evaluación de la fx hepatica previo hepatectomía
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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA PREVIO A LA HEPATECTOMÍA
Dr. Manuel Quiroz FloresBecado Cirugía
Universidad de Chile
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INTRODUCCIÓN
• El Carcinoma Hepatocelular está entre las primeras tres causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial.
• El cáncer de Colon está entre los primeros cuatro en incidencia en occidente.• Cerca del 50% desarrolla Metástasis Hepáticas
• En ambos casos la cirugía es componente principal del tratamiento curativo.
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INTRODUCCIÓN
• La falla Hepática post cirugía es una situación de extrema gravedad.
• Si el remanente Hepático es insuficiente:Falla hepática Falla Multiorgánica Muerte.
Necesidad de tejido remanente:– Hígado sano 25%– Disfunción Hepática 30%– Cirrosis Hepática 40%
Schnitzbauer AA. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14.
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INTRODUCCIÓN
• Lograr una correcta evaluación de la función hepática es crítico:– Elegir pacientes candidatos a cirugía– Determinar la capacidad de “soportar” la cirugía– Realizar un tratamiento individualizado
El objetivo es lograr el equilibrio entre resección de tejido y el tejido funcionante remanente.
P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373
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RESERVA HEPÁTICA
“Reserva”• 1.- Guardar algo para el futuro.• 8.- Conjunto de fondos que se guardan para hacer frente a
futuras necesidades.
Reserva hepática:• Es el conjunto de funciones del Hígado:
– Parénquima hepático– Sistema retículo endotelial – Flujo sanguíneo
P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373
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INTRODUCCIÓN
• Introducción
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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
• Función global • Determinación de riesgo • Estimación anatómica• Estimación funcional
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FUNCIÓN GLOBAL
• Indicadores serológicos
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ESTIMACIÓN DE RIESGO
Child- Pugh• 1964 Estimar riesgo en Cirróticos sometidos a
cirugía para Hipertensión portal.
• 1973 Pugh incluye TTPA• Evalúa mortalidad a tres meses
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ESTIMACIÓN DE RIESGO• Child- PughDesventajas:
• No estima funcionalidad del tejido remanente
• Los valores en cada rango se determinaron por ser fáciles de recordar.
• Un score bajo no predice riesgo de falla hepática en paciente con Función normal previa.*
• Dos pacientes con el mismo score pueden tener pronóstico diferente.
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ESTIMACIÓN DE RIESGO
• MELD
• Originalmente ideado para evaluar riesgo en TIPS, se modificó para evaluar riesgo quirúrgico en pacientes con daño hepático.
Permite predecir mortalidad a 3 meses • Pacientes en espera de T. Hepático• Su uso ha disminuido en un 15% la mortalidad de los candidatos a
trasplante.
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ESTIMACIÓN DE RIESGO
• MELD
• Desventajas:• Los resultados de la aplicación clínica son diferentes
para pacientes con el mismo puntaje.
• Existen variaciones de acuerdo a otros factores (Na plasmático) 1mmol 5%
• No permite predecir resultados post hepatectomía.P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373
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COMPARACIÓN
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ESTUDIOS FUNCIONALES
Clearence de ICG (Indocyanin Green)
• Prueba cuantitativa • ICG: Compuesto inerte y soluble en agua.• Unión a albúmina, a1 y b Lipoproteínas.
• Excreción biliar mediante transporte activo (ATP)• Tiempo medio de clearence 25 a 30 min.• ICG-R15 >15% ALTO RIESGO <10% bajo riesgo
• ICG-PDR (Plasma depuration rate) 18% a 25% por minuto
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ESTUDIOS FUNCIONALES
Capacidad de eliminación de Galactosa
• Porcentaje de eliminación de la sangre
• Depende de la fosforilación de la Galactosa por la Galactokinasa.
• La eliminación completa debería lograrse en 50 min. Luego de inyección ev.
• Se realizan mediciones de plasma y orina.
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ESTIMACIÓN ANATÓMICA
Volumetría por TC
• Alternativa para estimar el área remanente a la cirugía.• Se realiza mediante TC y software de reconstrucción 3D.• Software validados: iNtuition ®
• Software comparables:* • IMAGEJ® (NIH)• OsiriX® (APPLE)
Dello, S. A, et al. Prospective volumetric assessment of the liver on a personal computer by nonradiologists prior to partial hepatectomy. World J Surg, (2010). , 386-392.
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ESTIMACIÓN ANATÓMICA
• Volumetría por TC
• Permite obtener:• Volumen hepático total• Volumen residual estimado y porcentaje• Planificar anatómicamente la cirugía• No permite determinar tejido funcionante.
• Fórmula de volumetría en Japón*:– 706.2×body surface area (m2)+2.4.
Urata K, et al. Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation. Hepatology 1995;21:1317-1321.
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ESTIMACIÓN FUNCIONAL
• Tc99m GSA SPECT (Galactosyl serum albumin)
• GSA es análogo de Asialoglicoproteína• Se une a Receptores específicos de MB • Ocurre endocitosis.
• La densidad de Receptores de Asialoglicoproteína Directa relación con Función hepática.
Ocurre discreta marcación en Hígados disfuncionales.
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ESTIMACIÓN FUNCIONAL
• Tc99m GSA SPECT
• Permite predecir masa hepática y función.• Medida: LHL15 (Hepatocitos a los 15 min.)• GSA-RL (Residual liver) >0.15 mg/min Seguro• Relación radioactividad Cardíaca y Hepática– Indica la captación obtenida del flujo sanguíneo
• Permite predecir complicaciones post operatorias con gran certeza.
Kudo M. Synthesis and radiolabeling of galactosyl human serum albumin. Methods Enzymol 1994;247:383-394.
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ESTIMACIÓN FUNCIONAL
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ESTIMACIÓN ANATOMO-FUNCIONAL
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ESTIMACIÓN ANATOMO-FUNCIONAL
• ZHONG SYSTEM
• Software permite fusionar:• Información obtenida por Tc GSA SPECT• Información obtenida por Volumetría por TC
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TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE
• Embolización preoperatoria de la Vena Porta
• Ligadura de porta derecha
• Hepatectomía en dos etapas
• Ligadura de porta derecha + División in situ del parénquima hepático
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TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE
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TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE
• La hepatectomía en dos etapas + ligadura de vena Porta derecha induce la hipertrofia marcada y rápida del Lóbulo lateral izquierdo.
• Técnica que permite una alternativa curativa en pacientes con tumores o metástasis hepáticas avanzadas.
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CONCLUSIONES
• En la actualidad la evaluación preoperatoria ha permitido disminuir la morbimortalidad.
• Como pruebas de evaluación la Volumetría permite determinar con alto grado de certeza el tejido remanente, sin embargo no su funcionalidad.
• El SPECT con Tc- GSA permite evaluar el estado funcional del tejido por lo que sería el más recomendado.
• La morbimortalidad sigue siendo multifactorial y debe obtenerse la mayor cantidad de información posible previo a la cirugía.