EXAMINAREA PACIENTULUI INCONSTIENT

1.1. Definitii• Conştienţa (cunoştinţa) = legată de structura formaţiei reticulate; produsă de starea de veghe• Conştiinţa = legată de activitatea scoarţei cerebrale • Atenţia = capacitatea de a se focusa pe stimuli specifici excluzând alţi stimuli• Perceptivitatea (vigilenţa) = condiţia esenţială pentru atenţie şi indică responsivitatea pentru acţiune•Gradele de alterare ale stării de conştienţă sunt:

• obnubilare = slăbirea atenţiei,a responsivităţii, dificultăţi în a deschide ochii dar răspunde la stimuli

• stupoarea = diminuarea vigilenţei, se trezeşte numai la stimuli viguroşi, repetaţi, persistă clipitul la ameninţare

• coma = perceptivitatea este imposibilă, pacientul pierde posibilitatea de a comunica şi de a răspunde la orice tip de stimuli

•Termenul de stare comatoasă (impropriu folosit), poate ascunde:

• stare vegetativă persistentă = o formă particulară de tulburare a stării de conştienţă: bolnavul cu ochii deschişi (treaz, dar nu conştient); are perioade de trezire şi cicluri fiziologice de veghe – somn; trunchiul cerebral este funcţional cu pierderea totală a funcţiilor corticale

• sindrom locked-in = sindrom de deeferentare• mutism akinetic = sindrom de deaferentare

1.2. Evaluarea pacientului inconştient

O evaluare rapidă neurologică = cheia tratamentului adecvat - stabilizatea pacientului (resuscitarea şi tratamentul de urgenţă) ABCD - evaluare clinică - patru etape

- anamneza

- examen obiectiv general- stabilirea nivelului de conştienţă CGS- identificarea activităţii trunchiului cerebral

- pattern respirator - excursii globi oculari - răspuns motor

Evaluarea pacientului inconştient - anamnezăInformaţiile esenţiale se pot obţine din răspunsul la şase întrebări1. pacientul a prezentat un TCC? 2. APP ale bolnavului: este diabetic, etilic, cu suferinţă renală, hepatică, cardiovasculară?3. există suspiciunea unui abuz de droguri sau medicamente?4. debutul simptomatologiei a fost brusc?5. debutul a fost cu pareză?6. care au fost simptomele bolnavului în ultima săptămână: a prezentat vărsături, scădere în greutate, crize, a fost confuz, agitat?

Evaluare clinică - trei etape• EXAMEN OBIECTIV GENERAL

Poate furniza cheia etiologică• semne vitale: HTA severă (HC, HSA, encefalopatie hipertensivă)• tegumente: transpirate – hipoglicemie; uscate, calde – tireotoxicoză, icterice –

afecţiuni hepatice, urme de înţepături plica cotului – droguri, • respiraţie - halenă: acetonă = diabet, aromatic = intoxicatie cu organofosforate, • cap: inspecţie pentru fracturi, hematoame• ureche, nas, gură: otoree sau rinoree (licvoree) hemotimpan (fractură de bază de

craniu); muşcătura limbii criză epileptică• gât: redoare de ceafă: meningită HSA

STABILIREA NIVELULUI DE CONŞTIENŢĂ -GLASGOW COMA SCALE

4321

SpontanLa comandă verbalăLa durereNu răspunde

Răspunsul ocular (deschide ochii)

54

3

21

Conştient, OTSConfuz( conversaţie posibilă dar dezorientat)Inadaptat (cuvinte inteligibile, conversaţie nu este posibilă)NeinteligibilNici un răspuns

Raspuns verbal

6

543

21

La ordinLa durere:- îndepărtează stimulul- flexie orientată- flexie reflexă (rigiditate de decorticare)- extensie reflexă- nici un răspuns

Răspuns motor (mobilizează membrele)

PATTERN RESPIRATOR

excursii globi oculari - FUNCŢIA PALPEBRALĂ- reflexul de clipire este abolit în leziunile diencefalice - reflexul corneean în comele profunde (absenţa lui arată o leziune a trunchiului cerebral cuprinsă între tegmentul mezencefalic şi puntea inferioară); - prezenţa flutterului palpebral, opoziţia la tendinţa de a deschide pleoapele apare în coma funcţională.

EXAMENUL PUPILELOR

POZIŢIA ŞI MIŞCĂRILE GL OCULARI

Poziţia spontană: • sindrom Foville• sindrom Parinaud• “skew-deviation”

Mişcările spontane sunt reprezentate de:• mişcările eratice (de rătăcire) • «bobbing-ul ocular»: • dipping

Mişcările provocate – motilitatea reflexă• reflexe oculocefalice• reflexe oculovesstibulare

RĂSPUNS MOTOR1. Deficitul motor - inegalitatea de reacţie la aplicarea stimulilor dureroşi - semnul Bogolepov - semnul pipei2. Atitudini particulare - rigiditatea de decorticare - rigiditatea de decerebrare 3. Mişcări involuntare - mioclonii, crize motorii, etc

4. Deglutiţia Timp I – abolit în leziuni pontine Timp II – abolit în leziuni bulbare

1.3. Investigatii paracliniceCT cranian fără contrast:- sângerare- PEIC

RMN:- leziuni de fosă posterioară,- infarct cerebral la debut

PUNCŢIE LOMBARĂ:- xantocromie,- infecţie

EEG: - status epileptic nonconvulsivant, comămetabolică)

În 1980 s-a introdus termenul “CT negativ coma” Leziuni traumatice

- leziuni axonale difuze)- HSD bilateral izodens - leziune în trunchi cerebral

• Tulburări metabolice (encefalopatie metabolica)• Intoxicaţii, droguri (sedative, anticolinergice)• Infecţii si inflamatii (meningita, encefalita)• Epilepsie (status epileptic nonconvulsivant)• Anoxia sau ischemia: stop cardiac, stroke in teritoriul VB

1.4. Diagnostic etiologic

În serviciile de urgenţă coma la 6 ore de la debut are următoarele etiologii în ordinea frecvenţei:

• 40% - intoxicaţii ± alcool• 25% - leziune hipoxic ischemică după stop cardiac• 20% - AVC (HC, HSA, tromboza A. Bazilară, infarct malign,

ACM)• 15% - metabolice şi traumatice

Metabolica Toxica

Comatraumatica Hipoglicemie

Insuf. hepatica

Insuf.renalaIntox.medicam

Intox.alcoolica

Intox.COComa nontraumatica

Semne neuro. de focar

Semne meningeene

Dupa o criza comitiala

Debut brutal= H.C

Debut progresiv=HI=Tu

Fara febra=HAS

Cu febra=meningoencefalita

Comitialitate cunoscuta=insuficient controlat terapeutic

1 criza=bilant

Confuzie mentala

Diagnostic etiologic al comei

1.5. Tratament

A (airway)

Diagnostic diferential al comei

Confuzie mentala

Mutism akinetic Sd.”Locked-in”

Hipresomnie

Dezorientare T-S-Tulburari de memorie-Delir oniric

-Imobilit.dar vigil/ absenta miscarilor spontaneMisc.conjug.gl.oc. prezenteLez.VIII,corp calos, reg. F.

-Tetraplegie-Diplegie faciala-Paralizie labio gloso faringee-Paralizie de lateralit. gl.oc/FovilleConstient,deschide ochii-Comunica prin misc.gl.oc

-Imobilitate asociata unei psihoze grave-Flexibilitate ceroasa-Par constienti, cu ochii deschisi-Nu fac nici o miscare de raspuns voluntar

-Ochii deschisi-Incapabil sa comunice-Fct.SNA conservate-Cicluri veghe somn-Semne suferinta emisf.cerebrale

Catatonie Sd.GELINEAU

Stare vegetativa

B (breath)C (circulation)D (drugs)

A - eliberarea căilor aeriene de cheaguri de sânge, resturi dentare, resturi de vărsături gastrice, cu un tampon cu ser fiziologic

- administrare de oxigen

B - când sunt prezente fenomenele de insuficienţă respiratorie se face respiraţie artificială sau intubaţie oro-traheală

C - montarea unei căi de acces intravenos pe care se administrează medicaţia

D - adrenalină (1f 1ml+9mlSF) 5-10ml în stare de şoc - atropină 0,5-1mg in bradicardie, BAV gr III - xilină 100mg (1f iv) în FV şi flutter ventricular- bilanţ etiologic: glicemie, uree, ionogramă, pH, amoniac, toxicologie, Hb, Ht- se administrează glucoză 33% + vitamina B1 (100mg)- tratamentul hipertensiunii intracraniene