GUÍAPARALAPRÁCTICANo.15FISIOLOGÍADELAPRESIÓNSANGUÍNEA

OBJETIVOConocerladefinicióndepresiónarterialylosmecanismosbiofísicosyfisiológicosimplicadosensuregulación;asícomosurelevanciayaplicaciónclínicamediantelatécnicaquedictaelPROY-NOM-030-SSA2-2017.OBJETIVOSESPECÍFICOS• Elalumnoconocerálasbaseshemodinámicasdelapresiónsanguínea.• Elalumnoaplicarálatécnicaadecuadaparalatomadepresiónsanguínea.• Elalumnorealizarálainterpretacióndesusresultados.• Elalumnoexplicaráloscambiosfisiológicosmedianteloscualeslapresiónpuedemodificarse.PREGUNTASPREVIAS:

1) ¿Cuálesladiferenciaentretensiónarterialypresiónsanguínea?2) ¿QuérelevanciatienelaLeydeOhmenhemodinamia?3) ¿QuéexplicanlaLeydePascal,deLaplaceyelPrincipiodeBernoulli?4) ¿Cuálesladiferenciaentredistensibilidady“compliance”ycuálessumodificacióndurante

elciclodevida?5) ¿Quéfactoressonimportantesenlamodulacióndelapresiónarterial?6) ¿Aquéllamamospresiónarterialsistólica?7) ¿Aquéllamamospresiónarterialdiastólica?8) ¿Quéesoaquéllamamospresióndepulso?9) Definapresiónarterialmedia(PAM)ymencionesuutilidadenlaprácticaclínica.10) ¿Quéinformaciónmédicanospuedeaportarelpulsoarterial?11) ¿Quéaplicacióntienelatomadepresiónarterialenelámbitoclínico?12) ¿Enquécondicionestienequeestarunpacienteparaunaadecuadatomadepresiónarterial

yporqué?CONCEPTOSAREVISAR:LeydeOhmDistensibilidad“Compliance”

LeydePoiseuilleLeydeLaplaceRuidosdeKorotkoff

INTRODUCCIÓNPresión(p)esunamagnitudfísica,midelaproyeccióndelafuerzaendirecciónperpendicularporunidaddesuperficie,esdecir, lacantidaddefuerzaejercidaporunidaddeárea.LapresiónsemideenunaunidadderivadaquesedenominaPascal(Pa)queesequivalentealafuerza(F)totaldeunNewton(N)actuandouniformementeenunmetrocuadrado(A),talycomosemuestraenlasiguientefórmula:Tensión de forma común lo utilizamos como sinónimo de estrés, se habla de ello cuando existe unenfrentamientooposicionesexpuestasentregrupos.Desdeelpuntodevistahemodinámicoserefierealaresistenciaqueejercenlosvasossanguíneosantelapresióngeneradaporlasangreensusparedes.ElequilibrioentreladiferenciadepresiónylatensióndependedelradiodelosvasossanguíneosyseexpresaporlaleyderivadaporThomasYoungyMarquis-Laplaceenlosaños1800’s:

𝑻 = 𝜟𝑷. 𝐫Paradeterminadapresióntransmural,latensióndelvasoseincrementaalaumentarsuradio.Paraentenderlaestabilidaddelflujosanguíneoconducidoporunaconstantedepresión,podemosaplicaralgunasleyeshidrodinámicasbásicas,lamásimportanteesanálogaalaleydeOhmparaelectricidad:

Elflujo(Q)eselvolumenporunidaddetiempoyseexpresaenunidadesdevolumenporunidaddetiempo(ml/s).Lamagnituddel flujosanguíneoesdirectamenteproporcionalalvalordeladiferenciadepresión(ΔP).Ladireccióndelflujosanguíneoestádeterminadaporladireccióndelgradientedepresiónyvasiempredesdelaszonasdealtapresiónalaszonasdepresiónbaja,porejemplo,lasangrefluyedesdeelventrículoizquierdohastalaaortaynoendireccióncontraria.De igual manera el flujo es inversamente proporcional a la resistencia (R), al aumentar la resistencia(vasoconstricciónarteriolar)disminuyeelflujo,mientrasqueundescensodelaresistencia(vasodilataciónarteriolar)haceaumentarelflujo.Esimportanterecalcarelpapeldelasarteriolasparamodificarelflujosanguíneoenelsistemacardiovascular.LapresiónpuedesermedidaenunidadesdePascales,g/m2odynas/cm2,sinembargo,otraexpresiónpuedeserlaalturaqueseelevaunacolumnadelíquido.Estapresiónes:

∆𝑉 = 𝐼. 𝑅 ∆P=Q.R 𝑄 =∆𝑃𝑅

LeyOhmparaelectricidad

LeyOhmparalíquidos LeyOhmconflujodespejado

ΔV= Diferencia de voltaje I= Corriente

R= Resistencia

ΔP= Diferencia de presión (mmHg)

Q= Flujo (mL/s) R= Resistencia

𝑃 = 𝜌gh Dondelaρesladensidaddellíquidoenlacolumna,geslaconstantegravitacional(9.8m/s2)yh,laalturadelacolumna.Enfisiologíalapresiónseexpresaenmilímetrosdemercurio(mmHg)ocentímetrosdeagua(cmH2O).Considerando laorientaciónespacialenelorganismo,podemosdefinir tresdiferentestiposdediferenciadepresiónenlacirculación:

1. Fuerzaimpulsora:esladiferenciadepresióngeneradaentreunpunto“A”aunpunto“B”enlaluzdelvasosanguíneo.

2. Presióntransmural:esladiferenciadepresiónentredospuntos,unodentrodelvasosanguíneoyelotrofueradelvaso,siguiendounejeradial.Enotraspalabras,esladiferenciaentrelapresiónintravascularylapresióndelostejidos.

3. Presiónhidrostática:secundariaaladensidaddelasangreylapresióngravitacionalsegeneraunadiferenciadepresiónentrelabasedeunvasosanguíneoylaporciónsuperiordeunvaso.

La elasticidad o capacitancia de un vaso sanguíneo describe el volumen de sangre que el vaso puedealmacenaraunapresiónconcreta.Laelasticidadserelacionaconladistensibilidadysecalculamediantelafórmulasiguiente:

𝑪 =𝑽𝑷

Dondeladistensibilidad(C)esdirectamenteproporcionalalvolumen(V)einversamenteproporcionalalapresión (P). La ecuación plantea que amayor distensibilidad de un vaso sanguíneomayor cantidad devolumenpodráalmacenaraunapresiónconcreta.Esrelevanterecordarqueladistensibilidaddelasarteriasesmuchomenorqueladelasvenas,porlotanto,lasarteriastienenmenosvolumenymanejanmayorespresiones.Durante el envejecimiento las paredes arteriales se vuelven más rígidas, menos distensibles y pierdenelasticidad,estohacequelasarterias“envejecidas”tiendanagenerarmayorespresionesparamantenerelmismovolumenqueuna“joven”.Paradescribirelflujodeunfluido,bajocondicionesideales,en1840,JeanPoiseuilledescribiólasiguienteecuación:

𝑭 = ∆𝑷𝝅𝒓𝟒

𝟖ƞ𝒍

Apartirdelaecuaciónpodemossacar3conclusiones:

- Elflujo(F)esdirectamenteproporcionalaladiferenciadepresiónaxial(ΔP).- Elflujoesdirectamenteproporcionalalacuartapotenciadelradiodelvaso- Elflujoesinversamenteproporcionalalalongituddelvaso(l)ylaviscosidaddelfluido(ƞ).

Deigualmanerapodemosdeducirquesielradiodelvasodisminuyealamitadelflujodisminuye16veces(olaresistenciaaumentalamismacantidad).En lacirculaciónpodemosencontrardostiposde flujo:uno laminar,donde lasangresemueveconunadisposiciónconcéntricayparabólico,donde las láminasaumentandevelocidadconformesealejande lapareddel vaso sanguíneo (centrode la corriente). El flujo turbulento seencuentra cuandoapareceunairregularidadenunvasosanguíneoy sedesorganiza lacorriente laminar,enestenoseencuentraperfilparabólico,seacompañadevibracionesaudiblesdenominadossoplos.ElnúmerodeReynoldsesunvalorsindimensionesqueseutilizaparapredecirsielflujosanguíneoserálaminaroturbulento,tieneencuentalossiguientesfactores.

Cuandoelflujosanguíneoeslaminarelnúmeroseencontrarápordebajode2000,lamayoríadelosflujosturbulentostieneunnúmeromayora3000.En 1905, el físico ruso Nikolai Korotkoff describió los ruidos que hoy llevan su nombre. Al colocarse elbrazaletedelesfigmomanómetroalrededordelbrazoeinflarlo,lapresiónejercidaenelbrazo,provocaquelaarteriaantecubitalseoblitere(loqueevitaquelasangrecircule).Alempezaradesinflarelbrazaleteyalcolocarelestetoscopioexactamenteenlaposicióndelaarteria,sepodráescuchar(cuandoeldiámetrodelvaso comience a abrirse) el flujo turbulento y los sonidos que produce. Korotkoff dividió los sonidosescuchadosen5fases:

• Primero:eselsonidoderotura,quedeterminaelvalordelapresiónsistólica.• Segundo:sonlosmurmullosoídosenlamayorpartedelespacioentrelaspresionessistólicasy

diastólicas.• TerceroyCuarto:seoyenenpresionesdentrode10mmHgsobrelapresiónsanguíneadiastólica,

descritosamboscomo"golpeandopesadamente"y"acallando".• Quinto:eselsilencioqueseoyeamedidaquelapresióndelbrazaletecaeyesindicadordela

presióndiastólica.

Lapresiónsanguíneadisminuyeconformeladistanciadesdeelventrículoaumenta(Figura1),porlotanto,lasangrefluyeunidireccionalmentedesdesitiosconmayorpresióncercanosalcorazónasitiosmásalejadosdelcorazónconmenorpresiónsanguínea.

Figura 1: La presión sanguínea disminuyeconformeaumentaladistanciadelventrículo

Lacontraccióndelosventrículosaumentalapresióndeformaqueladiferenciadepresionesentreelpuntoinicial del circuito (la salidadel ventrículo) y el punto final (las aurículas) sea suficientepara generarunadecuadoflujosanguíneoapesardelaresistenciaqueoponenlosvasossanguíneos.Las arterias tienen una gran elasticidad, lo que les permite funcionar como reservorios de la presióngeneradadurante la sístoleyal regresara sudiámetrooriginalmantienenunaelevadapresión sobre lasangreapesardequelapresióndentrodelventrículohayadescendidoacasicero.Lapresiónenlasarteriasvaríaconcada fasedel ciclocardiacosiendosumáximovalordurante la sístole,dondealcanzacasi120mmHg(presiónsistólica)ysuvalormínimodurante ladiástole,cuandosuvaloresaproximadamente80mmHg(presióndiastólica).Ladiferenciaentreambosvaloreseslapresióndepulso(140mmHg–80mmHg=40mmHg).Lapresióndepulsoesdirectamenteproporcionalalvolumenlatido(elvolumenexpulsadoporelventrículoconcadasístole)einversamenteproporcionalalacomplianzaodistensibilidaddelasarterias.Otramedida importante es la presión arterialmedia (PAM). Se considera que este parámetro refleja laperfusiónquerecibenlosdiferentesórganos.SeconsideraqueunaPAMmayora60mmHgessuficienteparamantenerlosórganosdelapersonapromedio.SilaPAMcaedeestevalorporuntiempoconsiderable,losórganosblanconorecibiránelsuficienteriegosanguíneoysevolveránisquémicos.Lapresiónarterialmedia(PAM)estádeterminadaporelgastocardiaco(GC),laresistenciavascularperiférica(RVP)ylapresiónvenosacentral(PVC).Lafórmulaquerelacionaestosconceptoses:

PAM=(GCxRVP)+PVCDadoquelaPVCesaproximadamente0,lafórmulaqueda:

PAM≈(GCxRVP)Así sepuede ver qué cambiosenel gastocardiaco o en la resistencia vascularperiféricaafectanlaPAM.SiseaumentaelGColaRVPaumentalaPAM(verfigura2).Porejemplo,sielgastocardiacoaumenta,pero la resistencia vascular disminuyeproporcionalmente, la PAM semantendráconstante.EnlaprácticaesdifícillamedicióndelaRVPydelGC,porloque,paraunaaproximaciónasuvalor,usamosunafórmula:

PAM=2/3(presióndiastólica)+

1/3(presiónsistólica)Si el paciente está en taquicardia, el cálculo esmás aproximado al promedio de PAS y PAD, ya que alaumentarlafrecuenciacardiaca,seacortaladuracióndeladiástoleenelciclocardiaco,yporconsiguienteesmenorladuracióndelaspresionesdiastólicasduranteelciclocardiaco.

Figura2:RelaciónentrePAM,GCyRVP

HIPERTENSIÓNARTERIALSISTÉMICA

Se conoce como hipertensión arterial sistémica, al padecimiento multifactorial caracterizado por laelevaciónsostenidade lapresiónarterial sistólica, lapresiónarterialdiastólicaoambas>140/90mmHg.AcordealanuevaactualizacióndelasguíasdelaAHA,seconsideraHASconcifrasigualesomayoresde130/80mmHg.

La hipertensión arterial sistémica, es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes enlassociedadesmodernas,entreellas,lamexicana.Las complicaciones cardiovasculares representan una de las primeras causas de mortalidad general enel país, ello debido a la alta prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterialsistémica, hipercolesterolemia, hipo-alfa-lipoproteinemia, tabaquismo, diabetes, obesidad abdominal,sedentarismo),comoenMéxico,enelrestodelmundo,lasenfermedadescardiovascularessonlaprincipalcausademuerte.Aproximadamenterepresentan30%deltotaldemuertesydelosañosdevidasaludablesperdidos.Elmejormétododetamizajeyvaloracióndecontroldeestaenfermedadesmediantelatomadelapresiónarterial,porloqueesdevitalimportanciaparalosalumnosconocerlosfundamentosteóricos,lasvariablesquelamodificanylatécnicaparaunatomacorrectadelapresiónarterial.Existencuatro factoresquegeneranpresiónen lacirculaciónsanguínea:gravedad,distensibilidadde losvasossanguíneos,resistenciaylainercia.

Factoresderiesgoyclasificacióndelahipertensiónarterial

MATERIAL

• Esfigmomanómetro• Fonendoscopio(Estetoscopio)• Cronómetro• 5voluntarios(mínimo)

METODOLOGÍA

I. Serequerirán5voluntarios(mínimo)aloscualesselestomarálaTAbasal(encondicionesidealessegúnlaNOM-030):

II. Seregistraránlosresultadosenunatabla,comolaquesemuestraacontinuación.III. Seelegiránvariablesquepuedanmodificar laTA, talescomotomar laTAdepie,acostadoode

cabeza, en un voluntario agitado (después de bajar y subir escaleras o realizar una serie desentadillas),asícomotomarlaenalguienqueacabadetomarcaféorequierairalbaño,omodificarlatécnicadetomadepresiónarterialcomounamalacolocacióndemanguito,enunpacienteconelbrazopordebajooencimadelniveldelcorazónotomadaenmiembrospélvicos.

IV. Segúnlosresultadosobtenidos,elalumnodesarrollarásusconclusiones.

GuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults,AHA,November13,2017

V. Lasmaniobrasdemediciónanteriormenteenumeradas,serecomiendarealizarseenungrupodepersonaslomásgrandeposible,pararealizarunanálisisestadísticobásicosobreelniveldepresiónarterial bajo las diferentes condiciones de medición (se recomienda una n mínima de 5 pormaniobra).

RESULTADOS

Alfinalizarlasesiónycomocomplementodesuanálisisderesultados,discutaconsuprofesorlassiguientespreguntas:1.¿Laedadseráunfactorqueincidaenlapresiónarterialyelpulso?2.¿Elgénerotendráimplicacionesdeterminantessobrelapresiónarterial?3.¿Elpeso,laestaturaoelIMCseránfactoresqueincidanenlaPA?4.¿Larazatendráimplicacionessobrelapresiónarterial?5.¿Lapresiónmediaylapresióndepulsosufriráncambiosconlaedad?6.¿Lapresióndepulsoodiferencialserádiferenteentrehombresymujeres?7.¿Elejercicioprovocarácambiosenelpulsoyenlapresiónarterial?8.¿Lagravedadtieneinfluenciasobrelapresiónarterial?¿Cómolodemostraría?9.¿HabrácambiosenlaPAyelpulsosisometemosunaextremidadacambiosdetemperatura?10.¿Elpulsonosaportadatosdelapresiónarterial,delfuncionamientocardíaco,deambos,osóloesunindicadordelacirculaciónsanguíneaydelafrecuenciacardiaca?11.¿Porqué,ambos,PAypulso,sonconsideradossignosvitales?12.¿Porquéesútilparaunmédicosabermedirlapresiónarterial(PA)ycómousaríaesainformacióncomoindicadordesaludoenfermedad? REFERENCIAS

• Boron,W.F.,Boulpaep,E.L.MedicalPhysiology2°Ed.,Elsevier-Saunders,NewYork,2009

• Hall,J.E.Tratadodefisiologíamédica13°Edición,Elsevier,España,2016.

• Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Instituto Nacional de Salud Pública, SecretaríadeSalud,PrimeraEdición2012.

• PROYECTOdeNormaOficialMexicanaPROY-NOM-030-SSA2-2017,Paralaprevención,detección,diagnóstico,tratamientoycontroldelahipertensiónarterialsistémica

Alumno TAbasal Variable TAconvariable

• ChairpersonGM,ChaipersonKN,NarkiewiczK,etal.ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EuropeanHeartJournal;2013(34):2159-2219

• ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults.November13,2017

ANEXO1TÉCNICAPARALAMEDICIÓNDELAPRESIÓNARTERIALSEGÚNLANOM-030Antesderealizarelregistrodepresiónarterialsedebetomarencuentalosiguiente:

a.Elpacientedeberáestarenreposodeporlomenos5minutos,sin haber tomado café, productos que contienen cafeína,refrescosdecolaysinfumarporlomenos30minutosantesdelestudio.b.Nodeberátenernecesidaddedefecaruorinar,dolor,fiebre,alteraciónemocional,conambientetranquiloyenunambienteapropiado.c.Nosedebehablaralpacienteduranteelregistro.d. Posición del paciente: sentado, con buen respaldo para laespalda, con brazo descubierto y flexionado a la altura delcorazón,nodeberátenerlaspiernascruzadas.

Equipo: El esfigmomanómetro puede sermercurial, aneroide u oscilómetro, los cuales deben estarcalibradoscada6meses.Sepuedenemplearequiposelectrónicos siempreycuandoestos registrensobrelaarteriahumeralyesténvalidadospororganismosinternacionales.Anchodelbrazalete:deberácubrir40%delalongituddelbrazoconcámaradeaireinteriorconlongitudquepermitaabarcar80%delacircunferenciadelmismo.TÉCNICADEREGISTRODELAPRESIÓNARTERIAL:1) Se colocaráel brazalete conelmanguito sobre la arteria

humeralyelbordeinferiordelbrazalete2cmporencimadelplieguedelcodo.

2) Se insuflará el manguito (mientras se palpa la arteriahumeral) hasta que el pulso desaparezca (lo cualcorrespondealapresiónsistólica).

3) Posteriormente secolocará la cápsuladel fonendoscopiosobre la arteria humeral y se desinflará lentamente elmanguito.

4) Nuevamenteseinflaráelmanguitohasta30-40mmHgmásdelnivelpalpatoriodelapresiónsistólica.

5) Sedesinflaráelmanguitoa2mmHg/s.

6) El primer ruido de Korotkoffmarcará el nivel de la presión sistólica y el quinto ruido la presióndiastólica.

ANEXO2DadalarelevanciadelahipertensiónarterialcomoenfermedadcrónicanotransmisibleenMéxicoyenelmundo,diversospaísesyorganismosinternacionaleshancreadoguíasdeprácticaclínicaenfocadasalascaracterísticassocialesyeconómicasdesupoblación.Acontinuación,secitandichasguíasdondepodráencontrar información sobre la epidemiología de la hipertensión arterial, así como sus métodos deprevención,diagnósticoytratamiento:GUÍADEPRÁCTICACLÍNICAMEXICANA

- Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en el Primer Nivel de Atención. México:Instituto Mexicano del Seguro Social; 08/07/2014. Disponible en: [http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-076-08/ER.pdf]

GUÍADEPRÁCTICACLÍNICAEUROPEA- ChairpersonGM,ChaipersonKN,NarkiewiczK,etal.ESH/ESCGuidelinesforthemanagementof

arterial hypertension. European Heart Journal; 2013 (34): 2159-2219. Disponible en:[https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of]

GUÍADEPRÁCTICACLÍNICACANADIENSE- LeungAA,DaskalopoulouSS,DasguptaK,etal.HypertensionCanada’s2017Guidelinesfor

Diagnosis,RiskAssessment,Prevention,andTreatmentofHypertensioninAdults,CanadianJournalofCardiology(2017).Disponibleen:[http://www.hypertension.ca/images/HCGuidelines_2017/HCGuidelines_Adult_2017.pdf]

GUÍADEPRÁCTICACLÍNICANORTEAMERICANA

- WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidelinefortheprevention,detection,evaluation,andmanagementofhighbloodpressureinadults:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTask Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017. Disponible en:[http://hyper.ahajournals.org/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000065]

Participaronenlaelaboracióndeestaguía:MPSSFranciscoJ.FrayreGarcía,MPSSCynthiaS.GuerraPérez,MPSSJhoannaJuárezPadilla,MPSSValeriaF.PeraltaUgalde,MPSSLuisF.QuirinoYescas.Dr.CarlosMedinaAngel.Supervisaron:Dr.VitoHernándezMelchor,Dr.VictorManuelRodríguezMolina.