ICTERUL MECANICICTERUL MECANIC

Definiţie.Definiţie. Icterul Icterul mecanic estmecanic este un e un sindrom plurifactorial carsindrom plurifactorial caractacteerrizat izat prin obstrucţia biliară intrinsecă pe prin obstrucţia biliară intrinsecă pe traectul CBP, bilirubinemie, scaune traectul CBP, bilirubinemie, scaune decolorate, urinele pigmentate, decolorate, urinele pigmentate, prurit cutanat ş.a. – numindu-se şi prurit cutanat ş.a. – numindu-se şi ictere chirurgicale. ictere chirurgicale.

Cauzele benigne – icter benignCauzele benigne – icter benign

Litiaza hepatocoledociană:Litiaza hepatocoledociană: Stenoze oddiene benigneStenoze oddiene benigne Compresiuni extCompresiuni externeerne Parazitoze digestive:Parazitoze digestive: Stenoze postoperatorii ale CBPStenoze postoperatorii ale CBP Malformaţii congenitale – atrezia şi Malformaţii congenitale – atrezia şi

hipoplazia căilor biliare, chistul de hipoplazia căilor biliare, chistul de coledoccoledoc

Tumori benigne intraluminale de CBP Tumori benigne intraluminale de CBP Coledocita, pediculita hepaticăColedocita, pediculita hepatică

Cauze benigne cu evoluţie Cauze benigne cu evoluţie malignă:malignă:

Colangita sclerozantă primarăColangita sclerozantă primară Colangita obliterantă Colangita obliterantă

secundarăsecundară Colangită proliferativăColangită proliferativă Dilataţia chistică a canalelor Dilataţia chistică a canalelor

intrahepatice – boala Caroliintrahepatice – boala Caroli

Cauze maligneCauze maligne Intraluminale:Intraluminale:

•cancerul de coledoccancerul de coledoc•cancerul de joncţiune a cancerul de joncţiune a

hepaticelor – tumora Klatskin hepaticelor – tumora Klatskin (Klaţchin)(Klaţchin)

•ampulomul vaterianampulomul vaterian•cancerul primar şi metastatic cancerul primar şi metastatic

hepatichepatic Extraluminale:Extraluminale:

•cancerul de cap de pancreascancerul de cap de pancreas•adenopatie metastatică în hiladenopatie metastatică în hil•cancerul de cistic, veziculă cancerul de cistic, veziculă

biliară, extins la CBPbiliară, extins la CBP•cancerul gastric - antropiloricecancerul gastric - antropilorice

Chist hidaticChist hidatic erupterupt

Cancer HepaticCancer HepaticLitiazăLitiază

intrahepaticăintrahepatică

ColedocolitiazăColedocolitiază

Colecistită Colecistită calculoasăcalculoasă

Pancreatită cronicăPancreatită cronicăCancerul pancreaticCancerul pancreatic

Ampulom VaterianAmpulom VaterianStenoza PDMStenoza PDM

Schema localizării obstrucţiei a căilor biliareSchema localizării obstrucţiei a căilor biliare

USGUSG

RMNRMN

Tomografie computerizatăTomografie computerizată

Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)

5min. 25 min 60min

ficat

intestin

general

EcoendoscopieEcoendoscopie

CBPCBP

PDMPDM

Colangiografia percutan transhepatic cu Colangiografia percutan transhepatic cu

drenarea arborelui biliardrenarea arborelui biliar

CPGRE stenoza papilei lui VaterCPGRE stenoza papilei lui Vater

Coledocolitiaza secundară Coledocolitiaza secundară

Obiectivul ideal în tratamentul icterului Obiectivul ideal în tratamentul icterului mecanic are două componentele mecanic are două componentele principale:principale:

I. I. InlaturareInlaturarea cauzei obstrucţiei de dorit într-a cauzei obstrucţiei de dorit într-o singură şedinţă.o singură şedinţă.

II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în tractul digestiv.tractul digestiv.

Icterul mecanic:Icterul mecanic:A. BenignA. BenignB. MalighB. Maligh

II. Chirurgia clasica: . Chirurgia clasica: Operatii radicaleOperatii radicaleOperatii paliativeOperatii paliative

II. Chirurgia laparoscopicaII. Chirurgia laparoscopica

III. Endoscopia si imagistica interventionalaIII. Endoscopia si imagistica interventionala

Operaţii radicaleOperaţii radicale

1. Rezecţia pancreato-duodenală în 1. Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.pancreatic.

2. Rezecţie segmentară de hepatico-2. Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală.coledoco-jejunală.

3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără 3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepaticesau cu ambele canale hepatice

Rezecţia pancreato-duodenală în caz de Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreaticcancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunalăpentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală

ColedocojejunoanastomozăColedocojejunoanastomozăCu ansa jejunală a la RouxCu ansa jejunală a la Roux

ColedocojejunoanastomozăColedocojejunoanastomozăCu ansa jejunală OmegaCu ansa jejunală Omega

Operaţii paliativeOperaţii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie în caz de obstrucţie distală a stomie în caz de obstrucţie distală a CBP.CBP.

2. Coledoco-hepatico-colangiostomie 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.supra tumorala.

3. Forajul transtumoral cu drenarea 3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-stomiei.montarea micro-jejuno-stomiei.

4. Bay-pasul intern bilio-biliar4. Bay-pasul intern bilio-biliar

ColecistojejunostomieColecistojejunostomie

Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-drenarea externă cu montarea micro-jejuno-

stomieistomiei

Forajul transtumoralForajul transtumoral Bypassul bilio-jejunalBypassul bilio-jejunal

Endoscopia şi imagistica Endoscopia şi imagistica intervenţionalăintervenţională

Montarea endo-protezelor Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrogradă transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă)sau anterogradă)

Montarea endo-protezelor transtumorale Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă)(calea retrogradă sau anterogradă)

COLECISTOSTOMIE PERCUTANCOLECISTOSTOMIE PERCUTANĂ Ă ECHOGHIDATĂECHOGHIDATĂ

a)a) Întroducerea acului Chiba sub control sonograficÎntroducerea acului Chiba sub control sonograficb)b) Întroducerea firului-ghid în lumenul colecistuluiÎntroducerea firului-ghid în lumenul colecistuluic)c) Întroducerea pe firul -ghid a drenului Întroducerea pe firul -ghid a drenului d)d) Fixarea colecistostomei Fixarea colecistostomei

TEHNICA COLEDOCOTEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEILITOTOMIEI

Litextracţie cu pensaLitextracţie cu pensa DesjardineDesjardine

Sfincterotomie endoscopicăSfincterotomie endoscopică

Litextracţie endoscopică cu balonaşulLitextracţie endoscopică cu balonaşul