Enfermedad vascular cerebral hemorrágica

Bayo del Castillo AlejandroContreras Herrera Maribel del Carmen

Pérez Flores Arcinueth del Carmen

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

• Es la tercera causa más frecuente de accidente vascular cerebral

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

ACV: Conceptos generales

Enfermedad Cerebrovascular:

Cualquier alteración transitoria o permanente de una o varias áreas del SNC como consecuencia de un transtorno de la

circulación cerebral

El término ICTUS ( del latin, golpe) se refiere a la presentación aguda de la enfermedad

cerebrovascular

ACV. Clasificaciónes.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ACV ISQUÉMICO

ACV HEMORRAGICO

La enfermedad cerebrovascular agrupa dos sindromes de naturaleza muy diferentes: el ictus isquémico y el

ictus hemorrágico

ACV.Clasificación.

ACV ISQUÉMICO

ACV. Clasificación.

ACV HEMORRÁGICO

ACV Hemorrágico. Introducción

Se define como hemorragia cerebral o ictus hemorrágico a la extravasación de sangre dentro de la

cavidad craneal.

ACV. Clasificaciónes.ACV

HEMORRAGICO

Extravasación sanguinea

HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA SUBDURAL

HEMORRAGIA EPIDURAL

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

• Es la mas frecuente se relaciona con HTA.

• Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular.

• Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico

Parequimatoso

• Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.

Subaracnoideo

• Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.

• Etiología traumática

Epidural

• Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

• Etiología traumática

Subdural

ACV Hemorrágico. Clasificación.

CLASIFICACION TOPOGRÁFICA

DEL ACV HEMORRÁGICO

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Loc: parénquima cerebral

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

Loc: ventrículos cerebrales

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Loc: espacio subaracnoideo

EVC intracerebral

CLASIFICACIÓN

• INTRAPARENQUIMATOSA.• INRAVENTRICULAR.

• En el 85% de los casos, es primaria, secundaria a HAS o por angiopatia amiloidea

EPIDEMIOLOGIA.

• INCIDENCIA: 10-20 casos por 100000 habitantes/año

• La incidencia se duplica después de los 35 años cada diez años

• MORBIMORTALIDAD ELEVADA:– Supervivencia de 38% al año.

FACTORES DE RIESGO

• HAS asociado al 55-81%, con localización mas frecuente en ganglios basales.

• El depósito de proteína β-amiloide en la pared de los vasos corticoleptomeningeos, es causa de HIC lobar, recurrente y se presenta en sujetos mayores de 55 años sin historia de HAS.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA• La HIC es resultado de la ruptura de la pared de

pequeñas arterias penetrantes en sitios correspondientes a los microaneurismas de Charcot y Bouchard.

FISIOPATOLOGIA

• Se produce una degeneración de la media y la capa muscular, con hialinización de la intima y formación de micro hemorragias y trombos intramurales.

• Las rupturas del caso se producen en sitios de bifurcación mas frecuentemente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Forma súbita o con síntomas rápidamente progresivos.

• Déficit neurológico máximo al inicio. • Síntomas acompañantes sugestivos de

aumento de la presión intracraneal (PIC) :– cefalea, nausea y vomito.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La HIC supratentorial puede presentarse con– déficit neurológico sensitivo-motor contralateral– Convulsiones 10-15%

• La HIC infratentoriales con compromiso de nervios craneales, ataxia, nistagmus o dismetria

• Los signos meníngeos se presentan en HIC con apertura al sistema ventricular o espacio subaracnoideo

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

• El objetivo es reducir la PIC y prevenir complicaciones

¿CIRUGIA?

• Evacuación del hematoma. • (mortalidad: 36% en el grupo quirúrgico,

37% en el no quirúrgico).• posible beneficio en pacientes con

hematomas lobares ubicados a 1 cm o menos de la superficie cortical.

• En pacientes jóvenes con HIC lobar de tamaño moderado a severo con deterioro neurológico progresivo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Etiología

• Traumatismo

HSA

• Rotura aneurisma saculares

HSA e • Rotura MAV/ extensión subaracnoidea de hemorragia intraparenquimatosa

• Aneurisma micóticos• Fusiformes

Otros

Hemorragia subaracnoidea espontánea (aneurisma sacular roto)

• 4º, aneurismas en “cereza”• Inundación con sangre bajo presión elevada• Bifurcaciones y ramificaciones• Defectos del desarrollo de túnicas media y elástica• 2 mm a 2-3 cm diámetro

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor.

8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007.

P.p.716-726

90-95% aneurismas saculares , porción

anterior de circulo de Willis

• Redondeados y conectarse con la arteria originaria mediante pedículo estrecho.

• Base amplia sin pedículo.• Cilíndricos estrechos.

• Rotura ocurre en la cúpula del aneurisma, una o más saculaciones secundarias

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Localización• 4 sitios más frecuentes:

• Otros: seno cavernoso (fisura arteriovenosa), origen arteria oftálmica, unión de arteria cerebrales comunicante posterior y cerebral posterior, bifurcación arteria basilar y orígenes 3 arteria cerebelosas

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

1.- Partes proximales de la arteria comunicante anterior

2. Origen de la arteria comunicante posterior desde el tronco de la ACI

3.- Primera bifurcación mayor de la arteria cerebral media

4.- Bifurcación ACI en las arterias cerebral media y anterior

Tipos de aneurismas

• Difusos• Globulares

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007..P.p.716-726

Saculares

Micóticos Fusiformes

Ateroescleróticos

Síndrome clínico• Romperse el aneurisma, la sangre bajo presión elevada se ve impulsada

hacia el espacio subaracnoideo (círculo arterial de Willis):

• Cefalea generalizada muy intensa• Vómito

• Inconsciencia inmediata

1

• Cefalea generalizada muy intensa

• Cierto punto lucidez

2(habitual) • Pérdida de conciencia sin ninguna queja

precedente

3(raro)

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Cefalea intensa súbita+ vómito+ colapso + preservación relativa del estado de alerta + pocos signos lateralizantes o sin ellos + rigidez del cuello = Dx. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma

sacular

• Rigidez de descerebración, breve sacudida clónica de brazos, pérdida estado de alerta.

• Hemorragia masiva, muerte m-h

• Coma profundo persistente: respiraciones irregulares, ataques de rigidez de los extensores, paro respiratorio y colapso circulatorio.

• El aneurisma suele romperse cuando el paciente esta activo, esfuerzos sostenidos,

• Complicación más temida es la rotura ulterior.

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

• Casos menos graves: Conciencia recuperable m-h, somnolencia y confusión (≥10 días) y amnesia, cefalea intensa y cuello rígido.

• Pocos o ningún signo neurológico focales

• Gran hemorragia subaracnoidea, síndrome focal por isquemia aguda o tardía en territorio de la arteria que tiene el a aneurisma.

• Déficit transitorio

• 10-25% crisis convulsivas, breves y generalizadas

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

• Aneurismas saculares, asintomáticos antes de su rotura

Dolor craneal localizado, tejidos sensibles al dolor.

Cavernoso o antero lateral primera parte A cerebral media: dolor órbita

Arterias cerebelosas PI y AI: dolor occipital o cervical unilateral

Unión A. comunicante posterior y CI: Parálisis oculomotora parcial con dilatación de la pupila

Seno cavernoso: compresión nervio o quiasma óptico, III, IV, VI, división oftálmica del V, hipotálamo, hipófisis.

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Signos clínicos-localización

Parálisis III NC (ptosis, diplopía, dilatación de la pupila, estrabismo divergente)

Aneurisma unión de la arteria comunicante posterior con la ACI

Parálisis transitoria 1 o ambas extremidades inferiores al principio de la hemorragia

A. Arteria comunicante anterior, interferencia art. Cerebrales ant.

A. Primera bifurcación mayor mayor de la arteria cerebral media

Hemiparesia o afasia

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Ceguera unilateralA. Sitio anteromedial en relación círculo de Willis (origen arteria oftálmica o bifurcación arteria carótida interna).

Puede indicar el lado en el que se el aneurisma se encuentra

Preponderancia unilateral de la cefalea o hemorragias pre retinianasDolor monocularLaterización ruido intracraneal

A. Arteria comunicante anterior, con isquemia o hemorragia hacia uno o ambos lóbulos frontales o el hipotálamo (c/s hidrocefalia aguda)

Conservación de la conciencia + mutismo acinético o abulia ( a veces acompañado de paraparesia)

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Hemorragia pre retiniana o sub hialoidea

Manchas de Roth, ocasional

Signos bilaterales de Babinski, primeros días, siguen a la rotura

si hay hidrocefalia

Fiebre de 39º C, primera semana

Rara vez hematoma

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Tratamiento: Depende del estado neurológico y médico general del paciente, localización y morfología del aneurisma.

• Escala de Botterell

Grado I

•Paciente asintomático o con cefalea ligera y cuello rígido

Grado II

•Cefalea moderada a grave y rigidez de la nuca, pero sin signos neurológicos focales o lateralizantes

Grado III

•Somnolencia, confusión y déficit focal leve

Grado IV

•Estupor persistente o semicoma, aparición temprana de rigidez de descerebración y alteraciones vegetativas

Grado V

•Coma profundo y rigidez de descerebración

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM . Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Estudios diagnósticos

TAC no contrastada de urgencias: Diferenciar evento isquémico/hemorrágico

Puede identificar hemorragias >1cm y hemorragias subaracnoideas.

La sangre intracerebral aparece como una área de alta densidad en un primer momento, pero en adelante disminuye para que las lesiones aparezcan eventualmente como isodensas o hipodensas; siendo pues indistinguible de los infartos.

La Resonancia Magnética Nuclear es probablemente más sensible que el TAC para detectar el ACV, puede ayudar a diagnosticar la hemorragia intracerebral meses o años después del suceso cuando el TAC muestra una sola área hipodensa indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal técnica en pacientes con ACV

ACV Hemorrágico. Clasificación.La hemorragia intracerebral o hemorragia parenquimatosa es una colección hemática dentro del parenquima cerebral

producida por rotura espontánea (no traumática) de un vaso.

ACV Hemorrágico. Clasificación.

Dependiendo de la localización del sangrado la HIC puede ser

1. Hemorragia profunda

2. Hemorragia lobar

3. Hemorragia cerebelosa

4. Hemorragia de tronco cerebral

ACV Hemorrágico. Clasificación. 1.Hemorragia lobar,

2. Hemorragia cerebelosa,

3. Hemorragia de tronco cerebral

ACV Hemorrágico. Clasificación

La etiologia más frecuente de Hemorragia Intracerebral espontanea es la HTA.

Otras causas de menor importancia

1. Angiopatia amiloide

2. Malformaciones vasculares

3. Fármacos

4. Tóxicos

5. Enfermedades hematológicas

6. Arteriopatías inflamatorias

ACV Hemorrágico. Clasificación.

Hemorragia subaracnoidea

La HSA espontánea o no traumática se debe a la extravasación de sangre directamente en el espacio

subaracnoideo.

La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma congénito.

ACV Hemorrágico. Clasificación.

Hemorragia intraventricular

El sangrado se produce de forma inicial y exclusiva en el interior de los ventrículos cerebrales.

ACV Hemorrágico. Clasificación.¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO

MUESTRA LA IMAGEN?

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ACV Hemorrágico. Clasificación.¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO

MUESTRA LA IMAGEN?

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

ACV Hemorrágico. Clasificación.¿ QUE TIPO DE ICTUS HEMORRÁGICO

MUESTRA LA IMAGEN?

HEMORRAGIA SUBDURAL

Manejo inmediato:

• Reposo absoluto.• Vía venosa con suero salino.• Realizar extracción de analítica sanguínea: Hemograma, pruebas

de• coagulación, urea, glucosa e iones.

• ECG.

• Rx de tórax.

• TAC. Diferencia de forma clara procesos hemorrágicos de• isquémicos.• • Punción lumbar solo si TAC normal y alta sospecha diagnóstica de• Hemorragia Subaracnoidea.• Valorar sondaje vesical y nasogástrico, sobretodo en paciente con• alteración del nivel de conciencia o alteraciones de la deglución

Tratamiento farmacológico

• Indicación quirúrgica,• Estaría indicada la consulta con neurocirugía en los

siguientes casos:• - H. Epidural.• - H. Subdural.• - H. Cerebelosa.• - Hematomas encapsulados o lobulares superficiales

con efecto masa y• desplazamiento de estructuras con deterioro del nivel

de conciencia.• - Hemorragia subaracnoidea.

No son subsidarios de tratamiento quirúrgico:

• Los hematomas pequeños bien tolerados.• Los hematomas profundos hipertensivos.• Las hemorragias extensas abiertas a

sistemas ventriculares.

Hemorragia subaracnoidea , tx quirúrgico

• Es el modo más efectivo de prevenir nuevo evento

• La cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo evento pero no varía el pronóstico

• La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral

• El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración directa.

Evolución y pronóstico

• Tendencia a la repetición de la hemorragia a partir del mismo sitio

• Cuadro clínico característico H.S. Espontánea, no se demuestra presencia de aneurisma o malformación arterio-venosa, angiografía,

• Hemorragia perimesencefálica

Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

Bibliografía

• Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM . Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

• Ropper AH, Browm RH. Principios de neurología de Adams y Victor. 8a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2007. P.p.716-726

•