ieneke hartmann, radiologie michael den bakker, pathologie ... · interstitiële longziekten...
TRANSCRIPT
Interstitiële longziekten radiologische-pathologische correlatie
Ieneke Hartmann, radiologie Michael den Bakker, pathologie Maasstad Ziekenhuis
Nascholing Nederlandse Vereniging voor Pathologie 8 november 2013
1
Disclosures
Geen
2
Radiologische-pathologische correlatie
1. Anatomie / histologie
2. Radiologische benadering
3. Casus - voorbeelden
3
Pulmonale lobulus (Secundaire) pulmonale lobulus (SPL) • Kleinste anatomische eenheid • 1-2 cm, deels omgeven door septae • Vanuit één terminale bronchiolus • 3 – 10 acini • Centraal bronchovasculaire bundel
4
Pulmonale lobulus
Primaire pulmonale lobulus = Acinus • Kleinste functionele eenheid • Vanuit 1 respiratoire bronchiolus • 0,5 – 1cm • 2000 alveoli
5
AFIP, non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. Travis et al.
Long interstitium
6
Collageen
Elastine
(myo)fibroblasten
Macrofagen
Alveolair interstitium
7
Pathologisch interstitium
8
HRCT
Normale HRCT Normale long 9
HRCT en Radiologische patronen
Ieneke Hartmann
10
A practical approach ‘4 pattern approach’
11
Pattern Analysis:
SPL
12
Which part of the SPL is abnormal?
• Centrilobular • Tree-in-bud • Perilymphatic nodules • Random nodules • Panlobular • Intralobular reticular • Interlobular reticular
13
Pattern Analysis Which part of SPL is pathological ?
14 From: Webb et al., High-Resolution CT of the lung
Pattern Analysis: location
15
Pattern Analysis Location
Cranio-caudal dimension ♦ upper vs lower ♦ diffuse ♦ random, patchy
Transverse dimension ♦ peripheral vs central ♦ diffuse ♦ random, patchy ♦ peribronchovascular ♦ gradient
16
Diffuse LAM
Basal, subpleural UIP
Upper zones PLCH 17
4 Pattern Approach
18
Pattern Analysis
What is the predominant pattern?
I - Nodular pattern
II - Reticular pattern
III - Increased parenchymal density
IV - Decreased parenchymal density
19
Unsharp (acinar) Sharp 20
Interstitial perilymphatic
Random perivascular
Centrilobular 21
Sarcoidosis Subacute EAA Miliary TB 22
Coarse reticular Fine reticular 23
Chronic EAA Scleroderma 24
Ground glass Consolidations Crazy paving 25
Subacute EAA OP ARDS / AIP 26
Constrictive bronchiolitis
Courtesy M Prokop
Mosaic Pattern
27
CTEPH 28
BMI > 50 29
What kind of patient? Smoking Typically: RB-ILD, PLCH, DIP Typically not: EAA, (sarcoidosis) Women child-bearing age: LAM Recurrent pneumothoraces: LAM, PLCH Autoimmune diseases: COP, AIP/DAD, NSIP/UIP
Clinical findings
30
Summary Questions to be asked:
What is the predominant pattern? ♦ nodular ♦ reticular ♦ increased density ♦ decreased density
What is the differential diagnosis?
Where is it localized? ♦ SPL : centrilobular, perilymphatic, perivascular ♦ Cranio-caudal : upper vs lower, diffuse, random ♦ Axial : peripheral vs central, diffuse, random
peribronchovascular, gradient
31
Aanpak 1. Systematisch alle componenten beoordelen
– Pleura, bronchus, vaten, alveoli – Samenvatten, integreren, diagnose stellen
2. “Wallpaper matching”
32
Aanpak • Klassieke tekstboeken – diagnose georienteerd
33
Aanpak 3. Patroonherkenning
In essentie combinatie van 1 en 2
34
Aanpak
3. Patroonherkenning
Bijvoorbeeld: Leslie KO, My approach to interstitial lung disease using clinical, radiological and histopathological patterns. J. Clin. Pathol. 2009;62;387-401
35
Aanpak – Leslie • 3 Klinische patronen
• 6 Histopathologische patronen
• 4 Radiologische patronen
Multidisciplinaire diagnose
1. Acuut 2. Subacuut 3. Chronisch
1. Diffuse alveolaire schade 2. Fibrose 3. Celrijke infiltraten 4. Vulling van alveoli 5. Nodulen 6. Weinig / geen histologische afwijkingen
1. Matglas en consolidatie 2. Fibrose 3. Nodule 4. Mosaic / cysten
Toegenomen densiteit
Reticulair
Nodulair
Verminderde densiteit 36
Casuïstiek!
37
Casus 1
• Man, 45 • Kortademig sinds enkele weken • Ambtenaar
38
Casus 1 - HRCT
39
Casus 1 - HRCT
40
Casus 1 - HRCT
EXP
41
Casus 1 - pathologie
Bourke et al. Eur Resp J (2001) 18(suppl 32) 81S-92S 42
Casus 1 Hypersensitiviteit Pneumonie (Extrinsieke Allergische Alveolitis)
Bourke et al. Eur Resp J (2001) 18(suppl 32) 81S-92S
Pathologie • Centrilobulair onsteking
• Slecht gevormde granulomen
• Organiserende pneumonie
Pathologie • Centrilobulair onsteking • Slecht gevormde granulomen • Organiserende pneumonie
Radiologie • Centrilobulaire matglas noduli
• Predominant bovenvelden
• Air trapping
43
Casus 2
• Vrouw, 34 • Toevalsbevinding bij keuring! • Geen klachten
44
Casus 2 - HRCT
45
Casus 2 - HRCT
46
Casus 2 - pathologie
47
Casus 2 Sarcoidose
Pathologie 1. Niet-necrotiserende granulomen
2. Centri-lobulair, paraseptaal,
subpleuraal
3. Fibrose
• Schaumann bodies • Ca oxalaat • Asteroid bodies • Hamazaki-Weesenberg bodies
Radiologie Nodulair patroon: • Scherpe, irregulaire noduli
• 1-10 mm (ms < 3mm)
• Perilymfatische distributie
• Boven-middenvelden
• Parahilair
48
Casus 3
• Vrouw, 66 • Bekend met SLE • Kortademig
49
Casus 3 - HRCT
50
Casus 3 - HRCT
51
Casus 3 - pathologie
52
Casus 3 Non-specific interstitial pneumonia
Pathologie • Diffuse homogene fibrose
• Geen / weinig fibroblast foci
• Zelden honeycombing
Radiologie • Matglas met fijne reticulatie
• Basale longvelden
• Predominant perifeer (± subpleuraal sparen) • Tractie bronchiectasieën
• Honeycombing en consolidatie
niet predominant
53
NSIP • Celrijke, gemengde en fibrotische vorm • Betere prognose tov UIP • Associaties bijv.
– Doorgemaakte DAD – Collageen vasculaire ziekte – Progressieve DIP – Geneesmiddelen – ...
“If my pathologist tells me the
biopsy shows NSIP, then my job has only just begun”
T.E. King
*Kinder et al. AJRCCM (2007) 176:691-697 54
Hypersensitivity
Connective tissue disorder
Idiopathic pulm fibrosis
Smoking related ILD
Post diffuse alveolar damage
Cryptogenic organising pneumonia
Eosinophilic pneumonia Lymphoid interstital
pneumonia
Intra-alveolar organisation
Eosinophils
Bronchiolocentric chronic inflammation
+/- fibrosis Occasional fibroblastic foci,
patchy distribution
Lightly pigmented alveolar
macrophages
Intense interstitial chronic inflammation
Acute respiratory failure / DAD
NSIP
Other anatomic compartments show
features of CTDs
55
Cellulaire vs fibroserende NSIP
56
NSIP - differentiaal diagnose • Celrijke / gemengde vorm
– Extrinsieke allergische alveolitis (EAA) – Lymfocytaire interstitiële pneumonie (LIP) – ...
• Fibrotische vorm – Usual interstitial pneumonia
*Kinder et al. AJRCCM (2007) 176:691-697 57
Casus 4 • Man, 59 • Langzaam progressieve dyspnoe • Ernstige restrictie • Op transplantatie lijst
58
Casus 4 - HRCT
59
Casus 4 - HRCT
60
Casus 4 - HRCT
61
Casus 4 - pathologie
62
Casus 4 Chronische extrinsieke allergische alveolitis
Pathologie • Heterogene fibrose
• Honeycombing
• Fibroblast foci
• “Subtiele” granulomen
• Meer ontsteking dan bij UIP
Radiologie • Matglas en reticulatie (± honeycombing) • Air trapping
• Predominant bovenvelden
• Geografische distributie
63
Chronische Hypersensitiviteit Pneumonie (Extrinsieke Allergische Alveolitis)
Bourke et al. Eur Resp J (2001) 18(suppl 32) 81S-92S 64
Casus 5
• Vrouw, 23 • Dyspnoe
65
Casus 5 - HRCT
66
Casus 5 - pathologie
PAS
Alc Blue
67
Casus 5 - pathologie
68
Casus 5 Alveolaire lipoproteinose
Pathologie • Vulling van alveoli met fijn
granulair materiaal
• Macrofagen
• “interstitium” vrijwel normaal
Radiologie • Crazy paving
• Patchy-geografische distributie
69
Casus 6
• Vrouw, 40 • Dyspnoe
70
Casus 6 - HRCT
71
Casus 6 - pathologie
72
Casus 6 Desquamatieve interstitiële pneumonie (DIP)
Pathologie • Diffuse vulling van alveoli met
macrofagen
• Oranje-bruin pigment
• Milde interstitiële fibrose
Radiologie • Matglas
• Diffuus, geografisch
• Predominant perifeer (60%) en
ondervelden (75%)
• Fibrose (50%) niet predominant
• Ongewoon: cysten
73
Desquamatieve Interstitiële Pneumonie
• Niet “interstitieel” • Niet desquamatief Dd. (of in spectrum van!):
Respiratoire bronchiolitis – interstitiële longziekte (RB-ILD) “smoking related interstitial lung disease” (SR-ILD)
74
DIP – RB-ILD • Roken:
– RB-ILD 100% – DIP 60-85%
• DIP vs RB-ILD
– eosinofielen↑ – folliculaire hyperplasie ↑ – fibrose ↑
• Histologisch geen verschil van • DIP bij rokers en niet-rokers
Craig PJ et al. Histopathology (2004) 45:275-82 Ryu et al Chest (2005)127:178-184
75
DIP – dd. • RB-ILD • DIP-like reaction in bijv. UIP • Drugs, amiodarone • Stapelingsziekte • Infectie
Craig PJ et al. Histopathology (2004) 45:275-82 Ryu et al Chest (2005)127:178-184
76
Casus 7
• Man, 41 • Toenemend kortademig
77
Casus 7 - HRCT
78
Casus 7 - pathologie
79
Casus 7 - pathologie
80
Casus 7 Organiserende pneumonie
Pathologie • Fibrose in alveoli en bronchioli
en in het interstitium
• Aspect van granulatieweefsel
• Matig dicht chronisch ontstekingsinfiltraat
Radiologie • Consolidatie met scherpe
demarcatie
• Luchtbronchogram
• ± matglas
• Peri-bronchovasculair of perifeer
• Sparen van de secundaire lobulus
81
Organiserende Pneumonie
• Granulatieweefsel + diffuse ontsteking + fibrose in bronchioli en alveoli
• Frequente bijbevinding bij scala van (long)ziekten • Indien oorzaak onbekend:
– Cryptogene organiserende pneumonie (COP)
Epler Arch Int Med (2001) 161:158-164 82
Organiserende Pneumonie • Reageert prompt op steroiden • Zelden snelle progressie naar “echte” fibrose • Dd.:
– Organiserende fase van “Acute Interstitiële Pneumonie” – Acute fibroserende organiserende pneumonie (AFOP)
83
Casus 8 • Vrouw, 37 • Toenemend kortademig • Obstructieve longstoornis • Recidiverende pneumothorax
84
Casus 8 - HRCT
85
Casus 8 – HRCT, dd.
86
Casus 8 - pathologie
88
Casus 8 - pathologie
desmine HMB45
PR
89
Casus 8 Lymfangioleiomyomatose
Pathologie • Emfysemateus longweefsel
• Septa wisselend breed
• “Gladde spiercellen” met
melanocytaire kenmerken
Radiologie • Uniforme, dunwandie cysten
• Homogene distributie
• Geen nodulen, geen destructie
90
Casus 8 desmine HMB45
LAM
LAM
Emfyseem
91
Spontane pneumothorax
• LCH • LAM • LDJM • BHD
92
Casus 9 • Vrouw, 55 • Toenemend kortademig • Restrictieve longstoornis • Bekend met Sjögren
93
Casus 9 - HRCT
94
Casus 9 - pathologie
95
Casus 9 Lymfocytaire interstitiële pneumonie
Pathologie • Diffuus septaal kleincellig
lymfocytair inflitraat
• +plasmacellen, plasmacytoide lymfo’s, histiocyten
• Sporadisch kiemcentrum
Radiologie • Diffuus matglas
• Cysten met interne structuren
• Onscherp begrense
centrilobulaire noduli
• Verdikking intralobulaire septa en bronchovasculaire bundels
97
Casus 10
• Man, 66 • Toenemend kortademig • Restrictieve longstoornis
98
Casus 10 - HRCT
99
Casus 10 - HRCT
100
Casus 10 - HRCT
101
Casus 10 - pathologie
102
Casus 10 - pathologie
103
Casus 10 Usual Interstitial Pneumonia
Pathologie • Heterogene fibrose
• Typische verdeling, subpleuraal,
pareseptaal, basaal>apicaal
• “dens” litteken-achtig
• Honeycombing
• “jong” – fibroblast focus
• Weinig ontsteking
Radiologie • Honeycombing
• Tractiebronchiectasieën
• Bilateraal, subpleuraal en
basaal
• Matglas niet predominant
• Architectuurverstoring
• Geen nodulen
104
Usual Interstitial Pneumonia
105
Pathologische diagnose Interobserver variation between pathologists in diffuse parenchymal lung disease. (n=83 patients). Nicholson et al., Thorax 2004 [<0.4 = poor, 0.4-0.6 = satisfactory, 0.6-0.8 = good, >0.8 = excellent]
DIAGNOSIS WEIGHTED KAPPA (final)
UIP 0.59
NSIP 0.40
OP 0.70
EAA 0.47
SARCOID 0.75
106
Radiologische diagnose
Auteur Jl - jaar Subject Kappa
Watadani et al. Radiology 2013 CT assessment of honeycombing in the lungs
0.77-0.96
Silva et al. Radiology 2008 Chronic EAA vs IPF & NSIP 0.77-0.96
Johkoh et al. Radiology 2002 NSIP 0.7-1.0
Aaløkken TM et al. Acta Radiol 2012 UIP 0.76
Arakawa et al. Am J Roentgenol 2001 OP vs Eos pneumonia 0.55-0.65
107
Idiopathic Interstitial Pneumonia The value of a multidisciplinary approach
• 39 patiënten • Stapsgewijs beoordelen van data (HRCT, kliniek, biopt)
– Longartsen – Radiologen – Pathologen
• Agreement (kappa)
Flaherty et al. AJRCCM (2007) 175: 1060-1060 Flaherty et al. AJRCCM (2004) 170: 904-910
108
Flaherty et al. AJRCCM (2007)
109
…the historical “gold standard” of histologic
diagnosis was replaced by a “dynamic integrated
approach” using multidisciplinary discussion (MDD).
110
111