hallazgos videonistagmogrÁficos en...
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HALLAZGOS VIDEONISTAGMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON
SINDROME VERTIGINOSO
MARISELA DEL CARMEN RAMOS ROJAS
BARQUISIMETO, 2006
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE FONIATRÍA
HALLAZGOS VIDEONISTAGMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON
SINDROME VERTIGINOSO
Trabajo de grado presentado para optar al grado de Especialista en Foniatría
Por: Marisela del Carmen Ramos Rojas.
Barquisimeto, 2006
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APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del trabajo titulado: HALLAZGOS
VIDEONISTAGMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON SINDROME
VERTIGINOSO, presentado por la ciudadana: Marisela del Carmen Ramos Rojas,
para optar al Grado de Especialista en Foniatría, considero que dicho trabajo reúna
los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 25 del mes de Enero del 2006.
____________________ Tutor
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HALLAZGOS VIDEONISTAGMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON
SINDROME VERTIGINOSO.
Por: MARISELA DEL CARMEN RAMOS ROJAS.
Trabajo de Grado Aprobado
_____________________ ____________________
Dra. Aidé Infante. Dra. Isabel Piñero.
(Tutora) (Jurado)
______________________
Dr. Ulises Narváez
(Jurado)
Barquisimeto, 2006.
v
DEDICATORIA:
A Dios
A mis hermanos, abuela, tías, y primos.
A mi esposo.
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ÍNDICE
Pág.
Dedicatoria……………………………………………………………………… Índice……………………………………………………………………………. Resumen………………………………………………………………………… Introducción……………………………………………………………………..
v vi
viii 1
CAPÍTULO I
II
III
IV
V VI VII
EL PROBLEMA:
Planteamiento del Problema………………………………. Objetivos
Generales………………………………………………. Específicos……………………………………………..
Justificación e Importancia……………………………....... MARCO TEÓRICO:
Antecedentes de la Investigación…………………………. Bases Teóricas…………………………………………….. Definición de términos…………………………………….
MARCO METODOLÓGICO:
Tipo de Investigación……………………………………... Población y Muestra………………………………………. Diseño de la Investigación o Procedimiento ……………... Técnicas de Procesamiento y Análisis de los datos………..
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
Cuadros y gráficos…………………………………………
DISCUSIÓN…………………………………………………….. CONCLUSIONES………………………………………………. RECOMENDACIONES………………………………………… REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………….. ANEXOS ………………………………………………………..
3
5 6 6
7 11 31
36 36 36 39
40
57 61 62 63
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE FONIATRÍA
HALLAZGOS VIDEONISTAGMOGRÁFICOS EN PACIENTES CON
SINDROME VERTIGINOSO.
Autora: Marisela del Carmen Ramos Rojas.
Tutora: Aidé Infante.
RESUMEN
El objetivo de esta investigación fue evaluar los hallazgos videonistagmográficos en pacientes con Síndrome Vertiginoso con el fin de demostrar la utilidad de hacer la evaluación cualitativa en conjunto al análisis objetivo cuantitativo en cada una de las pruebas que conforman el estudio videonistagmográfico, el cual junto con la evaluación clínica constituirán la base para el diagnóstico preciso en los pacientes con vértigo. Se presentan los resultados obtenidos de una muestra de 54 pacientes con Síndrome Vertiginoso con edades entre 12 y 76 años, en los que el 87% correspondió al sexo femenino y el 13% al masculino, estos fueron sometidos a un estudio estandarizado usando la videonistagmografía, previa evaluación clínica, encontrándose sólo en el 2% la presencia de nistagmo espontáneo, sacadas dismétricas en el 13%, no hubo alteración en la precisión, ni en la velocidad sacádica, mientras que la latencia aumenta en relación a la edad del paciente; se presentó rastreo sacádico en el 2%, y a medida que aumenta la velocidad del rastreo disminuye la ganancia del mismo; hubo asimetría del nistagmo optoquinético en el 15 %, asimetría del reflejo vestibuloocular con el estímulo rotatorio en el 9%, se registró en las pruebas calóricas un 30% de hiporreflexia, 20% de preponderancia direccional y en el 50% fueron normales. En conclusión la videonistagmografía permite incrementar considerablemente la precisión de las mediciones de respuestas vestibulares por lo que constituye una herramienta de fundamental importancia en la investigación y diagnóstico clínico. Palabras claves: Videonistagmografía, Síndrome Vertiginoso, Nistagmo.
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UNIVERSITY CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
POSTGRADUATE OF FONIATRÍA
REVIEW VIDEONYSTAGMOGRAPHY PATIENT WITH
VERTIGINOUS SYNDROME
Author: Marisela del Carmen Ramos Rojas.
Tutorial: Aidé Infante.
SUMMARY
The objective of this investigation it was to evaluate the videonystagmography findings in patients with Vertiginous Syndrome with the purpose of demonstrating the utility to make the evaluation qualitative they set to the quantitative objective analysis in each one of the tests that they conform the videonystagmography study, which along with the evaluation clinic will constitute the base for the precise diagnosis in the patients with vertigo. The obtained results of a sample of 54 patients appear with Vertiginous Syndrome with ages between 12 and 76 years, in which 87% corresponded feminine sex and 13% to the masculine one, these were put under a study standardized using the videonystagmography, previous clinical evaluation, being only in 2% the spontaneous presence of nistagmus, removed dismetricas in 13%, there was no alteration in precision, nor in the sacadic speed, whereas the latency increases in relation to the age of the patient; sacadic tracking in 2% appeared, and as it increases the speed of the tracking the gain of the same one diminishes; there was asymmetry of optokinetic nistagmus in 15 %, asymmetry of the vestibuloocular reflex with the stimulus rotatory in 9%, a 30% were registered in the caloric tests of hiporreflexia, 20% of directional superiority and in 50% were normal. In conclusion the videonystagmography allows to increase considerably precision of the measurements of answers vestibulares reason why constitutes a tool of essential importance in the in the investigation and clinical diagnosis. Key words: Videonystagmography, Vertiginous Syndrome, Nistagmus.
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INTRODUCCIÓN
Los desórdenes vestibulares ocurren frecuentemente afectando a personas de
cualquier edad y ocupación. Alrededor del 42% de la población norteamericana
acuden al médico por lo menos una vez en su vida quejándose de vértigo, mareo o
sensación de inestabilidad. Según un estudio elaborado por el Grupo de Vértigo de la
Sociedad Española de Otorrinolaringología, semanalmente el médico general atiende
7,5 casos de vértigo. Ciprian et al (2003), publicaron que la incapacidad temporal por
Síndrome Vertiginoso Periférico es de 3 a 15 días pudiendo resultar esta situación
inhabilitante, reduciendo las condiciones para ser empleado y disminuyendo la
calidad de vida.
El vértigo constituye una de las manifestaciones clínicas más difíciles de
interpretar, diagnosticar y tratar. Su estudio consiste en aplicar estímulos a cada uno
de los sensores periféricos propioceptivos, vestibulares y visuales que intervienen en
el equilibrio para obtener una respuesta del computador central o cerebro que pueda
ser cuantificada y graficada. Pero el vestíbulo no es un órgano al que se pueda
acceder directamente, por lo que su exploración debe hacerse a través del estudio de
los reflejos vestíbulo-ocular y vestíbulo-espinal.
El ser humano se relaciona con su entorno a través de los sentidos, y el
equilibrio es la resultante del correcto funcionamiento de los circuitos biocibernéticos
cerebrales que reciben información de los órganos de los sentidos como la vista, el
oído, y de toda una red de receptores situados por todo el cuerpo. El vértigo implica
sensación de giro en el paciente, una persona con vértigos persistentes debe ser
cuidadosamente estudiada por el médico hasta aclarar la causa de estos.
Mediante el estudio otoneurológico se estudia el estado del oído interno, sus
conexiones centrales tanto en la vía auditiva cómo vestibular y su expresión funcional
en la clínica del paciente, su estado de equilibrio y su función auditiva. La
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exploración específica del sistema vestibular se basa en el estudio de un fenómeno
reflejo, denominado nistagmo, que se justifica por las conexiones que existen en el
cerebro entre el sistema vestibular y los núcleos de los movimientos oculares.
Para conocer el estado del vestíbulo se usa el reflejo más directo que es la vía
vestíbulo-ocular, captando con diferentes estímulos la reacción ocular provocada
que constituye lo que se denomina Videonistagmografía (VNG). Este estudio capta
los movimientos oculares y los dibuja en función del tiempo, dando información en
relación a: la existencia ó no de un proceso agudo, un proceso previo no totalmente
curado, sobre la simetría de la función laberíntica (derecha e izquierda), y la
posibilidad de generación de vértigo en determinadas posiciones.
La VNG computarizada constituye un método simple, confiable y seguro, en el
que se utiliza el registro de los movimientos oculares mediante cámaras miniaturas
bajo luz infrarroja y un sofisticado software asociado al sistema para analizar los
resultados obtenidos, obviando la mayoría de los problemas técnicos que hacen al
resto de los métodos complementarios poco confiables o que producen artificios que
interfieren con el resultado, por todo lo anterior, se realizó esta investigación donde
se evaluaron los hallazgos obtenidos con el videonistagmógrafo en pacientes que
presentaban Síndrome Vertiginoso y acudieron a la consulta de Foniatría del
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” durante el período 2004-2006. La
realización de este estudio constituyó una herramienta útil en la orientación del
diagnóstico de la patología vestibular, de una manera científica y objetiva.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema:
La orientación espacial y el equilibrio en el ser humano dependen
fundamentalmente del sistema vestibular, a través de receptores que permiten la
percepción de la aceleración lineal y angular. Cuando esta no existe bien sea por
causas inflamatorias, vasculares, tumorales, toxicas, metabólicas y degenerativas; se
produce en la persona un síndrome vertiginoso que no es más que la expresión
subjetiva de la orientación espacial perdida. El síndrome vertiginoso se acompañará a
su vez de signos objetivos motores que incluyen el nistagmo y el desequilibrio;
signos objetivos vegetativos (nauseas, vómitos, diaforesis, sialorrea, hipotensión,
bradicardia, relajación de esfínteres) signos subjetivos psíquicos (ansiedad, terror,
alucinaciones) y perdida de la conciencia.
El análisis precedente plantea que una persona con esta patología estaría
limitada para llevar sus actividades de la vida diaria, constituyendo una de las
principales causas de incapacidad laboral.
La evaluación de los pacientes con síndrome vertiginoso es extensa y
complicada, ya que incluye el uso de múltiples equipos con el fin de realizar un
estudio otoneurológico adecuado que oriente en la etiología, diagnóstico y pronóstico
de la enfermedad. La exploración comienza con una anamnesis general auditiva y
vestibular, una exploración ORL general y clínica otológica, además se realiza
audiometría tonal liminar, logoaudiometría, pruebas supraliminares, weber
audiométrico, prueba de SISI y Tone Decay, con el fin de determinar el umbral
auditivo o clasificar el tipo de Hipoacusia, evaluar la discriminación del lenguaje,
xii
buscar si hay reclutamiento o fatiga auditiva. Posteriormente la exploración
vestibular, la cual se realiza con el videonistagmógrafo. La videonistagmografía es un
estudio con un sistema computarizado de registro y análisis de la movilidad ocular
usado para evaluar el sistema vestibular mediante diversos estímulos.
El sistema vestibular se vincula con otras estructuras neurológicas y funcionales
que constituyen el sistema oculomotor, a través del cual se ejecutan los movimientos
oculares voluntarios y reflejos. Cuando se explora el sistema oculomotor se investiga
si éste es capaz de mantener la estabilidad del campo visual en circunstancias
normales.
El ser humano cuando quiere determinar la posición de un objeto, cuenta con la
retina que es un receptor complejo capaz de detectar la forma, color, movimiento,
distancia y posición del objeto en el campo visual. Para lograr esto se realizan una
serie de movimientos oculares diversos y complejos, que dependen de cuatro sistemas
de control oculomotor: sacádico, de seguimiento, nistágmico y vergente.
Este estudio tiene ventajas con respecto a la Electronistagmografía (ENG),
según Bartual (1998) las ventajas son:
- En la VNG la calibración depende del diámetro ocular y de la distancia entre
el ojo y la cámara, lo cual no varía a lo largo el estudio por lo que no es
necesario repetirla.
- La resolución espaciotemporal que logra la VNG tiene una precisión de 0,25°
mientras que con la ENG es de 1 a 2°.
- Con la VNG hay ausencia de variación de las coordenadas de la mirada
central, permite la medida de la posición absoluta del ojo en la orbita, y se
logra la valoración de nistagmo verticales y de los movimientos oculares
torsionales.
Por lo antes expuesto este método videooculográfico es uno de los preferidos
para registrar y analizar los movimientos oculares horizontales, verticales,
torsionales, además de que al guardarlo en una base de datos se puede reproducir el
estudio tantas veces como se desee.
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El uso de la videonistagmografía es una herramienta fundamental en la
evaluación del Síndrome Vertiginoso, porque las manifestaciones clínicas de éste son
muy subjetivas, haciendo al diagnóstico muy difícil y complicado, con el estudio de
VNG se establecen parámetros cualitativos y cuantitativos de las pruebas de sacada
ocular, rastreo ocular, del nistagmo optoquinético, pruebas posturales, rotatorias y
calóricas, que en conjunto con la evaluación clínica permiten la orientación del
diagnóstico etiológico del síndrome Vertiginoso. En el servicio de Foniatría del
Hospital Pediátrico no se cuenta con parámetros de referencia para la evaluación
videonistagmográfica de los pacientes con Síndrome Vertiginoso, por lo que con este
estudio se aportan datos que serán usados en la evaluación de estos pacientes.
En esta investigación se analizaron los resultados obtenidos en cada una de las
pruebas que conforman la VNG en un grupo de pacientes con Síndrome Vertiginoso,
demostrándose su utilidad y confiabilidad en la valoración de los parámetros
dinámicos de las respuestas oculomotoras, así como su precisión en la determinación
del estado funcional del sistema vestibular.
Objetivos de la Investigación:
Objetivo General:
� Analizar los hallazgos videonistagmográficos presentes en pacientes con
Síndrome Vertiginoso que acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” en el período 2004-2006.
Objetivos específicos:
� Establecer la presencia de nistagmo espontáneo en los pacientes con Síndrome
vertiginoso.
� Examinar la fijación ocular en los pacientes con Síndrome Vertiginoso.
xiv
� Estudiar cualitativa y cuantitativamente la oculomotricidad con la prueba de
sacada en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
� Evaluación cualitativa y cuantitativamente de la prueba de seguimiento lento
ocular en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
� Determinar la simetría de la respuesta nistágmica al estímulo optoquinético y
rotatorio en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
� Evaluar la presencia de nistagmo posicional con la maniobra de Dix- Hallpike
en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
� Valorar la respuesta nistágmica posterior a la estimulación post-calórica en
pacientes con Síndrome Vertiginoso.
Justificación e importancia de la investigación:
Con esta investigación se ampliarán los conocimientos sobre la
videonistagmografía, y su aporte como prueba objetiva en análisis de los
movimientos oculares sacádicos, de seguimiento ocular, nistagmo postural, rotatorio
y post-calórico, así como su utilidad en la orientación del diagnóstico temprano y
preciso de la patología vestibular.
Las causas etiológicas de síntomas como mareos, vértigo y trastornos del
equilibrio, son múltiples y variadas, siendo la correcta identificación de las mismas
fundamental, para esto es importante realizar una minuciosa historia clínica y un
estudio otoneurológico completo, para obtener un diagnóstico lo más preciso posible.
Existiendo distintos orígenes para los trastornos del equilibrio, es primordial
distinguir la afección no neurológica de la neurológica, dentro de estas últimas se
observa que la mayoría de las causas están circunscriptas al sistema vestibular,
resultando esencial reconocer la patología periférica de la central. Esta diferenciación
es importante tanto para el pronóstico como para el tratamiento, permitiendo además
establecer con más confiabilidad las posibilidades de recuperación del paciente. La
correcta evaluación es la piedra angular del adecuado tratamiento, lo que es posible
xv
lograr especialmente con las modernas técnicas de diagnóstico computarizado, como
es la Videonistagmografía.
Este estudio aporta de datos estadísticos sobre los pacientes con Síndrome
Vertiginoso evaluados en el servicio de Foniatría.
Los resultados de la evaluación con el videonistagmógrafo son importantes
tanto para la Foniatría como para las demás especialidades (Medicina Interna,
Neurología, Otorrinolaringología, etc.) que solicitan la evaluación otoneurológica en
nuestro servicio para el estudio de sus pacientes.
xvi
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación:
El descubrimiento del nistagmo desencadenado por la irrigación del oído con
agua a temperaturas de 30° y 44° fue un hecho casual, observado a finales del siglo
pasado por otólogos al extraer del oído externo, mediante lavado, tapones de
cerumen, cuerpos extraños, etc. Brown, S y colaboradores (1860) observaron que el
lavado de conducto auditivo externo con agua fría provocaba vértigo, caída hacia el
lado irrigado y nistagmo, no pudiendo explicar este fenómeno ya que en esa época se
creía que los conductos semicirculares servían para localizar los sonidos. Breuer, y
colaboradores (1910) fueron los primeros en relacionar el nistagmo y el vértigo tras la
irrigación del oído con una excitación del laberinto posterior. La
Electronistagmografía fue descrita por primera vez por Schott en 1922, en el año
1956 Aschan y colaboradores proponen que se utilice en la exploración vestibular
clínica de rutina.
En los últimos años se ha desarrollado un sistema para guardar una memoria
magnética de los eventos eléctricos, así como para transformar parámetros analógicos
en digitales, permitiendo esto manipular las señales electronistagmográficas en forma
prácticamente instantánea para que la información clínica pueda ser más evidente
(Corvera, J.1990).
Pfaltz (1984), analizó los límites y posibilidades de la electronistagmografía, y
concluyó que es un elemento fundamental en el diagnóstico médico, en casos de las
enfermedades otoneurológicas.
Muckelbauer (1986), realizó la evaluación calórica del órgano vestibular en
ciento veinte niños de cuatro a quince años con el estudio electronistagmográfico,
xvii
para determinar que la respuesta vestíbulo ocular depende de la edad, concluyendo
que los valores de la duración del nistagmo y el número de nistagmos después de la
estimulación calórica se incrementa con respecto a la edad, mientras que otros
parámetros disminuyen.
Westhofen (1987), realizó una comparación de métodos
electronistagmográficos evaluando el vestíbulo al colocarle irrigación calórica con el
método balón y con irrigación con agua, mostrando una diferencia estadísticamente
no significativa entre el patrón nistagmográfico de la reacción calórica entre la
estimulación con agua y con balón, siendo los dos métodos equivalentes.
Levens, (1988) realiza electronistagmografías en treinta y cinco niños normales,
encontrando que la incidencia de nistagmo espontáneo y posicional fue mayor que en
los adultos, que el reflejo oculo-vestibular en las pruebas rotatorias y calóricas es
también diferente, definiendo los límites normales de estas pruebas.
Okada, et al (1991), realiza la evaluación electronistagmográfica de ciento
cuarenta y siete pacientes con Neurinoma del Acústico, concluyendo que la
investigación sugiere una respuesta calórica reducida que es causada por la
compresión del nervio por la masa tumoral.
Lukomski (1993), realiza una evolución electronistagmográfica en pacientes
con Esclerosis Lateral Amiotrófica y consigue ocho casos con lesión de la porción
central del sistema vestibular y dos pacientes con disturbio vestibular de tipo
periférico.
Perez, et al (1996), evalúan los errores de la electronistagmografía
computarizada y reporta que esta proporciona un rápido y agudo estudio vestibular,
pero la grabación debería ser revisada porque algunas veces los algoritmos del
sistema identifica otros movimientos oculares como nistagmos.
Salati, et al (1997), muestra la utilidad de la videonistagmografía en el
diagnóstico de Albinismo Ocular, este estudio reveló que en cualquiera de las dos
formas, pendular o de sacada, con los mismos efectos complejos de fijación son
vistas en estos nistagmos congénitos idiopáticos.
xviii
Peng, et al (1998), hizo un análisis cuantitativo del reflejo vestíbulo-ocular y el
reflejo optoquinético en pacientes con disminución unilateral de la función vestibular,
concluyendo que la función vestibular es inhibitoria y que el sistema vestibular se
balancearía debido a esta inhibición en los procesos de compensación vestibular.
Sanz, et al (1998), realizó un estudio comparativo entre la electronistagmografía
(ENG) computarizada con electrodos de superficie, la videonistagmografía (VNG) y
su utilidad en el diagnóstico del vértigo, concluyendo que el software de los sistemas
informáticos comete errores de interpretación, siendo estos menores en la VNG que
en la ENG, mediante la videonistagmografía se redujo el tiempo de exploración un
18%, y se comprobó una pobre coincidencia global (28,5%) entre el diagnóstico
clínico preexploración y el obtenido postexploración.
Roa, et al (1998), expone la aplicación de un procedimiento para la
rehabilitación oculomotora del nistagmus, basado en la técnica de biofeedback
electrooculográfico (EOG), reportando que resultados obtenidos demuestran una
disminución significativa del nistagmus, así como un incremento en las dos medidas
de percepción visual.
Morales, et al (1998), revisaron diecinueve casos de vértigo en niños en el
Hospital J. M. de los Ríos, encontrando que el 66,6% de los casos estudiados con la
electronistagmografía presentaron hiporreflexia y disfunción vestibular. No se
encontró etiología predominante (p>0,05) en este estudio (Neurológica, Otológica y
Sistémica con 47,4, 31,6 y 21%, respectivamente).
Ruckenstein, et al (2000), publica una propuesta racional de las pruebas que
evalúan la función del sistema de equilibrio, concluyendo que un laboratorio de
pruebas para evaluar el sistema de equilibrio debe incluir la electronistagmografía, la
silla rotacional, y la posturografía dinámica.
Van Der Stappen, et al (2000), hizo una revisión de datos normativos de la
electronistagmografía computarizada, mostrando sus resultados que la
electronistagmografía computarizada establece una considerable variabilidad del 22
% de asimetría para la silla rotatoria y permanece un 19 % de asimetría calórica
laberíntica.
xix
Sakata et al (2000), evaluó los patrones de las pruebas calóricas y rastreo
ocular, relacionó la supresión visual con la posibilidad de simplificar el diagnóstico
diferencial entre vértigo periférico y central, obteniendo como resultado que la
supresión visual del nistagmo vestibular es evocada más fuertemente por perseguir un
movimiento del estímulo visual que por mirar fijamente un punto estacionario.
Kazmierczak et al (2001), evaluó el reflejo visuoocular en pacientes con
presbivértigo usando la electronistagmografía, reportando un incremento
estadísticamente significativo de la frecuencia de asimetría del nistagmo
optoquinético, así como la presencia de un patrón patológico de la prueba de rastreo
ocular en estos pacientes.
Novotny et al (2002), utilizó una combinación fija de cinarizina y
dimenhidrato versus el diclorhidrato de betahistidina en el tratamiento de Enfermedad
de Meniere, y al realizar las pruebas calóricas (videonistagmografía) mostraron sólo
cambios pequeños en ambos grupos de tratamiento en el curso del estudio.
Perez, F (2002), las lesiones auditivas vestibulares son detectadas y tratadas en
el 80 % de los casos gracias a métodos tan modernos como la videonistagmografía y
posturografía.
Manali et al (2003), resume las aplicaciones clínicas de la silla rotatoria,
reportando su utilidad en el diagnóstico de lesiones vestibulares periféricas, en el
análisis tanto el sistema vestibular periférico como el central, las pruebas calóricas
son primordialmente usadas para evaluar la integridad del sistema vestibular
periférico. La habilidad de la silla rotacional proporciona en los test elevadas
frecuencias fisiológicas tanto en las pruebas calóricas como en las demás pruebas de
la electronistagmografía. La información obtenida con las pruebas en silla rotacional
puede proporcionar una valiosa información en el diagnóstico y en el posterior
manejo de pacientes con desordenes vestibulares.
Lopéz (2003), estudia la utilidad de la videonistagmografía en el diagnóstico
temprano y terapéutica de pacientes con mareo y/o vértigos concluyendo que como
todo examen complementario, la VNG debe ser realizada e interpretada por un
profesional calificado. Es imprescindible el registro de los movimientos oculares en
xx
pacientes que consultan por mareos porque no sólo ayuda a solicitar con criterio otros
estudios complementarios necesarios, sino que orienta en el diagnóstico temprano y
preciso. Ello permite instaurar una terapéutica adecuada, mejorando así la calidad de
atención, abreviando el tiempo de convalecencia y reduciendo gastos generados por
este tipo de sintomatología.
Bases Teóricas
Vértigo:
Etimológicamente el término vértigo deriva de la raíz latina vertere, que
significa girar. El vértigo es un síntoma que consiste en la sensación subjetiva de
movimiento que generalmente es de carácter rotatorio. El vértigo objetivo consiste
en una sensación de giro de objetos o del entorno, mientras que el vértigo subjetivo
es una sensación de movimiento del propio cuerpo con respecto al entorno.
Para mantener el equilibrio se necesita el funcionamiento correcto de al menos
dos de los tres sistemas sensoriales: vestibular o laberíntico, ocular y somatosensorial
o propioceptivo. El vértigo se produce cuando existe una alteración de alguno de
estos tres sistemas y no se puede compensar por los otros dos. Dentro de las
sensaciones de movimiento se distinguen cuatro categorías: sensaciones ópticas de
movimiento, desplazamiento de la base de sustentación, sensaciones de movimiento
sin dirección determinada y en una dirección determinada.
Etiología: Aparece ante determinadas situaciones como son el movimiento
giratorio de la cabeza, situaciones de ingravidez, altura o balanceo del automóvil. En
estas situaciones el vértigo, entendido como ilusión de movimiento, es escaso o nulo.
De forma característica, los sujetos presentan nauseas, vómitos, sudoración, bostezos,
hipersalivación, hiperventilación y malestar generalizado, con disminución de la
motilidad gástrica y alteración de la digestión.
Brant (1991) sugiere una primera división entre vértigos fisiológicos y
patológicos, presentándose el primero en personas sanas como resultado de una
xxi
excitación no habitual, a la que no está adaptado el sistema de orientación espacial y
de equilibrio, sus formas más comunes son las cinestosis, el vértigo optoquinético,
por autorotación, entre otros.
El vértigo patológico se desencadena cuando hay un desequilibrio en el sistema
vestibular por una alteración dentro de las vías vestibulares, desde el oído hasta la
corteza cerebral. El vértigo patológico puede clasificarse en vértigo visual,
somatosensorial (por neuropatía periférica) y vestibular (periférico, central).
El vértigo visual está originado por diplopía secundaria a paresia súbita de un
músculo intraocular y también por defectos de refracción de la vista corregidos por
lentes con nueva o incorrecta graduación. Las causas capaces de provocar vértigo
pueden clasificarse en periféricas o centrales. Las periféricas son aquellas que afectan
a la primera neurona y al órgano terminal, y las centrales afectan a los núcleos
vestibulares.
Vértigo Periférico:
Es aquel producido por fallo de las aferencias del sistema de orientación
espacial y de equilibrio, pudiéndose dividir a su vez en: vestibulares, oculares y
propioceptivos. Generalmente aparece acompañado de síntomas vegetativos como
nauseas y vómitos. También puede acompañarse de síntomas cocleares tales como
hipoacusia y acúfenos, pero no se acompaña de síntomas neurológicos. Es de mayor
intensidad pero de menor duración que el vértigo central. En la exploración aparece
un síndrome vestibular completo con nistagmus, signo de Romberg, desviación de
dedos índices y marcha en estrella. Estos signos son armónicos, de forma que la
marcha en estrella, la desviación de índices y el Romberg se dirige hacia un lado,
mientras que la fase rápida del nistagmus se dirige al lado opuesto. Es característico
del vértigo periférico que la intensidad de cada uno de estos signos sea muy similar
por lo que se dice que son proporcionados.
Clasificación topográfica de los Vértigos Vestibulares Periféricos:
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1. Síndromes Periféricos Endolaberínticos: es cuando la lesión asienta en el
órgano sensorial periférico. Por su relación anatómica y metabólica con el
laberinto anterior, la alteración vestibular casi siempre aparece unida a la
coclear, por lo que suelen ser cuadros globales, en los que se presenta la triada
de vértigo, hipoacusia y acúfenos.
2. Síndrome Vestibular Periférico Retrolaberíntico: es cuando la lesión asienta
en el trayecto del VIII par craneal desde el fondo del conducto auditivo interno
hasta su entrada en el neuroeje por la fosita lateral del bulbo. Suelen ser
globales con síntomas cocleares y vestibulares, o parciales, en los que falta la
hipoacusia y los acúfenos, concomitantemente se acompañan de
manifestaciones neurológicas por la proximidad con los nervios faciales,
trigéminos o con estructuras del ángulo pontocerebeloso. (Bartual, 1998).
Clasificación de los Vértigos Vestibulares Periféricos según su clínica:
1. Globales: simultáneamente el paciente presenta síntomas cocleares y
vestibulares.
2. Parciales: en este caso sólo aparecen síntomas vestibulares y faltan la
hipoacusia y los acúfenos, esto debido a que a medida que las vías aferentes se
aproximan al neuroeje disminuye su intimidad anatómica, por lo que se
presentarán con más frecuencia en los procesos retrolaberínticos.
Clasificación de los Síndromes Vestibulares Periféricos según el estado
funcional de los receptores y vías aferentes:
1. Síndromes Destructivos: hay una anulación funcional, se caracteriza por
sordera total y ausencia completa de respuestas motoras por la excitación del
laberinto posterior o inexcitabilidad del órgano sensorial.
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2. Síndromes Deficitarios: en ellos se presenta un déficit funcional por el
deterioro gradual de la cóclea y del aparato vestibular. Se caracteriza por
presentar hipoacusia neurosensorial con acúfenos y una hipofunción vestibular
más o menos evidente, suelen ser progresivos por lo que terminan siendo
destructivos. Los Síndromes Deficitarios típicos son el Hidrops endolinfático y
el Neurinoma del VIII par craneal.
3. Síndromes Irritativos: se presentan en las fases iniciales de los síndromes
periféricos, predomina la hiperreactividad, hay liberación de respuestas
excesivas por disminución del umbral o desinhibición, es un fenómeno central,
condicionado por las neuronas del área vestibular.
Vértigos Oculares Periféricos:
Se deben a alteraciones de los medios de refracción de la musculatura
extrínseca ocular o de la estática ocular, suelen ser poco intensos, asociados a
náuseas, vómitos, cefaleas, dolores oculares o diplopía. Se caracteriza por
desaparecer al cerrar los ojos, lo que se debe a que las imágenes de los objetos no se
proyectan sobre puntos homónimos de las retinas, situándose en lugares distintos del
espacio exterior.
Clasificación:
1. Vértigos Oculares Periféricos Aislados: están ocasionados por una lesión
ocular y del nervio óptico o del contenido orbitario. En su etiología se destaca a
las causas ópticas como: uso de lentes incorrectos, astigmatismo, anisometropía,
alteraciones maculares, etc; las causas sensoriomotoras por alteraciones de la
musculatura que controla la mirada y la concordancia de los ejes ópticos, por
ejemplo las paresias y parálisis de la musculatura extrínseca ocular, nistagmo de
fijación congénito, etc. Otras de las causas de estos vértigos son las estáticas, es
decir las originadas por desplazamiento del medio ambiente exterior frente al
xxiv
individuo que permanece estático como ocurre con el vértigo optoquinético y el
vértigo de las alturas.
2. Vértigos Oculares Periféricos Sindrómicos: causado por procesos que
interesan al globo ocular o la vía óptica, entre los que se destacan:
- Las reducciones campimétricas con estasis capilar, cefaleas y vértigo en la
hipertensión intracraneal que afecta al quiasma óptico.
- Las hipoxemias retinianas por hipotensión ortostática o esencial y por
insuficiencia vertebrobasilar. Determinan un oscurecimiento del campo visual y
una visión borrosa que contribuyen a desencadenar la sensación vertiginosa.
(Bartual, 1999).
Clasificación de los vértigos propioceptivos periféricos:
La alteración en los receptores táctiles plantares propioceptores de los
miembros inferiores y cervicales pueden ser el origen de vértigo y desequilibrio,
porque ellos juegan un papel fundamental en el mantenimiento de la postura e
informan sobre la posición de la cabeza con respecto al tronco. Existen dos tipos:
1. Vértigo por irritación de propioceptores cervicales: este se produce por
patología osteoarticular de la columna vertebral cervical por traumatismo,
artrosis, osteoporosis, miositis, tendinitis, tortícolis espástica, costilla
supernumeraria y síndrome del músculo escaleno. La sensación vertiginosa
suele ser persistente, confusa, mezcla de cefalea occipital, contractura muscular
y desorientación acompañada de acúfenos bilaterales, escotomas visuales e
hipoacusia variable.
2. Vértigo por lesiones de cordones posteriores o ataxia sensitiva: se origina
por una alteración de las neuronas periféricas de los cordones posteriores, como
ocurre en la mielosis funicular, neuropatías periféricas, tabes dorsal y
siringomielia.
Vértigo Central:
xxv
Se entiende por Síndrome Vestibular Central aquél en el que los síntomas no
guardan proporción en su intensidad ni armonía en sus manifestaciones e, incluso
pueden no aparecer en su totalidad. Esto es debido a la afectación parcial y selectiva
de la vía vestibular. La asociación de otros síntomas por afectación de determinadas
áreas en el tronco del encéfalo y cerebelo, fundamentalmente, guían la exploración y
el diagnóstico de estos pacientes. (Bartual, 1999).
Se caracteriza porque es de menor intensidad y mayor duración que el vértigo
periférico, pueden aparecer síntomas neurológicos y es muy raro que se presenten
síntomas cocleares. El vértigo de origen central puede comenzar de forma brusca e
intensa, aunque lo habitual es que sea insidioso y de curso lento. Generalmente se
mantiene durante días, semanas o meses con fluctuaciones, pudiendo incluso
evolucionar en crisis recurrentes de minutos u horas. La sensación vertiginosa suele
ser también más prolongada en el tiempo al ser los mecanismos de compensación más
lentos. Muy ocasionalmente el vértigo se presenta en crisis breves desencadenadas
por el movimiento o el cambio de posición de la cabeza. El paciente describe una
sensación de movimiento, inclinación o inestabilidad que se intensifica con el
movimiento y mejora con el reposo; en general hay más desequilibrio que vértigo. En
el Síndrome Vestibular Central (SVC) la inestabilidad es más intensa, siendo los
pacientes incapaces de mantenerse en pie o caminar durante la fase aguda. Por el
contrario, la existencia de hipoacusia, otalgia o acúfenos orientan a un origen
periférico, donde además las náuseas y vómitos son más evidentes e intensos
(Martínez, E 2003).
En la exploración aparece un síndrome vestibular incompleto, es decir, sin
alguno de los siguientes signos: nistagmus, Romberg, desviación de los dedos índices
y marcha en estrella. También es desproporcionado porque la intensidad de cada
signo es diferente al otro. Por último, es disarmónico al no seguir la regla descrita
para el vértigo periférico en la que la dirección del nistagmus es diferente a la del
Romberg, índices y marcha en estrella.
xxvi
En los cuadros vertiginosos de origen central las alteraciones se localizan en la
vía vestibular central, generalmente el tronco del encéfalo, cerebelo y conexiones
vestíbulo-cerebelosas y de forma excepcional, por afectación de estructuras
supratentoriales como el tálamo o la corteza cerebral (Martínez, E 2003).
El nistagmus periférico generalmente es horizontal-rotatorio y el central puede
ser multidireccional, aunque el vertical es patognomónico. La dirección de la
desviación del signo de Romberg concuerda con el lado del sistema vestibular
enfermo. La dirección de la fase rápida del nistagmus es opuesta al lado vestibular
enfermo. Por tanto, en el síndrome vestibular derecho el signo de Romberg se desvía
a la derecha y el nistagmus horizontal rotatorio se dirige hacia la izquierda.
En el laberinto posterior se realizan dos funciones muy importantes, una
consiste en la capacidad para fijar la mirada en un punto cuando se mueve la cabeza,
la otra hace referencia al control de la postura. En este control de la postura y de la
fijación de la mirada también participan informaciones proporcionadas por la visión,
la audición y el sistema propioceptivo que se codifican en el tronco encefálico. El
resultado de la interacción de esta información se transmite a los músculos oculares y
antigravitatorios para ejercer el control de la postura.
Cuando tiene lugar un daño en el laberinto posterior se produce una alteración
del reflejo vestíbulo-ocular, que es el responsable de la fijación de la mirada, de modo
que al mover la cabeza, la velocidad del movimiento de los ojos es inferior a la
velocidad del movimiento de la cabeza. Esta diferencia en la velocidad del
movimiento de los ojos y de la cabeza es la responsable de que en la retina se
produzca sensación de movimiento de lo que nos rodea.
Etiología del Síndrome Vertiginoso Central:
El vértigo de origen central se puede presentar en pacientes de cualquier edad y
no existe predilección por uno u otro sexo. En condiciones generales, cuando se
consideran los grupos de edad más jóvenes, deben descartarse preferentemente los
cuadros migrañosos o una esclerosis múltiple, mientras que en la patología tumoral
xxvii
cerebelosa parece haber una distribución bimodal (niños y adultos). Sin embargo, en
la mayoría de los casos el SVC se presenta en la población de mayor edad (a menudo
portadora de factores de riesgo como la hipertensión, dislipemia o diabetes), siendo el
factor etiológico más importante la enfermedad cerebrovascular isquémica. Aunque
los traumatismos craneales son una causa frecuente de cuadros vertiginosos, y pueden
tener un origen central (síndromes postcontusionales), generalmente se producen a
través de alteraciones en el sistema vestibular periférico.
Causas más frecuentes de Síndrome Vertiginoso Central:
- Vasculares: Infarto de tronco cerebral, y cerebelo, AIT en territorio
vertebrobasilar, Malformaciones arteriovenosas, Hemorragia cerebelosa.
- Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple.
- Tumores del ángulo pontocerebeloso: Meningioma, colesteatoma, neurinoma,
metástasis
- Tumores de tronco cerebral: Astrocitomas, metástasis.
- Epilepsia focal: Crisis del lóbulo temporal.
- Enfermedades degenerativas: Ataxia hereditaria familiar tipo 2.
- Malformaciones cráneocervicales: Malformación de Arnold-Chiari
- Causas sistémicas: Fármacos: antiepilépticos, alcohol, antihipertensivos, etc.
Enfermedades infecciosas, hematológicas, endocrinas, etc. Estados presincopales
- Traumatismos craneales.
Vértigos Mixtos:
Son los originados por trastornos tanto de los canales de entrada de la
información como los centros de elaboración de las señales de programación de las
respuestas. En ellos hay afectación variable del órgano sensorial periférico, el nervio
vestibular y los núcleos vestibulares, simultánea o gradualmente.
xxviii
Entre las causas más frecuentes se señalan las traumáticas (conmoción
laberíntica), tóxicas, infecciosas (zona auricular y meningoneuritis), vasculares
(insuficiencia vertebrobasilar), osteoarticulares cervicales, neurogénicas (alteraciones
del simpático cervical e involutivas (presbivértigo y vértigos seniles). (Bartual, 1998).
Anamnesis y exploración clínica otoneurológica:
La historia clínica en los pacientes con Síndrome Vertiginoso permite orientar
la exploración y la realización de pruebas complementarias a partir de una sospecha
diagnóstica. En ella se deben indagar los siguientes aspectos: antecedentes
personales, antigüedad de la enfermedad, si los síntomas son continuos o
intermitentes, forma de comienzo y duración, intensidad de los vértigos sobre todo
para definir el grado de incapacidad, características del vértigo, factores que lo
desencadenan, y otras manifestaciones clínicas que lo acompañen.
Exploración clínica otoneurológica:
En la primera parte de esta evaluación se incluye la exploración otoscópica
para evaluar la integridad y normal disposición de las estructuras del oído externo y
medio, también se debe hacer la exploración auditiva la cual se realiza para obtener el
umbral auditivo, umbral de inteligibilidad, porcentaje de máxima discriminación,
pruebas supraliminares para descartar reclutamiento y fatiga auditiva,
complementándose esta con una impedanciometría que permitirá obtener datos
referentes a la presión del oído medio (timpanometría) y al comportamiento del
reflejo estapedial (umbral, latencia y fatiga). Otra prueba a realizarse es la
Acumetría, donde se hacen las pruebas clásicas con diapasones como son la de Rinne,
Weber y Schwabach, con el fin de orientar el diagnóstico audiológico.
xxix
En la exploración clínica otoneurológica también se incluye la evaluación de la
capacidad vestibular, de la marcha, la postura, sensibilidad y los pares craneales. La
base del estudio de la función vestibular es el estudio de los reflejos
vestibulooculomotores y vestibuloespinales. En la exploración del reflejo
vestibulooculonotor se buscan signos de lesión vestibular que pueden ser estáticos
como el nistagmo espontáneo, dinámicos como son la estabilidad ocular durante la
agitación cefálica, agudeza visual dinámica, maniobra oculocefálica o reflejo de loa
ojos de muñeca, nistagmo de agitación cefálica, supresión visual del nistagmo
perrotatorio, nistagmo de posicionamiento generado por los cambios posturales y el
nistagmo de posición ocasionado por el efecto de la gravedad sobre los receptores
vestibulares.
Exploración del reflejo vestibuloespinal:
Permite diferenciar a los sujetos normales de aquellos con alguna alteración
del sistema vestibuloespinal y del cerebelo usando una serie de pruebas estáticas y
dinámicas. Las pruebas para realizarla están bajo control estricto de extensas y
complejas áreas, del SNC, lo cual hace necesario llevar a cabo una exploración
neurológica mínima que incluya marcha, fuerza, reflejos y sensibilidad en las
extremidades inferiores, así como la función cerebelosa.
Las alteraciones y las respuestas vestibuloespinales desde el punto de vista
dinámico se exploran valorando la estabilidad postural durante la deambulación al
realizar giros bruscos o al introducir modificaciones externas, como es la capacidad
de mantenimiento del equilibrio al empujar ligeramente al paciente y de manera
inadvertida o hacerlo caminar por una superficie irregular o lisa con información
visual conflictiva o moviendo la cabeza hacia ambos lados.
Alteración estática mediada por los conductos semicirculares horizontales:
xxx
Se analiza mediante las pruebas de la marcha en tándem (punta-talón a lo largo
de una línea de cinco metros), de Babinski-Weill (marcha alternativamente hacia
delante y atrás), y de Fukuda y de Unterberger (marcha simulada con los brazos
extendidos sin desplazamiento), entendiendo que cualquier giro repetido en al menos
dos intentos debe considerarse patológico, es una prueba muy sensible en la que se
hace marchar al sujeto en el mismo lugar con los ojos cerrados. Se evalúa el grado de
rotación del paciente durante dicha marcha. Se considera como normal, una
desviación de hasta 30º y patológica por encima de éste.
Prueba de Romberg: Es fundamental que el paciente se sitúe bien, con los
pies formando un ángulo de 25° abierto hacia fuera y hacia delante, manteniendo la
vista en un punto a uno-dos metros. En todas estas exploraciones hay que tener en
cuenta la diferencia de respuesta al llevarlas a cabo con los ojos abiertos y cerrados.
(Bartual, 1999). Esta prueba se puede sensibilizar poniendo una pierna por delante de
la otra. El resultado normal es una estabilidad de la posición. En caso de
lateralización del cuerpo, se puede hacer desviar la cabeza a ambos lados. Si hay una
alteración laberíntica, cuando el sujeto cierra los ojos, lateraliza su cuerpo hacia el
lado de la lesión. Al girar la cabeza, si el lado de la lesión queda adelante, caerá hacia
ese lado. Caso contrario si queda hacia atrás. En caso de afección central, la
inestabilidad del paciente se aumenta también por el cierre ocular. El sujeto hace
pequeños movimientos rápidos con múltiples correcciones. (Brunas, 1985). La prueba
de Romberg, con todas sus variantes, indicará bien una alteración de los conductos
semicirculares verticales. No debe olvidarse que las alteraciones que asientan en las
máculas afectan la postura de manera notable, con desviación anteroposterior o
lateral.
Examen de la sensibilidad: en esta se debe incluir la evaluación propioceptiva y
la vibración. La información cinestésica originada en los receptores situados en los
músculos, tendones, articulaciones y piel, tiene una gran importancia en el
mantenimiento del equilibrio. Dichos receptores se encargan de informar sobre la
orientación relativa de las diversas partes del cuerpo (desarrollo del esquema corporal)
y sobre la superficie de soporte así como la situación del cuerpo en relación con ella;
xxxi
también proporcionan información de la tensión muscular y el movimiento de cada
parte del cuerpo. En términos cualitativos (soporte) y cuantitativos (flujo continuo de
información), su importancia es capital en el mantenimiento del equilibrio y desarrollo
de estrategias sustitutivas o adaptativas ante lesiones vestibulares puramente
periféricas.
Exploración de la marcha y la postura: la marcha, tal como es ejecutada por
el ser humano, bípedo, requiere la integridad anatómica y funcional de la corteza
frontal, la vía piramidal, el sistema extrapiramidal, los órganos y las vías de
equilibrio, la coordinación muscular, los cordones posteriores, los nervios periféricos
y los músculos. Esta evaluación incluye la valoración de la postura (erguida, reflejos
posturales), de la marcha en su inicio, desarrollo y movimientos asociados que
presenta el paciente. También se debe evaluar el tono muscular, la coordinación a
través de las pruebas dedo-nariz, talón-rodilla, o por movimientos alternos de
pronación y supinación de las manos.
Reflejos: se deben explorar los reflejos de estiramiento muscular, recordando
que la arreflexia e hiperreflexia tienen valor patológico, así como también evaluar la
presencia de reflejos patológicos como el de Babinski.
Exploración de los pares craneales: el II par se explora por la agudeza visual
y el campo visual; la motilidad extrínseca de los ojos, dirigiendo el paciente la mirada
en todas direcciones, explora el III, IV y VI par craneal, mientras que la motilidad
ocular intrínseca el reflejo fotomotor y de acomodación el III par y el simpático. El
trigémino se evalúa mediante la sensibilidad facial y el reflejo corneal. El XII se
evalúa por la motilidad voluntaria de la lengua, el VII por la movilidad voluntaria de
la cara, la secreción lagrimal, salival y el gusto de los dos tercios anteriores de la
lengua. La motilidad voluntaria y refleja de la faringe permite explorar el IX par y la
motilidad laríngea y fonación el X par. El XI se evalúa por elevación del hombro y el
brazo, mientras que la rama coclear del VIII se valora por la audición.
Examen de la función vestíbulo-ocular usando la Videonistagmografía (VNG):
xxxii
La exploración vestibular, del paciente con vértigo, mareo y otros trastornos del
equilibrio se realiza con un conjunto de pruebas encaminadas a valorar el estado del
órgano del equilibrio del oído interno, entre ellas la videonistagmografía, que consiste
en un sistema de registro mediante un ordenador de los movimientos oculares con
cámaras miniaturizadas bajo luz infrarroja y un sofisticado software asociado al
sistema para analizar los resultados obtenidos, permite detectar la posición y la
velocidad de movimiento del ojo en todos los sentidos y ejes correlacionando
directamente esta respuesta con el estímulo al oído interno. La finalidad es poder
registrar anomalías en los movimientos oculares (nistagmo), que son el reflejo de una
alteración del órgano del equilibrio del oído interno o bien de una alteración en otras
localizaciones en el sistema nervioso central que también intervienen en el equilibrio.
Mediante la VNG se puede diagnosticar y tratar las afecciones mas frecuentes
del aparato vestibular como el vértigo posicional paroxístico benigno (la causa más
frecuente, provocado por la presencia de otolitos libres en el laberinto), neuritis
vestibular, Meniere, etc.
Los componentes de la videonistagmografía son: cámara de infrarrojos, gafas
de soporte, dispositivo para tapar los ojos, pantalla o monitor, donde se proyecta la
imagen en movimiento, ordenador con impresora, silla donde el paciente se sienta y
se realiza los movimientos pendulares y rotatorios, camilla donde el paciente se
coloca en decúbito supino y se realizan las pruebas calóricas y otras.
Sistemática de la exploración: Una vez el paciente tiene las gafas colocadas y
el ojo enfocado debemos realizar el ajuste de rango y video, luego la calibración
horizontal y vertical, seguidamente se inician las diversas pruebas de la exploración,
miramos si existen nistagmos espontáneos.
Prueba de Sacada: Esta prueba evalúa el sistema sacádico que es el sistema
oculomotor utilizado para realizar los movimientos oculares rápidos, voluntarios, los
movimientos de refinación y la fase rápida de los nistagmos vestibular y optocinético.
El término sacada se refiere a una gran variedad de movimientos oculares rápidos,
caracterizados por una primera fase que mueve el ojo a una posición nueva, seguida
por otro que mantiene el ojo en dicha posición. Se evalúa por dos tipos de
xxxiii
movimiento, fijos y aleatorios según sea el patrón de presentación del estímulo, grado
de desplazamiento y duración del intervalo intersacádico:
- Sacadas fijas: el desplazamiento entre los puntos extremos es siempre
idéntico, alternativo derecha-izquierda, la amplitud es de +/- 20°, siendo el
intervalo intersacádico variable.
- Sacadas aleatorias: el movimiento no es siempre en dirección alternativa y
el grado de desplazamiento que hace el ojo no es constante.
Parámetros de estudio: cualitativos referidos a la morfología del
grafoelemento y cuantitativos, que incluyen valor medio de latencia, velocidad y
precisión de los movimientos oculares realizados por cada ojo hacia la derecha,
izquierda, arriba y abajo.
1. Latencia es el tiempo de reacción, mide el intervalo de tiempo entre el
estímulo y la respuesta ocular, su valor normal es inferior a 250
milisegundos, con una dispersión de resultados amplia debido a la existencia
de influencias corticales en la génesis de dicho movimiento.
2. Precisión: se refiere a la amplitud del movimiento ocular realizado frente al
exigido, depende directamente de la amplitud y en condiciones normales es
superior al 90 %.
3. Velocidad: es la máxima velocidad del movimiento, presenta una relación
directa de tipo exponencial con la amplitud del movimiento, denominándose
a esta relación valor de secuencia, es de 700° aproximadamente.
Valores normales: La prueba de sacada puede ser alterada por la anómala
distancia paciente-pantalla, movimientos de la cabeza, falta de atención, uso de
fármacos como los barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, antihistamínicos,
tranquilizantes y alcohol, también puede ser provocada por la presencia de nistagmo
congénito, enfermedad de Parkinson. En condiciones normales el movimiento es
preciso, rápido y no aparece ningún tipo de nistagmo, ni en el conducto horizontal ni
en el vertical
xxxiv
Resultados patológicos en la prueba de sacada: alteración en los parámetros
de latencia, velocidad y precisión, y desde el punto de vista cualitativo se utiliza la
clasificación de Bahill y Troost (1979):
1. Normométrica.
2. Dismétrica:
- Tono único: Hipométrica (lenta, glisádica), Hipermétrica (glisádica,
dinámica).
- Tono múltiple: Correctiva, cercana y superpuesta.
Prueba de rastreo horizontal o nistagmo evocado por la mirada: evalúa los
movimientos conjugados coordinados de los ojos, estos mantienen constante la
distancia que los separa y se desplazan con la misma velocidad, manteniendo la
misma posición relativa. Excepto el nistagmo evocado por la mirada horizontal
periférico, los demás se originan a partir de lesiones centrales, en el tronco del
encéfalo o el cerebelo. El sistema de seguimiento se utiliza con el fin de mantener la
vista en los objetos que se mueven lentamente en el campo visual, permite una visión
correcta siempre que el desplazamiento en aquella sea inferior a 2°/seg. Para esta
prueba se utiliza un estímulo luminoso que realiza un movimiento sinusoidal con una
frecuencia de 0,4 Hz y 0,2 Hz, con una velocidad máxima de desplazamiento de
40°/seg en la primera y de 20°/seg en la otra.
Parámetros de estudio: son cualitativos y cuantitativos, en los primeros se
valora el aspecto del sinusoide que genera el paciente, no debe poseer elementos
superpuestos, siendo lo más parecida posible a la representación gráfica del estímulo.
Los parámetros cuantitativos hacen referencia a la relación entre el estímulo y la
respuesta en cuanto a velocidad, aceleración y amplitud, definiendo de esta forma la
ganancia o valor obtenido al dividir las velocidades máximas ocular y del estímulo
que en condiciones óptimas debe ser 1. No debe haber desfase entre el movimiento
ocular y el ojo.
Valores normales: se considera normal si el aspecto cualitativo está
conservado y en el cuantitativo hay valores normales de las dos frecuencias y
velocidades de estimulación. El resultado puede alterarse en caso de: parpadeo, uso
xxxv
de sedantes o antiepilépticos, selección inadecuada del registro, falta de atención,
movimiento cefálico, superposición de un nistagmo congénito y superposición de un
nistagmo de mirada extrema. Las alteraciones del sistema de seguimiento, en
cualquiera de sus formas indican una alteración en el SNC, localizada en el cerebelo o
tronco encefálico.
Resultados patológicos en la prueba de rastreo horizontal: según
clasificación de Corvera (1978):
1. Seguimiento sacádico (IIIa y IIIb): la respuesta sigue un patrón sinusoidal
definido, pero en él se superponen movimientos rápidos de pequeña amplitud y
frecuencia inferior a tres por segundo, aparecen regularmente en todos los
ciclos, en la forma IIIa la dirección es la misma y en la IIIb la dirección es
contraria, con aspecto de dientes de sierra.
2. Seguimiento atáxico (IIIc): no se distingue una sinusoide en la respuesta,
produciéndose unos movimientos de gran amplitud, sin ritmo particular, de
manera grosera parecen formar un ciclo.
3. Seguimiento abolido (IV): es la ausencia completa de sinusoide, porque el ojo
no sigue el blanco o porque está sustituida por un movimiento sacádico en cada
dirección.
4. Formas mixtas: aparecen registros puros de tipo sacádico, atáxico o incluso
abolido, presente en enfermedades difusas del tronco del encéfalo como el
cerebelo.
5. Otros: formas no claramente definidas, como en el caso de superposición de un
nistagmo congénito, un temblor ocular o una mioclonía.
Pruebas Posturales: en esta prueba se valora la existencia de un nistagmo
postural, que es la respuesta vestíbulo-oculomotora que se produce durante el cambio
de posición y generada por dicho cambio postural, estudia el efecto de la aceleración
cefálica en el conducto semicircular posterior, sobre el que la estimulación
ampulífuga produce la activación de los músculos oblicuo superior ipsilateral y recto
inferior contralateral, de forma que se crea un nistagmo donde el movimiento lento
tiene un componente horizontal diferente para cada ojo, debido a la diferente
xxxvi
inserción de los músculos en ambos. Esta prueba estudia el efecto de la aceleración
cefálica sobre el conducto semicircular posterior, en el caso de una canalitiasis de este
conducto al adoptar la posición final se produce un desplazamiento ampulífugo de los
restos otolíticos en el canal, que produce la activación de los músculos oblicuos
superiores ipsilaterales y recto inferior contralateral, apareciendo un nistagmo mixto
horizontal, vertical y torsional, el que se apreciará como antihorario en el caso de una
lesión derecha y como horario en el caso de una lesión izquierda. Este nistagmo tiene
una latencia de unos segundos, se acompaña de vértigo intenso y desaparece solo sin
modificar la posición del paciente, al incorporarse reaparece el vértigo con un
nistagmo en sentido contrario. (Pérez, 1999).
Parámetros de estudio: ante todo nistagmo se debe evaluar la latencia,
dirección y sentido de éstos, evaluando la Fatigabilidad. También se deben anotar los
síntomas que presenta el paciente ante la realización de la prueba (vértigo, náuseas,
etc.), el momento en que se produce, la similitud entre dicha sensación y lo que
aqueja clínicamente al paciente y el paralelismo de gravedad o intensidad sintomática
con la del signo ocular.
Valores normales: ningún individuo normal presenta nistagmo en el momento
de realizar esta maniobra.
Resultados patológicos: desde el punto de vista del registro del nistagmo y sus
características, Coats 1993, divide la respuesta en tres formas:
1. Forma clásica completa: posee una latencia de 0,5 – 8 segundos, es
transitorio, se acompaña de vértigo y es fatigable. Generalmente es un
hallazgo unilateral y el nistagmo es mixto, de manera que el ojo más declive
es rotatorio con el componente horizontal geotrópico, mientras que el ojo más
alto predomina el componente vertical hacia arriba, depende mucho de la
dirección de la mirada, el nistagmo posee latencia, es fatigable, agotable y
revierte el sentido del componente horizontal al levantar al paciente de la
posición provocadora.
2. Forma clásica incompleta: cuando falta algunas de las características antes
definidas.
xxxvii
3. Forma no clásica: presenta un componente vertical primario, no posee
latencia, ni agotamiento o fatigabilidad.
Pruebas rotatorias: con las pruebas rotatorias se busca desencadenar los
siguientes fenómenos:
- Aparición de una corriente endolinfática de inercia en el par de conductos
semicirculares, uno por cada laberinto que se encuentra en el plano de la
rotación, e inclinación de la cúpula en la misma dirección de la corriente de
endolinfa con la siguiente inflexión de los cilios y aparición de un potencial
generador.
- Liberación de neurotransmisores en la sinapsis con la fibra vestibular aferente
y modulación de su frecuencia espontánea de descarga. La variación del
potencial de acción de la neurona vestibular aferente es proporcional a la
intensidad física del estímulo y al grado de inflexión de la cúpula.
Es una prueba que sirve para estudiar los fenómenos centrales de compensación,
la estabilidad del sistema vestibular central, la relación matemática entre respuesta
y estímulo al estar éste físicamente definido, el entrenamiento vestibular y la
incidencia de cinestosis y el estado funcional del sistema vestibular en su
conjunto.(Reicke, 1980).
Parámetros de estudio: la respuesta ocular registrada está integrada por un
movimiento ocular tónico o desviación lenta del globo ocular, que reproduce el
movimiento sinusoidal del sillón con un desfase de caso 180°. Cuando el sillón gira
hacia la derecha, los ojos se desvían hacia la izquierda y viceversa. A esta desviación
tónica ocular se superpone un nistagmo perrotatorio, que bate en el mismo sentido de
la rotación y que alcanza su amplitud máxima a los dos o tres segundos de su
aparición, la intensidad de este nistagmo se mantiene casi constante en las dos
terceras partes del semiperíodo y disminuye rápidamente al invertirse el sentido del
giro, dejando sitio a un nuevo movimiento lento de los ojos en sentido contrario, al
que se superpone el nistagmo perrotatorio correspondiente. Para valorar las respuestas
se calculan el nistagmograma de frecuencia, el umbral del nistagmo perrotatorio y la
ganancia del sistema.
xxxviii
Valores normales: Guinard, 1996, señala como valores normales a 18°/seg al
inicio de la prueba:
1. Número de sacudidas nistágmicas: 15 +/- 5.
2. Velocidad media de la fase lenta: 25°/seg +/- 5.
3. Amplitud máxima del movimiento acumulado del ojo: 100° +/- 20.
4. Umbral de desaparición de las respuestas: 2°/seg2 +/- 1.
5. La simetría relativa entre respuestas a derecha e izquierda, debe ser
menor de 20 % en individuos sanos.
6. Umbral del nistagmo perrotatorio, corresponde a una aceleración
angular de 1,5°/seg2, según Malavasi, 1969, pueden oscilar entre 0,2° y
3,2°/seg2.
Prueba rotatoria con exploración de la interacción visuovestibular: la
estabilización de la mirada exige la acción sinérgica de los sistemas vestibuloocular y
retinoocular, lo cual puede realizarse creando la siguiente situación: el campo visual
permanece inmóvil y la cabeza se desplaza, se realiza con el fin de evaluar el reflejo
visuovestibuloocular y la supresión del mismo, en la cual se mantiene la mirada fija
en un punto mientras se rota el sillón. Esta prueba se completa con el estudio de la
ganancia del nistagmo optoquinético, obteniéndose los siguientes patrones
diagnósticos:
1. Patrón de afectación de los núcleos vestibulares: nistagmo
optoquinético asimétrico, respuestas vestibulooculares asimétricas hacia el
lado opuesto al nistagmo optoquinético, reflejo visuovestibuloocular
normal, supresión de las respuestas vestibulooculomotoras alteradas hacia
el lado de la lesión.
2. Patrón de lesión vestibulocerebelosa: nistagmo optoquinético alterado
en ambas direcciones, respuestas vestibulooculomotoras normales y en la
supresión de las mismas, alteradas hacia el lado sano, reflejo
visuovestibuloocular normal.
Pruebas Calóricas: Su objetivo es estimular los conductos semicirculares de
cada lado con agua a temperatura de 30° y 44°, lo cual genera una respuesta
xxxix
nistágmica en direcciones contrarias que permiten determinar la actividad refleja
desde cada oído así como su integración en el SNC.
Parámetros de estudio: se diferencian parámetros cualitativos y cuantitativos
según se valore la forma del nistagmo a lo largo de la prueba o de las características
que lo definen matemáticamente.
Parámetros cualitativos: se obtienen a partir de una valoración visual del
registro y, según Bartual, poseen una fundamentación analítica precisa, de ahí que
cada forma se corresponde con una alteración:
1. Alteraciones de la amplitud: dismetría.
2. Alteraciones del intervalo intersacádico: disritmia.
3. Disociación frecuencia-amplitud: micrografía y trazado inmaduro.
4. Trazado desorganizado.
Parámetros cuantitativos: son numerosos y, entre ellos, cabe mencionar los
siguientes:
1. Parámetros de intensidad: amplitud de fase lenta máxima, velocidad
de fase lenta máxima, velocidad media de fases lentas, frecuencia.
2. Parámetros temporales: momento de aparición del nistagmo con
amplitud máxima, momento de aparición del nistagmo con velocidad
máxima, duración de la respuesta.
Valores normales:
1. Reflectividad absoluta: 8-80°/seg o 0,5-2 sacadas/seg.
2. Hipovalencia: < 15 % (para velocidad y frecuencia).
3. Preponderancia direccional: < 2°/seg o < 25 % (frecuencia).
Resultados Patológicos:
- Paresia canalicular: es cuando la diferencia de respuesta entre ambos oídos
con las dos estimulaciones (fría y caliente) es superior al 15 %. El lado
hiporrefléxico se define con el valor de diferencia relativa en porcentaje
encontrado.
xl
- Arreflexia vestibular: es el término utilizado en el caso de una paresia
canalicular del 100 % en la que, al estimular el oído con agua helada, no hay
respuesta nistágmica. Indica una lesión destructiva completa.
- Preponderancia direccional: en este caso existe una mayor intensidad de
respuesta en una dirección. Se define en función de la intensidad del
nistagmo dominante, siempre que su valor supere los 2°/seg.
- Paresia canalicular bilateral: es la prueba calórica en la que la
reflectividad es inferior a 8 '/seg, La estimulación calórica con agua helada
en ambos oídos no provoca respuesta alguna.
- Supresión visual anómala del nistagmo calórico: en todo individuo
normal, en todos aquellos con patología vestibular periférica y en algunos
con lesión central, el nistagmo calórico es suprimido e incluso desaparece
con la fijación visual. La ausencia de esta supresión es un signo importante
de disfunción en el circuito de interacción visuovestibular.
- Hiperreflexia vestibular: su hallazgo es común en las personas con
perforación timpánica o una cavidad de mastoidectomía, debido a la mayor
estimulación obtenida, o en personas nerviosas que pueden
involuntariamente crear una respuesta más activa que lo normal.
- Inversión y perversión del nistagmo calórico: la primera se define cuando
el nistagmo posee una dirección opuesta a la esperada, y la segunda, cuando
domina el componente vertical en el reflejo.
Definición de términos:
xli
Arreflexia vestibular: es el término utilizado en el caso de una paresia canalicular
del 100 % en la que, al estimular el oído con agua helada, no hay respuesta
nistágmica, indica una lesión destructiva completa.
Aceleración Angular: es el verdadero estímulo adecuado para los receptores de los
conductos semicirculares y expresa los grados en que aumenta o disminuye la
velocidad de rotación en la unidad de tiempo, se mide en grados por segundo al
cuadrado.
Acúfenos: Es una sensación de ruido en el oído, que el paciente suele relacionar con
ruidos conocidos, sensación de goteo, grillo, pitido, viento, latido, cascada y otros
sonidos. Puede ser un síntoma o ser un signo este último cuando existen alteraciones
vasculares en cuello y estructuras vecinas.
Divergencia: cualquier movimiento ocular que dé lugar a la separación mutua de los
ejes oculares.
Equilibrio Dinámico: supone la adopción desde una posición inicial de partida,
generalmente la posición de pie, de unas posturas intermedias, consecutivas y
cambiantes, perfectamente coordinadas en el espacio y en el tiempo hasta la
terminación de la acción en una posición final, evitando en todo momento la caída o
el error de calculo, incluye los gestos, marcha, correr, saltar, movimientos de los
miembros, etc.
Equilibrio Estático: es obra del tono postural y resulta de una contracción muscular
sostenida, o tono muscular, que hace posible el mantenimiento de la postura erecta
característica del hombre.
Fascículo longitudinal medial: haz que se extiende desde el núcleo intersticial del
mesencéfalo a través de la formación reticular del tronco encefálico y del cordón
medular anterior hasta el límite inferior del tórax.
Formación reticular: área del tronco cerebral situada en el bulbo, en la
protuberancia y en el mesencéfalo, que posee una estructura reticular, relacionada con
la regulación del estado de consciencia y la coordinación sutil de los movimientos,
especialmente los movimientos oculares rápidos.
xlii
Lentes de Frenzel: lentes de elevada graduación (+20 dioptrías) que se emplea para
observar nistagmo de pequeña amplitud, eliminan la fijación y por lo tanto acentúan
el nistagmo, producen amplificación.
Mareo: es una sensación de inestabilidad que no cursa con sensación de movimiento.
Marcha en estrella: es toda aquella marcha en la que los puntos de destino anterior y
posterior se desvían simultáneamente en sentidos opuestos.
Microsacudidas: micromovimientos oculares rápidos involuntarios de 1°
aproximadamente.
Movimientos oculares rápidos: movimientos oculares sacádicos, entre los que se
incluyen los de refinación y las fases rápidas de los nistagmos vestibular y
optoquinético.
Movimientos oculares lentos: todos los movimientos no sacádicos, incluyendo los
movimientos de vergencia, de seguimiento, las fases lentas vestibulares.
Movimientos oculares conjugados: movimientos oculares bilaterales en los que los
ojos mantienen constante la distancia que los separa y se desplazan a la misma
velocidad, manteniendo la posición relativa, las sacudidas y el seguimiento son
movimientos conjugados.
Movimientos oculares disconjugados: movimientos binoculares en los cuales
cambia la posición de un ojo respecto al otro, los movimientos de vergencia son
disconjugados.
Nistagmo: oscilación rítmica de los ojos, fisiológica o patológica, también es
definido como el movimiento repetitivo e involuntario de los ojos.
Nistagmo espontáneo: es el movimiento espontáneo conjugado de ambos ojos, es
rítmico con una fase lenta y otra rápida, cuya dirección define la del nistagmo.
Nistagmo revelado: cuando el nistagmo espontáneo no es visible con la vista al
frente o es muy débil, pero se intensifica o aparece en determinadas posiciones del
globo ocular.
Nistagmo direccional: es el nistagmo espontáneo con vista al frente puede cambiar
de dirección, cuando cambia la dirección de la mirada.
xliii
Nistagmo de fijación: El sistema ocular trata de mantener la imagen visual de un
objeto en la mácula a través de un arco reflejo retinoocular. Cuando éste arco es
interferido a nivel central, se produce el nistagmo pendular a la observación directa y
ondulatorio en la electronistagmografía. Aparece cuando se lleva la mirada a alguna
dirección y aumenta con la fijación, de ahí su nombre.
Nistagmo optoquinético: Aparece con la estimulación óptica de movimiento como
la mirada hacia afuera en un ferrocarril.
Nistagmo de desviación de la mirada: (gaze nistagmus) Puede aparecer en una,
varias o todas las direcciones. Parece deberse a un descontrol en el movimiento
voluntario de los ojos, de origen principalmente cerebeloso. Es de gran amplitud y
con la fase rápida en dirección de la desviación de la mirada.
Nistagmo de provocación: es aquél que aparece con agitación cefálica en los tres
planos del espacio y observación simultánea de los ojos con las gafas de Frenzel.
Nistagmo de rebote: aparece cuando el ojo desviado vuelve a la posición inicial.
Nistagmo de posición: es aquel que aparece al adoptar una posición determinada del
cuerpo y de la cabeza.
Nistagmo rápido: se caracteriza por la aparición de una fase inicial lenta seguida de
una fase rápida en la dirección opuesta, en este se incluyen el vestibular y el
optoquinético.
Nistagmo pendular: en este los movimientos oculares tienen la misma velocidad en
ambas direcciones, ejemplo el nistagmo congénito.
Nistagmo vestibular: Tiene dos fases, una lenta que aparece por desviación de la
cúpula y otra rápida, que es la producida por un mecanismo de corrección.
Nistagmo vestibular periférico: Puede ser horizontal o rotatorio. Bate hacia el
laberinto enfermo, en caso de síndrome irritativo; hacia el lado sano, en caso de
síndrome paralítico
Nistagmo vestibular central: Puede ser bilateral y batir hacia el lado que se mira. Es
horizontal, vertical o rotatorio puro. El vertical espontáneo de larga duración es
característico de lesión central. Habitualmente no se acompaña de vértigo, por lo que
xliv
el sujeto puede deambular. Con la prueba de Romberg, el paciente se cae hacia atrás,
cualquiera sea la posición del nistagmo.
Oscilopsia: sensación descrita por el paciente como si sintiera que el suelo ondulara,
frecuentemente relacionada por los pacientes con alteraciones no sólo del oído, sino
también en patologías centrales y psicógenas.
Otolitos: concreciones en la cavidad timpánica o en la vía auditiva externa, en
inflamaciones crónicas (otolitiasis).
Paresia: forma leve e incompleta de parálisis que limita la amplitud de los
movimientos o disminuye la capacidad de emplear la fuerza o la sensibilidad.
Paresia Canalicular: es cuando la diferencia de respuesta entre ambos oídos con las
dos estimulaciones (fría y caliente) es superior al 15 %.
Paresia Canalicular Bilateral: se define como la prueba calórica en la que la
reflectividad es inferior a 8°/seg.
Parálisis: pérdida completa de función motora de uno o varios nervios o sus órganos
efectores, debida a lesión tóxica, inflamatoria o mecánico traumático del sistema
nervioso, de los músculos o a alteraciones sistémicas.
Preponderancia direccional: es la mayor intensidad de respuesta nistágmica en una
dirección, se define en función de la intensidad del nistagmo dominante, siempre que
su valor supere los 2°/seg.
Reclutamiento: Es un fenómeno paradójico, basado en la capacidad que poseen
algunos oídos hipoacúsicos de no percibir el sonido a intensidades normales, mientras
que por encima del umbral tienen capacidad para oír igual o aún mejor que el oído
sano o menos afectado.
Reflejos oculocefálicos: movimientos oculares que se obtienen en un paciente al
girar su cabeza cuando está obnubilado o inconsciente o es incapaz de realizar una
fijación visual correcta.
Reflejos vestibulares: son aquellos que mantienen fija sobre la retina durante las
rotaciones rápidas y breves de la cabeza.
Respuestas optocinéticas: se producen por desplazamiento del entorno y durante las
rotaciones lentas y sostenidas.
xlv
Sacadas de búsqueda: son los movimientos oculares muy rápidos, cambian
inmediatamente la dirección de la mirada, llevando la imagen de interés sobre la
fóvea en el mínimo tiempo posible para, a continuación, fijarla durante el tiempo
deseado.
Sacudidas: son movimientos oculares rápidos que dependen de las vías
frontomesencefálicas, pueden alcanzar una velocidad de hasta 700°/seg.
Seguimiento: movimiento ocular lento para el que se utilizan las vías
occipitomesencefálicas, los ojos siguen de forma lenta y continúa un objeto en
movimiento.
Sistema vergente: sistema oculomotor utilizado para variar la alineación recíproca
de los ejes oculares.
Sistema sacádico: sistema oculomotor utilizado para realizar los movimientos
oculares rápidos, los movimientos de refinación y la fase rápida de los nistagmos
vestibular y optocinético.
SISI (índice de sensibilidad a los incrementos cortos): prueba auditiva en la cual
los hallazgos de elevación sugieren la existencia de una disfunción coclear, y que
probablemente depende de fenómenos parecidos al reclutamiento.
Síndrome de Meniere: aumento del contenido líquido dentro del laberinto
membranoso dando lugar al síndrome consistente en sordera, acúfenos y crisis
vertiginosa.
Velocidad Angular: corresponde al número de grados de círculos recorridos en la
unidad de tiempo, habitualmente se trabaja con velocidad de rotación entre 30°/seg y
180°/seg.
xlvi
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de investigación:
Se realizó una investigación de tipo descriptivo transversal, donde se
describieron los hallazgos videonistagmográficos obtenidos en pacientes con
Síndrome Vertiginoso, que fueron evaluados en el servicio de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Población y muestra:
La población estuvo constituida por pacientes con Síndrome Vertiginoso que
acudieron a la consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”
en Barquisimeto, Estado Lara, en el período 2004-2005. La muestra fue recogida al
azar y la conformaron 54 pacientes, 47 mujeres y 7 varones con Síndrome
Vertiginoso, que acudieron a realizarse estudio otoneurológico.
Diseño de la investigación o procedimiento:
Se realizó la recolección de datos en forma individual registrándose éstos en un
cuestionario que llenó el paciente al llegar a la consulta donde se incluyeron los
siguientes datos: identificación, motivo de consulta, tiempo de evolución de los
síntomas, características de las crisis vertiginosas, factores desencadenantes y
agravantes del vértigo, antecedentes personales patológicos, antecedentes familiares,
medicamentos recibidos, estudios complementarios realizados, posteriormente se
analizó el mismo complementando a través de un interrogatorio los datos aportados
xlvii
por el paciente, procediéndose por último a realizar la exploración clínica que
incluyó: exploración otológica, de los pares craneales, del sistema vestibuloespinal
(Anexo N°2). En segundo lugar se realizó la videonistagmografía con el sistema
computarizado de diagnóstico vestibular denominado CHART-VNG de ICS Medical,
el cual consta de 2 canales para el registro de movimientos oculares horizontales y
verticales, con 2 cámaras digitales con sistema de detección infrarrojo así como un
ordenador con programa informático VNG con soporte Windows 98.
Metodología de las pruebas realizadas:
Nistagmo espontáneo y nistagmo evocado por la mirada: con el paciente
sentado se le pidió que mantuviera la mirada fija en un punto central neutro por 20
segundos, solicitándosele que llevara la mirada a los lados no extremos, observándose
los nistagmos que pudieran aparecer.
Prueba de sacada: evalúa el sistema ocular sacádico. Se indicó al paciente
seguir con la mirada el estímulo luminoso horizontalmente, sin mover la cabeza, la
duración de la prueba fue de un minuto y medio, se consideró que las sacadas era
normales cuando la latencia fue inferior a 250 milisegundos, la precisión mayor de
90%.
Prueba de Fijación de ambos ojos (Gaze-both eyes): con la pantalla colocada
horizontalmente se le indicó al paciente fijar la mirada en el estímulo luminoso, el
cual aparecía de manera alterna a la derecha y a la izquierda, cada prueba se realizó
durante 30 segundos. Para las pruebas arriba y abajo (Up- Down) se colocó la
pantalla vertical.
Prueba de Rastreo horizontal: evalúa los movimientos conjugados
coordinados de los ojos, se le indicó al paciente mirar el punto luminoso sin mover la
cabeza, con una frecuencia entre 0,2 y 0,6 Hz duró 90 segundos. Se consideraron
normales aquellos seguimientos cuya ganancia estuvo entre 0,85 y 1,05. Las
alteraciones cualitativas del seguimiento se clasificaron según los patrones clásicos de
Corvera: sacádico, atáxico, abolido.
Prueba Optoquinética: para esta prueba se empleó un sistema de luces en
línea proyectadas a una velocidad constante de 0,4 Hz. El paciente, dirigió los ojos a
xlviii
los puntos luminosos centrales que aparecían en la pantalla, que iban hacia la
izquierda y luego a la derecha, cada prueba duró 30 segundos. Se consideró que
existía asimetría, según la formula para la velocidad media de la fase lenta del
nistagmo optoquinético [NI-ND/ND+NI x 100], cuando la diferencia fue superior al
20 %.
Pruebas Rotatorias: se hizo la prueba con silla rotatoria manual, y con
registro simultáneo de las respuestas vestibulooculares, haciéndose giros horarios y
antihorarios sucesivos con el paciente sentado con una inclinación cefálica hacia
delante de 30°, primero se realizó la prueba opto-vestibular, luego el giro vestibular,
y por último la prueba de fijación ocular donde el paciente observó un punto fijo
mientras se le giraba. Se valoró la simetría del optovestibular y giro vestibular con la
fórmula de preponderancia direccional considerándola patológica si era superior a 20
%.
Prueba de Dix-Hallpike: se inició con el paciente sentado, bruscamente se
inclinó el cuerpo del paciente hasta acostarlo en decúbito supino, y girarle la cabeza
90° a la derecha, se esperó 15 segundos para sentarlo nuevamente; luego se repitió la
maniobra con giro de la cabeza 90° a la izquierda. Se vigiló la aparición de nistagmo,
de vértigos, o náuseas.
Pruebas Calóricas: esta prueba se realizó con agua con temperatura de 30°C y
44°C, alternativamente en ambos oídos. Se colocó al paciente acostado con elevación
de la cabeza de 30° y lateralizándola hacia el lado contrario a irrigar durante 40
segundos al finalizar se inició el análisis y registro del nistagmo post-calórico, se le
enderezó la cabeza al paciente y se le indicó que mantuviera los ojos abiertos sin
pestañar, luego se retiró la tapa de los lentes, indicándosele que fijara la mirada en un
punto determinado, se taparon los lentes de nuevo, se esperó la disminución de la
respuesta nistágmica para detener la prueba. Se repitió el procedimiento en el otro
oído, esperando 5 minutos entre cada prueba para que se recuperara de la crisis
vertiginosa desencadenada. Las respuestas se interpretaron con el software VNG
determinándose los valores globales laberínticos y direccionales con la fórmula de
Jongkees para la velocidad angular máxima de la fase lenta, lo que realizó
xlix
automáticamente el equipo, y lo graficó en un vestíbulograma en forma de Mariposa
de Claussen.
Técnicas de procesamiento y análisis de los datos:
Los datos del estudio videonistagmográfico fueron analizados cualitativa y
cuantitativamente prueba por prueba usando el programa CHARG-VNG. Los datos se
presentaron en cuadros y gráficos, y fueron interpretados usando un análisis
estadístico con el software estadístico SPSS versión 7,5, se determinó la significancia
estadística con las pruebas de t de Student, análisis de varianza ANOVA, Correlación
de Pearson que correspondía según cada caso, estableciéndose como estadísticamente
significativo valores de p < 0,05.
l
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Cuadro N° 1 Distribución de los pacientes con Síndrome Vertiginoso según edad y sexo. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
Edad (años)
Femenino N° %
Masculino N° %
T O T A L N° %
< 29 3 5.5 2 3.7 5 9.2
30 – 39 5 9.3 2 3.7 7 13.0
40 – 49 15 27.7 2 3.6 17 31.3
50 – 59 14 25.9 - - 14 25.9
60 – 69 5 9.3 1 2 6 11.3
70 – 79 5 9.3 - - 5 9.3
TOTAL 47 87 7 13 54 100.0
Promedio de edad del sexo femenino: 50.0 DE: 12.5 Promedio de edad del sexo masculino: 38.1 DE: 17.6 Comparación de medias t –students : 4.9 p: 0.03.
li
0
5
10
15
20
25
30
35
<29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Edad (años)
%
Masculino Femenino
Gráfico N° 1. Distribución de los pacientes con Síndrome Vertiginoso según edad y sexo.
En el cuadro y gráfico N°1 se muestra la distribución por sexo y edad de los pacientes estudiados, observándose un predominio del sexo femenino (87%) sobre el masculino (13%). El promedio de edad de las mujeres fue de 50 ± 12,5 años estando la mayoría entre los 40 y 59 años (53,6 %), mientras que en los varones el promedio de edad fue de 38,1 ± 17,6 años, estando la mayoría entre los 29 y 49 años, siendo ésta diferencia estadísticamente significativa (p: 0,03).
lii
98%
2%
Gráfico N° 2. Presencia de Nistagmo espontáneo en los pacientes con Síndrome Vertiginoso. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
La presencia de nistagmo espontáneo se corroboró sólo en el 2 % de los pacientes, mientras que en el 98 % no se encontró nistagmo espontáneo. Cuadro N° 3
liii
Precisión de los movimientos oculares sacádicos horizontales en pacientes con Síndrome Vertiginoso. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Edad (años) Hacia la Derecha Prom. % DE
Hacia la Izquierda Prom. % DE
< 29 89.4 9.47 91.2 9.25 30 – 39 94.7 12.8 97.0 17.7 40 – 49 91.8 12.2 93.0 14.2 50 – 59 90.3 8.6 90.2 7.2 60 – 69 95.5 8.6 90.2 7.2 70 – 79 85.6 11.5 85.4 10.3 Total 91.45 10.81 92.55 13.76
T de Student: 0,47 P:0,63 Hacia la Derecha Hacia la izquierda
56141775N =
EDAD2
70-7960-6950-5940-4930-390-29
PR
EC
ISIO
N
130
120
110
100
90
80
70
60
43
1821
51
56141775N =
EDAD2
70-7960-6950-5940-4930-390-29
PR
EC
ISIO
N
160
140
120
100
80
60
43
45
13
18
51
54
Gráfico N° 3 y 4. Precisión de los movimientos oculares sacádicos horizontales en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
El promedio de la precisión del movimiento sacádico está dentro de los límites
normales en la mayoría de los casos, el promedio de la precisión sacádica hacia la derecha es de 91,45 ± 10,81 % y hacia la izquierda es de 92,55 ± 13,76 % no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p: 0,63), los menores porcentajes de precisión sacádica no estuvieron relacionados con los casos de sacadas dismétricas.
liv
VELODSEG
403020100
VE
LO
DG
1000
800
600
400
200
0
r de Pearson: 0.769 p: 0.0001. Gráfico N° 5. Correlación de la Velocidad pico de los movimientos oculares sacádicos y la amplitud del mismo en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
La velocidad pico de los movimientos oculares sacádicos en los pacientes con Síndrome Vertiginoso tienen una relación directamente proporcional con la amplitud, es decir a medida que aumenta la velocidad del movimiento sacádico aumenta la amplitud del mismo, encontrándose que esta es estadísticamente significativa (p: 0,0001). El coeficiente de correlación de Pearson de 0,769 indica que existe una importante asociación lineal entre las dos variables estudiadas.
AMPLITUD (grados)
lv
Cuadro N° 4 Latencia de los movimientos oculares sacádicos en pacientes con Síndrome Vertiginoso según edad. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Edad (años) Sacada hacia la derecha Prom. (miliseg) ±DE
Sacada hacia la Izquierda Prom.(miliseg) ±DE
< 29 232.6 85.7 205.6 45.0 30 – 39 212.7 30.9 208.7 23.9 40 – 49 238.8 57.3 233.8 39.1 50 – 59 224.5 25.6 214.5 64.6 60 – 69 268.1 37.2 256.5 27.3 70 – 79 301.4 61.5 302.4 55.8
Prueba ANOVA en movimientos sacádicos hacia la derecha p:0.03. Prueba ANOVA en movimientos sacádicos hacia la izquierda p:0.008.
En el cuadro N°4 y gráficos N° 6-7 se observa la latencia del movimiento ocular sacádico hacia la derecha y hacia la izquierda en los pacientes con Síndrome vertiginoso, se observa que la latencia tiende a aumentar en la mayoría a medida que aumenta la edad. El promedio de la latencia de las sacadas hacia la derecha es mayor en todos los grupos de edad cuando se compara con la latencia sacádica hacia la izquierda. Cuando se comparan los promedios de las latencias hacia la derecha (p: 0,03) y hacia la izquierda (p: 0,008) usando el análisis de varianza (ANOVA), se determina que existe una diferencia significativa entre los mismos.
lvi
Sacada hacia la derecha
5614177554N =
EDAD2
70-7960-6950-5940-4930-390-29
LA
TO
D
500
400
300
200
100
0
-100
12
20
7
59
Sacada hacia la izquierda
56141775N =
EDAD2
70-7960-6950-5940-4930-390-29
LA
TO
I
400
300
200
100
0
-100
5
54
Gráfico N° 6 y 7. Latencia de los movimientos oculares sacádicos en pacientes con Síndrome vertiginoso según edad.
EDAD (años)
EDAD (años)
lvii
Cuadro N° 5 Porcentaje de Sacadas aceptadas según evaluación cuantitativa computarizada en pacientes con Síndrome Vertiginoso según edad. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
Edad (años) Promedio (%) DE < 29 60.0 3.8
30 – 39 53.5 11.0 40 – 49 50.0 17.7 50 – 59 58.4 7.5 60 – 69 46.3 11.6 70 – 79 46.4 13.6
Total grupo 52.8 13.2
56141775N =
EDAD2
70-7960-6950-5940-4930-390-29
SA
CA
DA
80
70
60
50
40
30
20
10
45
41
Gráfico N° 8. Porcentaje de sacadas aceptadas según evaluación cuantitativa computarizada en pacientes con Síndrome Vertiginoso según edad.
El cuadro N°5 y gráfico N°8 muestra los promedios del porcentaje de sacadas
aceptadas según la edad en los pacientes con Síndrome Vertiginoso, disminuyendo
estos a medida que aumenta la edad, siendo en los menores de 39 años 60 % ± 3,8 y
de 46,4 % ± 13,6 en el grupo de 70 a 79 años
lviii
5454N =
izquierdoderecho
Fre
cu
en
cia
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
-1,0
-1,5
60
100101102
93105
376
13
3926
Cuadro N° 6
Ganancia de la velocidad ocular en relación con la frecuencia del movimiento del blanco en la prueba de seguimiento ocular en pacientes con Síndrome vertiginoso. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
Frecuencia (Hz) Promedio de
la ganancia ± DE Mínima
ganancia Máxima ganancia
Hacia la Derecha: 0,20
1.00
0.16
0.50
1.35
0,50 0.85 0.15 0.38 1.20 Hacia la Izquierda:
0,20
0.86
0.50
1.05
1.40 0,50 0.80 0.18 0.38 1.16
Frecuencia 0,20 Hz Frecuencia 0,50 Hz
5454N =
izquierdoderecho
Fre
cuencia
1,4
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
13
25
Gráfico N° 9 y 10. Ganancia de la velocidad ocular en relación con la frecuencia del movimiento del blanco en la prueba de seguimiento ocular en pacientes con Síndrome vertiginoso.
En el cuadro N°6 se muestra la ganancia del seguimiento ocular lento hacia la
derecha en la frecuencia de 0,2 Hz, es mayor obteniéndose un promedio de 1.00 ± 0.16 y de 0.86 ± 0.50 hacia la izquierda, y en la frecuencia de 0,5 Hz es menor obteniéndose que hacia la derecha fue de 0.85 ± 0.15 y de 0.80 ± 0.18 hacia la izquierda. Los gráficos 9 y 10 ilustran que los valores de ganancia se aproximan a
Ganancia
Ganancia
lix
límites normales mientras menor es la frecuencia, y al aumentarla a 0,5 Hz los valores de ganancia disminuyen.
Cuadro N° 7
Análisis computarizado del porcentaje de movimientos oculares de rastreo aceptados en pacientes con Síndrome vertiginoso según edad. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Edad (años) Promedio (%) ± DE < 29 88.8 10.0
30 – 39 90.7 13.5 40 – 49 78.0 18.1 50 – 59 76.4 22.8 60 – 69 70.0 13.8 70 – 79 64.0 23.2
Total grupo 78.0 19.3
56141775N =
EDAD2
70-7960-6950-5940-4930-390-29
% R
astr
eo
120
100
80
60
40
20
0
6
39
Gráfico N° 11. Análisis computarizado del porcentaje de movimientos oculares de rastreo aceptados en pacientes con Síndrome vertiginoso según edad.
lx
Al realizar el análisis computarizado del porcentaje de movimientos oculares de
rastreo aceptados se observa que disminuye a medida que aumenta la edad, siendo de
88,8% en los menores de 29 años y de 64 % en el grupo entre 70 y 79 años.
Cuadro N° 8 Simetría del Nistagmo optoquinético en relación con el diagnóstico sindromático en personas con Síndrome Vertiginoso. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Diagnóstico Sindromático Promedio (%) ± DE
Síndrome Vestibular Periférico (SVP) con
pruebas vestibulares normales 10.1 10.9
SVP Irritativo 7.3 7.0
SVP Deficitario 13.8 11.6
SV Central 19.0 22.6
Prueba ANOVA p: 0.37
2121024N =
dx Sindromatico
SVCSVPDSVPInormal
50
40
30
20
10
0
-10
38
29
7
4
50
Gráfico N° 12. Simetría del Nistagmo optoquinético en relación con el diagnóstico sindromático en personas con Síndrome Vertiginoso.
Promedio simetría del NO %
lxi
En el cuadro N°8 y gráfico N°12 se muestra el promedio del porcentaje de la
simetría del nistagmo optoquinético según el diagnóstico sindromático no
evidenciándose ninguna diferencia estadísticamente significativa (p: 0,37),
encontrándose dentro de los límites normales (hasta 20%).
Cuadro N° 9 Velocidad de la fase lenta de la respuestas nistágmica horaria y antihoraria en la prueba vestíbulo giro en los pacientes estudiados. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
VLF Horaria (g/s) Prom. DE
VFL Antihoraria(g/s)
Prom. DE
t
p
VG 22.02 11.08 -21.65 11.45 20.1 0.0001
5454N =
AntihorarioHorario
VG
60
40
20
0
-20
-40
-60
Gráfico N° 13. Velocidad de la fase lenta de la respuestas nistágmica horaria y antihoraria en la prueba vestíbulo giro en los pacientes estudiados.
lxii
2121024N =
dx Sindromatico
SVCSVPDSVPInormal
VO
40
30
20
10
0
-10
54
31
11
3530
2121024N =
dx Sindromatico
SVCSVPDSVPInormal
VG
50
40
30
20
10
0
-10
30
49
35
En el cuadro N°9 y el gráfico N°13 se observa la velocidad de la fase lenta de la
respuesta nistágmica horaria y antihoraria del giro vestibular esta fue mayor en el
primero siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p: 0,0001).
Cuadro N° 10 Representación de la simetría de la respuesta nistágmica en la prueba rotatoria optovestibular y giro vestibular según el diagnóstico sindromático en pacientes con Síndrome Vertiginoso.
Vestibulocular
Promedio (%) ± DE
Vestibulogiro
Promedio (%) ± DE
SVP + PV normal 7.00 7.62 13.70 10.08
SVPI 7.90 6.41 11.90 6.77
SVPD 9.83 6.53 9.58 6.41
SVC 4.00 1.41 7.50 10.60
P 0.59 0.50
lxiii
Gráficos N° 14 y 15. Representación de la simetría de la respuesta nistágmica en la prueba rotatoria vestibuloocular y vestibulogiro según el diagnóstico sindromático.
El cuadro N°10 y los gráficos 14 y 15 muestran el promedio del porcentaje de la
simetría en el optovestibular (p: 0,59) y el giro vestibular (p: 0,50) en relación con el
diagnóstico sindromático no existiendo entre ellos diferencias estadísticamente
significativas.
Cuadro N° 11
Duración del nistagmo en la estimulación calórica en pacientes con Síndrome vertiginoso estudiados. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Duración
de la respuesta nistágmica (minutos)
Oído Derecho Prom. ± DE (minutos)
Oído Izquierdo Prom. ±DE (minutos)
t
p
Agua 30° 1.53 0.39 1.46 0.37 1.07 0.28
Agua 44° 1.44 0.57 1.48 0.52 0.46 0.66
lxiv
5454N =
Agua Fría
izquierdoderecho
Du
ració
n N
ista
gm
o
2,5
2,0
1,5
1,0
,5
0,0
-,5
105
87
9370925666575871
5454N =
Agua Caliente
izquierdoderecho
Dura
ció
n N
ista
gm
o
5
4
3
2
1
0
-1
8779
75
717374681006393709210358
2236537
9
5440165047293949
42
Gráfico N° 16 y 17. Duración del nistagmo en la estimulación calórica en pacientes con Síndrome vertiginoso estudiados. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
En el cuadro N°11 y gráficos N° 16 y 17 se observa la duración de la respuesta nistágmica en las pruebas calóricas entre temperatura de 30° y a 44º, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ellas.
Cuadro N° 12
Latencia de la respuesta nistágmica en las pruebas calórica en pacientes con Síndrome vertiginoso estudiados. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
lxv
Latencia (segundos)
Oído Derecho Prom. ±DE (segundos)
Oído Izquierdo Prom. ±DE (segundos)
t
p
Agua 30 ° C 3.9 3.94 2.51 3.10 2.08 0.03
Agua 44 ° C 3.24 3.97 2.72 3.06 0.76 0.44
5454N =
Frio
izquierdoderecho
Late
ncia
20
10
0
-10
919685
9476102
8698
1069983
90
100
5454N =
Caliente
izquierdoderecho
La
ten
cia
30
20
10
0
-10
90995679
6896
61
454024255134
7
Gráfico N° 18 y 19. Latencia de la respuesta nistágmica en las pruebas calórica en pacientes con Síndrome vertiginoso estudiados.
El cuadro N°12 y los gráficos N° 18 y 19 se observa el promedio de la latencia de la respuesta nistágmica calórica en ambos oídos a temperatura de 30° C y 44° C
lxvi
evidenciándose que fue mayor en el oído derecho (30°) que en el izquierdo, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p: 0,03), mientras que a la temperatura de 44° la diferencia no fue estadísticamente significativa (p: 0,44).
Cuadro N° 13
Respuestas a la estimulación calórica bitermal en los pacientes estudiados. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Respuesta Calórica (RC) N° %
Normal 27 50
Hiporreflexia Vestibular Unilateral 16 30
Preponderancia direccional 11 20
TOTAL 54 100.0
0
10
20
30
40
50
%
Normal Hiporreflexia Vest Unil Preponderancia Direcc
RC
Gráfico N° 20. Respuestas a la estimulación calórica bitermal en pacientes estudiados.
lxvii
En el cuadro N°14 y gráfico 22 se muestra los resultados del análisis
computarizado de la respuesta calórica la cual fue normal en el 50 % de los casos, en el 30 % hubo hiporreflexia vestibular unilateral, en el 20 % preponderancia direccional.
Cuadro N° 14
Diagnóstico Sindromático de los pacientes con Síndrome Vertiginoso. Consulta de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Diagnóstico Sindromático
N° %
Síndrome Vestibular Periférico con
pruebas vestibulares normales.
26 48,1
Síndrome Vestibular Periférico Irritativo
11 20,4
Síndrome Vestibular Periférico Deficitario
15 27,8
Síndrome Vestibular Central 2 3,7 TOTAL 54 100.0
0 10 20 30 40 50
%
SVC
SVPI
SVPD
SVP
lxviii
Gráfico N° 21. Diagnóstico Sindromático de los pacientes con Síndrome Vertiginoso.
En el cuadro N° 14 y gráfico N°21 se observan los resultados de la clasificación de los pacientes según el diagnóstico sindromático siendo el más frecuente el Síndrome Vestibular periférico con pruebas vestibulares normales con un 48,1 %, luego el Síndrome Vestibular Periférico Deficitario con un 20,4 %, y el menos frecuente fue el Síndrome Vestibular de origen central que se presentó sólo en el 3,7 % de los casos.
lxix
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Los individuos portadores de patología vestibular suponen un reto en cuanto a
su orientación diagnóstica y funcional. La videonistagmografía es usada con fines
asistenciales, académicos, de investigación y para reducir costos, constituye un
método de observación y orientación del tratamiento que es sensible y específica, así
como necesaria para el diagnóstico del paciente. Stewart et al (1999) plantean que la
videonistagmografía junto con los test audiológicos y posturografía constituyen las
pruebas con el mejor costo efectividad en la evaluación de los pacientes con mareos y
vértigo.
En esta investigación se evaluaron cincuenta y cuatro pacientes con Síndrome
Vertiginoso usando la videonistagmografía encontrándose en la muestra que
predominó el sexo femenino con un 87 %, mientras que el 13 % correspondió al sexo
masculino, las edades oscilaron entre doce y setenta y seis años, lo que es similar al
estudio López et al (2003) que en una serie de mil cien pacientes reporta un
predominio del sexo femenino de un 62,8 %, mientras que el 37,2 % fueron hombres
con un rango de edades entre cuatro y ochenta y siete años. Sanz et al (2003) reporta
también un predominio del sexo femenino de un 60,5 % con una media de edad de
50,1 años, la cual coincide con el promedio de edad del sexo femenino encontrado en
este estudio de 50 ±12,5 años.
En la serie de Amor et al (2003) se describe la aparición en el 16 % de los
sujetos (7/44) de nistagmo espontáneo o provocado, mientras que en este estudio sólo
el 3,7 % (2/54) lo presentaron, siendo un caso con nistagmo espontáneo y otro con un
nistagmo de torción cervical.
lxx
Doménech et al (2005) al estudiar una serie de mil pacientes con trastornos del
equilibrio encontró alteración en la prueba de sacada en el 5,8 %, valor que es menor
al encontrado en la presente investigación que fue de 13 %. En cuanto al análisis de
los parámetros cuantitativos de evaluación del movimiento ocular sacádico, la más
afectada fue la latencia de la sacada, la cual aumento en proporción con la edad.
Chávez et al (2001) evaluó con electronistagmografía a sujetos sanos mayores de
sesenta años y encontró que el 55 % tenía alteración en las sacadas oculares, y lo
consideró un dato sugestivo de envejecimiento del laberinto posterior. Bucci et al
(2004) estudio en niños con vértigo, la velocidad y precisión de las sacadas
mostrando en sus resultados que estaban normales, en este estudio el promedio de la
precisión tanto a la derecha como a la izquierda fue normal, y se demostró que los
promedios de velocidad fueron normales y que esta tiene una relación directa con la
amplitud del movimiento sacádico, pero cuando se realiza el análisis computarizado
en conjunto los parámetros de precisión, latencia y velocidad de las sacadas en los
pacientes estudiados, se evidencia que los porcentajes de sacadas aceptadas son bajos
y que estos disminuyen a medida que aumenta con la edad, infiriéndose que se debe
predominantemente a la alteración de la latencia.
En la prueba de seguimiento lento se midió la ganancia según las frecuencias de
0,2 y 0,5 Hz así como el porcentaje de ciclos de rastreo aceptados por el análisis
computarizado, y se encontró alteración cualitativa del seguimiento sólo en el 2%,
que es inferior a lo reportado por Doménech et al (2005) de un 6,1 %, y difiere de lo
reportado por Chávez et al (2001) en personas > 60 años sanas de un 25 % de
alteración cualitativa del rastreo.
En este estudio se demostró asimetría en el nistagmo optoquinético en el 15 %
de los pacientes lo que difiere de lo presentado por Doménech et al (2005) que
describe sólo un 1,3 %. Martín (2003) evaluó sesenta y cinco pacientes con patología
vestibular periférica y reporta que el estímulo optocinético es capaz de diferenciar a la
población con patología vestibular compensada de la descompensada, en este estudio
se comparó la simetría según el diagnóstico sindromático y no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas.
lxxi
En esta investigación sólo el 9 % presentó asimetría en la prueba rotatoria lo
cual es superior a lo reportado por Doménech et al (2005) de 3,6 % (36/1000). Pérez
et al (2003) evaluó con videonistagmografía a sujetos con Tumores del Angulo
Pontocerebeloso y reporta en las pruebas de rotación sinusoidal simetría en el 50 %
de los casos, predominio ipsilateral al tumor en el 7 % y predominio contralateral en
el 43 %. Karimi et al (2004) reportan en las pruebas rotatorias en personas normales
una media de la velocidad de la fase lenta del nistagmo vestibular de 26,62 ± 3,33, la
cual es superior al promedio de la velocidad de la fase lenta en el giro vestibular
encontrada en este estudio que fue de 22.02 ±11.08 para el nistagmo horario y de -
21.65 ±11.45 para el nistagmo antihorario.
El promedio de la duración de la respuesta nistágmica al estímulo calórico en
esta investigación osciló entre 1,44 – 1,53 minutos, la cual es superior a la reportada
por Chávez et al (2001) en personas sanas mayores de sesenta años, la cual fue de 69-
75 segundos.
En este estudio se registró un 50 % de respuesta nistágmica normal al estímulo
calórico, un 30 % de hiporreflexia vestibular unilateral y un 20 % de preponderancia
direccional, Pérez et al (2005) reporta un 25 % de hiporreflexia en las pruebas
calóricas, el mismo autor y colaboradores en el 2003 realiza evaluación con pruebas
calóricas en una serie de pacientes con Tumores del Ángulo Pontocerebeloso reportó
que en el 38 % de los casos fue simétrica, hiporrefléxicas en el 28 %, y arrefléxicas
en el 34 % de los pacientes. Karimi et al (2004) evalúa una serie de 156 pacientes con
inexplicable vértigo o mareos en los que demostró en el 63 % una lesión vestibular
periférica unilateral y en 37 % vértigo posicional benigno. Doménech et al (2005)
describe en el 33,8 % de su muestra, alteración de las pruebas calóricas distribuida de
la siguiente manera: paresia laberíntica en el 31 %, arreflexia unilateral en el 2 %,
hipoexcitabilidad bilateral en el 0,3 %, hiperexcitabilidad unilateral en el 0,3 %.
Carmona et al (2003) reporta a la Enfermedad de Meniere como la cuarta causa
de vértigos en la mayoría de las series, en tercer lugar los vértigos de origen central,
en segundo Migraña Vertiginosa y como primera causa el Vértigo Posicional
Paroxístico Benigno; mientras que Ramírez Camacho (2003) describe en una serie de
lxxii
quinientos veintiocho pacientes con trastornos del equilibrio como primera causa al
Vértigo Psicógeno con un 19 %, luego al Vértigo Postural Benigno en un 17,5 %, la
Enfermedad de Meniere en tercer lugar con un 15 %, y un 8% con vértigo de origen
central.
La Academia Americana de Neurología en el año 2000 hace una revisión de los
avances y limitaciones de los métodos de estimulación calórica del sistema vestibular,
considerando que ésta constituye el “Gold Standard” para detectar lesiones
vestibulares unilaterales, y que este estudio tiene como limitación que la intensidad de
la estimulación calórica depende tanto de la anatomía como de la técnica de
irrigación y que es menos sensible y específica que las pruebas rotatorias en las
lesiones vestibulares bilaterales.
Armato et al (2001) describe que una investigación otoneurológica realizada
mediante estudios videonistagmográfico es un estudio global porque investiga la
respuesta del laberinto a distintas frecuencias de estimulación gracias a las pruebas
calóricas y rotatorias, es objetiva porque los resultados de todos los tests son
parámetros numéricos informatizados, es reproducible porque los métodos de examen
son rigurosamente uniformes y por último permite monitorizar con precisión el
estado del paciente en relación a terapias médicas o rehabilitación posterior.
lxxiii
CAPITULO V
CONCLUSIONES
� El nistagmo espontáneo sólo estuvo presente en una pequeña parte de los
pacientes con Síndrome vertiginoso. No se evidenciaron alteraciones en la
prueba de fijación ocular en ninguno de los pacientes estudiados.
� La evaluación cualitativa de la morfología del trazado de las sacadas oculares
detectó menor cantidad de alteraciones, mientras que la evaluación cuantitativa
de los parámetros de precisión, latencia y relación velocidad/amplitud del
movimiento sacádico aporta objetividad en la evaluación, concluyéndose que en
el análisis cuantitativo de los pacientes con Síndrome vertiginoso estudiados no
hubo alteración en la precisión, ni en la velocidad sacádica, mientras que la
latencia aumenta en relación a la edad del paciente y es el parámetro que más
influye en el porcentaje de sacadas aceptadas en el análisis computarizado.
� La morfología del rastreo ocular fue considerado alterado en un solo caso,
mientras que en el análisis cuantitativo se encontró que a medida que se
aumenta la velocidad del rastreo disminuye la ganancia del mismo, y que a
medida que aumenta la edad del paciente con Síndrome Vertiginoso disminuye
el porcentaje de movimientos oculares de rastreo aceptados.
� En los pacientes con Síndrome Vertiginoso se encontró un alteración de la
simetría del nistagmo optoquinético en un pequeño porcentaje (15 %), al igual
que en la simetría del giro vestibular (9 %).
� En la prueba de Dix-Hallpike evidenció la presencia de nistagmo sólo en un
caso.
� Al valorar la respuesta nistágmica post-calórica esta fue normal en la mitad de
los casos, detectándose un 30% de hiporreflexia vestibular unilateral y un menor
porcentaje (20 %) de preponderancia direccional.
lxxiv
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
- La Videonistagmografía debe ser utilizada en el diagnóstico temprano y preciso en
los pacientes con Síndrome Vertiginoso, porque ayuda a solicitar con criterio los
estudios complementarios, permite identificar si la lesión es central o periférica, y
hacer topodiagnóstico de la misma.
- Se debe continuar con esta línea de investigación por cuanto el campo de la
Otoneurología es muy amplio, constantemente los instrumentos y parámetros de
evaluación cambian.
- Realizar la evaluación videonistagmográfica en sujetos sanos de distintas edades para
tener valores normales con los que comparar los hallazgos encontrados en este
estudio.
lxxv
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41. Sanz J.et al 1998. Estudio comparativo entre la electronistagmografía
computarizada con electrodos de superficie (ENGces), la videonistagmografía
(VNG) y su utilidad en el diagnóstico del vértigo.
42. Stewart, M.et al. 1999. Cost-effectiveness of diagnostic evaluation of vertigo.
Laryngoscope; 109: 600-5.
43. Van Der Stappen, A. et al 2000. Computerized electronystagmography:
normative data revisited. Acta Otolaryngol; 120 (6): 724 - 30.
44. Westhofe, M. 1987. Balloon method and water irrigation in thermal vestibular
assessment. Electronystagmographic comparison of both methods. Laryngol
Rhinol Otol (Stuttg); 66 (8): 424 - 7.
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ANEXOS
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RESUMEN CURRICULAR DRA. MARISELA DEL CARMEN RAMOS ROJAS Datos Básicos
Profesional del Área de la Medicina
Especialista en Puericultura-Pediatría.
Cédula 8897598
Fecha Nacimiento 04 de Enero de 1968 Lugar de Nacimiento El Tigre. Edo. Anzoátegui
País de Nacimiento Venezuela Nacionalidad Venezolana
Dirección Calle 21 entre carreras 28 y 29. Edificio Rocinante.
Planta Baja, Barquisimeto, Estado Lara.
Teléfonos Habitación (0251) 2322587
Celular (0416) 4588383
Email [email protected], [email protected]
Estudios
Nivel Académico Médico Especialista
Año de Educación Superior
Carrera Universidad Graduación
Pregrado Médico Cirujano Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado 1994
Postgrado Educación Especial y Rehabilitación Integral
Universidad Gran Mariscal de Ayacucho 2001
Postgrado Pediatra Puericultor Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado 2001
Postgrado Foniatría Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado 2006
Experiencia Laboral
11 Años de Experiencia en atención de pacientes
Institución Cargo: Ingreso
Ambulatorio Rural Tipo II de San Miguel. Edo. Anzoátegui. Médico Rural 1994
Hospital IVSS “Dr. Domingo Guzmán Lander”Barcelona. Médico Residente de Pediatría 1995
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Residente del Postgrado de Pediatría 1998
Pediatra de la Unidad Médica “San Rafael” y del Ambulatorio “Dr. Bartolomé Finizola”. 2001
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Médico Residente de Foniatría 2003
Trabajos Presentados
28 trabajos presentados en Jornadas Regionales, Nacionales, y Congresos Nacionales e Internacionales.
Trabajos Publicados
Patrones de crecimiento en menores de 11 años de edad con Síndrome de Down. Archivos Venezolanos de Puericultura Pediatría. Año 2005. Número 2.
Cursos Realizados
Asistencia a innumerables a Cursos, Jornadas Regionales Nacionales, y Congresos Nacionales.
Conocimientos
Pediatría Educación, evaluación y atención del niño y adolescente de forma integral.
Foniatría Evaluación diagnóstica y tratamiento de las alteraciones de la voz, el habla, el lenguaje,
audición, y la comunicación humana. Realización de exámenes de la voz, exámenes audiológicos y otoneurológicos.
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HOSPITAL PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA” SERVICIO DE FONIATRÍA
BARQUISIMETO, ESTADO LARA
CUESTIONARIO – MAREOS Y VÉRTIGO (Bartual, 1998)
1. Describa el motivo de su consulta: _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. ¿Cuándo se inició su problema? Detalle las circunstancias en las que se desarrolló la primera crisis de vértigo/mareo y los factores que pudieron influir en ella._________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Si tiene crisis de vértigo, describa cómo se desarrolla una crisis típica. Concrete el momento de aparición, frecuencia y tiempo de duración. Anote el número de crisis que ha sufrido en los últimos seis meses.___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. ¿De qué manera se han modificado las crisis desde la primera ocasión?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Concrete con detalles en caso de respuesta afirmativa si alguno de los siguientes síntomas se aplica a su mareo o vértigo:
SI NO Problemas al caminar Problemas de equilibrio Tendencia a caerse Problema con los giros en la cama Sensación de movimiento del ambiente Sensación de movimiento propio Sensación de giro en la cabeza Sensación de inclinación, rotación o caída Sensación de flotar, o de hundirse el piso Miedo a estar en sitios públicos, espacios abiertos Sudoración Problemas de vista Imágenes separadas lateralmente
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Imágenes rotadas Visión doble arriba/abajo Visión borrosa Destellos de luz (flash) Problemas al leer Problemas al caminar Sequedad de boca/ojos Trastornos del olfato/gusto
6. Mencione otros síntomas que no hayan sido descritos antes:__________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. ¿Qué piensa usted que ha podido desencadenar sus problemas de mareo/vértigo?__ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. ¿Qué le han dicho que puede causar sus problemas de mareo/vértigo?__________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Anote los medicamentos que estaba tomando en el momento de iniciarse sus mareos y si en alguna de ellas modificó la dosis en ese momento: _______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. ¿En qué medida las siguientes maniobras desencadenan o agravan sus síntomas?
NO A VECES INTENSAMENTE Dar vueltas en la cama Flexionar la cabeza hacia delante, o mirar hacia arriba
Levantarse rápidamente Movimientos rápidos de la cabeza Caminar en la oscuridad Caminar sobre superficies irregulares Ascensores, escaleras mecánicas Viaje en avión, carro o barco Sonidos intensos Toser, reír, estornudar Objetos en movimiento, luces, limpiaparabrisas, etc.
Mover los ojos con la cabeza quieta
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Quieto con los ojos cerrados Presión contra los oídos Pasillos de supermercados. Espacios amplios Túneles, puentes, altura Pensar en anticiparse a situaciones concretas en las que antes ha sufrido mareo o vértigo
Ejercicio Otras actividades (especifique) Comer o ayunar Calor/frío Cierta hora del día Depresión, ansiedad, nerviosismo Estrés Café, alcohol Períodos menstruales
11. Otras cuestiones sobre su mareo/vértigo. En caso afirmativo, dé detalles:
SI NO ¿Puede desencadenar voluntariamente su mareo o vértigo?
¿Ha padecido frecuentemente mareo al viajar en carro? ¿Realiza ejercicios de gimnasia, aeróbic? ¿Ha observado alguien si durante las crisis de mareo/vértigo sus ojos presentan un movimiento oscilatorio?
¿Le han realizado alguna vez un estudio de mareo/vértigo introduciendo agua o aire en sus oídos?
12. En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿su sensación de mareo es idéntica a la que notó entonces? Si: ___No:____ 11. Detalle si ha padecido alguna de las siguientes enfermedades:
SI NO Laberintitis Infecciones del oído (Otitis) Sinusitis Dolor, presión en el oído Dolor, adormecimiento o parálisis en la cara
13. Siente ruidos en el oído. En caso afirmativo detalle sus características: es pulsátil o continuo, esporádico o permanente, de tono grave o agudo, a que se le parece el ruido que oye: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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14. Siente que no oye bien? En caso afirmativo detalle sus características: desde cuando, siente que la sordera aumenta cuando tiene el vértigo, en cual oído, esto le afecta para comunicarse: ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Revisión de sistemas. A lo largo del último año, refiera si ha notado:
SI NO Pérdida de fuerza o energía Pérdida o ganancia de peso Pérdida de memoria, cambios en la habilidad para escribir
Manchas en la piel Pinchazos o adormecimiento en la cara o las extremidades
Dolores musculares o de articulaciones Diarrea, estreñimiento Episodios de fiebre Trastornos del sueño. Ronquido, deja de respirar durante el sueño
Problemas intestinales Dolores de garganta o molestias Trastornos menstruales Dificultad para respirar Problemas al masticar o tragar la comida sólida Problemas al tomar alimentos líquidos Temblor, falta de coordinación de extremidades Crisis de sudoración o frío Palpitaciones
16. Ha tenido Migraña u otros dolores de cabeza. Si: ___No:___ Si responde afirmativamente a esta pregunta, detalle a continuación:
- Cuándo empezaron sus dolores de cabeza______________________________ - Número de episodios en los últimos 6 meses Intensidad subjetiva (1-10, siendo
10 lo más severo)______________________________________________________
- Sus dolores de cabeza: ¿Duran más de 4 horas?____________________________
- ¿Comienzan en un lado de la cabeza? ¿Son de tipo pulsátil o palpitante? ¿Interfieren en su actividad?___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
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- ¿Se agravan por la actividad física rutinaria? ¿Presenta náuseas y/o vómitos? ¿Aumentan con la luz o el ruido?_______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ - ¿Son provocados por el toser o
estornudar?_______________________________ - ¿Van precedidos por la visión de luces brillantes o destellos? ¿Se alivian al
descansar o dormir?_______________________________________________ - ¿Requiere la ingesta de medicación para controlarlos_____________________
17. Antecedentes personales: Detalle si ha padecido algún traumatismo o ha sido intervenido quirúrgicamente en:
SI NO Oídos
Ojos
Cabeza
Cuello
Otros
Ha estado expuesto/a a alguna de las siguientes eventualidades:
SI NO
Venenos, gases, productos químicos Enfermedades tropicales Picaduras de insectos Antibióticos por vía intravenosa SIDA Transfusiones de sangre en los últimos 10 años Sonidos intensos (maquinaria, armas, etc.) Quimioterapia Radioterapia Medicaciones para depresión, ansiedad Medicación para dormir Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: Mononucleosis infecciosa Meningitis Otras infecciones Presenta en la actualidad o ha padecido problemas de:
Corazón Diabetes Tiroides Colesterol Tensión arterial alta o baja Dolores de espalda Dolor de cuello Pérdidas de conocimiento
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Enfermedades de la sangre (anemia) Enfermedades de la piel y mucosas Artritis Psiquiátricos Depresión Ansiedad, fobias, ataques de pánico
18. Hábitos:
- ¿Ingesta de alcohol? Si:___No:____Cantidad:_______________________ - ¿Fuma o ha fumado? Si:___No:_____ Cantidad: ____________________ - Antecedentes de ingestión o exposición a drogas: Si____No:____ - ¿Utiliza sal en las comidas? Si:_____No:_____ - ¿Sigue algún régimen dietético? Si:____No:_____ - ¿Tiene animales en casa? Si:____No:_____
19. Anote los medicamentos que está tomando en la actualidad y su dosis:________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 20. Anote los estudios y pruebas que le han realizado para su problema de mareo o vértigo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Examen Físico: Nistagmo espontáneo:______________________Prueba de marcar el paso (marcha en el mismo sitio):_______________________________Marcha (ojos abiertos y cerrados): Prueba de Romberg:________________________Romberg sensibilizado:___________ Prueba de Babinski – Weil:________________________________________________ Prueba índice-nariz:__________________________Adiadocosinesia:______________ Prueba talón-rodilla:__________________________Otras pruebas:________________________________________________________________ Calibración regular: Si____No____ Presentó mareos, o vértigos con las pruebas: Si____No____
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Con cuales?_____________________________________________________________ Diagnósticos: