías (S. pneumoniae)• Edema pulmonar• Distres respiratorio
Hemorrágicas (excepcional) Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008
Formas graves
E Javelle colección personal
Lupus eritematoso, insuficiencia renal, alteración de la consciencia, epidermolisis
bullosa y necrosis, fallecimiento con un elevado nivel de viremia
Manifestaciones clínicas de la fiebre Chikungunya
Burt, Felicity J., et al. "Chikungunya: a re-emerging virus“. The Lancet 379.9816 (2012): 662-671.
Manifestaciones graves de la fiebre Chikungunya en un neonato de 7 meses Hiperalgesia de erupción maculopapular generalizada, acompañada de edema de manos y pies
con los tobillos y muñecas hinchadas, sin inflamación típica de las articulaciones.
Criterios para la atención de los casos de fiebre chikungunyasegún nivel de complejidad de atención de salud
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú
Nivel de atención Acciones principales
Primer nivel
Manejo ambulatorio de los casos típicos sin signos de alarma.
Información a la población sobre signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar
Identificación de signos de alarma y criterios de referencia.
Reporte y notificación de los casos probables.
Segundo nivel
Hospitalización para observación en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Morbilidad agregada.- Gestante en el tercer trimestre.- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención por especialidades (medicina
interna, pediatría entre otras).- Pacientes con signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención.
Referencia al tercer nivel según corresponda.
Reporte y notificación de los casos probables.
Tercer nivel
Hospitalización en los siguientes casos (criterios de ingreso):
- Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres con fiebre Chikungunya.- Menores de 1 año con comorbilidad.- Pacientes con comorbilidad descompensados.- Manifestaciones clínicas atípicas que requieran atención especializada (cardiología,
neurología, oftalmología, nefrología, entre otras).
Reporte y notificación de los casos probables.
± Mejoramiento breveRecaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3• Síntomas reumatológicos• Trastornos neurovasculares• Fatiga y depresión
Fase sub aguda (D21-D90)Síntomas clínicos diversos
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.
Artralgias inflamatorias persistentes
Casos importados de Chikungunya en el PerúCaso 1 procedente de República Dominicana
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Datos Generales
Nombre: JAHV (Masculino).Edad: 40 años
Ocupación: EmpresarioViajes recientes: Santo Domingo, República Dominicana (Resort La Hamaca).
Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del 2014.Medicación utilizada: Doloneurobion®, Paracetamol, Complejo B, Omeprazol.Exposición a vectores dípteros: Si, durante estadía del viaje.Historia de vacunación: Desconoce.Inicio de síntomas: 12.JUN.2014Fecha de evaluación: 18.JUN.2014
Síntomas principales:
Malestar generalFiebreErupción dérmica diseminada, de base eritematosa y elevadaCefalea intensaNáuseasDisuria el 2do. díaEpigastralgiasOtalgiaDisuriaSed incrementadaHiporexiaMialgiaOtalgia por 3 díasDolor articularEdema de parpadosInyección conjuntivalPrurito intenso a predominio nocturno
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Datos Generales
Nombre: PVS (Femenino)Edad: 31 años.Ocupación: Enfermera (funcionaria)Viajes recientes: Santo Domingo, República Dominicana (Resort La Hamaca).
Fecha de viaje: Del 07 al 14 de junio del 2014.Medicación utilizada: Doloneurobion®, Paracetamol, Complejo B.Exposición a vectores dípteros: Si, durante estadía del viaje.Inicio de síntomas: 13.JUN.2014Fecha de evaluación: 18.JUN.2014
Síntomas principales:
Malestar generalFiebreErupción dérmica diseminada, de base eritematosa y elevadaCefalea moderadaSed incrementadaDisuria (desde hace 2 d.)HiporexiaMialgiaDolor articularPrurito intenso a predominio nocturno.
Casos importados de Chikungunya en el PerúCaso 2 procedente de República Dominicana
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Prueba diagnóstica
Muestra biológica INS061538514 y
INS061538414
TipoFecha
obtenciónResultado
Dengue RT-PCR Suero 18/06/2014 Negativo
ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
ELISA IgG Suero 18/06/2014 No reactivo
Chikungunya RT-PCR Suero 18/06/2014 Positivo
ELISA IgM Suero 18/06/2014 Reactivo
Mayaro ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
EEV ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Oropouche ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Sarampión ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
Rubeola ELISA IgM Suero 18/06/2014 No reactivo
* EEV: Virus de la Encefalitis Equina Venezolana.
Casos importados de Chikungunya en el PerúCaso 1 procedente de República Dominicana
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Equipo evaluador: Personal del MINSA (INS y DGE), la Sanidad Aérea, Hospital Naval y Ejército.
Se le explicó verbalmente al personal militar el motivo por el cual era necesario la evaluación y en que consistía su participación.
Lugar: Grupo Aéreo N° 8 de la FAP
Se realizó la evaluación clínica y se aplicó una ficha clínico epidemiológica a todo personal militar que retorno de Haití, después de permanecer 6 meses.
Evaluación de personal militar que retornó de Haití, para identificar febriles o infección aguda por los virus Chikungunya y Dengue
Síntomas y signos referidos en la última semana
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Síntoma
ELISA IgM (+) Chikungunya
ELISA IgM (-) Chikungunya OR
p(Fisher exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 6 193 32.17 0.0000
Artralgia 3 11 5 194 10.58 0.0105
Artritis 4 10 3 196 26.13 0.0004
Cefalea 3 11 5 194 10.58 0.0105
Mialgia 4 10 2 197 39.40 0.0002
Dolor de espalda 3 11 1 198 54.00 0.0009
Nauseas 0 14 0 199 … …
Vómitos 0 14 0 199 … …
Rash 1 13 1 198 15.23 0.1274
Evaluación de personal militar que retornó de Haití, para identificar febriles o infección aguda por los virus Chikungunya y Dengue Síntomas y signos referidos en las últimas 8 semanas
Fuente: Centro Nacional de Salud Pública - INS
Síntoma
ELISA IgM (+) Chikungunya
ELISA IgM (-) Chikungunya OR
p(Fisher exact)
Si No Si No
Fiebre 7 7 17 181 10.65 0.0002
Artralgia 5 9 9 189 11.67 0.0008
Artritis 4 10 5 191 15.28 0.0013
Cefalea 3 11 12 186 4.23 0.0651
Mialgia 3 11 6 192 8.73 0.0153
Dolor de espalda 1 13 2 196 7.54 0.1861
Nauseas 0 14 1 197 0.00 0.9340
Vómitos 0 14 0 198 … …
Rash 3 11 2 196 26.73 0.0021
Leucopenia: linfopenia +++
Trombocitopenia moderada
Mínimas alteraciones hepáticas (50%)
Elevados niveles de CPK
Proteína C reactiva normal o moderadamente elevada
Fase aguda del ChikungunyaVariaciones biológicas
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Gianandrea Borgherini et al. Outbreak of Chikungunya on Reunion Island: Early Clinical and Laboratory
Features in 157 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1401–7
Características clínicas y demográficas de pacientes ambulatorios y hospitalizados por fiebre Chikungunya
CaracterísticasPacientes
ambulatorios(n=60)
Pacientes hospitalizados
(n=97)
Todos los pacientes
(n=157)
OR(95% IC) a pa
Edad (media en años DE) 47.9 19.3 64.3 17.6 57.9 19.8 … .001
N° de pacientes varones/mujeres (razón) 34/26 (1.3) 53/44 (1.2) 87/70 (1.24) 0.92[0.48-1.76] .86
Tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta la admisión hospitalaria (media en días DE)
1.75 1.6 2.44 1.5 2.1 1.6 … .005
Media (N° comorbilidades DE) 1 1.2 1.68 1.25 1.4 1.3 … .007
Comorbilidades
Hipertensión arterial 23 (38) 36 (37) 59 (37.7) 0.97[0.5-1.8] 1
Diabetes 12 (20) 40 (41) 52 (33.3) 2.8[1.32-5.94] .008
Cardiopatía isquémica 3 (5) 22 (22.5) 25 (16.0) 5.57 [1.58-19.8] .03
EPOC 6 (10) 14 (14.4) 20 (12.7) 1.51[0.55-4.2] .11
IRC 3 (5) 8 (8.2) 11 (7.0) 1.7[0.3-1.49] .53
NOTA: Los datos son N° (%) de pacientes, a menos que se indique lo contrario. EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.a Para pacientes hospitalizados versus ambulatorios
Fase sub aguda (D21-D90)Signos reumáticos asociados
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Artritis del pulgar
Inflamación
del carpoTenosinovitis de los flexores
Fase sub aguda (S3-S12)Complicaciones de la actividad inflamatoria
Local Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente lesionados: esguince de tobillo, procesos artrósicos…
Artralgias mecánicas : dolor axial o distal provocado por el esfuerzo físico
Rigidez matutina
Hinchazón de los tobillos, manos (sin artritis)
Síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital
Dolor neuropático (actividad de los nociceptores C que causan la alodinia)
Trastornos vasculares: fenómeno de Raynaud
General Astenia
Discromía
Alteración endocrina y metabólica: gota, diabetes
Exacerbación de enfermedades crónicas: lupus, artritis reumatoide psoriasis)
Trastornos del estado de ánimo(depresión) y de la memoria
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging
infectious disease. Clin Infect Dis. 2009 Sep 15;49(6):942-8.
Comparación de las características clínicas de laFiebre Chikungunya y Dengue
Características clínicasFiebre
ChikungunyaDengue
Fiebre (T > 38,9 °C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++*
Rash ++ +
Discrasias sanguíneas (Sangrado) +/- ++
Shock - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia + +++
NOTA. Las medias de los síntomas se determinaron a partir de estudios en los que las 2 enfermedades fueron comparadas directamente. Los símbolos indican el porcentaje de pacientes que muestran cada característica: +++, 70% -100%; ++, 40% -69%; +, 10% -39%; +/-, <10%; -, 0% * La cefalea fue frecuentemente retro-orbital.
Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 (in press)
¿Chikungunya o Dengue ?
Característica clínica Chikungunya Dengue
Fiebre Clásica Clásica
Rash D1-D4 D5-D7
Dolores retro-orbitarios Ausentes Constantes
Artralgias/artritis Clásicas, edema Ausentes
Mialgias Clásicas Clásicas
Tenosinovitis Posibles Ausentes
Hipotensión Raro Clásico, D5-D7
Sangrados limitados Posibles Clásico, D5-D7
Trombocitopenia Precoz y moderada Tardía y potencialmente grave
Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía,convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndromecerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía.
• Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis,retinitis, uveitis.
Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis,insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidadhemodinámica.
Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible,úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas,dermatosis vesiculobulosas.
• Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda.
• Otros: Discrasias sangrantes, neumonía,insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis,síndrome de secreción inadecuada de hormonaantidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo.
• Transmisión
madre - hijo
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009
Epidemia de Chikungunya, riesgo de error diagnóstico
Thérèse Couderc, Marc Lecuit. Focus on Chikungunya pathophysiology in human and animal models.
Microbes and Infection 11 (2009) 1197e1205.
Principales Alphavirus asociados a enfermedad
AlphavirusComplejo antigénico
ReservorioEnfermedad en el
humanoEnfermedad en
los animales
Semiliki Forest (SFV) SFV Desconocido Fiebre, encefalitis Caballos
Ross River SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Chikungunya SFV Primates Fiebre, rash, artralgia Desconocido
O’Nyong nyong SFV Desconocido Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Mayaro SFV Mamíferos Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Sindbis EEO Aves Fiebre, rash, artralgia Desconocido
Encefalitis equina del oeste (EEO)
EEO Aves Fiebre, encefalitis Caballos
Encefalitis equina del este (EEE)
EEE Aves Fiebre, encefalitis Caballos, aves
Encefalitis equina Venezolana (EEV)
EEV Roedores Fiebre, encefalitis Caballos
Enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial de la fiebre chikungunya
Enfermedad o agente Presentación
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la consciencia.
Dengue Ver la sección 6.2.2. y la Tabla 4 para más información sobre el dengue.
Leptospirosis
Mialgia severa localizada en músculos de la pantorrilla y congestión
conjuntival/o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.
Infecciones por virus
Mayaro
Presentación clínica similar a la fiebre chikungunya; recurrir a antecedentes de
viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.
Artritis post-infección
(incluyendo fiebre
reumática)
Artritis en una o más articulaciones grandes, debido a clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumática se presenta comúnmente como poliartritis
migratoria que afecta articulaciones grandes. Considerar título de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con
criterios de Jones para el diagnóstico.
Artritis reumatoidea
juvenilComienzo abrupto de fiebre y articular subsecuente en niños.
*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las
Américas.
Guía Técnica:
Guía de práctica clínica para la atención de casos de fiebre chikungunya en el Perú
Field evaluation of clinical features during chikungunya outbreak in Mayotte, 2005–2006. Daouda Sissoko et al. Tropical Medicine and International
Health volume 15 no 5 pp 600–607 may 2010. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3156.2010.02485.x/pdf
Tipo de atención Número Porcentaje
Acudió a un centro de atención primaria 119 37.5%
Acudió a un servicio ambulatorio hospitalario 34 10.7%
Consultó con médico del sector privado 13 4.1%
Automedicación 152 47.7%
Uso de plantas medicinales 269 84.6%
Hospitalización nocturna 12 3.7%
Duración de la estancia hospitalaria, mediana (IQ, 25-75)
4 días [1-6]
52.3%
Ningún tratamiento antiviral validado.Tratamiento sintomático lo más pronto posible• Tomar en cuenta la automedicación (fitoterapia)• Antipiréticos, analgésicos (paracetamol, nefopam,
tramadol hasta clase 3): cuidado con las sobredosis y efectos secundarios
• Agentes antipruriginosos como antihistamínicos• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada• Ácido Acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye• AINEs no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)
No antiinflamatorios• Corticoides : riesgo de reactivación de las
manifestaciones reumatológicas tras la retirada.
• Ácido acetilsalicilico: riesgo de síndrome de Reye• AINEs, no aconsejados < D10 (insuficiencia renal aguda
con la deshidratación, dengue, hemorragia)
Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)
Reactivación tenosinovitis y sinovitis a un mes
del CHIK tratado con corticosteroides
E Javelle personal colección
Hidratación +++
Descanso
Seguimiento por enfermeras o auxiliares
Fisioterapia : movilización después de la fase febril
Prolongado período de reposo deportivo
Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)
Consejería para los pacientes• Automedicación, exceso, medicinas
alternativas…….(fitoterapia)• Riesgo iatrogénico (hepatitis tóxica, síndrome de Lyell,
inmunodepresión provocada …)• Explicar la medidas de prevención en el hogar para
limitar la transmisión secundaria
“Barreras físicas” para los casos sospechosos• Mosquitero impregnados durante 7 días después del
inicio de los síntomas (viremia)
Manejo de las formas típicas de la forma aguda (sin riesgo de severidad)
Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días, hasta 21 días.Convalecencia durante varias semanas±• Astenia• Perdida de peso• Anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto• Caída de cabellos• Manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis• Trastornos de la concentración y de la memoria,
depresión leveCronicidad ?
Evolución post infecciosa
Formas graves• Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)• Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)• Uso de AINE• > 60 años• Recién nacidos / embarazadas• Inmunodeprimidos (diabetes, lupus eritematoso sistémico)
Mortalidad• >85 años• Alcoholismo
Factores de riesgo de las forma graves de Chikungunya
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
Caso atípico• Otros signos que fiebre, artralgia (y rash cutáneo
maculopapular, adenopatía)
Caso atípico grave• Con al menos un fallo orgánico
Definiciones de caso
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319-27
Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
610 casos atípicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8). 222 casos graves (36%) 14% UCI 65 fallecidos (29%) Mortalidad de los casos atípicos 10.7% Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años
Digestivos• Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Oculares• Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis, uveítis anterior,
posterior• De curso benigno con resolución en 6-8 semanas
Cutáneos• Pigmentación• Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)• Dermatosis bullosa
Signos atípicos
Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Flujograma del proceso de atención de la fiebre Chikungunya
Descartar otras enfermedades prevalentes
Caso de fiebre Chikungunya
Caso probable
¿Cumple definición?
Si No
Evalué con Algoritmo de Dengue
Tratamiento ambulatorio
Típica
¿Tiene signos de alarma?
No Si
Manifestaciónclínica
Evalué criterios de ingreso a nivel especializado
Trate según algoritmo de Dengue
¿Compatible con Dengue?
Si No
Atípica
Criterio de ingreso a Tercer Nivel• Neonatos hijos de madres virémicas durante
el parto en los últimos 4 días.• Menores de 1 año con morbilidad agregada• Morbilidad agregada descompensada• Manifestaciones clínicas atípicas• Gestantes en labor de parto.
Criterio de ingreso a Segundo Nivel• Morbilidad agregada• Gestantes en el periparto• Manifestaciones clínicas atípicas• Pacientes con signos de alarma
Signos de alarma:• Dolor abdominal intenso y continuo• Vómito persistente.• Petequias, hemorragia subcutánea, o
sangrado de mucosas.• Alteración del estado de conciencia.• Mareo postural• Dolor articular intenso incapacitante
por más de 5 días.• Frialdad distal.• Disminución de orina.
Fase sub aguda (S3-S12)Persistente síntomas reumatológicos inflamatorios, más
frecuente en asociación
El mantenimiento de la actividad inflamatoria local
NO síndrome inflamatorio
NO viremia
Anticuerpos IgM ± IgG
Ecografía
Articular inflamación :Poliarticular simétrico y distal
Artritis
Sinovitis
Artralgias inflamatorias (durante la noche, en reposo)
Inflamación periarticular Teno sinovitis digital, carpos y tobillos
Tendinitis (de la pata de ganso, manguito rotador, aquilea, fascitis plantar)
Bursitis (hombro, cadera, rodilla, codo, tobillo)
Entensopatía, talalgia
Periartritis escápulo-humeral
Fase sub aguda (D21-D90)Manejo del caso
Información precisa sobre la enfermedad
Tratamiento sintomático• AINEs +++ (3-12 semanas)• Analgésicos (hasta clase 3)• Buscar el componente neuropático• Fisioterapia +++• Corticoterapia de indicación limitada: tenosinovitis,
Raynaud, poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote y de efectos secundarios
• No operar los síndromes de canales: tratamiento local +
Seguimiento psicológico
Fase sub aguda (D21-D90)Manejo del caso
Exámenes de laboratorio y radiológicos• Biología : formula sanguínea, PCR, VS, acido úrico,
serología CHIKV• ± ecografía o radiografía de articulaciones mayo
Pedir una opinión del reumatólogo• Antecedentes de reumatismo: exacerbación, revelación• Artritis, sinovitis establecidas: ¿tratamiento con
corticosteroides?• Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía,
túnel carpiano : infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
• Duda diagnóstica
Fase sub aguda (D21-D90)Manejo del caso
¿Curación o no ? criterio posible subjetivo• Estado físico, calidad de vida, dolor• Preocupación por recaídas remisión
3 meses: 80 a 93%
15 meses: 57%
Después de 2,5 años: 47%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
Heterogeneidad de los estudios sobre criterios: dolores,
artralgias, artritis…
El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del tiempo, siendo del 88 al 100% en las 6 primeras
semanas, llegando al 12% a los 3-5 años, NUNCA 0%
Evolución crónica
Asociado a la NO curación:• Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d,
dolor > 30d• Edad > 45 años, mujeres• Problemas articulares pre existentes (artrosis,
traumatismo)• Elevado anticuerpos IgG
Síntomas diversos > 3 meses
2 entidades:• Los trastornos musculo esqueléticos (95%)• Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
Reumatismo inflamatorio crónicopost-chikungunya
La infección aguda evoluciona a reumatismo crónico
Artritis reumatoide• IgM/IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (sinovitis +++),
sin otra causa, evolución destructiva posible.
Pseudo-reumatismo psoriático• Psoriasis antigua o nueva, periostitis inicial, artritis en la
articulación interfalángica distal, entensopatía múltiple (talagia), criterios espondilartropatia, evolución destructiva posible
Poliartritis inclasificable• Inflamación activa in > 4 articulaciones
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis
2009;9:200 ; E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia
Fase crónica (>M3)Manejo de las formas inflamatorias
Descartar la gota poliarticular y otras causas de poliartritiscrónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)
Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio crónico• Reumatismos inflamatorios crónicos (< M6): tratamiento de
fondo• Poliartritis no deformante indiferenciada: analgésicos y
AINEs, valorar corticoterapia en dosis bajas
Inmunomodulatores para reumatismos destructores• Metotrexate: entre M4 et M12 +++• Bioterapia
Artralgias crónicas (M6)
Simon F, données personnelles
757 gendarmes, Isla de la Reunión
(2006)
6 meses después 672 respuestas
M: 95%, Edad media: 40 años
126 CHIK+
86% Artralgias crónicas
Artralgias crónicas (M6)
Simon F, données personnelles
Dolores y rigidez matutina• Mejorados por la
movilización (32%)
Fluctuaciones• «Recaídas» +++• Provocadas por el frio
Perfil del dolor crónico
Recaída65%
Continuo 27%
Continuo, con recaída disminuidas
4%
Continuo, con aumento durante las recaídas
4%
Generalizad trastornos musculo esqueléticosArtralgias periféricas con subcutáneo hinchazón y rigidez
Simon F, données personnelles
Impacto crónico sobre el estado de animo (M30)
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
Este hombre debió ser sentadoen una silla de ruedas ante laincapacidad para movilizarsegenerada por el virus. Losadultos mayores de 65 años ylas personas concomorbilidades son uno de losgrupos de riesgo y requieren
seguimiento médico cercano.
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Fase crónica (>M3)Manejo de caso de tipo general
Información precisa: enfermedad, tratamientos, impacto social
Seguimiento psicológico
Situación D90 +++ : reumatismo inflamatorio crónico?
Equilibrio metabólico: uricemia, vitamina D, diabetes,…
Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologías
Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad, cortico terapia)
Fase crónica (>M3)Manejo de los trastornos musculo esqueléticos
AINEs y analgésicos• Detectar el componente neuropático : score clínico, tratamiento
enfocado• Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser, TENS,
activación muscular isométrica, terapia ocupacional,• +/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos• No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales• Manejo temprano para evitar la instalación
Hombro: ruptura del manguito de los rotadores? omartrosis?Rodilla: síndrome rotula? gonartrosisCadera: tendonitis? osteonecrosis? artrosis?• Polialgias inespecíficas
Definir el marco nosológicoAntidepresivos, manejo del dolor
Población Dosis del Acetaminofén
Intervalo
Adultos (incluye embarazadas):
500-1000 mg hasta 4 gramos x día
Cada 6 horas
Niños menores de 5 años:
10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Edad o peso Jarabe(120mg
por cada 5ml)
Gotero(100mg: 5mg
por cada gota)
Comprimidos* (100 mg)
0-2meses (4kg) 1.5 ml 8 gotas No aplica
2 a 3 meses(4- <6kg)
2.5 ml 10 gotas ½
4 a 11meses(5-<10kg)
5.0 ml 20 gotas 1
1 a 2años(10kg<14kg)
5.0 ml 25 gotas 1
3 a 4años(14kg-<15kg)
7.5 ml 30 gotas 1 ½
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Población AINES Presentación Dosis Intervalos
Adultos (excluye embarazadas)
Diclofenaco Comprimido 100 mg-150 mg x día Cada 12 horas
Ibuprofeno Comprimido 400-1200 mg (analgésica)2400-3600 mg x día (antiinflamatoria)
Cada 6 horas
Naproxeno Comprimido 250-500 mg hasta 1500 mg x día
Cada 12 horas
Menores de 5 años
Diclofenaco* Gotas, suspensión, comprimidos
0.5mg/kg/dosis Cada 8 horas
Ibuprofeno** Comprimidos y jarabe
10mg/kg/dosis Cada 8 horas
Naproxeno Jarabe y comprimidos
10mg/kg/dosis Cada 8 horas
Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Población Antihistamínico Presentación Dosis Intervalos
Adultos (excluye embarazadas)
Difenhidramina(Benadryl)
Cápsulas 50 mg 25-50 mg/dosis. Dosis máxima:400mg/día.
Cada 4 horas.
Loratadina Tableta 10 mg al día Cada 24 horas
Menores de 5 años
Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg 1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas
*Loratadina Jarabe 100 mg 1-2 años: 2.5 mg x día Cada 12 horas
6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg 3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas
Loratadina Comprimido 10 mg x día Cada 12 horas
*Preferir en menores de 2 años. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado
Chikungunya, Isla de la Reunión – Impacto real2005-2014
Visión alphavirosis: endémico
Casos sintomáticos acumulados
• Establecer un equipo de salud permanente en la zona, paramanejo de pacientes agudos y seguimiento de casos detectados.
• Realizar visita integrales casa a casa para realizar actividadesanti-vectoriales, promoción y educación sanitaria.
• Realizar fumigación con termo-nebulizadoras en 3 ciclos, casa acasa.
• Fortalecer la vigilancia epidemiológica pasiva y activa.
• Alertar a los establecimientos aledaños para un adecuadomanejo por parte de los médicos tratantes.
• Realizar investigación epidemiológica de campo.
DR. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADOEspecialista en Medicina Integral y Gestiónn en SaludDirección de Salud IV Lima Este- Medico Coordinador de ESEMT.
Correo electrónico: [email protected]óvil: 954460976 RPM: * 337788.
Gracias