health care СТАНДАРТИЗАЦИИ · 2015-06-09 · УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ...

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ

Главный pедактоp А.И. Вялков

Pедакционная коллегия:В.А. БатуринС.Г. БоярскийН.Д. БукрееваП.А. Воробьев

(зам. главного редактора)Н.Г. ГончаровК.Д. ДанишевскийЕ.В. ЕлисееваН.Н. КамынинаВ.И. КисинаН.Н. ЛебедеваВ.В. МадьяноваА.Ю. МалыйЛ.С. КрасноваЛ.Д. ПоповичВ.Ю. СеменовС.М. СтепновА.П. СтолбовС.Ш. СулеймановИ.В. Тюрина

(научный редактор)А.С. Юрьев

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан)Ю.Б. Белоусов (Москва)А.В. Быков (Москва)В.В. Власов (Москва)А.И. Воpобьев (Москва)С.В. Грачев (Москва)А.В. Катлинский (Москва)А.А. Кубанова (Москва)В.К. Леонтьев (Москва)В.С. Преображенская (Москва)М.Д. Смит (США)В.И. Стародубов (Москва)Г.Н. Царик (Кемерово)

Издательство «НЬЮДИАМЕД», Москва, 2015

Научно-пpактическийpецензиpуемый жуpнал

Адpес pедакции:

119017, Москва,Новокузнецкая ул., д. 18, корп. 1

Кафедpа гематологии и геpиатpии

Тел./факс (495) 729-83-74

E-mail: [email protected]

Internet: www.zdrav.net

Диpектоp издательства:Буланова В.А.

Технический редакторНерсесян М.Ю.

Компьютеpная веpстка:ИП Прохоров О.В.

Индекс жуpнала 79284

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ

«ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

1—2 2015(Январь—Февраль)

Пpи пеpепечатке ссылкана жуpнал обязательна

© Издательство «Ньюдиамед»

Фоpмат 60×90/8

Печ. листов 8,5. Заказ № PR01-0215

Отпечатано в ООО «Адвансед солюшнз»

ПРОБЛЕМЫ

СТАНДАРТИЗАЦИИВ

ЗДРАВООХРАНЕНИИ

HEALTH CARE

STANDARDIZATION

PROBLEMS

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемыхнаучных журналов и изданий, в которых должныбыть опубликованы основные научные результатыдиссертации на соискание ученой степени доктораи кандидата наук (редакция февраль 2012 года)

Импакт-фактор РИНЦ на 2013 год 0,117

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

Редколлегия журнала «ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ»просит авторов оформлять статьи, направляемые в редакцию,

в строгом соответствии с правилами.ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ

1. Журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении» публикует статьи, освещающие широкий круг проблем,связанных с управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, аккредитация и сертификация, разра-ботка и внедрение протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи, оценка качества медицинс-кой помощи и мероприятия по повышению качества, клинико-экономический анализ (фармакоэкономика), ме-дицина, основанная на доказательствах.

2. Статьи построены по традиционному для мировой научной периодики плану. Описание результатов ориги-нальных исследований должно быть структурировано по разделам: материалы и методы, результаты и об-суждение, выводы.

3. Статья должна быть представлена в редакцию в распечатанном виде с подписью авторов и обязательно наэлектронном носителе (дискете или CD). Статьи, направленные в редакцию по электронной почте, должныбыть продублированы письмом.

4. Текст должен быть набран в текстовом редакторе Word в системе Windows. Перенос слов не делать.5. Объем статьи, включая таблицы, литературу, реферат и резюме, не должен превышать 10 страниц, набран-

ных шрифтом Times New Roman, 14 кеглем через полтора интервала.6. В каждой научной статье журнала должны быть указаны следующие данные: фамилия, имя, отчество автора

(полностью); место работы каждого автора в именительном падеже, должность автора, звание; контактнаяинформация для публикации (почтовый адрес, телефон, e-mail); название статьи; аннотация; ключевыеслова. Все данные должны быть приведены на русском и английском языках.

7. Желательно предоставление авторами информации о наличии у них конфликта интересов (наличие личных ин-тересов, противоречащих общественным интересам, которые могут повлиять на объективность публикации).Декларация конфликта интересов авторов публикуется после статьи. Также желательно предоставление дляпубликации информации об источниках финансирования работ, описанных в статье.

8. Статья должна быть тщательно выверена автором, так как редакция не высылает корректуру.9. Таблицы должны быть компактными, иметь название и ссылку в тексте. Цифры в них не должны расходиться

с цифрами в тексте. Обязательна статистическая обработка со ссылкой на рассчитываемые коэффициенты.10. Математические и химические формулы должны быть написаны четко с указанием на полях букв алфавита

(строчных, прописных, греческих, латинских), показателей степени, индексов надстрочных и подстрочных.11. К статье может быть приложено минимальное количество рисунков. Они должны быть представлены на дискете в

любом графическом редакторе и в распечатанном виде и доступны для редактирования. Сканированные рисункипринимаются только при условии их хорошего качества. Журнал публикуется в черно-белом варианте, в связи с чемдиаграммы и графики должны быть оформлены так, чтобы различия между столбиками, секторами, линиями и пр.были ясны при печати без использования дополнительных цветов (рекомендуется использовать штриховку или гра-дации серого цвета). Рисунки не должны содержать текстовых надписей и обозначений, которые можно поместитьв текст или подрисуночные подписи. В тексте должна быть ссылка на каждый рисунок. Микрофотографии, фото-графии и рентгенограммы должны быть размером 6 × 9 см и хорошего качества.

12. К статье должен быть приложен список использованной литературы в порядке цитирования. Библиографичес-кие ссылки в тексте должны даваться в квадратных скобках цифрами в соответствии с пристатейным списком ли-тературы. Список литературы должен быть составлен следующим образом: Иванов И.И. Лечение артериальной ги-пертонии // Клин. геронтол. 1995. № 6. С. 56—59 или Петров А.А. Актуальная пульмонология. М.: НЬЮДИА-МЕД, 2007. С. 241—246. Возможны ссылки на электронные ресурсы. Например: Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б.Управление качеством и стандартизация медицинской помощи — основа обеспечения безопасности пациентов в ста-ционарных лечебно-профилактических учреждениях // Пробл. стандарт. в здравоохр. 2006. № 6. С. 3—18. URL:http://www.zdrav.net/doc/pr/2006/prc06/pdf или Закон РФ «О средствах массовой информации» от 27.12.91№ 2124-1 (ред. 25.12.2008). Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».

13. Направление в редакцию работ, которые уже посланы в другие редакции или напечатаны в них, не допускается!14. Все статьи рецензируются. Отрицательные рецензии и отзывы, содержащие замечания, требующие корен-

ной или частичной переработки рукописи, пересылаются авторам, которые в кратчайший срок принимаютрешение либо об отзыве рукописи, либо о ее переработке. Исправленные рукописи также максимально быс-тро пересылаются в редакцию с комментариями авторов о выполнении рекомендуемых исправлений и (или)аргументированными возражениями по поводу замечаний рецензента. Рукопись, полученная позднее, чемчерез один месяц, будет считаться вновь поступившей.

15. Редакция журнала оставляет за собой право вносить стилистические изменения, включая названия статей, тер-мины и определения, сокращать статьи, а также осуществлять литературное редактирование текста.

16. Публикация статей в журнале бесплатная.Статьи следует направлять по адресу:

115446, Москва, Коломенский проезд, а/я 2, редакция журнала «Проблемы стандартизации в здравоохранении»

Е-mail: [email protected]; [email protected]

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

3


МУЛЬТИКРИТЕРИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ (MCDA) В ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ — ЗА И ПРОТИВ

П.А. Воробьев1, М.А. Холовня, Л.С. Краснова, И.В. Тюрина

Первый Московский государственный медицинский университетим. И.М.СеченоваМежрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва, Россия

В 2014 г. был утвержден ГОСТ Р 56044—2014«Оценка медицинских технологий» [1], в кото-ром впервые подробно описаны все этапы и под-ходы к принятию правильных решений относи-тельно внедрения тех или иных методик в систе-му здравоохранения как на уровне управленияздравоохранением, так и на уровне медицинскойорганизации. Документ готовился долго, в неговошли многие международные и отечественныенаработки относительно принятия оптимальныхрешений. Вместе с тем не все современные под-ходы, в частности экономические, вошли в этотГОСТ, некоторые новые технологии принятиярешений будут обсуждаться в данной статье.

Экономика — понятие философское, хотя мно-гие уподобляют ее счетоводству; она рассматри-вается с позиции стоимости как система общест-венных отношений. Напомним, что стоимость —согласно классическим работам К. Маркса —

добавочная полезность продукта или услуги, со-зданная человеческим трудом.

Наиболее общим представляется определениеэкономики (от древнегреческого ο ικος — дом,хозяйство) как правила ведения хозяйства [2].Экономика — это не только хозяйственная де-ятельность общества, но и совокупность отноше-ний, складывающихся в системе производства,распределения, обмена и потребления товаров иуслуг. Экономика общества является сложным ивсеохватывающим фактором, который обеспе-чивает жизнедеятельность каждого человека вотдельности и общества в целом. Для специалис-тов в области клинико-экономического анализаважно, что любая экономика — сложная систе-ма, функционирующая в условиях высокой сте-пени неопределенности, а наличие в системе ме-дицинской составляющей многократно увеличи-вает степень неопределенности.

Сегодня в экономике часто противопоставля-ются два подхода — либеральный и социалисти-ческий. Либерализм — стремление к полной сво-боде индивидуума — подразумевает, что человек

Представлен мультикритериальный анализ с позиции квад-рата принятия решений при оценке медицинских технологий.

Ключевые слова: клинико-экономический анализ, оценка медицинс-ких технологий, мультикритериальный анализ, экономика, фор-сайт, моделирование, MCDA

1 Воробьев Павел Андреевич — д-р мед. наук, зав.кафедрой гематологии и гериатрии ИПО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова; 115446, Москва, а/я 2.тел. 8-495-225-83-74; e-mail: [email protected].

ι

,∼

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 1-2, 2015

4

делает все сам, а общество лишь помогает ему вэтом. Отдельные граждане могут объединятьсядля достижения своих целей, при этом цели укаждого могут быть различными. Либерализа-ция экономики означает, что все субъекты имеютполную свободу покупать и продавать товары иуслуги по любой цене, на которую найдутся же-лающие ее купить, каждый волен производить,продавать и покупать все, что в принципе можетбыть произведено и продано, что не запрещено ине наносит вреда другим людям. Доступ к лю-бым сферам деятельности открыт для всех наодинаковых основаниях, и специальный закон(у нас — антимонопольное законодательство)пресекает попытки отдельных лиц или групп лицограничивать этот доступ и свободу.

Вернемся к неопределенности. Мир подвер-жен случайностям: стохастичен. Случайны ко-лебания атома, электрона, позитрона, но онискладываются в упорядоченную картину моле-кул, которые в свою очередь находятся в броу-новском (случайном) движении. Хаотическидвигающиеся молекулы образуют вещества —газы, жидкости, твердые объекты. Эти хаоти-ческие движения подчиняются определеннымзаконам физики, без этих случайных колебанийне может существовать ни живая, ни неживаяматерия.

Либерализм во главу угла ставит человека, по-нимая, что его действия лишь на первый взглядвыглядят случайными. Совокупность разнона-правленных действий движет прогресс. Если упо-рядочить стохастические процессы, процессыколебаний и столкновений — все остановится иразвалится. Ситуация из хаоса превратится впустоту — в пустоте нет движения. Отсутствиедвижения — ничто, вакуум.

Попытки упорядочивания стохастическихпроцессов в обществе, колебаний отдельных ин-дивидуумов были, есть и будут. Желание упоря-дочить экономические отношения оформилосьв течение социализма, ставящего общественноеблаго во главу угла: интересы группы, социумапревыше всего и подразумевает объединение об-щих усилий ради достижения общих благ. Дажев ущерб благам отдельных личностей. Общество(или государство как выразитель чаяний обще-ства) формирует цели и задачи развития, плани-рует деятельность и создает условия для их реа-лизации. В настоящее время здравоохранение

страны абсолютно социалистично, несмотря насуществование в нем ростков рыночных (либе-ральных) отношений.

Нельзя забывать, что социализм, доведенныйдо абсурда (это только на первый взгляд, на са-мом деле — это объективное развитие событий),всегда превращается в тоталитаризм. Вопроссводится к пределам власти, от решения которогозависит различие между либеральной и тотали-тарной системами: правительство или опреде-ляет все интересы отдельных личностей, илиопределяет лишь некоторые вещи, обобщенно,формулируя правила, ориентиры, которые и ре-гулируют экономическое поведение отдельныхлюдей. Иначе говоря, это диктатура закона (ли-беральная модель) — правила игры четко заданыи относительно неизменны или диктатура груп-пы, меняющей законы под обстоятельства (соци-алистическая модель) = правила меняются впроцессе игры.

Представляется, что государство должно на-правляться общественным согласием, консенсу-сом, если это согласие относительно определен-ных обстоятельств существует в обществе. Еслиего нет — работать над конкретными проектаминельзя! В любом обществе имеются разнонаправ-ленные интересы, конфликтующие между со-бой, которые необходимо согласовывать, дости-гая консенсуса. Эти интересы, выраженные че-рез большое число критериев, могут быть какколичественными, например монетарные кри-терии, так и существовать на качественном уров-не (связанные с качеством жизни, к примеру).Следовательно, при достижении консенсуса не-обходимо учитывать эти мультикритериальныеразличия.

Общие цели, определяющие тенденции обще-ственного (социалистического) строительства,называют «общественным благом», «общим инте-ресом». Но может ли самое хорошее и честноеправительство охватить все бесчисленное разно-образие человеческих потребностей, соревную-щихся в удовлетворении своих нужд, определитьвес каждой из них на общей (абстрактной иливполне конкретной) шкале. Насколько мульти-критериальный подход в оценке ситуации, свя-занной с большим числом неопределенностей,адекватен.

Счастье человека (уравняем с удовлетворени-ем всех его потребностей) зависит от множества


5

причин, бесчисленного множества комбинаций.Поэтому государство, в идеале, должно выстраи-вать всего лишь иерархию целей, множество до-пустимых моделей, алгоритмов, матриц, в кото-рых всякий человек сможет найти место удовлет-ворению каждой своей потребности.

Мы растем из плановой экономики — высше-го достижения социалистического государства, вкотором большая часть нас родилась и выросла.Но в процессе планирования в принципе невоз-можно учитывать склонности индивидов и пото-му конкретный человек в плановом хозяйствеобезличен и выступает как средство, используе-мое государством для служения «всеобщему бла-гу», рассматривается как группа индивидов, «от-дельные категории граждан».

Что же делать? Куда стремиться, вкладыватьсредства? Решать проблемы «социально-значи-мых» массовых болезней или направить усилияв сторону редко встречающихся заболеваний?И тут на помощь снова приходит экономика: эко-номическая теория, с одной стороны, пытаетсяобъяснить социальные явления, механизмы вза-имодействия в обществе, с другой — позволяетпредвидеть направленность в экономическом по-ведении как отдельных людей, так и общества вцелом. Важнейшая функция экономики — науч-ное предсказание будущего.

В настоящее время появился новый экономи-ческий термин Форсайт — методология систе-матической оценки будущего науки, технологии,экономики и общества с целью идентификациизон стратегического исследования и внедрениятехнологий, приносящих самые крупные эконо-мические и социальные выгоды.

Технологии, используемые в Форсайте [3]:Backcasting — Обратное сценированиеBibliometical analysis — Библиографический

анализBrainstorming — Мозговые штурмыCitizensPanels — Общественные панелиCross-Impact Analysis — Анализ взаимных

воздействийDelphi — Метод ДельфиEnvironmental Scanning — Сканирование ис-

точниковEssays — ИспытанияExpert Panels — Экспертные панелиFutures Workshops — Разработка будущегоGaming — Игры

Key Technologies — Выделение ключевых тех-нологий

Literature Review — Обзор источниковMegatrend Analysis — Анализ глобальных

трендовModelling and simulation — Моделирование и

симуляцииMulti-Criteria Decision Analysis — Мультикри-

териальный анализScenarios — СценированиеStakeholder Mapping — Картирование стейк

холдеровSWOT Analysis — ССВУ-анализTechnology Roadmapping — Картирование

технологийTrend Extrapolation — Экстраполяция трендов.Как видно из представленной схемы, мульти-

критериальный анализ — лишь один из методовв методологии Форсайт. Мультикритериальныйанализ (Multi-Criteria Decision Analysis — MCDA)определяют как структурирование процесса оцен-ки и выбора альтернатив в условиях высокой не-определенности и наличия конфликта различ-ных социальных групп на основе комбинаций ко-личественных и качественных критериев дляоценки и сравнения технологий с целью дости-жения взаимопонимания и устранения проти-воречий между различными заинтересованны-ми сторонами, вовлеченными в процесс приня-тия решений.

Поясним. Очевидно, что в процессе принятиярешений в здравоохранении возникают конф-ликты между провайдерами и производителями,потребителями и плательщиками, регуляторами.Безусловно, можно просто сесть за стол перего-воров, однако очевидно, договориться всегда невозможно. Предлагаемый метод мультикритери-ального анализа — это консенсус в процессе кон-силиума, основанный на научных, структуриро-ванных подходах, и компромисс в оценке заранеесогласованных критериев.

Фармакоэкономика как частный случай кли-нико-экономического анализа (последний терминбыл предложен П.А. Воробьевым в конце 90-х го-дов) появилась в конце 80-х гг. XX века какметодология, дополняющая исключительно кли-нические и социальные обоснования при при-нятии решений относительно оплаты лекарс-твенных технологий в системе здравоохранения(реимберсмент). В настоящее время клинико-


6

экономический анализ расширен в направлениипринятия решений относительно различных ме-дицинских технологий — нелекарственных, ор-ганизационных и др. Существующие в методоло-гии клинико-экономического анализа подходы,учитывающие разные точки зрения (потребите-ля, провайдера медицинских услуг и лекарств,производителя и плательщика), основаны наподходе «экономической эффективности», и поз-воляют сравнивать несравнимое: генерическиепрепараты с инновационными, разные медицин-ские технологии (лекарственные и нелекарст-венные), применяемые при одной болезни, тех-нологии при разных заболеваниях, эффектив-ность систем здравоохранения в разных странах.Вместе с тем принятия решений о финансирова-нии той или иной медицинской технологии толь-ко на основе соотношения «затраты/эффектив-ность» даже в случае, когда в основе эффектив-ности лежат показатели качества жизни, явнообъективно не достаточно.

Особенно выпукло это несовершенство мето-дологии клинико-экономического анализа про-явилось при заболеваниях, для которых чистоэкономический подход не применим: медицинс-кие технологии при редких заболеваниях. Учеттолько инкрементального коэффициента «ICER»(по-сути, выгодность вложений) в оценке этихтехнологий приводит к отказу в возмещение за-трат на технологию (реимберсменте) и в конеч-ном виде в отказе в лечении больных. С однойстороны, этих больных, с каждой патологией, нетак много, с другой — число редких заболеванийвелико и общая совокупность этой группы — не-сколько миллионов пациентов в России. Да и са-ма по себе постановка вопроса о лечении — неле-чении больных на основании отсутствия ресурсоввыглядит кощунственно.

Существует мнение, что учет разных критери-ев в принятии решения наиболее приближен креальной жизни, а структуризация технологиипринятия решения позволяет сделать этот подходнаучным. Мультикритериальный анализ приня-тия решений в медицине основывается на следу-ющих основных допущениях (гипотезах):

— много субъективных оценок приведет к од-ной объективной (это положение вызывает спра-ведливые сомнения);

— традиционные клинико-экономические под-ходы недостаточно адекватны для оценки всех

медицинских технологий (что представляетсяабсолютно справедливым);

— главное в принятии решений в здравоох-ранении — обеспечение справедливости и ра-венства всех пациентов (или хотя бы стремлениек этому).

Мультикритериальный анализ принятия ре-шений использует следующие модели [4]:

1. Модель измерения значения (Value measu-rement model): каждый из критериев определенв численном выражении и сравнивается суммапо критериям для каждой технологии.

2. Модель оценки рейтинга (Outranking mo-del): проводится сравнение альтернатив друг сдругом по каждому критерию и вычисляется сум-ма превосходств по рейтингу.

3. Модель цели, планирования или референс-ная модель (Goal, aspiration, orreference-level-model): для каждого из критериев определяетсяуровень, ниже которого модель не работает, по-том сравниваются результаты применения каж-дой технологии и подсчитывается сумма остав-шихся значений.

Перечисленные подходы в значительной ме-ре имеют механистический подход, основаны начисто арифметических значениях. Однако невсегда простые математические формулы играютроль в принятии решений. В 2003 г. П.А. Во-робьевым была предложена оригинальная мо-дель мультикритериального анализа — правилоквадрата принятия решений [5—7]. Суть моде-ли: на лицо, принимающее решение, оказываютвоздействие несколько факторов — информаци-онный, математического моделирования, неспе-цифического воздействия и сопротивления. Ли-цо, принимающее решение, последовательно ана-лизирует эти потоки: выбирает из всего массиваинформации релевантную, использует математи-ческий аппарат или логические модели. В случаеоценки медицинских технологий математичес-ки оцениваются результаты клинических иссле-дований (метаанализ, систематический обзор),строятся модели принятия решений — Марков-ский анализ, древо решений, проводятся си-муляции.

Чаще всего на этом заканчивается процесспринятия решения, что не является оптималь-ным, так как не учитывает многих дополнитель-ных факторов, которые могут оказаться важ-


7

нейшими для реализации вроде бы правильногорешения.

Главное — это воздействие неспецифическихфакторов, которые не улавливаются при созда-нии модели. Простейшие примеры: вы работаетена компьютере и вдруг посреди самых большихрасчетов выключается электричество. Пропада-ет не только результат, но и предпосылки. В бо-лее сложных случаях речь может идти о выходекакого-либо распорядительного документа, кри-зисе, изменении на политической арене, появле-нии нового менеджера, природных и техноген-ных катастрофах.

При составлении гражданско-правовых дого-воров эти факторы обозначают как «форс-ма-жор», имея в виду, что эти обстоятельства осво-бождают договаривающиеся стороны от обяза-тельств. Но, как правило, какие-то обязательстваостаются и их договаривающимся сторонам при-ходится отрабатывать.

В процессе принятия решений все неспеци-фические факторы можно выявить и оценить ве-роятность их влияния с помощью уточненной мо-дели. Более того, не исключено взаимное пога-шение двух и более неспецифических факторов(с одной стороны... с другой стороны...) или, на-оборот, синергичное (взаимоусиливающее) взаи-модействие незначительных на первый взглядфакторов.

Насколько нам известно, до настоящего вре-мени не предпринималось попыток классифици-ровать факторы неспецифических влияний, темболее дать им количественную характеристику,которая единственно позволит учесть эти факто-ры в виде математической модели. Попробуемвосполнить данный пробел, создав классифика-цию неспецифических факторов и обозначивподход к их количественной характеристике(табл. 1). Очевидно, что предложенный подходнужно рассматривать как экспериментальный,неполный и требующий уточнения в каждом кон-кретном случае принятия того или иного реше-ния. Представленные в таблице цифры являютсяисключительно абстрактными, приводятся лишьдля обозначения возможностей применения дан-ной модели.

Также абстрактным является само предпо-лагаемое решение: включение нового противо-опухолевого препарата Онкостоп в перечень ле-карств, применение которых полностью финан-

Таблица 1Количественная характеристика

неспецифических факторов

Неспецифическийфактор

Вероят-ность раз-вития (%)

Удельный вес влияния

фактора (%)

Природные факторы

Землетрясение 0 0

Извержение вулкана 0 0

Наводнение 0,01 0,1

Снегопад 0 0

Обледенение 0 0

Цунами 0,01 0,1

Политические факторы

Внезапная смена лиц,принимающих решения в исполнительной власти

5 50

Революция 0,1 50

Забастовки 5 10

Дефолт 1 80

Экономические санкции 30 60

Техногенные факторы

Аварии в электропитании 5 1

Аварии теплоснабжения 5 1

Аварии водоснабжения 5 1

Аварии отводаканализационных стоков

5 0,1

Аварии при уборке и утилизации мусора

5 0,1

Атомные аварии 1 5

Аварии на автотранспорте 5 1

Авиакатастрофы 5 1

Морские (водные)катастрофы

5 1

Финансово-экономические факторы

Резкое и значительноеизменение курса валют

20 30

Изменение цены нефти 30 10

Девальвация валюты 30 10

Отказ в погашении кредита 2 0,1

Задолженность плательщика 2 0,1

Организационно-технические факторы

Задержка поставки товара по различным причинам

10 40

Влияние праздничных и воскресных дней

2 1


8

сируется за счет консолидированного источника(система ОМС). Препарат имеет солидную дока-зательную базу (3 многоцентровых контролиру-емых исследования) и привлекательную клини-ко-экономическую составляющую, позволяя нетолько быстро вылечивать половину больных сраком толстого кишечника, но и снижающего за-траты бюджета, связанные с обычно длительнойи малоэффективной терапией и большим числомосложнений. Препарат производится известнойкомпанией Мерек Шорп в Доме в США, завод на-ходится в Новом Орлеане. События разворачива-ются в Минздраве России в декабре 2014 г., встране нестабильная экономическая и полити-ческая ситуация.

Вероятность развития и удельный вес влия-ния фактора являются величинами переменны-ми и выражаются в процентах. Формула расчетапоказателя влияния неспецифического факторана принятие решения следующая:

F = A Ѕ B, (1)

где F — величина влияния неспецифическогофактора; A — вероятность развития фактора;B — удельный вес влияния.

Согласно теоретическим предпосылкам, вели-чина неспецифического фактора может иметькак положительное, так и отрицательное значе-ние. Общее влияние неспецифических факторовопределяется как сумма всех полученных вели-чин F, деленная на число учтенных неспецифи-ческих факторов (2). При этом разнонаправлен-ные величины F взаимопогашаются.

Fобщее = (F1 + F2 + F3 + ...+ Fi)/n, (2)

где Fобщее — общее значение индекса влияния не-специфических факторов; F1 – i — величина от-дельного фактора, исчисленная по формуле 1;n — число учтенных неспецифических факторов.

В представленном примере (табл. 2) отрица-тельная величина индекса влияния неспецифи-ческих факторов равна 141% или 1,4. Иначеговоря, с вероятностью 1,4 данный препарат, не-смотря на всю его клинико-экономическую при-влекательность, не будет включен в перечень ре-имберсмента Минздравом России.

Принимая решения, необходимо помнить,что любое решение вызывает сопротивление то-го, на кого оно направлено. Классический при-мер — комплаентность при сахарном диабете

2-го типа и артериальной гипертонии: больныене принимают лекарств не только потому, что за-бывают, но и потому, что им кажется, что нет не-обходимости в пожизненной терапии [8]. И вэтой ситуации их нельзя не распропагандиро-вать, и, тем более заставить.

Таблица 2Расчет индекса влияния

неспецифических факторов

Суммарное значение ин-декса неспе-цифического воздействия

Вероят-ность разви-

тия (%)

Удельный весвлияния фактора (%)

0 0 00 0 0

0,001 0,01 0,10 0 00 0 0

0,001 0,01 0,1

Политические факторы250 5 50

5 0,1 5050 5 1080 1 80

1800 30 60

Техногенные факторы5 5 15 5 15 5 1

0,5 5 0,10,5 5 0,15 1 55 5 15 5 15 5 1

Финансово-экономические факторы600 20 30300 30 10300 30 100,2 2 0,10,2 2 0,1

Организационно-технические факторы400 10 40

2 2 1Общая сумма 3823,402 Значение индекса влияния

неспецифических факторов 3823,402/27 = 141,608 %

или 1,4


9

Рассматривая четвертую грань — грань субъ-ект-объектных отношений, надо понимать, что ипровайдеры медицинской помощи, и плательщи-ки, и потребители медицинской помощи, и регу-лирующие органы могут выступать как субъекта-ми, так и объектами принятых решений. Отно-шения субъекта и объекта всегда носят характерконфликта. Конфликт можно решить прямымсиловым воздействием (тогда решение не будетисполнимым, если останется несогласие, приня-тие решения только усугубляет сопротивление),а можно — путем поиска резонанса: надавить —отпустить и снова надавить до достижения кон-сенсуса [9]. В представленном выше примереможно ожидать нежелания онкологов страныприменять новый противоопухолевый препаратиз-за неясности его противоопухолевого дейст-вия, недостаточной образованности врачей и т.д.Вероятность такого сопротивления может дости-гать величин в 50% — половина врачей страныбудет неохотно применять препарат. Соответст-венно среди тех, кто принимает решение, можетоказаться примерно половина скептиков, кто бу-дет против.

Последнюю грань — сопротивления всему но-вому — характеризует знаменитое выражениеЭ. Резерфорда, что всякое новое сначала воспри-нимается как почти глупость — ну, кто это ска-зал, затем наступает второй этап — в этом что-тоесть и, наконец, третий — это знает каждый,мистер очевидность. Поэтому знания правилаквадрата позволяет принимать решения с боль-шей открытостью и пониманием (рисунок).

Как и другие методологии принятия решений,мультикритериальный анализ проводится поэ-тапно [10]:

1. Идентификация ситуации для принятия ре-шения.

2. Выбор цели и задач для предполагаемогопроцесса анализа и решения.

3. Выделение значимых для оценки факто-ров (критериев), характеризующих медицинс-кую технологию.

4. Формирование фокус-групп.5. Присвоение каждому выделенному факто-

ру веса по результатам опроса фокус-групп.6. Назначение фокус-группами атрибутов ана-

лизируемой технологии.7. Интегральная оценка технологии по атри-

бутам с учетом весовых значений факторов и

формирования заключения: технология, набрав-шая максимальное количество баллов, являетсянаиболее предпочтительным вариантом.

8. Анализ чувствительности (симуляционныйанализ).

Вызывает вопросы несколько перечисленныхэтапов мультикритериального анализа. Напри-мер, выделение значимых для оценки факторовили критериев. Любую технологию можно ха-рактеризовать огромным набором критериев икакие из них станут приоритетными, значимы-ми — большой вопрос. Конечно, можно провести«рейтинговое голосование» среди тех или иныхэкспертов и выяснить, что, на их взгляд, явля-ется значимым критерием. Вместе с тем нельзязабывать о различиях в углах зрения различныхэкспертов — плательщиков, провайдеров и пот-ребителей медицинских услуг. Для одних значи-мыми будут являться критерии, связанные с бюд-жетом, для других — с клинической эффектив-ностью, тогда как для третьих — с качествомжизни. Но могут быть критерии и связанные сувеличением продолжительности жизни, кото-рые, представляя абстрактный интерес для об-щества в целом, не столь значимы с позиции, на-пример, плательщика (короткие деньги).

Ãîñóäàðñòâåííûé ðååñòð ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ,ðàçðåøåííûõ ê ìåäèöèíñêîìó ïðèìåíåíèþ

áîëåå 3200 ìíí

Æèçíåííî íåîáõîäèìûåâàæíåéøèå ëåê. ïðåïàðàòû

565 ìíí

Ñòàíäàðòû ìåäèöèíñêîéïîìîùè

1136 ìíí

Ãîñóäàðñòâåííûé ðååñòðïðåäåëüíûõ îòïóñêíûõ öåí

598 ìíí

Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè(ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ)

??? ìíí

Ñòàíäàðò ëåêàðñòâåííîãî îáåñïå÷åíèÿìåäèöèíñêîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ÌÓÇ

171–312 ìíí

Ôîðìóëÿðíûé ïåðå÷åíü çàêóïëåííûõ ÌÓÇëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ

250–500 òîðãîâûõ

Ôîðìóëÿð ëåêàðñòâåííîãî îáåñïå÷åíèÿ,ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ÌÓÇ

ïîçèöèé

Правило квадрата принятия решений.


10

Например, критерии, предлагаемые к рас-смотрению при оценке орфанной технологииС.К. Зыряновым [11]:

1. Наличие доступной эффективной лекарс-твенной терапии данного заболевания.

2. Влияние на прогноз выживаемости исполь-зуемой терапии.

3. Связь симптомов заболевания и качествжизни.

4. Влияние заболевания на жизнедеятель-ность, репродуктивность, профессиональные обя-занности и образ жизни.

5. Терапевтическая эффективность иннова-ционного лекарственного препарата.

6. Влияние нового препарата на прогноз вы-живаемости.

7. Безопасность нового препарата.8. Влияние инновационной лекарственной

технологии на качество жизни.Следовательно, уже даже по вопросам выбора

критериев необходимо предусмотреть механиз-мы достижения консенсуса. Возможный вариантрешения данного противоречия — создание от-крытого перечня критериев, характеризующих втой или иной мере все медицинские технологии.Такой подход представляется весьма сложным имало реализуемым.

Второй вопрос — формирование фокус-групп.Понятно, что они должны представлять различ-ные позиции, углы зрения, оговоренные выше.Но каковы требования к участникам фокус-групп? Это должны быть лица, далекие от проце-дур принятия решений или, наоборот, лица, пог-руженные в этот процесс в той или иной мере?От того или иного решения этой задачи можетвесьма существенно различаться результат оцен-ки. Подбор экспертов произволен, можно пред-положить, что нетрудно подобрать «нужных»экспертов. Дополнительно эксперты подверже-ны влияниям других, внешних факторов: лич-ный опыт, этические предпочтения, СМИ, окру-жение — как это все учесть при формированиифокус-групп?

Таким образом, скептический взгляд на про-цедуры MCDA позволяет, не отрицая в целом еепозитивного значения и роли, сформулироватьнесколько ключевых вопросов к этой процедуре.

1. Кто определяет критерии и кто оцениваетих вес?

2. Как формируются фокус-группы и кто вхо-дит в их состав?

3. Как сравнивать разные медицинские тех-нологии друг с другом?

4. Должны ли только принципы справедли-вости и равенства стоять во главе угла принятиярешений?

5. Что делать при наличии неустранимых про-тиворечий?

При беглом ознакомлении с методологиеймультикритериального анализа в принятии уп-равленческих решений, в первую очередь о реим-берсменте, создается впечатление, что мульти-критериальный анализ решает лишь проблемуграни субъект-объектных взаимодействий, рас-сматривая ее через призму «правила квадрата».При этом все остальные грани «правила квадра-та» остаются вне поля зрения данного вида ана-лиза. Мультикритериальный анализ усложняет ибез того непростую задачу принятия решений вусловиях высокой степени неопределенности.Вместе с тем не надо забывать о правиле «Брит-вы ОККАМА»: «Не следует привлекать новыесущности без крайней на то необходимос-ти». «Будь проще», — говорят у нас, «keep itsimple», — говорят в англоязычных странах.Следует помнить, что чем проще анализ, тем про-ще его воспроизвести. Не уходим ли мы от этогопринципа, вводя мультикритериальный анализ?

Достаточно вспомнить Постановление Пра-вительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871«Об утверждении правил формирования пере-чней лекарственных препаратов для медицинс-кого применения и минимального ассортименталекарственных препаратов, необходимых дляоказания медицинской помощи» [12], котороебазируется на принципах мультикритериальногоанализа, хоть и не в полной мере. Среди критери-ев в нем появляются затраты на курс лечения, ко-торые на самом деле не должны учитываться припринятии решений. Жизнь показала несовер-шенство этого подхода, когда в очной формеглавные специалисты Минздрава России обсуж-дали (при прямой трансляции всего процесса всети Интернет), какие препараты включать, а ка-кие — нет в Перечень ЖНВЛС. Вся сформиро-ванная математическая база суррогатного муль-тикритериального анализа оказалась неучтенной.

На конгрессе Международного общества фар-макоэкономики и оценки результатов (ISPOR) в


11

Амстердаме (ноябрь, 2014) состоялось совмест-ное заседание представителей фармакоэконо-мических обществ Восточной и ЦентральнойЕвропы по мультикритериальному анализу. Про-фессором З. Кало (Венгрия) было высказаномнение, что этот анализ должен быть инструмен-том, а не правилом. Применяя мультикритери-альный анализ принятия решений, надо выбратьмежду двумя подходами [13]:

1. Дополнительный к подходу «затраты-эф-фективность», который основан на существую-щих критериях и процессах в агентствах по оцен-ке медицинских технологий. При этом уменьша-ется роль QALY и ICER при принятии решений,учитываются дополнительные критерии. Благо-даря такому подходу появляется больше транспа-рентности и воспроизводимости в процессе при-нятия решений.

2. Чистый, когда мультикритериальный ана-лиз является единственным основанием приня-тия решения.

Таким образом, мультикритериальный ана-лиз должен быть встроен в систему принятия ре-шений как суд присяжных заседателей — в сис-тему судебную: их дело сказать, виновен или нет,а экспертам по мультикритериальному анализудать результирующую — приемлема технологияили нет. По нашему мнению, мультикритериаль-ный анализ должен учитываться в процессе оцен-ки медицинских технологий, являться дополне-нием к иным подходам принятия решений, но неможет иметь решающего значения.

ЛИТЕРАТУРА

1. ГОСТ Р 56044—2014 «Оценка медицинских техноло-гий» URL: www.rspor.ru (дата обращения: 05.11.2014).

2. Национальная энциклопедическая служба России.URL: http://vocable.ru (дата обращения: 05.11.2014).

3. Технологии, используемые в Форсайте. URL: http://foresight.sfu-kras.ru/node/49 (дата обращения:05.11.2014).

4. Thokala P., Duenas A. Multiple Criteria Decision Analysisfor Health Technology Assessment // Value in Health.2012. № 15. P. 1172—1181.

5. Воробьев П.А., Сура М.В. Принятие решений — на пу-ти от теории к практике // Проблемы стандартизации вздравоохранении. 2004. № 6. С. 3—11.

6. Воробьев П.А., Сура М.В. Развитие теории принятиярешений на примере деятельности Формулярного ко-митета по пересмотру перечня жизненно необходимыхи важнейших лекарственных средств (ПЖВНЛС) //Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004.№ 7. С. 63—66.

7. Воробьев П.А. Моделирование в клинико-экономичес-ком анализе // Здравоохранение Дальнего Востока.2004. № 6 (14). С. 55—61.

8. Воробьев П.А., Тюрина И.В. Оценка приверженностик сахароснижающей терапии больных сахарным диабе-том типа 2 // Проблемы стандартизации в здравоохра-нении. 2013. № 11—12. С. 54—58.

9. Vorobiev H., Bezmelnitsyna L., Holownia M. The organi-zation of the health care system in the Russian FederationJournal of Health Policy // Outcomes Research. 2012.№ 2. Р. 6-10.

10. Walentynowicz P., Jankowska-Mihułowicz M. Wykorzy-stanie analizy wielokryterialnej w podejmowaniu decyzjikierowniczych, w przedsiębiorstwach wojewo ´dztwa po-morskiego. URL: http://jmf.wzr.pl/pim/2012_2_1_14.pdf(дата обращения: 05.11.2014).

11. Зырянов С.К., 2014. URL: www.mgnot.ru (дата обра-щения: 05.11.2014).

12. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014N 871 «Об утверждении Правил формирования пере-чней лекарственных препаратов для медицинского при-менения и минимального ассортимента лекарственныхпрепаратов, необходимых для оказания медицинскойпомощи». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_167999/ (дата обращения: 06.11.2014).

13. Value assessment methods and application of Multiple Cri-teria Decision Analysis for HTA. Aris Angelis and PanosKanavos, Medical Technology Research Group, LSEHealth, Advance HTA Capacity Building, September 2014.


12

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

СКОРИНГОВЫЕ МОДЕЛИ КАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

К.С. Мильчаков, В.В. Мадьянова, Р.А. Хальфин1

Первый Московский государственный медицинский университетим. И.М. Сеченова

С развитием информационных технологий впоследние годы открываются перспективы длясоздания новых отраслевых решений в различ-ных сферах медицины. Помимо использованияинструментов, основанных на эмпирических дан-ных, становится возможным применение мето-дов математического моделирования, статисти-ки и анализа данных для создания новых инстру-ментов оценки рисков. Кроме того, с 2008 г.активно развивается концепция «Big Data», поз-воляющая накапливать, оптимально хранить иобрабатывать очень большие объемы данных [1].

Практическое приложение научных изыска-ний при работе с базами данных в системе здраво-

охранения может кардинально изменить подходыведения пациентов с позиций персонифициро-ванной медицины и рационализации предостав-ления медицинских услуг (доставка услуги вправильном объеме и по экономически оправдан-ной цене). Таким образом, в перспективе мож-но говорить о создании медицинской цифровойсреды, где накопление исчерпывающих данныхо пациентах будет служить для принятия инди-видуальных клинических решений, а также по-могать решать проблемы здравоохранения науровне медицинских организаций и популяциив общем [2].

Для создания таких систем требуются мульти-дисциплинарный подход и кооперация врачей-экспертов и специалистов в области математи-ческого анализа. Однако для внедрения такихсистем необходимы удобные в использовании,понятные врачу интерфейсы: именно на данномэтапе часто отвергаются результаты разработок

Проанализирована взаимосвязь качества медицинской помо-щи и риск-менеджмента в условиях медицинской организации.Роль математического моделирования, аналитических и ста-тистических моделей, а также скоринговых карт в качествеинтерфейса. Рассмотрены некоторые организационно-мето-дические проблемы реализации скоринговых карт в качествеинструмента для управления рисками и качеством медицинс-кой помощи в условиях структур здравоохранения.

Ключевые слова: скоринговые карты, риск-менеджмент в здравоох-ранении, качество медицинской помощи, математическое модели-рование в здравоохранении

1 Хальфин Руслан Альбертович — д-р мед. наук,профессор; директор Высшей школы управленияздравоохранением ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУим. И.М. Сеченова; 109004 Москва, ул. АлександраСолженицына д. 28; тел: +7 (499) 763-68-02;e-mail: [email protected].


13

большинства математических моделей. В такойситуации перспективными и удобными могут ока-заться интерфейсы скоринговых карт (scoringcards), используемые, к примеру, для расчета фи-нансовых рисков в банковской практике [3—5].В таких системах каждому фактору риска (пре-диктору) наступления какого-либо события илиего интервалу соответствует некоторое количест-во баллов, а заключительное решение по пробле-ме принимается по сумме баллов. Представлениесистем оценки в таком виде не требует от конеч-ного пользователя специальных знаний в областистатистики и анализа данных, поэтому можетбыть широко использовано рядовыми медицинс-кими специалистами.

Риск-менеджмент и качество медицинскойпомощи. Каждая медицинская организация стал-кивается с необходимостью анализа и оценкимедицинских рисков для снижения количестванеблагоприятных событий и достижения целейорганизации. Основной целью лечебно-профи-лактических учреждений (ЛПУ) является реали-зация социальных гарантий населению посредст-вом обеспечения качественной медицинскойпомощи. Другие цели могут быть определены вфинансовой, экономической, репутационной сфе-рах деятельности организации.

Оценка риска позволяет дать ответ на следую-щие вопросы:

Какие риски могут произойти в ходе деятель-ности организации и какова их причина?

Каковы последствия их возникновения?Насколько вероятен конкретный риск?Что можно предпринять для снижения риска?Какова эффективность проводимых меропри-

ятий по снижению риска?В России введен ряд государственных стан-

дартов для регламентации работы с рисками —ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010, ГОСТ Р 51897, ГОСТР 14971 для медицинских изделий.

Управление рисками помогает в принятии оп-тимальных и необходимых решений в условияхнеопределенности циклов оказания услуг. Спе-циалист управления рисками (риск-менеджер)должен проводить выявление и анализ рисков, атакже создание анти-рискового плана, адапти-рованного к нуждам конкретной организации сцелью смягчения последствий рисков и их из-бегания. Он может постоянно обновляться всоответствии с новыми реалиями, с которыми

сталкивается медицинская организация, дляобеспечения оптимального качества медицинс-кой помощи населению.

Качество медицинской помощи складываетсяиз трех составляющих, отражающих три подхо-да его обеспечения и оценки: качество структу-ры (структурный подход), качество технологии(процессуальный подход), качество результата(результативный подход) [6]. Подходы оценкикачества взаимосвязаны и взаимно дополняютдруг друга.

При помощи структурного подхода конт-ролируются лицензирование и аккредитация уч-реждения, аттестация и сертификация специа-листов, обеспечение качества медикаментов, ма-териального обеспечения ЛПУ.

Процессуальный подход оценивает соблюде-ние технологии лечебно-диагностического про-цесса, следование руководствам и протоколам,соответствие комплекса лечебно-диагностичес-ких мероприятий принятому стандарту медицин-ских технологий.

Результативный подход дает оценку ка-чества по степени достижения результата.

Качество результата оценивают в трех плос-костях: по отношению к конкретному пациенту,всем больным ЛПУ и в рамках общественногоздоровья. В первом случае оценивается, на-сколько результат лечения близок к ожидаемомус учетом клинического диагноза, индивидуаль-ных особенностей пациента. Результатами ста-ционарного лечения могут быть выздоровление,улучшение и ухудшение состояния, перевод вдругое ЛПУ, смерть. В случае амбулаторно-по-ликлинического лечения — выздоровление, ре-миссия, госпитализация, инвалидизация, смерть.При оценке результата на уровне ЛПУ исходамимогут быть летальность, частота послеопераци-онных осложнений, расхождение диагнозов,степень расхождения и др. Результаты оказаниямедицинской помощи населению на уровне по-пуляции характеризуют показатели обществен-ного здоровья.

Очевидно, что на каждом этапе обеспечениякачества помощи и уровне его оценки присутст-вуют различные риски: смертельный исход, ухуд-шение состояния или отсутствие выздоровленияконкретных пациентов, возрастание летальнос-ти или частоты осложнений на уровне ЛПУ, уве-


14

личение смертности или распространенности ка-кого-либо заболевания на уровне популяции.

Таким образом, обеспечение оптимальногоиспользования финансовых ресурсов на входе инеобходимого баланса качества медицинской по-мощи на выходе становится одной из приоритет-ных задач медицинского менеджмента.

Скоринговые модели в риск-менеджментемедицинской организации. Представляется пер-спективным использование методов статистикии поиска данных (data mining) для созданиясистем управления рисками, повышения эф-фективности оказания медицинской помощи ифункционирования медицинских объектов. Тра-диционно прогностические системы в компиля-ции с экспертным подходом используются в диа-гностике заболеваний, при создании протоколовлечения многих нозологий, прогнозированиивероятности наступления тех или иных исходов.Однако на протяжении долгого времени ис-пользование математических методов для управ-ления клиническим процессом приводило лишьк частным результатам в контексте определен-ных нозологий [7]. В практике отсутствовалимногомерные системы для оценки множествапоказателей одновременно, созданные с исполь-зованием больших объемов информации и со-ответственно обладающие высокой степеньюточности.

Многочисленные скоринговые системы широ-ко используются в системе здравоохранения дляоценки тяжести заболеваний [8, 9], оценки на-ступления какого-либо события [10, 11], диффе-ренциальной диагностики заболеваний [12, 13]или выявления факторов риска [14, 15]. На ос-новании интерпретации выходных данных такихсистем медицинский специалист может принятьто или иное клиническое решение, которое будетоптимальным.

Точность скоринговых систем, независимо отметода их создания, в большой степени зависитот объема исходной выборки, на которой созда-валась модель. Чем больше объем выборки, темпотенциально больше там находится информа-ции о связях между различными показателями итем выше точность коэффициентов модели (на-пример, коэффициентов регрессионных уравне-ний или связей между слоями нейронных сетей).

Большинство существующих систем созданона основе относительно небольших выборок дан-

ных, количество записей в них измеряется сотня-ми и тысячами. Для оценки конкретной нозоло-гии в небольшой популяции, например, на базеодного отделения или ЛПУ, точность таких моде-лей достаточна. Но для создания крупных много-мерных систем и(или) для оценки данных, зна-чительно превышающих по объему выше назван-ные (например, для оценки распространенностизаболевания в масштабах страны), требуется го-раздо большая точность коэффициентов и соот-ветственно большие объемы исходных выборок.

Сам факт накопления медицинских баз дан-ных у различных ЛПУ логически подводит кнеобходимости их комплексного использования.В данном случае речь идет не только о примитив-ных отчетах структуры заболеваемости в поло-возрастных срезах, но и о поиске глубинных вза-имосвязей, которые могут дать возможность длясоздания экономически целесообразных системздравоохранения с высокой эффективностью[16]. Объем уже существующих медицинскихбаз данных, а также тот факт, что они посто-янно прирастают новыми данными, позволяетиспользовать в данном случае концепцию «BigData» [1].

По данным агентства McKinsey, накоплениебольших объемов данных должно сочетаться спятью принципами: правильная жизнь, правиль-ные медицинская помощь, медицинский персо-нал и объем оказания помощи, правильные инно-вации [17].

Под правильной жизнью подразумеваетсявсестороннее информирование пациента о фак-торах риска, необходимых изменениях в образежизни пациента, активное вовлечение потреби-теля медицинских услуг в мониторинг собствен-ного здоровья. Правильная медицинская по-мощь включает в себя использование только техманипуляций и терапевтических схем, которыепрошли оценку с позиций доказательной медици-ны. Парадигма правильного медицинского пер-сонала предполагает рациональное использова-ние медицинских кадров на каждом из этаповсистемы обслуживания пациента в системе здра-воохранения. Правильный объем оказания ме-дицинской помощи должен включать в себяподход, подразумевающий использование ле-карственных средств для ведения больного толь-ко в необходимой для него дозировке. При этомиспользуется анализ индивидуальной восприим-


15

чивости пациента к веществам на основании нетолько общепопуляционных данных, но и субре-гистров по определенным генетическим поли-морфизмам пациентов. Правильные инновациидолжны заключаться в анализе слабых мест су-ществующей системы и модификации имею-щихся механизмов, а также в поиске новых зна-ний [17].

Таким образом, системы здравоохранения вразвитых странах должны содержать удобныедля использования в повседневной практике сис-темы прогнозирования и анализа информации,обучаемые на данных из централизованных баз,где каждая новая электронная запись становитсядополнительным звеном в решении новых задачкак клинического плана, так и управленческогоуровня. Несомненно, способом решения такихзадач должно быть использование методов ста-тистики, добычи данных и других математичес-ких алгоритмов. Перспективным интерфейсомрезультатов полученных моделей для конечныхпользователей являются скоринговые карты, онилегко поддаются интерпретации, существует по-тенциальная возможность для реализации скри-нинга, они легко реализуются как в медицинскихинформационных системах, так и на простых бу-мажных носителях.


1. Lynch C. Editorial. Community cleverness required. URL:http: // www.nature.com/nature/journal/v455/n7209/full/455001a.html (дата обращения: 10.09.2014 г.).

2. Costa F.F. Big data in biomedicine // Drug Discov. Today.2014. № 19 (4). С. 443—440.

3. Киблицкий С.А. Скоринг-методика оптимизации бан-ковской деятельности при кредитовании физическихлиц: Дис. ... канд. экон. наук. М., 2011. 124 с.

4. Погорлецкая Ю.И. Кредитный скоринг в системе бан-ковского риск-менеджмента: Дис. ... канд. экон. наук.Санкт-Петербург, 2009. 161 с.

5. Уланов С.В. Скоринговые модели и средства управле-ния рисками для поддержки принятия кредитных ре-шений: Дис. ... канд. экон. наук. Ижевск, 2007. 152 с.

6. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care //Milbank Q. 2005. № 83 (4). P. 691—729.

7. Гельфанд И.М., Розенфельд Б.И., Шифрин М.А.Очерки по совместной работе математиков и врачей.М.: Наука, 1989. 272 с.

8. Lins R.L., Elseviers M.M., Daelemans R., Arnouts P.et al. Re-evaluation and modification of the StuivenbergHospital Acute Renal Failure (SHARF) scoring system forthe prognosis of acute renal failure: an independentmulticentre, prospective study // Nephrol. Dial.Transplant. 2004. № 19 (9). P. 2282—2288.

9. Zolnoori M., Zarandi M.H., Moin M., Teimorian S.J.Fuzzy rule-based expert system for assessment severity ofasthma // Med. Syst. 2012. № 36 (3). P. 1707—1717.

10. Гайнуллина Ю.И. Фармакоэпидемиологическое и фар-макоэкономическое обоснование периоперационнойантибиотикопрофилактики при остром аппендиците:Дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2004. 136 с.

11. Григорьев С.Г. Многомерное математико-статистичес-кое моделирование сложных медицинских систем: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 2003.42 с.

12. Реброва О.Ю. Математические алгоритмы и эксперт-ные системы в дифференциальной диагностике инсуль-тов: Дис. ... д-ра мед. наук:. М., 2003. 325 с.

13. Ермакова Н.В. Нейроиммунные аспекты патогенезалихорадочной и менингеальной форм клещевого энце-фалита: Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2007.173 с.

14. Зелтынь-Абрамов Е.М. Тромболитическая терапия иразрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда:Дис. ... д-ра мед. наук: М., 2011. 225 с.

15. Тетюшкина Е.В. Клинико-морфологические предикто-ры прогрессирования хронического гломерулонефрита:Дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 158 с.

16. Yoo I., Alafaireet P., Marinov M., Pena-Hernandez K.,Gopidi R., Chang J.F., Hua L. Data mining in healthcareand biomedicine: A survey of the literature // J. Med. Syst.2012. V. 36. P. 2431—2448.

17. Groves P., Kayyali B., Knott D., Van Kuiken S. The «bigdata» revolution in healthcare. [Электронный ресурс].2013. URL: http://www.images-et-reseaux.com/sites/default/files/medias/blog/2013/12/mckinsey_131204__the_big_data_revolution_in_ healthcare.pdf (дата обра-щения: 15.09.2014).


16

МЕХАНИЗМЫ И ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВАВ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ю.Ю. Мельников1, Ю.А. Коротков, Г.С. Шестаков2

Центральный научно-исследовательский институт организациии информатизации здравоохранения, МоскваПервый Московский государственный медицинский университетим. И.М. Сеченова

На сегодняшний день в Российской Федера-ции каждый может вложить свой смысл в по-нятие «государственно-частное» партнерство.Законодательного закрепления этого понятия, ксожалению, пока не существует. В нашем пред-ставлении государственно-частное партнерство —это альянс или союз государства и бизнеса длярешения общественно значимых задач на взаи-мовыгодных условиях. Сюда можно отнести иособые экономические зоны, и концессионныесоглашения, и инвестиционные проекты, и все-возможные программы развития, индустриаль-ные парки, государственные контракты, госкор-порации и т.д.

Необходимо понять, что нужно сделать длятого чтобы привлечь инвестиции и поднять сферу

здравоохранения; поднять уровень оказания ме-дицинских услуг; как выйти на новый качествен-ный путь развития; чего не хватает для полно-ценного развития государственно-частного парт-нерства в данной сфере.

Практика показывает, что в числе приоритет-ных направлений участия частного бизнеса в го-сударственно-частном партнерстве медицина за-нимает, к сожалению, далеко не первое место.Процентный приоритет здесь примерно следую-щий: транспортная инфраструктура — 65%, жи-лищно-коммунальное хозяйство — 55%, энерге-тика — 35%, строительство — 30%, промышлен-ность — 30%, здравоохранение — 18%.

Такой разброс характерен для развивающих-ся стран, страны же развитые (Европа, Америка,Канада и др.) наоборот предпочтение отдают со-циальным сферам, так как только их стабильноеположение гарантирует высокий уровень жизнинаселения и отсутствие недовольства со стороныжителей.

Все это говорит о недооценке потенциала ис-пользования механизмов государственно-част-ного партнерства в этой области, о слаборазвитойзаконодательной базе сферы здравоохранения.Допустим, вполне возможна передача в управ-

Представлены современные проблемы реализации государст-венно-частного партнерства и обозначены возможные путисовершенствования правового и организационного обеспечениясотрудничества частного бизнеса и муниципального здраво-охранения.

Ключевые слова: государственно-частное партнерство, учрежде-ния здравоохранения муниципальных образований

1 Мельников Юрий Юрьевич — канд. мед. наук,ведущий научный сотрудник отделения научныхоснов организации муниципального здравоохране-ния ЦНИИ организации и информатизации здраво-охранения; тел.: 8 (495) 639-43-82; e-mail:[email protected].

2 Шестаков Григорий Сергеевич — д-р мед. наук,профессор кафедры общественного здоровья и здра-воохранения с курсом экономики ГБОУ ВПО Пер-вый МГМУ им. И.М. Сеченова; Москва, 119021, Зу-бовский бульвар, д. 37/1, тел. 8 (499) 236-50-21.


17

ление частному бизнесу незадействованных илипустующих мощностей лечебно-профилактичес-ких учреждений, естественно, при соблюдениивпоследствии надлежащего контроля со стороныгосударства. Интерес государства в таких проек-тах будет обеспечиваться снижением расходовпо содержанию неиспользуемых медицинскихучреждений, а экономия может быть направленана развитие востребованных видов медицинскойпомощи.

Для того чтобы реализовать все эти идеи нуж-но внести соответствующие изменения в местноеи федеральное бюджетное, налоговое и граждан-ское законодательство.

В настоящее время в Российской Федерациигосударственно-частное партнерство регулиру-ется федеральным законом от 21 июля 2005 г.№ 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» и от22 июля 2005 г. № 116-ФЗ «Об особых эконо-мических зонах в Российской Федерации». Кон-цессии и особые экономические зоны являютсянаиболее распространенными формами госу-дарственно-частного партнерства.

Смысл концессии состоит в том, что частныйбизнес вкладывает инвестиции, управляет пере-данным ему имуществом и получает оплату,главным образом, из платежей, осуществляе-мых пользователями.

Применение механизмов государственно-час-тного партнерства можно рассмотреть на при-мере реконструкции больницы или медицинско-го центра.

Так, например, объекты здравоохранения на-ходятся в крайне плачевном состоянии: оборудо-вание устарело, рушится само здание, койко-мест не хватает и т.п. Можно все на тех же усло-виях, применяя механизм концессии, привлечьчастную компанию в качестве инвестора, генпод-рядчика и управляющего этим объектом.

Инвестор осуществит реконструкцию и капи-тальный ремонт здания медицинского центра,всех помещений, которые находятся в плачевномсостоянии, а также оснастит всем необходимымоборудованием. Реализация этого проекта позво-лит приобрести современный центр и качествен-ное обслуживание. При этом предполагается со-хранить объем бесплатной медицинской помощигражданам. Естественно, часть дохода от плат-ных услуг пойдет инвестору.

Особенностью концессионных соглашений всоциальной сфере является то, что в ходе ихреализации должен быть предоставлен законо-дательно гарантированный минимум социаль-ных услуг населению: обязательное медицинскоестрахование в здравоохранении и бесплатнаямедицинская помощь. Государство в таком слу-чае обязано принять на себя часть расходов на со-здание и реконструкцию объекта концессионно-го соглашения.

Трудности, связанные с осуществлением кон-цессионной схемы, вполне преодолимы при со-гласованном взаимодействии региональных и му-ниципальных органов власти и частного бизнеса.

Концессионные проекты в силу их длитель-ности и сложности организации связаны с оп-ределенными рисками. Но вместе с тем для го-сударства это реальная возможность привлечьдополнительные финансовые ресурсы и такимобразом временно снять нагрузку на бюджет.

Механизм концессий и особых экономическихзон может быть более привлекательным, если по-пытаться привлечь под конкретный проект ас-сигнования инвестиционного фонда РоссийскойФедерации. Процедура эта, безусловно, длитель-ная и сложная, требующая огромной работы итерпения.

Необходимо отметить, что механизмы реали-зации государственно-частного партнерства яв-ляются очень индивидуальными и специфичны-ми. Все зависит от общей обстановки на конкрет-ной территории, городе, объекте. В соответствиис данным обстоятельством на сегодняшний день врегионах уже появляется понимание необходи-мости развития своей нормативной базы в облас-ти государственно-частного партнерства. Необ-ходимость развития, прежде всего региональнойнормативной базы в области государственно-час-тного партнерства, обусловлена тем, что оченьмногие проекты и сферы, в которых традицион-но применимы механизмы государственно-част-ного партнерства, так или иначе находятся вплоскости интересов и забот субъектов Россий-ской Федерации и муниципалитетов (здравоох-ранение, образование, культура, ЖКХ, регио-нальная транспортная инфраструктура и т.д.).

Сложность разработки регионального законао государственно-частном партнерстве в основ-ном заключается в отсутствии единого законо-дательного акта, регулирующего вопросы госу-


18

дарственно-частного партнерства на федераль-ном уровне. Так, в соответствии с КонституциейРоссийской Федерации гражданское законода-тельство находится в исключительном веденииРоссийской Федерации. Законодательство субъ-ектов Российской Федерации не должно проти-воречить Конституции Российской Федерации ифедеральным законам, а поскольку механизмыгосударственно-частного партнерства находятся втом числе и в гражданско-правовой плоскости от-ношений, то при разработке регионального зако-на следует очень внимательно относиться к егосодержанию, чтобы оно не выходило за пределыдопустимого нормотворчества на уровне субъек-та Российской Федерации.

Однако следует отметить, что необходимостьразработки федерального закона о государствен-но-частном партнерстве хотя и обсуждается сре-ди специалистов и участников этого рынка, но,вероятнее всего, разработка такого законопроек-та натолкнется на ряд трудностей. Причин здесьможно выделить как минимум две:

1. В настоящее время федеральное законода-тельство идет по пути создания отдельных норма-тивных актов, регулирующих ту или иную специ-фическую форму участия государства во взаимо-отношениях с частными лицами.

2. На федеральном уровне разработано су-щественное количество гражданско-правовых ме-ханизмов, позволяющих вписывать реализациюпроектов государственно-частного партнерства врамки существующего законодательства. Что ка-сается порядка реализации этих проектов, то этоотносится к ведению законодательства субъектовРоссийской Федерации, которые вправе само-стоятельно разработать и принять соответствую-щие правила.

С учетом вышеуказанных ограничений идео-логия региональной нормативной базы в облас-ти регулирования отношений государственно-частного партнерства должна сводиться к следу-ющему:

— разработке принципов, на которые будетопираться субъект Российской Федерации приучастии в проектах в формате государственно-частного партнерства;

— определению конкретных механизмов (оп-ределенных форм участия из имеющегося арсе-нала гражданско-правовых механизмов);

— описанию процедур инициализации и реа-лизации проекта, отбора партнеров и основныхусловий, на которых или при согласовании кото-рых субъект Российской Федерации будет участ-вовать в проектах.

Нормативное закрепление таких принципов иусловий позволит:

— повысить инвестиционную привлекатель-ность региона для потенциальных региональныхи национальных инвесторов;

— установить четкие и понятные для всехправила участия органов власти в реализациисовместных проектов, а также порядка участияпартнеров в таких проектах;

— придать легитимность заключаемым согла-шениям и нормативно защитить интересы орга-нов власти в случае возникновения споров;

— повысить качество и количество реализуе-мых проектов;

— повысить контроль за целевым и эффек-тивным распоряжением государственным иму-ществом;

— повысить эффективность управления ифинансовую отдачу от использования государст-венного имущества;

— избежать потенциальных системных оши-бок при принятии решений об участии в проектах;

— участвовать в проектах на максимальновыгодных для региона условиях, в том числеобеспечивающих минимизацию рисков;

— реализовывать проекты с заданными па-раметрами рентабельности и иными финансовы-ми показателями;

— разделить риски реализации проектов счастными партнерами;

— придать полномочий органам власти по ре-ализации отдельных функций в проекте (кто за-ключает, кто дает заключение, кто разрабатыва-ет акты по реализации закона и т.д.).

При разработке регионального законодатель-ства важно учитывать следующие моменты:

— разработка регионального закона должнаносить комплексный характер и учитывать какособенности самого региона, так и политику егоразвития;

— региональный закон должен опираться наконцепцию (стратегию) социально-экономичес-кого развития региона с тем, чтобы поставленныев ней задачи коррелировались с механизмамиих реализации через процедуры и формы госу-


19

дарственно-частного партнерства, предусмотрен-ные законом;

— при разработке нормативной базы необхо-димо провести аудит существующих актов и оп-ределить необходимость внесения изменений илиотмены каких-либо из них;

— региональная нормативная база не должнапротиворечить федеральному законодательству,но при этом может не ограничиваться толькопрямо прописанными в федеральных законахинструментами государственно-частного парт-нерства и в комплексе обеспечивать достаточноеи конкретное нормативное регулирование всемупроцессу организации партнерства;

— формы и механизмы государственно-част-ного партнерства, предусмотренные законом,должны учитывать баланс интересов региона ипартнеров, в том числе в отношении распределе-ния прав, рисков и гарантий;

— организация государственно-частного пар-тнерства должна строиться на принципах конку-ренции с тем, чтобы обеспечивалась возмож-ность достижения максимально положительногоэффекта для региона от участия в каждом отде-льном проекте государственно-частного парт-нерства;

— процедуры, предусмотренные законом ипринятые на реализацию, должны быть понят-ны, прозрачны и обеспечивать равные возмож-ности доступа партнерам для участия в государс-твенно-частном партнерстве.

Следовательно, в общем виде структура нор-мативной базы по государственно-частному пар-тнерству может выглядеть следующим образом:

1. Закон субъекта Российской Федерации огосударственно-частном партнерстве.

2. Подзаконные нормативные акты субъектаРоссийской Федерации, принятые на основании

положений закона в целях конкретизации и реа-лизации его отдельных норм.

Системообразующий нормативный акт в об-ласти государственно-частного партнерства дол-жен быть принят в форме закона, посколькуименно такая форма позволит обеспечить макси-мальную легитимность действий органов властив области государственно-частного партнерства,в частности, по вопросам, не урегулированнымфедеральным законодательством и открытымдля нормативного регулирования или практичес-кой реализации субъектами Российской Федера-ции, а также судебную защиту соглашениям, за-ключенным на его основе.

Таким образом, первоочередной задачей, свя-занной с реализацией механизмов государствен-но-частного партнерства, в т.ч. в сфере здраво-охранения, должна быть разработка норматив-но-правовой базы как на федеральном, так ирегиональном уровне, которая позволит эффек-тивно взаимодействовать государству и бизнесув рамках модели государственно-частного парт-нерства.


1. Пивень Д.В. О развитии государственно-частного парт-нерства в здравоохранении: вопросы и ответы // Ме-неджер здравоохранения. 2008. № 6. С. 8—13.

2. Салихов Х.М. Законодательное совершенствование ме-ханизмов государственно-частного партнерства: регио-нальные аспекты. // Государственно-частное партнерс-тво. Пути совершенствования законодательной базы.Москва. 2009. С. 9—13.

3. Серегина И.Ф., Пивень Д.В., Кицул И.С. Саморегули-рование в здравоохранении: возможности развития иновые задачи государственного контроля // ВестникРосздравнадзора. Москва. 2010. № 1. С. 27—32.


20

ЦЕНОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕФОРМИРОВАНИЯМ.В. Сура1

Российская академия народного хозяйства и государственной службыпри Президенте РФ, Центр оценки технологий в здравоохранении, Москва

Важную роль в обеспечении доступности ле-карственной помощи для населения играют ценына ЛП и участие государства в финансированиилекарственного обеспечения. В настоящее времяв России государственное регулирование ценосуществляется только в отношении ЛП, вклю-

ченных в перечень ЖНВЛП, а государственноефинансирование лекарственного обеспечения за-трагивает в полном объеме только госпитальныйсектор. Участие же государства в финансирова-нии амбулаторного лекарственного обеспечениядо сих пор является минимальным и охватываетлишь небольшую часть населения — льготныекатегории граждан. Согласно оценкам Минздра-ва России, совокупное количество граждан, име-ющих право на обеспечение ЛП в амбулаторныхусловиях за счет бюджетов РФ всех уровней, в2011 г. составило около 24 млн человек (около

Рассмотрены вопросы государственного регулирования цен налекарственные препараты (ЛП), включенные в перечень жиз-ненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов(перечень ЖНВЛП). Действующими нормативными докумен-тами устанавливаются различия в правилах регистрациипредельных отпускных цен отечественных и зарубежных про-изводителей лекарственных препаратов, находящихся в об-ращении на территории РФ, не поступавших в обращение иоригинальными препаратами. Эффективность действующейсистемы государственного регулирования цен вызывает сом-нения и, по мнению заинтересованных сторон, требует су-щественных структурных и системных изменений. Средивозможных мер по реформированию системы следует рас-сматривать: переход от регистрации цены по торговым на-именованиям к регистрации цены на лекарственные препара-ты по МНН (референтной цене) и распространение этой сис-темы на все препараты, закупаемые за государственный счет;переговорное ценообразование на лекарственные препараты, неимеющие аналогов; законодательное урегулирование и внедре-ние соплатежей населения в случае расширения программ госу-дарственного финансирования лекарственного обеспечения.

Ключевые слова: ценовое регулирование, лекарственные препара-ты, лекарственное обеспечение, перечень жизненно необходимых иважнейших лекарственных препаратов, референтное ценообразо-вание, соплатежи населения

1 Сура Мария Владимировна — канд. мед. наук,ведущий научный сотрудник Лаборатории оценкитехнологий в здравоохранении; 119571, Москва,пр-т Вернадского 82; тел. 8 (495) 933-80-04; e-mail:[email protected].


21

17% населения РФ), при этом фактически полу-чали ЛП около 11 млн человек (около 8% насе-ления РФ) [1].

Лекарственное обеспечение — одна из важ-нейших социальных гарантий, предоставляемыхнаселению в различных странах, и большинстворазвитых государств гарантирует обеспечениенаселения лекарственными средствами на без-возмездной или частично возмещаемой основе.Так, наряду с бесплатным лекарственным обес-печением больных на стационарном этапе оказа-ния медицинской помощи, большинство разви-тых стран Запада покрывают расходы на ЛП и вамбулаторном секторе. В частности на рецептур-ные препараты для всего населения (возмещае-мые рецептурные препараты), а для части насе-ления — и на безрецептурные лекарственныесредства (возмещаемые безрецептурные препа-раты). При этом системы ценового регулирова-ния и государственного участия в финансирова-нии лекарственного обеспечения тесно связаныдруг с другом. Как правило государство регули-рует цены на ЛП, стоимость которых возмещает-ся населению, при этом выбор этих препаратовосновывается на анализе научных данных [2].В России ситуация выглядит несколько по ино-му: за счет бюджетных средств и средств системыОМС могут закупаться ЛП, не входящие в пере-чень ЖНВЛП, т.е. препараты, цены на которыеникак не контролируются государством. По оцен-кам экспертов, доля таких ЛП в государственныхзакупках составляет более 30%. Избежать этогов настоящее время практически невозможно всилу отсутствия достаточной нормативно-право-вой базы, а также в силу объективных причин —действующий перечень ЖНВЛП не обеспечива-ет в полной мере потребность системы здравоох-ранения в обеспечении эффективной, современ-ной фармакотерапии. Вместе с тем в сложив-шейся ситуации (закупка ЛП, не включенных вперечень ЖНВЛП) имеются риски приобрете-ния и назначения пациентам препаратов «пус-тышек» — неэффективных, устаревших препа-ратов, что является опасным (для пациента) инеэффективным (для государства) способом рас-ходования и без того ограниченных финансовыхсредств. Неопределенности в сложившуюся ситу-ацию с регулированием цен на ЛП добавляет изначительное несоответствие между объемом ЛП,включенных в перечень ЖНВЛП, и стандартамимедицинской помощи: только 498 из 1136 препа-ратов (43,8%), включенных в стандарты меди-

цинской помощи, включены также в переченьЖНВЛП [3]. Таким образом, государство, пред-писывая выполнение медицинской помощи, со-гласно стандартам (невыполнение, несвоевре-менное или ненадлежащее выполнение требова-ний стандартов медицинской помощи являетсядефектом в оказании медицинской помощи и ос-нованием для отказа (уменьшения) в оплате ме-дицинской помощи [4]), не регулирует цены набольшую часть препаратов, включенных в них.

В настоящей статье мы постараемся разо-браться в действующей системе регулированияцен на ЛП в России, ее достоинствах и недостат-ках, отношении к ней заинтересованных сторони возможных направлениях реформирования.

Регулирование цен на лекарственные пре-параты. Нормативно-правовая база. В Рос-сии с 2010 г. осуществляется регулирование ценна ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП. Со-гласно ст. 4 федерального закона РФ от 12 апре-ля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарс-твенных средств», перечень ЖНВЛП — ежегод-но утверждаемый Правительством РФ переченьЛП для медицинского применения, обеспечива-ющих приоритетные потребности здравоохране-ния в целях профилактики и лечения заболева-ний, в том числе преобладающих в структуре за-болеваемости в РФ. Несмотря на это, с 2011 г.перечень ЖНВЛП не пересматривался и на пе-риод 2014 г. его действующей версией являетсяперечень, утвержденный распоряжением Пра-вительства РФ от 7 декабря 2011 г. № 2199-р, вкоторый включены 563 позиции ЛП, из которых94 наименования (16,7%) производятся толькоотечественными производителями, 202 наимено-вания (35,9%) — только зарубежными, а произ-водство 267 наименований (47,4%) ЛП осу-ществляется как российскими, так и иностран-ными фармацевтическими предприятиями [5, 6].И именно на эту группу ЛП в настоящее времяосуществляется государственная регистрацияпредельной отпускной цены производителя, ус-танавливаются предельные размеры оптовых ирозничных надбавок.

Правила и порядок государственного регули-рование цен на ЛП, включенные в переченьЖНВЛП, закреплены рядом нормативных доку-ментов, включая федеральный закон, постанов-ление Правительства РФ, приказы МинздраваРоссии и Федеральной службы по тарифам.Ссылки на нормативные документы и их краткоесодержание представлены в таблице.


22

Основные нормативные документы, регламентирующие государственное регулирование ценна лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП

Наименование нормативного документа Предмет регулирования

Федеральный закон РФ от 12.04.2010 г. № 61«Об обращении лекарствен-ных средств» (ст. 60—63) [7]

Ст. 60 — основные положения государственного регулирования цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.Ст. 61 — требования к установлению производителем предельных отпускных цен на ле-карственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.Ст. 62 — требования к ведению Государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП. Ст. 63 — требования к установлению органами исполнительной власти субъектов РФ предельных размеров оптовых и розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препара-ты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Постановление Правительс-тва РФ 29 октября 2010 г. № 865 «О государственном регулировании цен на лекарс-твенные препараты, включен-ные в перечень ЖНВЛП» (ред. от 28.08.2014) [8]

Утверждает:Правила государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на ле-карственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП. Правила ведения государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.Правила установления предельных размеров оптовых и розничных надбавок к фактичес-ким отпускным ценам производителей на лекарственные препараты, включенные в пере-чень ЖНВЛП, в субъектах РФ.

Приказ Минздравсоцразви-тия РФ и Федеральной служ-бы по тарифам от 3 ноября 2010 г. № 961н/527-а «Об утверждении методики установления производителя-ми лекарственных препара-тов предельных отпускных цен на лекарственные препа-раты, включенные в перечень ЖНВЛП» (с изм. и доп.от 08.10.2012 г.) [9]

Детализирует правила установление российскими производителями лекарственных пре-паратов предельных отпускных цен:Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, на-ходящихся в обращении на территории РФ, производится исходя из средневзвешенной фак-тической отпускной цены конкретного лекарственного препарата за год, предшествующий да-те представления предельной отпускной цены производителя на государственную регистрацию. Предлагаемая к регистрации предельная отпускная цена не может превышать средне-взвешенную фактическую отпускную цену за год, предшествующий дате представления предельной отпускной цены производителя на государственную регистрацию. Для лекарственных препаратов, не поступавших в обращение на территорию РФ в тече-ние года, и для оригинальных лекарственных препаратов российскими производителями лекарственных препаратов осуществляется расчет расходов, связанных с разработкой, производством, реализацией лекарственного препарата. Заявленная на государственную регистрацию предельная отпускная цена на лекарствен-ный препарат не должна превышать максимальную зарегистрированную предельную от-пускную цену на аналогичный лекарственный препарат, произведенный на территории РФ, либо, в случае его отсутствия, максимальную зарегистрированную предельную от-пускную цену на аналогичный иностранный лекарственный препарат, находящийся в гражданском обороте на территории РФ.Предельная отпускная цена на лекарственный препарат при ее перерегистрации рассчи-тывается на основании данных об объемах отпуска лекарственного препарата.Детализирует правила установление иностранными производителями лекарственных пре-паратов предельных отпускных цен:Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранных производителей, находящихся в обращении на территории РФ, производится исходя из средневзвешенной фак-тической цены ввоза конкретного лекарственного препарата за год с учетом расходов, связан-ных с таможенным оформлением и транспортных расходов, предшествующий дате представле-ния предельной отпускной цены производителя на государственную регистрацию.Предлагаемая к регистрации предельная отпускная цена не может превышать средне-взвешенную фактическую цену отпуска за год, предшествующий дате представления пре-дельной отпускной цены производителя на государственную регистрацию. Для лекарственных препаратов, не поступавших в обращение на территорию РФ в течение го-да, и для оригинальных лекарственных препаратов иностранными производителями указывает-ся размер минимальной отпускной цены производителя на лекарственный препарат в государс-тве производителя и других государствах (утвержденный методикой перечень включает 21 стра-ну), с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением и транспортных расходов. Предлагаемая к регистрации предельная отпускная цена без учета расходов, связанных с та-моженным оформлением и транспортных расходов, не может превышать размер минималь-ной отпускной цены производителя на данный лекарственный препарат в государстве произ-водителя и других государствах (утвержденный методикой перечень включает 21 страну). Предлагаемая к регистрации предельная отпускная цена на лекарственный препарат (на-ходящийся в обращении на территории РФ или не поступавший в обращение) не должна превышать максимальную зарегистрированную предельную отпускную цену на аналогич-ный лекарственный препарат, находящийся в гражданском обороте на территории РФ.


23

Утвержденные нормативные документы регу-лируют и детализируют все этапы формированияцены ЛП из перечня ЖНВЛП, включая установ-ление предельных отпускных цен производите-лей, предельных размеров оптовых и розничныхнадбавок, ведение государственного реестра пре-дельных отпускных цен производителя, при этомкаждый этап формирования цены на ЛП поша-гово описан в соответствующих правилах и ме-тодиках. Установление предельных отпускныхцен производителей осуществляется Минздра-вом России при участии Федеральной службыпо тарифам. Предельные размеры оптовых ирозничных надбавок к фактическим отпускнымценам производителей устанавливают органыисполнительной власти субъектов РФ согласнометодике, установленной Федеральной службойпо тарифам.

Действующие системы регулирования пре-дельных отпускных цен отечественных и зару-бежных производителей различаются между со-бой. Кроме этого, внутри этих групп установленыразличия в правилах расчета цен на ЛП, находя-щиеся в обращении и не поступавшие в обраще-ние на территорию РФ, а также оригинальнымиЛП [7—9]. Так, расчет предельных отпускныхцен на ЛП российского производства, находящи-еся в обращении на территории РФ, производит-ся исходя из средневзвешенной фактической от-пускной цены, а иностранного производства —исходя из средневзвешенной фактической ценыввоза. Предлагаемая к регистрации предельнаяотпускная цена не может превышать средневзве-шенную фактическую отпускную цену за год,предшествующий дате представления предель-

ной отпускной цены производителя на государст-венную регистрацию [7—9].

Для препаратов, не поступавших в обращениена территорию РФ в течение года, и для ориги-нальных ЛП российскими производителями осу-ществляется расчет расходов, связанных с разра-боткой, производством, реализацией ЛП, а инос-транными производителями указывается размерминимальной отпускной цены производителя наЛП в государстве производителя и других госу-дарствах (21 страна), с учетом расходов, связан-ных с таможенным оформлением и транспорт-ных расходов. Заявленная на государственнуюрегистрацию предельная отпускная цена произ-водителей не должна превышать максимальнуюзарегистрированную предельную отпускную це-ну на аналогичный ЛП отечественного произ-водства, а в случае его отсутствия — зарубежногопроизводства (для отечественных ЛП) или нахо-дящийся в гражданском обороте на территорииРФ (для зарубежных ЛП). Кроме этого, предла-гаемая к регистрации предельная отпускная ценазарубежных производителей без учета расходов,связанных с таможенным оформлением и транс-портных расходов не может превышать размерминимальной отпускной цены производителя наданный ЛП в государстве производителя и дру-гих референтных странах (21 страна). Возмож-ность перерегистрации предельной отпускнойцены предусмотрена только для отечественныхпроизводителей [7—9].

Предельные размеры оптовых и розничныхнадбавок к ценам на ЖНВЛП устанавливаютсяв процентах, дифференцированных в зависимос-ти от стоимости ЛП — до 50 руб. включительно,

Приказ Федеральной службы по тарифам от 11 декабря 2009 г. № 442-а «Об утверж-дении Методики определения органами исполнительной влас-ти субъектов РФ предельных оптовых и предельных рознич-ных надбавок к фактическим отпускным ценам производи-телей на ЖНВЛС» (в ред. приказа Федеральной службы по тарифам (ФСТ России)от 26 июня 2014 г. № 1063-а.«О внесении изменений в при-каз ФСТ России от 11 декабря 2009 г. № 442-а») [10]

Определяет порядок расчета органами исполнительной власти субъектов РФ предельных размеров оптовых и розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производите-лей на ЖНВЛП. Устанавливает порядок представления материалов для утверждения (пересмотра) пре-дельных размеров оптовых и розничных надбавок к ценам на ЖНВЛП.Утверждает порядок расчета основных показателей для определения размера средневзве-шенной оптовой и розничной надбавки к ценам на ЖНВЛП.Определяет дифференциацию размеров средневзвешенной оптовой и розничной надбав-ки, исходя из фактических отпускных цен производителей ЖНВЛП (без учета налога на добавленную стоимость), по следующим ценовым группам: до 50 руб. включительно; свы-ше 50 руб. до 500 руб. включительно; свыше 500 руб.Устанавливает величину оптовой надбавки (в процентах от цены производителя, но не выше суммы, указанной в рублях на одну потребительскую упаковку), применяемой ор-ганами исполнительной власти субъектов РФ при расчете размера средневзвешенной оп-товой надбавки для установления предельных размеров оптовых надбавок к ценам на ЖНВЛП (для каждого региона свое значение).

Наименование нормативного документа Предмет регулирования

Окончание таблицы


24

свыше 50 руб. до 500 руб. включительно, свыше500 руб. (чем препарат дороже, тем меньше над-бавка) и с учетом географической удаленности,транспортной доступности и других особеннос-тей субъекта РФ (чем сложнее и дороже достав-ка, тем больше разрешена надбавка). Разрывмежду регионом с минимальным (Москва) имаксимальным (Магаданская область) значени-ями оптовой надбавки составляет более 2 раз(7,8 по сравнению с 17,8%) [10].

Эффективность действующей системы ре-гулирования цен на лекарственные препара-ты и направления реформирования. Мнениезаинтересованных сторон.

С 2010 г. на динамику роста цен на фарма-цевтическом рынке оказывает влияние госу-дарственное регулирование цен на ЛП, включен-ные в перечень ЖНВЛП [1, 11]. До введениясистемы регулирования в течение 2009 г. ценыросли скачкообразно, по итогам года показавзначительный рост — в амбулаторном сегментена 10,8%, а в госпитальном на 16,1%. В отдель-ных регионах надбавки на ЛП, пройдя через це-почку посредников, достигали 200%. По данныманалитических агентств, в 2011 г. рост среднихцен на ЛП для медицинского применения соста-вил 8,8%. При этом на ЛП, не включенные в пе-речень ЖНВЛП, — 10,8%, а на ЛП для меди-цинского применения, включенные в переченьЖНВЛП, — 3,3%. С начала 2012 г. повышениецен на ЛП для медицинского применения, вклю-ченные в перечень ЖНВЛП, составило 3,2%;на ЛП для медицинского применения, не вклю-ченные в перечень ЖНВЛП, — 7,05%. Приме-нение дифференцированных предельных торго-вых надбавок в амбулаторном сегменте такжепривело к тому, что в группах ЛП стоимостью от50 до 500 руб. и свыше 500 руб. было достиг-нуто значительное снижение розничных цен —на 3,88 и 6,48% соответственно. Снижение ценна ЛП в ценовой категории до 50 руб. составило0,36%. По мнению Минздрава России, такая по-литика регулирования ценообразования на фар-мацевтическом рынке позволила стабилизиро-вать ситуацию с ростом цен, исключив возмож-ность многократного увеличения цены за счетцепочки посредников [1, 11].

Несмотря на предпринятые в последние годыМинздравом России шаги по стабилизации ценна фармацевтическом рынке, ситуация в этойсфере остается достаточно сложной. По мнениюФедеральной антимонопольной службы (ФАС)

России, действующий порядок регулирования ценна ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП, харак-теризуется рядом недостатков, а именно [12]:

— приводит к убыточности производства от-дельных ЛП и сокращению инвестиций в модер-низацию производства и переход на стандартыGMP;

— способствует уходу дешевых ЛП как оте-чественного, так и иностранного производства изассортимента всех участников товаропроводя-щей цепи;

— не учитывает разброс цен на один и тот жеЛП, связанный с особенностями его реализации(скидки, продажа ЛП с истекающим сроком год-ности по более низким ценам и т.д.), стимулируяк регистрации и реализации ЛП по максимальновозможным ценам;

— способствует повышению цен на остальныеЛП, не входящие в перечень ЖНВЛП, так какпроизводители, оптовые и розничные продавцыстремятся компенсировать недополученную при-быль от реализации регулируемых препаратов засчет повышения цен на нерегулируемые ЛП;

— вынуждает производителя повторно предо-ставлять полный комплект документов и каждыйраз проходить процедуру регистрации цены натот же самый ЛП, который уже имеет зарегист-рированную цену, в случае внесения даже незна-чительных изменений в нормативную докумен-тацию препарата, в результате чего на рынке мо-гут находиться одни и те же ЛП, но с разнымиценами, отличающимися в разы.

Государственное регулирование цен, по мне-нию ФАС России, эффективно лишь для сегмен-та лекарств, находящихся в условиях сниженнойконкуренции (прежде всего, это оригинальныеЛП до истечения срока действия патентной за-щиты).

Необходимость изменений существующей сис-темы ценообразования высказывают и зарубеж-ные производители лекарственных средств. Так,представители Ассоциации международных фар-мацевтических производителей (AIPM) говорят онеобходимости внесения изменений в ФЗ-61«Об обращении лекарственных средств», поста-новление Правительства РФ № 865 «О государс-твенном регулировании цен на лекарственныепрепараты, включенные в перечень ЖНВЛП»,и прежде всего — в методику установления про-изводителями ЛП предельных отпускных цен наЛП, включенные в перечень ЖНВЛП (Письмо


25

AIPM руководителю ФАС Артемьеву И.Ю.№ 40/13 от 29 марта 2013 г.).

В свою очередь Минздрав России признает не-обходимость преобразований в области сущест-вующей системы ценообразования и в рамках«Стратегии лекарственного обеспечения населе-ния Российской Федерации на период до 2025 го-да» (Стратегия) предлагает ряд мер по совер-шенствованию государственного регулированияцен на ЛП [11]. В частности, Минздрав Россиипредусматривает совершенствование государст-венного регулирования цен, в том числе на осно-ве внедрения системы референтных цен, а такжеразработки модели системы референтных цен.Планируется детальная проработка организаци-онных и правовых аспектов реализации пилотно-го проекта по внедрению системы референтныхцен, а также выбор субъектов РФ для его реали-зации. Никаких более или менее конкретных мерпо реализации данных мероприятий в Стратегиине содержится, а система референтных цен нерассматривается в качестве инструмента ограни-чения расходов на возмещаемые (финансируе-мые государством) ЛП. При этом Минздрав Рос-сии полагает, что данные меры позволят избе-жать риски неуправляемого роста цен на ЛП длямедицинского применения и расходы на лекарс-твенное обеспечение населения РФ, а также оп-тимизировать использование имеющихся ресур-сов здравоохранения [11].

В целом мировым сообществом признаетсяэффективность референтного ценообразованияв отношении возмещаемых препаратов. Доказа-но, что референтное ценообразование приводитк 30% снижению государственных расходов налекарства [13]. Предметом регистрации в дан-ном случае становится референтная цена в тойили иной группе взаимозаменяемых ЛП, содер-жащих одинаковое действующее вещество. Ре-ферентная цена используется как верхняя план-ка (предел) объема государственных расходов налекарственное обеспечение. Расчет референтнойцены допускается по среднему значению средипредставленных на рынке аналогичных препа-ратов, либо по низшей цене и т.д., что должнобыть определено после детального анализа пос-ледствий того или иного варианта. Для ЛП, неимеющих аналогов, цена устанавливается путемпереговоров с производителем с учетом цен наданные препараты в других странах и/или на ос-нове оценки издержек, терапевтического и со-циально-экономического эффектов применения

ЛП, в зависимости от его сравнительной эффек-тивности.

В рамках выполненной нами научно-иссле-довательской работы «Разработка методологииразвития системы регулирования ценообразо-вания на лекарственные препараты, закупае-мые из средств системы здравоохранения», про-ведено структурированное интервью представи-телей Минздрава России, фармацевтическихкомпаний, дистрибьюторских и аптечных орга-низаций на предмет их отношения к действую-щей системе государственного регулированияцен, предложен комплекс мер по ее реформиро-ванию. Результаты интервью показали, что ниодна из заинтересованных сторон в полной мерене удовлетворена сложившейся системой адми-нистративного регулирования цен на ЛП, вклю-ченные в перечень ЖНВЛП. К положительнымрезультатам введения системы государственногорегулирования респонденты относят: стабилиза-цию цен на ЛП, включенные в перечень ЖНВЛПи снижение затрат государства на их закупку; со-кращение вторичной дистрибуции; установлениеболее прозрачной схемы движения товара от про-изводителя к потребителю; уменьшение объемов«серого» товара. Негативными последствиямигосударственного регулирования, во многом схо-жими с позицией ФАС, респонденты считают: ус-корение роста цен в нерегулируемом сегменте;отсутствие условий для снижения цен на ЛП изперечня ЖНВЛП; убыточность производстваотдельных жизненно важных препаратов; сни-жение прибыльности фармацевтического биз-неса и, как следствие — сокращение расходов наразвитие компании; снижение рентабельностиаптек, вызывающей необходимость корректи-ровки ассортимента в сторону увеличения пара-фармацевтической продукции (до 60%); «вымы-вание» из обращения дешевых ЛП.

В ходе структурированного интервью быловысказано достаточно большое количество пред-ложений, затрагивающих как частные, так и об-щие вопросы реформирования системы ценооб-разования и ценового регулирования. Наиболееконкретные предложения были высказаны пред-ставителями фармацевтических компаний. Поих мнению, для улучшения ситуации с ассорти-ментной и физической доступностью ЛП, повы-шения конкурентоспособности отрасли необхо-димо в краткосрочной перспективе предусмот-реть возможность автоматического обновленияреестра зарегистрированных цен (без необходи-


26

мости перерегистрации цен) для препаратов суже зарегистрированной ценой в случае внесе-ния незначительных изменений в регистрацион-ное досье; пересмотреть перечень референтныхстран с учетом близкого для России уровня их со-циально-экономического развития и доли расхо-дов на систему здравоохранения к уровню ВВП(или использовать для сравнения среднюю ариф-метическую, а не минимальную цену на препаратиз действующего списка референтных стран иутвердить перечень информационных ресурсов(баз данных), по которым эксперты МинздраваРоссии сверяют цены в референтных странах);предусмотреть возможность ежегодной перере-гистрации предельных отпускных цен для всехпроизводителей в связи с инфляцией и увеличе-нием производственных расходов; пересмотретьсуществующую норму необходимости сравненияподаваемого на регистрацию препарата с препа-ратом аналогом (подобные сравнения возмож-ны, но только при условии, что препарат аналогпроизводится в условиях стандарта GMP).

Если говорить о структурных преобразовани-ях действующей системы регулирования цен наЛП, то, по мнению участников структурирован-ного интервью, необходимо осуществить посте-пенный переход от системы государственного ре-гулирования цен на ЖНВЛП к системе лекарст-венного обеспечения населения за счет средствсистемы здравоохранения (системе возмещениягосударством лекарственного обеспечения в амбу-латорных условиях) и регулирования цен толь-ко на препараты, финансируемые государством.Необходимость реформирования системы госу-дарственного регулирования цен подтверждает ивыявленные в ходе настоящей научно-исследова-тельской работы факты несопоставимых раз-личий (до 25 раз) как зарегистрированных ценпроизводителей, так и цен государственныхконтрактов в рамках одного МНН, одной фор-мы выпуска и одной дозировки.

Принципиальные изменения сложившейсясистемы регулирования цен на ЛП и лекарствен-ного обеспечения населения за счет средств сис-темы здравоохранения РФ должны заключатьсяв следующем:

— переход от регистрации цены по торговымнаименованиям (предельной отпускной ценыпроизводителя) к регистрации цены на ЛП поМНН (референтной цене);

— использование переговорного ценообразо-вания для ЛП, не имеющих аналогов (переговоры

государства с производителем с учетом цен на дан-ные препараты в других странах и/или на основеоценки издержек, терапевтического и социально-экономического эффектов применения ЛП, в за-висимости от его сравнительной эффективности);

— распространение регулирования цен поМНН (референтной цене) на все препараты, фи-нансируемые за счет средств системы здравоох-ранения, при этом государственное участие в оп-лате ЛП должно осуществляться только в преде-лах референтной цены;

— законодательное урегулирование и внедре-ние соплатежей (долевое участие пациента) состороны пациентов при приобретении ЛП, ко-торые финансируются за счет средств системыздравоохранения (возможный вариант: пациентдоплачивает разницу между референтной ценойи реальной ценой препарата; возможность со-оплаты ЛП со стороны пациента определяетсяисходя из его трудоспособности, принадлежнос-ти к категориям граждан, имеющим право на со-циальные льготы и характером заболевания, на-пример, потребностью в дорогостоящей терапии).

Для реализации внедрения новой системы ре-гулирования цен на ЛП и лекарственного обес-печения населения за счет средств системы здра-воохранения РФ необходимы следующие ме-роприятия:

— актуализация нормативно-правовой базы;— переход фармпроизводителей, реализую-

щих свою продукцию на российском фармацев-тическом рынке, на соблюдение требованийстандартов GMP;

— мониторинг качества, эффективности и бе-зопасности ЛП, обращающихся на российскомрынке, с последующей отменой регистрации вслучае не подтверждения их качества, эффек-тивности и безопасности;

— формирование перечня взаимозаменяемыхЛП и перечня ЛП, финансируемых за счет средствсистемы здравоохранения (в качестве базовогодокумента использовать утвержденный переченьЖНВЛП, при формировании перечней исполь-зовать принципы системы оценки медицинскихтехнологий;

— пилотное внедрение референтного ценооб-разования на ЛП в рамках действующей системыгосударственного финансирования льготных ка-тегорий граждан (федеральных и/или регио-нальных льготников).

Таким образом, сложившаяся система госу-дарственного регулирования цен на ЛП, позво-


27

лившая на раннем этапе внедрения добиться оп-ределенных положительных результатов по ста-билизации цен на ЛП в регулируемом сегменте,в настоящее время является малоэффективнойи требует существенных структурных преобра-зований. Сложность реформирования системыобусловлена прежде всего необходимостью уче-та множества, часто разнонаправленных интере-сов участников процесса ценового регулирова-ния — государства, бизнеса, конечного потреби-теля (населения). Итогом эффективных реформв этой связи следует рассматривать: сдерживаниегосударственных затрат на лекарственное обес-печение населения и исключение возможностизакупки неэффективных ЛП и препаратов с не-зарегистрированной ценой, повышение эффек-тивности и доступности лекарственного обеспе-чения для населения, возможность развитияфармацевтической отрасли и товаропроводящейсети (дистрибьюторских и аптечных организа-ций). Внедрение референтного ценообразованияна ЛП в рамках действующей системы льготноголекарственного обеспечения отдельных катего-рий граждан позволит существенно снизить фи-нансовую нагрузку на систему здравоохранения,а дальнейшее расширение программ государс-твенного финансирования лекарственного обес-печения (предпочтение отдается нозологиям свысокими показателями заболеваемости и смер-тности, чувствительным к амбулаторной лекарс-твенной терапии), в том числе за счет сэко-номленных средств, при условии соплатежей состороны пациентов, повысит эффективностьсистемы оказания медицинской помощи населе-нию, позволит привлечь дополнительный источ-ник дохода в бюджет, ограничив при этом чрез-мерное потребление ЛП.


1. Проект «Стратегия лекарственного обеспечения населе-ния Российской Федерации на период до 2025 года»URL: http://fa-spb.ru/faspbisz-2/news-2/241-strategiya-lekarstvennogo-obespecheniya-naseleniya-rossijskoj-federatsii-na-period-do-2025-goda (дата обращения:10.10.2014).

2. Сура М.В. Анализ ценового регулирования и компенса-ционных механизмов в системе амбулаторного лекарс-твенного обеспечения европейских стран // Проблемыстандартизации в здравоохранении. № 11—12, 2013.С. 59—67.

3. Малаев М.Г. Стандарты медицинской помощи утверж-дены. Что с ними делать? // Качественная клиническаяпрактика. 2013. № 3. С. 42—50.

4. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 (ред. от16.08.2011) «Об утверждении Порядка организации ипроведения контроля объемов, сроков, качества и

условий предоставления медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию». URL:http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=123310 (дата обращения: 12.10.2014).

5. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 г.№ 2199-р «Об утверждении Перечня жизненно необхо-димых и важнейших лекарственных препаратов на2012 год». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=123291 (дата обра-щения: 12.10.2014).

6. Пояснительная записка к проекту распоряжения Пра-вительства Российской Федерации об утверждении пе-речня жизненно необходимых и важнейших лекарствен-ных препаратов на 2012 г. URL: http://med-info.ru/content/view/543 (дата обращения: 12.10.2014).

7. Федеральный закон РФ от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ«Об обращении лекарственных средств». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=170232 (дата обращения: 12.10.2014).

8. Постановление Правительства РФ 29 октября 2010 г.№ 865 «О государственном регулировании цен на ле-карственные препараты, включенные в перечень жиз-ненно необходимых и важнейших лекарственных пре-паратов» (ред. от 28.08.2014). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_168022/ (датаобращения: 12.10.2014).

9. Приказ Минздравсоцразвития РФ и Федеральнойслужбы по тарифам от 3 ноября 2010 г. № 961н/527-а«Об утверждении методики установления производите-лями лекарственных препаратов предельных отпуск-ных цен на лекарственные препараты, включенные вперечень жизненно необходимых и важнейших лекарс-твенных препаратов» (с изменениями и дополнениямиот 08.10.2012 г.). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_137862/ (дата обращения:12.10.2014).

10. Приказ Федеральной службы по тарифам от 11 дека-бря 2009 г. № 442-а «Об утверждении Методики опре-деления органами исполнительной власти субъектовРоссийской Федерации предельных оптовых и предель-ных розничных надбавок к фактическим отпускнымценам производителей на жизненно необходимые иважнейшие лекарственные средства» (в ред. ПриказаФедеральной службы по тарифам от 26 июня 2014 г.№ 1063-а. «О внесении изменений в приказ ФСТ Рос-сии от 11 декабря 2009 г. № 442-а»). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_165575/(дата обращения: 12.10.2014).

11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 фев-раля 2013 г. № 66 «Об утверждении Стратегии лекарс-твенного обеспечения населения Российской Федера-ции на период до 2025 года и плана ее реализации».URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142725 (дата обращения: 12.10.2014).

12. Результаты оценки доступности лекарственных препа-ратов на основе анализа потребительских цен и ценооб-разования на лекарственные препараты в РоссийскойФедерации (в том числе в разрезе субъектов РоссийскойФедерации) и на сопоставимых рынках стран, в томчисле входящих в СНГ, Европейский союз и БРИКС.Федеральная антимонопольная служба. 2013 г. URL:http://fas.gov.ru›netcat_files/231/374/h_… (дата обра-щения: 12.10.2014).

13. Aaserud M., Austvoll-Dahlgren A., Kösters J.P., Ox-man A.D., Ramsay C., Sturm H. Pharmaceuticalpolicies: effects of reference pricing, other pricing, andpurchasing policies. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005979. DOI:10.1002/14651858.CD005979.).


28

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫНЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАК ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Д.В. Лукъянцева1, Я.В. Маркова2

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья, Москва

Важнейшим условием поддержания на долж-ном уровне процесса обеспечения качества ме-дицинской помощи становится непрерывное об-разование медицинских работников для осу-ществления ими медицинской деятельности навысоком профессиональном уровне [1].

Министерство здравоохранения РФ, призна-вая, что одним из наиболее важных аспектовисполнения стратегических программ в сферездравоохранения является повышение квалифи-кации медицинских работников, проводит мо-дернизацию всей системы среднего, высшего ипоследипломного медицинского образования, ко-торую в совокупности обоснованно называютсистемой непрерывного медицинского образо-

вания. Главным критерием оценки целесообраз-ности тех или иных мероприятий и успешностипроведения образовательной модернизации слу-жит соответствие требованиям общества, отрас-ли, медицинской науки, что требует созданиячеткой законодательной и нормативной право-вой базы и следование ей [2].

Приказом Минздравсоцразвития России ут-вержден раздел «Квалификационные характерис-тики должностей работников в сфере здравоох-ранения» Единого квалификационного справоч-ника должностей руководителей, специалистов ислужащих [3]. В данном нормативном правовомдокументе приводится исчерпывающий списокобязанностей каждого медицинского работника,требований к его образованию, стажу работы,квалификации, содержится указание на зако-нодательные, нормативные правовые докумен-ты, которые он обязан знать.

Разработаны федеральные государственныеобразовательные стандарты (ФГОС) по специ-альностям, входящим в укрупненную группу спе-циальностей «Здравоохранение». Образователь-ные стандарты должны формироваться на основе

Охарактеризованы основные законодательные и норматив-ные правовые документы, регламентирующие процесс подго-товки специалистов в здравоохранении, сформулированы осо-бенности организации образовательной деятельности. Обос-нована роль непрерывного медицинского образования в процессеобеспечения качества медицинской помощи.

Ключевые слова: непрерывное медицинское образование, федеральныегосударственные образовательные стандарты, процесс обеспечениякачества медицинской помощи, система менеджмента качества

1 Лукъянцева Дарья Валерьевна — канд. мед. на-ук, доцент кафедры организации здравоохраненияи общественного здоровья; 125445, Москва, Бело-морская ул. 19/38, 4 этаж; тел.: (499) 400-47-64;e-mail: [email protected].

2 Маркова Яна Валерьевна — канд. экон. наук,доцент кафедры организации здравоохранения и об-щественного здоровья; 125445, Москва, Беломорс-кая ул. 19/38, 4 этаж; тел.: (499) 458-95-62; e-mail:[email protected].


29

профессиональных стандартов оказания меди-цинской помощи, клинических протоколов (про-токолов лечения), по крайней мере, соотноситьсяс ними. Однако полноценный массив стандартовпрофессиональной деятельности, содержащий та-кие требования, — это перспектива. Вместе с темФГОС имеются практически по всем медицинс-ким специальностям: лечебное дело, педиатрия,медико-профилактическое дело, стоматология,фармация и др.

Одной из главных новаций ФГОС стал компе-тентностный подход. Под компетенцией понима-ют способность и готовность применять знания,умения, навыки и личностные качества для ус-пешной деятельности в определенной области.Основной принцип компетентностного подходасостоит в том, что акцент делается, прежде все-го, на усвоение способов деятельности и приоб-ретение опыта осуществления этой деятельнос-ти в различных ситуациях. ФГОС включают пе-речень компетенций, которыми должен обладатьмедицинский работник в соответствии с той илииной специальностью, что конкретизирует тре-бования к специалисту как в процессе обучения врамках повышения квалификации, так и в усло-виях его непосредственной работы в медицинс-кой организации. Компетенции сосредоточены вразделе ФГОС, где сформулированы требова-ния к результатам освоения основных образова-тельных программ подготовки специалистов, иподразделяются на: общекультурные и профес-сиональные, среди которых выделяют общепро-фессиональные, а также профилактические,диагностические, лечебные, реабилитационные,психолого-педагогические, организационно-уп-равленческие и научно-исследовательские видыдеятельности.

Зачетные единицы трудоемкости — еще однановинка ФГОС. Они представляют собой уни-фицированную единицу измерения трудоемкос-ти учебной нагрузки обучающегося, включаю-щую в себя все виды его учебной деятельности(федеральный закон «Об образовании в Россий-ской Федерации», гл. 2, ст. 13, п. 4) [4], учиты-вающую не только аудиторную нагрузку, но итрудозатраты на самостоятельную работу и под-готовку к аттестации по соответствующей дис-циплине. Применение зачетных единиц закла-дывает также основы организации непрерыв-ного медицинского образования, являясь мерой

осуществления образовательного процесса меди-цинских кадров, подтверждаемой, в том числе, входе осуществления аккредитации специалистов(аккредитация специалистов вводится с 2016 г.)

Внедрение ФГОС влечет за собой формиро-вание новых требований к учебно-методическо-му и информационному обеспечению учебногопроцесса. По всему перечню дисциплин долженобеспечиваться доступ каждого обучающегося кбазам данных и библиотечным фондам, в томчисле во время самостоятельной подготовки. Этоставит перед преподавательским сообществом, ав рамках непрерывного медицинского образова-ния перед управленческим персоналом клиник ивысшим руководящим звеном отрасли, задачутакого обеспечения медицинских кадров учебно-методическими материалами и информационны-ми ресурсами на каждом рабочем месте [5].

Несмотря на преимущества ФГОС, возникаети ряд проблем, среди них основная — общая не-готовность учиться «по-новому». Переход с ауди-торной нагрузки на получение зачетных единиц,в которых учитывается и самостоятельная рабо-та, требует изменений как от обучающихся, таки от педагогов и управляющего персонала кли-ник — самостоятельную работу надо обеспечитьметодически, и это не простая задача. В новыхусловиях для должной мотивации обучаемых не-обходимо применять больше активных методовобучения: ситуационных задач, дидактическихролевых игр, наглядных пособий, использоватьпри обучении возможности симуляционных цен-тров. В условиях компетентностного подхода кпроцессу обучения должен применяться текущийконтроль и промежуточная аттестация, так какизмерять нужно не полученные знания, а про-фессиональные компетенции медицинских кад-ров, приобретаемые ими в процессе обучения.

Федеральный закон «Об образовании в Рос-сийской Федерации» [4] ввел ст. 82, где говорит-ся об особенностях реализации профессиональ-ных образовательных программ медицинскогообразования и фармацевтического образования.

С учетом повышенной ответственности меди-цинских и фармацевтических работников за ре-зультаты своей профессиональной деятельности,особого объекта их профессиональной деятель-ности — здоровье человека, здоровье нации,подготовка медицинских и фармацевтическихработников строится с повышенными требова-


30

ниями к профессиональным образовательнымпрограммам. В них требования к освоению тео-ретических знаний сочетаются с требованиями кпрохождению достаточной для развития соот-ветствующих навыков практики в медицинскихи фармацевтических организациях. Выше ука-занная статья закрепляет основной принцип по-лучения медицинского и фармацевтического об-разования — реализацию профессиональныхобразовательных программ медицинского обра-зования и фармацевтического образования, ко-торая обеспечивает непрерывное совершенство-вание профессиональных знаний и навыков в те-чение всей жизни. Кроме того, для медицинскихи фармацевтических работников предусматри-вается постоянное повышение профессиональ-ного уровня и расширение квалификации. Всеэто в совокупности является реализацией непре-рывного медицинского образования кадров вздравоохранении.

Согласно п. 1 ст. 82 [4] «...Подготовка меди-цинских работников и фармацевтических ра-ботников осуществляется путем реализации сле-дующих профессиональных образовательныхпрограмм медицинского образования и фарма-цевтического образования:

1) образовательные программы среднего про-фессионального образования;

2) образовательные программы высшего об-разования;

3) дополнительные профессиональные про-граммы».

Реализация профессиональных образователь-ных программ медицинского образования ифармацевтического образования характеризу-ется следующим:

— среднее профессиональное образованиеимеет целью подготовку медицинских и фарма-цевтических работников среднего звена по всемосновным направлениям медицинской или фар-мацевтической деятельности в соответствии спотребностями общества и государства, а такжеудовлетворение потребностей личности в углуб-лении и расширении образования;

— высшее образование имеет целью обеспече-ние подготовки высококвалифицированных кад-ров по направлениям медицинской и фармацев-тической деятельности;

— к освоению программ бакалавриата илипрограмм специалитета допускаются лица, име-

ющие среднее общее образование. К освоениюпрограмм магистратуры допускаются лица, име-ющие высшее образование любого уровня;

— к освоению программ ординатуры допуска-ются лица, имеющие высшее медицинское обра-зование и (или) высшее фармацевтическое обра-зование;

— подготовка по программам ординатурыобеспечивает приобретение обучающимися необ-ходимого для осуществления профессиональнойдеятельности уровня знаний, умений и навыков врамках компетентностного подхода, а также ква-лификации, позволяющей занимать определен-ные должности медицинских работников, фар-мацевтических работников и выполнять опреде-ленный род деятельности.

Обучение по программам ординатуры осу-ществляется в соответствии с ФГОС, утверж-денными Минобрнауки России, по согласова-нию с Минздравом России. ФГОС по опреде-ленным специальностям и (или) направлениямподготовки ординатуры может предусматривать-ся возможность поэтапного (дискретного) обуче-ния (гл. 10, ст. 16, п. 11) [4], в рамках кото-рого по завершении освоения отдельных этапов(циклов) обучающийся вправе пройти итоговуюаттестацию (государственную итоговую аттес-тацию) с присвоением ему квалификации, поз-воляющей занимать определенную должностьмедицинского работника или должность фарма-цевтического работника. Порядок приема граж-дан на обучение по программам ординатуры ус-танавливается Минздравом России по согласова-нию с Минобрнауки России.

Согласно п. 3 ст. 82 [4] «...Примерные до-полнительные профессиональные программы ме-дицинского образования и фармацевтическогообразования разрабатываются и утверждаютсяфедеральным органом исполнительной власти,осуществляющим функции по выработке госу-дарственной политики и нормативно-правовомурегулированию в сфере здравоохранения».

Совершенствование профессиональных зна-ний и навыков путем обучения по дополнитель-ным профессиональным образовательным про-граммам в образовательных и иных организация,осуществляющих образовательную деятельность,проводится медицинскими работниками с цельюобновления имеющихся теоретических и практи-ческих знаний в связи с повышением требований


31

к уровню квалификации, необходимостью осво-ения современных методов решения професси-ональных задач, формирования и закрепленияна практике профессиональных знаний, уменийи навыков, полученных в результате теорети-ческой подготовки, изучения передового опыта,приобретения профессиональных и организатор-ских навыков для выполнения обязанностей позанимаемой или более «высокой» должности, атакже получения дополнительных знаний, уме-ний и навыков по образовательным программам,предусматривающим изучение отдельных дис-циплин, разделов науки, техники и технологии,необходимых для выполнения нового вида меди-цинской или фармацевтической деятельности.

Приказом Минздрава России № 66 н утверж-дены порядок и сроки совершенствования меди-цинскими работниками и фармацевтическимиработниками профессиональных знаний и на-выков путем обучения по дополнительным про-фессиональным образовательным программам вобразовательных и научных организациях [6].Данным документом определены правила совер-шенствования медицинскими работниками ифармацевтическими работниками профессио-нальных знаний и навыков путем обучения подополнительным профессиональным образова-тельным программам и продолжительность дан-ного обучения. Совершенствование работникамипрофессиональных знаний и навыков осущест-вляется по дополнительным профессиональнымобразовательным программам, реализуемым ввиде повышения квалификации, профессиональ-ной переподготовки, стажировки. Повышениеквалификации, профессиональная переподго-товка и стажировка работников проводятся глав-ным образом с отрывом от работы, с частичнымотрывом от работы и по индивидуальным фор-мам обучения. Профессиональная переподго-товка проводится в обязательном порядке дляработников, планирующих выполнение новоговида медицинской или фармацевтической де-ятельности. Повышение квалификации работ-ников проводится не реже одного раза в 5 лет втечение всей их трудовой деятельности.

Повышение квалификации и профессиональ-ная переподготовка работников организуются всоответствии с квалификационными требова-ниями, утвержденными приказом Минздрав-соцразвития России № 415 н «Об утверждении

Квалификационных требований к специалис-там с высшим и послевузовским медицинским ифармацевтическим образованием в сфере здра-воохранения» [7], квалификационными харак-теристиками, предусмотренными Единым ква-лификационным справочником должностей ру-ководителей, специалистов и служащих, утверж-денным Приказом Минздравсоцразвития России№ 541н [3].

Освоение программ дополнительного профес-сионального образования в виде повышения ква-лификации и профессиональной переподготов-ки завершается обязательной итоговой аттеста-цией, по итогам которой работникам, успешнозавершившим освоение программы дополнитель-ного профессионального образования в виде по-вышения квалификации, выдается свидетельс-тво о повышении квалификации, а работникам,успешно завершившим освоение программы до-полнительного профессионального образованияв виде профессиональной переподготовки, —диплом о профессиональной переподготовке.

Согласно п. 4 ст. 82 [4] «...Практическая под-готовка лиц, получающих среднее медицинскоеобразование или среднее фармацевтическое об-разование либо высшее медицинское образова-ние или высшее фармацевтическое образование,а также дополнительное профессиональное обра-зование, обеспечивается путем их участия в осу-ществлении медицинской деятельности или фар-мацевтической деятельности в соответствии с об-разовательными программами и организуется:

1) в образовательных и научных организаци-ях, осуществляющих медицинскую деятельностьили фармацевтическую деятельность (клиники);

2) в медицинских организациях, в том числемедицинских организациях, в которых распола-гаются структурные подразделения образователь-ных и научных организаций (клиническая база);

3) в организациях, осуществляющих произ-водство лекарственных средств, организациях,осуществляющих производство и изготовлениемедицинских изделий, аптечных организациях,судебно-экспертных учреждениях и иных орга-низациях, осуществляющих деятельность в сфе-ре охраны здоровья граждан в Российской Фе-дерации».

В соответствии с Федеральным законом№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-дан в Российской Федерации» [8] к иным орга-


32

низациям в сфере здравоохранения можно от-нести:

— любое юридическое лицо независимо оторганизационно-правовой формы, осуществля-ющее в качестве основного (уставного) видадеятельности медицинскую деятельность на ос-новании лицензии, выданной в порядке, уста-новленном законодательством Российской Фе-дерации;

— любое юридическое лицо независимо оторганизационно-правовой формы, осуществля-ющее наряду с основной (уставной) деятельнос-тью медицинскую деятельность, и применяютсятребования к таким организациям в части, каса-ющейся медицинской деятельности.

К медицинским организациям приравнива-ются индивидуальные предприниматели, осу-ществляющие медицинскую деятельность.

В области фармацевтики к иным организа-циям можно отнести любое юридическое лицонезависимо от организационно-правовой формы,осуществляющее фармацевтическую деятель-ность (организация оптовой торговли лекарст-венными средствами, аптечная организация).К фармацевтическим организациям приравни-ваются индивидуальные предприниматели, осу-ществляющие фармацевтическую деятельность.

Согласно п. 5 ст. 82 [4] «...Организация прак-тической подготовки обучающихся в случаях,предусмотренных пунктами 2 и 3 части 4 насто-ящей статьи, осуществляется на основании дого-вора, заключенного между образовательной илинаучной организацией и медицинской организа-цией либо организацией, осуществляющей про-изводство лекарственных средств, организацией,осуществляющей производство и изготовлениемедицинских изделий, аптечной организацией,судебно-экспертным учреждением или иной ор-ганизацией, осуществляющей деятельность всфере охраны здоровья. Указанный договор дол-жен содержать положения, определяющие по-рядок и условия использования имущества сто-рон договора, необходимого для организациипрактической подготовки, участия обучающих-ся, работников образовательных организаций,работников научных организаций в медицинскойдеятельности или фармацевтической деятель-ности, в том числе порядок их участия в оказаниимедицинской помощи гражданам, порядок учас-тия работников медицинских организаций, орга-

низаций, осуществляющих производство лекарс-твенных средств, организаций, осуществляющихпроизводство и изготовление медицинских изде-лий, аптечных организаций, судебно-эксперт-ных учреждений или иных организаций, осу-ществляющих деятельность в сфере охраны здо-ровья, в образовательной деятельности».

Таким образом, договор заключается междуобразовательной или научной организацией имедицинской организацией либо организацией,осуществляющей производство лекарственныхсредств, организацией, осуществляющей произ-водство и изготовление медицинских изделий,аптечной организацией, судебно-экспертным уч-реждением или иной организацией, осуществля-ющей деятельность в сфере охраны здоровья.

Такой договор должен содержать следующиесущественные условия:

— порядок и условия использования имущес-тва сторон договора, необходимого для организа-ции практической подготовки;

— порядок участия обучающихся, работни-ков образовательных организаций, работниковнаучных организаций в медицинской деятель-ности или фармацевтической деятельности;

— порядок участия обучающихся в оказаниимедицинской помощи гражданам;

— порядок участия работников медицинскихорганизаций, организаций, осуществляющихпроизводство лекарственных средств, организа-ций, осуществляющих производство и изготовле-ние медицинских изделий, аптечных организа-ций, судебно-экспертных учреждений или иныхорганизаций, осуществляющих деятельность всфере охраны здоровья, в образовательной де-ятельности;

— цену договора. Однако практическая под-готовка обучающихся в организациях, осущест-вляющих образовательную деятельность, фи-нансовое обеспечение которой осуществляетсяза счет бюджетных ассигнований федеральногобюджета, бюджетов субъектов РФ и (или) мест-ных бюджетов, в государственных и муниципаль-ных организациях, и использование необходимо-го для практической подготовки обучающихсяимущества этих организаций осуществляются набезвозмездной основе (согласно п. 6 ст. 82 [4]).

Участие обучающихся по основным профес-сиональным образовательным программам и до-полнительным профессиональным программам в


33

оказании медицинской помощи гражданам и вфармацевтической деятельности осуществляет-ся в порядке, установленном федеральным орга-ном исполнительной власти, осуществляющимфункции по выработке государственной поли-тики и нормативно-правовому регулированиюв сфере здравоохранения. Приказом МинздраваРоссии № 585 н «Об утверждении Порядка учас-тия обучающихся по основным профессиональ-ным образовательным программам и дополни-тельным профессиональным программам в ока-зании медицинской помощи гражданам и вфармацевтической деятельности» [9] определе-ны правила участия обучающихся по основнымпрофессиональным образовательным програм-мам и дополнительным профессиональным про-граммам и получающих среднее медицинское об-разование или среднее фармацевтическое обра-зование либо высшее медицинское образованиеили высшее фармацевтическое образование, атакже дополнительное профессиональное обра-зование в оказании медицинской помощи граж-данам и в фармацевтической деятельности в рам-ках их практической подготовки.

Данным Порядком закреплено, что к учас-тию в оказании медицинской помощи гражданами в фармацевтической деятельности допускают-ся обучающиеся:

— успешно прошедшие необходимую теоре-тическую подготовку;

— имеющие практические навыки участия воказании медицинской помощи гражданам, втом числе приобретенные на моделях (симулято-рах) профессиональной деятельности, и (или) вфармацевтической деятельности;

— прошедшие предварительные и периоди-ческие медицинские осмотры.

Обязанности по обеспечению безопасных ус-ловий труда обучающихся, участвующих в ока-зании медицинской помощи гражданам и в фар-мацевтической деятельности, возлагаются наруководителя организации, осуществляющей де-ятельность в сфере охраны здоровья.

Контроль за участием обучающихся в оказа-нии медицинской помощи гражданам или в фар-мацевтической деятельности осуществляют:

— работники организации, осуществляющейобучение, назначенные из числа педагогическихи (или) научных работников, которые несут от-

ветственность за проведение практической под-готовки обучающихся;

— работники, замещающие штатные долж-ности в организации, осуществляющей деятель-ность в сфере охраны здоровья, и назначенныеруководителем соответствующей организации от-ветственными за организацию и проведение прак-тической подготовки обучающихся.

Участие обучающихся в оказании медицинс-кой помощи гражданам или в фармацевтическойдеятельности осуществляется при согласии паци-ентов или их законных представителей и соблю-дении медицинской этики.

Организация, осуществляющая деятельностьв сфере охраны здоровья, в которой обучающие-ся участвуют в оказании медицинской помощигражданам или фармацевтической деятельности,должна оказывать содействие в максимальномформировании, закреплении, развитии практи-ческих навыков и компетенции у обучающихся впроцессе выполнения определенных видов ра-бот, связанных с будущей профессиональной де-ятельностью.

В ст. 82 [4] также сформулированы особыетребования, предъявляемые к педагогическимработникам организаций, осуществляющих де-ятельность в сфере охраны здоровья гражданРФ и образовательную деятельность.

Для организаций, осуществляющих деятель-ность по образовательным программам высшегомедицинского образования или высшего фарма-цевтического образования, а также дополнитель-ным профессиональным программам, требованияпо допуску к педагогической деятельности уста-новлены в отношении работников:

— медицинских и научных организаций;— организаций, осуществляющих производс-

тво лекарственных средств;— организаций, осуществляющих производс-

тво и изготовление медицинских изделий;— аптечных организаций;— судебно-экспертных учреждений и иных

организаций, осуществляющих деятельность всфере охраны здоровья граждан в РФ.

Работники перечисленных организаций, осу-ществляющих деятельность по образовательнымпрограммам высшего медицинского образованияили высшего фармацевтического образования, атакже дополнительным профессиональным про-


34

граммам, обязаны отвечать совокупности следу-ющих требований:

1) иметь высшее медицинское образованиеили высшее фармацевтическое образование;

2) пройти обучение в ординатуре или интер-натуре.

Иные требования предъявляются к работ-никам перечисленных организаций, осущест-вляющим педагогическую деятельность по обра-зовательным программам среднего медицинско-го образования или среднего фармацевтическогообразования, а также дополнительным профес-сиональным программам, они должны:

— иметь среднее или высшее медицинское об-разование либо среднее или высшее фармацевти-ческое образование;

— пройти соответствующую подготовку попрограммам дополнительного профессионально-го образования либо обучение в ординатуре илиинтернатуре.

Исходя из изложенного, следует заключить,что основными образовательными этапами длямедицинских работников являются окончаниевысшего (среднего) медицинского учебного заве-дения, прохождение интернатуры, ординатуры,аспирантуры (адъюнктуры), докторантуры и по-вышение квалификации. Данное многообразиеформ подготовки, безусловно, вызвано публич-ной направленностью медицинской деятельнос-ти, многоаспектностью и сложностью работы спациентом, защитой его, в первую очередь, тако-го неимущественного блага как здоровье. Успеш-ное освоение медицинским работником всех не-обходимых этапов, требуемых для работы поопределенной узкой специальности, гарантируетего качественную и квалифицированную трудо-вую деятельность.

Также сегодня необходимо понимать, что не-прерывное медицинское образование подразу-мевает не только совершенствование професси-ональных знаний, умений и навыков, что опре-деляется общим понятием «компетенции», повыбранной специальности в соответствии с сов-ременными достижениями науки, результатамимедицины, основанной на доказательствах, кли-нико-экономического анализа и др. Медицинс-кому работнику сегодня необходимо овладеватьвсеми бизнес-процессами как составной частьюсистемы менеджмента качества (СМК) медицин-ской организации, обеспечивающими качествен-

ный процесс оказания медицинской помощи накаждом рабочем месте.

Например, в рамках системного подхода(принцип СМК) врач-хирург должен не толькоуметь провести оперативное вмешательство надолжном уровне. Он также должен владеть про-цессом управления документацией, записями,подходами к рациональной антибиотикопрофи-лактике и терапии, профилактике тромбоэмбо-лии легочной артерии, обладать достаточнымизнаниями, чтобы участвовать в оптимизации ре-сурсов и маршрутизации процессов, расчете за-трат на выполнения медицинских услуг и фор-мировании цены, формировании индикаторовкачества и мониторировании процесса оказаниямедицинской помощи.

Для этого, с одной стороны, в медицинскойорганизации в рамках внедрения СМК должныбыть разработаны нормативные документы, рег-ламентирующие все бизнес-процессы. Для вра-ча-хирурга такими документами становятся: по-рядок госпитализации, формы юридическогоурегулирования, инструкция по ведению исто-рии болезни пациента в стационаре, порядок ис-пользования наркотических средств, положениео консилиуме в стационаре, стандартные опера-ционные процедуры (СОП), регламентирующиетехнологический процесс выполнения стандар-тов и др. С другой стороны, разработанные до-кументы становятся основой для непрерывногообучения медицинских работников, а такжеоценки качества процесса оказания медицинс-кой помощи на соответствие установленным па-раметрам принятия управленческих решений поего совершенствованию.

Стоит также отметить, что сегодня процессоказания помощи пациентам носит мультидис-циплинарный характер. Так, особое значениеСМК приобретает в медицинских организациях,оказывающих помощь пожилым пациентам, гдетребуются согласованные действия различныхспециалистов. И это не только медицинские кад-ры (врачи, медицинские сестры и др.), но и со-циальные работники, психологи и др. Обучениевзаимодействию между этими специалистамидля достижения наилучшего результата у такихпациентов также должно включаться в процесснепрерывного образования медицинских работ-ников, быть регламентировано в документах ме-дицинской организации в рамках СМК. Это поз-


35

волит оказывать помощь лицам пожилого и стар-ческого возраста на высоком профессиональномуровне, управлять медицинским процессом, оце-нивать его результаты.

Таким образом, очень важно обеспечить ка-чественную подготовку на каждом образова-тельном этапе и предусмотреть порядок ее про-хождения в соответствии с законодательной инормативной правовой базой, обеспечивая не-прерывный образовательный процесс в ходе всейтрудовой деятельности медицинских кадров какв образовательных организациях, так и на ра-бочих местах — в медицинских организациях.Чрезвычайно важно обеспечить надлежащий уро-вень подготовки медицинских работников на всехэтапах непрерывного медицинского образованияс установлением акцента на практическую со-ставляющую. Непрерывное медицинское обра-зование сегодня подразумевает, с одной стороны,обучение по дополнительным программам про-фессионального образования в обучающих орга-низациях на циклах повышения квалификации ипрофессиональной переподготовки в соответст-вии со специальностью, с другой — постоянноевнутрикорпоративное обучение в рамках созда-ния и совершенствования процесса обеспечениякачества в медицинской организации в зависи-мости от особенностей оказываемой ей медицин-ской помощи.


1. Лукъянцева Д.В. Вопросы адаптации (разработки) ивнедрения стандартов оказания медицинской помощи вдеятельность медицинской организации // Проблемыстандартизации в здравоохранении. 2014. № 1—2.С. 3—12.

2. Лукъянцева Д.В. Стандартизация медицинских техно-логий как основа создания системы управления качест-вом медицинской помощи // Проблемы стандартиза-ции в здравоохранении. 2011. № 11—12. С. 3—9.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации от 23 июля 2010 г.N 541-н (г. Москва) «Об утверждении Единого квали-фикационного справочника должностей руководите-лей, специалистов и служащих, раздел «Квалификаци-онные характеристики должностей работников в сферездравоохранения» // Российская газета. 27.09.2010.№ 5296.

4. Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от21.07.2014) «Об образовании в Российской Федера-ции» (с изм. и доп., вступ. в силу с 21.10.2014). URL:http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=173432 (дата обращения: 12.10.2014).

5. Лукъянцева Д.В., Гончаров Н.Г., Воробьев П.А., Тю-рина И.В. и соавт. Создание системы управления ка-чеством в центральной клинической больнице Российс-кой академии наук // Проблемы стандартизации вздравоохранении. 2008. № 4. С. 3—7.

6. Приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 03 августа 2012 г. № 66н «Об утвержде-нии порядка и сроков совершенствования медицински-ми работниками и фармацевтическими работникамипрофессиональных знаний и навыков путем обученияпо дополнительным профессиональным образователь-ным программам в образовательных и научных органи-зациях». Зарегистрировано в Минюсте России 04 сен-тября 2012 г. № 25359 // Российская газета.19.09.2012. № 215.

7. Приказ Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации от 07 июля 2009 г.№ 415н «Об утверждении Квалификационных требо-ваний к специалистам с высшим и послевузовским ме-дицинским и фармацевтическим образованием в сферездравоохранения». Зарегистрировано в Минюсте Рос-сии 09 июля 2009 г. № 14292 // Российская газета.26.08.2009. № 158.

8. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об ос-новах охраны здоровья граждан в Российской Феде-рации»: [принят Государственной Думой 01.11.2011,одобрен Советом Федераций 09.11.2011, ред. от28.12.2013] // Собрание законодательства РФ. 2011.№ 48. Ст. 6724.

9. Приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 22 августа 2013 г. N 585н «Об утвержде-нии Порядка участия обучающихся по основным про-фессиональным образовательным программам и допол-нительным профессиональным программам в оказаниимедицинской помощи гражданам и в фармацевтичес-кой деятельности». Зарегистрировано в Минюсте Рос-сии 01 ноября 2013 г. № 30288 // Российская газета.11.11.2013. № 253.


36

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИКАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ РАСХОДОМ ФИНАНСОВЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

М.Г. Малаев1

Центр фармакоэкономических исследований, Москва

Кризисные явления, переживаемые экономи-кой, закономерно сопровождаются кризиснымиявлениями в системе здравоохранения. По мне-нию главы Минздрава России В.И. Скворцовой,основные проблемы в здравоохранении связаныпрежде всего с необходимостью совершенство-вания вертикали управления отраслью [1].

Большой ресурс для повышения эффектив-ности деятельности системы здравоохраненияМинистр здравоохранения России видит в ис-правлении закупочной политики организацийгосударственной системы здравоохранения (осо-бенно это касается лекарств), что позволит вы-

свободить, по ее мнению, около 25% средств, ко-торые могут быть направлены на повышение за-работных плат и другие потребности.

В своем послании к Федеральному собраниюот 04.12.2014 г. Президент Российской Феде-рации В.В. Путин также отметил, что Прави-тельству РФ и регионам необходимо обеспечитьконтроль над ситуацией на рынке лекарств.Повышение конкурентоспособности российскихкомпаний на фоне ослабления национальной ва-люты нужно использовать для проведения поли-тики импортозамещения с тем, чтобы в течение3—5 лет были бы обеспечены имеющиеся пот-ребности в качественных и доступных по ценелекарствах российского производства. Стратегияразвития фармацевтической промышленности

Складывающаяся в стране сложная экономическая ситуациятребует от органов управления принятия неотложных мер,направленных на повышение эффективности использованияимеющихся финансовых и материальных ресурсов, в том чис-ле за счет увеличения при реализации государственных про-грамм удельного веса расходов на приобретение лекарственныхсредств отечественного производства. Проведенное исследо-вание приобретения лекарственных средств медицинскимиорганизациями Московской области на протяжении последних3 лет (2012 г. — 9 месяцев 2014 г.) показало, что закупками иассортиментом лекарственных средств не только можно, нои нужно управлять.

Ключевые слова: госзакупка, лекарственные средства, ЖНВЛП,стандарты медицинской помощи, формулярная система

1 Малаев Михаил Георгиевич — канд. мед. наук,консультант; 109439, Москва, Волгоградский про-спект, д. 142, корп. 2; e-mail: [email protected].


37

России на период до 2020 г. предусматривает вкачестве основной цели государственной поли-тики РФ инновационное развитие националь-ной фармацевтической промышленности, чтодолжно привести к росту обеспеченности уч-реждений здравоохранения жизненно необхо-димыми и важнейшими лекарственными средс-твами отечественного производства [2]. Прика-зом Министерства экономического развития РФот 25.03.2014 г. № 155 «Об условиях допускатоваров, происходящих из иностранных госу-дарств, для целей осуществления закупок това-ров, работ, услуг для обеспечения государствен-ных и муниципальных нужд» отечественным про-изводителям предоставлены преференции, чтодолжно обеспечить формирование устойчивого ипрогнозируемого спроса на их продукцию при за-купках лекарственных средств (ЛС) организаци-ями государственной системы здравоохранения.

В свою очередь федеральные законы (от21.11.2011 г. № 323-ФЗ и от 29.11.2010 г.№ 326-ФЗ) с целью повышения эффективнос-ти выделяемых финансовых средств регламенти-руют ассортимент ЛС, приобретаемых для реали-зации Государственной программы бесплатногооказания гражданам медицинской помощи. Приплановых закупках ЛС этот ассортимент долженнаходиться в пределах перечня жизненно необ-ходимых и важнейших лекарственных препара-тов (ЖНВЛП) и стандартов медицинской помо-щи, утвержденных приказами Минздрава России(СМП) [3, 4]. Профессиональными некоммер-ческими организациями (врачебными ассоциа-циями) разработаны более 400 национальныхклинических рекомендаций (протоколов лече-ния), которые должны стать квинтэссенциейвсех имеющихся знаний о соответствующей но-зологии, ее диагностике и лечении.

Таким образом, все вопросы от производс-тва до применения, связанные с лекарственнымобеспечением медицинской помощи, получилинормативное правовое оформление. Осталосьлишь правильно организовать работу для полу-чения запланированных результатов, а такжеобеспечить деятельность соответствующих сис-тем контроля для получения достоверных дан-ных, необходимых для принятия своевременных,адекватных и эффективных управленческихрешений.

Цель исследования — изучить особенностилекарственного обеспечения медицинской помо-щи, оказываемой гражданам в соответствии спрограммой госгарантий муниципальными уч-реждениями здравоохранения Московской об-ласти (МУЗ МО).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДля проведения исследования были отобраны

140 МУЗ МО, имевших по состоянию на 01.01.2012 г.коечный фонд для оказания первичной медико-сани-тарной или специализированной медицинской помо-щи. За время исследования 19 из отобранных МУЗМО были или реформированы, или ликвидированы,или переданы в собственность Москвы.

В качестве источника для получения информа-ции о приобретаемых МУЗ МО лекарственныхсредствах использовался официальный сайт РФ дляразмещения информации о размещении заказов(www.zakupki.gov.ru).

Объект исследования — карточки контрактов,заключенных МУЗ МО в период с 01.01.2012 г. по30.09.2014 г.

В качестве группы сравнения использованы дан-ные МУЗ МО, которые на протяжении последних3 лет поддерживали деятельность формулярной сис-темы лекарственного обеспечения медицинской по-мощи, добровольно предоставляя для проведенияанализа данные о закупках ЛС.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было найдено 25 948 карточек с ин-формацией о заключенных контрактах, в томчисле на поставку ЛС — 5934 (22,9%) на сумму5618,0 млн руб.

Анализ карточек заключенных контрактоввыявил огромное количество случаев нарушенийих оформления, в том числе в части, относящей-ся к описанию объекта закупки, применения ко-да продукции, а также использования единиц из-мерения. Суммарная стоимость не поддающихсяидентификации ЛС из-за имеющихся ошибоксоставила 47% общей суммы.

Каждый контракт содержал до 400 торговыхпозиций, включенных в один лот, в том числе неотносящихся к ЛС (специализированное энте-ральное питание, средства гигиены, диагности-ки, дезинфицирующие средства и прочее). Об-щая стоимость продукции, не относящейся к ЛС,но включенной в состав лотов наряду с ЛС, соста-вила 0,27% общей суммы. Стоимость экстемпо-


38

рально изготовленных лекарственных средствсоставила 0,9% общей суммы. Удельный весстоимости ЛС, идентифицированных по МННили замещающим МНН названиям (торговым,группировочным), а также имеющим приданнуюпроизводителями форму выпуска своей продук-ции (готовая лекарственная форма — ГЛФ ЛС),увеличился с 47,5% в 2012 г. до 52,1% в 2014 г.

Данные о проведенных закупках ЛС были раз-мещены 120 МУЗ МО (в 2012 г. и 2013 г. — по97 МУЗ МО, а в 2014 г. — 109 МУЗ МО). Запериод наблюдения 20 МУЗ МО ни разу не раз-мещали на официальном сайте правильно запол-ненные карточки заключенных контрактов. Дан-ные о закупках ГЛФ ЛС, поддающиеся иденти-фикации, разместили 100 МУЗ МО (в 2012 г. —55 МУЗ МО, в 2013 г. — 69 МУЗ МО, а в2014 г. — 90 МУЗ МО).

Стоимость ГЛФ ЛС, включенных в контракты,заключенные с поставщиками, определенных порезультатам проведенных открытых аукционов,

составила 2572,9 млн руб. (92,5% стоимостиидентифицированных ГЛФ ЛС). Стоимость ГЛФЛС, включенных в контракты, заключенные споставщиками на основании проведения коти-ровок поступивших ценовых предложений со-ставила 192,5 млн руб. (6,9%). Суммарная сто-имость ГЛФ ЛС, поставляемых по контрактам,заключенным с единственным поставщиком, со-ставила 16,2 млн руб. (0,6%).

В случае проведения аукционов средняя стои-мость 1 единицы ГЛФ ЛС составила 89,40 руб.,запроса ценовых предложение (котировок) —77,52 руб., а при заключении контракта с единс-твенным поставщиком — 473,02 руб.

Общий ассортимент лекарственных средствпо международным непатентованным названиям(МНН) или торговым и группировочным назва-ниям, замещающим МНН, составил 1292 МНН(в 2012 г. — 1058 МНН, в 2013 г. — 1093 МНН,а в 2014 г. — 1018 МНН). Подробный анализпроведенных закупок ГЛФ представлен в табл. 1.

Таблица 1Анализ ассортимента лекарственных средств

в зависимости от отношения их к ЖНВЛП и стандартам медицинской помощи

Показатель Количество МННУдельный вес

суммарной стоимости, %

Удельный вес количества единиц, %

Средняя стоимость 1 единицы (руб.)

Итого: 2012—2014 гг. 1292 100 100 88,88

входят в ЖНВЛП и СМП 451 65,0 81,1 71,29

входят в ЖНВЛП, но не входят в СМП 40 2,9 0,2 1053,91

не входят в ЖНВЛП, но входят в СМП 461 22,0 14,8 132,28

не входят в ЖНВЛП и в СМП 403 10,1 3,9 228,09

Всего: 2012 г. 1058 100 100 83,08





Всего: 2013 г. 1093 100 100 82,83





Всего: 2014 г. 1018 100 100 106,79






39

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, входящиходновременно в перечень ЖНВЛП и в СМП, со-ставил в среднем 65% общей стоимости ГЛФ ЛС,приобретенных за 3 года.

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, не входя-щих в перечень ЖНВЛП, а также не включен-ных в СМП, составил в среднем 10,1% общейстоимости ГЛФ ЛС и увеличился с 7,3% в 2012 г.и 8,4% в 2013 г. до 15,1% в 2014 г.

Средняя стоимость 1 единицы ГЛФ ЛС за 3 го-да составила 88,88 руб. и возросла с 83,08 руб. в2012 г. и 82,83 руб. в 2013 г. до 106,79 руб. в2014 г. (на 28,5%).

Средняя стоимость 1 единицы ГЛФ ЛС, входя-щих в одновременно перечень ЖНВЛП и СМП,составила 71,29 руб. и возросла по сравнению с2012 г. с 68,28 руб. до 80,88 руб. (на 18,5%).

В группе лекарственных средств, не входящихв перечень ЖНВЛП, а также не включенных вСМП, средняя стоимость 1 единицы ГРФ ЛС воз-росла с 149,43 руб. в 2012 г., до 186,28 руб. в2013 г. и до 396,94 руб. в 2014 г. (на 165,6%).

При проведении анализа финансовых затратна приобретение ГЛФ ЛС (ABC-анализ) полу-чено, что 80% финансовых средств было на-правлено на приобретение 184 МНН, 15% — наприобретение 262 МНН и 5% на приобретение846 МНН.

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, имеющихинформацию о форме выпуска, дозировке и фа-совке, составил в среднем за 3 года 71,2% общейстоимости ГЛФ ЛС (70,9% в 2012 г., 70,2% в2013 г. и 72,7% в 2014 г.).

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, имеющихполные данные, включая информацию о фир-ме-производителе и стране происхождения, со-ставил в среднем за 3 года 13,0% общей стоимос-ти ГЛФ ЛС.

МУЗ МО, использовавшие в течение послед-них 3 лет формулярную систему лекарственногообеспечения медицинской помощи, разместилина официальном сайте данные о закупке лекарс-твенных средств на сумму, составляющую 29,8%суммы в представленных для анализа специфи-кациях (приложениях к заключенным контрак-там). Представленные спецификации содержа-ли полную информацию об объекте закупок,включающую торговое наименование, форму вы-пуска, дозировку, фасовку, а также данные о про-изводителе и стране происхождения продукции.

Сравнительные данные, характеризующие за-купочную политику МУЗ МО, использующих ине использующих формулярную систему лекарс-твенного обеспечения, представлены в табл. 2.

Представленные в таблице данные свиде-тельствуют о том, что при наличии действующей

Таблица 2Основные данные, характеризующие закупочную политику МУЗ МО

Показатель

МУЗ МО, не имеющие формуляра лекарственного обеспечения

МУЗ МО, имеющие формулярлекарственного обеспечения

2012 г. 2013 г. 2014 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.

Импорт % общей стоимости 55,4 58,3 72,0 62,2 68,1 62,9

% общего кол-ва единиц 34,8 25,8 53,7 27,5 29,0 22,9

средняя цена 1 единицы (руб.) 132,05 176,48 194,67 236,53 247,60 320,39

Российское производство

% общей стоимости 44,6 41,7 28,0 37,8 31,9 37,1



Входит в Перечень ЖНВЛП

% общей стоимости 69,1 69,0 64,5 77,7 74,0 72,8



Входит в СМП % общей стоимости 89,3 88,9 82,2 75,0 71,7 89,0




40

формулярной системы МУЗ МО предпочитаютзакупать имеющие зарегистрированную ценуЖНВЛП российских производителей, компен-сируя рост стоимости импортируемых лекарст-венных средств уменьшением количества приоб-ретаемых единиц продукции.

За счет снижения в процессе торгов объяв-ленной (максимальной) цены контракта расходфинансовых средств был снижен. За счет умень-шения цен на продукцию, имеющую зарегистри-рованные производителем цены, расходы былиснижены на 19,9% по сравнению с теми расхода-ми, которые были бы при приобретении продук-ции по максимальной зарегистрированной цене(в 2012 г. — на 14,0%, в 2013 г. — на 20,6%, в2014 г. — на 22,7%).

Рейтинг по частоте ГЛФ ЛС (по МНН) в за-купках МУЗ МО (по данным за 3 года) возглав-ляют натрия хлорид, декстроза, лидокаин, цефт-риаксон и прокаин.

Рейтинг по сумме финансовых затрат, произ-веденных за 3 года, возглавляют натрия хлорид(4,7%), порактант альфа (2,2%), ~ Актовегин(2,1%), декстроза (1,9%), цефтриаксон (1,9%).

Отмечаются некоторые различия в рейтингахрасхода финансовых средств среди МУЗ МО, неиспользующих формулярную систему, по срав-нению с МУЗ МО, использующих формулярнуюсистему (табл. 3).

Обращает на себя внимание наличие в ТОР 10телапревира, применяемого для проведения12-недельного курса лечения в амбулаторныхусловиях со стоимостью курса лечения одногобольного только одним этим препаратом около5 млн руб.

В связи с резким ухудшением экономическойобстановки в 2014 г. произведен анализ закупокЛС по кварталам 2014 г., который выявил про-грессирующий рост средней стоимости 1 едини-цы (упаковки) ЛС (табл. 4).

Одновременно отмечается прогрессирующееуменьшение расходов на приобретение ЛС оте-чественных производителей (с 39,2% в 1-м квар-тале до 28,0% в 3-м квартале) за счет приобрете-ния более дорогих импортируемых лекарствен-ных средств (табл. 5).

Таблица 3Рейтинговый анализ расходов

финансовых средств (20012—2014 гг.)

ТОР 10 при от-сутствии форму-лярной системы

% об-щей

суммы

ТОР 10 при на-личии форму-

лярной системы

% об-щей

суммы

Натрия хлорид 4,59 Натрия хлорид 5,57

∼Актовегин 2,07 Надропарин кальция

2,78

Порактант альфа 2,02 Меропенем 2,76

Цефтриаксон 1,91 Порактант альфа 2,72

Декстроза 1,89 ∼Актовегин 2,41

Телапревир 1,83 Этилметилгид-роксипиридина-сукцинат

1,65

Гидроксиэтилк-рахмал

1,80 Гидроксиэтилк-рахмал

1,63

Надропарин кальция

1,52 Эноксапарин натрия

1,59

Гепарин натрия 1,32 Цефтриаксон 1,57

Таблица 5Изменение структуры приобретаемыхлекарственных средств в зависимостиот страны происхождения продукции

ПоказательУдельный вес стои-мости, %

Удельный вес кол-ва единиц, %

Средняя це-на 1 едини-цы (руб.)

1-й квартал 2014 г.

100 100 100,75


39,2 63,1 62,51

Импорт 60,8 36,9 166,202-й квартал 2014 г.

100 100 154,46


37,8 71,1 82,05

Импорт 62,2 28,9 332,963-й квартал 2014 г.

100 100 97,46


28,0 68,7 39,77

Импорт 72,0 31,3 223,78

Таблица 4Изменение средней стоимости 1 единицы

(упаковки) лекарственного средства в 2014 г.

ПериодСредняя цена

1 единицы (руб.)

Прирост средней цены к 1-му кварталу, %

1-й квартал 2014 г. 90,85 —

2-й квартал 2014г. 108,34 19,3

3-й квартал 2014 г. 141,55 55,8


41

Проведенное исследование подтвердило необ-ходимость принятия срочных мер по повышениюэффективности деятельности системы управле-ния закупочной деятельностью медицинских ор-ганизаций, однако сделать это без повсеместноговнедрения формулярной системы лекарственно-го обеспечения медицинской помощи (форму-лярная система) будет крайне затруднительно.

Под формулярной системой понимается ком-плекс информационно-методологических мероп-риятий, направленных на обеспечение деятель-ности медицинских работников, оказывающихмедицинскую помощь заболевшим гражданам,ЛС, имеющим доказанную клиническую и эконо-мическую эффективность (рисунок).

Формулярная система не может гарантиро-вать наличие на фармацевтическом рынке необ-ходимых для оказания медицинской помощиклинически эффективных и экономически при-емлемых ЛС, не может воспрепятствовать не-правильному применению ЛС, но при наличииформулярной системы можно своевременно вы-являть возникающие проблемы и принимать вер-ные управленческие решения по оптимизациидеятельности системы оказания медицинскойпомощи.

Основным действующим документом в фор-мулярной системе является формуляр лекарст-венного обеспечения медицинской помощи. Фор-муляр лекарственного обеспечения медицинскойпомощи не является ограничительным перечнемЛС или списком лекарственных средств, отоб-ранных экспертным советом лечебного учрежде-ния, которые ограничивают их закупки и исполь-зование. Формуляр лекарственного обеспечениямедицинской помощи — это договор присоеди-нения, который заключается в соответствии состатьей 428 ГК РФ при достижении консенсусав отношении использования для оказания меди-цинской помощи ограниченного ассортименталекарственных средств. Консенсус должен бытьнайден между работниками каждой отдельноймедицинской организации, участвующей в реа-лизации государственной программы оказаниямедицинской помощи гражданам, органами уп-равления здравоохранением и финансирующейорганизацией.

Разработанная в 1998 г. и введенная в дейст-вие постановлением Правительства Московскойобласти от 04.11.2000 г. № 137/33 формуляр-

ная система лекарственного обеспечения меди-цинской помощи, оказываемой гражданам внезависимости от источника финансирования иформы собственности медицинских организа-ций, имеет в своей основе стандарты медицинс-кой помощи, а также клинические рекомендации(протоколы лечения). Членами врачебных фор-мулярных комиссий каждой медицинской орга-низации на основе имеющихся данных о госпи-тализации или заболеваемости с учетом данныхпроведенных фармакоэкономических исследо-ваний и имеющихся финансовых ресурсов вы-бирается минимальный ассортимент ЛС, необ-ходимых для оказания медицинской помощи.Контракты на поставку имеющих зарегистриро-ванную цену ЛС в количестве, необходимом дляобеспечения лечебной деятельности, заключают-ся с поставщиками, отобранными по результатампроведения аукционов. Стандартизированнаяформа документов и единая технология внесенияв эту форму данных позволяет не только упрос-тить работу, но и обеспечить персонифицирован-ный учет сведений об использованных при оказа-нии медицинской помощи ЛС (ст. 44 326-ФЗ от29.11.2010 г.) [4]. За счет создания единого ин-

Схема деятельности формулярной системы ле-карственного обеспечения медицинской помощи.


42

формационного пространства возникают усло-вия для проведения исследований любых поформе, длительности и заданным критериям сполучением информации практически в режиме«on line».

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время отсутствует контроль задостоверностью информации, размещаемой наофициальном сайте РФ, что позволяет значи-тельному количеству организаций или вообще неразмещать на сайте информацию о закупках ЛС,или делать невозможной проведение идентифи-кации закупленной продукции.

2. Расход финансовых средств на приобрете-ние в плановом порядке ЛС, приобретение кото-рых возможно только по решению врачебной ко-миссии каждому больному в индивидуальном по-рядке, т.е. не входящих в перечень ЖНВЛП илив стандарты медицинской помощи, составил за3 года в среднем 35,0% общей стоимости приоб-ретенных лекарственных средств.

3. Отмечается прогрессирующий рост среднейстоимости 1 единицы (потребительской упаков-ки) ЛС, особенно в группе ЛС, не входящих в пе-речень ЖНВЛП, а также не включенных в стан-дарты медицинской помощи.

4. Отмечаются избыточность ассортиментаприобретаемых ЛС и нерациональность структу-ры затрат финансовых средств. На приобрете-ние лекарственных средств, имеющих 184 МНН,было затрачено 80% финансовых средств, а наприобретение лекарственных средств, имеющих

1008 МНН, было затрачено всего 20% финансо-вых средств.

5. В группе медицинских организаций, не ис-пользующих формулярную систему лекарствен-ного обеспечения медицинской помощи, отмеча-ется прогрессирующее уменьшение удельноговеса как расходов финансовых средств, так иколичества приобретаемых единиц (потребитель-ских упаковок) ЛС российского производства.

6. Использование формулярной системы ле-карственного обеспечения медицинской помощипозволяет обеспечить создание информационнойподдержки, необходимой для принятия управ-ленческих решений по повышению эффектив-ности использования как финансовых, так и ле-карственных средств.


1. URL http://www.pharmvestnik.ru/publs/lenta/v-rossii/veronika-skvortsova-neobxodimo-sovershenstvovatj-vertikalj-upravlenija-otrasljju.html (дата обращения: 20.10.2014).

2. Приказ Минпромторга России от 23.10.2009 г. № 965«Об утверждении Стратегии развития фармацевтичес-кой промышленности Российской Федерации на пери-од до 2020 года». URL http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_94066/ (дата обращения:20.10.2014).

3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об осно-вах охраны здоровья граждан в Российской Федера-ции». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_171682/ (дата обращения 12.10.2014).

4. Федеральный закон Российской Федерации от 29 нояб-ря 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации» URL http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=171752 (дата обращения: 20.10.2014).


43

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПРИ СОСТОЯНИЯХИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

А.А. Крюкова, О.Ю. Александрова1, Д.В. Широков


Законодательством Российской Федерациипредусмотрены различные меры ответственнос-ти, прямо или косвенно связанные с употребле-нием алкоголя и наркотических средств.

Так, совершение административного право-нарушения в состоянии опьянения является об-стоятельством, отягчающими административнуюответственность, что прямо предусмотрено п. 6 ч. 1ст. 4.3. «Кодекса Российской Федерации об адми-нистративных правонарушениях» от 30.12.2001№ 195-ФЗ (КоАП РФ)[1].

Правонарушения, совершенные в состояниеалкогольного опьянения, а также связанные свовлечением других лиц (несовершеннолетних)в употребление алкоголя, опираясь на содержа-

ние КоАП РФ, можно разделить на следующиекатегории:

Кодексом об административных правонару-шениях предусмотрена ответственность за:

— правонарушения, посягающие на здо-ровье, санитарно эпидемиологическое благополу-чие населения и общественную нравственность(ст. 6.10);

— правонарушения на транспорте (ст. 11.5,11.9, 11.13);

— правонарушения в области дорожного дви-жения (ст.ст. 12.8, 12.26, 12.27, 12.32);

— правонарушения, посягающие на обще-ственный порядок и общественную нравствен-ность (ст.ст. 20.21, 20.22).

Мерами обеспечения производства по делу обадминистративном правонарушении, в случая со-вершения его в состоянии опьянения являются:

— отстранение от управления транспортнымсредством соответствующего вида и освидетельс-твование на состояние алкогольного опьянения;

Медицинское освидетельствование лица представляет собойсовокупность методов медицинского осмотра и медицинскихисследований, направленных на подтверждение такого со-стояния здоровья человека, которое влечет за собой наступ-ление юридически значимых последствий. В настоящий мо-мент отсутствуют требуемые законодательством соот-ветствующие нормативные документы, устанавливающиепорядок проведения медицинского освидетельствования дляустановления факта употребления алкоголя и наркотичес-ких средств, а процедура освидетельствования опирается надокументы СССР.

Ключевые слова: медицинское освидетельствование, наркотичес-кое и алкогольное опьянение, наркомания

1 Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. на-ук; профессор кафедры основ законодательства вздравоохранении ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Се-ченова; Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.8 (499) 766 83 46; [email protected].


44

— медицинское освидетельствование на состо-яние опьянения (п.п. 5, 5.1, 6 ст. 27.1 КоАП РФ).

Процедура отстранения от управления транс-портным средством, освидетельствование на со-стояние алкогольного опьянения и медицинскоеосвидетельствование на состояние опьянения из-ложена в ст. 27.12 КоАП РФ.

Уголовным Кодексом Российской Федерации(УК РФ) [2] предусмотрен ряд преступлений,совершенных лицом в состоянии алкогольногоопьянения, а также ответственность за вовлече-ние в употребление алкоголя несовершеннолет-них (ст.ст. 23, 151, 151.1, 264).

Вред, причиненный гражданином, ограни-ченным в дееспособности вследствие злоупотреб-ления спиртными напитками или наркотически-ми средствами, согласно ст. 1077 ГражданскогоКодекса Российской Федерации (ГК РФ) [3],возмещается самим причинителем вреда, что на-ходит свое отражение в п. 2 ст. 1078 ГК РФ, со-гласно которой причинитель вреда не освобожда-ется от ответственности, если сам привел себя всостояние, в котором не мог понимать значениясвоих действий или руководить ими, употребле-нием спиртных напитков, наркотических средстви иным способом.

Таким образом, учитывая возможный харак-тер юридических и социальных последствий, воз-никающих вследствие употребления алкоголя инаркотических средств, предусмотренная зако-нодательством процедура освидетельствованияпри таких состояниях имеет особое значение.

В соответствии со ст. 65 Федерального законаот 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраныздоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ№ 323-ФЗ) [4] медицинское освидетельствова-ние лица представляет собой совокупность мето-дов медицинского осмотра и медицинских иссле-дований, направленных на подтверждение тако-го состояния здоровья человека, которое влечетза собой наступление юридически значимых пос-ледствий.

Видами медицинского освидетельствованияявляются:

1) освидетельствование на состояние опья-нения (алкогольного, наркотического или иноготоксического);

2) психиатрическое освидетельствование;

3) освидетельствование на наличие медицин-ских противопоказаний к управлению транспор-тным средством;

4) освидетельствование на наличие медицин-ских противопоказаний к владению оружием;

5) иные виды медицинского освидетельство-вания, установленные законодательством Рос-сийской Федерации.

В соответствии с п.п. 1, 2, 3, 4, 5 ст. 44 Феде-рального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О нар-котических средствах и психотропных вещест-вах» (ФЗ № 3-ФЗ) [5] лицо, в отношении кото-рого имеются достаточные основания полагать,что оно больно наркоманией, находится в состо-янии наркотического опьянения либо потребилонаркотическое средство или психотропное вещес-тво без назначения врача, может быть направле-но на медицинское освидетельствование.

Медицинское освидетельствование лица про-водится по направлению органов дознания, орга-на, осуществляющего оперативно-розыскную де-ятельность, следователя, судьи или должностно-го лица, осуществляющего производство по делуоб административном правонарушении, в меди-цинских организациях, специально уполномо-ченных на то федеральными органами исполни-тельной власти в сфере здравоохранения или ор-ганами исполнительной власти субъектов РФ всфере здравоохранения.

Для направления лица на медицинское осви-детельствование судьи, следователи, органы доз-нания выносят постановление.

Решение о направлении лица на медицинскоеосвидетельствование может быть обжаловано всуд или опротестовано прокурором в порядке, ус-тановленном законодательством РФ.

Порядок медицинского освидетельствованиялица устанавливается федеральным органом ис-полнительной власти, осуществляющим функ-ции по выработке и реализации государственнойполитики и нормативно-правовому регулирова-нию в сфере здравоохранения, по согласованию сфедеральным органом исполнительной власти поконтролю за оборотом наркотических средств ипсихотропных веществ, Генеральной прокурату-рой РФ и федеральным органом исполнительнойвласти в области юстиции.

Каких либо особых прав при медицинском ос-видетельствовании специальными нормами пра-ва не предусмотрено. Исходя из определения по-


45

нятия «медицинского освидетельствования» ме-дицинский осмотр и лабораторные исследованияявляются элементами диагностики, которая п. 7ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ определяется как комплексмедицинских вмешательств, направленных нараспознавание состояний или установление фак-та наличия либо отсутствия заболеваний, осу-ществляемых посредством сбора и анализа жа-лоб пациента, данных его анамнеза и осмотра,проведения лабораторных, инструментальных,патолого-анатомических и иных исследований вцелях определения диагноза, выбора мероприя-тий по лечению пациента и (или) контроля заосуществлением этих мероприятий.

Таким образом, при проведении медицинско-го освидетельствования гражданин обладает все-ми правами, предусмотренными законодательст-вом РФ об охране здоровья в случае проведениямедицинского вмешательства.

Согласно п. 18 ст. 14 ФЗ № 323-ФЗ утверж-дение порядка медицинского освидетельствованияна состояние опьянения (алкогольного, наркоти-ческого или иного токсического), включающегоопределение клинических признаков опьяненияи правила проведения химико-токсикологичес-ких исследований, относится к полномочиям фе-деральных органов государственной власти всфере охраны здоровья.

Порядок медицинского освидетельствованиядля установления факта употребления алкоголяи состояния опьянения в настоящий момент пре-дусмотрен только «Временной инструкцией о по-рядке медицинского освидетельствования для ус-тановления факта употребления алкоголя и со-стояния опьянения» (утв. Минздравом СССР от01.09.1988 № 06-14/33-14) (далее — «Времен-ная инструкция о порядке медицинского освиде-тельствования») 2 [6], согласно которой:

Медицинское освидетельствование для уста-новления факта употребления алкоголя и состо-яния опьянения назначается в случаях, когдазакон предусматривает дисциплинарную адми-нистративную ответственность за: потреблениеалкоголя либо пребывание в состоянии опьяне-

ния; распитие спиртных напитков на работе; уп-равление транспортными средствами в состоя-нии алкогольного опьянения; при травмах, свя-занных с опьянением; в случаях, когда состояниеопьянения может быть расценено как грубаянеосторожность потерпевшего, содействовавшаявозникновению или увеличению вреда, и можетповлечь полную материальную ответственностьза причиненный вред в связи с исполнением тру-довых обязанностей и т.п.).

Инструкция не охватывает случаи судебно-медицинской и судебно-психиатрической экс-пертиз в наркологии, которые производятся вустановленном порядке, по постановлению су-дебно-следственных органов (п. 1 «Временнойинструкции о порядке медицинского освидетель-ствования»).

Лицо, производящее освидетельствование,обязано руководствоваться приказом Минздра-ва СССР от 8 сентября 1988 г. № 694 «О мерахпо дальнейшему совершенствованию медицинс-кого освидетельствования 3 [7] для установленияфакта употребления алкоголя и состояния опья-нения», настоящей инструкцией, а также дейст-вующими методическими указаниями по меди-цинскому освидетельствованию для установле-ния факта употребления алкоголя и состоянияопьянения 4 (п. 2 «Временной инструкции о по-рядке медицинского освидетельствования»).

Освидетельствование осуществляется по на-правлениям работников правоохранительных ор-ганов, а также должностных лиц предприятий,учреждений и организаций по месту работы осви-детельствуемого. Примечание: допускается про-ведение освидетельствования по личному обра-щению без официального направления.

Прием на освидетельствование от работниковправоохранительных органов производится пописьменному направлению или лично от сопро-вождающего представителя правоохранительно-го органа. Во всех случаях врачу, проводящемуосвидетельствование, должны быть сообщеныпричины, вызвавшие необходимость освидетель-ствования, и его цели (с позиций какого норма-

2 Не применяется на территории Российской Фе-дерации в части, касающейся медицинского освиде-тельствования на состояние опьянения лиц, управля-ющих транспортными средствами. — Приказ Мин-здрава РФ от 12.08.2003 № 399.

3 Не применяется на территории Российской Фе-дерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФот 21.06.2003 № 274.

4 Методические указания «Медицинское освиде-тельствование для установления факта употребленияалкоголя и состояния опьянения».


46

тивного акта будут рассмотрены результаты ос-видетельствования).

Примечание. Допускается проведение осви-детельствования по личному обращению без офи-циального направления. При этом освидетельст-вуемый обязан представить документ, удосто-веряющий личность, и письменное заявление сподробным изложением причины его просьбыо проведении освидетельствования. Результатыосвидетельствования сообщаются обследуемо-му устно, протокол освидетельствования можетбыть выдан (выслан) по официальному пись-менному запросу заинтересованных органов илиучреждений.

Результаты освидетельствования сообщают-ся обследуемому устно, протокол освидетельст-вования может быть выдан (выслан) по офици-альному письменному запросу заинтересован-ных органов или учреждений (п. 4 «Временнойинструкции о порядке медицинского освидетель-ствования»).

Врач (фельдшер) обязан удостовериться вличности освидетельствуемого путем ознакомле-ния с его личными документами (паспорт, удос-товерение личности, водительское удостовере-ние и т.п.).

Отсутствие личных документов не служит ос-нованием к тому, чтобы не производить освиде-тельствование (за исключением случаев, указан-ных в примечании к п. 4 настоящей инструкции).

При отсутствии документов в протоколе отме-чается, что паспортные данные заполнены сослов освидетельствуемого. (п. 5 «Временной инс-трукции о порядке медицинского освидетельст-вования»).

Врач (фельдшер), производящий освидетель-ствование, составляет протокол медицинскогоосвидетельствования по установленной форме вдвух экземплярах. В протоколе подробно изла-гаются сведения о внешнем виде освидетельству-емого, его поведении, эмоциональном фоне, ре-чи, вегетососудистых реакциях, состоянии дви-гательной сферы. При этом следует отметитьжалобы освидетельствуемого, его субъективнуюоценку своего состояния. Кроме того, при оценкесостояния необходимо отметить наличие или от-сутствие запаха алкоголя и указать результатылабораторных исследований.

При врачебном освидетельствовании в п. 13протокола могут быть внесены дополнительныеданные, свидетельствующие о факте употребле-

ния или о наличии симптомов опьянения (п. 6«Временной инструкции о порядке медицинскогоосвидетельствования»).

На основании медицинского освидетельст-вования формулируется заключение, в которомдолжно быть четко охарактеризовано состояниеосвидетельствуемого на момент обследования.

При обследовании больных, поступивших вучреждение здравоохранения по поводу травмы,в случае выявления у них состояния опьянениясоставляется протокол по установленной форме,в котором в заключении констатируется наличиесостояния алкогольного опьянения, а в медицин-ских картах амбулаторного или стационарногобольного наряду с заключением о наличии состо-яния алкогольного опьянения указывается но-мер протокола медицинского освидетельствова-ния. В ургентных состояниях протокол может незаполняться, а заключение о наличии алкоголь-ного опьянения выносится на основании симпто-мов, описанных в медицинской карте стационар-ного больного при исследовании статуса больногои лабораторных данных.

Врач при составлении заключения, на основа-нии критериев, изложенных в методических ука-заниях по медицинскому освидетельствованиюдля установления факта употребления алкоголяи состояния опьянения (приложение 3 — не при-водится), должен установить одно из следующихсостояний: трезв, признаков потребления алко-голя нет; установлен факт употребления алко-голя, признаки опьянения не выявлены; алко-гольное опьянение; алкогольная кома; состояниеодурманивания, вызванное наркотическими илидругими веществами; трезв, имеются нарушенияфункционального состояния, требующие отстра-нения от работы с источником повышенной опас-ности по состоянию здоровья (п. 13 «Временнойинструкции о порядке медицинского освидетель-ствования»).

Согласно «Методическим указаниям. Меди-цинское освидетельствование для установленияфакта употребления алкоголя и состояния опья-нения» (утв. Минздравом СССР 02.09.1988№ 06-14/33-14) 5 [8] врач, проводящий освиде-

5 Не применяется на территории Российской Фе-дерации в части, касающейся медицинского освиде-тельствования на состояние опьянения лиц, управля-ющих транспортными средствами. — Приказ Мин-здрава РФ от 12.08.2003 № 399.


47

тельствование, должен не только констатироватьсам факт потребления алкоголя, но и правильноквалифицировать состояние обследуемого, пос-кольку диагностика соответствующих синдромовслужит медицинским критерием для установле-ния определяемых в законе правонарушений,связанных с потреблением алкоголя.

Наряду с необходимостью дифференциро-ванной квалификации синдромов, связанных супотреблением алкоголя, освидетельствованиепо этому вопросу должно отвечать ряду дополни-тельных требований.

Во-первых, поскольку отдельные проявленияалкогольной интоксикации не являются специ-фичными, оценку следует проводить синдро-мально: при условии выявления и учета целогокомплекса признаков, свидетельствующих о на-рушении в самых различных системах организма.

Во-вторых, в связи с тем, что медицинскоеосвидетельствование должно быть основано навсестороннем клиническом обследовании осви-детельствуемых с использованием необходимыхлабораторных тестов, выполнять его долженврач (фельдшер), который полностью несет от-ветственность за правильность вынесенного за-ключения.

В-третьих, следует помнить, что решающимусловием правильного осуществления медицинс-кого освидетельствования для установления фак-та употребления алкоголя и состояния опьяненияявляется строгое соблюдение его единого поряд-ка и формы во всех регионах страны. При прове-дении данного вида освидетельствования необхо-димо иметь в виду правомерность медицинскогообследования и обоснованность вынесения соот-ветствующего заключения.

Обоснованность вынесения заключения о фак-те употребления алкоголя и состоянии опьяненияподразумевает всесторонний характер обследо-вания освидетельствуемого и выявления целогоряда симптомов, сочетание которых позволяетговорить о наличии признаков, специфичных длятого или иного синдрома. Обоснованность выне-сения заключения имеет в виду квалифициро-ванное изучение клинических проявлений, свя-занных с употреблением алкоголя, проведениеспециальных функциональных проб испытуемо-му, правильный анализ результатов освидетельст-вования. Важнейшим условием при этом явля-ется соблюдение соответствия диагностических

формулировок наблюдаемым клиническим фе-номенам.

Недопустимым является установление фактаупотребления алкоголя и состояния опьянения уобследуемого исключительно на основании запа-ха алкоголя изо рта, а также сведений о потреб-лении спиртных напитков. Одновременно следу-ет указать, что использование биологическихреакций на наличие этилового спирта требуеттщательного врачебного контроля за условиямии методикой осуществления соответствующихисследований. Выбор и порядок проведения био-логических проб определяются особенностямиклинического состояния обследуемого; при этомвзятие крови производится только по медицинс-ким показаниям (в основном, в связи с общим тя-желым состоянием освидетельствуемого). Необ-ходимо учитывать, что большинство из использу-емых в настоящее время проб не являются строгоспецифичными на алкоголь. Имеющийся опытсвидетельствует также о нередко возникающихметодических ошибках при осуществлении про-боотбора и проведении анализа. В связи со ска-занным в случаях неполной или неясной клини-ческой картины опьянения необходимо исследо-вать различные биосреды, применять сочетание2—3 химических тестов на алкоголь, а при ис-следовании выдыхаемого воздуха или слюныповторять их проведение через 20—30 минут.Заключение об установлении факта употребле-ния алкоголя и состояния опьянения должно вы-носиться на момент первичного обследования ос-видетельствуемого. Это связано в первую очередьс приходящим характером симптоматики опья-нения. Кроме того, определенное значение здесьможет иметь влияние сопутствующих факторов,например, введение обследуемому наркотичес-ких или спиртосодержащих препаратов по меди-цинским показаниям. Необходимость вынесениязаключения по вопросам опьянения в возможноболее ранние сроки продиктована также боль-шим социальным и моральным значением ука-занного диагноза. Причем соблюдение правграждан в данном отношении предполагает сооб-щение освидетельствуемому результатов освиде-тельствования.

Еще одним принципом осуществления осви-детельствования для установления состояний,обусловленных потреблением алкоголя, являетсясоблюдение врачом, проводящим медицинское


48

освидетельствование, деонтологических норм.В каждом сомнительном случае следует тщатель-но оценивать возможность появления тех илииных признаков вне связи с потреблением спир-тных напитков.

Конфликтные случаи по заявлению частныхлиц и администрации предприятий и организа-ций подлежат разбору в соответствующих реги-ональных контрольных комиссиях, в состав ко-торых входят высококвалифицированные спе-циалисты.

При проведении повторного освидетельство-вания необходимо исследование как минимумдвух биологических сред организма с обязатель-ным анализом мочи на алкоголь.

При возбуждении уголовного дела (например,по факту дорожно-транспортного происшествияили уголовно наказуемого правонарушения) ивозникновении необходимости в ретроспектив-ной оценке состояния указанная оценка осу-ществляется в рамках судебно-медицинской илисудебно-психиатрической экспертизы по поста-новлению следователя, прокурора или опреде-лению суда.

Правила, которые устанавливают порядокосвидетельствования на состояние алкогольногоопьянения и оформления его результатов, на-правления на медицинское освидетельствованиена состояние опьянения, медицинского освиде-тельствования на состояние опьянения и оформ-ления его результатов лица, которое управляеттранспортным средством соответствующего вида(далее — водитель транспортного средства) ут-верждены Постановлением Правительства РФот 26.06.2008 № 475 «Об утверждении Правилосвидетельствования лица, которое управляеттранспортным средством, на состояние алкоголь-ного опьянения и оформления его результатов,направления указанного лица на медицинскоеосвидетельствование на состояние опьянения,медицинского освидетельствования этого лицана состояние опьянения и оформления его ре-зультатов и правил определения наличия нарко-тических средств или психотропных веществ ворганизме человека при проведении медицинско-го освидетельствования на состояние опьянениялица, которое управляет транспортным средст-вом» (далее — «Правила освидетельствованиялица, которое управляет ТС») [9].

Освидетельствованию на состояние алкоголь-ного опьянения, медицинскому освидетельство-ванию на состояние опьянения подлежит води-тель транспортного средства, в отношении кото-рого имеются достаточные основания полагать,что он находится в состоянии опьянения (п. 2Правил освидетельствования лица, которое уп-равляет ТС).

Достаточными основаниями полагать, что во-дитель транспортного средства находится в со-стоянии опьянения, является наличие одного илинескольких следующих признаков: запах алкого-ля изо рта; неустойчивость позы; нарушение ре-чи; резкое изменение окраски кожных покрововлица; поведение, не соответствующее обстановке(п. 3 Правил освидетельствования лица, котороеуправляет ТС).

Освидетельствование на состояние алкоголь-ного опьянения проводится должностными лица-ми, которым предоставлено право государствен-ного надзора и контроля за безопасностью дви-жения и эксплуатации транспортного средствасоответствующего вида, а в отношении водителятранспортного средства Вооруженных Сил РФ,внутренних войск Министерства внутренних делРФ, войск гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинскихформирований при федеральных органах испол-нительной власти — также должностными лица-ми военной автомобильной инспекции в присутс-твии 2 понятых (п. 4 Правил освидетельствова-ния лица, которое управляет ТС).

В случае выявления наличия абсолютногоэтилового спирта в выдыхаемом воздухе в резуль-тате освидетельствования на состояние алкоголь-ного опьянения составляется акт освидетельст-вования на состояние алкогольного опьянения,форма которого утверждается Министерствомвнутренних дел РФ по согласованию с Минис-терством здравоохранения РФ. К указанномуакту приобщается бумажный носитель с записьюрезультатов исследования. Копия этого акта вы-дается водителю транспортного средства, в отно-шении которого проведено освидетельствованиена состояние алкогольного опьянения (п. 9 Пра-вил освидетельствования лица, которое управ-ляет ТС).

Направлению на медицинское освидетельство-вание на состояние опьянения водитель транс-портного средства подлежит:


49

а) при отказе от прохождения освидетельс-твования на состояние алкогольного опьянения;

б) при несогласии с результатами освидетель-ствования на состояние алкогольного опьянения;

в) при наличии достаточных оснований пола-гать, что водитель транспортного средства нахо-дится в состоянии опьянения, и отрицательномрезультате освидетельствования на состояние ал-когольного опьянения (п. 10 Правил освидетель-ствования лица, которое управляет ТС).

Медицинское освидетельствование на состоя-ние опьянения проводится в медицинских орга-низациях, имеющих лицензию на осуществлениемедицинской деятельности с указанием соот-ветствующих работ и услуг (п. 13 Правил осви-детельствования лица, которое управляет ТС).

Приказом Министерства здравоохранения РФот 14.07.2003 № 308 «О медицинском освиде-тельствовании на состояние опьянения» [10]утверждена Инструкция по проведению меди-цинского освидетельствования на состояниеопьянения лица, которое управляет транспорт-ным средством, и заполнению учетной формы307/У-05 «Акт медицинского освидетельствова-ния на состояние опьянения лица, которое уп-равляет транспортным средством». В инструк-ции предусмотрены следующие этапы проведе-ния медицинского освидетельствования:

1. Медицинское освидетельствование на со-стояние опьянения лица, которое управляеттранспортным средством (далее — освидетельс-твование), проводится в медицинских организа-циях, имеющих лицензию на осуществление ме-дицинской деятельности, включающей работы иуслуги по медицинскому (наркологическому) ос-видетельствованию.

2. Освидетельствование проводится на осно-вании протокола о направлении на освидетель-ствование, подписанного должностным лицом,которому предоставлено право государственногонадзора и контроля за безопасностью движения иэксплуатации транспортного средства, и водите-лем транспортного средства, в отношении кото-рого применяется данная мера обеспечения про-изводства по делу об административном право-нарушении.

3. Освидетельствование проводится как не-посредственно в медицинских организациях, таки в специально оборудованных для этой цели пе-редвижных пунктах (автомобилях), соответст-

вующих установленным Министерством здраво-охранения и социального развития РоссийскойФедерации требованиям.

4. Освидетельствование проводится врачом(в сельской местности при невозможности про-ведения освидетельствования врачом-фельдше-ром), прошедшим на базе наркологического уч-реждения подготовку по вопросам проведениямедицинского освидетельствования по програм-ме, утвержденной Приказом Минздрава Россииот 14 июля 2003 г. № 308 (приложение № 7).

Прохождение подготовки подтверждается до-кументом произвольной формы с указанием датывыдачи, подписью руководителя наркологичес-кого учреждения и печатью учреждения. Срокдействия документа — 3 года. При изменении по-рядка медицинского освидетельствования прово-дится дополнительная подготовка врачей (фельд-шеров).

5. По результатам освидетельствования со-ставляется в 3 экземплярах акт медицинского ос-видетельствования на состояние опьянения ли-ца, которое управляет транспортным средством(далее — Акт), с указанием даты освидетельст-вования и номера, соответствующего номеру ре-гистрации освидетельствования в Журнале ре-гистрации медицинских освидетельствований насостояние опьянения лиц, которые управляюттранспортными средствами (далее — Журнал),форма которого утверждена Приказом Минздра-ва России от 14 июля 2003 г. № 308 (прило-жение № 2).

6. При заполнении Акта фамилия, имя, отчес-тво лица, освидетельствуемого на состояние опь-янения (далее — свидетельствуемый), указыва-ется на основании документа, удостоверяющеголичность, а при отсутствии такого документа —со слов освидетельствуемого либо лица, его со-провождающего, с соответствующей отметкой обэтом в Акте. Все пункты Акта заполняются безкаких-либо сокращений и подчеркиваний, раз-борчиво. Акт подписывается врачом (фельдше-ром), проводившим освидетельствование, и за-веряется печатью медицинской организации, вкоторой проводилось освидетельствование.

В Акте в соответствующих графах описывает-ся внешний вид освидетельствуемого, его поведе-ние, эмоциональный фон, особенности речи, ве-гетососудистые реакции, состояние двигательной


50

сферы, жалобы на свое состояние, отмечаетсяналичие или отсутствие запаха алкоголя изо рта.

7. При освидетельствовании могут использо-ваться зарегистрированные изделия медицинско-го назначения индикации и измерения и медицин-ские технологии, разрешенные к применению.

8. Для количественного определения алкоголяв выдыхаемом воздухе, количественного опреде-ления алкоголя в биологических объектах ис-пользуются технические средства, поверенные вустановленном Федеральным агентством по тех-ническому регулированию и метрологии поряд-ке, тип которых внесен в государственный рееструтвержденных типов средств измерений, и по-верка которых в процессе эксплуатации осущест-вляется в установленном порядке.

9. Средство (вещество), вызвавшее опьяне-ние, за исключением алкоголя, определяется порезультатам химико-токсикологического исследо-вания биологического объекта, проводимого насредство (вещество) или его метаболиты, в уста-новленном порядке.

10. Конкретное изделие медицинского назна-чения или метод (медицинскую технологию) дляопределения алкоголя в выдыхаемом воздухе, от-вечающее требованиям пунктов 7 и 8 настоящейИнструкции, конкретный биологический объект,отбираемый для направления на лабораторноехимико-токсикологическое исследование, в каж-дом случае определяет врач (фельдшер), прово-дящий освидетельствование.

11. При освидетельствовании во всех случаяхосуществляется исследование выдыхаемого воз-духа на алкоголь. Результаты исследования вы-дыхаемого воздуха на наличие алкоголя заносят-ся в Акт.

12. При наличии клинических признаков опь-янения и отрицательном результате определенияалкоголя в выдыхаемом воздухе отбирается про-ба биологического объекта для направления нахимико-токсикологическое исследование с цельюопределения средств (веществ) или их метаболи-тов (за исключением алкоголя), вызвавших опья-нение; в пункте 16 Акта указывается, какой био-логический объект взят для проведения химико-токсикологического исследования.

13. В случае отказа освидетельствуемого отосвидетельствования в Журнале делается запись«от освидетельствования отказался». В случаеотказа освидетельствуемого от того или иного

предусмотренного вида исследования в рамкахпроводимого освидетельствования, освидетель-ствование прекращается, Акт не заполняется, впротоколе о направлении на освидетельствова-ние и в Журнале указывается «от освидетельс-твования отказался».

14. Если проведение освидетельствования вполном объеме не представляется возможнымиз-за состояния освидетельствуемого, в Акте (покаждому пункту) указываются причины, по кото-рым не было выполнено то или иное исследование.

15. На основании результатов освидетельст-вования выносится заключение о состоянии осви-детельствуемого на момент освидетельствования.

В зависимости от результатов освидетельство-вания выносится заключение с одной из следую-щих формулировок:

— состояние опьянения не установлено;— состояние опьянения установлено.При второй формулировке указание вещества

(средства), вызвавшего опьянение, в заключе-нии Акта не отмечается.

16. Заключение о состоянии опьянения в ре-зультате употребления алкоголя выносится приположительных результатах определения алко-голя в выдыхаемом воздухе при помощи одногоиз технических средств измерения, проведенногос интервалом 20 минут, или при применении неменее двух разных технических средств индика-ции на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе сиспользованием их обоих при каждом исследова-нии, проведенном с интервалом 20 минут. В пун-кте 16 Акта отмечается, что забор биологическо-го объекта для химико-токсикологического ис-следования не осуществлялся.

17. Заключение о состоянии опьянения в ре-зультате употребления наркотических средств,психотропных или иных, вызывающих опьяне-ние, веществ выносится при наличии клиничес-ких признаков опьянения и обнаружении прихимико-токсикологическом исследовании биоло-гического объекта одного или нескольких нарко-тических средств, психотропных или иных, вы-зывающих опьянение, веществ или их метабо-литов, вне зависимости от их концентрации(количества).

18. Утратил силу. — Приказ Минздравсоцраз-вития РФ от 14.07.2009 № 512н.

19. В случаях, предусмотренных пунктами 17и 18 настоящей Инструкции, Акт заполняется в


51

полном объеме, кроме заключения. Должностно-му лицу, которому предоставлено право государс-твенного надзора и контроля за безопасностьюдвижения и эксплуатации транспортного средст-ва, выдается заверенная печатью медицинскойорганизации и подписью врача (фельдшера),проводившего освидетельствование, справка про-извольной формы, в которой отражается, что порезультатам освидетельствования обнаруженыклинические признаки, позволяющие предполо-жить наличие опьянения, окончательное заклю-чение будет вынесено по получении результатовхимико-токсикологического исследования биоло-гического объекта <*> 6. Копия указанной справ-ки выдается водителю транспортного средства, вотношении которого проводилось медицинскоеосвидетельствование.

20. Результаты химико-токсикологическогоисследования на наркотические средства, пси-хотропные и иные, вызывающие опьянение, ве-щества заносятся в Акт после их получения с вы-несением окончательного заключения. Подлин-ник результатов химико-токсикологическогоисследования, заверенный подписью специалис-та, проводившего исследование, приобщается ковторому экземпляру Акта.

21. Положительный результат химико-токси-кологического исследования является основани-ем для вынесения заключения о наличии опьяне-ния в соответствии с пунктом 17 Инструкции.

В обоих указанных вариантах заключенияАкт подписывается руководителем (заместите-лем руководителя) медицинской организации иврачом (фельдшером), проводившим освиде-тельствование, а при его отсутствии — одним изврачей (фельдшеров) этой медицинской органи-зации, прошедших соответствующую специаль-ную подготовку по программе подготовки врачей(фельдшеров) по вопросам проведения медицин-ского освидетельствования на состояние опьяне-

ния лиц, которые управляют транспортнымисредствами.

По завершению оформления Акта его первыйэкземпляр выдается (высылается) должностномулицу, которому предоставлено право государст-венного надзора и контроля за безопасностьюдвижения и эксплуатации транспортного средст-ва. Второй экземпляр Акта остается в медицинс-кой организации, в которой произведено осви-детельствование, и хранится в течение 3 лет.Третий экземпляр Акта выдается водителютранспортного средства, в отношении которогопроводилось освидетельствование.

22. При оказании неотложной медицинскойпомощи в медицинских организациях лицам,пострадавшим в дорожно-транспортных проис-шествиях и находящимся в тяжелом состоянии,вне зависимости от наличия или отсутствия про-токола о направлении на освидетельствование,подписанного должностным лицом, которомупредоставлено право государственного надзора иконтроля за безопасностью движения и эксплуа-тации транспортного средства, заключение о на-личии опьянения выносится по результатам хи-мико-токсикологического исследования биологи-ческого объекта (кровь или моча), проводимого вустановленном порядке, при наличии абсолют-ного этилового спирта в концентрации 0,5 и бо-лее грамм на один литр крови, либо при обна-ружении наркотических средств, психотропныхили иных, вызывающих опьянение, веществ, внезависимости от их концентрации.

Применительно к настоящему пункту Инс-трукции для вынесения заключения об установ-ленном опьянении необходимо наличие у меди-цинской организации, оказывающей неотложнуюпомощь пострадавшим в дорожно-транспортныхпроисшествиях, лицензии на медицинскую де-ятельность, включающей работы и услуги поспециальности клиническая лабораторная диа-гностика (при этом наличие в перечне работы иуслуги по медицинскому (наркологическому) ос-видетельствованию не требуется); либо биологи-ческий объект может направляться на договорнойоснове в лабораторию, проводящую химико-токсикологические исследования в установлен-ном порядке. Акт заполняется только при нали-чии протокола о направлении на освидетельст-вование.

6 <*> Максимальный срок для получения резуль-татов химико-токсикологических исследований мо-жет определяться органом управления здравоохране-нием субъекта Российской Федерации с учетом уда-ленности химико-токсикологической лаборатории отмедицинских организаций, осуществляющих освиде-тельствование, особенностей пересылки биологичес-ких проб и результатов исследования.


52

ВЫВОДЫ

1. При проведении медицинского освидетель-ствования гражданин обладает всеми правами,предусмотренными законодательством РФ об ох-ране здоровья в случае проведения медицинскоговмешательства.

2. Согласно п. 18 ст. 14 ФЗ № 323-ФЗ ут-верждение порядка медицинского освидетельст-вования на состояние опьянения (алкогольного,наркотического или иного токсического), вклю-чающего определение клинических признаковопьянения и правила проведения химико-токси-кологических исследований относится к полно-мочиям федеральных органов государственнойвласти в сфере охраны здоровья. В настоящиймомент такой документ не утвержден.

3. Порядок медицинского освидетельствова-ния для установления факта употребления нарко-тических средств согласно ч. 5 ст. 44 ФЗ № 3-ФЗдолжен устанавливается федеральным органомисполнительной власти, осуществляющим функ-ции по выработке и реализации государственнойполитики и нормативно-правовому регулирова-нию в сфере здравоохранения, по согласованию сфедеральным органом исполнительной власти поконтролю за оборотом наркотических средств ипсихотропных веществ, Генеральной прокурату-рой РФ и федеральным органом исполнительнойвласти в области юстиции. В настоящий моменттакой документ не утвержден.

4. За исключением случаев медицинского ос-видетельствования на состояние опьянения лиц,управляющих транспортными средствами, вовсех случаях применяется порядок медицинско-го освидетельствования для установления фактаупотребления алкоголя и состояния опьянения,за исключением предусмотрен «Временной инс-трукцией о порядке медицинского освидетельс-твования для установления факта употребленияалкоголя и состояния опьянения» (утв. Минздра-вом СССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14).

5. Учитывая серьезный характер юридическихпоследствий для граждан в случае нахождения всостоянии алкогольного и/или наркотическогоопьянения, отсутствие необходимого порядкаосвидетельствования может повлечь нарушениеправ граждан в связи с тем, что процедура прове-дения медицинского освидетельствования не при-ведена в соответствие с современными реалиями.


1. Кодекс Российской Федерации об административныхправонарушениях (КоАП РФ) N 195-ФЗ. от30.12.2001. URL: http://www.consultant.ru/popular/koap/ (дата обращения 12.10.2014).

2. Уголовный Кодекс Российской Федерации от13.06.1996 N 63-ФЗ URL: http://www.consultant.ru/popular/ukrf/ (дата обращения 12.10.2014).

3. Гражданский Кодекс Российской Федерации. Часть 1от 30.11.1994 N 51-ФЗ. URL: http://www.consultant.ru/popular/gkrf1/ (дата обращения 12.10.2014).

4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об осно-вах охраны здоровья граждан в Российской Федера-ции». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_171682/ (дата обращения 12.10.2014).

5. Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркоти-ческих средствах и психотропных веществах». URL:http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=LAW&n=154942&req=doc (дата обращения 12.10.2014).

6. «Временная инструкция о порядке медицинского осви-детельствования для установления факта употребленияалкоголя и состояния опьянения» (утв. МинздравомСССР от 01.09.1988 № 06-14/33-14) (далее по тексту«Временная инструкция о порядке медицинского осви-детельствования»). URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=33652 (датаобращения 12.10.2014).

7. Приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. N 694«О мерах по дальнейшему совершенствованию меди-цинского освидетельствования». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=13527 (дата обращения 12.10.2014).

8. «Методические указания. Медицинское освидетельс-твование для установления факта употребления алко-голя и состояния опьянения» (утв. Минздравом СССР02.09.1988 N 06-14/33-14). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_16540/ (датаобращения 12.10.2014).

9. Постановление Правительства РФ от 26.06.2008 N475 «Об утверждении Правил освидетельствования ли-ца, которое управляет транспортным средством, на со-стояние алкогольного опьянения и оформления его ре-зультатов, направления указанного лица на медицинс-кое освидетельствование на состояние опьянения, меди-цинского освидетельствования этого лица на состояниеопьянения и оформления его результатов и правил оп-ределения наличия наркотических средств или психо-тропных веществ в организме человека при проведениимедицинского освидетельствования на состояние опья-нения лица, которое управляет транспортным средс-твом». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=154865 (дата обращения12.10.2014).

10. Приказ Минздрава РФ от 14.07.2003 № 308 «О меди-цинском освидетельствовании на состояние опьяне-ния». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=LAW&n=166381&req=doc (дата обра-щения 12.10.2014).


53

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ И ОБРАЗЕ ЖИЗНИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В ДЕТСКИХАМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Н.В. Алламярова1, В.М. Алексеева


В условиях неблагоприятных тенденций в со-стоянии здоровья населения России здравоохра-нение становится одной из важнейших системжизнеобеспечения общества, определяющих бе-зопасность страны [1—3]. Перспективы разви-тия здравоохранения в значительной мере зави-сят от состояния здоровья медицинского персо-нала. Материалы многочисленных исследованийсвидетельствуют о высоком уровне заболевае-мости работников здравоохранения, превышаю-щих по ряду показателей заболеваемость другихпрофессиональных групп населения [4—6].

Изучение здоровья медицинских работников,проведенное рядом исследователей, свидетельст-вует об их высокой заболеваемости, уровень ко-торой превышает таковую в ведущих отрасляхпромышленности. При этом показатели здоровьяу специалистов сестринского дела ниже, чем уврачей [7—9]. Ответственный характер про-фессиональной деятельности характеризуется

эмоциональной насыщенностью и значитель-ным числом факторов, вызывающих различныестрессогенные ситуации и снижение качестважизни (КЖ) специалистов со средним медицин-ским образованием.

Цель исследования — разработка рекомен-даций по улучшению состояния здоровья сред-него медицинского персонала, работающего вдетских амбулаторно-поликлинических учреж-дениях Московской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование проводилось в течение2011—2013 гг. на базах детских амбулаторно-поли-клинических учреждений Московской области.

Объект исследования — средние медицинские ра-ботники (325 человек).

Изучено здоровье медицинских сестер на основесубъективного восприятия, отношение к нему, местоздоровья в системе общечеловеческих ценностей.


По самооценке здоровье средних медицинс-ких работников оказалось невысоким: как «от-личное» его оценили всего 4,9%, «хорошее» —

Представлены основные результаты изучения состояния здо-ровья, образа и качества жизни, а также профессиональныефакторы, оказывающие существенное влияние на здоровьесреднего медицинского персонала, работающего в детских по-ликлинических учреждениях Московской области.

Ключевые слова: заболеваемость средних медицинских работни-ков, качество жизни, условия труда и быта, психологический кли-мат в семье и рабочем коллективе, профессиональные факторы,влияющие на здоровье медицинских сестер

1 Алламярова Наталья Валерьевна — канд. мед.наук, старший преподаватель кафедры обществен-ного здоровья и здравоохранения; 119991, Москва,ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел. +7 (499) 248-04-05,e-mail: [email protected].


54

26,1%, более половины респондентов оценилисвое здоровье как «удовлетворительное» и каж-дая девятая как «неудовлетворительное». Значи-мость категории здоровья для медицинских сес-тер была высокой, оно признавалось главнойжизненной ценностью, но о собственном здоро-вье не заботилась каждая пятая. Медицинскиесестры, которые проявляли заботу о своем здо-ровье, отмечали, что осознавать его ценность на-чали после возникновения неоднократных ост-рых заболеваний, значительно снизивших качест-во жизни — 76,0 ± 2,4, или установления фактахронического заболевания — 10,8 ± 2,4%, на18,5 ± 2,9% подействовал негативный опыт близ-ких людей и только для менее 1,0 ± 0,4% заботао здоровье была нормой жизни, привитой с дет-ства, в семье.

По мнению участников исследования, сохра-нению и укреплению здоровья способствует ра-циональный режим труда и отдыха (73,4%),своевременное и полноценное лечение возник-ших заболеваний (63,5%), психологический ком-форт (53,5%), занятия физкультурой и спортом(44,3%) и отказ от вредных привычек (37,2%).

Установлено, что питание большинства ме-дицинских работников является бессистемным,недостаточным по кратности приема горячейпищи, ограниченным набором основных продук-тов, а также отсутствием полноценного завтракаи 1/6 части — злоупотреблением кофеинсодер-жащими напитками. Каждый третий опрошен-ный респондент не умел рационально организо-вать свой отдых. К спортивным мероприятиямбыли приобщены менее трети медицинских сес-тер, лишь одна из семи посещала спортивные за-лы, секции или бассейн.

Среди среднего медицинского персонала ши-роко распространены поведенческие факторыриска, берущие свое начало с момента професси-онального становления. Одним из таких факторовявляется употребление алкоголя, не употребляюталкогольные напитки 17,1 на 100 опрошенныхреспондентов. Среди медицинских работников1—2 раза в мес. употребляют алкоголь почти по-ловина опрошенных респондентов.

Треть средних медицинских работников ку-рят и 59% из них сообщили, что не намерены рас-ставаться с этой вредной привычкой. У половиныкурящих количество выкуриваемых сигарет пре-вышает 10 шт. в день. Стаж большинства куриль-

щиков превышает 10-летний период и начинает-ся во время обучения в медицинском училище(колледже).

Изучение проблем здоровья показало, чтокаждая третья медицинская сестра жаловаласьна проблемы сна, каждая десятая «мучалась»бессонницей, жаловалась на хроническую уста-лость. Необходимость лечения медицинскимисестрами оценивалась как второе по значимостимероприятие, при этом менее четверти из нихобращались за квалифицированной медицинс-кой помощью. При возникновении заболевании27,8% продолжали работать и не предпринималикаких-либо усилий для коррекции своего состо-яния, каждая третья занимались самолечением,22,6% использовали средства народной медици-ны и только каждая пятая обращалась к врачу.Больничные листы оформляли только в крайнихслучаях: при острой хирургической патологии исостояниях, когда физически не могли выпол-нять профессиональные обязанности. Причина-ми отказа от оформления листка нетрудоспо-собности средние медицинские работники чащевсего называли следующие: снижение размеразаработной платы — 37,8 ± 1,5%, отсутствиеквалифицированной замены на рабочем месте —20,6 ± 1,4%, опасения потерять работу — 7,3 ±± 1,0 на 100 опрошенных.

Основными причинами деструктивного отно-шения к своему здоровью были экономическая —32,1 ± 2,4% или производственная необходи-мость — (20,9%), стиль жизни, семейные уста-новки, воспитание — 36,2 ± 2,1%. Каждый тре-тий медицинский работник указал на наличие унего хронического заболевания: сердечно-сосудис-той системы — 58,2 ± 2,9%, органов дыхания —24,1 ± 2,1%, опорно-двигательного аппарата —3,9 ± 0,7%. Временем формирования хроничес-кой патологии был период юности — 34,6 ± 2,7%и зрелости — 35,1 ± 3,6%. У 7 из 10 медицинскихсестер хроническое заболевание сформировалосьво время учебы в медицинском колледже/учили-ще или работы в медицинском учреждении.

Из 100%, страдающих хроническими заболе-ваниями, на диспансерном учете состояли 42,2%.При этом следовали рекомендациям лечащихврачей только 15,7, а 30,6% старались упорядо-чить режим труда и отдыха, 5,5% ограничива-лись тем, что периодически отдыхали в санато-


55

рии, каждый третий работник не мог позволитьсебе реабилитационные мероприятия.

Таким образом, состояние здоровья медицин-ских сестер можно оценить как низкое, отноше-ние к нему деструктивное, жизненные установ-ки, не способствующие его сохранению и укреп-лению. При этом декларируемое отношение кздоровью — позитивное, оно признается как цен-ность и один из главных жизненных приоритетов.

С объективной позиции здоровье средних ме-дицинских работников было изучено согласноданным заболеваемости с временной утратой тру-доспособности (ЗВУТ) и проведено сравнениемежду субъективной характеристикой здоровьяи статистическими данными. Согласно ЗВУТ, за-болеваемость медицинских сестер в 2013 г. со-ставила 530 дней на 100 работающих, что на чет-верть ниже, чем в среднем по отрасли. За 3 годанаблюдается уменьшение числа случаев заболе-ваний на 26,2% и дней нетрудоспособности на20%, и этот спад фиксируется практически повсем классам заболеваний, исключая болезникостно-мышечной системы, где сохраняется от-носительная стабильность. Обращает на себявнимание факт роста длительности пребыванияна больничном листе (при заболеваниях органовдыхания на 3,9 дня, при заболеваниях органовкровообращения на 2,7 дня, при заболеванияхженской половой сферы на 1,7 дня), что косвен-но может говорить об утяжелении патологии.

При сопоставлении показателей ЗВУТ с ре-зультатами анкетирования обнаружено 4,5-крат-ное превышение реальной заболеваемости надрегистрируемой. Так, заболеваемость сотрудни-ков, полученная на основании жалоб, составляет4952 случаев в год, зафиксировано листами вре-менной нетрудоспособности — 1102. Частота хро-нических заболеваний среди всех медработниковсоставила 56,5 на 100 опрошенных. Из имеющиххронические заболевания медицинских сестер,только — 25,9 на 100 респондентов состояли надиспансерном учете; 54% медсестер не обраща-лись к врачу более года. В рамках социологичес-кого исследования нами было установлено, чтобольшинство средних медицинских работников(68,5 ± 3,7 на 100 опрошенных) констатирова-ли ухудшение здоровья с увеличением возрастаи 78,9 ± 3,7 на 100 опрошенных указали на на-личие связи своих заболеваний со стажем про-фессиональной деятельности. Почти половина

опрошенных объяснили возникновение своих за-болеваний недостатком денежных средств, необ-ходимых для заботы о своем здоровье. Регулярнозанимаются физическими упражнениями всего5,4 ± 1,2% средних медицинских работников.Закаливающие процедуры используют 9,3 ± 1,4%медицинских работников. При этом самолечени-ем занимаются 68,7 ± 3,4% опрошенных.

Изучены особенности условий труда и быта,психологический климат в семье и рабочем кол-лективе. Только треть сотрудников со средниммедицинским образованием были удовлетвореныимеющимися материально-бытовыми условиями.8 из 10 медицинских сестер имели семьи, но ме-нее половины — 47,4 ± 3,8% проживали в отде-льной квартире/доме со своей семьей, остальныеделили ее с родственниками, чаще всего с роди-телями, выросшими детьми и внуками. Среднихмедицинских работников не устраивало отсутст-вие собственного жилья, его характер и качество,жилищно-бытовые условия. Коэффициент сум-марной рождаемости в семье медперсонала сред-него звена — 1,37. В семьях медицинских работ-ников среднего звена среднемесячный доход наодного члена семьи в среднем составил 0,84 про-житочных минимумов, без учета дополнительно-го заработка. Низкий уровень оплаты труда сред-него медицинского персонала следует считать од-ной из приоритетных проблем государства, необеспечивающий адекватную оценку социальнойзначимости труда медицинских работников. Не-соответствие материальной компенсации качест-ву и количеству вложенного труда приводит кнеудовлетворенности работников своей профес-сией, снижению эффективности труда, способ-ствует возникновению желания уйти из профес-сии, а также является значимым негативнымфактором, опосредованно оказывающим влия-ние на состояние их здоровья. Большинствосредних медицинских работников 95,6 ± 7,6%считали благоприятный микроклимат в семье са-мым важным для себя, при этом менее половины45,9 ± 3,2% имели гармоничные супружескиеотношения, а каждому третьему семейные кон-такты приносили беспокойство, боль и страда-ния. Конфликтные ситуации в семье обычно воз-никали не чаще 1 раза в мес. на почве материаль-ных проблем 32,9 ± 3,1% и бытовых неудобств29,1 ± 3,4%, были связаны с организацией до-


56

машних дел — 9,8 ± 2,6% и воспитанием детей —19,8 ± 2,3%.

Лишь половина представителей специальнос-ти медицинских сестер 50,4 ± 2,8% любят своюработу, только 37 ± 3,4% ею удовлетворены. Бо-лее того, если бы сегодня они стояли перед выбо-ром профессии, то 59,8 ± 5,2% из них не повто-рили бы свой выбор. Три четверти респондентовникогда бы не посоветовали молодым людям,стоящим перед профессиональным выбором, статьсредним медицинским работником, поскольку этаработа малооплачиваемая — 80 ± 3,4%, непре-стижная — 47,6 ± 3,2%, нет уважения окружа-ющих — 23,6 ± 2,4%, она не приносит мораль-ного удовлетворения — 14,4 ± 1,8% и часто при-ходится выполнять не свойственную профессии,малоинтересную работу (9,2%). Каждая третьямедсестра 33,6 ± 3,2% сообщила, что если бы унее появилась такая возможность, то она смени-ла бы эту работу на более престижную и высоко-оплачиваемую.

Многофакторным дисперсионным анализомвыделены профессиональные факторы, сущест-венно влияющие на здоровье медицинских сестер(таблица).

Установлена достоверно значимая связь меж-ду хроническими заболеваниями средних медра-ботников и их возрастом, стажем работы, усло-виями труда и размером оплаты труда. Сущест-венную (достоверно значимую) роль в здоровьеиграют курение, семейное положение, жилищ-ные условия.

Результаты оценки качества жизни и психо-логического статуса средних медицинских работ-ников позволили выявить, что, уровень КЖ былстатистически достоверно ниже, чем у лиц, не свя-завших свою профессиональную деятельность смедициной.

Показано, что наибольшее (статистическизначимое) влияние на снижение КЖ у медицин-ских работников оказали шкалы «ролевое эмоци-ональное функционирование», «общее состояниездоровья», «психическое здоровье» и «жизнеспо-собность» — показатели по которым были ниже,чем в группе сравнения соответственно на 13,1;12,3; 8,4 и 8,1%.

Обращает на себя внимание, что у специалис-тов со средним медицинским образованием былвыявлен очень низкий показатель КЖ по шкале«социальное функционирование», определяемоестепенью, с которой физическое или эмоциональ-ное состояние ограничивает социальную актив-ность (общение). Сравнительная оценка динами-ки уровня КЖ в зависимости от стажа трудовойдеятельности показала, что с его увеличениемпроисходит статистически значимое снижениепоказателей КЖ по всем шкалам опросника.При оценке психологического статуса установле-но, что у медицинских работников уровень лич-ностной и ситуативной тревожности был статис-тически достоверно выше, чем у практическиздоровых (54,3 ± 5,8 против 32,7 ± 6,1 балла и49,3 ± 5,6 против 24,6 ± 6,0 соответственноp < 0,01).

Это же подтверждает анализ данных прове-денного исследования по эмоциональному со-стоянию средних медицинских работников. Так,23,8 ± 3,9 из 100 опрошенных находились в со-стоянии, характеризующемся снижением рабо-чей продуктивности и самооценки своей компе-тентности, которое, несомненно, влияет на уро-вень здоровья и качество медицинской помощи.Установлена прямая сильная корреляционнаязависимость (r = 0,82) уровня психологическогостатуса и эмоционального состояния от стажа ра-

Значимая (достоверная) связь между изучаемыми признаками, характеризующими здоровье,

и профессиональными факторами

Отклоненияв здоровье меди-цинских сестер

Связь с профессиональнымфактором

Сильнаяусталость

Взаимоотношения с родителями ребенка, коллегами, размер оплаты труда; депрессия

Вялость Взаимоотношения с родителями ребенка, коллегами, размер оплаты труда; депрессия

Головная боль Размер оплаты труда; взаимоотноше-ния с администрацией; вялость

Подавленноенастроение —депрессия

Взаимоотношения с родителями ребенка; условия труда; длитель-ность времени на дорогу к работе; приобретение знаний

Раздражи-тельность

Совместительство; взаимоотноше-ния с родителями и родственниками ребенка, коллегами, администрацией; усталость; ночной сон; стаж работ

Ночной сон Взаимоотношениями с родителями и родственниками ребенка, раздра-жительностью


57

боты, что обосновывает необходимость разработ-ки мероприятий по профилактике и психологи-ческой реабилитации специалистов среднего ме-дицинского звена.

Таким образом, для сохранения здоровьясредних медицинских работников необходимовнедрение системы автоматизированного регист-ра состояния здоровья медицинских работниковс персонифицированной базой данных с учетомсубъективной оценки состояния здоровья и ос-новных параметров здоровьесберегающего пове-дения. Необходимо способствовать стимулирова-нию здорового образа жизни на этапе професси-онального становления с помощью комплексныхпрограмм, реализуемых на базе медицинских об-разовательных организаций, а также реализациисоциальных программ, обеспечивающих здоро-вый образ жизни и формирование в обществепрестижа профессии медицинской сестры. Адми-нистрациям медицинских организаций, профсо-юзным объединениям для увеличения доступнос-ти среднего медицинского персонала к различ-ным формам физической активности и с цельюформирования здорового образа жизни рас-смотреть вопрос о возможности финансирова-ния занятий в физкультурно-оздоровительныхкомплексах.


1. Гурьянов М.С. Социологическое изучение заболевае-мости медицинских работников многопрофильного ста-ционара // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения иистории медицины. 2010. № 1. С. 19—22.

2. Хетагурова А.К. Психология общения медицинскогоперсонала в лечебно-профилактических учреждениях.М.: Издательский дом «Медицинский вестник», 2003.96 с.

3. Самсонов А.П. Влияние инновационных технологийдиспансеризации на показатели здоровья населения //Медицина в Кузбассе. 2011. № 4. С. 11—16.

4. Удалова О.Н. Образ и качество жизни врачей и меди-цинских сестер психиатрических (наркологических)учреждений Кабардино-Балкарии // Проблемы управ-ления здравоохранением. 2010. № 3. С. 39—43.

5. Гильманов А.А., Сафиуллин Р.С., Уразманов А.Р. Изу-чение состояния здоровья провизоров и фармацевтоваптек негосударственной формы собственности // Про-блемы здравоохранения, гигиены и медицины: матери-алы 3-й междунар. конф. М.: РУДН, 2009. С. 61—63.

6. Калининская А.А. Заболеваемость среднего медицинс-кого персонала // Главная медицинская сестра. 2001.№ 2. С. 61—64.

7. Альбицкий В.Ю., Гурылева М.Э., Добровольская М.Л.,Хузиева Л.В. Качество жизни медицинских работников// Здравоохранение РФ. 2003. № 3. С. 35—38.

8. Молчанова Л.Ф., Стрелков Н.С., Кудрина Е.А. Качест-во жизни специалистов со средним медицинским обра-зованием // Заместитель главного врача. Москва,2008. № 5. С. 12—19.

9. Труфанова Н.Л., Потеряева Е.Л., Крашенинина Г.И.,Аверьянова Т.А. Особенности формирования патоло-гии у медицинских работников многопрофильной боль-ницы // Медицина труда и промышленная экология.2010. № 8. С. 27—31.


58

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯМЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИБОЛЬНЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯВ ОБЛАСТНОМ ЦЕНТРЕ

М.А. Алыменко1, Г.С. Маль, А.Д. Сусликова

Курский государственный медицинский университет

Неинфекционные заболевания приводят кглобальным социально-экономическим потерямнаселения многих стран мира. Болезни системыкровообращения, желудочно-кишечного тракта,органов дыхания, злокачественные новообразо-вания, сахарный диабет типа 2 являются основ-ными причинами смерти населения в России [1].

Если в начале XXI века почти 60% всех случа-ев смерти приходилось на долю основных неин-фекционных заболеваний, то к 2020 г. этот пока-затель возрастет до 73% [2].

В настоящее время необходимым условиемфармакотерапии кардиологических заболеванийявляется достижение результатов при опти-мальных фармакологических вмешательствах,что стало причиной возникновения нового науч-ного направления — фармакоэкономики, связу-ющей воедино эффективность и экономичностьлечения [3].

Внедрение в клиническую практику методо-логии контролируемых клинических исследова-ний позволило объективизировать данные оцен-ки эффективности и безопасности лекарствен-ных средств. Данные экономических расчетов,взятых из официальных источников, свидетельст-вуют, что затраты на лечение больных ИБС вГермании составляют 2,6% всех затрат на здра-воохранение, в США — 7,9%, в Англии — 1%.

В настоящее время разрабатываются и реализуются про-граммы массовой профилактики сердечно-сосудистых заболе-ваний, основанные на превентивной лекарственной коррекциифакторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких какгиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет.Проведение клинико-экономических расчетов позволяет выра-ботать рациональную тактику ведения больных не только наосновании результатов клинических исследований, но и учи-тывая экономические аспекты проводимого обследования илечения.

Ключевые слова: неинфекционные заболевания, фармакоэкономика,АВС и VEN-анализы, метод «затраты—эффективность»

1 Алыменко Максим Алексеевич — канд. мед. на-ук, ассистент кафедры общей фармакологии, веду-щий эксперт управления организации и развития ме-дицинской помощи Комитета здравоохранения Кур-ской области; 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3;e-mail: [email protected].


59

При этом основные затраты на лечение связаны сгоспитализацией, а при амбулаторном лечении —с компенсацией на оплату лекарств. При длитель-ной превентивной терапии в амбулаторных усло-виях цена лекарств в значительной степени опре-деляет величину коэффициента «затраты/эффек-тивность» [4].

Проведение клинико-экономических расчетовпозволяет выработать рациональную тактику ве-дения больных не только на основании результа-тов клинических исследований, но и учитываяэкономические аспекты проводимого обследова-ния и лечения [5].

В фармакоэкономических исследованиях оп-ределяется клиническая ценность лекарств илиустанавливается наиболее эффективный из аль-тернативных способов лечения [6].

В связи с вышесказанным, цель исследова-ния — провести фармакоэкономическое исследо-вание лекарственного обеспечения при оказаниимедицинской помощи кардиологическим боль-ным на примере одной из медицинских организа-ций областного центра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ медицинских карт стационарныхбольных с ишемической болезнью сердца (n = 100,из них 47 мужчин и 53 женщины) и с артериальнойгипертензией (n = 100, из них 54 мужчины и 46 жен-щин), госпитализированных в кардиологические от-деления учреждений здравоохранения г. Курска. Ис-следование проводилось выборочным методом. Фор-мирование репрезентативной выборки осуществленопо методу, предложенному Лисицыным Ю.П. Дляопределения фармакоэкономически обоснованных ва-риантов лечения использовался метод «затраты-эф-фективность». Этот анализ подразумевает соотнесе-ние затрат с полученными результатами и сравнениедвух и более альтернативных медицинских техноло-гий по этому показателю. При этом результаты пред-ставляются в виде «натуральных» показателей кли-нической эффективности или числа лет сохраненнойжизни, иных значимых для конкретной патологииобъективных критериев. При проведении анализадля каждой медицинской технологии рассчитываетсяпоказатель соотношение «затраты/эффективность»по формуле: CER = DC/Ef, (DC — прямые затратына терапию; Ef — эффективность применения меди-цинской технологии: в группе пациентов с артери-альной гипертензией II или III степени — снижение

уровня систолического артериального давления на1 мм рт. ст., а в группе больных страдающих ИБС сгиперхолестеринемией — снижения на 1% базально-го уровня холестерина).

Период наблюдения пациентов с артериальнойгипертензией составил 30 ± 1,3 дня, а пациентов сИБС: стенокардия напряжения III—IV ФК (функ-циональный класс) — 90 ± 1,6 дней. Выбор схем лече-ния пациентов с артериальной гипертензией был осу-ществлен в соответствии с рекомендациями Всерос-сийского научного общества кардиологов (ВНОК).

В исследование были включены пациенты (n = 70)со II степенью артериальной гипертензией, получаю-щие двухкомпонентную терапию «Эналаприл + Ин-дапамид» или «Амлодипин + Метопролол», а такжепациенты с III степенью артериальной гипертензии(n = 30), получающие трехкомпонентную терапию«Метопролол + Амлодипин + Индапамид».

Схема фармакоэкономического исследованиявключала в себя несколько этапов. Первый этап —расчет стоимости лечения больных с артериальнойгипертензией II или III степени, а также больных сИБС. Для определения курсовой стоимости медика-ментозного лечения 1 больного проанализированоколичество каждой комбинации гипотензивных пре-паратов, назначенных согласно истории болезни, атакже с учетом стоимости упаковки лекарственногопрепарата.

При проведении АВС-анализа рассчитаны затра-ты на каждый препарат, с учетом стоимости суточ-ной дозы, суммарной дозы полученного всеми паци-ентами препарата, затем определялась стоимостькурсовой дозы и суммарные затраты за весь периодлечения. Для расчета затрат использовались средниеоптовые цены фирм-дистрибьюторов.

На втором этапе ЛС ранжированы на три груп-пы — от наиболее затратных к наименее затрат-ным — «A» — наиболее затратная (80% всех издер-жек), «B» — среднезатратная (15% всех издержек) и«C» — малозатратная группы (5% всех издержек).

На третьем этапе проводился формальный VEN-анализ лекарственных средств. Каждому лекарствен-ному средству присваивался «индекс» важности: «V»(vital) — жизненно необходимый, «N» (non-essen-tial) — второстепенный. К группе «V» относились ле-карственные средства по его наличию в Перечнежизненно необходимых и важнейших лекарственныхсредств утвержденным распоряжением Правительс-тва РФ от 7 декабря 2011 г. № 2199-р г. К группе«N» — лекарственные средства, чья эффективностьне доказана или применение которых при настоящемзаболевании не обосновано.


60


Результаты ABC- и VEN-анализа закупок пре-паратов показали, что на группу «A» было израсхо-довано 172 000 руб., на группу «B» — 29 100 руб.,группу «C» — 13 300 руб. (табл. 1). Следует от-меть, что в группу «A» вошли 3 лекарственныхпрепарата с индексом «N», занимающие второе итретье место в группе «A» — триметилгидразинияпропионат (13,5% всех затрат), фозиноприл(13,4% всех затрат) и ацетилсалициловая кис-лота + магния гидроксид (4,8% всех затрат). На-иболее часто пациентам назначался эналаприл(14%), нифедипин (12%), фуросемид (10%).

Результаты ABC- и VEN-анализа закупок пре-паратов при лечении ишемической болезни сер-дца в условиях кардиологического отделенияпоказали, что затраты на группу «A» составили225 300 руб., на группу «B» — 41 800 руб., нагруппу «C» — 19 800 (табл. 2). Среди 5 лекарст-венных средств наиболее затратной группы «A»3 лекарственных средства с индексом «N» — три-

метилгидразиния пропионат (10,11% всех за-трат), кордарон (9,6% всех затрат) и моночинк-ве (9,4% всех затрат). Наиболее часто пациен-там назначался метопролол (14%), амлодипин(10%), симвастатин (10%) и дигоксин (10%).

При изучении фармакоэкономических харак-теристик медицинской помощи, оказываемойкардиологическим больным по показателю «за-траты—эффективность», проанализированы сто-имостные характеристики использования комби-нированных схем для лечения сердечно-сосудис-тых заболеваний.

При терапии больных с артериальной гипер-тензией II степени в виде «ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента + диуретик» напримере «эналаприл + индапамид» стоимостьснижения уровня САД на 1 мм рт. ст. у мужчинсоставила 5,06 руб., в то время как у женщин —4,56 руб. (табл. 3).

У мужчин с артериальной гипертензией II сте-пени, получавших комбинированную гипотен-зивную терапию в виде «блокатор кальциевых

Таблица 1АВС-, VEN - анализы затрат на лекарственные препараты при лечении артериальной гипертензии

Международное непатентованное наименование

лекарственного средства

Удельный вес больных, получав-ших препарат, %

Затраты (на 100 человек) Кумуля-тивный

(%)

АВС-анализ

VEN-анализ

абс., руб. % к итогу

Лозартан 3 30300 14,1 14,1

А

V

Триметилгидразиния пропионат 2 29000 13,5 27,7 N

Фозиноприл 4 28800 13,4 41,1 N

Периндоприл 3 24700 11,5 52,6 V

Амлодипин 6 21700 10,1 62,7 V

Карведилол 3 14300 6,7 69,4 V

Бисопролол 3 13000 6,1 75,5 V

Ацетилсалициловая кислота ++ магния гидроксид

5 10200 4,8 80,2 N

Этилметилгидроксипиридина сукцинат 3 9500 4,4 84,7

В

N

Индапамид 8 8600 4,0 88,7 N

Метопролол 8 3800 1,8 90,4 V

Гипотиазид 3 3600 1,7 92,1 N

Эналаприл 14 3600 1,7 93,8 V

Лизиноприл 4 3300 1,5 95,2

С

V

Спиронолактон 3 3000 1,4 96,6 V

Триметазидина дигидрохлорид 6 3000 1,4 98,0 N

Нифедипин 12 2300 1,1 99,1 V

Фуросемид 10 1700 0,8 100 V


61

каналов + бета-адреноблокатор» на примере «ам-лодипин + метопролол», стоимость сниженияуровня САД на 1 мм рт. ст. составила 9,3 руб., вто время как у женщин — 9,17 руб. (табл. 3)

У мужчин с артериальной гипертензией III сте-пени, получавших трехкомпонентную гипотензив-

ную терапию в виде «бета-адреноблокатор + бло-катор кальциевых каналов + диуретик» на при-мере «метопролол + амлодипин + индапамид»,стоимость снижения уровня САД на 1 мм рт. ст.составила 9,4 руб., в то время как у женщин —8,6 руб. (табл. 3)

Таблица 3Расчет стоимости снижения (руб.) на 1 мм рт. ст. уровня САД

у пациентов с артериальной гипертензией II и III степени

Параметры наблюдения Мужчины Женщины ΔСАД1-2

(мужчины)

ΔСАД1-2

(женщины)

Стоимость снижения САД на 1 мм рт. ст. (руб.)

мужчины женщины

«Эналаприл + Индапамид» (II степень АГ)САД1 158,8 ± 9,1 мм рт. ст 169,8 ± 9,6 мм рт. ст

24,1; р < 0,05 26,7; р < 0,05 5,06 4,56САД2 134,7 ± 8,7 мм рт. ст 143,1 ± 7,1 мм рт. ст

«Амлодипин + Метопролол» (II степень АГ)САД1 165,7 ± 8,7 мм рт. ст 162,5 ± 9,8 мм рт. ст


«Метопролол + Амлодипин + Индапамид» (III степень АГ)САД1 171,3 ± 8,7 мм рт. ст 175,2 ± 8,7 мм рт. ст


Примечание. САД1 — систолическое артериальное давление до начала проведения фармакотерапии. САД2 — систолическое артериальноедавление спустя 1 мес наблюдения пациентов.

Таблица 2АВС- и VEN-анализы затрат на лекарственные препараты при ишемической болезни сердца

Международное непатентованное на-именование лекарственного средства

Удельный вес больных, получав-ших препарат, %

Затраты (на 100 человек) Кумуля-тивный

(%)

АВС-анализ

VEN-анализабс., руб. % к итогу

Гепарин 5 120000 41,82 41,8

А

VТриметилгидразиния пропионат 7 29000 10,11 51,9 NКордарон 2 27700 9,65 61,6 NМоночинкве 6 27000 9,41 71,0 NАмлодипин 10 21600 7,53 78,5 V

Ацетилсалициловая кислота ++ магния гидроксид

4 10200 3,55 82,1

В

N

Гипотиазид 6 9600 3,35 85,4 NИндапамид 3 8600 2,99 88,4 NБисопролол 1 7700 2,68 91,1 VКарведилол 1 5700 1,98 93,1 VСимвастатин 10 4500 1,57 94,6 V

Метопролол 14 3800 1,32 96,0

С

VСпиронолактон 3 3000 1,04 97,0 VДигоксин 10 2500 0,87 97,9 VНифедипид 5 2500 0,87 98,8 VНитроглицерин 6 2000 0,69 99,5 NФуросемид 5 1300 0,45 99,9 VАцетилсалициловая кислота 2 200 0,07 100,0 V


62

Меньшая стоимость снижения на 1 мм рт. ст.систолического артериального давления у жен-щин, чем у мужчин, объясняется меньшей сте-пенью выраженности влияния экзогенных фак-торов риска, таких как курение, употреблениеспиртных напитков, стресс.

У мужчин с ИБС: стенокардия напряженияIII ФК с гиперхолестеринемией стоимость сниже-ния на 1% уровня холестерина статинами II поко-ления (симвастатином) составила 10,07 руб., уженщин — 8,5 руб. (табл. 4)

У мужчин с ИБС: стенокардия напряженияIV ФК с гиперхолестеринемией стоимость сниже-ния на 1% уровня холестерина статинами II поко-ления (симвастатином) составила 10,2 руб., уженщин — 8,65 руб. (табл. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенный ABC-, VEN- анализ показывает

структуру расходов больницы на закупку ле-карственных препаратов. Обращает вниманиебольшая доля наименований второстепенных пре-паратов, на которые в совокупности расходы со-ставили до 20%, что в денежном эквиваленте со-ставляет 100 260 руб.

Применение фармакоэкономического анали-за помогает сделать правильной и адекватныйвыбор лекарственных средств в целях повыше-ния эффективности лечения и является аргумен-тированным критерием для разработки стандар-тов фармакотерапии.

ABC-, VEN- анализ может быть полезен ру-ководителям учреждений здравоохранения при

проведении закупок лекарственных препаратов сцелью ориентации на жизненно необходимые ле-карственные препараты.

Сокращение использования малоэффектив-ных лекарственных препаратов позволит сокра-тить неэффективные расходы. ABC-, VEN-ана-лиз может стать хорошей основой для формуляр-ного отбора и изменения закупок медицинскойорганизацией. Для оценки структуры фармако-экономических затрат и оценки эффективностииспользования лекарственных средств в меди-цинской организации рекомендовано проводитьежегодные ABC-, VEN-анализы, оптимизирую-щие принятие решений в сфере обращения ле-карственных средств.


1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Масленникова Г.Я.Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний —реальный путь улучшения демографической ситуации вРоссии // Кардиология. 2007. Т. 47. № 1. С. 4—7.

2. Чазов Е.И. Пути снижения смертности от сердечно-со-судистых заболеваний // Терапевтический архив.2008. № 8. С. 11—16.

3. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004. 404 с.

4. Остроумова О.Д., Шорикова Г.Е., Мама В.И. Фарма-коэкономический аспекты лечения больных с хроничес-кой сердечной недостаточностью в условиях стациона-ра // Кардиология. 2004. № 2. С. 108—111.

5. Осипенко М.Ф., Моисеенко Е.Е. Фармакоэкономикаважный аспект рациональной фармакотерапии: в сфереязвенной болезни // Фарматека. 2008. № 2. С. 69—75.

6. Филлипова И. Фармакоэкономика: от цены препаратак цене результата // Ремедиум. 2010. № 9. С. 7—16.

Таблица 4Расчет стоимости снижения (руб.) на 1 % уровня общего ХС у пациентов с ИБС:

стенокардии напряжения III и IV ФК при фармакотерапии симвастатином (40 мг/сутки)

Параметры наблюдения Мужчины Женщины ΔХС1-2

(мужчины)

ΔХС1-2

(женщины)

Стоимость снижения ХС на 1 % (руб.)

мужчины женщины

ИБС: стенокардия напряжения III ФКХС1 6,7 ± 0,3 ммоль/л 6,3 ± 0,7 ммоль/л

13,4 %; р < 0,05 15,8 %; <0,01 10,07 8,5ХС2 5,8 ± 0,26 ммоль/л 5,3 ± 0,68 ммоль/л

ИБС: стенокардия напряжения IV ФКХС1 6,8 ± 0,5 ммоль/л 6,4 ± 0,5 ммоль/л

13,2 %; р < 0,05 15,6 %; р < 0,01 10,2 8,65ХС2 5,9 ± 0,4 ммоль/л 5,4 ± 0,45 ммоль/л

Примечание. ХС1 — уровень холестерина до начала проведения фармакотерапии симвастатином. ХС2 — уровень холестерина спустя 3 мес.от начала проведения фармакотерапии симвастатином.

СРОЧНО В НОМЕР

63


АНАЛИЗ ПРЕДСТВЛЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОРОДА МОСКВЫ(ПО ДАННЫМ 2013-го ГОДА)

В.З. Кучеренко, Ф.Ю. Свердлов1

Первый Московский государственный медицинский университетим. И.М. СеченоваИнформационно-аналитический центр Департамента здравоохранения города Москвы

Развитие информационных технологий явля-ется одним из основных направлений здравоох-ранения.

В настоящее время в осуществлении меди-цинского обслуживания пациентов имеется рядпроблем, без разрешения которых дальнейшееразвитие в этой сфере не представляется воз-можным. К одной из таких проблем относится

проблема оптимизации сбора и обработки и хра-нения медицинской информации [1, 2].

Эксперты отмечают, что устаревшие методыработы с информацией, снижающие эффектив-ность обслуживания пациентов, уходят в прошлое[3, 4]. Подчеркивается необходимость внедре-ния информационных технологий в МО [5, 6].

Основными целями информатизации МО, помнению организаторов здравоохранения, явля-ются:

— повышение эффективности использованияресурсов;

— обеспечение эффективности и обоснован-ности управленческих решений;

Проведен анализ представленности медицинских информаци-онных систем (МИС) в медицинских организаций (МО) Москвыи их распределение. Установлено, что 49,48% МО не имеетспециализированного медицинского программного обеспечениядля автоматизации лечебно-диагностического процесса. В ос-тавшейся половине исследованных МО самая распространен-ная МИС «Эскулап» (12,37%), на втором месте — «Электрон-ная история болезни» (7,22%), на третьем месте — «Эверест»(4,12%). При оценке тенденции введения МИС 97 лечебно-профи-лактическими учреждениями Москвы за период 1992—2012 гг.установлено, что 2007—2009 гг. и 2012 г. были самыми благо-получными и наибольший прирост наблюдался в 2009 г.

Ключевые слова: организация здравоохранения, медицинские ин-формационные системы

1 Свердлов Федор Юрьевич — первый зам. гене-рального директора «Информационно-аналитическо-го центра Департамента здравоохранения городаМосквы», аспирант кафедры общественного здоро-вья и здравоохранения МПФ ГБОУ ВПО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: [email protected].


64

— увеличение адресной медицинской помощи;— формирование единой системы учета ока-

занных медицинских услуг, оказанных всеми МО;— стандартизация форм учета во всех МО [7].Кроме того, автоматизация необходима для

мониторинга объемов медико-социальной помо-щи [8, 9].

В Российской Федерации при постоянномувеличении числа исследований на одного паци-ента отмечается необходимость внедрения интег-рированных МИС [10, 11]. Учитывая актуаль-ность внедрения МИС в медицинские организа-ции, цель исследования — проанализироватьтенденции внедрения МИС в МО Российской Фе-дерации (на примере Москвы), а также изучитьпредставленность МИС по наименованиям в ис-следуемых МО.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроведен анализ применения ИС на различных

этапах лечебного процесса в 97 специализирован-ных МО стационарного типа Департамента здраво-охранения города Москвы.

Временная тенденция введения МИС в пользо-вание МО оценивалась с помощью анализа трендаДжонкира-Трепстера.

Статистический анализ данных производился спомощью программного пакета SPSS 17.0 для ПК.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕСогласно данным настоящего исследования,

49,48% МО Москвы не имеет специализирован-ного медицинского программного обеспечениядля автоматизации лечебно-диагностическогопроцесса.

На рис. 1 представлено распределение видовмедицинских информационных систем, исполь-зуемых в МО на примере Москвы.

Самой распространенной МИС в оставшейсяполовине обследованных МО (12,37%) являет-ся МИС «Эскулап», на втором месте находитсяпрограммное обеспечение с распространеннымнаименованием «Электронная история болезни»(7,22%), на третьем — «Эверест» и «Асклепиус»(по 4,12%).

Проанализирована тенденция введения МИСв пользование МО по годам, начиная с 1998 г.

Из рис. 2 видно наличие тенденции приростаМИС в МО Москвы. Следует отметить, что2007—2009 и 2012 были самыми благополучны-ми в плане введения МИС в учреждения здраво-охранения Москвы. Следует отметить, что на-ибольший прирост наблюдался в 2009 г. — 8 МОввели МИС в эксплуатацию.

Около половины исследованных МО не имелаинтегрированного МИС даже на уровне частич-ного использования, что соответствует даннымдругих авторов о низкой информатизации МОРоссийской Федерации [12].

МИС «Эскулап» — самая распространеннаяв оставшейся половине обследованных МО(12,37%) представляет собой современную тех-нологию проведения массовых медицинских об-следований. Данная методика может быть реа-лизована с любым протоколом обследования, втом числе рекомендованным в приказе Минздра-ва России от 03 декабря 2012 г. № 1006н (всеоб-щая диспансеризация). В технологии сделан ак-цент на автоматизацию рутинных процедур, чтопозволяет более эффективно и в меньшие срокипроводить обследования больших групп населе-ния. Заключения обследований имеют высокуюдетализацию и индивидуальны для каждого па-циента. В них отражены результаты всех иссле-

Рис. 1. Распределение видов медицинских ин-формационных систем, используемых в Мос-ковской области на примере Москвы (97 МО)

Рис. 2. Анализ тенденции введения медицинс-ких информационных систем лечебно-профи-лактическими учреждениями Москвы


65

дований, установленные факторы риска, пере-чень выявленных заболеваний и синдромов,подробные комментарии по каждому пункту за-ключения, план дальнейших диагностическихдействий, приложения с индивидуальными реко-мендациями. Создана единая электронная базаданных пациентов с хранением всей медицинс-кой информации в дискретном виде [13].

«Электронная история болезни», находящая-ся на втором месте, обеспечивает ведение всехмедицинских записей в соответствии с Нацио-нальным стандартом Российской ФедерацииГОСТ Р 52636—2006.

МИС «Эверест» — это комплекс прикладныхпрограмм для автоматизации лечебного процес-са, параклинической и административно-хозяйст-венной деятельности лечебно-профилактичес-ких учреждений. Система может применяться влечебно-профилактических учреждениях любо-го типа: в стационарах, поликлиниках, детскихбольницах, диспансерах, родильных домах, мно-гопрофильных больничных комплексах [14].

ГАИС «Асклепиус» обеспечивает комплекснуюавтоматизацию основных процессов лечебныхучреждений, оказываемых медицинских услуг наразличных участках и этапах лечебного процессаи организовывает централизованный сбор и хра-нение информации [15].

В ходе анализа внедрения МИС в учрежденияздравоохранения Москвы по годам было установ-лено, что имеется тенденция прироста МИС в МОМосквы. Однако следует отметить, что данныйтренд не стабилен.

Основной проблемой внедрения ИС в органи-зацию МО на сегодняшний день является нетолько недостаточность стандартов и системногопохода при разработке программного обеспече-ния автоматизации деятельности, но и свойствауже имеющихся на рынке ИС. Так, большинствоИС, оперируя апостериорной информацией, непредставляют возможности оперативного конт-роля и управления лечебно-диагностическимпроцессом.

Следует отметить, что особенно в крупныхМО растет необходимость внедрения интегра-тивного варианта ИС, обеспечивающего не толь-ко on-line мониторинг лечебно-диагностическогопроцесса, но и построение прогнозов и плановдальнейшей работы подразделений и МО в це-лом, что позволило бы принимать более обосно-ванные решения и контролировать качество ра-боты в оперативном режиме [6, 16, 17].

Таким образом, с 1992 г. по настоящее времячисло внедрений МИС в МО Москвы на фоне об-щего тренда растет. Около половины МО Моск-вы не имеет специализированного медицинскогопрограммного обеспечения для автоматизациилечебно-диагностического процесса.


1. Бредихин С.В. Управление муниципальным амбулатор-но-поликлиническим комплексом на основе медико-экономического мониторинга: автореф. ... дис. канд.мед. наук, Воронеж, 2010. 26 с.

2. Гаджиев Р.С. Пути повышения эффективности труда икачества медицинской помощи в учреждениях здраво-охранения. М.: Медицина, 2011. 456 с.

3. Кузнецов П.П., Столбов А.П. Интеграция персональныхданных о состоянии здоровья: этапы реализации // Врачи информационные технологии. 2011. № 5. С. 31—50.

4. Фролов С.В., Лядов М.А. Автоматизированная инфор-мационная система телемедицинского консультирова-ния // Врач и информационные технологии. 2010.№ 3. С. 57—65.

5. Гулиева И.Ф., Рюмина Е.В., Гулиев Я.И. Вопросыэффективности информационных технологий в меди-цине // Врач и информационные технологии: 2011.№ 5. С. 6—18.

6. Тарасов А.К. Электронная медицинская карта: новыевидение, функции и требования // Врач и информаци-онные технологии. 2010. № 4. С. 72—78.

7. Кузнецов П.П., Значение системы аналитических ме-дицинских центров для укрепления управленческойвертикали в отрасли и повышения эффективности ра-боты МО // Проблемы управления здравоохранением.2002. Т. 1. № 2. С. 34—36.

8. Емелин И.В. Идентификация пациентов // Врач и ин-формационные технологии. 2010. № 2. С. 24—29.

9. Репина Г.Д. Научное обоснование комплекса меропри-ятий по совершенствованию управления клинико-экс-пертной деятельностью муниципальных учрежденийздравоохранения г. Хабаровска: автореф. ... дис. канд.тех. наук, Хабаровск, 2010. 28 с.

10. Гусев А.В.. Новицкий Р.Э. Использование технологийMICROSOFT в реализации Псковского проекта авто-матизации системы здравоохранения региональногоуровня // Врач и информационные технологии. 2009.№ 2. С. 44—49.

11. Эльянов М.М. Медицинские информационные техноло-гии. Каталог. Вып. 7. М.: Третья медицина. 2007. 300 с.

12. Гусев А.В. Обзор функциональных возможностей рос-сийских медицинских информационных систем // Ме-неджер здравоохранения. 2006. № 12. С. 22—30.

13. ЭСКУЛАП медицинские информационные технологии.URL: http://www.esculap-mit.ru (дата обращения:03.09.2014).

14. URL: http://www.ait.ru (дата обращения: 04.09.2014).15. URL: http://www.progcom.ru (дата обращения:

04.09.2014).16. Алешко О.В. Совершенствование организации амбула-

торно-поликлинической помощи населению на основеинформационных технологий: атореф. дис. канд. мед.наук, Новосибирск, 2011. 19 с.

17. Зюзина С.И. Разработка моделей и алгоритмов управ-ления техническим обеспечением медицинской помощив лечебно-профилактическом учреждении амбулатор-но-поликлинического типа: автореф. ... дис. канд. тех.наук, Воронеж, 2009. 27 с.


66

SUMMARY

MULTICRITERIA DECISION ANALYSIS (MCDA) IN HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT — PROS AND CONS

P.А. Vorobiev, М.А. Holownia, L.S. Krasnova, I.V. Tyurina

Multicriteria analysis is presented from the perspec-tive of the square of the decision-making in the healthtechnologies assessment.

Key words: clinical and economic analysis, healthtechnology assessment, multicriteria analysis, econo-my, foresight, modeling, MCDA

SCORING MODELS AS A RISK MANAGEMENT AND QUALITY OF HEALTH SERVICES

K.S. Milchakov, V.V. Madyanova, R.А. Khalfin

Analyze the relationship of quality of care and riskmanagement in a medical organization. The role ofmathematical modeling, analytical and statistical mod-els and scorecards as an interface. Some methodologi-cal problems of implementing organizational scorecardas a tool for risk management and quality of health carein health structures are discussed.

Key words: scorecards, risk management in healthcare, quality of care, mathematical modeling in healthcare

MECHANISMS AND WAYS OF IMPLEMENTING PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIPIN THE SYSTEM HEALTH CAREOF THE RUSSIAN FEDERATION

Y.Y. Melnikov, Y.А. Korotkov, G.S. Shestakov

The article presents current problems of implemen-tation of public private partnerships and identifying pos-sible ways of improving the legal and organizational sup-port cooperation between private business and munici-pal health.

Key words: public-private partnerships, health mu-nicipalities

PRICE REGULATION ON DRUGSIN THE RUSSIAN FEDERATION: CURRENT SITUATION AND POSSIBLE WAYS OF REFORM

М.V. Surа

The problems of state regulation of drug prices (LP),included in the list of vital and essential drugs (VED list)

are discussed. Applicable regulatory documents estab-lished differences in the registration rules limiting sellingprices of domestic and foreign manufacturers of medi-cines in circulation in the territory of the Russian Feder-ation, have been reported in the treatment and originaldrugs. The effectiveness of the current system of stateregulation of prices is questionable and, according tostakeholders, require significant structural and systemicchanges. Among the possible measures to reform the sys-tem should be considered: the transition from the regis-tration prices on trade names to the registration of pricesof medicines, due to their the INN (the reference pricesystem) and distribution of this system for all drugs pur-chased at public expense; pricing of medicines, whichhave no analogues, based on negotiations; legislativeregulation and the introduction of co-payment of thepopulation in case of expansion of public financing pro-grams of drug supply.

Key words: price regulation, drugs, drug provision,the list of vital and essential drugs, reference pricing, co-payment of population

ORGANIZATION OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION AS IMPORTANT COMPONENTSOF THE PROCESS OF ENSURINGTHE QUALITY OF CARE

D.V. Lukyantseva, Y.V. Markova

Article describes the main legislative and regulatorydocuments regulating the process of training in healthcare, especially formulated organizing educational ac-tivities, as well as it substantiates the role of continuingmedical education in ensuring quality of health care.

Key words: continuing medical education, federalstate educational standards, the process of ensuringquality of care, quality management system

LOCATION OF FORMULARY SYSTEMOF DRUG PROVISION OF HEALTH CAREIN THE MANAGEMENT AND USE OF, BOTH, FINANCES AND DRUGS

М.G. Malaev

The emerging in the country difficult economic situ-ation requires the government to take urgent measuresaimed at improving the efficient use of available finan-cial and material resources, including due to the in-crease in the implementation of government programs

SUMMARY

67

share of expenditures for the purchase of medicines do-mestic production. Our research of the purchase ofdrugs by medical organizations of the Moscow region forthe past 3 years (2012—9 months of 2014) has shownthat the procurement and selection of medicines is notonly possible, but also needed to manage.

Key words: state purchases, drugs, VED, standardsof care, formulary system

LEGAL REGULATION OF MEDICAL EXAMINATION FOR CONDITIONSAND DISEASES ASSOCIATED WITH THE USEOF ALCOHOL AND DRUGS

А.А. Kriukova, О.Y. Aleksandrova, D.V. Shirkokov

The medical examination of a person is a set ofmethods of medical examination and medical researchto confirm this person's health status, which entails of-fensive legally significant consequences. At the mo-ment, there are no legally required relevant regulationsestablishing the procedure for a medical examination todetermine whether the one uses alcohol and drugs, andthe procedure is based on the examination of the docu-ments of the USSR.

Key words: medical examination, drug and alcoholintoxication, drug addiction

ASPECTS OF CONDITION OF HEALTHAND LIFESTYLE OF NURSES WORKINGIN CHILDREN OUTPATIENT CLINICSOF MOSCOW REGION

N.V. Allamyarova, V.М. Alekseeva

The article presents the results of the study of healthstatus and quality of life, as well as professional factors,that have a significant effect on the health of nursesworking in children's polyclinics Moscow region.

Key words: morbidity of nurses, quality of life,working and living conditions, psychological climate inthe family and work community, professional factors af-fecting the health of nurses

PHARMACOECONOMIC ANALYSISOF DRUG PROVISION OF MEDICAL CAREOF CARDIOLOGICAL PATIENTS IN REGIONAL CENTERS

М.А. Аlymеnko, G.S. Mal, А.D. Suslikova

There are currently being developed and implement-ed programs of mass prevention of cardiovascular dis-ease, based on the preventive treatment of a risk factorfor cardiovascular diseases such as hyperlipidemia, hy-pertension, diabetes.

Conducting clinical and economic calculations al-lows to develop a rational management of patients notonly based on the results of clinical trials, but also takinginto account the economic aspects of the survey andtreatment.

Key words: non-communicable diseases, pharma-coeconomics, ABC and VEN-analysis, the method of«cost-effectiveness»

ANALYSIS OF REPRESENTATION OF HEALTH INFORMATION SYSTEMS OF MEDICAL ORGANIZATIONS IN MOSCOW(AS OF 2013)

V.Z. Kucherenko, F.Y. Sverdlov

The analysis of the representation of medical infor-mation systems (MIS) in medical organizations (MO) inMoscow and their distribution. It was found that49.48% MO has no specialized medical software for au-tomation of diagnostic and treatment process. In the re-maining half of the surveyed MO most common MIS is«Aesculapius» (12.37%), in second place — «ElectronicCase History» (7.22%), in third place — «Everest»(4.12%). In assessing trends administration MIS by 97MO in Moscow for the period 1992—2012 it was foundthat the years 2007—2009 and 2012 were the mostprosperous and the highest growth rates was noticed in2009.

Key words: Health Care Organization, medical in-formation systems


68

СОДЕРЖАНИЕ — CONTENTS

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ EDITORIAL

МУЛЬТИКРИТЕРИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ В ОЦЕНКЕ (MCDA) МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ — ЗА И ПРОТИВ

MULTICRITERIA DECISION ANALYSIS (MCDA)IN HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT — PROS AND CONS

П.А. Воробьев, М.А. Холовня, Л.С. Краснова, И.В. Тюрина. . . . . 3 P.A. Vorobiev, M.A. Holownia, L.S. Krasnova, I.V. Tyurina . . . . . 3

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ GENERAL STANDARDIZATION PROBLEMS

СКОРИНГОВЫЕ МОДЕЛИ КАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

SCORING MODELS AS A RISK MANAGEMENT AND QUALITYOF HEALTH SERVICES

К.С. Мильчаков, В.В. Мадьянова, Р.А. Хальфин. . . . . . . . . . . . . 12 K.S. Milchakov, V.V. Madyanova, R.A. Khalfin . . . . . . . . . . . . . . 12

МЕХАНИЗМЫ И ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

MECHANISMS AND WAYS OF IMPLEMENTING PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP IN THE SYSTEM HEALTH CAREOF THE RUSSIAN FEDERATION

Ю.Ю. Мельников, Ю.А. Коротков, Г.С. Шестаков . . . . . . . . . . . 16 Y.Y. Melnikov, Y.A. Korotkov, G.S. Shestakov . . . . . . . . . . . . . . 16

ЦЕНОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕФОРМИРОВАНИЯ

PRICE REGULATION ON DRUGS IN THE RUSSIAN FEDERATION: CURRENT SITUATION AND POSSIBLE WAYSOF REFORM

М.В. Сура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 M.V. Sura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАК ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ORGANIZATION OF CONTINUING MEDICALEDUCATION AS IMPORTANT COMPONENTSOF THE PROCESS OF ENSURING THE QUALITYOF CARE

Д.В. Лукъянцева, Я.В. Маркова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 D.V. Lukyantseva, Y.V. Markova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ PRACTICAL STANDARDIZATION

ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ РАСХОДОМ ФИНАНСОВЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

LOCATION OF FORMULARY SYSTEM OF DRUG PROVISIONOF HEALTH CARE IN THE MANAGEMENT AND USE OF, BOTH, FINANCES AND DRUGS

М.Г. Малаев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 M.G. Malaev. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯПРИ СОСТОЯНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ, СВЯЗАННЫХС УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

LEGAL REGULATION OF MEDICAL EXAMINATIONFOR CONDITIONS AND DISEASES ASSOCIATEDWITH THE USE OF ALCOHOL AND DRUGS

А.А. Крюкова, О.Ю. Александрова, Д.В. Широков . . . . . . . . . . . 43 A.A. Kriukova, O.Y. Aleksandrova, D.V. Shirkokov . . . . . . . . . . . 43

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ И ОБРАЗЕ ЖИЗНИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В ДЕТСКИХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ASPECTS OF CONDITION OF HEALTHAND LIFESTYLE OF NURSES WORKINGIN CHILDREN OUTPATIENT CLINICSOF MOSCOW REGION

Н.В. Алламярова, В.М. Алексеева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 N.V. Allamyarova, V.M. Alekseeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА CLINICO-ECONOMICAL ANALYSIS BULLETIN

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ОБЛАСТНОМ ЦЕНТРЕ

PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF DRUG PROVISIONOF MEDICAL CARE OF CARDIOLOGICAL PATIENTSIN REGIONAL CENTERS

М.А. Алыменко, Г.С. Маль, А.Д. Сусликова . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 M.A. Alymenko, G.S. Mal, A.D. Suslikova . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

СРОЧНО В НОМЕР URGENT PUBLICATION

АНАЛИЗ ПРЕДСТАВЛЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ГОРОДА МОСКВЫ (ПО ДАННЫМ 2013-го ГОДА)

ANALYSIS OF REPRESENTATION OF HEALTH INFORMATION SYSTEMS OF MEDICAL ORGANIZATIONS IN MOSCOW(AS OF 2013)

В.З. Кучеренко, Ф.Ю. Свердлов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 V.Z. Kucherenko, F.Y. Sverdlov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ СТАТЕЙ НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

health care СТАНДАРТИЗАЦИИ · 2015-06-09 · УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ...

Documents