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Herpès génital et grossesse: que dit la littérature?
Professeur O. PiconeService de Gynécologie-Obstétrique,
Hôpital Louis Mourier, Colombes
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DéfinitionsCliniques / virologiques
Infection primaire:
Premier épisode d'infection HSV1 chez une patiente n'ayant jamais eu d'herpès.
Premier épisode d'infection HSV2 chez une patiente n'ayant jamais eu d'herpès.
Infection non primaire :
Premier épisode d'infection HSV1 chez une patiente ayant eu infection HSV-2.
Premier épisode d'infection HSV2 chez une patiente ayant eu infection HSV-1.
Brown et al., NEJM1991
En pratique:
Premier épisode de lésions herpétiques = Episode initial
Cela peut être une infection primaire, récurrence, ou infection non primaire. +++
Nouvel épisode de lésions herpétiques = Récurrence
Cela peut être une infection non primaire (exceptionnel, traiter = récurrence)
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Symptomatologie HSV génital
Infection primaire en population générale : Variabilité d’expression +++
20 à 60% symptomatiques
75% des infections symptomatiques: lésions cutanées ou muqueuses
13% : symptômes moins évocateurs: cystites, urétrites, cervicite, méningite…
Langenberg et al., NEJM 1999
Parmi les patientes enceintes ayant une excrétion virale
61% avaient un souvenir d'antécédent clinique
39% n'en avaient pas
Brown et al. NEJM 1991
Concernant HSV-2,
10 à 65% des patientes avec une sérologie positive n'avaient pas d'histoire clinique Fleming, et al. NEJM 1997; Kulhanjian et al., Transm Inf Dis 1992
Fiabilité interrogatoire?
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Prévalence chez femme enceinte (séro)Référence Pays HSV2+ HSV1+ HSV1 -
HSV 2-HSV1+ HSV2 -
HSV1-HSV2 +
HSV1+ HSV2+
Browne et al., 1997 USA 28% 65% 24% 48% 11% 17%
Browne et al., 2007 USA 28% 66% 23% 49% 11% 17%
Suède 28% nc 24% 48% nc nc
Kuhlanjan et al., 1992 USA 32% nc nc nc nc nc
Kucera et al., 2012 Suisse 21% 79% 17% 62% 4% 17%
Xu et al., 2007 USA 22% 63% 28% 50% 9% 13%
Gaytant et al., 2002 Pays Bas 1 11% 61%
Pays Bas 2 35% 73%
Pays Bas 3 27% 75%
Arjava et al., 1999 Finlande 16% 70%
Enders et al., 1996 Allemagne 9% 21%
Delaney et al., 2014 USA, 1988-1999 30% 69%
USA, 2000-2010 16% 66%
Sasadeusz et al., 2008 Australie 14%
Sauerbrei et al., 2011 Allemagne 18% 81%
Arama et al., 2011 Roumanie 15% 87%
Frenkel et al., 1993 USA 32% 40% 24% 20% 12% 20%
Legoff et al., 2007 France 26% 88% 0% 62% 0% 26%
total 23% 70% 23% 46% 9% 17%
min 9% 40% 17% 20% 4% 13%
max 35% 88% 28% 62% 12% 20%
Niveau génital: Augmentation HSV1 +++
Australie, de 1983 à 2003, passage de 25,5% à 40%.
Tran et al., Sex Transm Infect 2004
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Prévalence de l’excrétion virale génitale pendant la grossesse
Référence Pays TechniqueHSV non
typé HSV2 HSV1 si VIH+Brown et al., 1991 USA Culture 0,35%LeGoff et a., 2007 France PCR 10% 4,30%Frenkel et al., 1993 USA Culture 0,43%Patterson et al., 2011 USA PCR 9,50% 30,80%
Perti et a., 2014Afrique du
Sud PCR 11,80% 23%Cone et al., 1994 USA PCR 9%
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Séroconversion pendant la grossesse
Séroconversion HSV pendant la grossesse est de l'ordre de 0,6 à 5%
Arvaja et al., Sex Transm Dis 1999; Browne et al., NEJM 1997
Gardella et al., AM J obstet Gynecol 2005
Mais peut atteindre 20% en cas de couple séro-discordant +++
Bryson et al., JID 1993; Gardella et al., Am J Obstet Gynecol 2005
Kulhanjian et al., Sex Transm Dis 1992
Asymptomatique dans 65% des cas
Gardella et al., Am J obstet Gynecol 2005
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Facteurs de risque
Existence d'une autre maladie sexuellement transmissible
OR 2,1 (1.2-3,8) pour une infection primaire HSV2
OR 3,9 (2,1-3,4) pour une infection non primaire HSV2
Brownet al., NEJM1997
Couple était constitué de moins d'un an
OR 7,8 (2,3-25,7) pour HSV2
Herpès labial chez le partenaire
OR8,1 (1,8-36) pour HSV1
Gardella et al., Am J obstet Gynecol 2005
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Conséquences maternelles?Hépatite
Rare
Potentiellement grave ++: IHC, Greffe, Décès
50% associé à lésion herpétiqueWhite et al., AJP Rep 2011
Encéphalite
Sympto neuro + Fièvre
Convulsions
Tableau psychiatrique
20% Mortalité à 1 anJorgensen et al., J Infect 2016
Hilaire et al., Gut, In Press
URGENCE THERAPEUTIQUE +++
NE PAS ATTENDRE LES RESULTATS BIOLOGIQUES
De Tiège et al., Am J Paed Neurol 2008
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Conséquences fœtales?
Pas d’excès de risque de FCS
Giakoumelou et al., Human Reprod Update 2016
Prématurité si non traité
Acc prématuré: OR 2,23 (1,8-2,76)
Accouchements prématurés du à RPM OR 3,57 (2,53-5,06)
Li et al., Am J Epidemio 2014
Malformations: fœtopathie HSV
Pas de risque avec les récurrences
Acs et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2008
29 cas décrits: an cérébrales, ophtalmologiques, cutanées, membres
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Conséquences néonatales+++3/100 000 naissances
catégorie % mortalité morbidité
forme cutanéo-muqueuse 45 0
J 0-J 10
forme disséminée 25 30% (ACV) >90%
J 0-J 7
encéphalite 30 6% (ACV) 50 - 67 % ?
> J 15
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Transmission verticale : facteurs de risque
Infectieux
absence d ’ATCD d’HSV
absence d ’IgG HSV
isolement HSV génital au niveau du col utérin
absence de lésions génitales
infection HSV-1 versus HSV-2
Obstétricaux
accouchement par voie basse
monitoring par électrodes scalp
prématurité (< 38 SA)
Brown et al., JAMA 2003
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Prise en charge poussée herpétique
Documenter (primo?): PCR / Serologies
Traitement par (val)aciclovir:
Diminution de la durée de la poussée
Corey et al., NEJM 2009; Heslop et al., Cochrane
2016
Traitement dernier mois
Diminution du taux de césarienne pour poussée herpétique
Pas de diminution du nombre d’Herpés neonataux
Hollier et al., Cochrane 2008
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Place de la césarienne (HAS):
Primo infections:Lésions HSV pendant le travail = césarienneAbsence de lésions
Primo inf > 1 mois : voie bassePrimo inf < 1 mois et traitement : voie bassePrimo inf < 1 mois et pas de traitement : à discuter
Récurrenceslésion au travail pendant le travail = césariennerécurrence > 7 jours: voie basserécurrence < 7 jours : à discuter
si RPDE > 6 heures : pas de césarienne
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Conclusions
• Ce qui est sur:
– Prévention / Information
– Traitement des primo / récurrences / dernier mois
– Forte prévalence de l’excrétion vaginale / Faible prévalence de l’Herpésnéonatal
• Ce qui est débattu:
– Dépistage sérologique? Femme? Conjoint?
– PV?
– César en cas de récurrence (RCOG)?
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Conclusions
Attente des conclusions du groupe de travail du CNGOF
Prs Picone, Sénat, Sentilhes,
Drs Ansellem, Renesmes, Sananes, Vauloup-Fellous