1

FreseniusKabi

Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

X./37. 2008.

Tartalom:

Az L-alanil-L-glutaminnal kiegészített paren-terális táplálás csökkenti a súlyos, akut pank-reátitiszes betegek infekciós megbetegedési arányát

C. Fuentes-Orozco et al.

JPEN Vol 32, No. 4, July/August 2008. 403-411.......1. oldal

A glutaminnal kiegészített parenterális táp-lálás hatása a kritikus állapotú sebészeti be-tegek kórházi fertõzéseinek csökkentésében

C. F. Estivariz et al.

JPEN Vol 32, No. 4, July/August 2008. 389-402.......4. oldal

Az alanil-glutamin jelentõsége a súlyos, akut pankreátitisz korai szakaszában

P. Xue et al.

World J. Gastroenterology 2008 January 21; 14(3): 474-478...............................................................8. oldal

A referáló megjegyzése..................................10. oldal

Az L-alanil-L-glutaminnal kiegészített paren-terális táplálás csökkenti a súlyos, akut pank-reátitiszes betegek infekciós megbetegedési arányát

L-Alanyl-L-Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition Decreases Infectious Morbidity Rate in Patients With Severe Acute Pancreatitis

Clotilde Fuentes-Orozco, MD, PhD; Gabino Cervantes-Guevara, MD, MSc; Ivette Muciño-Hernández, MD; Alejandro López-Ortega, MD; Gabriela Ambriz-González, MD, MSc; José Luis Gutiérrez-de-la-Rosa, MD; Efraín Gómez-Herrera, MD; José Manuel Hermosillo-Sandoval, MD; and Alejandro González-Ojeda, MD, PhD, FACS

JPEN Vol 32, No. 4, July/August 2008. 403-411

Az elmúlt években az enyhe, akut pankreátitiszben a táplálás ajánlott formája az enterális mód. A be-

Tisztelt Kollégák!

A Fresenius Kabi Info táplálással foglalkozó számaiban általában az alultápláltsággal, a parenterális és enterális táplálás aktuális kérdéseivel, legújabb kutatási eredményeivel foglalkozunk.

Mostani számunkban a szakirodalomban fel-lelhetõ és a klinikus számára sokszor gondot okozó, ellentétes eredményû vizsgálatokat mutatunk be egy igen súlyos és ma még sok-szor igen magas mortalitású kórkép, a súlyos akut pankreátitisz kezelésével kapcsolatban.

Az intravénás glutamin az akut, súlyos pank-reátitisz terápiájában a vizsgálatok sora sze-rint hasznos, mert csökkenti az infekciók szá-mát és a mortalitást, azonban éppen ebben az évben ellenkezõ eredményû vizsgálat is megje-lent. Kinek van igaza? Mit tegyünk a betegágy mellett?

Reményeink szerint az INFO jelen száma, a harmadik vizsgálat eredményei választ ad-nak kétségeinkre.

Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat!

A szerkesztõség

Tudományos információk a tárgykörébõl

klinikai táplálás INFO

tegségek körülbelül 20%-ában azonban kialakul a kórkép súlyos, életveszélyes formája, mellyel a loká-lis szövõdmények sora jár együtt, mint például a nekrózis, infekció, abszcesszus, pszeudociszta, illet-ve ileus, légzési-, és veseelégtelenség. A súlyos, akut nekrotizáló pankreátitisz úgyanúgy, mint a szep-szis, a testfehérjék nagyfokú lebontásával, katabo-lizmussal jár együtt, ami elérheti a napi 2%-ot is! Az ilyen esetekben – ahol sokszor sebészeti beavat-kozásra is sor kerül – az enterális táplálás nem kivitelezhetõ.

Ez a tanulmány azt vizsgálta, hogy az akut, súlyos pankreátitiszes betegekben korán (a betegség kez-detét követõen 48 órán belül) elkezdett inravénás glutaminnal kiegészített teljes parenterális táplálás (GLNPN) hogyan befolyásolja a betegek tápláltsági állapotát, gyulladásos reakcióit, a szövõdmények elõfordulását, a kórházi tartózkodási idõt és a ha-lálozást.

Betegek és módszer

A randomizált, kettõsvak, kontrollcsoportos vizsgá-latban a betegség súlyosságát az APACHE scorral, a Ranson scorral, CT és hasi ultrahang vizsgálatokkal igazolták, laboratóriumi vizsgálatokkal (amiláz, CRP) követték. Minden beteg profilaktikus antibio-tikum (imipenem-cilastatin) terápiában részesült. A betegeket két csoportba osztották (n= 2x22) és az intenzív osztályra érkezést követõen 24–48 órán be-lül elkezdték – all-in-one zsákokban – a táplálásukat.

A standard parenterális táplálás (PN) csoportban a 30 kcal/ttkg/nap energiát 60:40 arányban biztosítot-

3Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

ta glukóz illetve zsír, 1,5 g/ttkg/nap aminosav bevitel mellett. A GLNPN csoportban 1,1 g/ttkg/nap stan-dard aminosav mellett 0,4 g/ttkg/nap L-alanil-L-glu-

®tamint (Dipeptiven , Fresenius Kabi) kaptak a bete-gek. Az elsõdleges végpontok a vizsgálatban az infek-ciós szövõdmények, a nitrogén egyensúly, az immun-válasz (leukociták, limfociták, CD4, CD8, immunglo-bulinok, interleukinok,) tápláltság, szepszis, szepti-kus sokk, sokszervi elégtelenség voltak. Másodlagos végpont a kórházi tartózkodási idõ, intenzív osz-tályos tartózkodás (ICU), lélegeztetési idõ és a mor-talitás volt.

Eredmények

Mint az 1. táblázatból látható, a két csoport nem különbözött egymástól és az összes beteg a súlyos, akut pankreátitiszes csoportba tartozott.

A laboratóriumi leleteket a 2. táblázat mutatja

4

A nitrogén egyensúly a GLNPN csoportban vált po-zitívvá a 10. napra. Míg a leukocita szám a Dipep-

®tiven csoportban a 10. napra csökkent, a total lim-focita, a CD4, CD8 szám, az immunglobulin A szint szignifikánsan nõtt a GLNPN csoportban a standard csoporthoz képest.

Az infekciók száma szignifikánsan különbözött a két csoportban (3. táblázat)

Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

A PN csoportban 72,7%, míg a GLNPN csoportban 40,9% volt az infekciós szövõdmények aránya.

A másodlagos végpontok alakulását az 5. táblázat mutatja.

A kórházi és ICU tartózkodásban, a lélegeztetési idõben nem volt szignifikáns eltérés, a mortalitás 22,7% volt a PN és 9% a GLNPN csoportban, a kü-lönbség azonban nem szignifikáns. Az NNT alapján 8 beteg kezelésével lehet 1 beteget megmenteni. A halál oka minden esetben sokszervi elégtelenség volt.

Megbeszélés

A szerzõk áttekintik a glutamin dipeptiddel és az akut pankreátitisszel kapcsolatos irodalmat, majd összefoglalják eredményeiket. Tanulmányukban a CT-vel is igazolt súlyos betegcsoportban a 0,4

®g/ttkg/nap glutamin dipeptidet (Dipeptiven ) kapó

csoportban az elsõdleges paraméterek jobbak voltak (infekciós szövõdmények), melyet az akut gyulla-dásos válaszreakció (IL6, CRP) csökkentésével és az antiinflammációs IL 10 növelésével, valamint az immunfunkció javításával (CD4, CD8, IgA növelése) hoznak összefüggésbe. A glutamin csoportban a táp-láltsági paraméterek (se albumin, összfehérje, nitro-gén mérleg) is gyorsan javultak a 10. napra, ami szintén összefügghet a gyulladásos válaszreakció csökkenésével.

Következtetés

A parenterális glutamin-dipeptid kiegészítés jelen-tõsen csökkenti az infekciós szövõdményeket a sú-lyos akut pankreátitiszben. Bár a mortalitásban a különbség nem volt szignifikáns, azonban ebben a másodlagos paraméterben is észlelhetõ volt a csök-kenés tendenciája.

A glutaminnal kiegészített parenterális táp-lálás hatása a kritikus állapotú sebészeti be-tegek kórházi fertõzéseinek csökkentésében

Efficacy of Parenteral Nutrition Supplemen-ted With Glutamine Dipeptide to Decrease Hospital Infections in Critically Ill Surgical Patients

Concepción F. Estívariz, MD; Daniel P. Griffith, RPh; Menghua Luo, MD; Elaina E. Szeszycki, PharmD; Niloofar Bazargan, MD; Nisha Dave, PharmD; Nicole M. Daignault, RD, MS1; Glen F. Bergman, RD, MMSc; Therese McNally, RN; Cindy H. Battey, RN; Celeste E. Furr, RPh; Li Hao, MD; James G. Ramsay, MD; Carolyn R. Accardi, RD, PhD; George A. Cotsonis, MS; Dean P. Jones, PhD; John R. Galloway, MD; and Thomas R. Ziegler, MD

Az intenzív osztályon fekvõ betegek 10-35%-ában alakul ki nozokomiális infekció, ami megnöveli a kórházi tartózkodási idõt és a mortalitást. A sebésze-ti intenzív osztályokon (SICU) fekvõ betegek veszé-lyeztetettek leginkább a kórházi fertõzések szem-pontjából. Ez a prediszpozíció összefügghet az im-mundepresszióval és a bél barrier funkciójának ká-rosodásával. Ezen betegek jelentõs része alultáplált, ami immundepressziót, fokozott fertõzésveszélyt, rossz sebgyógyulási esélyeket jelent. Azon SICU be-tegek esetében ahol az enterális táplálás nem kivi-hetõ a standard parenterális táplálás (SPN) a rutin terápia része. Sajnálatosan azonban a SPN a SICU

JPEN Vol 32, No. 4, July/August 2008. 389-402

Referálta: Dr. Kálmán István

5

A vizsgálat elsõdleges végpontja az új nozokomiális infekciók száma, az infekciók helye (a vérárami fer-tõzések és a pneumoniák is), a többszörös infekciók-ban szenvedõ betegek száma, a lélegeztetett napok, a SICU napok és a LOS, az ARDS, a kórházi morta-litás, valamint az antibiotikum napok száma voltak.A másodlagos végpontok között a szervfunkciós la-boratóriumi leletek, a szérum glutamin szint, az im-munológiai paraméterek szerepeltek.

Eredmények

A betegek és a mûtétek megoszlása az 1. számú táblázatban olvasható.

betegekben együtt jár a nozokomiális infekciók fo-kozott veszélyével, valószínûleg a hiperglikémia ki-váltása útján.

Ennek a tanulmánynak elsõdleges célja az volt, hogy a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás (GLNPN) hatását vizsgálja a kórházi-nozokomiális fertõzések (NF) csökkentésére sebészeti posztope-ratív betegekben. Másodlagos célként az infekció forrását, az érintett mikroorganizmusokat, a léle-geztetési, SICU és kórházi tartózkodási idõt (LOS) vizsgálta.

Betegek és módszer

A tanulmány kettõsvak, randomizált, kontrollált, amely a 18-80 év közötti, sebészeti intenzív osztályon kezelt posztoperatív betegeket foglalta magába. 5 féle mûtét fordult elõ: pankreász-nekrózis, szívbillentyû, koronária-bypass, nem-neurológiai ér-sebészeti, vastagbél sebészeti beavatkozások miatt kezelték a betegeket.

A táplálási protokoll a standard parenterális (SPN) csoportban 1,5 g/ttkg/nap aminosavat, a Harris-Benedict formula alapján meghatározott alapanyag-csereigény x 1,3 kcal-t (70% glukóz, 30% LCT zsír), a GLNPN csoport 1,0 g/ttkg/nap aminosavat és 0,5 g/ttkg/nap L-alanin-L-glutamin dipeptidet (Di-

®peptiven , Fresenius Kabi) tartalmazott.Amennyiben lehetségessé vált, a parenterális táplá-lást glutamin mentes enterális táplálással egészí-tették ki.

Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

A betegek alap demográfiai és klinikai jellemzõi a 2. számú táblázatban láthatók.

6

A pankreász mûtéten átesettek és az egyéb „nem- pankreász mûtétesek” között több paraméterben jelentõs különbségek voltak a kindulási értékekben (3. számú táblázat)

Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

A „nem-pankreász” mûtétes betegek idõsebbek vol-tak, magasabb volt az APACHE értékük, limfopé-niásak voltak és alacsonyabb volt a kiindulási GLN szintjük a plazmában.

A plazma GLN szintje mindkét GLNPN csoportban a kezdeti alacsony szintrõl a normál tartományba emelkedett . (1. számú ábra)

A GLNPN csoportban nem volt a glutaminnal kap-csolatba hozható mellékhatás.

Mint ahogy a 2. számú ábrában látható, a SPN és a GLNPN csoportban a nozokomiális fertõzések kö-zötti különbség igen jelentõs, de nem szignifikáns, a pankreász mûtétes betegek között nem volt kü-lönbség az újonnan fellépett NF számában, azonban a „nem-pankreász” mûtétes betegekben a GLNPN csoportban a NF száma 1/3-ra csökkent!

1. számú ábra

2. számú ábra

A „nem-pankreász” mûtétes betegek csoportjában a SPN 12 betege 36 új NF-t kapott, míg a GLNPN 15 betegében 13 új NF alakult ki. A SPN 12 betegébõl csak 2 maradt mentes a nozokomiális fertõzéstõl, míg a GLNPN csoportban a 15-bõl 8 mentes maradt.A pankreász mûtétes csoportban nem tudtak különb-séget kimutatni az új NF szempontjából.

A vérárami infekciók vonatkozásában (3. számú ábra) a „nem pankreász” mûtétesek közül a GLNPN csoportban egyetlen pozitív hemokultúra sem volt (bakteriális vagy gomba), a SPN csoport 42% poziti-vitásával szemben. A pankreász mûtétesek esetében nem volt különbség a két csoport között.

A kórokozók vonatkozásában a GLNPN csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt az új staphylo-coccus aureus infekciók aránya (GLNPN 1/15; SPN 6/12). A „nem pankreász” sebészeti csoportban a SPN esetén 13 gombainfekció történt, míg a GLNPN csoportban csupán 1. Ugyancsak kevesebb volt a Gram-negatív infekciók aránya is (SPN 11/12; GLNPN 8/15).

A GLNPN hatása a mortalitásra

Az általános, kórházon belüli mortalitás a SPN csoportban 17%, a GLNPN csoportban 3% volt. (4. számú ábra)

A pankreász sebészeti csoportban nem volt ha-lálozás, míg a „nem pankreász” sebészeti csoportban a GLNPN a halálozást 35%-al csökkentette!Az összes halálozást ARDS, illetve sokszervi elég-telenség okozta.

A GLNPN hatása a szervfunkciókra és egyéb paraméterekre

A GLNPN csoportban alacsonyabb volt az infekciók száma, a lélegeztetési idõ, a SICU LOS és a kórházi LOS. A „nem-pankreász” sebészeti csoportban a máj- és vesefunkciók is jobbnak bizonyultak a kontrollok-hoz képest. (6. számú táblázat)

Megbeszélés

Ez a randomizált, kettõs vak, kontrollált vizsgálat azt igazolja, hogy az alanil-glutaminnal kiegészített parenterális táplálás jól tolerálható, csökkenti a no-zokomiális infekciók számát, javítja a szervfunk-ciókat szívsebészeti, hasi érsebészeti és vastagbél sebészeti beavatkozások esetében.Adataink ismeretében érdeklõdésre tarthatnának számot olyan vizsgálatok, ahol az intravénás gluta-mint prevenciós céllal adnák sebészeti intenzív osz-tályokon.A pankreász-nekrózist követõ sebészeti beavatkozá-sokkal kapcsolatban ebben a tanulmányban nem tudtunk elõnyt kimutatni a GLNPN esetében. Azon pankreász-nekrózisos betegeket akiknél nem tör-tént sebészeti beavatkozás, nem vizsgáltuk.

7Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

A tanulmány gyengesége a kis betegszám, így pilot tanulmánynak tekinthetõ.

Jelentõs különbségek voltak a „pankreász sebé-szeti” és a „nem-pankreász sebészeti” betegek kö-zött a beválasztás idejében, a plazma glutamin szint, az életkor az APACHE II score tekintetében. A pankreász betegek közül senki nem halt meg, míg a másik csoportban a halálozás 22% volt.

A „nem-pankreász sebészeti” betegek esetében a GLNPN szignifikánsan csökkentette a nozo-komiális infekciók számát, elsõsorban a pneumo-niákét és a vérárami infekciókét. A tanulmány elsõként bizonyította, hogy az intravénás glutamin specifikusan csökkenti a staphylococcus aureus és a gombák, valamint a Gram-negatív baktériumok okozta infekciókat.

Ez a jelenség arra utal, hogy a glutamin befolyá-solja a neutrofil funkciót – mint azt már korábbi vizsgálat is felvetette. A hatásmechanizmusban a továbbiakban szerepet játszhatnak az immunsej-tek számának és funkciójának befolyásolása, a bél barrier funkciójának javulása, protein-anabolikus hatás, a citoprotektív molekulák, a glutathion és a heat shock protein upregulációja.

Következtetés

Ez a pilot tanulmány arra utal, hogy a gluta-minnal kiegészített PN csökkenti az infekciós szövõdményeket koronária bypass, szívbillentyû, hasi érsebészeti és colon-sebészeti betegekben.

Ezzel szemben ez a tanulmány nem tudta igazolni a glutaminnal kiegészített PN hatását nekroti-záló pankreátitisz sebészi kezelését követõen.További, multicentrikus III. fázisú vizsgálatok szükségesek és ilyenek folyamatban is vannak

Az alanil-glutamin jelentõsége a súlyos akut pankreatitisz korai szakaszában

Impact of alanyl-glutamine dipeptide on severe acute pancreatitis in early stage

Ping Xue, Li-Hui Deng, Qing Xia, Zhao-Da Zhang, Wei-Ming Hu, Xiao-Nan Yang, Bing Song, Zong-Wen Huang

World J. Gastroenterology 2008 January 21; 14(3): 474-478

A súlyos akut pankreátitisz (SAP) évente sok ezer beteg kórházi beutalását és a terápia lényeges ja-vulása ellenére ezen betegek 10-15%-ának halá-lát okozza.

Az elmúlt években a kutatások arra utalnak, hogy a glutaminhiány a rossz kimenetel független rizi-kófaktora, míg ennek korrekciója javítja a túl-élést, helyreállítva a sejtek védekezõ képességét, javítva az immunfukciót, a bél barrierfunkcióját és csökkenti a súlyos állapotú betegek fertõzési rizikóját.A sok vizsgálat között azonban nem találtak olyat, ami az alanil-glutamin dipeptid (AGD) adá-sának optimális protokollját írta volna le. Ennek a vizsgálatnak a célja az AGD korai adásának elemzése súlyos akut pankreátitiszes (SAP) be-tegekben.

Betegek és módszer

A SAP diagnosztikai kritériumait a Gasztroente-rológiai Világkongresszus 2002-es bangkoki meghatározásainak megfelelõen alkalmazták. Azokat a betegeket vonták be a vizsgálatba, akik a fenti kritériumoknak megfeleltek és a panaszok kezdetét követõen 72 órán belül kerültek be a kórházba.

8 Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

Referálta: Dr. Kálmán István

6. számú táblázat

80 beteget vontak be a tanulmányba, majd két cso-portra osztották õket. Minden beteg napi 100 ml 20%-os AGD-t kapott, a korai csoport a beérkezés napjától, a késõi az 5. naptól kezdõdõen.

Az összes beteget intenzív osztályos ellátásban ré-szesítették, profilaktikus antibiotikum terápiát 7-14 napig kaptak, szükség esetén gépi lélegeztetést végeztek.

Mérték az APACHE II score-t az elsõ és 15. napon, a Balthazár CT score-t, a szövõdmények elõfordulá-sát és tartamát, a szervelégtelenségeket (ARDS, ve-se, máj, encephalopathia, bélparalízis), a fertõzé-seket, a kórházi tartózkodást (LOS), a mûtétek gya-koriságát és a mortalitást.

Eredmények

2-2 beteg esett ki a vizsgálatból a korai és késõi cso-portból is. Az elsõ napon 3 beteg, 1 pedig az 5. napon a késõi csoportban halt meg, így 38-38 beteg vizs-gálatára került sor.A kezdeti adatokban nem volt különbség a két csoport között (1. számú táblázat)

Baseline Late treatment group(n = 38)

Early treatment group(n = 38)

Sex (Male/Female) 21/17 22/16

Age (mean ± SD, yr) 47.5 ± 12.6 (22-76) 46.9 ± 12.8 (27-74)

Etiology, n (%)

Gallstones 20 (52.6) 16 (42.1)

Alcohol abuse 2 (5.3) 7 (18.7)

Hyperlipidemia 7 (18.4) 9 (23.7)

Idiopathic 9 (23.7) 6 (15.8)

48-h Ranson score

(mean ± SD) 4.5 ± 1.7 4.8 ± 1.6

24-h APACHE ? score

(mean ± SD) 10.8 ± 3.5 10.2 ± 3.1

CT score

(mean ± SD) 5.8 ± 2.3 5.9 ± 2.4

Table 1 Baseline in the two groups

APACHE ?: Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation ?; CT: Computed

Tomography.

A nem infekciós szövõdmények számában nem volt különbség a két csoport között, azonban az ARDS, a veseelégtelenség, az akut hepatitisz, az encepha-lopathia és a bélparalízis sokkal rövidebb ideig tar-tott a korai csoportban. Ugyancsak rövidebb ideig tartott a shock fázis a korai csoportban. (2. számú táblázat)

-

aP < 0.05, bP < 0.01 vs late treatment group; ARDS: acute respiratory distress

syndrome.

Table 2 Incidence and duration of complications in the two

groups (n, %) (mean ± SD)

Complications Late treatment group(n = 38)

Early treatment group(n = 38)

Cases (%) Duration (d) Cases (%) Duration (d)bARDS 18 (47.4) 12.7 ± 21.0 21 (55.3) 2.7 ± 3.3bRenal failure 9 (23.7) 5.3 ± 7.3 7 (18.4) 1.3 ± 0.5bAcute hepatitis 19 (50.0) 7.0 ± 7.1 17 (44.7) 3.2 ± 2.3aShock 6 (15.8) 4.8 ± 3.1 9 (23.7) 1.7 ± 0.4bEncephalopathy 4 (10.5) 9.5 ± 11.0 4 (10.5) 2.3 ± 1.9bEnteroparalysis 27 (71.1) 3.5 ± 2.2 29 (76.3) 2.2 ± 1.4

A 15 napos APACHE II score, az infekciós szö-võdmények száma és a mortalitás is alacsonyabb volt a korai csoportban. A LOS is rövidebb volt. (3. számú táblázat)

Megbeszélés

A SAP korai szakaszában a betegek hipermetabo-likusak, így az igény is magas a táplálási terápia iránt. Az elégtelen metabolikus szupport kike-rülhetetlenül táplálási hiányosságokhoz vezet. Az alacsony glutamin szint a rossz kimenetel független rizikófaktora a súlyos állapotú bete-gekben.

Ebben a vizsgálatban az APACHE II score, az ARDS-ek száma, a vese- és májelégtelenség, a bél-paralízis, az infekciók száma kevesebb, a mor-talitás alacsonyabb a korai csoportban. Ez a ko-rai gyulladásos válaszreakció korai szuppresszió-jának, illetve a sejtek védekezõ mechanizmusa korai helyreállításának a következménye lehet az AGD terápia útján. Kevesebb mûtétre volt szükség, a kórházi LOS is rövidebb, ami a szö-võdmények alacsonyabb számával magyaráz-ható.

A tanulmány a SAP betegek korai alanil-gluta-min dipeptid terápiájának elõnyét igazolja késõbb kezdett ugyanolyan terápiával szemben.

9Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

Referálta: Dr. Kálmán István

A klinikai táplálással kapcsolatban a mai evidencia alapú, bizonyítékokat követelõ orvoslásban gyakran az a kifogás, hogy nincsenek – mert nem lehetnek – placebokontrollált, prospektív, randomizált, kettõs-vak vizsgálatok.

A Fresenius Kabi INFO jelen számában azonban két olyan tanulmány elemzése szerepel, (Fuentes-Orozco és Estivaríz) amely – ha nem is placebo-kontrollált, de az alanil-glutamin jelenléte, vagy nem jelenléte alapján korrekt kontrollcsoportot állít a kezelt csoporttal szembe.

Mindkét tanulmányban csökkent az infekciós szö-®võdmények aránya a Dipeptiven csoportban, azon-

ban éppen a legsúlyosabb betegeket magába foglaló súlyos akut pankreátitiszes, nekrektómián átesett betegeknél az Estivaríz tanulmányban nem észlel- hetõ a hatás, míg a Fuentes-Orozco vizsgálatban ez a hatás egyértelmû a glutaminos csoport javára.

Melyik tanulmánynak van tehát igaza?

Az okokat kutatva egy rendkívül fontos szempont állapítható meg, ha a számtalan adatot magába fog-laló táblázatokat is kicsit alaposabban elemezzük. A Fuentez-Orozco vizsgálatban a betegeket 24-48 órán belül kezdték glutaminnal kiegészítve táplálni a tanulmány protokollja alapján, míg az Estivaríz ta-nulmányban (az ottani 2. számú táblázatban) ez az idõ rendkívül hosszú volt (lásd az alábbi a táb-lázatból kiemelt sorokat!)

Látható, hogy a pankreász sebészeti betegek egyikét sem kezdték az 5. napnál elõbb glutaminnal kezelni! Ebben a tanulmányban a pankreász nekrózisos be-tegek mindkét csoportjában a szövõdmények aránya 25-29%. Ez az arány kísértetiesen megegyezik a Xue

®tanulmány késõi indítású Dipeptiven csoportjának 26,3%-ával! (lásd az alábbi kiemelt sort az ottani 3. számú táblázatból!)

Mindezek tehát megerõsítik azt a kezelési elvet, hogy az alanil-glutamin adását korán, lehetõség szerint az elsõ 24 órában kell elkezdeni, mielõtt még a súlyos glutamin hiány következményei kialakul-nának! Amennyiben ez késõbbre tolódik, a glutamin pótlás effektivitása – különösen a rendkívül rapid lefolyású akut pankreátitiszes esetekben – már kor-látozott.

Érdemes tehát a klinikai tanulmányok módszereit is alaposan tanulmányozni az eredmények korrekt értékeléséhez, hiszen a korai, kellõ dózisú intravé-

® nás glutamin – Dipeptiven – terápia jelentõsen ja-víthatja ennek az igen súlyos lefolyású, súlyos infek-ciókkal és magas mortalitással járó kórképnek a kimenetelét.

Dr. Kálmán István

MINDEN KEDVES OLVASÓNKNAK

BÉKÉS, BOLDOG KARÁCSONYT

ÉS EREDMÉNYEKBEN GAZDAG

SIKERES ÚJ ESZTENDŐ T KÍVÁNUNK!

10 Fresenius Kabi INFO X./37. 2008.

A referáló megjegyzése a 3 tanulmány kapcsán:

2. számú táblázat részlete (C. F. Estívariz et al)

3. számú táblázat részlete ( )P. Xue et al.

Dipeptiven®

a túlélés esélye

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

www.fresenius-kabi.hu

egy fontos hon l ap !

P A R E N T E R Á L I S T Á P L Á L Á S

2

00

8_

12

_F

KH

_IN

FO

_3

7 M

ED

I-D

RA

W

P A R E N T E R Á L I S T Á P L Á L Á S

KabivenKabiven Peripheralteljesértékû

parenterális táplálás a 3 kamrában

a betegek 80%-ánakmegfelelõ összetétel,2 éves kortól adható

centrális-, vagy perifériásvénás alkalmazás

2 évig tárolható szobahõmérsékleten

igazolt kompatibilitás vitaminokkal, nyomelemekkel,

elektrolitokkal

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail: info@fresenius-kabi.huRendelésfelvétel: 250 8350

- a perfekt Al l- in-One

FK

H IN

FO

_3

7_

12

_2

00

8

www.fresenius-kabi.hu

egy fontos hon l ap !

Kabiven emulzió infúzióhoz 1026 ml, 1540 ml, 2053 ml, 2566 mlKabiven Peripheral emulzió infúzióhoz 1440 ml, 1920 ml, 2400 ml

MINÕSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL: A Kabiven egy három rekeszbõl álló in-fúziós tasakban kerül forgalomba. Minden infúziós tasak különbözõ térfogatmennyi-ségeket tartalmaz, a hét kiszerelés méretétõl függõen.

Terápiás javallatok: Parenterális táplálás olyan felnõtt betegek és 2 évnél idõsebb gyerekek esetében, akiknél orális vagy enterális táplálás nem lehetséges, nem elég-séges, vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagolást és az infúzió se-bességét a zsír eliminálásának és a glükóz metabolizmusának képessége szerint kell meghatározni. Az adagot individuálisan kell meghatározni. A kiszerelés méretének meg-választását a beteg klinikai állapotának, testtömegének és táplálék igényének meg-felelõen kell elvégezni. Az infúzió sebessége: Az infúzió maximális sebessége a glükóz

esetén 0,25 g/ttkg/óra. Az aminosav dózis nem haladhatja meg a 0,1 g/ttkg/órát. A zsír adagja nem lehet több, mint 0,15 g/ttkg/óra. Az infúzió sebessége nem lehet több, mint 3,7

ml/ttkg/óra (ami megfelel 0,25 g glükóznak, 0,09 g aminosavnak és 0,13 g zsírnak, test-tömeg-kilogrammonként). Minden egyes Kabiven infúziós kiszerelés beadásának ajánlott

idõtartama 12-24 óra. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység tojás-, szójafehérje, vagy bármely segédanyag iránt. Súlyos hyperlipaemia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási

rendellenességek. Az aminosav-metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, ha nincs lehetõség haemo- vagy peritonialis dialysisre. Shock. Olyan hyperglycaemia, amely

óránként több, mint 6 E inzulin adását igényli.A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA: Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden.

Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 3137/40/2002.

Bruttó kórházi ár: KABIVEN INF. 1026 ml 4X1026 ml: 29 948, KABIVEN INF. 1540 ml 4X1540 ml : 31 937, KABIVEN INF. 2053 ml 4X2053 ml: 33 476, KABIVEN INF. 2566 ml 3X2566 ml: 28 364, KABIVEN

PERIFERAL INF. 1440 ml 4X1440 ml: 29 925, KABIVEN PERIFERAL INF. 1920 ml 4X1920 ml: 30 620, KABIVEN PERIFERAL INF. 2400 ML 3X2400ML 24 355 Ft. Felhasználás elõtt, kérjük olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! OEP közlemény 2008. december 1-tõl érvényes gyógyszerlista.

Rabattakció, részletesen a honlapunkon!

ME

DI-

DR

AW