El motor ocular común ( par) el patético ( par ) y

el motor ocular externo ( par) tienen bajo su control la musculatura

extrínseca del ojo

El par inerva el elevador del El par inerva el elevador del parpado superior y los músculos parpado superior y los músculos recto superior recto interno recto recto superior recto interno recto inferior y oblicuo menor del ojo, inferior y oblicuo menor del ojo,

por el tronco del tercer par viajan por el tronco del tercer par viajan además fibras parasimpáticas pre además fibras parasimpáticas pre

ganglionares que inervan el ganglionares que inervan el musculo ciliar (de la acomodación ) musculo ciliar (de la acomodación ) y el esfínter liso de la pupila para y el esfínter liso de la pupila para

producir en esta ultima el producir en esta ultima el fenómeno de la iridio constricción fenómeno de la iridio constricción

El par inerva el oblicuo mayor; el

par inerva el musculo recto externo

Los núcleos del par se sitúan en la Los núcleos del par se sitúan en la parte dorsal de pedúnculo , después de parte dorsal de pedúnculo , después de

su origen las fibras del par su origen las fibras del par atraviesan la porción medial del atraviesan la porción medial del

pedúnculo pasando por el núcleo rojo pedúnculo pasando por el núcleo rojo para emergen en el espacio para emergen en el espacio

interpeduncularinterpeduncular

luego el tronco del nervio avanza luego el tronco del nervio avanza paralelamente a la arteria comunicante paralelamente a la arteria comunicante posterior y atraviesa la dura madre entre posterior y atraviesa la dura madre entre el borde libre de la tienda del cerebelo el borde libre de la tienda del cerebelo

hacia afuera y las apófisis clinoides hacia afuera y las apófisis clinoides posterior hacia dentro; luego entra en el posterior hacia dentro; luego entra en el

seno cavernoso y se divide una rama seno cavernoso y se divide una rama superior y una inferior que atraviesan la superior y una inferior que atraviesan la hendidura esfenoidal para penetrar en la hendidura esfenoidal para penetrar en la

orbitaorbita

Los núcleos del origen del par se hallan en el pedunculo a la

altura del tuberculo cuadrigemico inferior el nervio tiene su origen aparente en la

cara dorsal del tallo es el nervio de mas largo recorrido

intracraneal, después de su salida se encorva ventralmente y se

sitúa entre las arterias cerebrales y continua luego hacia delante colocado en la pared del seno

cavernoso para entrar a la orbita por la hendidura esfenoidal

El núcleo de origen del par se halla El núcleo de origen del par se halla situado en el dorso de la protuberancia ; situado en el dorso de la protuberancia ;

esta núcleo se ubica dentro del asa o esta núcleo se ubica dentro del asa o rodilla del facial, después de su origen se rodilla del facial, después de su origen se

dirige ventralmente , adyacente al haz dirige ventralmente , adyacente al haz piramidal y sale del neuro eje por el piramidal y sale del neuro eje por el

surco bulboprotuberancial por encima de surco bulboprotuberancial por encima de las pirámides; pasa por el seno cavernoso las pirámides; pasa por el seno cavernoso

para llegar a la hendidura esfenoidal y para llegar a la hendidura esfenoidal y penetrar en la orbita penetrar en la orbita

Los tanstornos ocasionados por lesiones Los tanstornos ocasionados por lesiones de los nervios oculomotores reciben el de los nervios oculomotores reciben el

nombre de oftalmoplejia . Si solamente nombre de oftalmoplejia . Si solamente se afecta la musculatura extrínseca se se afecta la musculatura extrínseca se

dice que es una oftalmoplejia extrínseca dice que es una oftalmoplejia extrínseca y si se afecta el esfínter pupilar y/o los y si se afecta el esfínter pupilar y/o los músculos de la acomodación se dice que músculos de la acomodación se dice que hay una oftalmoplejia intrínseca; esta hay una oftalmoplejia intrínseca; esta

ultima solo ocurre cuando hay ultima solo ocurre cuando hay compromiso del par compromiso del par

Ella comprende: Ella comprende: Inspección de los parpados y el Inspección de los parpados y el

ojo ojo Examen de la pupilaExamen de la pupilaExamen de los movimientos del Examen de los movimientos del

globo ocularglobo ocular

La parálisis del par produce estrabismo externo y ptosis palpebral que es fácil de apreciar cuando es completa; si solo hay

parecía del musculo elevador del parpado la ptosis es incompleta y apenas se manifiesta por disminución de la hendidura palpebral

Mediante la inspección debe observarse si las hendiduras palpebrales son de igual tamaño.

La parálisis del par generalmente es unilateral y en consecuencia producirá

disminución unilateral del tamaño de la hendidura palpebral

Si la disminución es bilateral podria ocasionalmente deberse a parálisis bilateral

del par o con mas probabilidad ser debida por miastenia gravis en caso de

parálisis del simpático .

En caso de parálisis del simpático cervical hay disminución de la hendidura palpebral por

atonía de los músculos de Müller de ambos parpados junto con miosis ocular y

vasodilatación tanto de la conjuntiva como de la hemicara correspondiente ; además la sudoración esta alterada en este lado de la

cara

Normalmente las pupilas son Normalmente las pupilas son redondas regulares simétricas y deben redondas regulares simétricas y deben

ocupar una posición central es ocupar una posición central es importante precisar el tamaño pero importante precisar el tamaño pero tomando en cuenta que el tamaño tomando en cuenta que el tamaño varia con la luminosidad del medio varia con la luminosidad del medio

ambiente.ambiente.

con una luminosidad de grado intermedio el diámetro oscila entre 3 y 4 mm, a medida

que avanza la edad el diámetro de la pupila va disminuyendo ancianos normalmente

menos de 3mm en los niños las pupilas son también mas pequeña y los reflejos son

menos intensos

Cuando el diámetro pupilar es de 2 mm o menos se dice que hay miosis (causas

senectud, neurosifilis, intoxicación opiácea , lesiones del tronco encefálico que

interrumpan las fibras irididilatadoras)

Si el diámetro pupilar es de 5 mm o Si el diámetro pupilar es de 5 mm o mas se dice que hay midriasis; la mas se dice que hay midriasis; la midriasis bilateral no tiene valor midriasis bilateral no tiene valor

definido ; no es raro encontrarla en definido ; no es raro encontrarla en estados de coma profundo y en el estados de coma profundo y en el periodo preagónico; la midriasis periodo preagónico; la midriasis

unilateral tiene mayor valor diagnostico y unilateral tiene mayor valor diagnostico y muchas veces ayuda a localizar la lesión muchas veces ayuda a localizar la lesión

Al proyectar un rayo luminoso sobre un Al proyectar un rayo luminoso sobre un ojo normal se produce contracción de la ojo normal se produce contracción de la

pupila del ojo iluminado (reflejo pupila del ojo iluminado (reflejo fotomotor directo) y contracción menos fotomotor directo) y contracción menos acentuada de la pupila del lado opuesto acentuada de la pupila del lado opuesto

(reflejo consensual ) (reflejo consensual ) El reflejo de la acomodación consiste en El reflejo de la acomodación consiste en

que al mirar hacia lo lejos la pupila se que al mirar hacia lo lejos la pupila se dilata y al mirar de cerca la pupila se dilata y al mirar de cerca la pupila se

contraecontrae

El reflejo fotomotor directo se explora tapando un ojo para evitar el reflejo

consensual

Cuando hay una lesión del nervio óptico la pupila no responde la estimulación directa ni

consensual

Para buscar el reflejo de la acomodación se le pide que mire a la distancia (las pupilas deben dilatarse) y luego mire un dedo del

examinador colocado a unos 20 cm de distancia; las pupilas deben contraerse los

reflejos pupilares normales suponen integridad del nervio óptico (vía aferente ) de los centros oculares y del motor ocular

común (vía eferente)

Primero se debe hacer una exploración por separado de cada ojo para apreciar la acción de los diferentes músculos; al paciente se le pide que siga la dirección del dedo del examinador haciendo que mire hacia dentro hacia afuera hacia arriba a la derecha y a la izquierda

hacia abajo a la derecha y a la izquierda. Luego se examinan en conjunto los dos ojos con el fin de ver si uno se desplaza mas que el otro o si al paciente acusa

diplopía o si hay trastornos de los movimientos conjugados

Cuando el ojo esta dirigido hacia afuera , el elevador y el depresor del globo ocular son el recto superior e inferior cuando el ojo esta

dirigido hacia dentro el elevador es el oblicuo menor y el depresor el oblicuo mayor

; por el contrario la torsión del globo es efectuada por los oblicuos cuando el ojo esta

dirigido hacia afuera y por los rectos cuando esta dirigido hacia dentro

Estos están regulados por dos centros oculogiros corticales que al hacer que los

ojos se muevan en forma conjugada , mantienen la imagen visual única, una

persona mueve conjugada mente sus ojos porque se le ordena hacerlo o porque se le

haga seguir un objeto que se desplaza Un centro oculogiro esta situado en la

segunda circunvolución frontal y otro esta situado en el lóbulo occipital

La lesión del centro frontal produce parálisis oculogira al mandato pero no al

seguimiento ; lo contrario ocurre cuando se lesiona el centro occipital

Lesiones irritativas de los centros oculogiros pueden producir crisis epiléptica

caracterizada por movimientos de rotación conjugada de la cabeza y los ojos hacia al

lado opuesto al hemisferio afectado (crisis adversivas)

La crisis de origen occipital están precedidas de alucinaciones visuales que generalmente

consiste en visión de manchas o colores brillantes

Un paciente inconsciente e incapaz de ejecutar ordenes se puede explorar la

integridad de los movimientos oculares moviendo le pasivamente la cabeza hacia atrás hacia delante y hacia cada uno de los

lados de los ojos al hacer estas maniobras se moverán en dirección contraria al

movimiento de la cabeza (reflejo oculocefalogiro)

Si la parálisis es total hay ptosis palpebral como consecuencia del compromiso del elevador del parpado superior y el globo

ocular se desvía hacia afuera traccinando por el recto externo, la pupila esta dilatada

debido al compromiso de las fibras parasimpáticas lo que deja predominando las

fibras iridodilatadoras del simpático; los reflejos pupilares(fotomotor y acomodacion)

están abolidos; el reflejo consensual esta presente cuando se estimula el ojo

paralizado pero esta ausente cuando se estimula el ojo sano

Si en vez de parálisis solo hay parecía muscular lo único que se observa es

incapacidad de mover el ojo hacia adentro pero la motilidad hacia afuera y hacia abajo y hacia adentro están conservadas ya que el

recto externo y el oblicuo mayor no están paralizados

A veces la parálisis del par es parcial; se compromete solamente la musculatura

extrínseca dejando intacto los movimientos pupilares o queda confinada a un menor numero de músculos o inclusive a un solo

musculo

La parálisis aislada del par es difícil de diagnosticar ya que la desviación del globo ocular es

muy ligera y sus movimientos no se aprecian alterados por esto hay que explorar al paciente con cuidado para reconocerla : al colocarlo con la cabeza

erguida y mirando hacia el frente se alcanza a preciar que el ojo afectado se dirige un poco mas hacia afuera y hacia arriba que el ojo sano; el paciente además es capaz de dirigir el ojo hacia abajo y

adentro lo que le dificulta realizar ciertos actos como bajar las escaleras .

Como fenómeno compensador el paciente desvía la barbilla al hombro opuesto al afectado esta

desviación puede ser la primera manifestación de esta parálisis

Es fácil de diagnosticar ya que el examinador rápidamente aprecia que el ojo se halla desviado hacia dentro traccionado

por el musculo recto interno que depende del par

Las lesiones capaces de ocasionar parálisis de los oculomotores pueden asentar

a)En los núcleos de origen de los nervios (oftalmoplejia nucleares)

b)En el trayecto de las fibras que partiendo de estos nucleos van hasta la cavidad orbitaria (oftalmoplejia infranucleares)

c)En las conexiones que existen entre los nucleos y la corteza cerebral (oftalmoplejia supranucleares)

d)En el fasiculo longitudinal medio (oftalmoplejia internucleares)

Las lesiones del núcleo de par ocasionan por lo general una oftalmoplejia parcial extrínseca, es decir, sin participación del

esfínter pupilar; ello se explica porque este núcleo esta compuesto de varios grupos celulares dispuestas en filas longitudinal,

estos núcleos constituyen pequeños subnucleos que dan origen alas distintas

fibras del par.

El grupo superior (el núcleo de Edinger- Westphal) constituyen el centro de la

musculatura intrínseca del ojo, y el queda casi siempre respetado en las oftalmoplejias

nucleares

Enfermedades capaces de lesionar los núcleos de los oculomotores son:

a)ACVb)Enf. desmielinizantes

c)Infecciones del neuroeje

Las oftalmoplejias nucleares pueden ser :a) agudas: como el botulismo y la polioencefalitis

aguda hemorrágicas (enfermedad de wernicke) que se ve especialmente en los alcohólicos y que es debida a una deficiencia de tiamina.

b)Crónicas : que se ven en las enfermedades desmielinizantes y degenerativa (siringomielia) y en la llamada oftalmoplejia nuclear progresiva que comienza con ptosis palpebral bilateral a la que mas tarde se añade parálisis completa de la musculatura extrínseca del ojo estos pacientes para poder mirar tienen que echar la cabeza hacia atrás y fruncir la frente y como los globos oculares están inmóviles para mirar hacia los lados tienen que girar la cabeza

El constranste con el nuclear que ocasionan parálisis parcial el compromiso infranuclear del tercer par da origen a una paralisis total (intrinseca y extrinsca )las fibras del par pueden lesionar bien sea:

a) en su recorrido intrapeduncular b) el tronco del nervio despues de su salida al

neuroeje

Las entidades que afectan el tronco del nervio pueden actuar :

a) sobre los nervios en su trayecto intraorbitario

b)sobre los nervios a lo largo de su trayectoria por las bases del cráneoc) Sobre los nervios en toda su extension.

Cuando se lesionan las conexiones entre los núcleos y la corteza cerebral sobreviene

parálisis de los movimientos conjugados por que se afectan los músculos asociados que producen los movimientos sinérgicos de los

globos oculares el paciente, en estas circunstancias, se halla imposibilitado para

dirigir la mirada conjugada hacia la derecha o a la izquierda o para realizar la

convergencia ;

como en estos casos no hay desviación de uno de los ojos no habrá diplopía. Las

oftalmoplejias supranucleares son principalmente debidas a ACV que

comprometen los centros corticales de la mirada conjugada o sus conexiones

Lesión del fascículo longitudinal medio a la altura del puente ; es una oftalmoplejia que solo afecta el movimiento de abducción del globo ocular: cuando mira a la derecha el paciente no puede llevar su ojo a la izquierda a la abducción y cuando mira hacia la izquierda no puede llevar su ojo derecho a la abduccion ; componente de este síndrome es que el ojo se dirige a la posición de abducción en nistagmo .

El V par sus fibras se originan en las células del ganglio de gasser y al llegar a la protuberancia las fibras se dividen en:

Fibras cortas ascendentes que sirven especialmente a las sensibilidad táctil, y que terminan en el núcleo principal del V par situado al lado del núcleo motor

Las fibras largas descendentes(que sirven al tacto, dolor y temperatura ) que termina en el núcleo de la raíz descendente del V par que llega hasta el tercer segmento cervical

MACROSCOPICAMENTE : las ramas del trigémino se ven salir del cráneo ,pero entendiendo que ellas traen de la periferia las impresiones sensitivas.

El trigémino tiene tres ramas terminales: el nervio oftálmico que sale del cráneo por la hendidura esfenoidal , al maxilar superior que sale por el agujero redondo mayor , y el maxilar inferior que sale por el agujero oval.

Este nervio es sensitivo y motor bajo su dependencia esta la inervación sensitiva de la cara( excepto el ángulo de

mandíbula) , los senos faciales , la cornea la conjuntiva la membrana timpánica , los dientes y 2/3 de la

lenguaLa parte motora tiene origen en los

núcleos masticadores de la protuberancia , emergen de esta por su cara antero lateral y sale del c5raneo por el agujero oval e

inerva los músculos de la masticación

(temporales ,maseteros y pterigoideos )

La exploración del V par comprende el examen de la sensibilidad de la cara en sus diferentes

formas, el examen de la motilidad masticadora y la exploración de los reflejos cornéanos , maseterinos y nasal o estornutatorio para

explorar la parte motora Pedirle al pte que haga movimientos de masticación y divulsión, se le ordena que

apriete las arcadas dentarias al tiempo que el examinador palpa el relieve que hace los

músculos temporales y maseteros al contraerse

La parálisis del V par cuando es completa , se manifiesta por anestesia

de la piel de la hemicara y de la mucosa nasal , bucal y lingual del lado

correspondiente , unido todo ello paresia o parálisis de los músculos

masticadores que se exteriorizan por que el pte no puede masticar

adecuadamente, por que al apretar las arcadas dentarias es muy escaso relieve que hacen los músculos

temporal y maseteros ,

al pedirle a pte que abra ampliamente la boca se observa que el mentón se desvía hacia el

lado paralizado debido a la acción del pterigoideo del lado sano esta parálisis se acompaña de abolición de reflejos nasal , cornéanos y maseterico debido a que la

distribución de los núcleos del trigémino es bastante extensa

Si la parálisis masticatoria es bilateral se vera la mandíbula caída. La parálisis del v par

sea acompaña de la disminución de la audición por parálisis del musculo del martillo y de trastorno tróficos como

ulceras gingivales y caídas de los dientes

Como síndrome irritativo del v par se encuentra la llamada neuralgia del trigémino

o tic doloroso de la cara, condición que se caracteriza por paroxismo el dolor en el área

de distribución de una o mas divisiones del trigémino al estimular las aéreas del gatillo ;

el tic doloroso (que debe distinguirse de otros dolores faciales ocasionados por otras

enfermedades de los dientes, los maxilares y los senos faciales )