FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS KLIENNama

: .............................................................. L/PTempat dan tanggal lahir : ......................................Gol. Darah : O / A / B / ABPendidikan terakhir

: Tidak sekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2Agama

: .......................................Status perkawinan

: Kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)Pekerjaan

: ......................................................

Penampilan

: .........................Ciri-ciri tubuh:.................................Alamat

: ................................................ Telp. .................

Tinggal bersama

: ........................................................................Orang dekat dihubungi : .................................................. L/PHubungan dengan lansia : ...........................................................Alamat

: .............................................. Telp. ........................B. STATUS KESEHATAN SAAT INI1. Keluhan utama

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

B. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULUNo.JENIS PENYAKITUMURTINDAKAN / PENGOBATANMRS

C. RIWAYAT ALERGI1. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe

Reaksi

Tindakan

D. RIWAYAT KELUARGA

NO.JENIS PENYAKITHUBUNGAN KELUARGA

E. PEMERIKSAAN FISIK1. TTV

a. BB/TB: Kg cm

b. IMT

: .

c. TD

: .mmHg

d. Nadi

: x/menit

e. RR

: x/menitf. Suhu

: ..0C2. Kepala & Leher

a. Kepala:

b. Mata:

c. Hidung:

d. Mulut & tenggorokan:

e. Telinga:

f. Leher:

3. Abdomen4. Payudara5. Punggung6. Genetalia7. EkstremitasAtas:

Bawah:

8. Sistem Kardiovaskuler

Conjunctiva : Anemis ___ Tidak____Ya

CRT

: _____

Bunyi jantung: ____ DBN ____Bunyi abnormal __________

Pembesaran vena jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai : ____Tidak ____Ya 9. Sistem Pernafasan

Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___ Cepat dangkal ___Batuk

: ___Tidak ___Ya Sputum

: ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________ Suara nafas: __________________10. Sistem PersyarafanKesadaran : ___Somnolent ____Sopor ____Apatis ____Delirium ____ComaGCS

:

Keadaan mental: ____stabil ____Afasia ____Sukar bercerita ____Disorientasi ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons

Reflek patologis:

11. Sistem PerkemihanKebiasaan BAK: _____ kali/hari Jumlah

: _____ cc/hari ____Malam sering berkemih ___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuria ___Menetes/oliguria ____Anuri

Warna Urin: _______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter ____ngompol12. Sistem PencernaanJenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : _______________________________________ Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak ___ Ya Macam : _______________Program diit saat ini :____Tidak _____ Ya, macam : _______________________________Jumlah porsi setiap kali makan: ____Porsi

Frekwensi dalam 1 hari : ________________Nafsu makan: ____Normal ____Bertambah ____Berkurang ____Penurunan sensasi rasa ___Mual ___Muntah ___StomatitisFluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: ____tidak naik/turun ____Kg ___naik____KgKesukaran menelan: ___Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairanGigi palsu: ___Tidak ___Ya ___ bagian atas ___bagian bawah Gigi ompong: ___Tidak ___Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besarKebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________Pola BAB saat ini: ____dalam batas normal (DBN) ____Konstipasi ____Diare ____Inkontinensia ____Nyeri ____Keluar darah Warna faeces: _______________Colostomy: ____tidak ___Ya Dapat merawat Colostomy sendiri : ___Ya ___Tidak Jenis Minuman Yang DikonsumsiFrekuensiJumlahLamanya

13. Sistem Muskuloskeletal

F. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial

1. Persepsi

: 2. Interaksi

:3. Konsep diri

:

4. Emosi

:

5. Adaptasi

: b. Spiritual

1. Aktivitas Ibadah:

2. Hambatan

:

G. FAKTOR-FAKTOR RESIKO

1. Stresor

a. Stresor fisiologis:b. Stresor Psikologis:

2. Lingkungana. Dalam Rumah

Penataan perabot : Lantai Rumah

- Kebersihan:- Licin/Tidak:- Rata/Tidak: Pencahayaan: Ventilasi

: Tangga, Ada/Tidak :

b. Kamar :

Penataan perabot dalam kamar:

Lantai kamar

Kebersihan:

Licin/Tidak: Pencahayaan siang dan malam :

Penataan ventilasi :

Jenis Perabot yang ada :

Jarak kamar dengan kamar mandi :

Apakah ada pegangan dalam kamar :

c. Kamar mandi

Lantai kamar mandi :

Pencahayaan:

Jenis Closet:

Jenis bak mandi: Pegangan

:

Adanya keset:

d. Luar rumah

Halaman rumah:

Permukaan lantai, datar/menanjak :

3. Kebiasaan Lansia

a. Hobi/kegemaran:

b. Kebiasaan positif:

c. Kebiasaan negatif:

4. Pengetahuan ( Pengetahuan lansia tentang kesehatan)

5. Riwayat Pengobatan dan efek samping

Dengan Resep DokterTanpa Resep Dokter

Nama obatDosisLama pemakaianNama obatDosisLama pemakaian

H. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES1. Kemampuan ADL

2. Aspek Kognitif

3. Resiko Jatuh

4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur

5. Kecemasan, GDS

6. Status Nutrisi lansia

7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

KUESIONER KUALITAS TIDUR

(PSQI)ID :

Tanggal :

Jam :

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini mengganggu tidur anda?Tidak pernah1x /minggu2x /minggu 3 x /minggu

a)Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring

b)Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c)Terbangun untuk ke kamar mandi

d)Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e)Batuk atau mengorok

f)Kedinginan di malam hari

g)Kepanasan di malam hari

h)Mimpi buruk

i)Terasa nyeri

j)Alasan lain

6Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan aktifitas disiang hari

Tidak

antusiasKecilSedangBesar

8Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat

baikBaikkurangSangat

kurang

9Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI

Komponen :

1.Kualitas tidur subyektif(Dilihat dari pertanyaan nomer 9

0 = sangatbaik

1 = baik

2 = kurang

3 = sangatkurang

2.Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) ( total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a

Pertanyaan nomer 2:

15 menit = 0

16-30 menit = 1

31-60 menit = 2

> 60 menit = 3

Pertanyaan nomer 5a:

Tidak pernah= 0

Sekali seminggu= 1

2 kali seminggu= 2

>3 kali seminggu = 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:

Skor 0= 0

Skor 1-2= 1

Skor 3-4= 2

Skor 5-6= 33.Lama tidur malam(Dilihat dari pertanyaan nomer 4

> 7 jam= 0

6-7 jam= 1

5-6 jam= 2

< 5 jam= 3

4.Efisiensi tidur(Pertanyaan nomer 1,3,4

Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%

# lama tidur pertanyaan nomer 4

# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3

Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:

> 85 %= 0

75-84 %= 1

65-74 %= 2

< 65 %= 3

5.Gangguan ketika tidur malam(Pertanyaan nomer 5b sampai 5j

Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:

Tidakpernah= 0

Sekali seminggu= 1

2 kali seminggu= 2

>3 kali seminggu= 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:

Skor 0

= 0

Skor 1-9

= 1

Skor 10-18= 2

Skor 19-27= 36.Menggunakan obat-obat tidur(Pertanyaan nomer 6

Tidak pernah= 0

Sekali seminggu= 1

2 kali seminggu= 2

>3 kali seminggu= 37.Terganggunya aktifitas di siang hari(Pertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:

Tidak pernah= 0

Sekali seminggu= 1

2 kali seminggu= 2

>3 kali seminggu= 3

Pertanyaan nomer 8:

Tidak antusias= 0

Kecil

= 1

Sedang

= 2

Besar

= 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:

Skor 0= 0

Skor 1-2= 1

Skor 3-4= 2

Skor 5-6= 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7Nilai

0 = Sangat baik

1-7= Baik

8-14= Kurang

15-21= Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

NoAspek

KognitifNilai

maksimalNilai

KlienKriteria

1Orientasi5Menyebutkan dengan benar :

Tahun : ............................. Hari :...........

Musim : ............................ Bulan : ...........Tanggal :

2Orientasi5Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Panti : ..

Propinsi: .. Wisma : ..

Kabupaten/kota :

3Registrasi3Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4Perhatian dan kalkulasi5Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban :

1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

5Mengingat3Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6Bahasa9Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).

1). ...................................

2). ...................................

3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

tidak ada, dan, jika, atau tetapi )

Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.

4). Ambil kertas ditangan anda

5). Lipat dua

6). Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.

7). Tutup mata anda

8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai30

Interpretasi hasil :

24 30: tidak ada gangguan kognitif

18 23: gangguan kognitif sedang

0 - 17: gangguan kognitif berat

Kesimpulan :Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

NoKriteriaDengan BantuanMandiriSkor Yang Didapat

1Makan510

2Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya5-1015

3Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05

4Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)510

5Mandi05

6Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )05

7Naik turun tangga510

8Mengenakan pakaian510

9Kontrol bowel (BAB)510

10Kontrol Bladder (BAK)510

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:NoIndicators score

1.Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2.Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3.Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

4.Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya

5.Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

6.Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

7.Lebih sering makan sendirian

8.Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya

9.Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

10.Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001Interpretations:0 2 : Good

3 5 : Moderate nutritional risk

6 : High nutritional riskPengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)NoPertanyaanNilaiKeterangan

Tidak Pernah (0)Pernah (1)Jarang (2)Sering (3)

1.Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?

2.Apakah nafas Anda pendek?

3.Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

4.Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5.Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol?

6.Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain?

7.Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8.Apakah Anda sulit untuk tidur?

9.Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur/tidak nyenyak?

10.Apakah Anda mudah tersinggung?

11.Apakah Anda mudah marah?

12.Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?

13.Apakah Anda mudah terkejut?

14.Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15.Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain

16.Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung?

17.Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18.Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19.Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda?

20.Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21.Apakah Anda merasa lelah?

22.Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23.Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram?

24.Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?

25.Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan system scoring tersebut yaitu:

Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.

Nilai 0-18: level minimal dari kecemasan

Nilai 19-37: kecemasan ringan

Nilai 38-55: kecemasan sedang

Nilai 56-75: kecemasan berat

Pengkajian Depresi (Geriatric Depression Scale)

NoPertanyaanJawaban

YaTdkHasil

1.Anda puas dengan kehidupan anda saat ini01

2.Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan10

3.Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong10

4.Anda sering merasa bosan10

5.Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu01

8.Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda10

7.Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu01

8.Anda sering merasakan butuh bantuan10

9.Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal10

10.Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda10

11.Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa01

12.Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda10

13.Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat01

14.Anda merasa tidak punya harapan10

15.Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda10

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIAAlat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansiaNOURAIANFUNGSISKORE

1.Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya ADAPTATION

2.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya PARTNERSHIP

3.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru GROWTH

4.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai AFFECTION

5.Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama RESOLVE

Kategori Skor:Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:1). Selalu : skor 2 2). Kadang-kadang : skor 1 3). Hampir tidak pernah : skor 0Intepretasi:< 3 = Disfungsi berat4 - 6 = Disfungsi sedang> 6 = Fungsi baik TOTAL

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

18