HNO-Karzinome: von den Symptomen bis zur

Tumornachsorge

PD Dr. Roland Giger

HNO, Gesichts- und Halschirurgie

Inselspital Bern

Carcinomes ORL: du symptôme au suivi

oncologique

PD Dr. Roland Giger

HNO, Gesichts- und Halschirurgie

Inselspital Bern

(Symptome)

Work-up

Tumorboard

Therapie

Follow-up

Moderne HNO-Tu.pat.-Betreuung?

Hellhörig sein! 7 Symptome erkennen?

1. Mundgeschwüre, rote / weisse Läsionen

2. Andauernde Schmerzen

3. Anhaltende Heiserkeit

4. Schmerzen / Beschwerden beim Schlucken

5. Ohrschmerzen ohne klinisches Korrelat

6. Knoten in der Halsregion

7. Einseitig verstopfte Nase / blutiges Sekret

Symptome < 3 Wochen

Work-up

ORL

1. Histologie-Typ: Plattenepithel-Ca. +++(Speicheldrüsen-Ca.Schilddrüsen-Ca.Lymphome)

- Biopsie, Feinnadelpunktion, Inzisionsbiopsie

2. Tumor-Art Erst-Tumor – Zweit-Tumor – Rezidiv

Lokalisation

Ausdehnung

Tumor-Lokalisationen – PE-Ca.:

I. Mundhöhle

II. Nasopharynx

III. Oropharynx

IV. Hypopharynx

V. Larynx

VI. Nase / NNH

VII. CUP

I. II.

III.

V.

VII.

IV.

VI.

Utensilien für HNO-Status?

3. HNO-Status

Durchführung des Work-up?

Otoskopie

Weber

Rinné

Anteriore

Rhinoskopie

Mundhöhle und

Oropharynx

1. Zunge

2. Tonsille

3. Uvula

4. Weicher/harter Gaumen

Palpation

Palpation

Otitis seromucosa-Weber lateralisiert

-negativer Rinné

Leukoplakien

Erythroplakien

Ulzerationen /

Läsionen in der

Mudhöhle

Läsionen im Oropharynx

PHOTOS? Cancer ethmoide, etc

Ptosis / Schwellung wegen Tumor in Nase / NNH

Zervikale Schwellungen

Evaluierung des oberen Luft-Speise-Weges HNO• Prätherapeutische Tracheotomie /

PEG-Einlagen?

3. Zustand des Pat.? – Zahnstatus

– AZ / Comorbiditäten

– Ernährungsstatus

– Operabilität / Tolerierbarkeit einer CRT

– Noxen (Alkohol / Tabak / HPV-Infektion / Beruf)

– Psychologischer Zustand

– Soziales Umfeld

4. Bildgebung

Oral Oncol. 2009, 45: 930-Laryngoscope. 2000, 110: 397-400

Typ von Bildgebung

Anwendung Vorteile Nachteile

US-Lymphknoten 1. Kosten

2. Keine Bestrahlung3. FNP

1. Anwender abhängig2. Zeitaufwand

CT

-Lymphknoten-Schädelbasis-NNH-Mundboden-Larynx

1. LK-Mets.ECE+, Ausdehnung,Nachbarstrukturen

2. Knochen-/Knorpelarrosion

1. Kein : Mets. / Entzdg.2. Weichteilausdehnung?3. Zahnartefakte +++

MRI

-Lymphknoten-Zunge-Oropharynx-Hypopharynx-Larynx-Schädelbasis

1. Tumorausdehnung2. Erkennung von

Tumordurchblutung3. Erkennung von LK-Mets.4. Knochenmarksinfiltration5. Perineurale Ausdehnung

1. Kleine Tumorvolumen?

PET-CT

-Lymphknoten-Ganzkörper

1. Okkulte LK-Mets.2. Primarius bei CUP3. Systemische Mets. 4. Zweit-Tumoren5. Evaluation von Rezidiven

1. Tumorausdehnung?

J Cancer Res Exp Oncol. 2011; 3: 22-5

CT-Scan MRI

Zungengrundkarzinom

„Okkulte“ ( MRI/CT) Metastase bei

Tonsillenkarzinom

PET-CT

• Blutbild

• Elektrolyte, Kreatinin

• Hämostasewerte

• Leberezyme

• Serumalbumin

• EKG

• (TSH, LuFu)

5. Laboruntersuchungen

• Fast alle Patienten mit PE-Ca.

– Tumor-Lokalisation, -Ausdehnung, -Infiltration, -Biopsie

– Synchrone Zweit-Ca. (3-4%)

– Evaluierung der oberen Luft- und Speisewege• Stenosen / Schwellung (Tracheotomie?, PEG?)

6. Panendoskopie in Vollnarkose

Ziel des Work-up?

TNM

Gesamtbild

Work-up

Tumorboard

• Tumorboard– Gesichts- und Hals-Chirurgie

– Radioonkologie

– Medizinische Onkologie

– Kieferchirurgie

– Radiologie

– Nuklearmedizin

– Pathologie

– Psychologie

Tumorboard-Statistik 2015

• Fallzahlen HNO-PE-Ca., Inselspital Bern

– 1. Vorstellung: 220 PE-Ca. Primärfälle

• Tumorlokalisationen bei PE-Ca.

– Lippe + Mundhöhle + Zunge 48%

– Pharynx 22%

– Larynx 30%

• Tumorstadien

– I + II 45%

– III + IV 55%

– Zusammenstellen von Patienten- / Untersuchungsdaten

– Tumor-Staging (TNM) + Risikofaktoren (R, ECE, V, L, Pn)

– Therapie-Guidelines (NCCN / AG Hals-Gesichtschirurgie, SGORL)

– Diskussion mit Spezialisten Entscheid kurativer / palliativer Th. Ansatz? Individuelle Therapie-Strategie?

Ziele des Tumorboards?

Schweizerische Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie Société suisse d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie cervico-faciale Società Svizzera di Oto-Rino-Laringologia e di Chirurgia cervico-facciale

http://www.orl-hno.ch

Konsensus-Bericht herausgegeben von der

Arbeitsgemeinschaft für Hals- und Gesichtschirurgie

der Schweizerischen Gesellschaft für ORL, Hals- und Gesichtschirurgie

Ausgabe 2010

Empfehlungen

für die Betreuung (Abklärungen, Behandlung und Nachsorge) von Patienten mit Karzinomen des

Kopf-Hals-Bereiches

Work-up

Tumorboard

Therapie

2-Phasen-Therapiestrategie?

1. Therapie-Vorbereitung

2. Eigentliche Therapie

• Ernährungsstatus? Ernährungsberatung

• Multidiszipl. / Interprofessionelle präoperative Beurteilung bei chirurgisch-rekonstruktivemTherapieansatz

• Zahnsanierung vor RT / Prothesenvorbereitung SKG oder Zahnarzt

– Fluorprophylaxe

1. Therapie-Vorbereitung

Cerantola et al., Br J Surg 2011; 98: 37- 48.

↘ postop. Spitalaufenthaltsdauer: 2,12 Tage

↘ Komplikationsrate: p=<0,001, Odds ratio: 0,48

↘ Spitalkosten: 13-52%

Grundversicherung (SVK): Rückerstattung

Zuweisung TumorboardPufferzeit:

ca. 3 Tage Ambulante Vorabklärung

Pufferzeit:

ca. 7 Tage inkl. OP

Vorbereitung

Eintrittstag

= OP Tag

Stationärer

Aufenthalt

Ambulante

postoperative

Betreuung

Donnerstag Montag Montag/Dienstag Dienstag/Mittwoch

Pflege

08:30-09:00

Empfang, Tagesablauf, Blutentnahme

Zimmer 111, J

Medizin Verdachts-Diagnose

Empfehlung TLE oder

OP mit grosser

Rekonstruktion +

Kurzinfo AA

ZAS

09:00-09:35

Detailliertere Information zum Eingriff (HNO

AA/OA), Einverständniserklärung (EE) vorbereiten

Untersuchungszimmer, J

12:00-12:45

Mittagsrapport Ärzte

aktenkonsiliarisch am

Tag vor Op.

OperationPostoperative

Kontrollen

Postoperative

Kontrollen

Psycho-onkologie

09:45-10:15

Evaluation psychische Belastungen,

Krankheitsverarbeitung und psychologische

Unterstützungsmöglichkeiten

Psychologiezimmer, Phoniatrie

Nach Bedarf Nach Bedarf

Logopädie

10:30-11:00

Präoperativer Erstkontakt, Besprechung funktionaler

Veränderungen und logopädischer Therapieinhalte

Logozimmer, Phoniatrie

Postoperative

Logopädie

Postoperative

Logopädie

Sozial- beratung

11:00-11:15

Evaluation soziale Situation und

Entscheidungsfindung

Zimmer Sozialberatung, Phoniatrie

Klärung und Einleitung

unterstützender

Massnahmen

Nach Bedarf ambulante

Weiterbetreuung

Pflege

11:25-12:30

Erstkontakt Pflege, Pflegeanamnese, präoperative

Vorbereitung

Zimmer 111, J

Telefonischer Kontakt

bei BedarfEintrittsprocedere

Pflegerische Betreuung

und Unterstützung in

der neuen Situation

Pflegerische

Unterstützung , bei

Bed. Nachkontrollen in

Pflegesprechstd.

Kurze Mittagspause

Cafeteria, A

Pflege HNO Poliklinik

13:00-13:45

Erstkontakt Pflege HNOP, NRS 2002, Abgabe oral

impact und Instruktion

Besprechungszimmer Poliklinik, A

Telefonischer Kontakt

bei Bedarf

Standortgespräch vor

Austritt

Pflegerische

Unterstützung, bei Bed.

Nachkontrollen in

Pflegesprechstd

Medizin

14:00-14:30 / 16:30-17:00

Abschlussbesprechung, EE unterschreiben

SS PD Giger, C

Pluridisziplinäres präoperatives Board (wenn

möglich aktenkonsiliarisch)

Bibliothek HNO, C

• Multidiszipl. / Interprofessioneller ambulanter Vorabklärungstag

2. Eigentliche Therapie

Diagnosed Population

100% Pts

Squamous Cell Patients

90% Pts

Localized Disease St (I, II)

40% Pts

Locally Adv. Disease St III, IV a, b

55% Pts

Metastatic Disease

5% Pts

Curative Surgery

60% Pts

Recurrence (loco regional / 2nd occurrence)

15% Pts

Non-Resectable

60% Pts

Resectable

40% Pts

BSC or palliative RT

<10% Pts

Relapse: 100% Pts

Induction CT +

Rad/Chemorad (1)

40% Pts

Relapse ?% Pts

Chemo

+/- Chemo RT

Surgery + ChemoRT

50% Pts

Relapse 45-50%Pts

Induction CT

+ Rad/ ChemoRad

20-30% Pts

Relapse: 45-50% Pts

ChemoRad

70-80% Pts

Relapse: 45-50% Pts

RT

40% Pts

ICT + Surgery

+ RT/ ChemoRT

10-20 % Pts

Relapse ?%Pts

Recurrence/

progression

>90% Pts

Radiotherapy

70% von primären Kopf-Hals PE-Ca.

=Radiotherapie

Work-up

Tumorboard

Therapie

Follow-up

Durchführung des Follow-up? • Keine klare Evidenz!

• 90% < 3 Jahre

• -30% loko-regionale Tumorpersistenz/ Rezidive

• -30% Fernmetastasen

1. Erkennung von Rezidiven

Prognostik – 5-Jahresüberleben?

Früherkennung ist +++ wichtig!CAVE: Alarmsymptome!

5-year survival by stage at diagnosis for HNSCC of the oral cavity and pharynx

(a) and larynx (b). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011

Mundhöhle und Pharynx Larynx

• CRT-induzierte Veränderungen / Toxizitäten

– Gewebeschwellung

– Weichgewebsfibrose

– Osteo-/Chondroradionekrose 6-12 Mte.

– Weichgewebsnekrose / Fistelbildung 12-18 Mte.

2. Erkennung von Th.-Komplikationen

Schleimhautödem nach RT

Osteoradionekrose der Mandibula

Weichgewebsnekrosen und Fistel-bildung nach Chirurgie und adjuv. CRT

• Evaluierung / Verbesserung von Schluck-, Atem- und Sprechproblemen durchLogopädie / Phoniatrie / Physiotherapie

• Fortlaufende Evaluierung des Ernährungs-status Ernährungsberatung?

– Gewichtskontrollen

• Noxen-Stop bei Zeitpunkt Diagnose 20% ↘Rezidivrate

3. Rauch- und Alkoholprävention

4. Allgemeinen Unterstützung von Patient und Familie

• Allgemeinmed. Hilfe

• Schmerzmanagement

• Zahnpflege / Fluor

• Xerostomie-Management

• Tracheotomie-Pflege

• Wundmanagement

• Früherkennung / Th. von Depression

• Soziale Unterstützung

• Komforttherapie bei palliativer Situation

Email: anita.lamarra@insel.ch

kein Einfluss auf globales

Überlebenaber:

Komfort und Lebensqualität↗

Follow-up?

ZusammenfassungWork-upTu-StagingTu-Board

Therapiestrategie?

Palliativ? Kurativ?

Therapietyp?

(C)RT Chirurgie

Follow-upRezidive / Probleme / Therapiefolgen?

Teamarbeit +++

Danke für Eure Aufmerksamkeit