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I Jornada para Residentes de MFyC

Valencia, 22 de Febrero de 2011

Aspectos más relevantes para el médico de Atención Primaria de la Guía Europea de 2010

para el manejo de la Fibrilación Auricular

José Luis Llisterri Caro

Médico de Familia

Centro de Salud de Ingeniero J. Benlloch (Valencia)

Diagnóstico de la FA: Electrocardiograma

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

V1

Ausencia de ondas “P”, ondas “f”

Irregularidad intervalos R-R

Trazado “irregularm

ente irregular”

PERSISTENTE(> 7 días o requiere CV)

PRIMER EPISODIO DE FIBRILACION AURICULAR DETECTADO

PAROXÍSTICA(normalmente ≤ 48 h)

PERMANENTE(aceptada)

PERSISTENTE LARGA DURACION (> 1 año)

Fibrilación auricular: clasificación

Modificado de: Camm AJ, et al; Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369-429.

Fundamental:

Asumir si e

l 1º e

pisodio detectado

es paroxístico o persistente

Posibles consecuencias de la FA

PARÁMETRO EN PACIENTES CON FA

Muerte Doble probabilidad

Ictus Mayor riesgo. Más severo

Hospitalizaciones Más frecuentes; peor calidad de vida

Calidad de vida y capacidad para realizar ejercicio físico

Muy variable: desde ninguna consecuencia hasta importante reducción. Puede causar molestias debidas a palpitaciones / otros síntomas

Función ventricular izquierda

Muy variable: desde ningún cambio hastataquicardiomiopatía con IC aguda


FA: principales comorbilidadesCONDICIÓN EN PACIENTES CON FA

Envejecimiento > riesgo de FA

HTA >50% (AFFIRM); FR de FA y FR mayor de ictus

IC sintomática NYHA II-IV en 30% AF; FA en 30-40% de IC

TaquicardiomiopatíaSospechar si disfunción VI + frecuencia ventricular rápida SIN cardiopatía estructural

CardiomiopatíasCardiopatías eléctricas 1ªrias: > riesgo en jóvenes y algunas FA solitarias. 10% de miocardiopatías “raras”

Valvulopatía ~ 30% (mitral, Ao; reumática relativamente rara en Europa)

Enfermedad coronaria 20%. ¿Predispone a la FA (isquemia auricular)?

Disfunción tiroidea Subclínica/hipo/hipertiroidismo. > complicaciones de la FA

Obesidad 25%. IMC medio 27,5 Kg/m2

Diabetes 20% (DM tratada). Puede contribuir al daño auricular

EPOC 10-15%. Más marcador de RCV general que de FA

Apnea del sueño Especialmente si HTA, DM o cardiopatía estructural

Enfermedad renal crónica 10-15%. > riesgo complicaciones CV relacionadas con FA???


Seguimiento del paciente con FA en AP:

Objetivos fundamentales

• Control / regresión del trastorno del ritmo

• Control de la frecuencia cardiaca

• Prevención del tromboembolismo

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52.

Control sintomático / h

emodinámico

Mejorar calidad de vida

Prevenir complicaciones (ic

tus!!!)

Retrasar la

muerte

Evaluación clínica Historia y examen físico.

Sintomatología asociada a la FA (disnea, dolor torácico, palpitaciones, ACV, etc)

Clase de FA (1º episodio, paroxístico, permanente, etc).

Frecuencia, duración, factores precipitantes. Causas reversibles.

Respuesta a tratamientos farmacológicos previos.

Analítica sanguínea: función tiroidea, renal, hepática… Rx de tórax (si sospecha de afectación parenquimatosa o de la vasculatura).

Ecocardiografía / ecocardiografía transtorácica.Identificar enfermedad valvular.

Tamaño de ambas aurículas. Posibilidad de trombos (baja sensibilidad).

Presencia de HVI.

Tamaño y función del ventrículo izquierdo. Pruebas complementarias adicionales..

Prueba de esfuerzo, Holter, estudio electrofisiológico.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

El paciente debe ser informado apropiadamente…

• De los pros y contras de las diferentes opciones de tratamiento: TAO, antiarrítmicos, número total de fármacos, terapias intervencionistas

• Del “buen pronóstico” que tiene a priori la FA solitaria o idiopática, una vez excluida la existencia de enfermedades cardiovasculares acompañantes


Control del ritmo

Regresión del trastorno del ritmo


En Atención Primaria

:

Derivación a Cardiología

Manejo por cardiólogo

Conocer objetivos y duración del TAO

Cardioversión

1. ALIVIO DE SÍNTOMAS

2. PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO (?)

3. PREVENCIÓN TAQUIMIOCARDIOPATÍA

OBJETIVOS DEL CONTROL DEL RITMO CARDIOVERSIÓN

Métodos

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA*

MISMO RIESGO TROMBOEMBÓLICO

MÁS EFECTIVA LA CVE

LA CVE NECESITA SEDACIÓN O ANESTESIA

*Amiodarona, flecainida, profafenona

Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Escobar C, Alonso FJ. Módulo 4: manejo de la FA en AP. En: Emergencias cardiológicas en Atención Primaria [curso de teleformación online]. Sescam;2010.

Fármaco Dosis Dosis en el seguimiento

Amiodarone 5 mg/kg i.v. over 1 h. 30 mg/h

Flecainide

2 mg/kg over 10 min

or

200-300 mg p.o.

N/A

Ibutilide 1 mg i.v. over 10 min1 mg i.v. over 10 min after waiting for 10 min

Propafenone

2 mg/kg i.v. over 10 min

or

450-600 mg p.o.

Vernakalant 3 mg/kg i.v. over 10 minSecond infusion of 2 mg/kg i.v. over 10 min after 15 min rest.

The CHMP (Committee for Medicine Products for Human Use) under EMA has recommended approval of Vernakalant

Fármacos y dosis en la cardioversión farmacológica de la FA de inicio reciente

¿CARDIOVERSIÓN?

VALORAR POSIBILIDADES DE INEFICACIA / RECIDIVA

MARCADORES DE INEFICACIA RIESGO DE RECIDIVA

Edad > 60 añosDuración > 1 año

AI > 60 mm

Edad > 65 añosCardiopatía de base

Duración > 1 añoVI dilatado o ICC NYHA > II

AI > 45 mmFracaso previo de otras CV

Mantenimiento del ritmo sinusal


¡¡¡Individualizar!!!

¿Cuándo recomendar una cardioversión?

Mujer de 80 años

Vida sedentaria

Asintomática

Varón jóven, activo

Palpitaciones

Disnea

Control de la frecuencia cardíaca

Control de la frecuencia cardíaca

Objetivo de frecuencia cardiaca:

60-80 lpm en reposo 90-115 lpm en ejercicio

Objetivo clínico:

Minimizar síntomas secundarios a la taquicardia Evitar miocardiopatías secundarias

Fármacos empleados:

De primera opción BB o antagonistas del calcio NO-DHP La combinación digoxina-BB o digoxina-diltiazem es útil La amiodarona no es nunca una opción para el control

crónico de la frecuencia La digoxina en monoterapia proporciona un control

insuficiente, especialmente en la respuesta al ejercicioACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

Control de la frecuencia cardíaca: Fármacos disponibles


Fármaco DosisBetabloqueantes:BisoprololAtenololCarvedilol

2,5–10 mg/24 horas25–100 mg/24 horas3,125–25 mg/12 horas

Calcioantagonistas no dihidropiridínicos:DiltiazemVerapamilo

60 mg/8 horas–360 mg/24 h40 mg/12 horas–360 mg/24 h

Digoxina 0,125 mg–0,5 mg/24 horas

Otros:AmiodaronaDronedarona (FA no permanente)

100 mg–200 mg/24 horas400 mg/12 horas

Dronedarona• Indicaciones: prevenir recurrencia de FA o reducir la FC en adultos

clínicamente estables que hayan padecido FA en el pasado o sufran en la actualidad FA no permanente; también en flutter auricular

• Descenso significativo de FC en reposo y ejercicio; efectos aditivos a los de otros agentes utilizados para controlar la FC en la FA

• Reduce hospitalizaciones de causa cardiovascular en pacientes con FA no permanente y FRCV (recomendación clase IIa, nivel de evidencia B) y en enfermos con FA no permanente e IC estable en clase funcional I-II de la NYHA (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C)

• NO ocasiona los efectos adversos que produce amiodarona (toxicidad pulmonar y tiroidea) al no poseer en su composición iones yodo

• NO está indicada en la FA permanente

• Se desaconseja en IC clase funcional III-IV de la NYHA e IC clase funcional II si descompensación durante el mes anterior

Control de frecuencia: “otras consideraciones sobre control FC”

• Los pacientes deben ser evaluados de una forma más exhaustiva; debe realizarse algo más que una “toma de constantes” y un ECG basal:– Holter de 24 horas– Prueba de esfuerzo– Test de los seis minutos

• Una frecuencia media aceptable son 80 lpm; no deberían superarse 110 lpm en actividad normal (nunca >140 lpm)

• Las pausas superiores a 2,5 s, especialmente nocturnas, son una indicación discutible de marcapasos.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation;Circulation. 2006;114:700-52

¿Control de frecuencia o control del ritmo?

¿Control de FC o control del Ritmo?

ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e 1-64.

No diferencias en mortalidad CV entre control del ritmo y control de FC

En general NO hay diferencias en la calidad de vida

Más hospitalizaciones en la terapia de control del ritmo

En pacientes jóvenes o con cardiopatía es más beneficioso mantener RS

Escaso arsenal terapéutico farmacológico para el control del ritmo

A favor del control de FC: > 70 años > 65 años con CI Buena tolerancia Contraindicaciones a

antiarrítmicos No candidato a CV

A favor del control de ritmo: Pacientes jóvenes No cardiopatía Primer episodio de FA aislada Sintomáticos FA secundaria a causa tratable o

corregible FA asociada a ICC

¿Control de frecuencia o control de ritmo? INDIVIDUALIZAR

La CV no es adecuada:

Aurícula izquierda > 55 mm o estenosis mitral FA de larga duración (> 12 meses) Múltiples intentos fallidos previos de CV farmacológica o eléctrica

www.escardio.org/guidelines

Appropriate antithrombotic therapy

Clinical evaluation

Paroxysmal Persistent Permanent

Long-standing persistent

Rhythm control Remains symptomatic Rate control

Failure of rhythm control

¿Qué dicen las Guías de 2010?

¿Control de FC o control del Ritmo?¿Qué decían las Guías de 2006?

One may conclude from these studies that rate control is a reasonable option in elderly patients with minimal symptoms related to AF

Se puede concluir de estos estudios que el control de la frecuencia es una opción razonable en pacientes mayores con mínimos síntomas relacionados con la FA

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.

Prevención del tromboembolismo

ICC 1

HTA 1

Edad ≥ 75 años 1

DM 1

Ictus previo 2

CHADS2

Mortalidad anual (%) con dicumarínicos

Mortalidad anual (%) sin dicumarínicos

Nº de pacientes a tratar para prevenir un

episodio embolígeno/año

0 0,25 0,49 417

1 0,72 1,52 125

2 1,27 2,5 81

3 2,20 5,27 33

4 2,35 6,02 27

5 ó 6 4,6 6,88 44

Gage BF et al. JAMA. 2001;285:2864-70Gage BF et al. JAMA. 2001;285:2864-70

Escala CHADS2 para calcular el riesgo de ictus en pacientes

que padecen FA y no reciben anticoagulación*

Tratamiento antitrombótico

CHADS2 = 0 Riesgo bajo: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día).

CHADS2 = 1 Riesgo intermedio: ácido acetil salicílico (75-325 mg/día) o anticoagulación con dicumarínicos (INR 2-3) en función de la valoración del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qué no, de la preferencia del paciente.

CHADS2 ≥ 2 Riesgo moderado, alto o muy alto: anticoagulación oral crónica con dicumarínicos (INR 2-3)*CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled). *CHADS2: Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, prior Stroke (Doubled).

ICC/DVI (FEVI<40%) 1

HTA 1

*Edad ≥ 75 años 2

DM 1

*AVC/AIT/ETE 2

ECV (IAM, EVP, placa aorta)

1

Edad 65-74 años 1

Sexo (mujer) 1

CHA2DS2VASc Pacientes (N=7329)

Tasa ajustada Ictus (% anual)

0 1 0%

1 422 1.3%

2 1230 2.2%

3 1730 3.2%

4 1718 4.0%

5 1159 6.7%

6 679 9.8%

7 294 9.6%

8 82 6.7%

9 14 15.2%

CHA2DS2-VASc ≥ 2 (1 FR mayor ó 2 ó más “no mayores”) TAO

CHA2DS2-VASc = 1 (1 FR “no mayor”) TAO (ó Aspirina)

CHA2DS2-VASc = 0 (No FR) Nada (ó Aspirina)

Escala CHA2DS2-VASc (2010) para calcular el riesgo de ictus en pacientes que padecen FA y no reciben TAO

*CHA2DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female)

*CHA2DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75 a (Doubled), Diabetes Mellitus, Prior Stroke (Doubled)-Vascular Disease, Age 65-74, Sex (Category female)

Tratamiento antitrombótico

* Factores de riesgo (FR) mayores


Algoritmo para el uso de TAO



Riesgo de hemorragia --- HAS-BLED Score(riesgo con terapia anticoagulante y antiagregante)

Letter Clinical characteristic Points awarded

H Hypertension (> 160 mmHg) 1

A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2

S Stroke 1

B Bleeding history or predisposición 1

L Labile INRs 1

E Elderly (e.g. age >65 years) 1

D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

Maximun 9 points

Rie

sgo

bajo

: 0-2

Rie

sgo

elev

ado:

> 3

Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093-100

• Inicio con dosis bajas: 1-2 mg/día con 2 controles/semana hasta estabilizar

• Cambios de dosis pequeñas (dosis total semanal = DTS)

• Considerar tiempo de acción del fármaco (< 36-48 horas)

• Efecto pleno a partir del 4º día

Sintrom®: uso práctico

INR entre 2 y 3 excepto:

Rango de anticoagulación

Adaptado de: CHEST 2008 y Guidelines ESC 2010

INR próximo a 2: ancianos sin FR adicionales

Prótesis valvulares mecánicas Valvulopatía reumática (estenosis mitral)Embolismo a pesar de ACO previa (aumentar rango de INR o asociar antiagregantes)Trombo auricular persistenteTromboembolismo previo

INR en rango 2,5-3,5 ó mayor puede ser apropiado en:

Sintrom®: ajustes de dosis

CHEST, 2001

Considerar cifras cercanas a la casilla siguiente de forma individual. En caso de duda, adelantar control INR.

Situación Actitud

INR 1,1 a 1,4

INR 1,5 a 1,9

INR 3,1 a 4,9

INR 5 a 9

INR > 9 (sin sangrado)

INR > 20 ó sangrado

Aumentar DTS 10-20% y control en 5-7 días

Aumentar DTS 5-10% y control en 7-14 días

Reducir DTS 5-10% y control en 7-14 días

No tomar Sintrom ese día, reducir DTS 10-20%, control en 2-7 días. Vitamina K oral 1-3 mg SÓLO si hay riesgo hemorrágico

Valoración individual del riesgo hemorrágico. Observación. Vitamina K 3-5 mg oral. Controles diarios

Remitir a urgencias del hospital

Limitaciones y desventajas de la TAO



Nuevos anticoagulantes: ¿Adiós al Sintrom?

1. Versus Warfarin

Direct Thrombin inhibition:

Ximelagatran (Sportif III & V) - 2003, 2005

Dabigatran (RE-LY, ESC (BCN) 2009 (FDA: 19/10/2010; CAN 27/10/2010)

Direct factor Xa inhibition:

Rivaroxaban (ROCKET) – AHA (Chicago), 15 Nov 2010

Apixaban (ARISTOTELE) – Aug 2011

Edoxaban (ENGAGE AF – TIMI48) – 2012?

Betrixaban (start phase III2011?) – 2014?

2. Versus Aspirin:

Apixaban (AVERROES) Aug 2010

Estudio RE-LY (n= 18.113):Principales resultados

Dabigatrán 110 mg Dabigatrán 150 mg

ICTUS TOTAL NO INFERIOR SUPERIOR ( 34%)

ICTUS HEMORRAGICO SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 74%)

HEMORRAGIA TOTAL SUPERIOR ( 22%) SUPERIOR ( 9%)

HEMORRAGIA MAYOR SUPERIOR ( 20%) NO INFERIOR

HEMORRAGIA INTRACRANEAL

SUPERIOR ( 69%) SUPERIOR ( 60%)

HEMORRAGIA POTENCIALMENTE MORTAL

SUPERIOR ( 32%) SUPERIOR ( 19%)

MORTALIDAD VASCULAR NO INFERIOR SUPERIOR ( 15%)

FRENTE A WARFARINA (% disminución del riesgo)(bien controlada)

Connolly SJ, et al. NEJM. 2009;361:1139-51

En resumen…

Manejo de un primer episodio FA


Manejo FA crónica en AP


Seguimiento de la FA crónica en AP

*Papel importante de enfermería


Conclusiones: papel del médico de AP• Diagnóstico de FA, sobre todo cuando es asintomática• Realizar ECG y valorar: HVI, CI, WPW, etc• Identificar pacientes que deben derivarse a otro nivel

asistencial• Valorar inicio de tratamiento: control de FC, prevención

de tromboembolismo• Controlar el tratamiento instaurado• Laboratorio: hemograma, BQ, iones, coagulación, TSH• Valorar Rx tórax (sospecha de IC o patología pulmonar)• Seguimiento global de los pacientes

En AP se puede iniciar el tratamiento de la FA permanente (o de otro tipo) cuando se decide el control de FC, pero es excepcional que se lleve a cabo el control del ritmo

Muchas gracias por vuestra atención

¡¡Os esperamos en las II Jornadas!!

i jornada para residentes de mfyc valencia, 22 de febrero de 2011 aspectos más relevantes para el...

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