HIPOTIROIDISMO

DRA LORENA MOSSO

ENDOCRINOLOGA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE

XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto.

Declaración de conflictos de intereses

• Con respecto al contenido de esta presentación, he recibido apoyo para investigación de laboratorio Merck SA entregado a mi universidad.

El tamizaje y tratamiento básico del hipotiroidismo primario del adulto debe ser realizado a nivel primario de salud. Por médico general

Caso Clínico

• Mujer de 59 años se le encuentra una TSH de 7 mU/L en un screening de rutina.

• Sus únicos síntomas eran fatiga, que presentaba hace unos 10 años, y dificultad para bajar de peso.

• Al examen físico presenta tiroides de superficie irregular.

• Laboratorio: CT 220, LDL 140, antiTPO (+).

• ¿Debe iniciarse tratamiento con tiroxina?

Epidemiología

• El estudio NHANES III, de 17.353 personas ≥ 12 años

• Se encontró una prevalencia de 4,3%

• Anticuerpos antitiroideos se encuentran en un 20 a 78%

• Hay un aumento de TSH con la edad, así mujeres > 60 años tienen 15% de hipotiroidismo subclínico.

PREVALENCIA Porcentaje de hipotiroidismo nacional ENS chile 2009-2010 según grupos etarios

Quimioluminicencia, ROCHE Límite superior de TSH 4,2 mIU/L.

8,1% 6,5%

7,3%

15,9%

21,8%

18,9%

24,4%

27,5%

25,9%

22,7%

31,3%

27,6%

17,3%

21,5%

19,4%

TSH 4,2 a 10 mIU/L = 17,1% TSH > 10 mIU/L = 2,3%

%ac TPO positivo vs TSH ENS chile 2009-2010 (n= 2445)

0

5

10

15

20

25

30

35

<0,1 0,1 - 0,4 0,4 - 1 1 - 1,5 1,5 - 2 2 - 2,5 2,5 - 3 3 - 3,5 3,5 - 4 4 a 5 5 a 6 6 a 10

TSH

TOTAL: 9.5%

PORCENTAJES 61: sanas 29: HSC sin TPO 5: HSC con TPO 3: Solo TPO 1:Hipo con TPO 1: Hipertiroidismo

Mosso et al, 2012

Prevalencia de patología funcional y autoinmune tiroidea n=720 Proyecto FONIS

DEFINICION

Hipotiroidismo

primario

Clínico

Subclínico

Secundario o central

“Nunca” aislado Resistencia a hormonas tiroideas

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

PRIMARIO I 131 Y RADIACIÓN CERVICAL

TIROIDECTOMÍA TIROIDITIS CRÓNICA OTRAS TIROIDITIS (3ª FASE) ATROFIA TIROIDEA CARENCIA DE YODO AGENESIA TIROIDEA DISHORMONOGÉNESIS DROGAS Y BOCIÓGENOS

SECUNDARIO PATOLOGÍA HIPÓFISIS

TERCIARIO PATOLOGÍA HIPOTÁLAMO

PERIFÉRICO RESISTENCIA A T4, T3

SINTOMAS Y SIGNOS DEL HIPOTIROIDISMO

Enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos

•Fatiga

•Movimientos lentos

•Intolerancia al frio

•Constipación

•Ganancia de peso

•Alteracion reflejos

•Bradicardia

Acumulación de glicosaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos tejidos

•Piel y pelo seco

•Facies vultuosa

•Piel seca, amarillenta

•Macroglosia

•Edema periorbitario

•Edema y mixedema

•Síndrome túnel carpiano

EFECTOS DEL HIPOTIROIDISMO

•Desarrollo fetal : cretinismo

•Consumo de energía : frío, aumento de peso

•Efecto en el SNC : somnolencia --> coma.

•Efecto CV : insuficiencia cardíaca, isquemia

•Efecto simpático : bradicardia

•Centro respiratorio : hipoxia e hipercapnia.

•Efecto hematopoyético : anemia

•Músculo-esquelético : osteopenia/ relajación lenta

•Efectos endocrinos : hiperprolactinemia; anovulación;

alteración del crecimiento.

DEFINICION

Hipotiroidismo

primario

Clínico

TSH T4

Subclínico

TSH repetida

T4 N

Secundario o central

“Nunca” aislado

Resistencia a hormonas tiroideas

TSH uUI/ml

>30

4.2

0.4

< 0.1

Eu

tiro

ideo

Hip

oti

roid

eo

Hip

ert

iro

ide

o

La herramienta de laboratorio esencial para el diagnóstico es la medición de los niveles plasmáticos de TSH. RECOMENDACIÓN D.

FISIOLOGIA TIROIDEA

Thyroid Binding Globulin (TBG)

T4 T3

Circulan libres

99.5% 99.95%

0.5% 0.05%

T4 t

ota

l T3

total

•AUMENTO TBG

•PATRÓN:

•TSH normal, T4 , T3

•T4 libre normal

•CAUSAS:

•embarazo

•estrógenos (ACO)

•genética

ALTERACIONES DE TBG

TBG

TBG

TBG

TBG

TBG

El tratamiento del hipotiroidismo secundario debe ser realizado por especialista.

SCREENING En adultos “asintomáticos”

Debe hacerse tamizaje de población en riesgo de desarrollar hipotiroidismo primario.

¿A qué grupos se les debe realizar tamizaje?

• Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical.

• Disfunción tiroidea previa conocida.

• Presencia de anticuerpos antitiroideos.

• Hipercolesterolemia.

• IMC > 30.

• Infertilidad.

• Embarazadas.

• Hallazgo de bocio al examen físico.

• Uso crónico de amiodarona o litio.

• < de 65 años con Depresión confirmada.

• ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.

• Síndrome de Down.

• Síndrome de Turner.

• Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes

TSH a quien?

• La sospecha clínica del hipotiroidismo primario del adulto debe incluir manifestaciones clínicas típicas y atípicas de la enfermedad.

• Intolerancia al frío persistente

• Constipación

• Astenia orgánica

• Hipermenorrea

• Somnolencia persistente

• Aumento de peso leve

• Bradipsiquia

• Depresión

• Mialgias

• Síndrome túnel carpiano

Consecuencias clínicas : Dislipidemia

Estudio HUNT

30.656 pacientes sin enfermedad tiroidea

Eur Jou of End (2007) 156 181-86

Hipotiroidismo Subclínico e Hipertensión Arterial

(2007)J Clin Endocrinol Metab 92:841-845

Estudio de 30.728 pacientes sin enfermedad tiroidea previa conocida

El OR en hombres para HTA fue de 1,98 (1,56-2,53)

El OR en mujeres para HTA fue de 1,23 (1,04-1,46)

Estudio Fisiopatológico

• La vasodilatación arterial de la arteria braquial en sujetos sanos eutiroideos, es menor con TSH de 2 a 4, que en aquellos con TSH entre 0,4 y 2.

Thyroid 7:411-414

Hipotiroidismo Subclínico y Sobrepeso

Hipotiroidismo Subclínico y Sobrepeso

Existe una asociación directa entre TSH y obesidad.

Entre grupos con mayor y menor TSH , la diferencia de peso en mujeres llego a ser 5,5 kg

J Clin Endocrinol Metab 90:4019-4024. 2005

Hipotiroidismo Subclínico y Función Cardíaca

Mortalidad Cardiovascular

Ann Intern Med 2008; 148:832-45

Hipotiroidismo Subclínico y Embarazo

FISIOLOGIA TIROIDEA EMBARAZO NORMAL

EXIGENCIA TIROIDEA

HCG (sub. con TSH

Recep. HCG homologia recep. TSH)

Estrogenos

TBG

H.Libres Transitorio

Leve TSH Transitorio

Met. T4 por D3 Placentaria

Aporte de I (Clearance renal I aumentado) Patologias previas

T4 y T3 total T4 libre normal

IMPORTANCIA DE HORMONAS TIROIDEAS MATERNAS EN EL EMBARAZO

COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO

THYROID

Volume 15, Number 1, 2005

Best Pract & Res Clinic Endocrinol 2004,18:225

NIVELES TIRODEOS FETALES Y MATERNOS

Consecuencias clínicas

Progresión de enfermedad

Riesgo de desarrollar hipotiroidismo declarado (Wickham Survey)

• Examen Riesgo Incidencia

• Anual (%) 20 á (%)

• TSH >6 mUI/L 2.6 27

• Ac TPO+ 2.1 33

• TSH >6, AcTPO+ 4.3 55

Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995

TRATAMIENTO

El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es esencial en el primer trimestre del embarazo, importante en el niño, y controversial en el adulto y adulto mayor.

Guia GES hipotiroidismo 2013

TSH

Embarazada No Embarazada

Iniciar

Levotiroxina 50-

75ug y derivar a

nivel terciario

(Endocrinólogo)

Iniciar Levotiroxina

según nivel de

TSH*

Mantener control

a nivel primario

Iniciar

Levotiroxina 25-

50 ug y derivar a

nivel terciario

(Endocrinólogo)

Control anual

por 1-3 años

Control semestral

Considerar terapia en

pacientes de riesgo de

progresión o morbilidad

asociada***

> 10 mIU/L

< 75 años > 75 años

Control TSH y

T4L en 3 meses

Derivar a

Endocrinólogo

Elevada ≤10

mIU/L

Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto

TSH y T4 libre

normales

TSH Elevada ≤ 10 mIU/L

T4 Libre normal

TSH Elevada ≤ 10 mIU/L

T4 libre baja

Guia GES hipotiroidismo 2013

TSH

Embarazada No Embarazada

Iniciar

Levotiroxina 50-

75ug y derivar a

nivel terciario

(Endocrinólogo)

Iniciar

Levotiroxina

según nivel de

TSH*

Mantener control

a nivel primario

Iniciar

Levotiroxina 25-

50 ug y derivar a

nivel terciario

(Endocrinólogo)

> 10 mIU/L

< 75 años > 75 años

REPETIR TSH y

T4L en 3 meses

Elevada ≤10

mIU/L

Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto

Meyerovitch, J. et al. Arch Intern Med 2007;167:1533-1538.

PORQUE REPETIR UNA TSH LEVEMENTE ELEVADA?

5.8 6.1 6.6 7.5 10 baseline TSH

Guia GES hipotiroidismo 2013

Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto

TSH

No Embarazada

Control

anual

por 1-3 años Considerar terapia en

pacientes de riesgo de

progresión o morbilidad

asociada***

O Control semestral

REPETIR TSH y

T4L en 3 meses

Sospecha central

Derivar a

Endocrinólogo

Elevada ≤10

mIU/L

TSH y T4 libre

normales

TSH Elevada ≤ 10

mIU/L

T4 Libre normal

TSH Elevada ≤ 10 mIU/L

T4 libre baja

TSH ELEVADA Y MENOR 10 CON T4 NORMAL (HIPOTIROIDISMO

SUBCLINICO): CONSIDERAR TERAPIA

Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada:

• Anticuerpos Anti TPO (+) • Bocio • Mujer con deseo embarazo • Infertilidad • Depresión • LDL elevado • Trastornos cognitivos no demenciantes • Obesos

TRATAMIENTO

Droga de elección es la levotiroxina (LT4). No se recomienda el uso de triyodotironina (T3) por su vida media

corta y los riesgos de sobredosificación asociados a su uso. • Dosis L-T4 según TSH: • 4,5 – 10 * : 25 – 50 ug/día • 10 – 20 : 50 – 100 ug/día • > 20 : 1,0 – 1,6 ug/kg/día según edad

• (*) En el adulto mayor de 75 años, no se recomienda iniciar

tratamiento en HSC, ya que aumenta el riesgo de sobretratar e inducir osteopenia y arritmias supraventriculares (fibrilación auricular).

n g / d L

T S H R e f e r e n c e

I n t e r v a l

H y p e r t h y r o id H y p o - T h y r o i d

F T 4 R e f e r e n c e I n t e r v a l

0 . 7 1 . 8

0 . 0 1

0 . 1

4 . 0

1 0

1 0 0

1 , 0 0 0

T S H m I U / L

F r e e T 4

0 . 4 >100x

2x

Relacion entre TSH y T4libre El rango individual de T4 es menor que el

de población de referencia

Cambios dentro de rango normal de T4 provocan grandes cambios de TSH

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

• Ingesta en ayunas.

• Separar de otros fármacos (hidróxido aluminio, Fe, Ca, omeprazol, colestiramina).

• Aumento dosis en embarazo o estrógenos orales (ACO, THR).

• Se recomienda evitar los cambios de marca, en caso de cambio se debe controlar TSH para evaluar necesidad de ajuste de dosis.

• Dosis menores y progresivas en adulto mayor.

DERIVACION Existen criterios claros de derivación en cuadros complejos, que requieren manejo por endocrinólogo.

DERIVACION

• Embarazo (con o sin tratamiento). • Antecedentes cáncer tiroideo. • Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular. • Cardiopatía coronaria conocida asociada. • Insuficiencia cardíaca de base. • Sospecha hipotiroidismo 2rio. • Mantención TSH elevada pese a terapia en 2 controles. • Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo. • Nódulo palpable. • Bocio persistente.

Caso Clínico

• Mujer de 59 años se le encuentra una TSH de 7 mU/L en un screening de rutina.

• Sus únicos síntomas eran fatiga, que presentaba hace unos 10 años, y dificultad para bajar de peso.

• Al examen físico presenta tiroides de superficie irregular.

• Laboratorio: CT 220, LDL 140, antiTPO (+).

• ¿Debe iniciarse tratamiento con tiroxina?

Guia GES hipotiroidismo 2013

TSH

Embarazada No Embarazada

Iniciar

Levotiroxina 50-

75ug y derivar a

nivel terciario

(Endocrinólogo)

Iniciar Levotiroxina

según nivel de

TSH*

Mantener control

a nivel primario

Iniciar

Levotiroxina 25-

50 ug y derivar a

nivel terciario

(Endocrinólogo)

Control anual

por 1-3 años

Control semestral

Considerar terapia en

pacientes de riesgo de

progresión o morbilidad

asociada***

> 10 mIU/L

< 75 años > 75 años

Control TSH y

T4L en 3 meses

Derivar a

Endocrinólogo

Elevada ≤10

mIU/L

Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto

TSH y T4 libre

normales

TSH Elevada ≤ 10 mIU/L

T4 Libre normal

TSH Elevada ≤ 10 mIU/L

T4 libre baja

TSH ELEVADA Y MENOR 10 CON T4 NORMAL (HIPOTIROIDISMO

SUBCLINICO): CONSIDERAR TERAPIA

Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada:

• Anticuerpos Anti TPO (+) • Bocio • Mujer con deseo embarazo • Infertilidad • Depresión • LDL elevado • Trastornos cognitivos no demenciantes • Obesos

DRA LORENA MOSSO

ENDOCRINOLOGA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE

GRACIAS

XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto.

• Paciente de 18 años derivada desde el Ginecólogo por exámenes tiroideos alterados:

• T4 : 14 µg/dL (N 4.5- 11)

• T3 : 250 ng/dL (N 60-140)

• TSH : 1 mU/L.(0.4-4.2 mUI/ml)

• Refiere nerviosismo.

• ¿Qué pregunta haría en la anamnesis?

• ¿Cual es el status tiroideo de la paciente?

• ¿Qué exámenes solicitarían para confirmar?

• Exámenes

• T4L: 1.5 ng/dL, (N: 0.8-1.8)

• T3L: 2.7 pg/mL (N 1.6- 3.5).

• Dg: uso de ACO o embarazo