historia clinica niño mariannne rojas orihuela

PACIENTE: MARIANNNE ROJAS ORIHUELA EDAD: 9AÑOS 1 MES

OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. FILIACIÓN:Nombre del paciente : Mariannne Rojas Orihuela.Apelativo : --------Edad : 9 años y 1 meses.Sexo : FemeninoLugar de nacimiento : HuancayoDomicilio : Rosalia Lavalle 134Distrito : San MiguelTeléfono : 96274912Número de hermanos : 1Grado de instrucción : PrimariaPersona responsable : Cristina Orihuela.Parentesco : Madre Teléfono : 96274912Médico tratante : ------------------------En caso de urgencia llamar a : -----------------------teléfono : ---------------------

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Falta terminar sus curaciones.

2.1.-Motivo de consulta (resumen del operador)Hace 2 años comenzó tratamiento sin finalizarlo. Acude a consulta para culminarlo.

3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTE DE SALUD

3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:Diabetes (x) Corazón (--) Hepatitis (--)Asma (--) Alergias (--) Tuberculosis (--)Otra: Epilepsia Grado de parentesco: Tía

3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO

3.2.1.-DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO

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3.2.1.A.-FISIOLÓGICOS

3.2.1.A.a.-PRENATALESEdad de la madre en la gestación (27) Pre-eclampsia (--) Tomó vitaminas (x) Infección dental (--) Infección urinaria (--) Otra infección (--)Traumatismos físicos (--) Hemorragias (--) Anemia (--)Tomó otra medicación? (--) ¿cuál?.................... Tiempo......................¿En qué momento de la gestación? (edad del feto).................................

3.2.1.Ab.-NATALES.- DEL PARTONormal (--) Cesárea (x) Prematuro (--)A término (--) Fórceps (--) Prolongado (--)Traumático (--) Otra complicación del parto (--)Peso..2.5...Kg Talla...42 cm....Presentó alguna anomalía al nacer? (--)

3.2.1Ac.-POST NATALES – DE LA LACTANCIA¿Tomó leche materna? (SI) Tiempo?...1año y 3 meses Fórmula (--) Tiempo?..............¿Usó biberón? (--) ¿cuánto tiempo?........... ¿Puso azúcar al biberón? (--)¿Cuántas? ........... ¿Usó chupón? (--)Lactancia materna nocturna? (X)

3.2.1B.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENF. DE LA INFANCIA:Respiratorios (--) Fiebre reumática (--) Virales (--)Cardiacas (--) Alergias (--) Anemia (--)Hematológicas (--) Trastornos del lenguaje (--) Otros (amigadalas)¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (--) ¿Por qué? .............................¿ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (--)

3.2.2.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO

3.2.2.a.- HÁBITOS DE HIGIENE.¿Tubo alguna consulta odontológica anterior? (SI) ¿Hace cuanto tiempo? No se recuerda (aproximadamente hace 2 año)¿Qué procedimiento le realizaron? Curaciones dentarias Fue agradable? (si)¿Cuántas veces se cepilla al día? (2) ¿Sangran sus encías al cepillarse? (--)¿Le duele algún diente al cepillarse? (--) ¿usa hilo dental? (--) Usó flúor (--)3.2.2.b.-HÁBITOS NOCIVOSSucciona (--) Muerde (--)Dedo (--) Labio (--) Uñas (si) Otros: ............................Bruxismo (--) Respiración bucal (--) Interpone lengua (--)


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN3.2.3.-CONDUCTA PSICOSOCIAL: (UNMSM.- Odontopediatria)A.-DEL NIÑOa.-Colaborador (SI) d.-Extrovertido (--) g.-Ansioso (--)b.-No colaborador (--) e.-Introvertido (--) h.-Agresivo (--)c.-Infante (--) f.-Habilidades diferentes (--)

B.-DE LOS PADRESSobreprotegen (--) Determinan límites (SI) Amonestan (--) Castigan (--)

Evaluación del cuestionarioPaciente niña de 9 años 1 mes. Madre refiere Terminar tratamiento integral inconcluso. La tía presenta antecedente de epilepsia. Nació de cesárea a las 38 semanas. Tomó leche materna aproximadamente por 1 año y 3 meses. Ha visitado al odontólogo hace más o menos 2 años. Se cepilla 2 veces al día y no le sangran las encías al cepillarse, no usa flúor. Es colaboradora, padres determinaban límites.

B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

B.-ECTOSCOPÍA ABEG, ABEH, ABEN. Peso: 35kg. Talla: 1.34 cm.Funciones vitales:P.A: Resp: 33 resp /minuto Temperatura: 36.5 0 Pulso: 98 puls/minPiel y anexos:Tez mestiza, un poco seca. Cabello lisótrico, negro, largo y bien implantado, uñas bien insertadas. Sin adenopatías a la palpación a nivel cervical. Tejido celular subcutáneo: escaso y bien distribuido.

B.1.a.-EXTRAORAL

Cráneo: mesocéfaloCara: mesofacialPerfil: convexoFacies: simétricoRespiración: normalA.T.M. apertura: Normal. Sin dolor a la palpación, ni a la apertura ni al cierre. Sin ningún ruido al abrir y cerrar la boca, sin desviación de la mandíbula a la apertura y cierre.Cuello: Cilíndrico, medianamente largo, móvil, flexible.

B.1.b.-INTRAORAL

Labios: Isotónicos, poco hidratados, color rosado y presenta simetría. Labio superior aumentado



Carrillos: Color rosado, carúncula de stenon permeable, indentación bilateral.

Frenillos: Centrados; frenillo lingual con inserción media, frenillo labial con inserción baja. Frenillo bucal de inserción corta.

Paladar: Duro: Rugas palatinas pronunciadas, Blando: Color rosado pálido, buena humectación, Móvil y sin reflejo

nauseabundo.

Orofaringe: Úvula céntrica , larga y móvil, amigdala hipertrófica.

Lengua: Tamaño mediano. Papilas gustativas bien distribuidas, bordes regulares, buena movilidad y saburra en 1/3 posterior.

Piso de boca: Inserción del frenillo baja, buena vascularización y glándulas salivales permeables, depresible, profunda.

Encía libre: Manchas melanicas parduzcasEncía adherida: Conservada, puntillada.

Saliva: Abundante, fluida y transparente.

DIENTES

MIXTA – FASE II (SI) Erupcionadas (24) por erupcionar ( ) Ausentes (0)Tamaño: mediano......... forma: rectangular.......... color: amarillento.........Dolor: frío (NO) Calor (NO) Percusión (NO) Movilidad: Fisiológica (NO) Piezas:.........

Patológicas (NO)

OCLUSIÓN

DENTICIÓN PERMANETE CLASIFICACIÓN DE ANGLE

RELACIÓN MOLARRELACIÓN MOLAR DERECHA ( Clase II)RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA (Clase II)RELACIÓN CANINARELACIÓN CANINA DERECHA (II)RELACIÓN CANINA IZQUIERDA (II)RELACIÓN INCISAL PERMANENTE

Overbite: 22.2 % Overjet 0.2 mm

LINEA MEDIAConservada (SI) Desviada: derecha (NO), izquierda (NO)

Motivo: Diastema entre la pieza 11 y 21/ 11y 21/22 y 12.


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINB.1.c.-INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

Superior Inferior TI TM XM I M M I M16 11 26 36 31 463 2 2 1 3 1 5 7 2.00

Bueno(NO) Regular(NO) Malo(SI)

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON: 2 (MALO)

C.-EXÁMENES AUXILIARES

RADIOGRÁFICO: Panorámica (NO) Oclusal (NO) Bite wing (NO). Modelos de estudio (SI) Fotografias (SI)OTROS: Interconsulta médica (NO) Hematológica (NO) Psicología (NO)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

RESUMEN:

EXAMEN RADIOLÓGICO (1) PERIAPICAL

TOMA DE MODELOS (2) Superior Inferior

FOTOGRAFÍAS (5) De frente. De perfil. En máxima intercuspidación. Arcada superior. Arcada inferior.

OTROS EXÁMENES (3) Ficha dietética Análisis dietético Consejo dietético


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANÁLISIS FRONTAL

Cara forma alargadaPiel trigueñaCabello color castaño oscuro, lisótrico y largo.Ojos de tamaño normal Cejas en cantidades regulares y esparcidas.Pestañas largas y de cantidad regular.Nariz centrada y ligeramente plana.Labios ligeramente asimétricos, con mayor volumen en la zona derecha del labio inferior. Presenta una coloración rosado coral del labio superior e inferior; aparente deshidratación del labio inferior, el cual también se observa poco hidratado.

Línea media

Existe simetría en forma global con relación a la línea media.


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINANÁLISIS DE PERFIL

Simetría de los 3 tercios

Dos tercios inferiores proporcionales

Tercio inferior convexo

Inclinacion mandibular normodivergente



ANÁLISIS DE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos blandos:Frenillo superior de inserción media.Encía adherida color rojo coral en todo el maxilar y en zona anterior de la mandíbula.Se observa la mucosa gingival muy vascularizada.Dientes permanentes superiores e inferiores en proceso de erupción.Piezas 11, 12, en malposición.

Tejidos duros:Presencia de dentición mixta fase II.Piezas de color perla y de forma rectangular.



Oclusión:Mordida profunda anteriorLínea media recta.Espacio fisiológico entre los incisivos superiores y entre los incisivos centrales y laterales de las dos arcadas superiores.

ANÁLISIS DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos:Gingiva vestibular color rosado coral..Se distingue un paladar poco profundo, con rugas palatinas pronunciadas y con coloración rosado amarillento. Rafe medio prominente.



Tejidos duros:Se observan 12 piezas dentarias. 6 permanentes y 6 temporarias.Arcada de forma trapezoidal. Pza. 55 con material provisional.Pza. 64 con material definitivo.

ANÁLISIS DE ARCADA INFERIOR


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINTejidos blandos:Se observa una gingiva color rosa coral.

Tejidos duros:Presencia de 12 piezas, 6 permanentes y 6 deciduas. Arcada de forma ovoidal.Pieza 75 con material obturador de fosas y fisuras, pieza 74 y 84 con material obrturador definitivo, pieza 85 presenta lesión cariosa cavitada con cambio de color.

FOTOS DE MODELOS DE ESTUDIO



INFORME DEL MODELO DE ESTUDIO

FORMA Arcada Superior InferiorTrapezoidal OVALADO

simetría SIMETRICO SIMETRICO

-----------

DIENTES Forma rectangular rectangulartamaño medianos Medianos

Número Presentes 12- Temp.:55, 54, 53, 52, , 63, 64, 65.Perm:16, , 11, 21, 22, 26.

12- Temp: 75, 74, 73, 83, 84, 85.perm: 36, 32, 31, 41, 42, 46.

ausentes ------------------ -------------------

SupraverciónInfraverción .11, , 21, 22, 53,

63


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINBucoverción 11 ------------------

Labioversión ------------------

Linguoversión 42 ------------------

Mesioversión ------------------ ------------------Distoversióntorsiversión ------------------ ------------------Apiñamiento ------------------ ------------------Diastemas 11, , 21, 22 ------------------

ESPACIOS Primate ------------------ ------------------desarrollo ------------------ ------------------

ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA

Pieza 16: Forma trapezoidal, con pigmentación marron a en oclusal (fosa central) y surco disto-palatino; sin retención; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, color blanco amarillento, en proceso de erupción total.

Pieza 55: Forma trapezoidal, con material obturador provisional en oclusal. Bordes cúspides blanquecinos; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, proceso de erupción total.

Pieza 54: Forma trapezoidal, sin presencia de pigmentaciones ni lesión cavitaria, bordes cuspideos blanquecinos; correctamente alineada en la arcada. En proceso de erupción total.

Pieza 53: Forma triangular, con característica anatómica normal y correctamente alineada en la arcada. Presenta una coloración blanco amarillenta, presencia de faceta de desgaste a nivel cuspideo y proceso de erupción total.

Pieza 11: Forma rectangular. Características anatómicas normales aparentemente, color blanco amarillento. Presenta mesio versión, con erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio.

http://www.svatebnidorty.cz/images/original/Dimg/garfield%20kul%201.jpg%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5



Pieza 21: Forma rectangular. Características anatómicas normales aparentemente, color blanco amarillento. Presenta mesio versión, con erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio.

Pieza 22: Forma rectangular, características anatómicas normales aparentemente, color blanco amarillento. con erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio.

Pieza 63: Forma triangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Color blanco amarillento, en proceso de erupción.

Pieza 64: Forma trapezoidal presenta material obturador de fosas y fisuras retentivas en fosa distal.Características anatómicamente normales, facetas de desgaste a nivel cuspideo con bordes blanquecinos. Coloración blanco amarillenta y en proceso de erupción total.

Pieza 65: Forma trapezoidal y con características anatómicas normales, presencia de mancha marrón de consistencia duro a nivel del surco central; fosa central pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste cuspideo; se encuentra en proceso de erupción total.

Pieza 26: Forma trapezoidal y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillenta y en proceso de erupción total. Presencia de pigmentación marrón a nivel de fosa central y surco disto-palatino color marrón; fosa central no pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste cuspideo.

Pieza 36: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de pigmentación a nivel de surco y fosa central color marrón; fosa central pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste y pigmentación blanquecina cuspideo.

Pieza 75: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de material obturador de fosas y fisuras retentivas a nivel de surco central;. Faceta de desgaste y pigmentación blanquecina cuspideo.

Pieza 74: Forma trapezoidal con características anatómicamente normales, con material restaurador definitivo en fosa distales. Surcos y fosas bien definidas. Coloración blanco amarillenta; fosas y fisuras no pigmentadas y no retentivas, faceta de desgaste cuspideo.

Pieza 73: Forma triangular con características anatómicamente normales. Color blanco amarillento. En proceso de erupción total.



Pieza 32: Forma rectangular con características anatómicas normales, color blanco amarillento y proceso de erupción de 1/3 incisal.

Pieza 31: Forma rectangular con características anatómicamente normales. Color blanco amarillento y proceso de erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio.

Pieza 41: Forma rectangular con características anatómicas normales y correcta alineación en la arcada. Color blanco amarillento y proceso de erupción de 1/3 medio y 1/3 incisal.

Pieza 42: Forma rectangular con características anatómicas normales. Color blanco amarillenta y proceso de erupción total 1/3 medio y 1/3 incisal.

Pieza 83: Forma triangular con presencia de faceta de desgaste a nivel cuspideo, proceso de erupción total. Color blanco amarillento.

Pieza 84: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de material obturador definitivo en fosa central; fosa central no pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste cuspideo.

Pieza 85: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de lesión cavitada en fosa mesial que compromete angulo ocluso mesial, de color marron retentivo y de consistencia blanda. pigmentación a nivel de fosa distal y mesial color marrón. Faceta de desgaste cuspideo.

Pieza 46: Forma rectagular con características anatómicas normales, correcta alineación en la arcada, coloración blanco amarillenta. Pigmentación marrón en fosa central y distal; proceso de erupción total.


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINFICHA DIETÉTICA

ALIMENTO HORA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIADESAYUNO 7:10

A.M.Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucarPan con palta

Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucarPan con huevo

Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucarPan con mermelada

Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucarPan con palta

EXTRAS 10:20 A.M.

Pan con paltaJugo de naranja + 3 cuch de azúcar

jugo de naranja, pan con huevo

2 plátanos 1 naranja

ALMUERZO 2:30 P.M

Aji de gallina , sopa de verduras

Papa rellena , sopa de alberjas

Tallarines verdes , sopa de verduras

Pollo a la brasa, gaseosa

EXTRAS Galleta, leche + 2 cuch de azucar

1 galleta 1 plátano Chocolate

gaseosa

CENA 7:30 PM.

Aji de gallina , sopa de verduras

Papa rellena , sopa de alberjas

Tallarines verdes , sopa de verduras

Pollo a la brasa, gaseosa

EXTRAS 830 PM.

Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar






ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIASÓLIDOS Galleta Galleta Pan con

mermelada1 chocolate

LÍQUIDOS Leche con kiwigen + 2

cuch de azúcar.Jugo de

naranja+ 3 cuch de azúcar.

(2)leche+ 2 cuch de azúcar

Leche con kiwigen + 2

cuch de azúcar

leche+ 2 cuch de azúcar


cuch de azúcar

leche+ 2 cuch de azúcar


cuch de azúcar.

(2)gaseosa.leche+ 2 cuch de azúcar

TOTAL 4 3 2 5

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.5 EXPOSICIONES DE AZÚCAR.

FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADOCONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Mariannne Rojas Orihuela

de 9 años y 1 mese de edad, sugerimos incrementar el consumo de vegetales y

frutas. Debe disminuir el consumo de cucharaditas de azúcar que le agrega a los

líquidos que la niña consume. (Kiwigen), las bebidas como la gaseosa y galletas.

Reemplazándolos por otro tipo de refrescos a base de frutas frescas sin

cucharaditas de azúcar, frutas y vegetales. Con el objetivo de disminuir y/o evitar

la caries de su niño.



ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

.


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINRADIOGRAFÍAS

Pza. 85: imagen radiolúcida próximo a pulpa.



ODONTOGRAMA

TOTAL DE PIEZAS CARIADAS: 1TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS: 3


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTINDeterminación del Riesgo Estomatologico

Factor 1:Índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon

Escala: 2 Riesgo altoFactor 2: Experiencia de caries: Odontograma

Presencia de 1 pieza con lesión cariosa: Riesgo bajo Factor 3:Análisis dietético:

Promedio de 3.5 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos. Riesgo moderado Conclusión:

Riesgo estomatológico moderado

DIAGNÓSTICO

Del estado general de salud del paciente:La paciente Mariannne Rojas Orihuela no presenta riesgo alguno aparentemente,

desde el punto de vista sistémico y de salud general, al tratamiento odontológico.

Diagnóstico estomatológico

Tejidos Blandos:- Conservados, sin presencia de alguna alteración.

Tejidos Duros:- Fosas y fisuras profundas pigmentadas: 16,54,65,16,36,46- Caries de dentina: 85

Maloclusión-maloclusión clase II.



PLAN DE TRATAMIENTO

Fase preparatoria:- Motivación a los padres y al paciente durante el tratamiento.

- Fisioterapia, como técnica del cepillado, uso del hilo dental y otros.

Fase preventiva:- Control de placa bacteriana con la ayuda de los índices de higiene oral.

- Profilaxis.

- Análisis y evaluación dietética.

- Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas: 16,54,65,16,36,46- Aplicación del flúor gel acidulado

Fase correctiva:- Pulpotomia pieza 85

- Corona de acero en pieza 85

Fase de mantenimiento y control:- Permanente evaluación del progreso de salud dentaria. Cada 3 meses



PROGRAMACIÓN DE CITAS

Primera cita:- Motivación a los padres.

- Medidas educativas como fisioterapia.

- Entrega de la ficha dietética.

- Primer índice de higiene oral.

- Profilaxis.

Segunda cita:- Segundo índice de higiene oral

- Profilaxis

- - Consejo dietético

- Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas: 16,54,65,16,36,46-

Tercera cita:- Tercer índice de higiene oral

- Profilaxis.

- Pulpotomia pieza 85

Cuarta cita:- Restauracion con corona de acero pieza 85

Quinta cita:


OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN- Cuarto índice de higiene oral

- Profilaxis

- fluór

- Recomendaciones a los padres sobre la salud odontológica de su hijo.

Pronostico: Bueno

historia clinica niño mariannne rojas orihuela

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