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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES Item Registros Codigo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Trabajos con herramientas manuales en altura 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Carta Inicio Obra Declaración Preocupacional Historia Ocupacional Charla de Inducción Hombre Nuevo Charla de Induccion Línea de Mando Test de Evaluación Charla de Inducción Acta de Constitución Comité Paritario Check List Baños y Duchas Check List Comedores y Vestidores Check List Oficinas Declaración de Residuos en Obra Catastro Mensual de Residuos en Obra Check List de Iluminación Check List Tableros Eléctricos Registro Control de Ingreso Check List de Vehículos Check List Bodega de Combustibles Check List Bodega de Gases Check List Bodega de Sustancias Peligrosas Ruta de Riego para Camión Aljibe Hoja de Control de Riego Check List Control de Polvo Check List Control de Ruido Check List Dispensador de Agua Potable Control de Distribución de Combustible Check List Equipos Mayores Check List Movimiento de Tierra Check List de Señaletica Análisis de Riesgos del Trabajo Check List Arnés de Seguridad Tarjeta de Control de Bodega de EPP Inspección de EPP Check List Reconocimiento y Motivación Contacto Personal Check List Excavaciones Check List Estación de Emergencia Check List Codigo de Colores Check List Herramientas Manuales Check List Herramientas Eléctricas Check List Orden y Aseo Check List Sierra Circular Esmeril Angular Check List Cilindro de Gases Comprimidos Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento Check List Sustancias Peligrosas Check List Manejo Manual de Materiales Check List Manejo de Moldajes Check List Enfierradura Check List Hormigonado Check List Trabajos en Caliente Formulario de Permiso Trabajo en Caliente Check List Escalas Check List Andamios Tarjetas de Andamio Check List Trabajos en Altura Check List Pantallas de Protección Check List Eslingas de Cadenas Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos Check List Ganchos y Grilletes Check List Compresor Permiso de Bloqueo Tarjeta de Bloqueo Check List Montaje de Estructura Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con eq Check List Soldadura y Oxicorte Permiso de Ingreso Espacios Confinados

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INDICEREGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

ItemRegistrosCodigo1Carta Inicio Obra2Declaracin Preocupacional3Historia Ocupacional4Charla de Induccin Hombre Nuevo5Charla de Induccion Lnea de Mando6Test de Evaluacin Charla de Induccin7Acta de Constitucin Comit Paritario8Check List Baos y Duchas9Check List Comedores y Vestidores10Check List Oficinas11Declaracin de Residuos en Obra12Catastro Mensual de Residuos en Obra13Check List de Iluminacin14Check List Tableros Elctricos15Registro Control de Ingreso16Check List de Vehculos 17Check List Bodega de Combustibles18Check List Bodega de Gases19Check List Bodega de Sustancias Peligrosas20Ruta de Riego para Camin Aljibe21Hoja de Control de Riego22Check List Control de Polvo23Check List Control de Ruido 24Check List Dispensador de Agua Potable 25Control de Distribucin de Combustible26Check List Equipos Mayores27Check List Movimiento de Tierra28Check List de Sealetica29Anlisis de Riesgos del Trabajo 30Check List Arns de Seguridad 31Tarjeta de Control de Bodega de EPP32Inspeccin de EPP33Check List Reconocimiento y Motivacin34Contacto Personal35Check List Excavaciones36Check List Estacin de Emergencia37Check List Codigo de Colores38Check List Herramientas Manuales39Check List Herramientas Elctricas40Check List Orden y Aseo41Check List Sierra Circular42Esmeril Angular43Check List Cilindro de Gases Comprimidos44Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento45Check List Sustancias Peligrosas46Check List Manejo Manual de Materiales47Check List Manejo de Moldajes48Check List Enfierradura49Check List Hormigonado50Check List Trabajos en Caliente51Formulario de Permiso Trabajo en Caliente52Check List Escalas53Check List Andamios54Tarjetas de Andamio55Trabajos con herramientas manuales en altura56Check List Trabajos en Altura57Check List Pantallas de Proteccin58Check List Eslingas de Cadenas59Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos60Check List Ganchos y Grilletes61Check List Compresor62Permiso de Bloqueo63Tarjeta de Bloqueo64Check List Montaje de Estructura65Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes 66Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles 67Check List Soldadura y Oxicorte68Permiso de Ingreso Espacios Confinados69Check List Uso de Canastillo70Check List Proteccin a Radiacin UV71Check List Bodega de Residuos Peligrosos72Check List Bodega73Formato de Lomo, Informacin de Cierre de Obra74Formato Carta de Amonestacin Trabajador7575. Carta amonestacion epp'!A1

1. Carta InicioSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INICIO DE OBRA

INICIO DE OBRAREV: FECHA:

Fecha:

Seor:

Mutual de Seguridad CCHC

De mi consideracin:

Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en (direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:

1. Asesora en Prevencin de Riesgos2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)

Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

Administrador de Obra

2. Declaracin PreocupacionalSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL

DECLARACIN PREOCUPACIONALREV: 0FECHA:

PROYECTO:FECHA:NOMBRE:CDULA DE IDENTIDAD:FECHA DE NACIMIENTO:EDAD:ESTADO CIVIL:DIRECCIN:TELFONO FIJO O CELULAR:PROFESIN U OFICIO:CARGO AL QUE POSTULA:GRUPO SANGUNEO:

1.-CUESTIONARIO DE ENFERMEDADESSINOPREGUNTASRESPUESTAS HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? HA SIDO OPERADO ? TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ? HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ? SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ? TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ? TIENE VISIN NORMAL ? USA LENTES PTICOS ? TIENE ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? PADECE DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

2.-EXAMEN MDICO

PESO:PRESIN ARTERIAL:

ESTATURA:PULSO:

3.- HBITOSSINO FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ? CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO) PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

4.-EXPERIENCIA LABORALINDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO

CUNTO TIEMPO LABORA EN SQM?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en laLey 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de estaDeclaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.Consentimiento Informado

V B Jefe de SSO y MA ObraFIRMA DEL POSTULANTE

3. Historia OcupacionalSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR SALUD OCUPACIONAL

HISTORIA OCUPACIONALREV: 0FECHA:

FechasEmpresaOcupacinExposicin a ObservacionesDesdeHasta

Rut del TrabajadorNombreFirma

Indicacin del examen preocupacional:

Observaciones Departamento de SSO y MA:

Nombre y Firma Jefe SSO y MA Obra

4. Charla de InduccinSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO

ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS N 40)REV: 1FECHA:

NOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL TRABAJADORRUTESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las laboresque desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de estoun mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.

1.-Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley N 16.744

2.-Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.

3.-Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

4.-Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental

5.-Reconocimiento del rea de trabajo.

6.-Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.

7.-Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A

8.-Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.

9.-Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.

10.-Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).

11.-Riesgos elctricos, equipos energizados.

12.-Esmeril angular; uso seguro.

13.-Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.

14.-Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.

15.-Trabajos de soldadura.

16.-Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.

17.-Hormigonado.

18.-Housekeeping (Orden y Aseo).

19.-Seales y Sealeros de advertencia

20.-Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.

21.-Desplazamientos por reas de trabajo.

22.-Higiene Personal, Recomendaciones.

23.-Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.

24.-Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.

25.-Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.

26.-Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.

27.-Cambio de conducta, Autocuidado.

28.-Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.

29.-Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.

30.-Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.

31.-Equipos Radioactivos

32.-Otros (Especificar).........................................................................................................................

INSTRUCTOR DEPTO. SSO y MAINSTRUCTOR DE TERRENONOMBRECARGOFIRMAFIRMA DEL TRABAJADOR

5. Induccin Lnea de MandoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO

CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALESREVISION : 1FECHA:

EMPRESANOMBRERUTPROFESINCARGOFECHADURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las laboresque desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de estoun mtodo seguro de trabajo.

1.-Descripcin de SQM, Objetivos y Alcance.

2.-Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.

3.-Organizacin de SSO y MA; Estrategia SQM en el SG SSO y MA

4.-Definicin de la Organizacin Operativa.

5.-Nuestras razones para la seguridad.

6.-Estrategia de SQM con el SG SSO y MA

7.-Evolucin en Seguridad.

8.-Visin de la Seguridad.

9.-Visin Ambiental.

10.-Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

11.-Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado

12.-Resultados estadsticos ltimos 6 aos.

13.-Filosofa Cero Accidente.

14.-Introduccin a las Sistemas de SSO y MA

15.-Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO

16.-Procedimientos del Sistema de Gestin de MA

17.-Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacinde peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).

18.-Componentes de un incidente.

19.-Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)

20.-Principio de los Pocos Crticos

21.-Plan Personalizado de Actividades

22.-Uso de extintores.20.-23.-Emergencia y Primeros Auxilios.

24.-Otros (especificar)

INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTENOMBRECARGOFIRMAFIRMA DEL PARTICIPANTE

6. Test Charla de InduccinSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INDUCCIN HOMBRE NUEVO

TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCINREV: 02FECHA:

ProyectoFechaNombre TrabajadorFirma

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

1. DISPOSICIONES LEGALESa)Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.b)Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.c)Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.d)Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.a)Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.b)La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.c)La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.d)En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.

3. TRABAJO EN ALTURA.a)El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.b)Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.c)En todo trabajo en algura debo usar barbiquejo.d)El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.

4. RIESGO ELECTRICO.a)El agua es un medio aislante de la electricidad.b)Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.c)La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.d)Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.

5. MANEJO DE MATERIALESa)El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga suspendida.b)El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.c)Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.d)Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.a)La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.b)Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.c)Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado.d)En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

7. EXCAVACIONES.a)No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.b)La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de derrumbes.c)No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones.d)Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavacin.

8. PLAN DE EMERGENCIA.a)Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.b)Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.c)Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.d)Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.a)El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.b)La sordera profesional es una enfermedad irreversible.c)No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.d)El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.

10. MEDIO AMBIENTE.a)La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Obra.b)Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.c)Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).d)Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.

ITEMES EVALUADOS1. DISPOSICIONES LEGALES2. SUPERFICIES DE TRABAJO3. TRABAJO EN ALTURA4. RIESGO ELECTRICO5. MANEJO DE MATERIALES6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS7. EXCAVACIONES8. PLAN DE EMERGENCIA9. ENFERMEDADES PROFESIONALES10. MEDIO AMBIENTEPROMEDIO FINAL0

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

7. Acta Constitucin CPHSSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR COMIT PARITARIO

ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIOREV: 0FECHA: ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD DE OBRA

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

En ____________, a __ de _____________ de 200_, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad.

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.

Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 200_ a la eleccin de los trabajadores.

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que:

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:

MAYORIANOMBRE Y APELLIDOSN DE VOTOS1a2a3a4a5a6a

De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores:

Miembros TitularesMiembros Suplentes

112233

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y ApellidosN de Votos

123456789101112

3.1 De la votacin:

N de votos entregados en la mesa: N de votos sufragados: N de votos contabilizados en urnas: N de votos vlidos: N de votos nulos: N de votos en blanco: Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia: N de votantes: N de votantes ausentes:

4. CONSTANCIA

Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.

Seor:Rut:Cargo:Firma

Seor:Rut:Cargo:Firma

Seor:Rut:Cargo:Firma

8. Baos y DuchasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS

CHECK LIST BAOS Y DUCHASREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaBAOSExiste cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?Se mantiene los baos limpios y desinfectados?Se cuenta con papeleros en cada bao?Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?Existen baos independientes para hombres y mujeres?La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?Existe cantidad suficiente de lavamanos?Existe una ventilacion adecuada y/o extractores de gases - vapores ?Existe iluminacion adecuada?DUCHASExiste nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?Cuentan las duchas con agua fra y caliente?Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?Piso de duchas es antideslizante?Las duchas cuentan con separador y cortinas?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?Existe un deposito de residuos?Existe extractor de vapores y gases que eviten la humedad exseciva?Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

9. Comedores y VestidoresSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORESREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHAELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaVESTIDORESSe cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?Se prohbe el uso de vestidores como comedores?Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?Se cuenta con depositos de residuos?Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?Se mantienen libres de acumulacin de agua?COMEDORESSe cuenta con ventilacion adecuada?Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?El piso es slido y de fcil limpieza?Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?Se cuenta con lavaplatos con agua potable?Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?Existe iluminacin adecuada y red elctrica?Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?Existe sealtica con prohibicin de fumar?Se cuenta con extintor operativo en comedor?Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?Existe un encargado para la limpieza de comedor?Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

10. Oficinas

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS

CHECK LIST OFICINASREV: FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste iluminacin adecuada?Existe una ventilacion adecuada?Existe panel informativo?Se mantiene en buen estado el piso y paredes?Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?Las sillas se encuentran en buen estado?Existe sealtica con prohibicin de furmar?Existen papeleros suficientes?Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?Existe papelero por cada cubiculo u oficina?Los pasillos entre escritorios tienen una distancia apropiada (80 cms)?Existe alarma de alerta de incendios?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

11. Declaracin de ResiduosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS

DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRAREV:0FECHA:30/11/2007

N CORRELATIVO OBRA:DATOS DEL DESTINATARIO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:

NOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACINCONTENEDORCANTIDAD DESPACHADAUNIDADNOMBRE DEL DESTINATARIO:

RDRORPMEN de ContenedoresCapacidad del ContenedorCANTIDAD RECIBIDA

Capacidad del Contenedor: (208 lt), (1 m3), (12 o 20 m3)OBSERVACIONES:DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DESPACHADOR:FECHA:

TRANSPORTISTA

EMPRESA:RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:PATENTE:NOMBRE Y FIRMA ACEPTACINOBSERVACIONES:(EXCEPTO DISCREPANCIAS)

NOMBRE Y FIRMA DEL CHOFER:FECHA ENTREGA A DESTINATARIO:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS RO: RESIDUOS ORGNICOSRP: RESIDUOS PELIGROSOSM: METALESE: ESCOMBROS

12.Catastro Mensual de ResiduosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS

CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRAREV: 0FECHA:

OBRA:CONTRATO:FECHA:NNOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACINCANTIDAD MENSUAL GENERADAUNIDAD (Kg)DISPOSICIN FINAL U OTRO USORDRORPME

TOTALES:RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Mtalicos; E: Escombros

PREPARADO POR:REVISADO Y APROBADO POR:FECHA:

NOMBRE Y FIRMANOMBRE Y FIRMA

13. Check List de IluminacinSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE ILUMINACION

CHECK LIST ILUMINACIONREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?Las luminarias son de capacidad suficiente?Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas? Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?Existe buena iluminacin en las oficinas?Existe buena iluminacin en los comedores?Existe buena iluminacin en los guardarropias?Existe buena iluminacin en los baos y duchas?Existe buena iluminacin en las bodegas?Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

14. Tableros Elctricos

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS

CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOSREV: FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaTableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?Existen separadores de fase en buen estado?Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?Se identifican las fases y neutro?Los cables de conexionado estn ordenados?Existe conexin a tierra al interior de tablero?Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?La lnea de tierra est identificada?Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?Tablero elctrico cuenta con sealtica?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

15. Control de IngresoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE INGRESO A OBRAS

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOSREV: 0FECHA:

FECHANOMBRERUTPATENTE EMPRESADESTINOHORAHORAOBSERVACIONVEHICULOINGRESOSALIDA

16. VehculosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR VEHICULOS

CHECK LIST VEHICULOSREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl vehiculo se encuentra con sus documentos al da? El vehiculo tiene un programa de mantencin? El sistema de direccin del vehiculo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?El vehiculo tiene neumatico de repuesto?Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?El vehiculo cuenta con cuas?

Otros:Vehiculo a cargo del Sr:Vehiculo Patente:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

17. Bodega de Combustibles

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES

CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLESREV: FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?La bodega de combustibles se encuentra sealizada?La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?Existe un encargado de la bodega?Existe extintor en la bodega?Existe un inventario de la bodega de combustibles?Existe un medio de trasvasije para los combustibles?Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?Existe medio para contener derrames de combustibles? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados? El encargado de Bodega esta capacitado en casos de emergencias?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

18. Bodega de GasesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR BODEGA DE GASES

CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOSREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar? Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?Existe un encargado de la bodega?Existe extintor en la bodega?Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gasescomprimidos almacenados?El encargado de Bodega esta capacitado en caso de Emergencias?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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19. Bodega de Sust Peligrosas

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS

CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSASREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLas sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?Existe un encargado de la bodega?El encargado de Bodega esta capacitado en caso de emergencias?Existe extintor en la bodega?Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?Los depositos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas almacenadas?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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20. Ruta de Riego CaminSISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR CONTROL DE POLVO

RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBEREV: 0FECHA:

RUTA DE RIEGO PARA CAMION ALJIBE

Proyecto:

N Centro de Costo o Grafo:

Empresa:

Preparado por:Revisado y Aprobado por:Fecha:

21. Hoja de RiegoSISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR CONTROL DE POLVO

HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)REV: 0FECHA:

HOJA CONTROL DE RIEGO (diario)

NFECHA Y HORAAREARUTA REGADACANTIDAD DE AGUA UTILIZADA

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13

REALIZADO POR:MEDIO AMBIENTE:ARCHIVADO:NOMBRE:FIRMA:

22. Check List Control de PolvoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR CONTROL DE POLVO

CHECK LIST CONTROL DE POLVOREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo?Los trabajadores Usan sus sistemas de proteccion personal contra polvos?Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos?Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros?Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada? Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde distintos niveles? Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?

Otros:Se promueve la implementacion de Arboles y Arbustos que contribuyan a mejorar la calidad del ambiente?

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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23. Control de RuidoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR CONTROL DE RUIDO

CHECK LIST CONTROL DE RUIDOREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESSe han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo? Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada?Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma?Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?Se encuentran sealizadas las areas de trabajo con exposicin a ruido?Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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24. Dispensador de Agua PotableSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR AGUA POTABLE

LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLEREV: 0FECHA:

OBRA:UBICACIN:SECTOR:

CUMPLEACTIVIDADSINON.A.OBSERVACIONESRESPONSABLEFECHA

1.0CODIGO DE FALLAS1.1Letrero con leyenda Agua Potable1.2Llave exterior para evitar contaminacin1.3Vasos desechables para un solo uso1.4Basurero para botar vasos usados1.5Mantencin diaria de dispensadores1.6Ubicacin adecuada del dispensador1.7Persona responsable del dispensador1.8Plano de ubicacin y distribucin1.9Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR:APROBADO POR:

NOMBRE:NOMBRE:CARGO:CARGO:FECHA:FECHA:

25. Distribucin de CombustibleSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE

CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLEREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste una persona encargada de la distribucin de combustible?Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?El vehiculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?Existe un control de entrega de combustibles?Existe un medio de trasvasije (bomba manual) para los combustibles?Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?Existe medio para contener derrames de combustibles?Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles? El encargado de la distibucion esta capacitado en caso de Emergencias?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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26. Equipos MayoresSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES

CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl equipo se encuentra con sus documentos legales al da?El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente? El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin?El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?El equipo tiene neumatico de repuesto?Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?El cinturon de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?El equipo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?El equipo cuenta con cuas?

Otros:Equipo a cargo del Sr:Equipo Patente:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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27. Movimiento de TierraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA

CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRAREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal?Los choferes tienen su licencia de conducir al da?Existe un rea definida para el lavado de ruedas de camiones?Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta?Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias?El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada?Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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28. SealeticaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR SEALETICA

CHECK LIST SEALETICAREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste sealtica indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?Se sealizan correctamente los tableros elctricos?Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales?Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas?Se sealizan las excavaciones existentes?Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra?Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones?Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealtica de la Obra?Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?Se mantiene en lugar visible la sealtica en todas las reas de trabajo?Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones?Existe panel informativo con informacin actualizada de S&SO y M.A?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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29. ARTSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ART

ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) REV: 1FECHA:

TRABAJO O ACTIVIDAD: ESPECIALIDAD:FECHA:

GERENCIA / UNIDAD / CONTRATISTA:SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:FIRMA:

LA TAREA ESTA NORMADA POR PROCEDIMIENTOINSTRUCTIVOREGLAMENTOOTRO DOCUMENTONO REQUIERENOMBRE DEL PROCEDIMIENTOCDIGO

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.1.- El RIESGO ms crtico de la faena fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en altura, etc.)7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?

2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? 8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?

3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado?10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?

5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?

6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? 12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio? El equipo de extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?

SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DE ART

SINO

ETAPAS DEL TRABAJORIESGOS POTENCIALESMEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS

* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad.* Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos

* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares.

* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.La calidad del ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por la SUPERVISIN.* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede hacer referencia y aanexar la lista de verificacin u otras).

PREPARADO PORNombre:Nombre:Nombre:Todos los participantesFirma:Firma:Firma:

PREPARADO PORNombre:Nombre:Nombre:Todos los participantesFirma:Firma:Firma:

PREPARADO PORNombre:Nombre:Nombre:Todos los participantesFirma:Firma:Firma:* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

30. Arnes de SeguridadSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EPP

CHECK LIST ARNS DE SEGURIDADREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHAELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLas fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?Las costuras se encuentran en buen estado?Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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31. Tarje Control Bodega EPPSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EPP

TARJETA DE CONTROL DE BODEGA DE ARTCULOS DE SEGURIDADREV: 0FECHA:

NOMBRE DEL TRABAJADORCARGO

RUTSUPERVISOR

ESPECIALIDADV B EXPERTO EN PREVENCINFECHAFIRMAFECHAFIRMAN DE ROL

PRIMERA ENTREGAPRIMERA DEVOLUCINSEGUNDA ENTREGASEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGATERCERA DEVOLUCINDESCRIPCIN DEL ARTICULOFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMAFECHAFIRMA

ZAPATOS SE SEGURIDAD

BUZO PILOTO

ANTEOJOS DE SEGURIDAD

GUANTES DE CUERO CORTOS

CASCO DE SEGURIDAD

PROTECTOR AUDITIVO

ARNES DE SEGURIDAD

32. Inspeccin de EPPSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EPP

INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONALREV: 0FECHA:

TRABAJADOR CONTROLADOELEMENTOS INSPECCIONADOSNOMBRESCARGOCASCOZAPATOSGUANTESLENTESPROT. AUDIT.RESPIRADORARNES SEGURIDADCOLAS SEGURIDADUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADOUSAESTADO

ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADOUSA: S: SI N: NO Observar

REALIZADO POR:REVISADO POR:OBSERVACIONES:CARGO:CARGO:

FIRMAFECHA:FIRMAFECHA:

33. Reconocimiento y MotivacinSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN

CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACINREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFecha1. Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra?2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?6 Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?7 Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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34. Contacto PersonalSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE RECONOCIMIENTO

CONTACTO PERSONALREV: 0FECHA:

PROYECTO:REALIZADO POR:CARGO:AREA:FECHA:LUGAR:FIRMA:

IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE:CARGO:ESPECIALIDADOBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTOFIRMA DEL TRABAJADORREGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MAFECHA

CONTACTO PERSONAL:Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamentessEste puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente a una un trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo.trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo

35. ExcavacionesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EXCAVACIONES

CHECK LIST EXCAVACIONESREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe sealizan y protegen las excavaciones?Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces la profundidad de la excavacin?Existen escalas de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario?Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin?Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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36. Estacin de EmergenciaSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EQUIPOS DE EMERGENCIA

CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIAREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEl area de trabajo cuenta con una estacin de emergencia?Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?Existen frazadas? Existe un medio sonoro de alarma?Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del area?Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia?La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?La estacin de emergencia cuenta con cuello cervical ?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGO SSO&MA TerrenoCARGO

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37. Codigo de ColorSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR CODIGO DE COLOR

CHECK LIST CODIGO DE COLORREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?Equipos elctricosEquipos elevadoresEquipos control de incendioBombas y compresoresSistemas de alarmasHerramientasElementos auxiliares para el manejo de materialesElementos de izajeExiste bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo de colores?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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38. Herramientas ManualesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR HERRAMIENTAS MANUALES

CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALESREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLos mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?Alicates, tenazas o caimanes sin mandbulas gastadas o sueltas?Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas?Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras?Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro?Las limas y escofinas cuentan con mangos?Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas?Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras?Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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39. Herramientas ElctricasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR HERRAMIENTAS ELECTRICAS

CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICASREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?Las conexiones se encuentran bien hechas?Los conductores poseen cable de tierra proteccin?La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?La herramienta cuenta con mango de sujecin?La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?Se ha realizado mantencin a la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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40. Orden y AseoSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ORDEN Y ASEO

CHECK LIST ORDEN Y ASEOREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones?Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados?Los pasillos permanecen limpios y despejados?Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra?Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes?Existe nmero adecuado de contenedores para residuos?Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos?Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos?Las extensiones elctricas se mantienen por va area?Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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41. Sierra CircularSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR SIERRA CIRCULAR

CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULARREV: 0FECHA:

Marca de Equipo:N de SerieFecha de Revisin:Tipo De maquina:N de Registro Interno:OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl cable y enchufe de alimentacin est en buen estado?Herramienta cuenta con cdigo de color del mes?El protector de la hoja est operativo?La hoja de la sierra est en buen estado?(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas pegada)El botn de encendido est en buenas condiciones?Existe mesn de trabajo estable?Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes?Trabajador autorizado para operar la herramienta?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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42. Esmeril AngularSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ESMERIL ANGULAR

CHECK LIST ESMERIL ANGULARREV. 0FECHA: OBRA O CONTRATOREAELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien ajustado y en buenas condiciones?La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)?Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?Los flanges son adecuados?Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enfchufe industial?El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo?El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, coleto, polainas y zapatos de seguridad)Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes?Otros:N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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43. Cilindro de Gases ComprimidSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS

CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOSREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLos cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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44. Inventario de Sust PeligrSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTOREVISIN: 0FECHA:

FECHA :OBRA :NNOMBRE SUSTANCIAFICHA SEGURIDAD CODIGOUBICACIN CENTRO DE ALMACENAMIENTOSTOCKUSO EN PROYECTO

45. Check Sust PeligrosasSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS

CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSASREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESTrabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?La sustancia peligrosa se encuentra identificada?El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignicin?Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?Trabajador esta capacitado en caso de Emergencias?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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46. Manejo Manual de MaterialesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALESREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaTrabajador emplea tcnica de levantamiento correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18aos?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores?Se evita el traslado de materiales al subir por escala?Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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47. Manejo de MoldajesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJESREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?Se aisla e identifica la zona de descimbre?Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del moldaje cuando se quita el apuntalamiento?Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con gra?Se utilizan gua (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con gra?Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?Se prohbe el uso de la gra para liberar moldajes anclados total o parcialmente?Se evita el derrame del desmoldante?El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado?Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada?Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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48. EnfierraduraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ENFIERRADURA

CHECK LIST ENFIERRADURAREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExisten equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra? Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura? Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura? Existe un rea para el acopio de materiales? Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierraduras? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial? Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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49. HormigonadoSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR HORMIGONADO

CHECK LIST HORMIGONADOREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESLos trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas? Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?Existe coordinacin para el vaciado del hormign?Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?Los accesos se encuentran en buen estado?Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?Las carreras se encuentran libres de hormign? Existe un acopio de residuos de hormign en el area de trabajo? Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonado de losa?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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50. Trabajos en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE

CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTEREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESExiste un permiso de trabajo para realizar la tarea?Se han identificado los peligros del rea de trabajo?Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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51.Permiso Trabajos en CalienteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE

FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTEREV: 0FECHA: PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.FECHA DE EMISION2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permisoAOMESDIA3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo.4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada. Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTOAREA DE TRABAJOTAREA CONTEMPLADAEN EL PRESENTE PERMISORIESGOS POTENCIALESIdentificados en la Planificacindel trabajoDURACIONHORA DE EMISIONHORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJOSINOEl rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-cados en la planificacin del trabajo?

Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?

Se han identificado los procedimientos de emergencia?

Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?APROBACIONESREPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR)REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)

NOMBRENOMBRE

DEPARTAMENTOAREA

FIRMAFIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJOSINO1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?

FINALIZACIN DEL TRABAJOEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arribaEl trabajo ha sido entregado segn consta ms arribaFIRMA EMISORFIRMA RECEPTOR

Original : SQM, en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"

52. EscalasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ESCALAS

CHECK LIST ESCALASREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEscala cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75)El ngulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo)El apoyo es estable, prohibiendo su ubicacin sobre superficies improvisadas?Escala sobresale por lo menos 1 m ms arriba del apoyo superior?Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes?El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)Pelaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros?Se prohbe el uso de pino en la construccin de escalas?Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente)Se prohbe el uso de escalas metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas?Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio?Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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53. AndamiosSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ANDAMIOS

CHECK LIST ANDAMIOSREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operacin?Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V)El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?Cuentan con barandas y rodapis?Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?Se prohbe el uso de tablones de pino?Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?Andamio cuenta con accesos interiores?La superficie del andamio es antideslizante?Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado)Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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54. Tarjetas de AndamioSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ANDAMIOS

TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOSREV: 0FECHA:

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.

Exponindose a una sancin grave.

NOMBRE:ESPECIALIDAD:

FECHA:FECHA DE TERMINO:

HORA:FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUEFECHAVBOBSERVACIN

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO USAR

ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:

"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.

Exponindose a una sancin grave.

NOMBRE:ESPECIALIDAD:

FECHA:FECHA DE TERMINO:

HORA:FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.

Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

55 Uso herramientas en alturaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA

TRABAJOS CON HERRAMIENTAS MANUALES EN ALTURA REV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHAELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaExiste coordinacion de trabajos cruzados o en la misma rea?Las herramientas a utilizar cuentan con Checklist diario?Se aplica el codigo de color del mes?Se cuenta con algun tipo de contenedor de herramientas; Caja o Maleta?Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores; Biombos, Carpetas o Lonas?Las herramientas manuales de dimencion inferior a 30 cms. Estan contenidas en cajas o maletas adecuadas para realizar los trabajos? Las herramientas manuales de diseo superior a los 30 cms. Se encuentran amarradas en la mueca del trabajador o a su cinturon de seguridad, para evitar la caida de estas?Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas o materiales? Se cumple con sealar la existencia de trabajos en altura?Se cuenta con un sector diseado donde posicionar y mantener las herramientas manuales una vez terminado los trabajos?

Otros:Si no existe lugar diseado para posicionar herramientas en altura, estas no se deben dejar en pisos superiores.

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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56. Trabajos en AlturaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURAREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHAELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?Se utilizan 2 colas de seguridad?Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?

Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas o materiales?Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la instalacin existente?Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables de acero?La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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57. Pantallas de ProteccinSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIN

CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCINREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHAELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras sintticas o naturales?Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las pantallas?Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que afecten la resistencia de la pantalla?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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58. CadenasSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

CHECK LIST ESLINGAS DE CADENASREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaSe retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspeccin?Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?Las cadenas estn libres de corrosin severa?Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

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59. Cables, Eslingas, EstrobosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOSREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESEstn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?Sin estiramiento o alargamiento del cable?Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?Libres de cocas o jaulas de pjaro?Exentos de corrosin?Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?Libres de torcimiento?Condicin adecuada del alma o soporte central?Medicin normal del dimetro del cable?Alambres sin desgaste?Ausencia de abuso mecnico?Existe lugar definido de almacenamiento?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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60. Ganchos y GrilletesSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE

CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETESREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCuenta con seguro del gancho operativo?Ausencia de desgaste o deformacin?Ausencia de grietas y fisuras?Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?Ausencia de desgaste o deformacin?Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?Abertura de la boca normal?Ausencia de torceduras o dobladuras?Puntos de resistencia sin deficiencias?Existe lugar de almacenamiento definido?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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61. CompresorSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR COMPRESOR

CHECK LIST COMPRESORREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaLa estructura del compresor se encuentra en buen estado?El compresor tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura?Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?El motor del compresor se encuentra en buen estado?Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?Las correas de transmicin se encuentran en buen estado?El radiador se encuentra en buen estado?Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?Los indicadores de T se encuentran en buen estado?Los manometros se encuentran en buen estado? El compresor tiene fugas de aceite?Existe un program de manetncin del compresor?El compresor tiene sealetica de advertencia de peligros?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

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62. Permiso de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE BLOQUEO

PERMISO DE BLOQUEOREV:0FECHA:

FECHA BLOQUEOHORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTELUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO

NNOMBRE COMPLETON DE TARJETA O CANDADOFIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTEFIRMA JEFE TERRENOFIRMA JEFE SSO Y MA

63. Tarjeta de BloqueoSISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE BLOQUEO

TARJETA BLOQUEOREV: 0FECHA:

64. Montaje de EstructuraSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR MONTAJE DE ESTRUCTURA

CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURAREV: 0FECHA:

fecha: ______ / ________ / ______ /

Asignado a:Contratista:EspecialidadNombre de la Empresa ContratistaLugar de Trabajo:Supervisor de Area:

Operador:Rigger:Nombre del OperadorNombre del Rigger

Descripcin del trabajo y carga a levantar:

El Peso es:ConocidoEstimado:Toneladas mtricas o kilogramosToneladas mtricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.

Descripcin de la GRUA a usar:Marca:Modelo:Capacidad:Toneladas mtricasNominalCondiciones en que se va a usar la GRUA:Largo de Pluma:Angulo de pluma:Radio Mximo:Metros o piesGradosMetros o piesAltura de Levante:Angulo de Giro:Metros o piesGrados

De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio yngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.Kilos / Toneladas

Estrobada:Cantidad de Eslingas o Estrobos:

Tipo:Largo:Capacidad:Nylon - cadena - cableMetros o piesToneladas mtricasTipo de estrobado:Observaciones:

CONDICIONES DEL SITIO

A.-Condiciones del sueloSINO

Superficie duraCompactadoArenaGravillaRellenoBarro

B.-Es el suelo adecuado para soporte?

C.-Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?

D.-Iza equipos sobre planta en operacin?

E.-Servicios bajo tierra

AlcantarilladoLneas elctricasEstanquesDrenajesLneas de procesoLneas de gas

F.-El radio de giro de la gra est despejado?

G.-Son las condiciones ambientales aceptables?

IluminacinVelocidad del VientoLluviaNieveTemperatura extrema

H.-El trabajo fue comunicado a otros en el rea?

FIRMASOperador:Nombre:Firma:Rigger:Nombre:Firma:Supervisor:Nombre:Firma:

EQUIVALENCIAS:1 - Tonelada (mtrica)=1000Kilgramos=2205Libras1 - Tonelada (larga)=1016Kilgramos=2240Libras1 - Tonelada (corta)=907Kilgramos=2000Libras1 - Kilgramo=2205Kilgramos=1 - libra = 453,59 gramos1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

65. Radiaciones IonizantesSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE PROTECCIN RADIOLGICA

PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTESREV: 0FECHA:

ITEMMODELON SERIEINTERVALO DE MEDICININSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACINFECHA DE VENCIMIENTONMERO DE CERTIFICADOCONDICIONES OPERATIVASSEAL ACSTICA

NOMBRERUTN DOSIMETRON AUTORIZACIONFECHA VENCIMIENTON AUTORIZACIN TRANSPORTECARNET OPERADOR

66. Inspeccin GammagrafaSISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICA

LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILESREV: 0FECHA:

Fecha de inspeccin: ____/____/____Nombre de los Inspectores:

Nombre, cdula de identidad y cargo de la persona que atiende la inspeccin:

1.DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA

1.Razn social:2.Direccin:3.Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:____________________________________4.Nombre, cdula de identidad del Encargado de Proteccin Radiolgica en la faena:

2.DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):

1.Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la CCHEN ( )2.Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes ( )3.Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa ( )4.Instrucciones para situaciones de emergencia( )5.Autorizaciones de Operacin otorgada por la CCHEN, Autoridad Reguladora( )6.Autorizaciones de transporte vigente( )7.Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet( )

Observaciones:

3.ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

1. Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin ( ) Observaciones:

Observaciones:

2.Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:

3.La institucin est reconocida por la CCHEN( )4.El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre)( )

4.ALMACENAMIENTO

1.Ubicacin:2.Tipo: Subterrnea ( ) Superficial ( )Movil ( )3.Seguridad Fsica ( ) (Candados de Vigilancia)4.Seguridad Radiolgica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)

5.MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS

Blindajes ( ) Seales luminosas ( ) Herramientas ( ) Cronmetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )Distancia ( )

6.TRANSPORTEVehculo de transporte: ___________________________Matrcula: _____________________________Sealizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehculo ( )Condiciones de Seguridad ( )

67. Soldadura y OxicorteSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE

CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTEREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AResponsable ejecucinFechaEl equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?El rea de trabajo se encuentra sealizada?El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos?El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin?El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?

Otros:

N.A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:

REALIZREVISNOMBRENOMBRECARGOCARGO

FIRMAFECHAFIRMAFECHA

68. Espacios ConfinadosSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOSREV: 0FECHA:

El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.

FECHA HORA INICIOHORA TRMINOEQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTELUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

NEQUIPOOBSERVACIONBUENO (B) /MALO (M)1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

FIRMA SOLICITANTEFIRMA JEFE TERRENOFIRMA JEFE SSO y MA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR ESPACIOS CONFINADOS

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOSREV: 0FECHA:

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen losriesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

NNOMBRE COMPLETORUTFIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

69.CanastilloSISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTEESTANDAR USO DE CANASTILLO

CHECK LIST CANASTILLO CON GRUAREV: 0FECHA:

OBRA O CONTRATOREA

ELEMENTOS A INSPECCIONARSINON.AOBSERVACIONESCANASTILLO CON GRUACanastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?Diseo considera factor de seguridad 5?Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?La proteccin perimetral es slida?Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?Puerta abre hacia adentro?P