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Gioco d'Azzardo Patologico fattori di rischio individuali e tecniche

di condizionamento al consumo

Teorie e i modelli interpretativi delle addiction.

Fattori di vulnerabilità e resilienza individuali ed ambientali.

Strumenti per l’inquadramento diagnostico e la valutazione. Come e dove si manifesta la domanda

di assistenza e quali risposte di trattamento accessibili. Metodologie di intervento.

La Dipendenza Patologica Relazione fra soggetto vulnerabile, fattori di rischio e oggetto di dipendenza

dr. Claudio Dalpiaz Psicoterapeuta - Presidente Psy+ Onlus www.psyplus.org

Come ogni relazione, ciò non avviene nel vuoto: il modo in cui uno specifico soggetto interagisce con l’oggetto di dipendenza è influenzato da numerosi fattori :

- Biologici - Psicologici - Sociali / Ecologici


BIOLOGICAL TRIGGERS – bio

EMOTIONAL TRIGGERS – psico

EXTERNAL TRIGGERS - social

Syndrome Model of Addictive Behaviours

dr. Claudio Dalpiaz - Psychologist, Psychotherapist – Psy+ President – Progetto Orthos Area South Coordinator – www.psyplus.org


Behavioral Addictions

Growing evidence suggests that

behavioral addictions resemble

substance addictions in many domains,

including natural history, phenomenology,

tolerance, comorbidity, overlapping genetic

contribution, neurobiological mechanisms, and

response to treatment.

Introduction to Behavioral Addictions J. E. Grant, M.N. Potenza, A.Weinstein, and D. A. Gorelick

Am J Drug Alcohol Abuse. 2010 Sep; 36(5): 233–241

RICERCA – FOLLOW UP EGO – SOSTENIBILITA’

direttrici Bio-Psico-Sociali della vulnerabilità

"Tutte le famiglie felici si assomigliano fra loro, ogni famiglia infelice è infelice a suo modo."

Lev Nikolaevic Tolstoj Anna Karenina

dove “EGO” (con licenza poetica) =

“organismo vivente in un contesto”

e non come abbozzo rudimentale dell’Io, primitivo e narcisistico (accezione psicoanalitica)

EGO – SOSTENIBILITA’

condizione esistenziale in cui, per uno specifico individuo, le determinanti bio-psico-sociali si presentano come “sufficientemente buone” ed in uno stato di equilibrio tale da consentire uno stare al mondo a-sintomatico, o quantomeno non patologico


SINTOMO = insostenibilità BIO-PSICO-SOCIALE

• vulnerabilità biologica (originaria o acquisita) • sofferenza psichica • “mal-essere” sociale che trova espressione nella persona

“anello debole”

La persona diventa sintomatica in quanto al crocevia di condizioni esistenziali (bio-psico-sociali) insostenibili


inadeguatezza originaria e/o danneggiamento-depauperamento di 1 o + direttrici BIO-PSICO-SOCIALI

= condizioni esistenziali insostenibili

= manifestazioni sintomatiche

una qualche forma (benché morbosa) di equilibrio può essere riconquistata tramite una regressione che spesso si accompagna a manifestazioni sintomatiche, fra le quali la dipendenza patologica è delle più comuni


strategia maladattiva / disfunzionale di coping >>> può esitare in dipendenza patologica quando le nostre risorse bio-psico-sociali sono inadeguate in rapporto alle nostre attese o alle richieste ambientali ed

imbocchiamo la strada del “doping-coping” …

la dipendenza è alle porte, in quanto

“se non è una risposta, almeno ci fa dimenticare la domanda” come recita un proverbio tedesco


strategia maladattiva / disfunzionale di coping >>> può esitare in dipendenza patologica quando le nostre risorse bio-psico-sociali sono inadeguate in rapporto alle nostre attese o alle richieste ambientali ed

imbocchiamo la strada del “doping-coping” …

come in ogni preghiera (cfr. Turgenev), chiediamo alla sostanza psicoattiva o al comportamento maladattivo:

“fa che nella mia vita due più due non faccia quattro” ma cinque…, o dieci !!!


ognuno vive peculiari condizioni esistenziali in un momento dato

parafrasando Don Milani

“è sbagliato attribuire uguali possibilità a chi parte da condizioni disuguali”

• bagaglio “temperamentale” > fattori di rischio per APP • congiunture ambientali / esperienziali irripetibili • costellazioni valoriali e gli schemi relazionali / familiari • collocazione socio/economico/culturale


CURA = • trattamento medico / farmacologico / body work

• psicoeducazione / psicoterapia

• psicosistemica / interventi di comunità / psicosociale

+++ interventi auspicabili e necessari,

educativo/preventivi & politico/sociali difficilmente realizzabili se non attraverso azioni coordinate, su vasta scala, che possono essere intraprese soltanto a livello politico/amministrativo


Alta Comorbilità Buona parte delle persone affette da Disturbo da Gioco d’Azzardo soffre di uno o più problemi di salute mentale aggiuntivi

Studio + ampio su 43.000 soggetti: 75% problemi con l’uso di alcool 40% problemi con sostanze stupefacenti + del 60% disturbi di personalità + del 50% disturbi dell’umore

+ del 40% disturbi d’ansia


Alta Comorbilità Buona parte delle persone affette da Disturbo da Gioco d’Azzardo soffre di uno o più problemi di salute mentale aggiuntivi.

Ma quando il DGA è premorboso ? Uno studio che ha esaminato il comportamento di quasi 10.000 americani ha rilevato che in circa il 25% dei casi il DGA si è verificato prima della comparsa degli altri disturbi, ed in circa il 75% il DGA si è manifestato a seguito di altri disturbi


fattori di rischio dal gioco sociale al gioco patologico

temperamento e tratti di personalità

influenzati dall’assetto genetico

varianti geniche che influenzano la

neurotrasmissione cerebrale

problematiche affettivo-relazionali

esperienze di deprivazione sociale;

problematiche dell’attaccamento

esperienze di abuso fisico e sessuale

famiglia problematica

Psychiatr Q. 2015 Mar;86(1):61-7. doi: 10.1007/s11126-014-9336-0.

Parental bonding in subjects with pathological gambling disorder compared with healthy controls. Villalta L1, Arévalo R, Valdepérez A, Pascual JC, de los Cobos JP.

+ disponibilità = + volumi di gioco = + patologie

The recent proliferation of legalized gambling opportunities has corresponded to increased rates of gambling participation and disordered gambling

(pathological and subclinical problem gambling) Lia Nower, Silvia S. Martins, Keng-Han Lin & Carlos Blanco

+ disponibilità = + volumi di gioco = + patologie

Vie di accesso al gioco problematico e patologico:

La ricerca cognitivo‐comportamentale parte dall'assunto che il comportamento dell'uomo sia in gran parte appreso mediante l'interazione dell'individuo e del suo sistema neurofisiologico con gli stimoli dell'ambiente circostante (Jurich, 2000).

• Condizionamento Operante (stimolo neutro + stimolo positivo)

• Rinforzo Intermittente (la ricompensa è discontinua, variabile…) • Priming (“adescamento” da vincite iniziali) • Superstizioni che si mantengono anche

senza rinforzo • Estinzione parziale del rinforzo (PREE) – “la

perseveranza pagherà”

Il gioco è associato a stati emotivi di sollievo e di conseguenza la presenza di ansia e malessere depressivo può rappresentare lo stato di innesco che scatena il comportamento (Battersby et al., 2008;


Schore (2001) “trauma relazionale precoce”; pur in assenza di maltrattamenti o abusi, il bambino può subire un trauma derivante dall’incapacità del caregiver di sintonizzarsi con i bisogni del figlio.

relazione primaria traumatica >>>

modificazioni funzionali e strutturali >>>

base neurologica per lo sviluppo di vulnerabilità >>>

• per deficit della regolazione delle emozioni

• tendenza di risposta dissociativa a stress da eventi traumatici

Seligman (1967, 1975, …)

complesso di deficit emotivi, cognitivi e della motivazione, derivante da ripetute esposizioni

ad eventi negativi incontrollabili

IMPOTENZA APPRESA

IMPOTENZA APPRESA

Apprendimento nel quale la consapevolezza della propria impotenza (reale) viene assunta come inevitabile, e generalizzata a contesti e

situazioni che non hanno più a che vedere con quelli originari

I risultati auspicati, attesi, non possono essere più messi in relazione con atti, con sforzi praticabili, ed il soggetto precipita nell’inazione

Seligman, M.E.P. and Maier, S.F. (1967). Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental

Psychology, 74, 1-9 ||| Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness: On depression, development and death. San Francisco – W.H.Freeman

IMPOTENZA APPRESA

promuove bias cognitivi tipici del giocatore:

• illusione di controllo • fallacia del giocatore (es. : individuazione di pattern in sequenze random)

• pensiero magico • credenze erronee • fiducia irrazionale nelle proprie capacità • ………

IMPOTENZA APPRESA

Quando una possibilità di genuino controllo del proprio mondo fallisce, una strategia di coping efficace per combattere i vissuti depressivi , di incertezza e di stress può essere lo sviluppo di forme di pensiero magico, di illusioni di controllo che, fino ad una certa soglia hanno quindi una funzione adattiva importante in quanto sostengono la motivazione e la resilienza.

Robert Ladouceur’s research on Irrational Thinking and Gambling

• “thinking aloud method” (1986)

• Irrational thinking among more frequent gamblers

• Talking to the machine “This machine is making me mad on purpose”

• Statements implying nonrandom events influence outcome “I won 3 times in a row, I’m going to win again”

• Referring to luck: “I’m lucky today. I should buy a lottery ticket”

Personification of the Machine

Illusions of Control (Langer Experiment)

Present Random Event explains Past Random

Event (Gambler’s Fallacy in reverse)

Biased Evaluation of Outcome (random

events are the cause of failure; success reflects

skill)

Entrapment (bus-stop) se vado via il bus – la

vincita – arriva

Errori cognitivi nel DGA

Gambler’s Fallacy (on streaks)

(tante teste, ora sarà croce…)

Gambler’s Fallacy in reverse

(tante teste, continuerà così…)

18 agosto 1913 Monte Carlo, la pallina della roulette 26 volte sul nero, causando enormi perdite ai giocatori



Illusion of Control

Ellen Langer Experiments

I soggetti pensano di avere controllo su eventi che invece sono determinati dal caso

es. : tiro i dadi più forte per avere numeri più alti

PROBABILITÀ DI FARE 6 AL SUPERENALOTTO 1 su 622.614.630

PROBABILITÀ DI AZZECCARE UNA CINQUINA AL LOTTO 1 su 43.949.268

PROBABILITÀ DI MORIRE COLPITI DA UN FULMINE NEL CORSO DI UN ANNO 1 su 12.000.000

PROBABILITÀ DI MORIRE PER UN INCIDENTE STRADALE NELLA PROVINCIA DI TREVISO IN UN ANNO

1 su 10.000

Casualità….

Machine Gambling

“Pleasing” odor #1 vs. “pleasing” odor #2:

+45% revenue

Effects of Ambient Odors on Slot-Machine Useage in Las Vegas Casinos reported in Natasha Dow Schull, Addiction By Design:

Machine Gambling in Las Vegas

“When Friedman slightly curved

the right angle of an entrance corridor to one property, he was ‘amazed at the magnitude of change in

pedestrians’ behavior’— the percentage who entered increased from one-third to nearly two-thirds.”

Natasha Dow Schull,

Addiction By Design: Machine Gambling in Las Vegas

LOSSES DISGUISED AS WINS risposte misurate in conduttanza

LA QUASI VINCITA


Impulsività

Association between impulsivity and severity level of

pathological gambling (Alessi & Petry, 2003)

Pathological gamblers reported higher rates of

impulsivity than non-pathological gamblers (Nower, Derevensky, & Gupta, 2004; Blaszczynksi & Steel, 1998)

PG = impulsive behaviors at a greater rate than non-

gamblers, regardless of substance use history (Ledgerwood, Alessi, Phoenix, & Petry, 2009)


WANTING / LIKING

Normally liking serves as the trigger to activate and

direct wanting (via associative learning) but in (drug)

addiction, because of neural sensitization of wanting,

these processes become decoupled

The Mind of an Addicted Brain: Neural Sensitization of Wanting Versus Liking K.C.Berridge & T.E.Robinson – (APA 1995)


WANTING / LIKING

This can be seen at work with cocaine or crack

addicts that compulsively search for every small

particle that bears any resemblance with drug, even if

they know that is useless. They are “chasing ghosts”.

But, also between gamblers that are not looking for

wins anymore. Or sex addicts that experience less

and less pleasure.

The Mind of an Addicted Brain: Neural Sensitization of Wanting Versus Liking K.C.Berridge & T.E.Robinson – (APA 1995)


compulsive overeating straddles the divide between substance dependence

and behavioural addictions, encompassing

characteristics of both.

highly palatable food is a dopamine activating

substance that acts on brain reward mechanisms

in a similar way to other addictive drugs

eating is analogous to other addictions like gambling

or shopping in that the activity itself is

(or was ?) rewarding and reinforcing Compulsive overeating as an addiction disorder. A review of theory and evidence. C. Davis, J.C. Carter - Appetite 53 (2009) 1–8


7 oct

1955 60 yrs ago…

Craving

and

Relapse

Prevention

dr. Claudio Dalpiaz Psychologist, Psychotherapist – Psy+ President –

Progetto Orthos Area South Coordinator

www.psyplus.org


Treatment

Often a combination of techniques in

which the effective component cannot

always be isolated.

“Winning Bet: treatment for compulsive gambling” A. Blaszczynski - Psychology Today, December 1985, 38-46)


TENZIN GYATSO KENT BERRIDGE, PHD - (University of Michigan) SARAH BOWEN, PHD - (University of Washington) RICHARD J. DAVIDSON, PHD - (University of Wisconsin–Madison) WENDY FARLEY, PHD - (Emory University) VIBEKE ASMUSSEN FRANK, PHD - (Aarhus University, Denmark) ROSHI JOAN HALIFAX, PHD - Founder, Abbot, and Head Teacher - Upaya Zen Center THUPTEN JINPA, PHD - (McGill University) MARC LEWIS, PHD - (Radboud University Nijmegen, Netherlands) MATTHIEU RICARD, PHD - Buddhist Monk - Shechen Monastery NORA VOLKOW, MD - Director – NIDA DIANA CHAPMAN WALSH, PHD - The Broad Institute of Harvard and MIT ARTHUR ZAJONC, PHD - President - Mind & Life Institute

OTTOBRE 2013 - Craving, Desire and Addiction

Dharamsala


Mindfulness as a Treatment for Gambling Disorder: Current Directions and Issues Mark D. Griffiths, E. Shonin, W. Van Gordon

Journal of Gambling and Commercial Gaming Research (2015) 1, 1–6

Mindfullness / Meditazione Buddista, in

mood and anxiety disorders (Van Gordon et al. 2013)

substance use disorders (Marlatt 2002)

bipolar disorder (Chiesa and Serretti 2011)

schizophrenia-spectrum disorders (Johnson et al. 2011)

brain neurophysiology (e.g. Cahn et al. 2010)




Mindfullness / Meditazione Buddista

other behavioral addictions, such as

workaholism (Shonin et al. 2014d)

and sex addiction (Reid et al. 2014)

have been treated using mindfulness

techniques (Shonin et al. 2014a)




Mindfullness / Meditazione Buddista

mindfulness approaches are likely to have psychotherapeutic utility across a wider variety of behavioral addictions: internet addiction, social networking addiction, and video game addiction (Shonin et al. 2013, 2014).




Mindfullness > other practices

(a) insight meditation techniques (e.g. meditations on ‘‘emptiness’’) to overcome avoidance and dissociation strategies;

(b) making use of ‘‘antidotes’’ (e.g. patience, impermanence, etc.) to attenuate impulsivity and salience-related issues;

(c) loving-kindness and compassion meditation to foster positive thinking and reduce conflict

(d) “middle- way” principles and ‘‘bliss-substitution’’ to reduce relapse and temper withdrawal symptoms


Caselli & Spada, 2011 ; Spada & Wells, 2009

Mindfullness > Metacognitive Awareness

Modification of DT may be a valuable

add-on intervention to weaken the craving

experience and to reduce risk of relapse

after treatment, and can be obtained

through the promotion of new cognitive

and attentional skills aimed at increasing

metacognitive monitoring and a flexible

control over attention

and thinking style

LAZIO IN GIOCO Superamento dello stigma ed avvio della

cura

STIGMA AND GAMBLING

THE PUBLIC STIGMA, PERCEIVED STIGMA AND SELF-STIGMA OF PROBLEM GAMBLING Nerilee Hing, Alex Russell, Elaine Nuske, Sally Gainsbury, Helen Breen Presented by: Professor Nerilee Hing

Alberta Gambling Research Institute Conference 7-9 April 2016

Among lifetime disordered gamblers, rates of treatment-seekers are known to be actually low.

In U.S. population-based surveys, less than 10% of respondents with lifetime prevalence of GD had ever demanded for a treatment.

Similar rates of help-seeking behaviour have been found in several studies,,, from different countries

STIGMA AND GAMBLING

We should consider that a complex feeling of embarrassment and shame about one’s excessive involvement in gambling behaviours, due to social stigma,, (particularly toward women gamblers), and the related fear of discrimination, could play a significant role in discouraging individuals self-disclosure

STIGMA AND GAMBLING

Moreover, between gambling help-line callers, “significantly higher gambling disorder severity and higher current gambling debts” have been identified as predictors of treatment initiation, showing that a further effort should be done in order to convey even middle or low severity GD patient to treatment

STIGMA AND GAMBLING

il disturbo da gioco d’azzardo è fortemente stigmatizzato

Chi soffre di DGA riferisce che lo stigma scoraggia o ritarda:

• Il riconoscimento del problema

• La comunicazione del problema ad altri

• La ricerca di aiuto

• L’adesione al trattamento

• Il recupero di una corretta autostima ed autoefficacia

Lo stigma quindi, è un moltiplicatore del danno

Claudio Dalpiaz - Psicologo Psicoterapeuta - Presidente Psy+ Onlus - [email protected] - via del Castro Pretorio 30, Roma - www.psyplus.org

http://www.psyplus.org/


“ Un processo sociale che si verifica quando gli individui sono svalutate o screditate in un particolare contesto sociale, a causa di un attributo negativo percepito che li squalifica dalla piena accettazione sociale.

(Goffman, 1963; Crocker, Major, & Steele, 1998)

COS’È LO STIGMA ?




➤Stigma Sociale ➤Stigma Percepito ➤Auto-Stigma




Stigma Sociale (la società pensa che i giocatori d’azzardo problematici siano stupidi e irresponsabili)




Stigma Percepito (io credo che molti considerino i giocatori d’azzardo problematici come stupidi e irresponsabili)




Auto-Stigma (io penso di essere uno stupido irresponsabile perché sono un giocatore d’azzardo problematico)




tanti sono lì per aiutarti

“ma senza rendersene nemmeno conto, in un modo o nell’altro ti discriminano, ti giudicano, ti compatiscono come se tu fossi un povero idiota…”

sull’efficacia e l’efficienza

• Single-session interventions for problem gambling may be as effective as longer treatments: Results of a randomized control trial. T Toneatto - Addictive behaviors,

2016 - Elsevier

• Effectiveness and efficiency in the treatment of gambling disorder: reflections on the Dodo Bird Conjecture P Harvey - Journal of Health Services

Research & Policy, 2016

DODO BIRD CONJECTURE

The Dodo bird verdict terminology was coined by Saul Rosenzweig in 1936 to illustrate the notion that all therapies are equally effective Rosenzweig borrowed the phrase from Carroll, Lewis (1865), Alice's Adventures in Wonderland, wherein a number of characters become wet and, in order to dry themselves, the Dodo Bird decided to issue a competition: everyone was to run around the lake until they were dry. Nobody cared to measure how far each person had run, nor how long. When they asked the Dodo who had won, he thought long and hard and then said "Everybody has won and all must have prizes.” source: https://en.wikipedia.org/wiki/Dodo_bird_verdict

https://en.wikipedia.org/wiki/Dodo_bird_verdict

https://en.wikipedia.org/wiki/Dodo_bird_verdict

“ Positive treatment outcomes were noted for several addictive behaviours.

all the Internet-based studies targeting problem gamblers illustrated

positive treatment outcomes on gambling behaviour (Carlbring et al. 2012; Carlbring & Smit 2008; Castren et al. 2013; Myrseth et al. 2013).

Specifically, the majority of participants were regarded as recovered or improved at post-treatment, as there was a significant reduction in gambling behaviour (Carlbring et al.2012; Carlbring & Smit 2008; Myrseth et al.2013).

In addition, significant reductions were evident in gambling related

behaviour, gambling urges, negative social consequences and

gambling related problems (Castren et al. 2013). All positive outcomes were noted to be present at follow-up, ranging from three - to 36 - months (Carlbring et al. 2012; Carlbring & Smit 2008; Castren et al 2013;

Myrseth et al. 2013).

Internet-based interventions for addictive behaviours: a systematic review

JL Chebli, A Blaszczynski, SM Gainsbury - Journal of Gambling Studies, 2016




“ Have you ever had to lie to people important to you about how much you gambled ?




“ Have you ever felt the need to bet more and more money?




accompagnare al trattamento

Motivational

Stages




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