Fibrilatia atriala - aritmie cardiaca Cuprins articol

1. Generalitati 2. Cauze 3. Simptome 4. Factori de risc 5. Consultul de specialitate 6. Fibrilatia atriala recurenta 7. Medici specialisti recomandati 8. Investigatii 9. Tratament - Generalitati 10. Tratament initial 11. Tratament de intretinere 12. Tratament in cazul agravarii bolii 13. Evolutie si riscuri 14. Profilaxie 15. Mod de viata al pacientilor cu fibrilatie atriala 16. Tratament medicamentos 17. Tratament chirurgical 18. Alte tratamenteGeneralitati Fibrilatia atriala este o aritmie frecventa ce apare in special la persoane invarsta. In mod normal bataile inimii sunt ritmice. In fibrilatia atriala semnale electrice anormale determina camerele superioare ale inimii, numite atrii, sa tremure sau sa fibrileze. O inima aflata in fibrilatie nu poate pompa tot atat de mult sange ca una normala. Fibrilatia atriala creste riscul pentru accidentul vascular cerebral (AVC). Inima in fibrilatie face ca sangele sa se acumuleze la nivelul atriilor. Aceasta acumulare poate duce frecvent la formarea de cheaguri in atrii. Daca inima pompeaza acest cheag in circulatie, acesta poate ajunge la nivelul creierului. Cheagul poate obstrua fluxul sangelui catre creier, determinand producerea unui accident vascular cerebral. De aceea, medicii specialisti recomanda ca marea majoritate a persoanelor cu fibrilatie atriala sa fie tratate cu warfarina sau aspirina. Aceste medicamente impiedica formarea de cheaguri.

Cauze Fibrilatia atriala este determinata de disfunctii ale activitatii electrice ale inimii. Boli care afecteaza miocardul (muschiul inimii) sau suprasolicita inima, frecvent determina aparitia fibrilatiei atriale. Aceste boli sunt: -hipertensiunea arteriala, o afectiune in care sangele exercita o presiune crescuta asupra

peretilor arterelor; valorile normale ale tensiunii arteriale sunt: 119 mmHg tensiunea arteriala sistolica si 79 cea diastolica -afectiunile coronarelor si infarctul miocardic acut: bolile arterelor coranare sunt cauzate de formarea placilor de ateroscleroza (depozite de lipide in peretele vaselor) in interiorul lor; aceste vase alimenteaza miocardul cu sange bogat in oxigen -insuficienta cardiaca apare atunci cand inima nu mai poate pompa eficient sangele in circulatie -afectiuni ale valvelor inimii (valvulopatii): cel mai frecvent este interesata valva mitrala (valva situata intre atriul si ventriculul stang); aceste afectiuni apar cand valva e deteriorata sau ingustata si nu mai poate controla eficient fluxul de sange prin sau la iesirea din inima -cardiomiopatiile: afectiuni in care muschiul inimii este afectat si astfel scade cantitatea de sange care poate fi pompata de inima -miocarditele: afectiuni inflamatorii ale miocardului si pot apare dupa infectii virale, fungice sau alte infectii ca difteria, reumatismul articular acut sau tuberculoza -boala reumatismala cardiaca: afectiune a inimii in care sunt distruse miocardul si valvele, in cadrul bolii numite reumatism articular acut -boli congenitale ale inimii: modificari ale structurii inimii prezente de la nastere -pericarditele (afectiuni inflamatorii a invelisului extern al inimii) si endocarditele (afectiuni inflamatorii ale portiunii interne a peretelui cardiac): in evolutia acestor boli pot apare leziuni ale miocardului si/sau valvelor -sindromul Wolff-Parkinson-White: determina ritmuri rapide si neregulate (aritmii) ale inimii. Chirurgia cardiaca, ca de exemplu by-pass-ul coronarian sau chirurgia valvelor, pot determina aparitia fibrilatiei atriale. Pentru persoanele peste 65 ani, orice interventie chirurgicala poate declansa fibrilatia atriala si creste riscul de aparitie a accidentelor vasculare cerebrale. In aceste conditii fibrilatia atriala poate fi de scurta durata, iar tratamentul restabileste de obicei ritmul normal intr-un interval de aproximativ 2 luni. Alte afectiuni ce pot cauza fibrilatie atriala sunt: -bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC): grup de afectiuni in care respiratia este dificila, pentru ca aerul este eliminat cu dificultate din plamani -pneumonia: inflamatie a tesutului pulmonar cauzata de infectii bacteriene sau virale -embolismul pulmonar: intreruperea brusca a fluxului de sange la nivelul unei artere de la nivelul plamanilor -hipertiroidism: boala in care glanda tiroida produce hormoni specifici in exces -consumul excesiv de alcool pentru o perioada lunga de timp poate fi o cauza de fibrilatie atriala; un studiu recent a demonstrat ca marii consumatori de bauturi alcoolice dezvolta mai frecvent aritmii decat cei care nu consuma alcool sau cei care il consuma ocazional; de asemenea, consumul unei cantitati mari de alcool intr-un timp scurt determina episoade de fibrilatie atriala -consumul de stimulante ale activitatii cardiace (medicamente: teofilina, amfetamine,

decongestionante ce contin pseudo-efedrina; droguri: cocaina, metamfetaminele; excesul de nicotina si cafeina). Fibrilatia atriala determinata de afectiuni tratabile, ca de exemplu pneumonia sau hipertiroidismul, se remite de obicei, odata cu vindecarea bolii de baza. Fibrilatia atriala apare uneori la persoane sanatoase, aceasta fiind denumita fibrilatie atriala izolata si reprezinta mai putin de 10% din cazurile de fibrilatie atriala. Simptome Simptomele fibrilatiei atriale sunt: -palpitatii (senzatia de bataie a inimii mult mai repede si mai neregulat decat de obicei) -puls neregulat -dispnee (respiratie dificila, lipsa de aer) care apare mai ales in timpul efortului fizic sau a emotiilor puternice -fatigabilitate (oboseala) -ameteli, stare de confuzie -senzatie de cap usor sau lesin -dureri toracice (angina). Fibrilatia atriala este frecvent diagnosticata in timpul unor consultatii medicale de rutina pentru ca majoritatea acestor pacienti sunt asimptomatici (nu au nici un simptom care sa sugereze fibrilatia atriala). Alti pacienti pot prezenta doar un puls neregulat. Fibrilatia atriala poate debuta cu simptome usoare, care se pot agrava rapid sau in cursul zilelor urmatoare. De aceea este important ca diagnosticul si tratamentul acestei afectiuni sa se faca cat mai rapid. Complicatii importante, ca accidentele vasculare cerebrale, insuficienta cardiaca si infarctul miocardic, pot apare inaintea diagnosticarii fibrilatiei atriale. Factori de risc Factorii de risc incriminati sunt: -varsta peste 60 ani -rasa alba -sexul masculin -insuficienta cardiaca -valvulopatii -hipertensiunea arteriala -bolile coronarelor si infarctul miocardic acut -chirurgia cardiaca -istoric de reumatism articular acut -infectii ca pneumoniile sau endocarditele -boli pulmonare ca astmul sau bronhopneumopatia obstructiva cronica -afectiuni metabolice ca hipertiroidismul, diabetul zaharat -consumul de alcool -consumul de stimulante ale activitatii cardiace -bolile cardiace congenitale si chirurgia reparatorie a acestora.

Consultul de specialitate Atunci cand apar urmatoarele simptome este necesara asistenta medicala de urgenta: - dureri toracice severe - simptomele unui accident vascular cerebral - stari de lesin - batai neregulate ale inimii. Este necesar un consult medical de specialitate atunci cand apar: - ritm cardiac neregulat - palpitatii - senzatia de cap usor, confuzie, ameteala neexplicate - stare de lesin - dispnee ce se agraveaza la efortul fizic. Fibrilatia atriala recurenta Studii recente au stabilit o legatura intre apneea obstructiva de somn (intreruperea fluxului de aer catre plamani in timpul somnului pentru intervale de aproximativ 10 secunde sau mai mult, de mai multe ori pe noapte) si fibrilatia atriala. Tot aceste studii au demonstrat ca pacientii cu apnee obstructiva de somn au un risc mai mare de recidiva dupa ce fibrilatia atriala a fost transformata in ritm cardiac normal. Apneea de somn obstructiva are ca urmare, faptul ca tesuturile nu primesc destul oxigen, ceea ce la nivel cardiac poate determina aparitia fibrilatiei atriale. Pacientii cu fibrilatie atriala si mai ales acei pacienti care sunt si obezi, trebuie investigati in vederea depistarii existentei apneei de somn obstructive. Tratamentul acestei afectiuni reduce riscul de aparitie a fibrilatiei atriale. Medici specialisti recomandati -medicul generalist -medicul de familie -medicul cardiolog -medicul de medicina interna. De obicei nivelul de asistenta medicala necesar unui anumit pacient, depinde de severitatea simptomelor si de complexitatea bolii; astfel majoritatea pacientilor cu simptome usoare sau a caror aritmie nu determina complicatii, pot fi urmariti si tratati de medicul de familie, iar cei care au simptome severe trebuie sa se adreseze medicului specialist cardiolog pentru tratament si urmarire. Investigatii Electrocardiograma este cea mai eficienta metoda folosita pentru a depista fibrilatia atriala. Electrocardiograma reprezinta inregistrarea activitatii electrice a inimii. De obicei odata cu ea se efectueaza istoricul bolii, examenul fizic si o radiografie toracica. In timpul examinarii se masoara tensiunea arteriala pentru a depista cazurile de hipertensiune arteriala. Daca se suspecteaza existenta unei fibrilatii atriale episodice, se poate folosi un aparat care inregistreaza ritmul cardiac continuu, de obicei pe o perioada de 24 ore. Acest procedeu e cunoscut sub numele de electrocardiograma Holter sau electrocardiograma de 24 ore.

Se pot efectua si alte teste care pot determina daca exista o afectare valvulara sau miocardica. Testul de efort indica daca exista sau nu o afectare a vaselor coronare. Ecocardiograma aduce numeroase informatii despre starea structurala si functionala a inimii: poate evidentia afectarea valvelor, cat de eficient trimite inima sangele in circulatie si de asemenea, indica daca exista sau nu insuficienta cardiaca sau infarctul miocardic. Daca in cadrul tratamentului fibrilatiei atriale se administreaza anticoagulante, sunt necesare teste repetate pentru evaluarea capacitatii de coagulare a sangelui (timpul de protrombina). Tratament - Generalitati Tratamentul fibrilatiei atriale este important din cateva motive, care vor fi discutate in continuare. Un ritm rapid, neregulat, poate afecta miocardul si poate cauza slabirea sau intinderea acestuia. Acest fapt creste riscul dezvoltarii insuficientei cardiace, al aparitiei durerilor precordiale si chiar a infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral. Tratamentul fibrilatiei atriale asigura o viata normala si activa pentru majoritatea pacientilor. Tratamentul acestei afectiuni cuprinde: anticoagulante sau aspirina, medicamente care scad ritmul cardiac si uneori medicamente antiaritmice. Tratament initial In cazul in care fibrilatia atriala are un ritm rapid sau determina o scadere importanta a tensiunii arteriale, bolnavul va fi internat pentru tratament de specialitate. Daca fibrilatia atriala nu determina simptome severe, pacientul va fi tratat in serviciul ambulator. In cadrul tratamentului de initiere se incearca convertirea ritmului anormal al inimii in unul normal, fiziologic si uneori este necesara administrarea medicamentelor anticoagulante, pentru a evita formarea cheagurilor si a accidentelor vasculare cerebrale. Daca fibrilatia atriala se instaleaza in mai putin de 48 ore, pentru a reveni la ritmul cardiac normal (ritm sinusal) se foloseste un procedeu numit cardioversie, care se poate efectua fie cu medicamente, fie cu socuri electrice cu voltaj scazut (cardioversie electrica). In situatia in care fibrilatia atriala este instalata de peste 48 ore cardioversia are riscul de producere a unui accident vascular cerebral, de aceea este necesara administrarea anticoagulantelor (warfarina) timp de 2 saptamani si abia apoi se incearca cardioversia. Administrarea anticoagulantelor scade riscul de mobilizare a unui cheag de la nivelul inimii spre creier. Daca nu se cunoaste momentul de debut al aritmiei si nu exista simptome severe (de exemplu starile de lesin) se recomanda administrarea si in acest caz a anticoagulantelor, cateva saptamani inainte de a incerca cardioversia, pentru a preveni aparitia complicatiilor, pentru ca si in aceasta situatie exista riscul de formare a cheagurilor in atrii. Daca exista simptome severe si nu se cunoaste cu exactitate momentul de debut se incearca restabilirea ritmului sinusal imediat; se foloseste ecocardiograma transesofagiana pentru a evidentia cheagurile intracardiace si in functie de rezultatele acestei investigatii depind actiunile medicale ulterioare: daca nu exista cheaguri de sange se poate incerca cardioversia si se administreaza anticoagulante apoi; daca insa exista cheag anticoagulantele se vor administra inainte de a incerca cardioversia.

Tratament de intretinere Daca fibrilatia atriala debuteaza brusc, dureaza un timp scurt si dispare de la sine, se numeste fibrilatie atriala paroxistica. Tipic, episoadele de fibrilatie atriala paroxistica survin din ce in ce mai des si dureaza din ce in ce mai mult de fiecare data. Aceasta forma de fibrilatie creste riscul pacientului pentru un accident vascular cerebral. Cand bolnavul are un risc crescut de accident vascular cerebral sunt prescrise anticoagulante administrate pe termen lung, cum este warfarina (Coumadine), pentru a reduce acest risc. Riscul crescut pentru aceasta complicatie este dat de varsta peste 75 de ani, istoric de boli cardiace, hipertensiune arteriala, diabet zaharat si accident vascular cerebral. In cazul in care pacientul are un risc scazut de accident vascular cerebral nu mai este prescrisa warfarina ci se administreaza zilnic aspirina. Pentru a preveni riscul de recurenta al fibrilatiei atriale paroxistice, se administreaza medicamente care controleaza ritmul cardiac (antiaritmice). Pentru pacientii cu acest tip de fibrilatie, medicii specialisti recomanda ca pacientii sa poarte tot timpul asupra lor medicatie antiaritmica. Astfel, in loc de administrarea zilnica a acestor medicamente, se recomanda administrarea lor la nevoie, intr-o singura doza, atunci cand apar palpitatiile. Pentru unii pacienti sunt oprite astfel recurentele aritmiei, sunt reduse efectele adverse ale medicamentelor si zilele de spitalizare. In timp, episoadele de fibrilatie atriala, dureaza mai mult si frecvent nu mai dispar de la sine. Aceasta este cunoscuta sub numele de fibrilatie atriala persistenta. Atunci cand fibrilatia atriala este prezenta un timp indelungat, este mai dificil sa se obtina conversia la ritm sinusal. Cand cardioversia nu reprezinta o optiune sau nu e eficienta, sunt administrate medicamente care sa controleze ritmul si frecventa cardiaca si sa previna accidentele vasculare cerebrale. Medicamente care controleaza frecventa cardiaca Aceste medicamente sunt administrate bolnavilor care au fibrilatie atriala persistenta. Ele includ betablocante, blocante ale canalelor de calciu si digoxin. De obicei ele nu induc un ritm normal dar impiedica inima sa bata la un ritm foarte rapid, care poate fi periculos. Majoritatea pacientilor tolereaza un ritm cardiac neregulat daca frecventa este mentinuta intre 60 si 100 batai pe minut. Studii recente au schimbat modul de tratament al fibrilatiei atriale persistente. Aceste studii au demonstrat ca medicamentele care controleaza ritmul cardiac sunt scumpe, frecvent au efecte adverse si nu produc rezultate mai bune decat cele care controleaza frecventa cardiaca. Grupul studiat a cuprins persoane invarsta, cu risc de accident vascular cerebral care nu aveau simptome severe. Medicamente care controleaza ritmul cardiac Acest tip de medicamente este inca considerat valoros in tratamentul fibrilatiei atriale. Daca simptomele persista in ciuda administrarii medicamentelor ce controleaza frecventa cardiaca, sunt administrate medicamente care controleaza ritmul cardiac. Aceste medicamente determina revenirea la ritm sinusal si previn recurenta fibrilatiei atriale. Medicamente anticoagulante Majoritatea pacientilor cu fibrilatie atriala trebuie sa ia warfarina pentru a preveni formarea cheagurilor de sange. Numeroase studii au demonstrat ca administrarea warfarinei previne accidentele vasculare cerebrale si salveaza vieti, in cazul persoanelor care au un risc mediu sau inalt de accident vascular cerebral. Un istoric de hipertensiune arteriala, diabet, insuficienta cardiaca, atac ischemic tranzitor sau

accident vascular cerebral, defineste un risc crescut pentru accidentul vascular cerebral. Persoanele cu risc scazut pentru aceasta complicatie sau cei ce nu pot lua warfarina vor lua zilnic aspirina. Tratament in cazul agravarii bolii Unii pacienti cu fibrilatie atriala nu isi modifica ritmul cardiac sub tratament cu medicamente ce controleaza ritmul si frecventa cardiaca. Ei continua sa aiba un ritm cardiac rapid si neregulat. In aceste cazuri se recomanda uneori o procedura nechirurgicala numita ablatie prin cateter cu radiofrecventa (se introduce un fir subtire printr-o vena din zona inghinala care e dirijat inspre inima; uneori poate fi identificata zona atriala care elibereaza impulsurile electrice anormale si determina fibrilatie atriala; un dispozitiv atasat in varful firului emite energie de radiofrecventa ce genereaza caldura si distruge aceste zone). Dupa acest procedeu este necesar frecvent, implantarea unui dispozitiv de pace-maker (dispozitiv care emite impulsuri electrice in tesutul cardiac determinand un ritm cardiac normal si stabil). In alte cazuri e necesar un tratament mai invaziv. Energia de radiofrecventa e folosita pentru a distruge intregul nodul atrioventricular. Acesta controleaza transmiterea impulsurilor intre camerele superioare si inferioare ale inimii. Distrugerea lui impiedica propagarea impulsurilor electrice spre camerele inferioare (ventricule). Dupa aceasta procedura este necesara implantarea unui dispozitiv permanent de pace-maker si tratament anticoagulant cu warfarina. Ablatia prin cateter este cea mai eficienta procedura in tratarea fibrilatiei atriale paroxistice. La pacientii cu fibrilatie atriala persistenta sau cronica, eficienta sa este redusa. Ablatia prin cateter are unele riscuri si trebuie efectuata doar la pacientii care continua sa fie simptomatici in ciuda altor tratamente. Odata cu acumularea de experienta si avansarea tehnologiei, acest procedeu va deveni tratamentul preferat in fibrilatia atriala. Devin disponibile noi proceduri, care se bazeaza pe crearea unor cicatrici la nivelul miocardului care blocheaza impulsurile electrice in exces. Se foloseste dupa operatii pe cord deschis si sunt rezervate pacientilor cu simptomatologie severa si operatii pe cord din alte motive, datorita riscurilor pe care le implica. Se dezvolta de asemenea, proceduri mult mai putin invazive si care necesita un timp mai scurt de refacere al pacientului decat dupa operatiile pe cord deschis. Evolutie si riscuri Fibrilatia atriala asociata bolilor cardiace Bolile cardiace ca hipertensiunea arteriala, valvulopatiile si boala coronariana, reprezinta cea mai frecventa cauza de fibrilatie atriala. Majoritatea acestor pacienti au peste 65 de ani si de aceea tratamentul fibrilatiei este mai dificil. Initial bolnavii au fibrilatie atriala paroxistica. Episoadele paroxistice dispar de la sine. Ele pot dura de la cateva secunde la cateva saptamani si pot fi simptomatice. Episoadele de fibrilatie atriala paroxistica pot reapare dupa saptamani sau ani, desi, de obicei, boala progreseaza devenind persistenta si nu mai dispare de la sine. In acest caz, poate fi incercata o procedura numita cardioversie, folosind fie medicamente fie socuri electrice cu voltaj scazut (cardioversie electrica) pentru a restabili ritmul normal. Decizia de cardioversie trebuie luata in functie de intensitatea simptomelor si durata episoadelor de fibrilatie. Daca conversia nu poate fi practicata sau daca ritmul sinusal nu persista, se folosesc medicamente ce controleaza ritmul cardiac si previn transformarea

acestuia intr-un ritm rapid, periculos. Unii pacienti necesita tratament continuu, pentru ca dezvolta simptome ca: dispnee, slabiciune, lipotimie (stare de lesin). Fibrilatia atriala izolata In cazuri rare cauza fibrilatiei atriale ramane neidentificata. Fibrilatia atriala izolata apare mai frecvent la persoane cu varsta sub 65 ani. De multe ori dispare de la sine sau poate fi tratata cu usurinta. Poate progresa spre fibrilatie atriala permanenta in aproximativ 20% din cazuri. Poate fi necesar tratament daca ritmul rapid cauzeaza disconfort, stare de slabiciune sau alte simptome greu de suportat. Persoanele peste 75 ani cu fibrilatie atriala izolata au risc pentru accidente vasculare cerebrale si au nevoie de tratament cu anticoagulante ca warfarina (coumadine). Fibrilatia atriala apare frecvent dupa chirurgia cardiaca si poate creste riscul aparitiei complicatiilor. De obicei tratamentul este urmat de restabilirea ritmului sinusal in aproximativ 2 luni de la externare. Riscul de accident vascular cerebral Fibrilatia atriala creste riscul de a dezvolta un accident vascular cerebral. Atunci cand sangele nu este complet evacuat din atriu din cauza frecventei crescute, se pot produce cheaguri in sangele ce stagneaza in aceasta zona. Cheagul se poate deplasa prin torentul de sange pana la creier, unde poate produce un accident vascular cerebral. Persoanele cu fibrilatie atriala si fara valvulopatii au risc de 6 ori mai mare de accident vascular cerebral decat persoanele fara fibrilatie atriala. Riscul creste si mai mult daca exista o valvulopatie si de asemenea, creste cu inaintarea in varsta, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor in antecedente. Medicamentele anticoagulante reduc mult riscul formarii cheagului si al aparitiei accidentului vascular cerebral. Daca fibrilatia atriala nu este tratata, cu timpul poate duce la afectarea inimii si poate cauza complicatii serioase ca infarctul miocardic sau insuficienta cardiaca.

Profilaxie Un stil de viata sanatos, nutritia corecta, tratamentul hipertensiunii precum si alte masuri pot preveni fibrilatia atriala, prin protectia oferita impotriva bolilor cardiace. Se recomanda oprirea fumatului, inlaturarea stresului, exercitii fizice si controlul tensiunii arteriale. Medicii specialisti recomanda de asemenea, cel putin 2 mese care sa contina preparate din peste pe saptamana, in special somon, ton sau pastrav. Un studiu recent a demonstrat ca pestele prajit sau preparat in cuptor, poate scadea riscul de aparitie a fibrilatiei atriale. O alta recomandare este evitarea medicamentelor, a alcoolului, a cofeinei si nicotinei. Daca valvele sunt insuficiente sau protezate, se recomanda tratamentul antibiotic pentru a reduce riscul infectios, dar numai la recomandarea medicului. Dezvoltarea unei infectii cardiace poate fi cauza de fibrilatie atriala. Pentru ca fibrilatia atriala creste riscul de accident vascular cerebral si multi bolnavi nu devin simptomatici, Asociatia Americana pentru Accidente Vasculare Cerebrale recomanda ca toti bolnavii in special cei peste 55 ani si cei cu factori de risc pentru accidente vasculare cerebrale, sa efectueze lunar controale ale frecventei cardiace. Mod de viata al pacientilor cu fibrilatie atriala Deoarece fibrilatia atriala este frecvent rezultatul unei afectiuni cardiace, este necesar un stil de viata care sa favorizeze mentinerea unei inimi sanatoase intr-un corp sanatos:

-oprirea fumatului este cel mai important pas in prevenirea bolii coronariene -controlul valorilor colesterolului poate fi realizat prin dieta, miscare si la nevoie medicatie -controlul tensiunii arteriale se realizeaza prin o dieta saraca in sare, grasimi si grasimi saturate, exercitiu fizic, scaderea consumului de alcool si daca este nevoie medicatie -consumul mai frecvent de preparate din peste; medicii specialisti recomanda de asemenea, cel putin 2 mese care sa contina preparate din peste pe saptamana, in special somon, ton sau pastrav; un studiu recent a demonstrat ca pestele prajit sau preparat in cuptor poate scadea riscul de aparitie a fibrilatiei atriale -evitarea consumului de alcool, cofeinei sau stimulante ca si cocaina sau methamfetaminele; trebuie avut in vedere faptul ca unele ceaiuri sau leacuri babesti contin substante care pot determina fibrilatia atriala -exercitiul fizic are numeroase efecte pozitive: controlul greutatii corporale, reducerea nivelului de colesterol plasmatic, controlul tensiunii arteriale, controlul glicemiei in diabetul zaharat, reducerea trigliceridelor, induce o stare de fericire si creste forta musculara -reducerea stresului utilizand metode alternative ca yoga, meditatia, procedee de biofeedback. Tratamentul anticoagulant Se impun unele precautii in timpul administrarii de anticoagulante: -medicamentele trebuie administrate la aceiasi ora in fiecare zi; daca se omite una din doze trebuie contactat medicul specialist -nu trebuie schimbat tipul de medicament decat la indicatia medicului specialist -sa nu se foloseasca alte medicamente decat cele indicate, mai ales daca ele contin aspirina -este indicat ca pacientul sa poarte o bratara medicala, in care sa fie specificat ca este sub tratament anticoagulant -este important ca atunci cand este efectuat un consult medical de alta specialitate sau cand pacientul urmeaza un tratament stomatologic, bolnavul sa informeze acesti medici ca urmeaza tratament cu warfarina -bolnavul trebuie sa fie instruit, sa identifice semnele unei sangerari si sa se prezinte la medic in acest caz -se vor efectua investigatii regulate pentru a masura timpul de coagulare (test care masoara timpul necesar sangelui pacientului sa coaguleze si se numeste timp de protrombina) -dieta pacientului este bine sa fie una echilibrata, nu se vor face modificari bruste ale aportului de mancare in general, si ale celui de alimente bogate in vitamina k (vitamina K interfera cu actiunea anticoagulantelor, crescand riscul de sangerare) in special; aceste alimente sunt broccoli, varza, sparanghel, laptuca si spanac -medicul trebuie anuntat daca pacientul nu poate manca cateva zile, daca prezinta dureri gastrice (durere de stomac), febra, diaree -este important sa se evite consumul de alcool si daca totusi se consuma, sa se faca in cantitati moderate, deoarece alcoolul scade efectul anticoagulantelor si afecteaza puterea de coordonare si echilibrul, crescand riscul de aparitie al traumatismelor -este benefica intreruperea fumatului deoarece nicotina interfera cu actiunea in organism a medicamentelor anticoagulante si creste riscul de formare a cheagurilor de sange -pacientul trebuie instruit sa evite activitatile in care riscul de aparitie a traumatismelor este crescut, ca de

exemplu schi-ul, fotbalul si alte sporturi de contact (traumatismele pot avea ca urmare sangerarea excesiva, daca survin in cursul tratamentului cu anticoagulante) -este bine ca locuinta si locul de munca sa fie amenajate in asa fel incat sa previna caderile. Deoarece fibrilatia atriala creste riscul de accident vascular cerebral si majoritatea celor cu fibrilatie atriala sunt asimptomatici, Asociatia Americana pentru Accidente Vasculare Cerebrale recomanda ca intreaga populatie, mai ales cei peste 55 ani sa isi controleze frecventa cardiaca o data pe luna. Tratament medicamentos Decizia de administrare a medicamentelor in fibrilatia atriala se ia in functie de cauza aritmiei si de riscul de a dezvolta complicatii. Atunci cand cauza aritmiei este o boala cardiaca, tratamentul va fi unul de durata. Medicamentele care controleaza frecventa cardiaca sunt administrate bolnavilor care au fibrilatie atriala persistenta. Ele includ beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si digoxin. Studii recente au demonstrat ca aceste medicamente sunt preferabile celor antiaritmice, ca tratament de initiere pentru unele persoane, in special cele invarsta cu risc de accident vascular cerebral. Tot aceste studii au aratat ca medicamentele antiaritmice sunt scumpe, au frecvent efecte adverse si nu produc rezultate mai bune la acest grup de pacienti. De obicei medicamentele care controleaza frecventa cardiaca nu induc un ritm normal, dar impiedica inima sa bata la un ritm foarte rapid care poate fi periculos. Majoritatea pacientilor tolereaza un ritm cardiac neregulat daca frecventa este mentinuta intre 60 si 100 batai pe minut. Medicamentele care controleaza ritmul cardiac (medicamente antiaritmice), ca de exemplu ibutilide (corvert) sunt folosite uneori in incercarea de a reveni la ritmul sinusal. Ele sunt folosite atunci cand medicamentele care controleaza frecventa cardiaca nu pot induce ritmul sinusal. Medicamentele anticoagulante, ca de exemplu warfarina (coumadine) sunt indicate celor cu fibrilatie atriala care au risc moderat sau crescut de accident vascular cerebral. De retinut! Unele din medicamentele de mai sus sunt folosite pentru a trata boala coronariana, infarctul miocardic si hipertensiunea arteriala. Un nou medicament anticoagulant numit ximelagatran, este testat pentru a vedea daca este la fel de eficient ca warfarina, daca reduce riscul de accident vascular cerebral si daca administrarea lui este sigura. Avantajul acestui medicament este ca in timpul administrarii nu este necesar sa se supravegheze timpul de coagulare sau tatonarea (tratamentul nu se face cu o doza standard de warfarina ci se incepe cu o doza mica care se creste treptat pana se ajunge la efectul dorit) dozelor administrate ca in cazul warfarinei. Tratament chirurgical Tehnica chirurgicala prin care se produc cicatrici in miocard pentru a impiedica transmiterea impulsurile anormale de la atrii la ventriculi ("maze procedure") este una din optiunile terapeutice in fibrilatia atriala. De obicei tehnica chirurgicala este luata in considerare abia dupa ce s-a incercat fara succes terapia medicamentoasa si ablatia cu cateter de radiofrecventa sau daca pacientul este oricum supus unei interventii chirurgicale pentru alte boli, cum sunt inlocuirea valvei mitrale. In aceasta situatie cele 2 proceduri sunt efectuate in acelasi timp.

Alte tratamente Cardioversia electrica este folosita frecvent in incercarea de a restaura ritmul sinusal, daca aritmia nu dispare de la sine sau daca este acompaniata de simptome deranjante. Daca fibrilatia atriala a debutat recent si este prezenta de mai putin de 48 de ore, sunt luate in considerare conversia electrica sau medicamentele antiaritmice. Daca fibrilatia atriala este prezenta de mai mult de 48 ore este posibil ca in atrii sa se fi format cheaguri de sange. Conversia ar putea determina cheagurile sa se deplaseze in curentul de sange si sa ajunga la creier unde sa determine un accident vascular cerebral. In acest caz se administreaza anticoagulante pentru a reduce riscul de producere a accidentului vascular cerebral si abia apoi se incearca cardioversia. Daca, insa simptomele sunt severe (tensiune arteriala foarte scazuta) se va incerca cardioversia imediat. In aceasta situatie se foloseste ecocardiografia transesofagiana pentru a indentifica cheagurile care se formeaza in interiorul inimii. Daca aceasta investigatie nu evidentiaza cheaguri se realizeaza cardioversia si apoi se urmeaza tratament anticoagulant pentru 3 saptamani. Daca simptomele persista dupa cardioversie, exista 2 feluri de proceduri ce folosesc ablatia prin cateter. Acestea folosesc energia de radiofrecventa pentru a distruge ariile din atrii care determina bataile neregulate ale inimii sau se distruge nodulul atrioventricular. Daca este distrus acest nodul va fi necesara implantarea unui dispozitiv de pace-maker permanent.

FDA aproba Multaq pentru pacientii cu fibrilatie atriala sau flutter atrial

Stire medicala 10 Iulie 2009

Sanofi-aventis a anuntat la sfarsitul saptamanii trecute ca Administratia Americana pentru Alimente si Medicamente (FDA) a aprobat Multaq (dronedarona) 400 mg tablete. Pacientii cu fibrilatie atriala/flutter atrial vor avea in curand o noua optiune de tratament care va imbunatati managementul curent al afectiunii de care sufera. Multaq este primul medicament aprobat in Statele Unite care a demonstrat beneficiul clinic de a reduce spitalizarea de cauza cardiovasculara la pacientii cu FA/FlA. Multaq este un medicament anti-aritmic indicat pentru reducerea riscului de spitalizare de cauza cardiovasculara la pacientii cu fibrilatie atriala paroxistica sau persistenta (FA) sau flutter atrial (FlA), cu un episod recent de FA/FlA si factori de risc cardiovascular asociati, care se afla in ritm sinusal sau care vor fi supusi cardioversiei. Factorii asociati de risc cardiovascular includ varsta peste 70 de ani, hipertensiunea arteriala, diabetul, accidentul vascular cerebral in antecedente, diametrul atriului stang sau fractia de ejectie a ventriculului stang. Aprobarea FDA are la baza cinci studii clinice internationale, multi-centrice, randomizate, care au inclus aproximativ 6.300 de pacienti. Aprobarea Multaq de catre FDA este un pas important in managementul fibrilatiei atriale si al flutter-ului

atrial, demonstrand angajamentul sanofi-aventis de a furniza pacientilor si medicilor medicamente noi, importante pentru arii terapeutice cu nevoi medicale semnificative, a declarat Christopher. A Viehbacher, Chief Executive Officer sanofi-aventis. Initierea tratamentului cu Multaq este contraindicata la pacientii cu insuficienta cardiaca severa (clasa IV NYHA) sau insuficienta cardiaca de clasa II III NYHA cu decompensare recenta, care a necesitat spitalizare sau trimiterea la o clinica specializata in insuficienta cardiaca.Fibrilatia atriala

Introducere Fibrilatia atriala este o tahiaritmie supraventriculara caracterizata prin activitate electrica cardiaca dezorganizata si deteriorare progresiva a functiei electromecanice atriale. Fibrilatia atriala este cea mai frecventa aritmie intilnita in practica clinica. Aceasta afecteaza peste 5% dintre populatia peste 69 de ani. Prevalenta fibrilatiei atriale creste cu virsta si este asociata cu factori de risc cardiovasculari cum ar fi hipertensiunea, boala arteriala coronariana si valvulara si diabet. In timpul fibrilatiei atriale, contractiile atriilor sunt atit de rapide incit peretii atriali nu reusesc sa tina ritmul si prezinta o activitate electromecanica dezorganizata. Drept rezultat singele nu mai este pompat normal spre ventriculi. In timpul fibrilatiei atriale ritmul atrial este neregulat influentindu-l pe cel ventricular. Activitatea dezorganizata a atriilor si secundar a ventriculilor determina golirea inadecvata a atriilor in ventriculi si acumularea progresiva de singe in acestea. In timp singele acumulat in atrii va stagna si forma cheaguri. Cheagurile se pot rupe si elibera in circulatie emboli care vor bloca anumite artere. Daca un trombus va bloca o artera cerebrala rezultatul va fi un atac cerebral. Simptomele fibrilatiei atriale depind de cit de repede se contracta atriile. Daca ritmul atrial este sub 120 de batai pe minut bolnavul nu va prezenta simptome. Daca ritmul creste peste 120 batai pe minut pacientul va resimti palpitatii si discomfort precordial. Tratamentul pentru fibrilatia atriala include controlul ritmului atrial. Medicamente care incetinesc ritmul cardiac includ: beta-blocantii, diltiazem, verapamil si digoxina. Netratata fibrilatia atriala poate ajunge la 180 de batai pe minut. Scopul medicatiei este de a aduce ritmul cardiac la normal, adica mai putin de 90 de batai pe minut in repaus. Cardioversia este o forma de control a ritmului cardiac prin stimulare electrica a inimii sau prin administrare de medicamente antiaritmice: amiodarona, flecainida, propafenona sau sotalol. Cardioversia electrica este mult mai eficienta decit cea medicamentoasa. In cazuri rare cind alte terapii sunt ineficiente se opteaza pentru distrugerea nodului atrioventricular prin ablatie cu radiofrecventa printrun electrod introdus in inima. Atunci cind fibrilatia atriala este transformata in ritm normal exista riscul ca un trombus deja format din atrii sa se rupa si sa formeze emboli care vor pleca in circulatia sistemica si vor bloca diferite artere. Majoritatea bolnavilor la care ritmul cardiac normal a fost restabilit sunt pusi pe terapie anticoagulanta pentru a preveni formarea de trombusi. Fibrilatia atriala se caracterizeaza prin: -batai cardiace neregulate -mult mai rapide decit normalul -variabile in intensitate. Clasificarea fibrilatiei atriale

Fibrilatia atriala paroxistica este caracterizata de episoade recurenta de fibrilatie atriala care dureaza sub 7 zile. Fiecare episod se succeda rapid si dispar fara nici o interventie terapeutica, inima revenind la ritmul normal. Perioada de liniste dintre fiecare episod variaza de la persoana la persoana. Fibrilatia atriala persistenta se caracterizeaza prin ritm atrial neregulat peste 7 zile consecutive care nu dispare fara tratament. Ritmul cardiac poate fi convertit in unul normal prin cardioversie. Fibrilatia atriala persistenta tinde sa fie recurenta si va reveni la un moment dat dupa cardioversie. Fibrilatia atriala permanenta se carecterizeaza prin ritm cardiac neregulat pentru o perioada neprecizata, peste 7 zile. Bolnavii sunt tratati prin cardioversie dar ritmul acestora ramine neregulat. Patogenie Anatomia si fiziologia inimii. Inima are patru camere-doua atrii si doua ventricule. Peretii acestor camere sunt constituiti in principal din miocard- muschiul inimii. Camerele inimii trebuie sa se contracte intro anumita frecventa pentru a permite circulatia normala a singelui prin inima si spre restul corpului. Nodulul sino-atrial din atriul drept este o aglomeratie de celule speciale cu autonomie electrica. Acestea elibereaza un impuls electric la un interval fix regulat. Impulsul electric determina contractia atriilor si este de 60-80 de batai pe minut in repaus si mai rapid in perioada de activitate. Fiecare impuls se raspindeste in atrii, care se contracta si imping singele prin valvele atrioventriculare spre ventriculi. Urmatorul pas este atingerea de catre impulsul electric eliberat de nodului sino-atrial a nodulului atrioventricular. Aici impulsul este intirziat putin si apoi este condus spre ventriculi determinind contractia acestora. Singele este expulzat din ventricolul drept pein artera pulmonara spre plamini iar din ventricolul sting prin artera aorta spre restul corpului. Dupa aceste doua batai inima se relaxeaza, timp in care singele se intoarce oxigenat din plamini prin venele pulmonare in atrii. In atriul sting se intorc venele cu singe oxigenat de la plamini, iar in atriul drept se intorc venele cave superioara si inferioara cu singe neoxigenat de la restul corpului. Mecanismul fibrilatiei atriale Mecanismul fibrilatiei atriale este inca incomplet cunoscut. Se pare ca necesita un eveniment declansator si un substrat atrial receptiv. Substratul atrial receptiv include mecanisme ale undei circulare, focare ectopice, circuite reintrante, unde mama. La un pacienti se pot intercala mai multe mecanisme. Cele mai acceptate teorii sunt cele ale undei circulare si cea care presupune existenta unui focar ectopic atrial. Originea fibrilatiei dintrun focar ectopic atrial sustine existenta unei aglomerari de celule cu automatism care emite impulsuri electrice cu o frecventa foarte mare. Un numar mare din stimulii atriali sunt blocati la nivelul nodulului incit la ventricol ajung maximum 140-160 din cei 400-600 de stimuli emisi. Venele pulmonare par a fi localizarea cea mai intilnita pentru focarul ectopic, dar s-a demonstrat existenta acestora in zone variate din atrii. Muschiul cardiac din venele pulmonare pare a avea proprietati electrice asemanatoare dar nu identice cu miocitele atriale. Heterogenitatea conducerii electrice din jurul venelor pulmonare presupune un fenomen de reintrare care sustine fibrilatia atriala. De aceea venele pulmonare pot fi declansatori automatici care initiaza fibrilatia atriala. Ipoteza undei circulare sustine existenta unei unde de excitatie care s-ar roti in jurul orificiilor celor doua vene cave si care activeaza percelar, neregulat si fara incetare atriile, cu o frecventa de 400-600 stimuli pe minut. Fibrilatia atriala este asociata si cu factori declansatori precum insuficienta cardiaca, boala arteriala coronara, boala valvulara, diabetul si hipertensiunea arteriala. Acestia au fost clasificati drept factori de risc inalt dar relatia dintre acestia si mecanismul prin care declanseaza fibrilatia atriala este inca necunoscut. Excesul de catecolamine, stressul hemodinamic, ischemia atriala, inflamatia atriala,

stressul metabolic si activarea cascadei neurohormonale sunt presupusi factori care ar declansa fibrilatia atriala. Pacientii care sunt supusi interventiilor chirurgicale cardiotoracice si esofagiene reprezinta o alta populatie supusa riscului de fibrilatie atriala. 20-40% dintre acestia experimenteaza episoade de fibrilatie atriala post-operatoriu. Cauze Stressul hemodinamic. Hipertensiunea arteriala este cauza cea mai intilnita. Stressul hemodinamic prin cresterea presiunii intra-atriale determina modificari structurale si electrice ale atriilor care predispun la fibrilatie atriala. Boala cardiaca valvulara mitrala sau tricuspidiana sunt de asemeni cauze frecvente ale fibrilatiei atriale. Hipertensiunea sistemica sau pulmonara predispune de asemeni la incarcare presionala atriala, Tumorile intracardiace sau trombusii sunt cauze rare de presiune cardiaca crescuta. Ischemia atriala. Boala arteriala coronariana poate infrecvent sa conduca la ischemie atriala si fibrilatie atriala. Mai frecvent ischemia severa ventriculara conduce la cresterea presiunii intra-atriale si fibrilatie atriala. Inflamatia. Miocardita si pericardita pot fi idiopatice sau pot debuta in asociere cu: -bolile vasculare de colagen -infectiile virale sau bacteriene -chirurgia cardiaca, vasculara sau esofagiana. Consumul de anumite substante. Stimulantii, alcoolul, cocaina pot declansa fibrilatia atriala. Tulburari endocrine. Hipertiroidismul si feocromocitomul au fost asociate cu fibrilatia atriala. Tulburari neurologice. Procesele intracraniene cum ar fi hemoragia subarahnoidiana sau atacul cerebral pot de asemeni sa precipite fibrilatia atriala. Fibrilatia atriala familiala. Istoricul pozitiv de fibrilatie atriala familiala pare se confere o predispozitie pentru aceasta tulburare de ritm. Cauzele fibrilatiei atriale pot fi impartite in cardiovasculare si non-cardiovasculare. Cardiovasculare includ: -hipertensiunea arteriala, boala cardiaca ischemica, orice forma de cardita -cardiomiopatia, orice tip de boala cardiaca infiltrativa -sindromul de sinus bolnav. Non-vasculare includ: -hipertiroidismul, feocromocitomul -hipopotasemia, hipomagnezemia, hipocalcemia -agentii simpatomimetici, electrocutarea si alcoolul. Cauzele non-vasculare respiratorii includ: -embolismul pulmonar, pneumonia -cancerul pulmonar, hipotermia. Factori de risc Fibrilatia atriala (FA) survine deseori la persoanele care sufera sau au suferit de boli coronariene, de stop cardiac, sau de insuficienta cardiaca. Apare si la pacientii cu afectiuni ale valvelor inimii (valvulopatii), cu inflamatie a miocardului (miocardita) sau a endocardului (endocardita), sau in urma unei interventii chirurgicale cardiace. Pacientii cu ateroscleroza ( depuneri de grasimi pe peretii interni ai arterelor) sau

angina pectorala (dureri in regiunea inimii datorate unei irigari insuficiente a miocardului) pot suferi de asemenea de fibrilatie atriala. Uneori aceasta este legata de anomalii congenitale ale inimii. O boala a plamanilor poate de asemenea sa afecteze inima. De aceea FA survine la pacientii cu boli pulmonare cronice, trombembolism pulmonar, emfizem pulmonar sau astm. Varsta si sexul influenteaza riscul aparitiei FA si gravitatea sa. Barbatii prezinta un risc usor mai crescut de a dezvolta FA, dar femeile diagnosticate cu aceasta afectiune prezinta un risc mai mare de moarte prematura. Varstnicii sunt mai predispusi la FA decat persoanele tinere. Alti factori de risc sunt afectiunile tiroidei, diabetul, hipertensiunea arteriala, consumul excesiv de alcool, fumatul sau consumul de stimulante (inclusiv cafeina). Semne si simptome Anamneza pacientului va cuprinde factorii precipitanti, statusul de hidratare, infectiile recente, consumul de alcool, interventiile chirurgicale sau medicamentoase recente. Este important de evaluat: -durata fibrilatiei, tipul si frecventa simptomelor -modul de terminare a acesteia manevre vagale -consumul de antiaritmice si agenti de control ai ritmului -prezenta de boli cardiace asociate. Multi pacienti cu fibrilatie atriala nu prezinta nici un simptom. Cel mai comun simptom al fibrilatiei sunt palpitatiile-o resimtire incomfortabila a ritmului cardiac rapid si neregulat. Simptomele pot evolua de la palpitatii pina la edem pulmonar. Alte simptome ale fibrilatiei atriale includ: fatigabilitatea, dispneea, angina, sincopa si presincopa. Examenul fizic este util in identificarea cauzelor de baza si a sechelelor fibrilatiei atriale. Semnele vitale: ritmul cardiac, presiunea sanguina, ritmul respirator si saturarea in oxigen sunt importante pentru evaluarea stabilitatii hemodinamice. Examinarea capului si gitului poate detecta exoftalmia, tiromegalia, presiunea crescuta a venelor jugulare sau cianoza. Auscultatia suflurilor carotidiene sugereaza boala arteriala periferica. Examenul pulmonar poate detecta insuficienta cardiaca (raluri sau pleurezie) . Diminuarea murmurului vezicular si wheezingul sunt sugestive pentru boli de baza pulmonare: BPOC sau astm. Examenul cardiac poate evidentia zgomotul Z3 cardiac care sugereaza dilatatie ventriculara si presiune ventriculara stinga crescuta. Este necesara evaluarea pacientului pentru boala cardiaca valvulara sau cardiomiopatie. Examenul abdomenului poate evidentia ascita, hepatomegalie sau sensibilitate hepatica care sugereaza insuficienta ventriculara stinga sau boala hepatica. Examinarea extremitatilor inferioare poate evalua cianoza, claudicatia sau edemul. Pulsul periferic diminuat sugereaza boala cardiovasculara periferica sau debit diastolic cardiac scazut. Diagnostic Teste de laborator: -hemoleucograma (anemie, infectii), teste hepatice, teste tiroidiene (tirotoxicoza) -teste ale functiei renale (creatinina, electroliti), teste toxicologice (nivelul de digoxina) -enzimele cardiace-troponinele si creatin kinaza-MB pentru a evalua un posibil infarct miocardic. Electrocardiograma se caracterizeaza prin: -unde P absente inlocuite de unde F de fibrilatie, haotice, neregulate -complexe QRS neregulate -semne de infarct miocardic acut sau in antecedente -blocuri de ram, hipertrofie ventriculara stinga

-sindrom de preexcitatie. Monitorizarea Holter este necesara la pacientii cu fibrilatie paroxistica care nu este evidenta la prezentarea la medic. Testul la efort poate fi folosit pentru a determina daca terapia de control a ritmului cardiac este adecvata, pentru a reproduce fibrilatia atriala indusa de exercitii si pentru a exclude patologia ischemica. Studii imagistice. Echocardiograma transtoracica permite investigarea pentru boala valvulara, a camerelor si peretilor atriali si ventriculari, estimeaza functia ventriculara si evalueaza prezenta trombilor ventriculari, evalueaza hipertensiunea pulmonara si prezenta bolilor pericardice. Echocardiograma transesofagiana investigheaza atriul sting pentru trombi si ghideaja cardioversia. Tomografia computerizata sau rezonanta magnetica nucleara este utila in evaluarea anatomiei atriale in caz de indicatie pentru ablatie atriala. Datele imagistice pot fi procesate si se poate recreea harta anatomica a atriului sting si venelor pulmonare. Radiografia toracica poate ajuta la evaluarea parenchimului pulmonar si a vascularizatiei pulmonare in context clinic sugestiv. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: flutter atrial, tahicardia atriala, tahicardia de reintrare nodala atrioventriculara, tahicardia supraventriculara paroxistica, sindromul WPW, toxicitatea la digoxina, hipertiroidismul, boala pulmonara, ischemia cardiaca secundara ritmului ventricular rapid. Tratament Terapia fibrilatiei atriale poate fi divizata in terapia simptomelor imediate si cea a simptomelor si complicatiilor tardive. Terapia imediata are ca principale probleme controlul ritmului cardiac si anticoagularea. Terapia de urgenta cuprinde: -pulsoximetria, suplimentarea cu oxigen daca este nevoie -controlul presiunii sanguine -cardioversie sincronizata pentru pacientii in stare severa cu instabilitate hemodinamica, status mental alterat, preexcitatie sau angina -o data ce pacientul este stabil hemodinamic primul pas este de a diminua ritmul cardiac prin administrarea de beta-blocanti sau calcium blocanti -daca pacirntul ramine in fibrilatie este importanta initierea terapiei anticoagulante cu heparina intravenoasa sau subcutanata -pacientii care sunt in FA de mai putin de 48 de ore pot fi indicati pentru cardioversie fermacologica -daca durata FA este peste 48 de ore, este necunoscuta sau cu risc mare de embolizare se opteaza pentru cardioversie electrica si anticoagulante. Metode de cardioversie Cardioversia electrica implica aplicarea unui soc electric sincronizat cu activitatea intrinseca cardiaca pentru ca stimularea cardiaca sa nu intervina in perioada vulnerabila a ciclului cardiac. Rata de succes este de 75-93% cu eficacitate corelata la energii de 360>200>100 J. Riscurile electroconversiei sunt aritmiile cardiace si embolismul. Dupa cardioversie se poate observa supradenivelarea ST tranzitorie. Rata de recurenta este de 25-50% la o luna si 70-90% la 1 an. Cardioversia electrica dupa o fibrilatie atriala de peste 48 de ore necesita o terapie anticoagulanta de 612 saptamini. Cardioversia farmacologica Conversia farmacologica a FA cu durata sub 7 zile:

-agentii eficienti sunt dofetilide, flecainida, ibutilide, propafenona -cu eficienta mai slaba sunt amiodarona si quinidina -fara eficienta sunt procainamida, digoxina, sotalol. Conversia FA cu durata peste 7 zile: -agentii eficace sunt dofetilide, flecanida, amiodarona, ibutilide, propafenona, quinidina -mai putin eficienti sunt procainamida, sotalol, digoxina. Conversia FA cu durata de peste 90 de zile: -propafenona, amiodarona, dofetilide. Aceasta pare sa fie mai eficienta daca este initiata in primele 7 zile de la instalarea fibrilatiei atriale. Factorii de risc includ bradiaritmiile, prelungirea QT si aritmii ventriculare. Terapia medicamentoasa In fibrilatia atriala medicamentele utilizate se divid in doua clase: cele care controleaza frecventa cardiaca si care stabilizeaza ritmul. Beta-blocantii si calcium blocantii sunt agenti de prima linie pentru controlul frecventei cardiace. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral. Sunt eficiente in repaus si in activitate. Beta-blocantii utilizati sunt: metroprolol, esmolol. Digoxina poate fi utilizata in instalarea acuta a FA dar are beneficii scazute asupra ritmului atrial de aceea este folosita rar in momoterapie. Este contraindicata la pacientii in virsta si cu insuficienta renala. Este indicata la cei cu insuficienta cardiaca si functie ventriculara stinga diminuata. Amiodarona poate fi folosita la pacientii care nu raspund la alti agenti, dar cu precautie la cei care sunt pe anticoagulante. Calcium blocantii sunt chiar mai eficienti decit digoxina cind sunt administrati oral pentru controlul pe termen lung. Cei utilizati sunt: diltiazem si verapamil. Terapia pe termen lung. Aceasta cuprinde reducerea recurentei fibrilatiei atriale, ameliorarea simptomelor, contolul frecventei ventriculare si scaderea riscului de infarct miocardic. Terapia anticoagulanta trebuie initiata la toate persoanele cu fibrilatie atriala, cu aspirina sau cu warfarina. Selectarea anticoagulantului se bazeaza pe caracteristicile hemoragice ale pacientului si pe riscul de infarct miocardic. Terapia chirurgicala Procedura compartimentizarii atriale prezinta un potential curativ inalt. Atriul este sectionat si resuturat pentru a reduce masa critica necesara pentru mentinerea fibrilatiei atriale. Dezavantajul consta in necesitatea unei interventii pe cord cu toracoscopie. Proceduri: Compartimentizarea atriului cu ablatie-procedura MAZE. Paralel cu rezectia tesutului atrial in plus chirurgul utilizeaza radiofrecventa pentru a rezeca presupusul focar ectopic atrial. Procedura tinde sa dureze mai multe ore, iar rata de succes este mica-50-60%, cu tahicardii atriale stingi reintrante si flutter atrial sting secundar. Ablatia prin cateter a focarelor ectopice atriale. La unii pacienti fibrilatia pare sa fie declansata de un focar ectopic din venele pulmonare. Procedura presupune izolarea focarelor pulmonare cu ablatia acestora sau ablatia unei portiuni atriale stingi. Complicatiile survin in 5% din cazuri si includ stenoza venelor pulmonare, perforatia, tromboembolismul si tamponada. S-au raportat rate de vindecare de 70-80%.

Ablatia nodului atrioventricular si implantarea de peace-maker. Ablatia nodului atrioventricular poate fi o optiune la pacientii cu fibrilatie atriala cronica si raspuns ventricular necontrolat in ciuda terapiei. Ablatia pe cateter intrerupe definitiv conducerea dintre atrii si ventriculi. Rezultatul este un bloc atrioventricular permanent care necesita un peacemaker. Fibrilatia atriala poate sa persiste dar contractia ventriculara este controlata de peacemaker. Riscul de tombolism este acelasi, iar pacientii necesita inca anticoagulante. In primele 3-4 luni peacemaker-ul trebuie programat la 80-90 batai pe minut pentru a preveni tahicardia paroxistica. Prognostic Fibrilatia atriala este asociata cu o morbiditate si mortalitate crescuta mai ales datorita riscului crescut de tromboembolism. Alte complicatii cuprind insuficienta cardiaca, cardiomiopatia, infarctul cardiac si angina pectorala. Persoanele cu boala valvulara si cele cu hipertensiune arteriala sunt cele mai predispuse la dezvoltarea insuficientei cardiace. Aproximativ 15-25% din infarctele miocardice pot fi atribuite fibrilatiei atriale. FIBRILATIA ATRIALA Ce este fibrilatia atriala? Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca contractii rapide si necoordonate ale atriilor. Aceste contractii anormale ale atriilor poate determina pomparea ineficienta a sangelui spre tot corpul. Fibrilatia atriala reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezorganizata. Frecventa activarii electrice atriale este de 350-600 / min, iar intensitatea activarilor este diferita, cuprinzind doar anumite portiuni ale atriului (nu este o activare electrica atriala totala). In plus, frecventa ridicata si modul dezorganizat al activitatii electrice nu permite obtinerea unei contractii miocardice atriale eficiente. Fibrilatia atriala este potential periculoasa deoarece sangele se pot acumula in atrii, crescand riscul de formare a unui cheag de sange. In cazul in care cheagul migreaza spre creier se produce un accident vascular cerebral. Fibrilatia atriala este cea mai frecventa forma de tulburare de ritm a inimii, care afecteaza 1% din persoanele peste 65 de ani, iar riscul creste la 10% la persoanele peste 85 de ani. Care este mecanismul aparitiei fibrilatiei atriale? Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric (in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Aritmiile se datoreaza unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric. Exista diferite forme de aritmii, dar cele care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave. Fibrilatia atriala este un tip de aritmie. Nodul sinoatrial nu mai controleaza ritmului cardiac, dar diferite portiuni de la nivelul atriului declanseaza impulsuri electrice in acelasi timp. Acest lucru determina aparitia fibrilatiei atriale sau contractii musculare (miocardice) necontrolate. Atriile inceteaza sa mai pompeze sange in mod eficient spre ventricule pentru a mentine o functie cardiaca normala. Frecventa cardiaca neregulata este cauzata de contractiile rapide ale atriilor bataie (de obicei peste 350 de batai pe minut) si circulatia neregulata a impulsurilor electrice la nivelul nodului atrioventricular. Nodulul atrio-ventricular in loc sa permita trecerea fiecarui impuls electric spre ventricule, lasa numai anumite impulsuri sa treaca. Care sunt tipurile de fibrilatie atriala? Fibrilatia atriala poate fi prezenta in diferite forme: Fibrilatia atriala paroxistica este caracterizata de episoade recurenta de fibrilatie atriala care dureaza sub 7 zile, aritmia se declanseaza in mod repetat,survine brusc, fara un avertisment. Apoi,

dupa o perioada de timp variabila, ritmul cardiac revine la normal fara asistenta medicala. In caz de fibrilatie atriala persistenta, inima bate neregulat , aritmia dureaza mai mult de 7 zile si este necesar tratament medical pentru a restabili ritmul cardiac normal. In caz de fibrilatie atriala permanenta, ritmul cardiac este neregulat , aritmia dureaza mai mult de 7 zile si nu poate reveni la normal cu medicamente sau alte tratamente. Care sunt cauzele fibrilatiei atriale? Cauzele aparitiei fibrilatiei atriale pot fi impartite in cauze cardiace si non-cardiac. Cauze cardiace Bolile cardiace coronariene: aparitia sindromului coronarian acut sau infarctului miocardic poate genera afectarea miocardului (muschiul inimii) si astfel poate duce la aparitia fibrilatiei atriale. Bolile cardiace valvulare, in special, cele care intereseaza valva mitrala, situata intre atriul si ventriculul stang. Intr-adevar, stenoza sau insuficienta mitrala determina cresterea presiunii in atriul stang si astfel favorizeaza aparitia fibrilatiei atriale. Acelasi lucru este valabil si pentru valva tricuspida, care se gaseste pe partea dreapta a inimii (daca cazurile sunt mult mai rare). Insuficienta cardiaca apare atunci cand muschiul inimii nu mai pompeaza cantitatea de sange necesara organismului. Insuficienta cardiaca poate duce la aparitia fibrilatie atriale. Aproximativ 30% din pacientii cu insuficienta cardiaca au fibrilatie atriala. Cardiomiopatia hipertrofica este un defect genetic in care miocardul (muschiul inimii) se ingroasa anormal. Miocardul ingrosat poate afecta sistemul electric al inimii, punand viata pacientului in pericol prin batai anormale ale inimii (aritmii) Malformatiile cardiace congenitale pot duce la aparitia fibrilatiei atriale. Malformatiile cardiace congenitale apar atunci cand inima sau vasele mari din apropierea acesteia nu se dezvolta normal inainte de nastere (in viata intrauterina). In mod similar, interventiile de chirurgie cardiaca pot favoriza aparitia fibrilatiei atriale, atat in cazul chirurgiei valvulare cat si a celei coronariene (realizarea de by-pass). Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o crestere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normala, o afectiune in care sangele exercita o presiune crescuta asupra peretilor arterelor , ceea ce poate duce deteriora miocardului Pericarditele (afectiuni inflamatorii a invelisului extern al inimii) si endocarditele (afectiuni inflamatorii ale portiunii interne a peretelui cardiac): in evolutia acestor boli pot apare leziuni ale miocardului si/sau valvelor. Miocarditele sunt afectiuni inflamatorii ale miocardului ce pot apare dupa infectii virale, fungice sau alte infectii ca difteria, reumatismul articular acut sau tuberculoza. Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie provocata de actiunea toxinelor unui streptococ, care provoaca o inflamatie a articulatiilor mari si a inimii. Sindromul Wolff- Parkinson- White reprezinta o anomalie congenitala a activarii electrice cardiace care determina ritmuri rapide si neregulate (aritmii) ale inimii. Sindromul tahicardie- bradicardie se refera la o aritmie paroxistica in care exista perioade alternative de tahiaritmie si bradiartimie. Tumori cardiace cum ar fi mixomul intraatrial Cauze non-cardiace Hipertiroidismul este o afectiune care se caracterizeaza prin excesul de hormoni tiroidieni. Hipertiroidismul este o cauza de aparitie a fibrilatiei atriale si trebuie intotdeauna cautata. Obezitatea este frecvent asociata cu aparitia fibrilatiei atriale. Bolile pulmonare cronice responsabile de o scaderea a cantitatii de oxigen in sange reprezinta o cauza semnificativa a aparitiei fibrilatiei atriale (boala pulmonara cronica obstructiva, insuficienta respiratorie cronica). In plus, medicamentele bronhodilatatoare utilizate in aceste boli respiratorii determina cresterea frecventei cardiace si a riscului de fibrilatie atriala (de exemplu, teofilina). Consumul excesiv de alcool pentru o perioada lunga de timp poate fi o cauza de fibrilatie atriala. Un studiu recent a demonstrat ca marii consumatori de bauturi alcoolice dezvolta mai frecvent aritmii decat cei care nu consuma alcool sau cei care il consuma ocazional; de asemenea, consumul unei cantitati mari de alcool intr-un timp scurt determina episoade de fibrilatie atriala. Consumul de substante stimulante ale activitatii cardiace ( teofilina, amfetamine, decongestionante ce contin pseudo-efedrina, cocaina, metamfetaminele, excesul de nicotina si

cafeina). Aparitia de inflamatiei (pulmonare, cardiace) este una din cauzele clasice de debut a fibrilatiei atriale. Exista un tip de fibrilatie atriala datorata unei mutatii genetice la nivelul genei KCNQ1 (de pe cromozomul 11). Aceasta mutatie implica modificarea genetica a canalelor de potasiu si a excitabilitatii miocitelor (celulele musculare). Canalele de potasiu sunt canale care permit potasiului (sub forma de ioni K +) sa iasa din celula. Tot in contextul fibrilatiei atriale genetice, trebuie mentionata o mutatie care apare pe cromozomul 10 si care a fost observata in cazul anumitor forme de fibrilatie atriala familiara. Hemoragiile intracraniene si tumorile cerebrale Fibrilatia atriala apare uneori la persoane sanatoase, aceasta fiind denumita fibrilatie atriala izolata si reprezinta mai putin de 10% din cazurile de fibrilatie atriala. Care sunt factorii de risc? Sexul masculin: barbatii prezinta un risc usor mai crescut de a dezvolta FA, dar femeile diagnosticate cu aceasta afectiune prezinta un risc mai mare de moarte prematura. Istoricul familial: daca exista cazuri in familie, este posibil sa suferi si tu de aceasta afectiune. Rasa alba Afectarea valvelor inimii Hipertensiunea arteriala: o tensiune arteriala mare care nu este descoperita sau tratata corespunzator poate creste riscul aparitiei fibrilatiei atriale Bolile coronarelor si infarctul miocardic acut Functionarea anormala a muschilor inimii (incluzand insuficienta cardiaca congestiva) Operatii recente pe inima sau plamani Istoric de reumatism articular acut Concentratia scazuta a oxigenului in sange, de exemplu, in bolile de plamani cum ar fi emfizemul sau boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC) Bolile pulmonare cronice (emfizem, astm, BPOC) Consum de alcool in cantitate foarte mare sau substante stimulante ale activitatii cardiace,etc. Care sunt simptomele fibrilatiei atriale? Simptomele fibrilatiei atriale sunt: Palpitatii- o senzatie de batai ale inimii mult mai rapide si mai putin regulate decat de obicei Disconfort sau durere toracica (angina pectorala) datorita fluxului scazut de sange catre muschiul inimii Puls rapid si neregulat Ameteli sau in cazuri rare, lesin Stare de confuzie Dispnee (respiratie dificila, lipsa de aer) care apare mai ales in timpul efortului fizic sau a emotiilor puternice (teama) Slabiciune sau oboseala accentuata Cu exceptia palpitatiilor, celalalte simptome ale fibrilatiei atriale sunt produse de scaderea cantitatii de sange trimise in corp (spre creier, inima si plamani). Unele persoane cu fibrilatie atriala nu au nici un simptom (asimptomatici). Electrocardiograma de repaus Electrocardiograma (ECG) este un traseu al impulsurilor electrice ale inimii inregistrat cu mici electrozi ce se fixeaza pe piept si se conecteaza la un electrocardiograf. Caracteristicile ECG ajuta la stabilirea diagnosticului de fibrilatie atriala. Din punct de vedere electrocardiografic fibrilatia atriala se caracterizeaza prin: -disparitia undelor P si inlocuirea lor cu unde f, cel mai bine evidentiate in V1 si V2 -frecventa undelor f este de 350-600 / min -succesiunea undelor f este neregulata -amplitudinea undelor f este diferita (cele mai ample unde "f" se observa in V1) Electrocardiograma ambulatorie (monitorizarea Holter ) Avand in vedere ca aritmia poate sa nu apara in timpul spitalizarii, exista dispozitive ECG portabile ce

inregistreaza traseele ECG la domiciliu. Unele dispozitive sunt pornite permanent pentru o perioada de timp (frecvent 24-48 ore), altele sunt activate in cazul in care pacientul simte o palpitatie sau alt simptom. Testul de efort (electrocardiograma de efort) Uneori fibrilatia poate fi declansate de efort, motiv pentru care se cere pacientului sa mearga pe un covor rulant sau o bicicleta ergonomica in timp ce este conectat la un aparat ECG. Studiile electrofiziologice Studiile electrofiziologice sunt explorari mai complexe. Sonde de dimensiuni foarte mici prevazute cu electrozi se introduc printr-o vena (de la antebrat sau picior) si impinse pana la nivelul inimii. Aceste sonde contin electrozi ce pot detecta tesutul muscular cardiac care redirectioneaza sau blocheaza semnalul electric de la nivelul nodulului sinusal. Ecocardiografia Ecocardiografia foloseste ultrasunetele pentru a obtine imagini ale atriilor,ventriculelor,valvelor si pericard ( foita care se gaseste in jurul inimii). Ecocardiografia este utila in masurarea dimensiunilor camerelor inimii, a fortei contractiilor miocardului, grosimii peretilor inimii si modulului de functionare a valvelor. Ecocardiografia este utila in diagnosticarea prolapsului de valva mitrala, hipertrofiei cardiaca, infarctului miocardic, cardiomiopatiei. Ecocardiografia poate fi utilizata pentru a calcula fractia de ejectie a ventriculului stang (cantitatea de sange pompata de ventricul in timpul unei contractii). Analizele de sange Testele de sange pot depista eventuale probleme ale glandei tiroide sau o anomalie chimica a sangelui care ar putea duce la fibrilatie atriala. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica permit cunoasterea anatomiei inimii. Radiografia toracica poate ajuta la evaluarea parenchimului pulmonar si a vascularizatiei pulmonare.

Tratamentul fibrilatiei atriale are la baza 4 obiective: 1. Restabilirea unui ritm cardiac normal numit ritmul sinusal, urmata de mentinerea ritmului sinusal 2. Controlul frecventei cardiace, adica scaderea frecventei ventriculului stang 3. Prevenirea complicatiilor fibrilatiei atriale, in special in cazul aparitiei unui cheag de sange in atriul stanga 4. Tratamentul cauzei aparitiei fibrilatiei atriale 1. Restabilirea ritmului cardiac normal, urmata de mentinerea ritmului sinusal Reducerea fibrilatiei atriale se poate aparea in doua moduri: prin administrarea de medicamente sau cu ajutorul socului electric extern. Reducerea medicamentoasa sau electrica este mai eficienta in cazul fibrilatiei atriale recente. . Cu exceptia cazurilor de fibrilatie atriala foarte recenta (