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DIRCTOR
DE
CRTIFCACJO}IE
Fmisin
del Certifioado
de
lnexistencia
de
Restos
I
lndica
t'tmero
de
Comprobante
de
pago
n
ornEcroRoElAolneccoffi
PERONAJURiDICA
Dos (02)
ejemptares
de
planos
de ubicacin
del
proyqto
de
lnversin.
georeferencado
presentado
en
coordenaOs
Uffr,
Datum
Wcs84,indcando
mna
geogfica,
firmaOos
por
ngeniero
o
Arquitecto
[1
gos
1oz
Bjemplares
de
pranos
geomferencado
der
mbito
de iniervencn
der
proyecto,
Presentado
en
coordenadas
Ur,
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rrJo-r
por
ingeoiero
o
arqui*cto
n
Dos
(02)
eiemplares
de
Memo.rigs
descriptivas
del
Eneno,
con
er respectivo
cuadro
de
datos
tecncos
(Coodenadas
Ufu,
oatniSEl
*,
po,
ngtgniero
o arquieeto
DECTARO
BAJO
JURAMENTO
QUE LOS
DATOS
SEALADOS
EXPRESAN
LA
VERDAD
-
Los
doct'fnento
tcnicos
debBn
a)Prcsars-y
represe'ltsrse
en unidads
de medirfa
de
acuerdo
a I nEt
ralsza
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La inspeccin
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Autorizoquetodoadoadminitravoderivadodetpresenteprocedimiento,*
Fresede
bmutato (tey
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nurneral
20.4
del
artio.to
L0.).
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en
salvaguarda
del
patrinpnio
cultural.
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Minisrsio
pubri@
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Modelo N"
04
Memoria
Descriptva
CODIGO
AUTOGENERADO:
1,
HOMBRE
DELPROYECTO
2.
ANTECEEENTES
3.
DESCRIPCON
DEL
PROYECTO
4.
UBIGEO:
4.I
UBICACIN
POLITIGA:
Distrito:
ProYincia:
DePartamento;
>d
egra dentro
de
casco
urbano)
5.
DESCRIPGIU
TCHICA
DEL
PROYECTO
5.1
Longitud,
redes
y frania
de
Seruidumbre:
(para.proyesou
que
involucren
lneas
de
elecirificacin,.redes
de agua
potable
y
alcantarillado,
gasecducios,
car.reteras,
canales
cle
regado
y
todo
tipo
de
redes'
Se
dabe
indicar
la
longitud
del
proyecto
en
metros
ylo
kilmetl'os,
asimismo
se
deber
indicar
el
ancho
de servidumbre
en
meiros
para
cada
lado
del
eie
del
ProYecio.
6.2
rea
Y
Perirnetro:
(para
proyecios
que
involucren
concesiones
mine6s,
predios
urbanos
y
todo
tipo
i,
proy*"tos
referidos
a
supeicies
en
rea,
se deber
pres'antar
el
rea
en
metros
cuadrados
y
el
permetro
en
meiros')
Coordenadas
UTM
de
Referenci:
Datum:
World
Geodesic
System'
Datum
:t984-\
'GS84'
Proyeccin:
Univarsal
Transversal
Mercaior'
UTI
Sisiema
de
Coordenadas:
Planas
Zona
UTM:
17s,
18s
o
19s
'
Cuadrcula: L'
K
o
M
5.3
a
t
Pgina
11
cie
12
-
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3/6
ffiffiffi
AGGESC:
(Accesibilidad
COLNDANGIAS:
.
Sur:
'
'Oeste:
Firmas
.
Carta
Naciona
de
IGN;
Nombi'e
de
la
Hoja
y
Escala
5.4
Cuadro
de
Datos
Tcnicos
REDtrS:
Para
proyecios
qua
invclucien
lneas
de
eleciriflcacin,
redes
C=
agua
y
alcaniarillado,
gaseoductos,
careiei'as,
canales
ds
regado
y
tocio
iipo
d=
reCes
se
deber
prasentar en el
siguienie
foi'mato
Ia
iniormacin
tcnica:
Vrtice
o
PK
Florte
Dis'rancia
rcial
AP.EA:
Para
proyecios
que
involue'en
csne=siones
mineras,
preciios
urbanos
y
todo
tioo
de
proyectos
referidos a
supei'licies
en
rea, s= deber
pr=seniai-
el
iea
en
meiros
cuaCrados
y
el
permefo
en mei,ros
en
eifori-sto sgui=nia.
al lugar
ciel
proyec'rc)
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Lado oTramo
iEste
Vrtice
o
PK
Lado
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Tramo
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No.t= Distancia
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P*gi,l;
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REQUSITOS
PARA
OBTENER
EL
cEBnFlcADo
D;lNExEcrA
DiREsros
ARQUEoLGlcos
{clRA}
o
SOLICITUD
O
FORMULARIO
CORRESPONDIENTE
(Formulario
Arqueologa
001-P)
:
Recibo
de
pago
por
derecho
trmite'
MEMORIA
DESCRTPTIVA
(2
ejemplares
-
Modelo
N" 04)
r
PLANO
DE
UBICACIN
OLU
PNOVTCTO
DE
INVERSIN'
presentado
en
coordenadas
UTM'
Datum
WGS84
tz
ejemplares
-
Modelo
N' 02)
PLANO
GEORREFERENCIADO
DELMBITO
DE
INTERVENqN'
presentado
en
coordenadas
UTM'
Datum
WGS84
(2eiemPlares
-
Modelo
N'03)
o
1CD,
conteniendo
textos
(en
Word)'
tablas
(en
Excel)
y
planos
(en
Autocad
Y
PDF).
rom
LAs
HoJAs
DE
LA
MEMoRIA
DESCRIPTIvA
Y PLANoS
DEBEN
PRESENTAR
LA
FIRMA
Y
SETIO
DE
UN
ARQUITECTO
O
ir'ler.r'Eno
(especialidad
afn
al
provecto)'
Y DEBIDAMENTE
FOLIADOS.
Base Legal:
-
Decreto
SuPremo
054-2013-PCM'
-
Decreto
SuPremo
050-2013-PCM'
-
Resolucin
Viceministerial
N"
037-013-VMPCIC/MC
-
Dl
REfilvA
N"
001-2013-VMPCIC/MC'
- Decreto
supremo
003-2014-MC'
-
Decreto
supremo
N"
001-2015-MC'
{Decreto
Supremo
N" 00x-2015-MC}
Sf^
L-/f
V(nrH
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%?sst?/d
Expedicin
delCertificado
de
lnexistencia de
Resto
0a10haokm
Msde10a25haokm
Msde25a50haokm
Ms
de 50
a
100 ha
o km
Ms
de
100
a
200 ha
o
km
Ms de
200
ha o km