Sanne Bakker

Zorgbalans Velserduin IJmuiden

23-4-2016

Fysiotherapie bij Ulcus cruris

Ulcus Cruris

Deze opdracht is geschreven in samenwerking met de afdeling fysiotherapie in verpleeghuis Velserduin. Binnen de fysiotherapie in het verpleeghuis kan het zijn dat de therapeuten vaak in aanraking komen met dit soort wonden omdat het voornamelijk voorkomt bij oudere patiënten. Zo is er uit onderzoek gebleken dat het tussen de 0,6-3% voorkomt bij personen ouder dan 60 jaar. Dit aantal loopt op tot meer dan 5% bij personen ouder dan 80 jaar. Met een toenemende vergrijzing wordt dan ook verwacht dat de prevalentie zal toenemen.

Ulcus cruris vertaalt zich vrij naar “open been” of naar “zweer aan het onderbeen”. Van ulcus cruris kan gezegd worden dat het een gecompliceerde wond is die vaak recidiveert, de onderliggende aandoening is vaak een verandering van de huid on combinatie met een circulatiestoornis.

Het netwerk van bloedvaten in het lichaam is opgebouwd uit het arteriële systeem, het veneuze systeem en de microcirculatie. Het arteriële stelsel zorgt voor zuurstofrijk bloedtransport naar onder andere de spieren, facies en organen. Het veneuze systeem daarentegen zorgt ervoor dat bloed rijk aan koolzuur en afvalstoffen getransporteerd wordt naar het hart. De microcirculatie zorgt voor een goede permeabiliteit en het uitwisselen van gassen, voedingstoffen en afvalstoffen.

De Ulcus zelf is dus een defect aan de huid met een ongunstige prognose van herstel, maar liefst 10-35% van de patiënten met een Ulcus ervaart in het eerste jaar recidiverende klachten. Patiënten met Ulcus zijn vaak onder behandeling bij een gespecialiseerde wondverpleegkundige die probeert de wond schoon te houden en het huiddefect te beperken door de wondranden te beschermen.(1)

De combinatie van verandering van de huidstructuur ,door bijvoorbeeld wrijving of trauma, in combinatie met een insufficiëntie van het arteriële of veneuze systeem kan zorgen voor een Ulcus. Deze insufficiëntie heeft natuurlijk een onderliggende reden, de meest belangrijke oorzaken worden hieronder kort uitgezet:

Tabel 1: Overzicht veel voorkomende oorzaken:

Veneuze insufficiëntie Arteriële insufficiëntie:-defect kleppen systeem

-Voldoende werking van de veneuze spierpomp functie door inactiviteit of invaliditeit

- Afvoerbelemmering door ernstige trombose of atherosclerose.

- Beperkte aanvoer van zuurstofrijk bloed

-Artherosclerose

-inactiviteit of invaliditeit

Het is dus duidelijk dat er veel oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van een insufficiëntie zowel arterieel als veneus. Bij ouderen patiënten is het in 30% van de gevallen een gecombineerd vaatlijden ( zowel arterieel als veneus) wat zorgt voor het ontstaan van een ulcus. (2)

Diagnostiek bij Ulcus cruris

In het volgende stuk zal beschreven worden waar een therapeut op kan letten bij ontstaan van een ulcus en hoe een therapeut moet kijken naar een ulcus indien deze al aanwezig is. De diagnose ulcus is echter een medische diagnose en kan alleen gesteld worden door een arts. De fysiotherapeut kan echter wel bedachtzaam zijn en kijken of er eventueel en ulcus kan ontstaan. De fysiotherapeut kan ook beoordelen of de ulcus ontstoken of necrotisch is. In het schema hieronder wordt zowel voor veneuze insufficiëntie als voor arteriële insufficiënte een aantal kenmerken gegeven waarop de therapeut bedachtzaam moet zijn.

Veneuze insufficiëntie: Arteriële insufficiëntie:- Pitting oedeem rond de enkels- Varices (spataderen)- Zichtbare uitgezette blauwe venen

rondom de enkels en voerrand- Onverklaarbaar eczeem- Hyperpigmentatie (bruin van kleur)- Hyperkeratose (abnormale

verhoorning van de huid)- Beginnende wondjes- Bindweefselvorming (ophopingen

rondom enkel)

- Koude witte voeten- Kalknagels- Cyanose- Bleekheid van de huid- Atrofie van het huidweefsel- Pijn van claudicatio intermittens- Beginnende wondjes op de tenen- Slecht voelbare pulsaties op de voeten- Pijn in liggende houding- Abnormale pijn in rust.

Indien één of meerdere symptomen aanwezig zijn is het raadzaam om deze door te geven aan een verpleegkundige of aan de specialist oudere geneeskunde. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut bedachtzaam is bij elke patiënt bekend met veneuze of arteriële insufficiëntie, daar waar deze vaak leiden tot een ulcus.(3) (4)

Indien de Ulcus al aanwezig is heeft de fysiotherapeut een screenende functie rondom de ulcus. De ulcus is geen contra-indicatie voor fysiotherapie, wel moet de fysiotherapeut een aantal zaken controleren en in de gaten houden. De patiënt kan veel pijn hebben van een ulcus en veel bijkomend ongemak als lekkend wondvocht en irriterend verband. De fysiotherapeut moet voor het aanvangen van de therapie bedachtzaam zijn op de volgende zaken:

- Heeft de patiënt onverklaarbare koorts?- Heeft de patiënt geen gevoel meer in de voeten?- Heeft de patiënt meer oedeem in de voeten dan eerder waargenomen?- Heeft de patiënt last van algehele malaise?- Heeft de patiënt last van ernstige pijn die gradueel erger wordt?

Indien een of meerdere zaken positief is, is het verstandig om de arts of verpleegkundige te raadplegen voor het aanvangen van de therapie. Tekenen van algehele malaise moeten vooral niet gerelateerd kunnen worden aan zaken als narcose, ondervoeding of griep. De therapeut kan middels een korte anamnese, palpatie en inspectie de bovenstaande zaken screenen bij de patiënt. (5)

Wondscreening bij ulcus

Indien de therapeut de wond kan zien kan de therapeut deze middels de WCS-classificatie beoordelen om zo te kijken of er een verpleegkundige ingelicht moet worden over de achteruitgang van de ulcus. Hierbij heeft de fysiotherapeut, indien deze de wond kan zien, indirect een screenende en diagnosticerende functie.

Zwarte wond: Indien een wond zwart necrotisch weefsel vertoont is het raadzaam om een verpleegkundige te waarschuwen. Zwarte kleur en een onaangename geur wijst op necrotiseren van het weefsel dit is erg ongunstig. Necrose belemmerd namelijk het natuurlijke herstel en verdringt het rode granulatie weefsel. Rood granulatie weefsel is nodig voor herstel van de ulcus.

Afbeelding 1: WCS-model zwarte wond.

Gele wond: Een wond waarop een geel beslag te zien is of waarop een gele uitslag zich laat zien is een ongunstig teken. Raadpleeg bij het zien van veel geel beslag en een onaangename geur de verpleegkundige.

Rode wond: Een wond waarbij scherp rood weefsel waarneembaar is duidt op een natuurlijk herstel. De roodheid rondom de wond mag echter niet te ver uitbreiden naar omliggend weefsel. Bekijk dus goed of de roodheid zich beperkt tot enkele mm’s buiten de wondranden.

In de praktijk zien we echter vaak dat de wonden gecombineerd gekleurd zijn. Een lichte gele gloed is niet direct ernstig, een dik geel beslag daarentegen kan ernstiger zijn van aard. Indien de therapeut vindt dat de wond een onaangename geur verspreidt is het raadzaam om een verpleegkundige te raadplegen. Om een korte samenvatting te geven waarop een therapeut moet letten bij zichtbare ulcus wonden kunnen de onderstaande punten worden aangehouden: (6)

- Let op zwart weefsel, dat duidt op necrose - Let op een onaangename geur - Let op geel beslag - Let op roodheid die ver voorbij de wondranden treedt - Let op ingescheurde wondranden- Let op hevige bloedingen die niet lijken te stoppen.

Fysiotherapie bij ulcus cruris

Nu de fysiotherapeut weet waarop er gescreend kan worden middels anamnese, inspectie en een kwaliteitspalpatie kan de fysiotherapeut de therapie voortzetten. De fysiotherapeut doet niks qua wondbehandeling daar waar dit de taak is van de verpleegkundige of wondspecialist. De fysiotherapeut kan echter wel het herstel bevorderen en de onderliggende aandoeningen aanpakken. Ulcus cruris blijft slechts een symptoom van veneuze en arteriële insufficiëntie. De fysiotherapeut heeft binnen het behandelend domein een aantal hoofdzaken waarop hij/zij zich kan focussen. Deze hoofdzaken worden hieronder nader toegelicht.

Informeren/adviseren: De therapeut kan de patiënt voorlichten over de ontstaanswijze van de wond en over de risicofactoren. De therapeut kan ook de risicofactoren bespreken en de risicofactoren die zorgen voor ongunstig herstel nader toelichten. Zo kan een therapeut de patiënten adviseren om te stoppen met roken of om actiever te zijn. (7)

Algehele conditie: Een veel voorkomende oorzaak van ulcus is atherosclerose het is tevens een risicofactor voor het recidiveren van de ulcus. De therapeut kan er middels looptraining/inspanningstraining voor zorgen dat de arteriële insufficiëntie in mindere mate beperkend is. Deze training kan ondanks de ulcus gewoon worden uitgevoerd. (8)

Spierkracht: Een veel voorkomende oorzaak van veneuze insufficiëntie is een verminderde en slecht werkende pompfunctie van de spierpompen. Deze spierpompen kunnen geactiveerd en gestimuleerd worden door het laten toenemen van de spiermassa en het laten contraheren van de spiermassa. De fysiotherapeut kan de krachttraining functioneel maken door activiteiten te zoeken waarin de patiënt in de ADL beperkt in is en hier krachtoefeningen van maken. Gezien de ulcus wordt geadviseerd om geen gebruik te maken van gewichten die om en rond de benen moeten of banden die kunnen schuren. De benen mogen gewoon belast worden ondanks de ulcus. (9)

Rolstoel/slaaphouding: De therapeut kan samen met het multidisciplinair team een rolstoel uitkiezen die geschikt is om actiever in te blijven. Dit om de spierpompen de stimuleren en om de patiënt actief te houden. De therapeut kan samen met het multidisciplinair team kijken naar een bed waarbij de benen niet continue omhoog liggen, maar waarin een variatie van houding mogelijk is om de doorbloeding maximaal te faciliteren. (10)

Zwachtelen: Indien er sprake is van fors oedeem of een patiënt die de spierpompen niet kan gebruiken kan er gekozen worden voor zwachtelen met compressie zwachtels. Bij voorkeur wordt er gezwachteld met compressiezwachtels met lange rek middels de onderstaande methode: (11)

Literatuurlijst

1. NHG-Standaard Ulcus cruris venosum (Tweede herziening) Van Hof N, Balak FSR, Apeldoorn L, De Nooijer HJ, Vleesch Dubois V, Van Rijn-van Kortenhof NMM. Huisarts Wet 2010:53(6):321-33.

2. Berard A, Abenhaim L, Platt R, Kahn SR, Steinmetz O. Risk factors for the first-time development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical activity. Angiology 2002;53:647-57.

3. Districts Huisartsen Vereniging (DHV). Behandelingsprotocol voor mensen met een open been (ulcus cruris). Amsterdam: DHV, 1999.

4. Gottrup F, Jorgensen B, Karlsmark T, Sibbald RG, Rimdeika R, Harding K, et al. Less pain with Biatain-Ibu: initial findings from a randomised, controlled, double-blind clinical investigation on painful venous leg ulcers. Int Wound J 2007;4 Suppl 1:24-34.

5. Goudswaard AN, In 't Veld GH, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum Uitgevers, 2009.

6. WCS wondregulatieboek, WCS-leiden, hoofdstuk 4 Ulcus cruris, pag 81-91.7. Gibbs S, Van den Hoogenband HM, De Boer EM. Wondgenezing bij veneuze ulcera; het

mechanisme, de aanpak en moderne ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:635-40.

8. Heinen MM, Van Achterberg T, Op Reimer WS, Van de Kerkhof PC, De Laat E. Venous leg ulcer patients: a review of the literature on lifestyle and pain-related interventions. J Clin Nurs 2004;13:355-66.

9. Berard A, Abenhaim L, Platt R, Kahn SR, Steinmetz O. Risk factors for the first-time development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical activity. Angiology 2002;53:647-57.

10. Wipke-Tevis DD, Rantz MJ, Mehr DR, Popejoy L, Petroski G, Madsen R, et al. Prevalence, incidence, management, and predictors of venous ulcers in the long-term-care population using the MDS. Adv Skin Wound Care 2000;13:218-24.

11. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD000265.