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SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SSOMA rev. 00 Fecha: NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA DURACION DE LA CHARLA ACTA DERECHO A SABER 1.- Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N° 30222 y D.S N°006-2014-TR 2.- Reglamento Interno de Seguridad. 3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente. 4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental 5.- Reconocimiento del área de trabajo. 6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligat 7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de 8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de ar 9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de perso 10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tec 11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados. 12.- Esmeril angular; uso seguro. 13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas. 14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte. 15.- Trabajos de soldadura. 16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes. 17.- Vaciado de Concreto. 18.- Housekeeping (Orden y Aseo). 19.- Señales y Señaleros de advertencia 20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones. 21.- Desplazamientos por áreas de trabajo. 22.- Higiene Personal, Recomendaciones. 23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas. 24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad. 25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de cana 26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte. 27.- Cambio de conducta, Autocuidado. 28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales. 30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos. 31.- Equipos Radioactivos 32.- Otros (Especificar).......................................................... JEFE DPTO. SSOMA NOMBRE FIRMA: FIRMA DEL TRABAJADOR entrañan las labores para hacer de esto con mi trabajo.

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2. Charla de InduccinSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTESSOMA-E02-R02rev. 00Pag 1 de 1Fecha: 28/01/2014

NOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL TRABAJADORDNIESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las laboresque desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de estoun mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.

1.-Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N 30222 y D.S N006-2014-TR

2.-Reglamento Interno de Seguridad.

3.-Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

4.-Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental

5.-Reconocimiento del rea de trabajo.

6.-Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.

7.-Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A.E

8.-Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.

9.-Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.

10.-Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).

11.-Riesgos elctricos, equipos energizados.

12.-Esmeril angular; uso seguro.

13.-Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.

14.-Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.

15.-Trabajos de soldadura.

16.-Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.

17.-Vaciado de Concreto.

18.-Housekeeping (Orden y Aseo).

19.-Seales y Sealeros de advertencia

20.-Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.

21.-Desplazamientos por reas de trabajo.

22.-Higiene Personal, Recomendaciones.

23.-Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.

24.-Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.

25.-Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.

26.-Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.

27.-Cambio de conducta, Autocuidado.

28.-Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.

29.-Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.

30.-Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.

31.-Equipos Radioactivos

32.-Otros (Especificar).........................................................................................................................

JEFE DPTO. SSOMANOMBREFIRMA:FIRMA DEL TRABAJADOR

4. Comedores y VestidoresCHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORESSSOMA-E04-R04rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:AREAEMPRESA:FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaVESTIDORESSe cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?Se prohbe el uso de vestidores como comedores?Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales? Se mantienen libres de acumulacin de agua?COMEDORESSe cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?El piso es slido y de fcil limpieza?Se realiza desratizacin, desinfectacin y sanitizacin programada?Se cuenta con lavaplatos con agua potable?Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?Existe iluminacin adecuada y red elctrica?Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?Existe sealtica con prohibicin de fumar?Se cuenta con extintor operativo en comedor?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?Existe un encargado para la limpieza de comedor?Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRECARGO:CARGOFECHA:FIRMA:FECHA:FIRMA:

5. Check list OficinasCHECK LIST OFICINASSSOMA-E04-R05rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste iluminacin adecuada?Se mantiene en buen estado el piso y paredes?Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?Las sillas se encuentran en buen estado?Existe sealtica con prohibicin de fumar?Existen papeleros suficientes?Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRECARGO:CARGOFECHA:FIRMA:FECHA:FIRMA:

6. Check List de IluminacinCHECK LIST ILUMINACIONSSOMA-E05-R06rev. 00Pag 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?Las luminarias son de capacidad suficiente?Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas? Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?Existe buena iluminacin en las oficinas?Existe buena iluminacin en los comedores?Existe buena iluminacin en los guardarropas?Existe buena iluminacin en los baos y duchas?Existe buena iluminacin en los almacenes?Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRECARGOCARGOFECHA:FIRMAFECHA:FIRMA

7. Tableros ElctricosCHECK LIST TABLEROS ELECTRICOSSSOMA-E06-R07rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:AREAEMPRESA:FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaTableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?Existen separadores de fase en buen estado?Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?Se identifican las fases y neutro?Los cables de conexionado estn ordenados?Existe conexin a tierra al interior de tablero?Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?La lnea de tierra est identificada?Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?Tablero elctrico cuenta con sealtica?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRECARGOCARGOFECHAFIRMAFECHAFIRMA

8. ASTSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTESSOMA-E07-R08rev. 00Pagina 1 de 2 ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Fecha: 28/01/2014

OBRA:EMPRESA:CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:CHUCK E CHEESES AREQUIPATRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA SI NOSECTOR DE TRABAJOESPECIALIDAD:FECHA:HORA:

LA TAREA ESTA NORMADA POR PROCEDIMIENTOINSTRUCTIVOREGLAMENTOOTRO DOCUMENTONO REQUIERENOMBRE DEL PROCEDIMIENTOCDIGO

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.1.- El RIESGO ms crtico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?

2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?

3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos de seguridad, lentes de seguridad, Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado?10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?

5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?

6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? 12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio? El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOSProcedimientosSINOProcedimientosSINOManejo de productos qumicos peligrosos Izaje de cargas crticas Bloqueo sealizacin Ensamblaje de Estructuras en alturaIngreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m Trabajos en caliente OtrosCONSIDERACIONES ADICIONALESSe requiere entrenamiento especial?SINOEspecifique:Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo?SINOEspecifique:SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST

SINO

ETAPAS DEL TRABAJORIESGOS O IMPACTOS POTENCIALESMEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJONPERSONALDNIFIRMANPERSONALDNIFIRMA1829310411512613714Nombres y Apellidos:Nombres y Apellidos:Nombres y Apellidos:

FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO FIRMA DEL ING. JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRAFIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificacin u otras).* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares. *La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.Este documento es propiedad de A+S Contratitas Generales SAC .

9. Trabajos en CalienteCHECK LIST TRABAJO EN CALIENTESSOMA-E08-R09rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:CHUCK E CHEESE AREQUIPAAREA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un permiso de trabajo para realizar la tarea?Se han identificado los peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?Se necesitan Selizaciones de Trabajo Caliente o Peligro? Estn colocadas mallas/pantallas para controlar chispas? Los cabos de los electrodos, residuos de corte y otros desechos han sido colocados en un recipiente metlicos? Careta para el rostro, lentes de seguridad o goggles so necesarios?Se necesitan guantes de cuero o jackets? Se necesita Casco para soldadura? Se utilizan los lentes de seguridad y mscaras mientras se realiza la soldadura? Tuberias elctricas o de gas han sido removidas del rea de trabajo?Llenaron el ATS antes de iniciar sus actividades.Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA

10.Permiso Trabajos en Caliente PERMISO TRABAJO EN CALIENTESSOMA-E09-R10rev. 00Pagina 1 de 1Fecha: 29/01/2014

1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.FECHA DE EMISION2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permisoAOMESDIA3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo.4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada. Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTOAREA DE TRABAJOTarea contemplada en el presente Permiso

Riesgos Potenciales Identificados en la Planificacion del Trabajo

DURACIONHORA DE EMISIONHORA DE VENCIMIENTOSEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJOSINOEl rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del Trabajo

Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?Se han identificado los procedimientos de emergencia?Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?

APROBACIONESRESIDENTE DE OBRACAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR)

NOMBRENOMBRENOMBRE

FIRMAFIRMAFIRMA

AREAAREAAREA

PERSONAL AUTORIZADONOMBRESFIRMASNOMBRESFIRMAS

FINALIZACIN DEL TRABAJOEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arribaEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba

FIRMA EMISORFIRMA RECEPTOR

11. Herramientas ElctricasCHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICASSSOMA-E10-R11REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?Los diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de uso?Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?Las conexiones se encuentran bien hechas?Los conductores poseen cable de tierra proteccin?La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?La herramienta cuenta con mango de sujecin?La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes?Se ha realizado mantencin a la herramienta?La herramienta cuenta con conexin a tierra?

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZADOREVISADO Y APROBADO NOMBRENOMBRECARGOCARGO

FECHAFIRMAFECHAFIRMA

12. Dispensador de Agua PotableLISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLESSOMA-E11-R12

REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:

UBICACIN:SECTOR:

CUMPLEACTIVIDADSINON.A.OBSERVACIONESRESPONSABLEFECHA1.0CODIGO DE FALLAS1.1Letrero con leyenda Agua Potable1.2Llave exterior para evitar contaminacin1.3Vasos desechables para un slo uso1.4Basurero para botar vasos usados1.5Mantencin diaria de dispensadores1.6Ubicacin adecuada del dispensador1.7Persona responsable del dispensador1.8Plano de ubicacin y distribucin1.9Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR:APROBADO POR:

NOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHA:FECHA:

13. EnfierradoCHECK LIST ACEROSSOMA-E12-R13

REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:REA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExisten equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra? Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro? Se conoce el peso de los paquetes de fierro? Existe un rea para el acopio de materiales? Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierrado? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial? Existe un depsito para el acopio de despuntes de fierros?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRE:CARGOCARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA

14. Vaciado de ConcretoCHECK LIST VACIADO DE CONCRETOSSOMA-E13-R14

REV. 00Pagina 1 de 1Fecha: 28/01/2014

OBRA:REA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas? Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Existe coordinacin para el vaciado del concreto?Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?Los accesos se encuentran en buen estado?Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?Las carreras se encuentran libres de concreto? Existe un acopio de residuos de concreto en el area de trabajo? Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA

15. CadenasCHECK LIST ESLINGAS DE CADENASSSOMA-E14-R15REV. 00Pagina 1 de 1ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTEFECHA: 28/01/2014

OBRA:AREA:EMPRESA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspeccin?Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?Las cadenas estn libres de corrosin severa?Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA

22. Cables, Eslingas, EstrobosCHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS

OBRA:SSOMA GIPSGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTEEMPRESA:REA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEstn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?Sin estiramiento o alargamiento del cable?Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?Libres de cocas o jaulas de pjaro?Exentos de corrosin?Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?Libres de torcimiento?Condicin adecuada del alma o soporte central?Medicin normal del dimetro del cable?Alambres sin desgaste?Ausencia de abuso mecnico?Existe lugar definido de almacenamiento?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA

23. Ganchos y GrilletesCHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES

OBRA:SSOMA-GIPSGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTEEMPRESA:REA:FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCuenta con seguro del gancho operativo?Ausencia de desgaste o deformacin?Ausencia de grietas y fisuras?Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?Ausencia de desgaste o deformacin?Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?Abertura de la boca normal?Ausencia de torceduras o dobladuras?Puntos de resistencia sin deficiencias?Existe lugar de almacenamiento definido?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHAFIRMAFECHAFIRMA

24. CHARLA DIARIA

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHARLA DIARIA

OBRA:Pagina 1 de 2

EMPRESA:TIEMPO:

LUGAR DE REUNIN : FECHA:

TEMAS TRATADOS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NNOMBRES Y APELLIDOSDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA123456789101112131415161718192021222324252627282930

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHARLA DIARIA

NNOMBRE TRABAJADORDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA3132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465OBSERVACIONES:PARTICIPANTESEXPOSITORGERENCIA:NOMBRESTAFF DE OBRA:EMPRESASUPERVISION:CARGOVISITA:FIRMATRABAJADORES:TOTAL PARTICIPANTES:

25. Registro de Capacitacin

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REGISTRO DE CAPACITACINPagina 1 de 2TIPO DE CHARLAOBRA: CAPACITACIN INTERNAEMPRESA:CAPACITACIN EXTERNALUGAR DE REUNIN : INDUCCION LARGATEMAS GENERALESTEMAS TRATADOS REINDUCCIONREUNION DE TRABAJOTEMA(S)SEGURIDADSALUD OCUPACIONALMEDIO AMBIENTEFECHA Y HORA

NNOMBRE TRABAJADORDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA123456789101112131415161718192021222324252627282930

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REGISTRO DE CAPACITACIONPagina 2 de 2

NNOMBRE TRABAJADORDNIEMPRESAESPECIALIDADFIRMA31323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667OBSERVACIONES:PARTICIPANTESEXPOSITORGERENCIA:NOMBRESTAFF DE OBRA:EMPRESASUPERVISION:CARGOVISITA:FIRMATRABAJADORES:TOTAL PARTICIPANTES:

26. Check List de Gra TorreSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST GRUA TORREOBRA: GIPEMPRESA:SGSST-ESTANDAR GRUA TORRE

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEst estabilizada y nivelada (verticalidad) la gra torre? Existen cables elctricos a 3m del radio de operacin de la gra?El operador tiene visible la capacidad mxima de la carga en funcin de la longitud de la flecha?Las condiciones atmosfricas y climatolgicas permiten la operatividad del equipo ?La luz de baliza se encuentra operativa?Los radios de comunicacin operador/rigger se encuentran operativos?Los riggers tienen conocimiento de las seales?Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?Existe el AST para cada actividad a realizar?Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexin a tierra?El cable de alimentacin elctrica se encuentra en buenas condiciones?Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?El operador cuenta con el arns de seguridad de 2 colas?El sistema de climatizacin de la cabina funciona correctamente?La bocina funciona correctamente?El sistema de iluminacin se encuentra operativo?La gra cuenta con bloqueador de cuerda para subir y bajar de manera segura?N.A: NO APLICABLEOTROS:

REALIZREVISADO Y APROBADONOMBRENOMBRECARGO:CARGOFIRMAFECHAFIRMAFECHA

27. CHECK ESCAVACIONSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

SSOMA GIPCHECK LIST EXCAVACIONESSGSST- EXCAVACIONES

OBRA:AREA:CONTRATAFECHA:INSPECCIONADA PORFIRMA:

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe sealizan y protegen las excavaciones?Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacin?Existen escaleras de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin? Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

INGENIERO RESPONSABLECAPATAZNOMBRECARGONOMBRECARGOFIRMAFECHAFIRMAFECHA

28. CHSCK LIST MAQUINAS PESADASSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOSSSOMA-GIP

OBRA:OPERADOR:EMPRESA:TIPO DEMAQUINAELEMENTOS A INSPECCIONARBMRNAOBSERVACIONNivel d aceite en motorNivel de agua en radiadorNivel de combustibleNivel de hidrolinaNivel de liquido de frenoBotellas hidraulicasSistema de manguera hidraulicasSistema de cableado electricoControles en tablero de mandoSistema de frenosLuces en generalCirculinaEspejos retrovisoresCinturon de seguridadLlantasParabrisasBocina Bocina retrocesoBotiquin ExteintorRueda sprocketsSistema de pines, bocinas y descansosPasamanos y escalerasSitema de cadenas

OBSERVACIONES:

REVISADO Y APROVADOOPERADORNOMBRENOMBRECARGO:CARGOFECHA:FIRMA:FECHA:FIRMA:

29. BOTIQUINSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE RIESGOS

SSOMA- GIPCHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOSSGSST

Obra EmpresaFecha

EQUIPAMIENTO BASICO DE PARA BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOSN`DESCRIPCIONCANTSINOOBSERVACION1Guantes quirurgicos2 pqt2Frasco Yodopovidona 120 ml13Frasco agua oxigenada 120 ml14Frasco Alcohol 250 ml15Paquetes de gasas esteriles d 10x1056Paquetes de apositos87Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5 m18Rollos de venda elastica 3 pgl x 5 ydas29Paquete de algodn x 100 gr.110Venda triangular211Paletas baja lengua (entablillado de dedos)1012Frasco de suero fisiologico113Gasa Jelonet (quemaduras)214Frasco de colirio215Tijera punta roma116Pinza quirurgica117Frazada1Otros

REALIZO LA INSPECCIONNombres y ApellidosCargoFirma

REGISTRO DE ENTREGA DE EPPSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL