FIZJOLOGIA I FIZJOLOGIA I FIZJOLOGIA I FIZJOLOGIA I LECZENIE LECZENIE LECZENIE LECZENIE

BBBBÓÓÓÓLULULULU

Olga Flis

Magdalena Dzięga

Paulina Dzięga

14.01.2010r.

Definicja bólu(wg IASP)

Ból jest to przykre i negatywne wrażenie

zmysłowe i emocjonalne,

powstające pod wpływem bodźców

uszkadzających

tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem

NOCYCEPCJA = odbieranie i przetwarzanie

bodźców bólowych

NOCYCEPTORY = receptory bólowe,

są pobudzane przez bodźce bólowe

Powstawanie bólubodźce biologiczne, mechaniczne, termiczne , chemiczne lub

elektryczne przekraczają wartość progową

(PRÓG BÓLU)

Uwolnienie mediatorów bólu z uszkodzonych komórek

(substancja P, bradykinina, acetylocholina, leukotrieny)

Pobudzenie nocyceptorów

Impulsy do rdzenia kręgowego, a następnie do mózgu

WZGÓRZE

TWÓR SIATKOWATY

RDZEŃKRĘGOWY

ROGI TYLNE

TRANSMISJA OBWODOWA

Ból jest przewodzony włóknami:• A∂ - cienkie włókna z osłonką mielinową,

przewodzą szybko ból

• C - bez osłonki mielinowej, przewodzą wolniej, od 0,5 do 2 m/s,

Dotyk przewodzony jest przez włókna Aβ ,

ale gdy występuje allodynia (odczuwanie bólu

w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu

nie wywołuje) to tymi włóknami jest także

przewodzony ból

• W trzewiach są ciche receptoryniewrażliwe na ból, są one uwrażliwiane przez stan zapalny

• W całym przebiegu szlaku dochodzi do modulacji bólu -> dużo neuronów kończy się w tworze siatkowatym

Hamowanie bólu

Jest za nie odpowiedzialny

ENDOGENNY UKŁAD OPIOIDOWY

Włókna na poziomie rdzenia, ponadrdzeniowym

i na obwodzie uwalniają neuromodulatory

znane jako endogenne opioidy, które hamują

transmisję bólową łącząc się z receptorami

opioidowymi

ENDOGENNE OPIOIDY - białka powstające

z prekursorów

Należą do nich:

Β-endorfina – powstaje wskutek odszczepienia proopiomelanokortyny z prekursora, ma powinowactwo głównie do rec.μ , w mniejszym stopniu do ∆

Met- i Leu- enkefalina - powstają z proenkefaliny, powinowactwo gł. do rec. ∆

Dynorfina - powstaje z prodynorfiny, wiąże sięz receptorami ����

Rodzaje bólu

• BÓL OSTRYJest to ból fizjologiczny

Rola odruchowo – obronna

Krótkotrwały, ograniczony do miejsca uszkodzenia

Jego natężenie zależy bezpośrednio od siły bodźca

Zazwyczaj towarzyszą mu objawy wegetatywne: wzrost ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie oddechu, uczucie niepokoju, strachu

Np. występuje przy złamaniu, skręceniu –ta okolica jest przez ból unieruchomiona – ból korzystny, sprzyja zagojeniu

• BÓL PRZEWLEKŁY• Traci funkcje ostrzegającą

• Trwa dłużej niż 3 miesiące

• Jest to ból patologiczny, dochodzi do przebudowy OUN

• Ból utrzymuje się dłużej niż bodziec, co go wywołał

• W następstwie tego bólu dochodzi do uwrażliwienia receptorów bólu i to zjawisko przejawia się:

HIPERALGEZJĄ – wzrost wrażliwości na bodziec bólowy, który w normalnych warunkach wywołuje ból

ALLODYNIĄ – odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu nie wywołuje (np. ból na dotyk)

• Zniesienie tego rodzaju bólu nie jest proste

• Może dojść do przejścia bólu ostrego w przewlekły

• BÓL NOCYCEPTOROWY (RECEPTOROWY)• Ból powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych

przez silne bodźce np. uraz

a) Ból fizjologiczny – dojdzie do podrażnienia zdrowej tkanki

przez bodziec

b) Ból patologiczny – powstaje w następstwie uszkodzenia lub

zapalenia tkanki, jest przewlekły , towarzyszy mu allodyniai hiperalgezja

I) Ból somatyczny – dotyczy skóry, mięśni , stawów

II) Ból trzewny – powstaje w wyniku podrażnienia receptorów w

lub na narządach wewnętrznych

• BÓL NIERECEPTOROWY• a) ból psychogenny – o nieustalonej przyczynie, jest związany

z procesem myślenia, ze stanem emocjonalnym np. ból brzucha przy zdenerwowaniu

• b) ból neuropatyczny - powodowany wadliwym funkcjonowaniem

układu percepcji bólu w obwodowym lub ośrodkowym

układzie nerwowym wskutek urazu, choroby (np. cukrzyca) lub

uszkodzenia chirurgicznego (np. ciągły ból odczuwany

w odjętej kończynie – „ból fantomowy”)

Szczególne rodzaje bólu• BÓL PRZEBIJAJĄCY – napad szybko narastającego

bólu, który trwa zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nakłada się on zwykle na ból o charakterze ciągłym.

Cechy kliniczne:napadowy charakter (kilka do kilkunastu epizodów dziennie),

szybki (kilka minut) czas narastania,

krótki czas trwania (ok. 30 min),

znaczne nasilenie (VAS ok. 5 u pacjentów leczonych przeciwbólowo)

Ból przebijający zazwyczaj jest zlokalizowany w tym samym miejscu co ból podstawowy, u 1/3 chorych występująkrotko przed przyjęciem kolejnej dawki analgetyku

• BÓL KOŃCA DAWKI - ból pojawiający się wraz

z ustępowaniem działania leków , powtarzający się

regularnie przed pora podania kolejnej porcji analgetyku

u chorych, którym zastosowano zbyt małą dawkę leku.

Zaleca się zwiększenie dawki o 25-50%.

• BÓL INCYDENTALNY - pojawia się przy wykonywaniu

określonych czynności (zabiegi pielęgnacyjne, kaszel,

ruch, wypróżnienie). Zaleca się podanie dodatkowych

„ratujących dawek” leków prewencyjnie,

przed wykonaniem czynności prowokującej.

Ocena natężenia bólu

• SKALA WZROKOWO-ANALOGOWA – graficzna

skala opisowa, chory określa stopień natężenia bólu na

linijce o długości 10cm (0 – brak bólu, 10 –najsilniejszy do

wyobrażenia ból)

• SKALA NUMERYCZNA - określa natężenie bólu

w punktach od 0 do 10.

• SKALA SŁOWNA - (ang. verbal rating scale, VRS)

Skala ocenia ból w sposób opisowy i ma charakter

czterostopniowy (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny)

lub pięciostopniowy (skala Likkerta – brak bólu, ból słaby,

umiarkowany, silny, nie do zniesienia).

• KWESTIONARIUSZE

Leczenie bLeczenie bLeczenie bLeczenie bólulululu

W leczeniu bólu wykorzystuje się schemat zwany „drabiną analgetyczną”

Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986 r.

schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych

farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych

chorego.

Drabina analgetyczna

W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywnościleczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.

I stopień – analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)

II stopień – słaby opioid(+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe)

(+ ewentualnie lek wspomagający) III stopień – silny opioid

(+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

Leczenie rozpoczyna się od stopnia I, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi się do stopnia

wyższego.

NLPZNLPZNLPZNLPZ

• działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie

• działają przez hamowanie cyklooksygenazy

• słabsze od narkotycznych analgetyków działanie

przeciwbólowe

• nie wywołują euforii

• wykazują działanie pułapowe

Wpływ NLPZ na przemiany kwasu arachidonowego

Fosfolipidy błonowe

fosfolipaza A2

kwas arachidonowy

LOX COX

leukotrieny endonadtlenki

prostaglandyny, tromboksany,

prostacyklina (PGI2)

PG są mediatorami procesów zapalnych, uczestniczą w przekaźnictwie

bodźców bólowych (uwrażliwiają nocyceptory), są końcowymi

mediatorami termoregulacji.

Podział cyklooksygenaz

• COX-1- wydzielana fizjologicznie

• COX-2- wytwarzana pod wpływem zapalenia

• COX-3

Paracetamol* Niezaliczany do NLPZ

* Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo

* Mechanizm działania- hamowanie COX-3

* Nie działa przeciwzapalnie, więc nie hamuje syntezy

prostaglandyn na obwodzie- nie uszkadza przewodu

pokarmowego

* Możliwość stosowania u osób z chorobą wrzodową,

nadciśnieniem tętniczym

* Brak interakcji z lekami przeciwzakrzepowymi,

synergizm w działaniu przeciwbólowym z opioidami

Paracetamol c.d.

• W ok. 5% metabolizowany do N-acetylo-p-

hydroksyfenylochinoiminy- NAPQI (silnie hepatotoksyczny),

który ulega sprzężeniu z glutationem

• Uszkodzenie wątroby występuje u osób z indukcją enzymów

wątrobowych (układ CYP 450), osób z uszkodzoną wątrobą lub

w przypadku bardzo dużego przedawkowania (12-15g).

Zatrucie związane z NAPQI, odtrutka N-acetylocysteina

• U dzieci do 4 r.ż.- aktywność CYP 450 nie jest w pełni

rozwinięta- toksyczny NAPQI praktycznie nie powstaje

• Nerka analgetyczna po przyjmowaniu łącznie paracetamolu i

aspiryny

Działanie przeciwgorączkowe NLPZ

Układ termoregulacji znajduje się w podwzgórzu i jest

dwuczęściowy. W przednim podwzgórzu- ośrodek „utraty

ciepła”, w tylnym „zachowania ciepła”. Czynność termostatu

podwzgórzowego regulują liczne czynniki i układy szczególną

rolę odgrywają prostaglandyny, zwłaszcza z grupy E (PGE1,

PGE2). Leki przeciwgorączkowe normalizują nastawę

termostatu podwzgórzowego podwyższoną przez

patologiczne czynniki gorączkotwórcze. Czynniki te nasilają

syntezę prostaglandyn, aktywując ośrodek „zachowania

ciepła”.

Podział NLPZ

• I generacja (klasyczne)- kilka- kilkadziesiąt razy większe

powinowactwo do COX-1 niż COX-2

• II generacja (preferencyjne)- większe powinowactwo do COX-2

niż COX-1

• III generacja (selektywne)- działają wybiórczo na COX-2

Działania niepożądane

• Niekorzystny wpływ na p.p. poprzez hamowanie PGE2, PGI2 (działają ochronnie na błonę śluzową p.p., powodują wydzielanie śluzu i wodorowęglanów)

• Nudności, krwawienia, owrzodzenie, perforacje

• Uszkodzenia p.p. zależą od czasu stosowania i wielkości dawek

• Wrzodom zapobiega analog PGE2- mizoprostol (powoduje biegunki)

• Mogą uszkadzać dolny odcinek p.p.- enteropatie z towarzyszącą utratą białka , owrzodzenia jelita grubego

• Upośledzenie czynności nerek (PGE2, PGI2 odpowiadają za prawidłowy przepływ w łożysku nerkowym) – retencja sodu i wody �obrzęki, skłonność do nadciśnienia

• Właściwości przeciwzakrzepowe � zwiększenie prawdopodobieństwa krwotoków szczególnie w skojarzeniu z kumarynami

• NLPZ I generacji mogą nasilać skurcze oskrzeli i powodować astmeaspirynopochodną – przeciwwskazane w astmie

Przeciwwskazania

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• Astma oskrzelowa

• Skazy krwotoczne

• Niewydolność wątroby i nerek

Interakcje

• Niekojarzenie NLPZ ze sobą

• Hamują działanie leków moczopędnych

• Osłabiają działanie leków hipotensyjnych

• Większość NLPZ I generacji nasila działanie

antyagregacyjne pochodnych kumaryn

• NLPZ I generacji kojarzone z antybiotykami

aminoglikozydowymi � zwiększenie

nefrotoksyczności

NLPZ I generacji

1. Pochodne kwasów karboksylowych

• Salicylany

• Pochodne kwasu indolooctowego

• Pochodne kwasu fenylooctowego

• Pochodne kwasu fenylopropionowego

• Pochodne kwasu fenemowego

• Pochodne kwasów enolowych

Salicylany• Aspiryna (kwas acetylosalicylowy)

* częste występowanie uszkodzeń przewodu pokarmowego,

nefrotoksyczności, astmy aspirynopochodnej

* nie stosowany u dzieci poniżej 12 r.ż.- zespół Rey’a

* nieuzasadnione stosowanie jako leku przeciwzapalnego,

przeciwbólowego, przeciwgorączkowego

* złoty standard leczenia antyagregacyjnego- w małych dawkach

stosowany jako lek przeciwzakrzepowy, hamuje nieodwracalnie COX-1 w

pozbawionych jąder płytkach krwi w ten sposób uniemożliwia przez cały

czas ich życia wytwarzanie nasilających agregację tromboksanów, w tak

małych dawkach nie uszkadza p.p.

* zmniejsza śmiertelność i częstość występowania zawałow i udarów

mózgu

• Benorylat- ester paracetamolowy aspiryny

Pochodne kwasu indolooctowego

• Indometacyna* bardzo silny inhibitor COX-1

* działa silnie przeciwzapalnie i słabo przeciwbólowo

* najczęściej wywołuje uszkodzenia p.p. i zgony wśród NLPZ I generacji

* powoduje bóle głowy

* stosowana miejscowo- skuteczność nie jest potwierdzona

* rzadko stosowana, może uszkadzać szpik

• Acemetacyna- prolek indometacyny

• Sulindak* działa dopiero po przekształceniu w siarczek w wątrobie

* wśród NLPZ I generacji najrzadziej uszkadza nerki

* powoduje zmiany zabarwienia moczu

• Tolmetyna- podobna do indometacyny

Pochodne kwasu fenylooctowego

• Diklofenak* działa silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo

* jest jednym z najsilniej działających NLPZ (obok naproksenu i

ketoprafenu)

* często uszkadza wątrobę

• Aklofenak

• Fenklofenak

Pochodne kwasu fenylopropionowego

• Ibuprofen

* najbezpieczniejszy wśród leków I generacji

* najrzadziej wywołuje uszkodzenia p.p.

* maksymalne działanie w dawce 400 mg, wykazuje synergizm z opioidami

* zalecany u dzieci, gdy paracetamol jest niewystarczający

* działanie przeciwzapalne występuje z opóźnieniem, ale utrzymuje się długo

• Deksibuprofen

• Naproksen

* hamuje agregację płytek krwi

• Ketoprofen- dość często powoduje uszkodzenia p.p.

• Flurbiprofen

* silnie, choć odwracalnie hamuje agregajcę płytek krwi (działanie to nie jest

wykorzystywane)

• Oksaprozyna, kwas tiaprofenowy- reklamowane jako leki ochraniające

chrząstkę- nieprawda, dodatkowo mogą uszkadzać nerki. Kwas tiaprofenowy

wywołuje uszkodzenia pęcherza moczowego

Pochodne kwasu fenamowego

Wykazują silne działanie przeciwbólowe, są dość silnie toksyczne

( nie należy stosować dłużej niż 7 dni)

• Kwas mefenamowy

Pochodne kwasów enolowych

1. Oksikamy

2. Pirazolony

Bardzo silnie hamują COX-1, są silnie toksycze, silnie wrzodotwórcze, mogą

być tylko krótko stosowane

• Fenylobutazon* przypadki kończących się zgonami, uszkodzenia szpiku, łącznie z

niedokrwistością aplastyczną i agranulocytozą

* nie stosowany poniżej 14 r.ż.

Pochodne kwasów enolowych c.d.

• Metamizol (Pyralgina) * silne działanie przeciwbólowe

* przypadki wstrząsów nawet po doustnym podaniu (obecność grupy

sulfonowej)

* może uszkadzać szpik (według niektórych opracowań porównywalnie z

aminofenazonem- sól noraminofenazonu)

* przeciwwskazany w ciąży

• Propyfenazon

* wprowadzony w celu zastąpienia aminofenazonu

* może powosować niedokrwistość hemolityczną

* nie jest stosowany samodzielnie (z paracetamolem i kofeiną-

nieudowodnione działanie, z metamizolem- bezsensowne)

Pochodne kwasów enolowych c.d.

• Aminofenazon- wycofany z lecznictwa we wszystkich rozwiniętych

krajach powoduje uszkodzenia szpiku

• Piroksikam, tenoksikam* bardzo silnie hamują COX-1, bardzo duża toksyczność, silnie

wrzodotwórcze, mają długi okres półtrwania (wywołują retencję sodu i

wody

* przeciwwskazane u osób starszych- upośledzają czynność nerek wskutek

zmniejszenia filtracji kłębuszkowej

NLPZ II generacji• Etodolak

* powoduje zwiększenie wydzielania kwasu moczowego

* dość silne działanie przeciwbólowe

• Meloksikam* dość często powoduje uszkodzenie p.p.

* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy

• Nabumeton* pozbawiony aktywności, właściwe działanie czynny metabolit

* bardzo rzadko uszkadza p.p i nerki

najpierw ujawnia się jego działanie przeciwzapalne potem przeciwbólowe-kojarzony z paracetamolem

• Nimesulid* bardzo słabo hamuje COX

* silny inhibitor metaloproteinaz ( wraz z wolnymi rodnikami powodują rozkład macierzy chrząstkowej w procesie zwyrodnieniowym

* pośrednio hamuje fosfolipazę A2

* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy

NLPZ III generacji- koksiby

• 200 razy większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1

• COX-2 związany jest nie tylko z procesami patologicznymi, w niektórych

tkankach jest enzymem konstytutywnym (procesy reparacyjne, gojenie,

zrastanie się kości)

• Zahamowanie COX-2 uczynnia szlak lipooksygenazy � leukotrieny- silnie

kurczą mięśnie gładkie oskrzeli, uszkadzają błonę śluzową p.p.

• Nie mają działania przeciwzakrzepowego, a nawet mogą nasilać agregację

płytek

• Ich skuteczność nie przewyższa NLPZ I i II generacji

• Stosowane głównie u osób u których przeciwwskazane są NPLZ I i II

generacji (ch. wrzodowa, niewydolność serca, nadwrażliwość)

• Działania niepożądane zbliżone do NLPZ I i II generacji

NLPZ III generacji- koksiby c.d.

• Celekoksib* przypadki uszkodzenia nerek

* nie zwiększa agregacji płytek krwi

* może powodować astmę aspirynopodobną- przeciwwskazany w astmie

* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy, kobiet w ciąży

* przy jednorazowym podaniu działanie nie jest proporcjonalne do dawki

• Refekoksib* powinowactwo do COX-2 800 razy większe niż do COX-1

* zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawałów serca

* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy

NLPZ III generacji- koksiby c.d.

• Waldekoksib* opisano wystąpienie ciężkich reakcji skórnych po jego stosowaniu

* przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy

• Parekoksib* prolek waldekoksibu

Opioidy

• Leki agonistyczne „czyści agonisci”

• Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych

• Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych

• Leki antagonistyczne „czyści antagoniści”

Opium• Zestalony na powietrzu sok maku lekarskiego

Papaver Somniferum zawierający około 40

alkaloidów wśród których wyróżniamy 2 typy:

alkaloidy fenantrenowe (morfina) i

benzyloizochinolinowe (papaweryna)

• Otrzymywany przez nacięcie niedojrzałych

torebek

• Po raz pierwszy wymienione w pismach

Teofrasta w III wieku p. n. e. jednak

podejrzewa się, że znane było już trzy tysiące

lat przed Chrystusem wśród Sumerów, którzy

uprawiali mak, a jego soku używali jako środka

wyzwalającego euforię podczas uroczystości

rytualnych i religijnych.

• Dużą biegłość w stosowaniu opium osiągnęli lekarze arabscy, kupcy arabscy wprowadzili ten środek do krajów Orientu gdzie byłstosowany przede wszystkim jako środek przeciwbiegunkowy

• W średniowieczu opium było powszechnie stosowane i zalecane jako „cudowny” środek na wiele schorzeń

• W 1680 roku Sydenham napisał „Spośród leków, które Bogu Wszechmogącemu spodobało się dać człowiekowi, żeby ulżyćjego cierpieniom, żaden nie jest tak uniwersalny i tak skuteczny jak opium”

„Czyści agoniści”

• Alkaloidy opium

• Półsyntetyczne analogi

• Leki syntetyczne

Mechanizm działania leków opioidowych

• Oddziałują na receptory opioidowe

• Występują trzy główne typy receptorów opioidowych

• μ (mi), δ (delta) i κ (kappa)

• Od dawna zwracano uwagę na przeplatanie się w ich działaniu objawów hamujących (łagodzenie bólu) i objawów pobudzających ( nudności, wymioty, podwyższenie nastroju)

• Agoniści receptorów opioidowych w bardzo małych stężeniach wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego i nasilają

uwalnianie mediatora. Działanie to jest znoszone przez bardzo małe stężenia antagonistów naloksonu i naltreksonu.

• Udowodniono, że podanie ultramałych dawek antagonisty wraz z morfina nasila jej działanie p/bólowe i hamuje rozwój tolerancji przy długotrwałym podawaniu leku

• W dużych stężeniach agoniści skracają czas trwania potencjału czynnościowego oraz hamują uwalnianie mediatorów. Działanie to jest znoszone przez duże stężenia antagonistów.

• Receptor opioidowy może więc funkcjonować w trybie pobudzeniowym (powiązany z białkiem Gs) albo hamującym (związany z białkiem Go lub Gi)

• Praca w trybie hamującym automatycznie „maskuje” skutki pobudzające, praca w trybie pobudzającym utrudnia wystąpienie skutków hamujących.

• W następstwie pobudzenia receptorów opioidowych dochodzi do zmian wewnątrzkomórkowych stężeń cyklicznych nukleotydów ( spadek stężenia cAMP lub kumulacja cGMP)

• Pobudzenie receptorów typu μ oraz δ powoduje również aktywacjęniektórych podtypów kanałów potasowych co z kolei powoduje hiperpolaryzację błony neuronu i spadek częstości przewodzonych impulsów w konsekwencji przewodzenie bodźców głównie bólowych znacznie słabnie.

• Pobudzenie wszystkich trzech typów receptorów powoduje zamykanie kanałów wapniowych typu N co powoduje spadek uwalniania wielu neuroprzekaźników

Morfina

Nazwa morfiny wywodzi się od imienia

greckiego boga marzeń sennych – Morfeusza,

ze względu na jej nasenne właściwości wykorzystywane dawniej.Jest najważniejszym z alkaloidów wchodzących w

skład opium.

Łączy się głownie z receptorami µ.

Alkaloidy opium

Działanie

• Przeciwbólowe- łatwiej pod wpływem morfiny ustępują bóle tępe, przewlekłe np. nowotworowe bóle ostre wymagają zastosowania większych dawek. Niektóre typy bólu nie poddają się działaniu morfiny np. bóle neuropatyczne

• Uspokajające- występuje przy stosowaniu terapeutycznych dawek charakteryzuje się stosunkowo szybkim rozwojem tolerancji, po wielokrotnym podaniu pojawia się euforia (tylko przy podaniu pozajelitowym)

• Zniesienie emocji (lęku, uczucia zagrożenia, panicznego strachu) towarzyszących doznaniom bólowym

• Depresja czynności oddechowej spowodowana zmniejszeniem wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla. Po przedawkowaniu opioidów mimo znacznego podwyższenia pCO2 i obniżenia pO2 nie występuje duszność.

Ośrodkowe

Działanie ośrodkowe c.d.

• Przeciwkaszlowe wskutek depresyjnego wpływu na ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym

• Wpływają na wydzielanie dokrewne osi przysadka – podwzgórze.Powodują uwalnianie hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) –spadek wydzielania moczu. Hamują uwalnianie hormonu luteinizującego, foilikulostymuliny i tyreotropiny.

• Dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny. Przy pierwszym podaniu następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego (nudności wymioty) następnie w późniejszym okresie dochodzi do zahamowania ośrodka wymiotnego (utrudnione jest wywołanie wymiotów )

• Obniżenie progu drgawkowego wskutek hamowania przekaźnictwa GABA-ergicznego.

• Zwężenie źrenic na działanie to praktycznie nie rozwija siętolerancja (charakterystyczne zwężenie źrenic u narkomanów, szpileczkowate źrenice po przedawkowaniu). Nie wszystkie opioidy wywołują to zjawisko petydyna powoduje rozszerzenie źrenic.

Działanie obwodowe

• Zwiększenie napięcia mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni

gładkich naczyń krwionośnych i macicy

• Zaparcia spastyczne

• Znaczny wzrost ciśnienia w drogach żółciowych

• Utrudnienie oddawania moczu

• Hamują czynność skurczową macicy znacznie wydłużając

poród, przenikają przez barierę łożyskową i wywołują

depresje oddechową u noworodków (wyjątki petydyna,

pentazozyna)

• Uwalnianie histaminy- świąd, pokrzywka, u chorych na astmę

może doprowadzić do skurczu oskrzeli (niebezpieczne dla

życia, zanika duszność która jest objawem ostrzegawczym)

Działania niepożądane i p/wskazania

• Upośledzona wydolność oddechowa ( astma oskrzelowa rozedma płuc)

• Niemowlęta i dzieci (nie w pełni sprawna bariera krew-mózg)

• Przeciwwskazana w łagodzeniu bóli porodowych (hamuje czynnośćskurczową macicy, wydłużenie porodu)

• Kolki wątrobowe i nerkowe

• Przerost gruczołu krokowego (bezmocz)

• Tolerancja – szybkie zmniejszenie działania p/bólowego p/kaszlowego i euforyzującego tylko nieznaczne osłabienie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy, tolerancja nie rozwija się na spastyczne działanie morfiny i zwężenie źrenic

• Zależność psychiczna i fizyczna

• Zespół abstynencji – występuje u osób uzależnionych po nagłym odstawieniu leku lub podaniu antagonisty (dysforia, łzawienie, katar, bezsenność, zlewne poty, podwyższenie ciśnienia tętniczego, drżenia mięśniowe skurcze jelit, majaczenie, drgawki, zapaść)

Kodeina

• Jest lekiem p/kaszlowym ma słabe

działanie p/bólowe

• Nasila działanie p/bólowe

paracetamolu i ibuprofenu często

stosowana w połączeniu z kofeiną.

• Słabo zaznaczone działania

niepożądane: działanie

zapierające, stany skurczowe dróg

żółciowych

• Bardzo rzadko wywołuje zależność

Półsyntetyczne analogi

• Bardziej hydrofobowy charakter niż

morfina łatwiej przenika przez

barierę krew-mózg ( grupy

acetylowe )

• Wywołuje dużo poważniejszą

zależność psychiczną i fizyczną

• Stosowana jest bardzo rzadko jako

środek p/ bólowy we wziewnych

środkach p/ bólowych zwłaszcza u

dzieci w przypadkach złamań

(popularna w UK)

Heroina

Oksykodon

• Silne działanie p/bólowe ale słabsze niż morfina

• Nieco słabiej kurczy zwieracze przewodu

pokarmowego- mniej działań niepożądanych ze

strony układu pokarmowego

Hydrokodon

•Rzadko stosowany w Polsce

•Działa silniej p/bólowo niż morfina

•1,5 mg odpowiada 10mg morfiny

Pochodne syntetyczne

• Działa silniej p/bólowo niż morfina

• 2 mg odpowiadają 10mg morfiny

• Prawoskrętny izomer dekstrorfan jest

pozbawiony działania p/bólowego ma silne

działanie p/ kaszlowe

Leworfanol

Petidyna

• Działanie ośrodkowe identyczne jak morfina

• Wykazuje różnice w działaniu obwodowym wypływające w

dużej mierze z właściwości cholinolitycznych

• Słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie mniej działań

niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego

• Brak hamującego wpływu na czynność skurczową macicy w

czasie porodu słabiej przenika przez barierę łożyskową

• Nie kurczy źrenic poza ciężkim przedawkowaniem

• Nie może być stosowana długotrwale ze względu na

kumulację norpetidyny wywołującej drgawki

Fentanyl

• Działa silniej p/bólowo niż morfina

• Równoważne dawki p/bólowe są około 80x mniejsze

• Działanie p/bólowe pojawia się szybko ale trwa krótko do 30- 60 minut

• Neuroleptyki np. droperidol nasilają jego działanie p/bólowe

• Stosowany w anestezjologii- podany nawet w bardzo dużych dawkach wywołujących pełną analgezję i utratę świadomości nie wpływa na układ krążenia

• Nie powoduje uwalniania histaminy

• W dużych dawkach powoduje sztywność mięśni

Metadon

• Działa niemal równie silnie p/bólowo po

podaniu doustnym co pozajelitowym

• Stosowany w leczeniu zależności morfinowej i

heroinowej. Stosując doustnie metadon nie

dopuszcza się do wystąpienia objawów

abstynencji, znosi działanie euforyzujące

morfiny i heroiny

Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych

• W lecznictwie wykorzystywane są właściwości agonistyczne (działanie p/bólowe)

• Ze względu na właściwości antagonistyczne działanie p/bólowe jest „samoograniczone” (pułapowe) po przekroczeniu charakterystycznej dawki nie ulega nasileniu

• Podobnie samoograniczeniu ulega depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

• Działania niepożądane są podobne do działańniepożądanych wywoływanych przez morfinę ale niebezpieczeństwo wystąpienia zależności fizycznej jest wielokrotnie mniejsze

Pentazocyna

• Działanie p/bólowe słabsze od morfiny i utrzymuje się do 3h przy podaniu pozajelitowym

• Słabiej od morfiny wpływa na mięsnie gładkie

• nie hamuje czynności porodowej, słabiej przenika przez łożysko

• Wywołuje objawy psychozomimetyczne

• Większe dawki wpływają niekorzystnie na układ krążenia (wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie czynności serca) jest to związane z uwalnianiem przez lek amin katecholowych z nadnerczy

• Objawy przedawkowania znosi wyłączne nalokson

Buprenorfina

• Bardzo silne działanie antagonistyczne 3x silniejsze

od naloksonu

• Wykorzystywane jest jej działanie p/bólowe

• Działanie p/bólowe 100x silniejsze od morfiny

• Nie wywołuje objawów psychozomimetycznych

• Znosi euforyzujące działanie morfiny i heroiny

stosowana w plastrach w leczeniu zależności.

• Objawy przedawkowania nie są znoszone przez

nalokson

Tramadol

• Silne właściwości p/bólowe

• Mechanizm działania p/bólowego jest bardziej

skomplikowany niż w przypadku innych

opioidów oprócz receptora opioidowego lek

pobudza również zstępujący układ

noradrenergiczny hamujący przekaźnictwo

nocyceptywne

• Niewielkie prawdopodobieństwo uzależnienia

Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych

• Mają działanie p/bólowe, które nie jest jednak wykorzystywane w lecznictwie ze względu na silne działanie dysforyczne i psychomimetyczne dawek koniecznych do wywołania analgezji

• W lecznictwie wykorzystywane są ich właściwości antagonistyczne

• Znoszą objawy przedawkowania leków grupy 1 natomiast nie znoszą objawów przedawkowania leków grupy 2

• Najważniejsze leki z tej grupy to nalorfina i lewalorfan

„Czyści antagoniści”

• Znoszą objawy przedawkowania większości agonistów oprócz buprenorfiny, równieżopioidów endogennych

• Najważniejsze leki należące do tej grupy to nalokson, nalmefen, naltreksen ( wyróżnia siędługim działaniem i jest stosowany u osób nadużywających morfiny lub heroiny, które po całkowitej detoksykacji pragną zabezpieczyćsię przed powrotem uzależnienia)

Leczenie zależności

1. Przejście z zależności niekontrolowanej w

kontrolowaną (doustne stosowanie metadonu,

który nie wywołuje błogostanu nie dopuszcza do

wystąpienia euforii po dożylnym podaniu morfiny

lub heroiny i zapobiega objawom odstawienia )

2. Stopniowa detoksykacja organizmu

3. Resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie

uprzednio uzyskanych wyników leczenia

Kapsaicyna• Kapsaicyna jest stosowana jako lek

przeciwbólowy i rozgrzewający, stosowany zewnętrznie - głównie w balsamach i maściach zmniejszających ból stawów i mięśni. Zwykle jest ona dodawana do specyfików w formie ekstraktu z papryki chili (capsic. oleo. res.).

• Mechanizm działania: kapsaicyna, będąca jednym z alkaloidów z grupy wanilinoidów, łączy się z receptorem wanilinoidowym podtypu 1 (VR1), który jest zwykle stymulowany przez ciepło lub mechaniczne uszkodzenie ciała. W wyniku pobudzenia tych receptorów wyzwalany jest impuls elektryczny, który prowadzi do wydzielania substancji P (transmiter bólowy) po pewnym czasie jej stężenie spada i objawia się działanie przeciwbólowe.

AKUPUNKTURAJest starożytną chińską metodą leczenia.

Technika ta polega na nakłuwaniu ciała srebrnymi lub złotymi igłami w odpowiednich punktach (około 700

punktów akupunkturowych), odpowiadających za największą aktywność narządów wewnętrznych.

Punkty te zlokalizowane są wzdłuż tzw. meridianów (linii energetycznych), zgodnie z koncepcjąwyrównywania potencjału energetycznego

organizmu.Stosowana w leczeniu bólu i bardzo wielu innych

schorzeń.

Akupunktura wpływa regulacyjnie na poziom energii w organizmie, a

także na jej obieg. Punkty akupunktury cechują się

kilkakrotnie mniejsząopornością elektryczną niżotaczająca je skóra, w ich

obszarze znajduje sięznaczna ilość receptorów

czuciowych.

Rysunek obrazuje punkty akupunktury i przyporządkowane

im narządy

mechanizm neurofizjologiczny: zaobserwowano, że

odczucie bólu jest przewodzone w układzie nerwowym

dwoma grupami włókien o różnym czasie przewodzenia

impulsu. Wiadomo również, że bodziec, który dotrze do

ośrodkowego układu nerwowego szybciej, może blokować

bodziec po nim następujący. Bodziec powstały po nakłuciu

wędruje poprzez "szybsze" włókna i hamuje odczucie bólu

przewodzone wolniej.

mechanizm neurohormonalny: po zabiegu w tkance

mózgowej rośnie poziom beta-endorfin, serotoniny i wielu

innych związków, które powodują podniesienie progu

odczuwania bólu i poprawę samopoczucia.

Mechanizm działania akupunktury

Wskazania do stosowania:

Drogi oddechowe:

zapalenie zatok bocznych nosa

zapalenie nosa

zapalenie migdałków podniebiennych

zapalenie oskrzeli

dychawica oskrzelowa

Choroby oczu:

zapalenie spojówek

zaćma bez powikłań

jaskra

zanik nerwy wzrokowego

Choroby jamy ustnej: zapalenie dziąseł

parodontoza

ostre i przewlekłe zapalenie gardła

bóle poekstrakcyjne zębów

Choroby układu krążenia:choroba wieńcowa

choroba nadciśnieniowa

Choroby neurologiczne i ortopedyczne:

bóle głowy, migrena

neuralgia nerwu trójdzielnego

porażenie obwodowe nerwu twarzowego

niedowłady po udarach mózgu

neuropatie obwodowe

moczenie nocne

neuralgia międzyżebrowa

kręcz karku

łokieć tenisisty

zespół bolesnego barku

rwa kulszowa

reumatoidalne zapalenie stawów

kurcz pisarski

A także: w urologii, położnictwie i ginekologii,

chorobach żołądka i jelit itd

Przeciwwskazania do stosowania akupunktury

hemofilia uogólnione choroby skórne

choroby psychiczne choroby zakaźne

choroby nowotworowe (tylko w paliatywnym leczeniu bólu nowotworowego)

wiek niemowlęcy dekompensacja układu krążenia lub oddechowego

czynna gruźlica lub sarkoidoza

Dziękujemy za uwagę

Olga Flis

Magdalena Dzięga

Paulina Dzięga

14.01.2010r.