Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 2 • mars 201575

Gestion du syndrome de traction vitréomaculaire : résultats de chirurgieManagement of vitreomacular traction syndrome: surgical outcomesN. Nandakumar, K. Lashkari(Schepens Eye Research Institute, Massachusetts Eye & Ear, Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Boston, États-Unis)

Examen clinique ▶ Cas 1 : traction vitréomaculaire sans trou maculaire

Une femme âgée de 73 ans se présente en urgence avec une métamorphopsie à l’œil gauche.

L’examen détermine une MAVC de 6/12 (0.5). Le fond d’œil montre un contour irrégulier de la fovéa et une membrane épirétinienne (MER). L’OCT révèle une large traction vitréomaculaire (TVM) [fi gure 1, p. 77].

L’aspect clinique en OCT est comparable 1 mois plus tard. Les possibilités de traitement par chirurgie et ocriplasmine sont discutées avec la patiente, qui opte pour la chirurgie et une vitrectomie par voie d’abord au niveau de la pars plana avec ablation de la MER sous visualisation par Triesence® (Kenalog®).

▶ Cas 2 : traction vitréomaculaire avec trou maculaireUne femme, âgée de 64 ans, se présente avec une métamorphopsie à l’œil droit. Sa MAVC est de 6/30 (0.2). L’OCT indique une TVM étroite (fi gure 2a, p. 77).

Elle subit une vitrectomie par voie d’abord au niveau de la pars plana avec pelage de la limitante interne sous visualisation par Triesence® (Kenalog®). Après l’opération, sa vision remonte à 6/9.5 (0.63), et l’OCT indique une régres-sion complète du TVM (fi gure 2b, p. 77).

Au moment de l’intervention chirurgicale de l’œil droit, l’OCT de l’œil gauche montrait une TVM asymptomatique. À peu près 1 an plus tard, la patiente note des métamorphopsies à l’œil gauche. Sa MAVC passe de 6/7.5 (0.8) à 6/19 (0.32). L’OCT révèle une TVM limitée (fi gure 3a, p. 78). Un mois plus tard, elle remarque une soudaine baisse de sa vision. Son MAVC diminue à nouveau jusqu’à 6/60 (0.10) ; l’OCT montre un trou maculaire sur toute l’épaisseur, avec traction (fi gure 3b, p. 78).

Elle subit une prise en charge chirurgicale du trou maculaire sous visualisation par Triesence®. Environ 5 semaines plus tard, sa MAVC s’améliore jusqu’à 6/9.5 (0.63). L’OCT montre la fermeture du trou maculaire et la présence d’un petit kyste résiduel à la fovéa (fi gure 3c, p. 78).

Traction vitréomaculaire • Trou maculaire • Adhésions anormales du vitré • Vitrectomie par Kenalog® • Ocriplasmine.

Macular traction • Macular adhesion • Ocriplasmin.

Cas clinique

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Cas clinique

▶ Cas 3 : traction vitréomaculaire traitée avec l’ocriplasmineUn homme, âgé de 72 ans, présente des antécédents de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de forme atrophique et de TVM associée à MER à l’œil droit. À la première visite, sa MACV est 6/7.5 (0.8), sans symptômes. L’OCT révèle une large TVM et une MER. Les modifications de la rétine sont consistantes avec une DMLA atrophique (figure 4a, p. 79).

En l’espace de 1 an, sa vision baisse jusqu’à 6/12 (0.5) et il rapporte des méta-morphopsies. L’OCT révèle une MER avec une progression de la TVM. Des kystes à la fovéa sont présents (figure 4b, p. 79). Les possibilités de traitement par chirurgie et ocriplasmine sont alors discutées ; le patient se décide pour le traitement à l’ocriplasmine. Six mois plus tard, sa TVM a disparu, mais sa vision est toujours à 6/12 (0.5) et la distorsion persiste. L’OCT confirme la disparition de la TVM, avec persistance de la MER.

DiscussionAu cours du vieillissement apparaît la synérèse du vitré s’associant à l’appa-rition d’un décollement postérieur du vitré. Dans certains cas, des adhésions anormales du vitré sur la macula génèrent la TVM.

La TVM concerne environ 1,5 % de la population. L’OCT permet un diagnostic plus fréquent, souvent avant que les troubles de la vue apparaissent.

L’OCT permet de diagnostiquer de légères TVM asymptomatiques (figure 5, p. 79). L’adhésion se résorbe souvent spontanément.

La TVM symptomatique nécessite souvent un traitement médical ou chirurgical. Si la traction du vitré sur la macula est suffisamment importante, l’apparition d’un trou maculaire de pleine épaisseur est possible (figures 3a, 3b et 5).

Depuis janvier 2013, l’ocriplasmine, un agent vitréolitique pour le traitement de la TVM, est disponible aux États-Unis. Cet agent est efficace dans 2 situations : adhésion étroite du vitré sur la macula et trou maculaire de stade 2.

Des études ont montré que le traitement à l’ocriplasmine est efficace dans environ 30 % des cas de TVM étroite et dans environ 60 % des trous maculaires. L’ocriplasmine n’est pas indiquée pour les larges TVM (supérieures à 1 500 μm).

L’injection d’un agent pharmacologique intravitréen est certes plus rapide que la chirurgie, mais le traitement médical est coûteux et peut engendrer quelques complications, comme des modifications de l’ERG ou une séparation temporaire de la rétine neurosensorielle. Des études menées sur des singes ont montré que l’ocriplasmine peut engendrer une faiblesse du ligament suspenseur ciliaire, conduisant à une dislocation du cristallin.

La sélection des patients susceptibles de bénéficier d’un traitement par ocri-plasmine est importante, comme l’illustre le cas 3 : chez les patients présentant une TVM associée à une MER, l’ocriplasmine peut permettre de traiter la TVM, mais la MER persiste. Dans ce contexte, métamorphopsies et baisse visuelle pourront persister, nécessitant une prise en charge chirurgicale.

En comparaison, le traitement chirurgical de la TVM est très efficace (plus de 90 % de réussites). Il comprend une vitrectomie avec dissection de l’adhérence entre le vitré et la rétine au niveau de la fovéa sous visualisation avec Kenalog®, puis une dissection de la membrane épimaculaire si nécessaire.

Légendes

Figure 1.a et b. OCT montrant une membrane épi-rétinienne et une traction vitréomaculaire.c. Un an après l’opération, l’OCT montre un bon contour de la fovéa et la disparition de la traction vitréomaculaire.

Figure 2.a. OCT montrant une traction vitréomacu-laire focale.b. Un mois après l’opération, l’OCT montre la disparition de la traction vitréomaculaire.

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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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Cas clinique

La principale complication de cette procédure chirurgicale est la formation d’un trou maculaire sur toute l’épaisseur, qui peut être réparé à l’aide d’une bulle de gaz dans l’œil. D’autres complications peuvent survenir comme un décollement de la rétine ou la formation d’une cataracte. Le choix de la prise en charge chirurgicale ou médicale doit être discuté entre l’ophtalmologiste et le patient en fonction de l’aspect clinique. II

Légendes

Figure 3.a. À l’apparition des symptômes, l’OCT montre une traction vitréomaculaire focale. b. Un mois plus tard, l’OCT révèle un trou maculaire sur toute l’épaisseur. c. Environ 5 semaines après l’opération, le trou maculaire est fermé, mais un petit kyste persiste sous la fovéa.

Figure 4.a. Avant l’apparition des symptômes, l’OCT montre une traction vitréomaculaire avec soulèvement du centre de la fovéa et une membrane épi-rétinienne. Les modifications de la rétine sont consistantes avec une DMLA sèche.b. Un an plus tard, à l’apparition des symptômes, la progression de la traction vitréomaculaire et l’évolution des kystes de la fovéa. La membrane épirétinienne persiste.c. Six mois après le traitement par ocriplasmine, la traction vitréomaculaire est absente mais la membrane épirétinienne persiste. On observe également une distorsion du centre de la fovéa de la membrane épirétinienne.

Figure 5. Avant l’apparition des symptômes, l’OCT montre la traction vitréomaculaire sans distorsion du contour de la fovéa.

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