FÁRMACOS EN LA DEPRESIÓN

Y LA ANSIEDADMiguel Angel Mariscal D.,MD

UNE - 2014

- La depresión y los trastornos de ansiedad son las enfermedades mentales más frecuentes y afecta a un 10 a 15% de la población en algún momento de la vida.• SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN:- La depresión se clasifica como:

--- Depresión mayor (depresion unipolar).

--- Depresion bipolar (enfermedad maniaco.depresiva).- Las mujeres padecen depresión con una frecuencia dos veces mayor que los varones.- El cuadro clínico de la presión se caracteriza por: --- Estado de ánimo triste. --- Preocupación pesimista. --- Interés disminuido en las actividades normales. --- Lentitud mental y disminución de la concentración. --- Aumento o disminución notable del peso. --- Agitación o retraso psico.motor. --- Sentimientos de culpa y falta de autoestima. --- Disminución de la energía y de la líbido.• Todo esto durante todos los días durante un período de al menos 2 semanas.

• SÍNDROMES DEPRESIVOS:- Se pueden reunir los síntomas depresivos en 4 grupos:1.- SÍNTOMAS FUNDAMENTALES:- Hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo.

- Tristeza vital, descrita por el paciente como una tristeza de cualidad diferente.

- Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de ánimo bajo.- En las depresiones más graves, puede darse una total falta de reactividad

ante las cosas que le rodean ---- Anestesia afectiva o falta de sentimientos.- En algunos pacientes predomina la irritabilidad sobre la tristeza.- En algunos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día. Muchos de ellos se encuentran peor por la mañana que por la tarde; y este ritmo circadiano se ha relacionado con las alteraciones de la secreción del cortisol.

- Anhedonia, es la incapacidad para experimentar placer. El paciente refiere una disminución del interés por actividades que antes le distraían.

2.- SÍNTOMAS BIOLÓGICOS O SOMÁTICOS:

- Alteraciones del sueño: El insomnio es la más frecuente, siendo la forma más específica el insomnio por despertar precoz.

La hipersonmnia es menos habitual, pero puede darse en las formas atípicas de depresión.

- Alteraciones del apetito y del peso: La más frecuente es la disminución del apetito y del peso.

- Sensación de falta de energía: Fatigabilidad.

- Quejas somáticas: ( Dolores u otras molestias físicas). Cuando predominan las somatizaciones (depresión enmascarada o encubierta) el diagnóstico puede ser complicado, sobre todo para los médicos no psiquiatras.

- Trastornos sexuales: Disminución de la libido.

3.- ALTERACIONES DE LA CONDUCTA:- Se pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en otras enfermedades psiquiátricas.

- Disminución de la atención y de la concentración: Se quejan de fallos de la memoria reciente, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear el diagnóstico diferencial con una demencia incipiente (pseudo.demencia depresiva).

- Afectación de la conducta y del aspecto personal: Abandono de su propio cuidado (ropa, peinado, aseo) que le dan al paciente un aspecto típico («aspecto depresivo»).

- Inhibición o agitación psicomotriz: --- En casos extremos, el estupor depresivo llega a constituirse en ún síndrome catatónico, con riesgo de inanición y de deshidratación. Hay que internar al paciente y tratar con terapia electroconvulsiva (TEC).

4.- ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO:- El paciente tiene una visión negativa de la vida, referente al: --- Pasado (Auto.rreproches, recuerdos tristes). --- Presente (Minusvalía, autodepreciación). --- Futuro (Baja autoestima, sentimientos de desesperanza).

- En ocasiones estas ideas alcanzan un carácter delirante (depresión psicótica o delirante).- Un ejemplo del máximo extremo de gravedad en la depresión es el: --- Síndrome de COTARD o delirio de negación. En este cuadro el paciente NIEGA que sus órganos internos funcionen. Incluso puede presentar alucinaciones olfativas (en las que huele a podrido).

- Las alucinaciones son menos habituales, pero cuando aparecen suelen ser: Auditivas («No vales nada», «Te vas a arruinar», «Mátate», etc).

- La presencia de síntomas psicóticos aumenta el RIESGO DE SUICIDIO, y obliga a la hospitalización, donde se les somete a TEC.

- La depresión es la principal patología relacionado con el riesgo de suicidio.

ANTIDEPRESIVOS A.- INHIBIDORES DE LA MONO.AMINO.OXIDASA (IMAO)

- Fueron la primera clase de fármacos con efectos antidepresivos. (1950).

- La iproniazida, que se creo inicialmente para el tratamiento de la tuberculosis, tuvo como efectos mejorar el estado de ánimo de los enfermos de TBC. Después se demostró que la iproniazida inhibía a la mono.amino.oxidasa.

- Estos fármacos ya NO se emplean en la actualidad por: --- Toxicidad. --- Interacciones letales con alimentos y fármacos.

B.- ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS:- Algunos ejemplos de fármacos: 1) Imipramina, 2) Amitriptilina, etc.

- Los antidepresivos tricíclicos fueron durante muchos años la clase predominante para el tratamiento de la depresión.

- En la actualidad solo se emplean estos fármacos en: Depresión que NO responde a los antidepresivos de uso más frecuente como los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y los IRSN (Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina).

• Indicaciones: 1.- Estados de agitación y temor. 2.- Depresión endógena grave.

C.- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS).- Ejemplos de ISRS: 1) Fluoxetina, 2) Paroxetina, 3) Citalopram, 4) Sertralina.

- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son conocidos como los ISRS.

• Mecanismo de acción:

Inhibición del transportador de serotonina.

• Indicaciones: 1.- Estados de miedo e irritabilidad. 2.- Depresiones leves.

D.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NORADRENALINA (IRSN).- Ejemplos de IRSN: 1) Venlafaxina.

• Mecanismo de acción:- Los IRSN inhiben los transportadores de serotonina y los de noradrenalina.

- Su efectividad es comparable a la de los antidepresivos tricíclicos, pero sus efectos adversos vegetativos son menos intensos.

• Indicaciones: 1.- Cuando los antidepresivos tricíclicos NO son efectivos o NO son tolerados.

E.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA (ISRN).- Ejemplos de ISRN: 1) Reboxetina.

• Mecanismo de acción:- Los ISRN inhiben el transportador de noradrenalina.

• Indicaciones: 1.- Depresión grave.

INDICACIONES CLÍNICAS DE LOSANTIDEPRESIVOS

A.- DEPRESIÓN- El propósito del tratamiento del estado depresivo mayor es la remisión de todos los síntomas.

- Si se obtiene una respuesta inadecuada se cambia el tratamiento a otro fármaco o se adiciona un medicamento.

- Una vez se alcanza una respuesta adecuada se recomienda continuar el tratamiento durante un mínimo de 6 a 12 meses para disminuir las recaídas.

- Casi 85% de los pacientes con una sola crisis de depresión mayor tendrá al menos una recurrencia durante su vida.

- No todos los antidepresivos son útiles para todos los subtipos de depresión.

B.- TRASTORNOS DE ANSIEDAD- Los trastornos de ansiedad representan la 2da indicación de los antidepresivos.

- El trastorno de pánico se caracteriza por: --- Crisis recurrentes de ansiedad intensas, breves que a menudo carecen de un factor precipitante.

- Las benzodiazepinas proveen un alivio mucho más rápido de la ansiedad y el pánico generalizado que cualquiera de los antidepresivos…¡¡

- Los antidepresivos son más eficaces que las benzodiazepinas para el tratamiento a largo plazo de esos trastornos de ansiedad…¡¡

- Los antidepresivos NO conllevan riesgo de dependencia y tolerancia, que pudiese ocurrir con las benzodiazepinas.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

C.- TRASTORNOS DE DOLOR- Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina son útiles para tratar los trastornos dolorosos.- La duloxetina fue el primer antidepresivo aprobado para el tratamiento del dolor relacionado con la neuropatía diabética y la fibromialgia.

D.- CESE DEL TABAQUISMO- El bupropión se aprobó en 1997 como tratamiento para el cese del tabaquismo.

- Este fármaco es tan eficaz como los parches de nicotina para el cese del consumo de tabaco.

- Se desconoce el mecanismo de acción por el cual el bupropión es útil.

E.- TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN- La bulimia se caracteriza por la ingestión episódica de grandes cantidades de alimentos seguida por purgas por medio del vómito o uso de laxantes.

- Las complicaciones médicas de las purgas, como la hipopotasemia son frecuentes y peligrosas.

- La anorexia es un trastorno en el que la disminución de la ingesta de alimentos causa una pérdida del 15% o más del peso corporal ideal.

- La anorexia ocasiona en la persona un temor mórbido a ganar peso y una imagen corporal muy distorsionada…¡¡

- Los antidepresivos son útiles en el tratamiento de la bulimia, pero NO de la anorexia…¡¡

- La fluoxetina se aprobó para el tratamiento de la bulimia.

ANOREXIA…

BENZODIAZEPINAS- El SNC dispone de mecanismos ----- Estimuladores.

----- Inhibidores.- Las neuronas inhibidoras del cerebro y de la médula espinal utilizan al: ----- Ácido gama.amino.butírico (GABA) como neurotransmisor.

- El GABA reduce la excitabilidad de las células diana a través de los receptores llamados GABA.

• Mecanismo de acción:

- Las benzodiazepinas refuerzan la unión del GABA y su efecto..¡¡

--- El término benzodiazepina proviene de:

----- Un anillo bencénico fusionado en,

----- Otro anillo diazepínico.

- Los fármacos benzodiazepínicos pueden dividirse en base a su semi.vida de eliminación en 4 categorías:

1.- Benzodiazepinas de acción ultra.corta.2.- Benzodiazepinas de acción corta: --- Semivida <6 horas. --- Ejemplos: Triazolam, Zolpidem (semivida 2 horas).

3.- Benzodiazepinas de acción intermedia: --- Semivida de 6-24 horas. --- Ejemplos de medicamentos: Temazepam.

4.- Benzodiazepinas de acción larga: --- Semivida >24 horas. --- Ejemplos de fármacos: Diazepam, flurazepam.

EFECTOS TERAPÉUTICOS DE LAS BENZODIAZEPINAS:

1.- SEDACIÓN:- Producen disminución de la ansiedad.- Se acompañan también de efectos depresores de las funciones psicomotoras y cognitivas.- Producen también amnesia anterógrada dependiente de las dosis.

2.- HIPNOSIS:- Son inductores del sueño a dosis altas.- Los efectos de las BZD sobre los patrones del sueño normal son: --- Disminución de la latencia de inicio del sueño. --- Aumenta la duración de la etapa 2 del sueño NoREM (Movimientos oculares NO rápidos) --- DISMINUCIÓN de la duración del sueño REM (Movimientos oculares rápidos).

--- Disminución de la duración del sueño etapa 4 NoREM de ondas lentas.

3.- RELAJACIÓN MUSCULAR:- Producen relajación de la contractura del músculo esquelético en presencia de espasmo.

4.- ANESTESIA:- Producen depresión del SNC a altas dosis.- Algunos BZD son muy liposolubles y penetran con rapidez al SNC después de la administración intravenosa (IV).- Son usados como inductores de la anestesia.- La rápida distribución en los tejidos contribuye a la CORTA DURACIÓN DE

ACCIÓN de estos fármacos.

5.- EFECTOS ANTICONVULSIVOS:- Producen inhibición de la aparición/diseminación de la actividad eléctrica epileptiforme en el SNC.- Existen algunos fármacos que son selectivos para ejercer efectos

anticonvulsivos sin depresión notoria del SNC. Ejemplos: Clonazepam, lorazepam y diazepam.- El zolpidem carece de actividad anticonvulsiva.

6.- EFECTOS EN LA RESPIRACIÓN Y LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:- Pueden producir depresión respiratoria significativa en pacientes con

enfermedad pulmonar.- A dosis normales las BDZ pueden causar depresión cardiovascular ( Acción sobre los centros vasomotores bulbares) en las siguientes situaciones: Hipovolemia, insuficiencia cardíaca, etc.

TOLERANCIA:- La tolerancia es una menor capacidad de respuesta ante un

fármaco después de una exposición repetida…¡¡

- La tolerancia es una característica de las benzodiazepinas.

- Muchas veces hay que aumentar la dosis requerida para mantener la mejoría de los síntomas o favorecer el sueño.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS BENZODIAZEPINAS:

1.- TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD:- La ansiedad se caracteriza por: --- Mayor alerta. --- Tensión motora. --- Hipereactividad autonómica.

- Las BZD son utilizadas para el tratamiento de:

--- Estados de ansiedad aguda…¡¡ --- Control rápido de los ataques de pánico…¡¡

- El alprazolam es muy usado en el tratamiento de los trastornos de pánico y agorafobia.

- Las desventajas de las BZD son:

--- Riesgo de dependencia. --- Depresión del SNC. --- Efectos amnésicos.

- Los pacientes toleran mejor el fármaco en las siguientes situaciones:

--- Si la mayor parte de la dosis diaria se administra por la noche. --- Si las dosis más pequeñas se administran por el día.

--- Usar tratamientos para periodos cortos. --- Evitar la asociación con alcohol y anti.histamínicos.

2.- TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DEL SUEÑO:- Tratamiento NO farmacológico: 1) Dieta y ejercicios apropiados. 2) Evitar estimulantes antes de ir a dormir. 3) Asegurar un ambiente cómodo de sueño. 4) Retirarse al dormitorio a una hora determinada todas las noches.

- Las benzodiazepinas más recientes: Zolpidem, eszopiclona tienen menos probabilidad de cambiar los patrones de sueño.

- La sedación durante el día es más frecuente con las BZD de tienen velocidades de eliminación lentas (por ej., lorazepam).

SEMI.VIDA DE ELIMINACIÓN DE LAS BENZODIAZEPINAS

FÁRMACO INDICACIONES TIEMPO ½ PROMEDIO

Midazolam Inducción de la anestesia 2 horas

Triazolam Inducción del sueño 3,5 horas

Oxazepam Mantenimiento del sueño 10 horas

Temazepam Mantenimiento del sueño 15 horas

Nitrazepam Ansiolítico 25 horas

Diazepam Ansiolítico 60 horas

Lorazepam Anticonvulsivante 15 horas

Clonazepam Anticonvulsivante 24 horas