MEJORANDO LA SALUD ATRAvÉS DEL USO RACIONALDE MEDICAMENTOS

O R G A N I Z A D O Y PAT R O C I N A D O P O R :

SIMPOSIUM CENTROAMERICANO

FARMACÉUTICOS DE HOSPITALS A N J O S É , C O S TA R I C A 2 0 1 317 y 18 de octubre • HOTEL marriott Costa rica

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MEJORANDO LA SALUD ATRAvÉS DEL USO RACIONALDE MEDICAMENTOS

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SIMPOSIUM CENTROAMERICANO

FARMACÉUTICOS DE HOSPITALS A N J O S É , C O S TA R I C A 2 0 1 317 y 18 de octubre • HOTEL marriott Costa rica

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AÑO 2014VOL. 1

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Nuevos horizontes en el tratamiento de la enfermedad coronaria crónicaDr. Roberto Guzmán Ovares Hospital San Rafael, Alajuela (Costa Rica).

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo. Su espectro de presentación va desde la forma crónica, la angina de pecho esta-ble, hasta las formas de presentación del síndrome coronario agudo, que incluye a la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita. Esta enfermedad evoluciona en el tiempo, llevando a la dilatación cardíaca, conocida como miocardiopatía dilatada de etiología coronaria.

Las estrategias, tanto diagnósticas como terapéuti-cas, buscan dos objetivos fundamentales: aliviar los síntomas y disminuir la morbimortalidad.

Las estrategias diagnósticas incluyen la historia clí-nica y el electrocardiograma, que son fundamenta-les para orientar el momento evolutivo y las pruebas evocadoras de isque-mia, ya sean farmaco-lógicas, de esfuerzo, con o sin imágenes, que nos permiten evaluar el pronóstico de nuestros pacien-tes. La coronariografía se realiza para decidir si el paciente se puede revascularizar y cuál es el método adecuado, vía percutánea o por cirugía abierta.

Desde el punto de vista terapéutico, existe el trata-miento médico óptimo, los cambios en el estilo de vida y la revascularización miocárdica, ya sea con catéteres (ICP) o cirugía de puente aorto-coronario (Bypass).

Dentro del arsenal terapéutico, existen drogas an-tiagregantes plaquetarias, como el ácido acetilsa-licílico, triflusal, clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. También están los fármacos para disminuir la fre-cuencia cardíaca y por ende el consumo de oxígeno miocárdico, como los betabloqueantes, la ivabradina, los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, las drogas para mejorar el control de la presión arterial

y el remodelado ventricular y vascular, como los in-hibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angio-tensina II (ARA II) y las drogas que modulan el coles-terol, como es la familia de las estatinas, fibratos y ezetimibe. Dentro de las drogas utilizadas para cal-mar los síntomas coronarios, se halla la familia de los nitratos.

Recientemente se ha agregado Ranolazina al arsenal terapéutico antiisquémico. Ranolazina es un fármaco utilizado en los pacientes con angina de pecho con un mecanismo de acción que bloquea los canales lentos de sodio.

La cascada isquémica comienza con la disminución de la irrigación coronaria, ya sea por un aumento

del consumo o dismi-nución del aporte de oxígeno, provocando un incremento del so-dio intracelular, que se intercambia por calcio e induce una sobrecar-

ga de este dentro de la célula, lo cual promueve una disfunción, eléctrica, mecánica y metabólica, trayen-do como consecuencia arritmias cardíacas, altera-ciones en la contractibilidad cardíaca y un desbalance entre el aporte y demanda de oxígeno, convirtiéndose en un círculo vicioso (ver Cuadro 1).

Ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tardía de sodio y por este mecanismo es un modu-lador metabólico celular, al disminuir la sobrecarga de calcio, mejora la tensión diastólica del ventrícu-lo izquierdo y por consiguiente el flujo coronario, sin afectar la presión arterial ni la frecuencia cardíaca.

La evidencia clínica con ranolazina en pacientes con angina crónica estable comienza con el estudio MARISA, con 191 pacientes, donde se comparó placebo versus ranolazina en monoterapia. El es-

La ranolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tardía de sodio y por este meca-nismo es un modulador metabólico celular, que mejora el flujo coronario, sin afectar la presión arterial ni la frecuencia cardíaca.

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tudio CARISA1, con 823 pacientes con tratamien-to convencional, a lo que se les agregó placebo o ranolazina, y el estudio ERICA, que incluyó 565 pa-cientes con amlodipino asociado a ranolazina o place-bo. En todos estos estudios, el empleo de ranolazina fue beneficioso desde el punto de vista sintomático, mejoró la duración del ejercicio, retrasó el tiempo de comienzo de la angina y también se demostró una menor tasa de utili-zación de nitroglice-rina y disminución de episodios anginosos (ver Cuadro 2).

El estudio MERLIN TIMI 362 incluyó 6560 pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin supradesnivel del segmento ST que recibieron tratamiento médi-co completo. En aquellos pacientes con tratamiento convencional del estudio MERLIN, el agregar ranola-zina disminuyó un 30% la progresión de la angina de pecho, la tasa de utilización de drogas vasodilatado-

ras coronarias y los episodios de isquemia recurren-te. En aquellos pacientes con arritmia ventricular, ranolazina disminuyó un 37% los eventos arrítmicos3 (ver Cuadro 3).

A modo de síntesis, ranolazina aumenta el tiempo hasta la aparición de la angina, prolonga la duración del ejercicio y el tiempo hasta el inicio del infrades-

nivel del segmento ST, disminuye la fre-cuencia de ataques anginosos, y el uso de drogas vasodila-tadoras, disminuye

la isquemia recurrente y es segura y eficaz. Es cos-to efectiva, pues disminuye de forma significativa el coste de asistencia sanitaria y tiene un menor riesgo de revascularización comparado con medicamentos alternativos para la angina como BB/CA y nitratos4 (ver Cuadro 4).

NCX

El canal de sodio

Na+Na+

Na+

Na+ Na+Na+

Na+Na+

Na+Na+

Na+Na+

Na+

SobrecargaCa2+

Na+Na+

NaCh

1Ca2+

1Ca2+

3Na+

3Na+

Canal de Na+

Enfermedades(ej. isquemia,insuficiencia cardíaca)Medio patológico(especies reactivas de O2 metabolitos isquémicos)

Toxinas y fármacos(ATX-II, piretroides,DPI201-106, etc.)

(Mal funcionamiento del mecanismo de activación)

Inestablidadeléctrica

IntercambiadorNa+ - Ca2+

Potenciales posteriores

∆DPA latido a latido

Arritmias (TV)

Disfunciónmecánica

Contracción yrelajación anormales

↑ Tensión diastólica(↑ rigidez pared delventrículo izquierdo)

Aporte y demandade oxígeno

Mayor consumode ATP

Menor síntesis de ATP

Adaptado modificado y con permiso de Belardinelli L, Antzelevitch C, Fraser H. Eur Heart. 6 (Suppl. I):13-17, 2004.Sacado de Zerumsky and McBride. Am J Hosp Pharm 2006;63:2331-8.

Cuadro 1

Episodios de angina por semana Cuadro 2

6

5

4

3

2

1

04.5 2.1 5.6 2.9

-53% -48%

CARISA (n=823)

Med

ia -

epi

sodi

os d

e an

gina

ERICA (n=565)

Periodo basalRanolazina 1000 mg bidterapia estándar

Ranolazina disminuye de forma significa-tiva el coste de asistencia sanitaria y tie-ne un menor riesgo de revasculariza-ción comparado con BB/CA y nitratos4

5

NCX

El canal de sodio

Na+Na+

Na+

Na+ Na+Na+

Na+Na+

Na+Na+

Na+Na+

Na+

SobrecargaCa2+

Na+Na+

NaCh

1Ca2+

1Ca2+

3Na+

3Na+

Canal de Na+

Enfermedades(ej. isquemia,insuficiencia cardíaca)Medio patológico(especies reactivas de O2 metabolitos isquémicos)

Toxinas y fármacos(ATX-II, piretroides,DPI201-106, etc.)

(Mal funcionamiento del mecanismo de activación)

Inestablidadeléctrica

IntercambiadorNa+ - Ca2+

Potenciales posteriores

∆DPA latido a latido

Arritmias (TV)

Disfunciónmecánica

Contracción yrelajación anormales

↑ Tensión diastólica(↑ rigidez pared delventrículo izquierdo)

Aporte y demandade oxígeno

Mayor consumode ATP

Menor síntesis de ATP

Adaptado modificado y con permiso de Belardinelli L, Antzelevitch C, Fraser H. Eur Heart. 6 (Suppl. I):13-17, 2004.Sacado de Zerumsky and McBride. Am J Hosp Pharm 2006;63:2331-8.

Cuadro 1

La dosis de inicio son 500 mg vía oral cada 12 ho-ras, durante dos a cuatro semanas y luego se au-menta a 1000 mg cada 12 horas. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso en el 2008 como medicamento de primera línea y está indicada como

droga de elección en las Guías Americanas 2012 del Manejo del Paciente con Enfermedad Isquémica Esta-ble, así como también en las recientes Guías 2013 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el Manejo de la Enfermedad Coronaria Estable.

MERLIN: arritmias Cuadro 3

Inci

denc

ia (%

)

Horas desde la randomización

Reducción en TV ≥ 8 latidos10

8

6

4

2

0

0 24 48 72 96 120 144 168

RR 0.63 (0.52-0.76)p<0.001

RR 0.67p<0.008

RR 0.65p<0.001

Placebo (n=3189)

Ranolazina (n=3162)

8.3%

5.3%

Scirica BM et al. Circulation

Costos totales de asistencia (US$) Cuadro 4

19000

18000

17000

16000

15000

14000

13000

12000

11000

10000

13,961

17,61218,166

Ranolazina BB/CA Nitratos

p<0.001p<0.001

Phelps C y col. Clin Ther. 2012; 34(6):1395-1407.

Bibliografía

1. Chaitman B y col. JAMA 2004; 291: 309-16.2. Morrow D y col. JAMA 2007; 297: 1775-83.3. Scirica M y col. Circulation 2007; 116: 1647-52.4. Phelps C y col. Clin Ther. 2012; 34(6):1395-1407.

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Heparinas de bajo peso molecular frente a nuevos anticoagulantes orales¿Cuál es su lugar en la prevención de la ETV?Dr. Julio Osorio BonillaIntensivista, UCI - Hospital Regional Rafael Hernández L. (Panamá).

Es importante recordar la fisiología de la coagula-ción, para poder conocer el sitio de acción de los distintos anticoagulantes. En el Cuadro 1 se sinteti-zan todos los pasos y sitios de acción.

Actualmente se conoce que el sistema de coagula-ción tiene tres fases: la fase I, de inicio de la coa-gulación, seguida de la fase II, de amplificación del sistema procoagulante y la fase III, que es la de pro-pagación de la coagulación1.

Los inhibido-res indirectos de la trombina son la hepa-rina no frac-cionada, la heparina de bajo peso molecular, el fondaparinux y los antagonistas de la vitamina K. Los inhibidores directos de la trombina son la hirudina, la bivaluri-dina, el argatrobán, ximelagatrán y dabigatrán. Los inhibidores directos del factor Xa son el apixabán, Edoxabán, rivaroxabán, betrixabán y otamixabán2.

La heparina de bajo peso molecular se obtiene me-diante la despolimerización (fraccionamiento) de la heparina no fraccionada, por métodos químicos, en-zimáticos y por beta eliminación. La bemiparina se obtiene por despolimerización alcalina y presenta un peso molecular de 3000 a 4200 daltons. En cuan-to a la relación antiXa/antiIIa, tiene una relación 8/1, lo que significa más efecto antitrombótico, con bajo riesgo hemorrágico. Es de segunda generación, que

mejora la acción de la antitrombi-na III, incre-m e n ta n d o la actividad del factor Xa y au-m e n ta n d o

ligeramente la actividad anti IIa. La vía de admi-nistración es subcutánea, no necesita ajuste según función renal (a diferencia de los nuevos anticoagu-lantes, que sí se ajustan), edad o sexo, y tiene una vida media de seis horas. En el caso de pacientes con cirugía ortopédica y alto riesgo de trombosis

Cuadro 1Nuevos antitrombóticos en la cascada de coagulación1

1. Adaptado de Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155-65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:1029-35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008; 371:315-21; 4. NCT00580216; disponible en www.ClinicalTrials.gov; acceso sept 2009; 5. NCT004129984; disponible en www.ClinicalTrials.gov; acceso sept 2009; 6. NCT004496769; disponible en www.ClinicalTrials.gov; acceso sept 2009; 7. NCT00403767; disponible en www.ClinicalTrials.gov; acceso sept 2009; 8. NCT00781391; disponible en www.ClinicalTrials.gov; acceso sept 2009; 9. NCT00742859; disponible en www.ClinicalTrials.gov; acceso sept 2009; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-51; 11. Olsson SB et al. Lancet 2003;362:1691-8; 12. Albers GW et al. JAMA 2005;293:690-8; 13. Lip GY et al. Eur Heart J 2009; 30:2897-907.

Antagonista de la vitamina K:Tecarfarina (F. II completada)2

Inhibidores indirectos del factor Xa:Idraparinux (F. III terminada)3 SSR 126517 (retirado en 2009)4

Inhibidores directos de la trombina:Etexilato de dabigatrán (F. III completada)10

Ximelagatrán (retirado en 2006)11,12

AZD0837 (F II completada)13

Inhibidores directos del factor Xa:Apixabán (F. III en curso)5,6

Rivaroxabán (F. III en curso)7

Edoxabán (F. III en curso)8

Betrixabán (F. II en curso)9

IX

Factor tisular/VIIa

VIIIa

Va

II

Xa

Xa Xa

AT

IXa

Trombina

FibrinaFibrinógenoAT: antitrombina; F: fase

La bemiparina se obtiene por despolimerización alcalina y presenta un peso molecular de 3000 a 4200 daltons. En cuanto a la relación antiXa/antiIIa, tiene una relación 8/1, lo que significa más efecto antitrombótico, con bajo riesgo hemorrágico. Es de segunda generación, que mejora la ac-ción de la antitrombina III, incrementando la actividad del factor Xa y aumentando ligeramente la actividad anti IIa

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venosa, se utilizan 3500UI subcutáneas dos horas antes o seis horas después de la cirugía y luego se continúa con 3500UI subcutáneas por día. En el caso de un paciente con riesgo moderado, se disminuye la dosis a 2500UI subcutáneas, con el mismo esque-ma, en ambos casos el tratamiento profiláctico se mantiene por siete a diez días. En el caso de una trombosis venosa establecida, con o sin embolia de pulmón, se utiliza una dosis fija de 115 U/kg/día, subcutáneo, durante 7-10 días. Un dato importante es que tiene un antídoto, que es el sulfato de prota-mina.

Los nuevos anticoagulantes orales tienen indicacio-nes menos precisas y, en general, no se deben usar en cirugías traumatológicas de urgencia, en cambio sí están indicados en las programadas de cadera y rodilla. En el Cuadro 2 se pueden apreciar las dife-rencias entre las indicaciones de las heparinas de

bajo peso molecular y los nuevos anticoagulantes orales.

El dabigatrán fue evaluado en prevención primaria de trombosis venosa profunda (ETV), en cirugía or-topédica programada, en los estudios RENOVATE, REMODELY y REMOBILIZE, en el tratamiento de la EVT en el estudio RECOVER, en la prevención se-cundaria de la EVT, en el REMEDY y RESONATE y, finalmente, en pacientes con fibrilación auricular en el estudio RE-LY. Todos estos estudios han demos-trado la factibilidad de su uso, pero con un riesgo de sangrado mayor no despreciable. Hasta la fecha no hay antídoto, aunque existe en desarrollo, con un anticuerpo creado (Clon 22) que demostró a nivel experimental, una reversión potente y selectiva que actualmente está en desarrollo para su uso clínico. El resto de los anticoagulantes orales son similares.

Heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales Cuadro 2

HBPM 2da

generación Anticoagulantes orales

Bemiparina Dabigatrán RivaroxabánIndicaciones

Profilaxis de ETV en cirugía generalProfilaxis de ETV en cirugía ortopédicaProfilaxis de coagulación durante la hemodiálisisProfilaxis de ETV en pacientes médicos*Prevención secundaria de la recurrencia de TVP*Tratamiento de la TVP aguda +/- EPICTUS y profilaxis - Embolia sistémica en FA

XXXXXX

X

(X)

X

X

XXX

(* no aprobado en algunos países)

Bibliografía

1. Hoffman M , Monroe D. Hematol Oncol Clin N Am 21 ,2007; 1-11.2. Garcia-Frade LF, y col. Med Int Mex 2010; 24(4): 383-89.3. Van Ryan y col. ACC 2011; abstract 1142-367.

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El cambio como oportunidad. Desarrollo estratégico del servicio de farmacia hospitalariaDr. Javier García PellicerEspecialista en Farmacia Hospitalaria, Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud.Farmacéutico Especialista en Área, Servicio de Farmacia, Hospital La Fe, Valencia, España.

El foco de esta charla está en los aspectos prácticos de la innovación en el Servicio de Farmacia del Hospital La Fe (Valencia, España), aprovechando las recientes modificaciones, nuevos recursos edilicios y la organi-zación que se está llevando a cabo en el hospital desde hace dos años y medio. También es importante desta-car el nuevo modelo de gestión que se implementó en el hospital y, específicamente, en el Servicio de Far-macia. Anteriormente, el Hospital La Fe era un hospi-tal público con una gestión enteramente pública, que se caracterizaba por tener diversos pabellones donde funcionaban las diferentes especialidades médicas y tenía cinco farmacias, dos de ellas poseían dosis uni-tarias (Sala Maternal y Rehabilitación), una farmacia no tenía dosis unitaria (Al-macén General) y las otros dos carecían del sistema de prescripción informá-tica con validación farma-céutica.

Actualmente, el Hospital La Fe, tiene un solo pabe-llón donde funcionan todas las especialidades y existe una única farmacia. Por lo tanto, esto llevó a un cambio organizacional muy importante en el Servicio de Far-macia. También existieron importantes cambios logís-ticos. Se decidió que debía existir un operador logístico (OL) externo. Es decir, una empresa privada que cum-pliera funciones relacionadas a logística de farmacia, recolección de residuos y suministros, entre otras. Esta empresa compitió previamente con otras en un concurso público y obtuvo la licencia por diez años. El operador logístico maneja los almacenes de medica-mentos, cuya coordinación y gestión está en manos del Servicio de Farmacia. En España, la adquisición, custodia, almacenamiento y distribución de medica-mentos está bajo la órbita y es la responsabilidad de los Servicios de Farmacia de las instituciones de sa-lud, quienes a su vez deben velar por el normal cum-

plimiento de los procedimientos normativos de trabajo por parte del operador logístico. El operador logístico actual en el Hospital La Fe posee una variedad de tec-nologías que son aplicadas en el funcionamiento de los almacenes y demás sectores del hospital.

La misión del Servicio de Farmacia es proveer una farmacoterapia integral y eficiente a los pacientes del Hospital La Fe y su área de influencia, de forma co-rresponsable con el resto del equipo asistencial, de modo que contribuya a mejorar el estado de salud de la población. La visión es estar entre los mejores proveedores de farmacoterapia y ser reconocido por profesionales, pacientes y el entorno social como una

organización excelente. Dentro de los valores del servicio de farma-cia, se destacan el co-nocimiento profesional, dedicación, integridad, innovación, creatividad, credibilidad, afán de superación, compromi-

so, ética y equidad y trabajo en equipo.

Se desarrolló un nuevo mapa estratégico y un nue-vo mapa de procesos, agrupando o centralizan-do los procesos, como línea general de actuación (ver Cuadro 1).

Anteriormente, en el Hospital La Fe existían cinco far-macias, las cuales tuvieron que confluir en una sola. A efectos de la estructura organizativa, funcional y económica, estos procesos o el conjunto de varios de ellos como agrupación de procesos se configuran como Unidades Funcionales de Gestión (UFG), que es-tán coordinadas por el Jefe del Servicio de Farmacia. Así, la unidad básica de producción asistencial, docen-te y de investigación es la Unidad de Gestión Funcional (UGF). Cada unidad de gestión funcional agrupa uno

La misión del Servicio de Farmacia es proveer una farmacoterapia integral y eficiente a los pacientes del Hospital La Fe y su área de influencia, de forma co-rresponsable con el resto del equipo asis-tencial, de modo que contribuya a me-jorar el estado de salud de la población.

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o más procesos. Es el equivalente de las unidades de negocios en las empresas privadas. Se crearon cinco unidades de gestión funcional: unidad de logística, atención farmacéutica del paciente hospitalario, aten-ción farmacéutica del paciente ambulatorio, atención farmacéutica del paciente externo y apoyo de farma-coterapia individualizada.

La Unidad Funcional de Atención Farmacéutica del Paciente Hospitalario (UF-AFPH) tiene la función prin-cipal de validar todas las prescripciones médicas de los pacientes ingresados (internados). Dicha prescrip-ción se realiza en forma electrónica, la cual es vali-dada o no por un profesional farmacéutico. El resto de los modelos de prescripción han desaparecido del hospital. Existe una especialización del proceso de validación de acuerdo a las especialidades médicas involucradas (nefrología, cardiología, oncología, neu-monología, etc.). Anteriormente, el mayor peso de las prescripciones estaba focalizado en el área de Hospi-tal de Día (específicamente el área de hematooncolo-gía). También están incluidas en esta unidad funcional las preparaciones magistrales, nutrición parenteral y quimioterapia.

La Unidad Funcional de Atención Farmacéutica de Pa-cientes Externos se avoca a la entrega de medicación a los pacientes externos. Se considera paciente exter-no a aquel que retira medicación del hospital pero no se encuentra ingresado al mismo (por ejemplo, el pa-ciente que es atendido en consultorios externos). Exis-ten medicamentos de uso hospitalario que no se pue-den adquirir en las farmacias, y el hospital los compra

a un proveedor y los entrega en forma gratuita, ya que dicho gasto está costeado por el Sistema Nacional de Salud. Éstos son los fármacos para el tratamiento del VIH, esclerosis múltiple, terapias biológicas, eritro-poyetina, entre otros. Por lo tanto, los pacientes con estas patologías atendidos en consultorios externos asisten a la Unidad de Pacientes Externos para reti-rar su medicación. En ocasiones, los pacientes reti-ran medicación para dos o tres meses, por lo cual no siempre coincide el número de consultas médicas con la medicación entregada.

La Unidad Funcional de Apoyo de Farmacoterapia In-dividualizada está en relación con los ensayos clínicos de nuevos fármacos, estudios de farmacocinética y confección de informes de datos analíticos de farma-cocinética y estudios de farmacogenética. La Unidad de Gestión Funcional, Logística y Gestión del Conoci-miento se avoca a la selección de fármacos a incor-porar, su logística y distribución, como así también la gestión de información de los medicamentos, confec-ción de notas, sistemas de información y un sistema de observación tecnológica. Con respecto a la logística del medicamento, se des-tacan tres aspectos importantes: el modelo logístico, los elementos que lo forman y el sistema de control logístico (ver Cuadro 2).

El modelo logístico comienza siempre con una pres-cripción, ya sea por un paciente externo, hospita-lizado o ambulatorio. Sin embargo, actualmente este paradigma está en discusión, dado que esto di-

Nuevo mapa de procesos y organización interna del Hospital La Fe (Valencia, España)

Cuadro 1

Estr

atég

icos

Ope

rativ

os

Planificación y gestión de recursos y talento

Plan de comunicaciónintegral

Política de calidad ygestión del riesgo

Sistemas de informacióny control del gasto

Sopo

rte

Unidad logística delmedicamento

Gestión delconocimiento

Elaboración demedicamentos

Unidad soportefarmacoterapia

individualizada (FCC,TX, FCG, EC)

Docencia

Atención farmacéutica al paciente ingresado

Atención farmacéutica al paciente ambulatorio

Atención farmacéutica al paciente externo

Investigación

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ficulta el seguimiento clínico de los pacientes por parte de los farmacéuticos clínicos. Un paciente in-ternado luego pasa a ser ambulatorio y después ex-terno, siendo difícil el seguimiento longitudinal. Una opción sería la división de la entrega de medicamentos de acuerdo a las especialidades médicas (cardiología, oncología, neumonología) y posteriormente seguidos por los mismos farmacéuticos clínicos.

En los casos de los pacientes externos, existe una prescripción médica manual o electrónica. Todavía, la mayoría consiste en prescripciones manuales. El sis-tema de prescripción electrónica de los pacientes in-ternados se ha adaptado para el caso de los pacientes externos. El paciente llega a la Unidad de Pacientes Externos (UPE), donde es dispensada la medicación. Todos los almacenes del sistema de salud tienen la medicación pactada que pueden dispensar y un míni-mo y máximo definido de acuerdo al consumo real.

En los casos de los pacientes hospitalizados, el siste-ma de entrega de medicación se basa en la dosis uni-taria (DU). Luego de efectuada la prescripción electró-nica, los farmacéuticos validan dicha prescripción y la medicación es enviada al almacén de dosis unitaria (ADU). Cada uno de estos almacenes de dosis unitaria está automatizado y posee carruseles verticales. El pedido de medicación se puede hacer desde una computadora, el robot busca los envases enteros, los carga en una cubierta exterior y se efectúa un control

de calidad detectando si las cajas de medicamentos son los mismos que le pidieron al momento de la prescripción electrónica. Se toman tres fotos diferen-tes para determinar las características de la caja y verificar el código nacional. Detecta el tipo de medica-mento y lo introduce por gestión caótica en alguno de los armarios. Es importante destacar que los procesos de dispensación y carga de la medicación no son si-multáneos. Si bien pueden tardar 3-5 horas para con-feccionar un pedido, lo efectúan al mismo tiempo que se va dispensando otra medicación.

El hospital posee una Unidad de Reenvasado de Me-dicamentos. Las presentaciones orales y sólidas prin-cipalmente vienen en blísters, no existen los bulks o envases grandes que contengan gran cantidad de comprimidos o cápsulas. Dado que la dispensación hospitalaria se basa en la Dosis Unitaria (DU), toda do-sis única de un medicamento debe estar claramente identificada de acuerdo a tres aspectos básicos: 1. ¿Qué medicamento es y cuál es su composición?

Principio activo y marca comercial del fármaco2. ¿Cuándo caduca? Fecha de vencimiento o caduci-

dad3. ¿Qué lote tiene?Hay medicación que cumple con los criterios anterior-mente mencionados, pero la mayoría de los medica-mentos no lo hacen. Una vez cortada la dosis que se utilizará, se debe poder leer claramente el principio activo, su marca comercial, la dosis, la fecha de ca-

Cuadro 2Nueva organización de la logística del medicamento de acuerdo al tipo de paciente – Hospital La Fe (Valencia, España)

Prescripción

√ √

√

√√

Externo Hospitalizado Ambulatorio

Almacén pac.externos

Farmacia1331NH

Almacén dosisunitarias

SADME(PIXYS)

FAAGno reenvasado

Unidadreenvasado

REENFAGNHreenvasado

Botiquínplanta

Almacén quimio, NP, FM

Mín-Máx Mín-Máx

Mín-MáxMín-MáxMín-MáxMín-MáxMín-Máx

Almacén general de farmacia

Validación farmacéutica Orden movimiento Flujo mdtos Solicitud

Ec, estupes,extranjeros,demandas

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ducidad, el código nacional y el número de lote. Sin embargo, en muchos casos los blísters carecen par-cialmente de esta información. Esto hace que diversos Servicios de Farmacias de los hospitales españoles efectúen el reenvasado de la medicación. El segundo motivo del reenvasado de los medicamentos es la in-corporación de un código Data Matrix bidimensional. Este código de barras bidimensional (código EAN128) permite tener, en el mismo código, los datos del nú-mero de lote y la fecha de caducidad del medicamento.

La BlisPack® es la máquina encargada de llevar a cabo el reenvasado de las formas sólidas de medicamentos que se administran por vía oral. Este proceso es nece-sario porque la mayoría de las presentaciones de los fármacos utilizados en el hospital son blísters. Se pue-de llevar a cabo en el mismo blíster, lo cual tiene los beneficios de mantener la calidad del medicamento y respetar las características del principio activo original del fabricante, al no alterar su presentación original. La BlisPack® carga el medicamento pedido, mide y chequea las características de cada blíster de acuer-do a una base de datos, corta cada unidad de medi-camento de los blís-ters respetando los datos anteriormente mencionados y, fi-nalmente, cada me-dicamento ingresa en una fase de reenvasado, donde cada medicamento sale en un nuevo envase con todos los datos consignados. Cabe destacar que este proce-so es para las presentaciones orales sólidas, para las otras presentaciones se puede llevar a cabo por medio de una máquina en forma manual. También se dispo-ne de una reenvasadora de viales, donde se ingresan dentro de los sobres los viales o ampollas con todas las características del fármaco (marca comercial, do-sis, principio activo, número de lote, fecha de caduci-dad) en el propio sobre. La longitud de las bolsas es variable. El motivo por el cual en el Hospital La Fe se utiliza el Código Data Matrix que incorpora el número de lote y la fecha de caducidad es debido al proyecto de control de la administración mediante la identificación del medicamento en el momento de la administración.

Se pretende instaurar un proceso de verificación del medicamento mediante código de barras en el mismo momento de su administración. Esto complementa los datos que ingresan las enfermeras sobre el control y medidas terapéuticas realizadas a los pacientes, como así también al pedido de medicación realizado por el médico tratante y validado por farmacia. La principal

ventaja es que ayuda al cumplimiento de las denomi-nadas “5C” del estándar de seguridad del paciente: 1) Fármaco correcto2) Dosificación correcta3) Hora correcta4) Vía correcta5) Paciente correcto

Al momento de la administración del medicamento, se hace la lectura del código de barra y se determina si ese medicamento es el correcto para el paciente, quien ha sido identificado mediante una pulsera de radiofrecuencia. Por lo tanto, la utilización del Data Matrix es clave para evitar administrar fármacos ven-cidos o que debieron ser retirados por alertas de far-macovigilancia.

Desgraciadamente en España los medicamentos no vienen en dosis únicas, por lo tanto es necesario efectuar el reenvasado o etiquetamiento de aproxima-damente diez millones de dosis anuales. Si bien esto requiere la utilización de una gran cantidad de recur-sos humanos y tiempo, es importante este proceso en

términos de se-guridad para los pacientes. Todo este proceso se controla a través

de computadoras. En concreto, se utiliza un progra-ma de gestión logística llamado Orion Logis. Todos los almacenes del hospital (almacenes de los centros de atención primaria, almacenes de planta) se gestionan por medio de este programa. Todos los almacenes ex-ternos están integrados a través de mensajería entre software.

Es importante, en primera instancia, disponer de un pacto de stock de cada almacén. Es decir, saber qué medicación tiene cada almacén y su límite superior e inferior (su máximo y mínimo). Esto se hizo de di-ferentes maneras en función del tipo de almacén: los almacenes de UH, Centros de Atención Primaria y el sistema Pyxis MedStation® pactaron junto con las su-pervisoras y en el caso del almacén general y los al-macenes Kardex se llevó a cabo una estimación a par-tir de los datos históricos. Los medicamentos pueden tener un almacén y su máximo y mínimo, pero para poder gestionarlo adecuadamente se debe conocer su inventario en forma actualizada. Esta tarea es realiza-da por el Operador Logístico (OL). Cada día, un agente de aprovisionamiento del operador logístico pasa por sus almacenes asignados y revisa visualmente la exis-

Es importante, en primera instancia, disponer de un pacto de stock de cada almacén. Es decir, sa-ber qué medicación tiene cada almacén y su lí-mite superior e inferior (su máximo y mínimo).

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tencia de los medicamentos, introduciendo el inventa-rio en una pistola que lee el código del medicamento e introduce el valor de inventario. Cuando este proceso finaliza, esa pistola se conecta con el sistema de ges-tión y se le informa a Orion Logis los valores de inven-tario de cada uno de los productos farmacéuticos.

Finalmente, se realiza la imputación de los consumos a través del Orion Logis. El valor de inventario lo com-para con el que tiene reflejado en su base de datos e imputa la diferencia al centro de actividad asociado al almacén, realizando de este modo la imputación de los consumos. En el caso de Farmacia, se realiza de la siguiente manera: los Kardex crean unos archivos con la información confirmada, con la cantidad dispensa-da por cada cama del hospital y el centro de actividad asociado a dicha cama, información que viene desde Prisma, y por mensajería se cargan los consumos en Orion Logis. Lo mismo ocurre con los almacenes Pyxis MedStation®. Cada movimiento de salida del sistema Pyxis MedStation® automáticamente se imputa a su centro de actividad en Orion Logis por mensajería (es decir, se cono-ce la existencia de falta de medicación en tiempo real en los sistemas Pyxis MedStation® pero desde Orion Logis, salvo fallos de mensajería). Las salidas de medicación de otros almacenes de farmacia se realizan manual-mente (medicación controlada).

La manera de conocer el inventario de medicamentos y determinar las cantidades máximas y mínimas es a través de un sistema de planificación. La planificación de los pedidos de reaprovisionamiento es muy senci-lla. El Orion Logis ejecuta la planificación, que consis-te en determinar cuáles medicamentos se encuentran por debajo del mínimo y pedir la diferencia entre su stock actual y el máximo definido. Todos estos proce-sos están totalmente automatizados y programados (diariamente de lunes a viernes para los almacenes de UH, de lunes a sábado para Kardex y el sistema Pyxis MedStation® y en forma semanal o quincenal para los Centros Atención Primaria).

El cálculo automatizado del máximo y mínimo en función del consumo medio del almacén es la piedra angular del sistema logístico. Sin embargo, ya no se definen los máximos y mínimos en cantidad de me-dicamento, sino en días de consumo medio que debe

haber. Este cálculo automático del consumo medio se realiza cada dos meses. El indicador por definición del stock de medicamentos de un almacén es su Índice de Rotación (IR). El IR ha pasado de 9.75 a 23.34 du-rante el último tiempo, que es sensiblemente bueno. Sin embargo, el índice de rotación objetivo final con el sistema completamente estabilizado es de aproxima-damente 24 (mínimo 10 días, máximo 20 y 15 días de promedio, lo que supone un IR de 24). Se puede calcu-lar, por ejemplo, que cada día de consumo medio tiene un impacto de 250000 € sobre el valor de inventario. Actualmente, se tiene en el hospital un mínimo de 10 días y un máximo de 20, es decir 15 días de consu-mo medio. Se ha pasado de 9-18 días a 13.5 días, lo que impactaría en una disminución del inventario de 375000 €. Es decir, se puede modular el inventario de-seado modificando los días de cada medicamento en una computadora. Esto constituye un claro ejemplo de control del sistema logístico. Con respecto a los Kardex, ha sucedido algo similar, ya que el nuevo sistema se puso en marcha en el mes

de julio y en tres meses han mejorado su índice de rotación de 11.54 a 20.18. Sin embargo, con un mí-nimo de 6 días y un máxi-mo de 13, su índice de rotación tendría que estar

alrededor de 37. Es decir, existen focos de ineficiencia en determinados tipos de medicamentos que aún hay que solucionar.

Existen tres componentes del Sistemas de informa-ción del Servicio de Farmacia:1) Software corporativo2) Cuadros de mandos ejecutivos e indicadores3) Software de trabajo colaborativo

El sistema de control utilizado en el Servicio de farma-cia es el Orion Logis. Con respecto al software corpo-rativo, se destacan el sistema Oracle y el Orion Logis. La tecnología wiki es una de las herramientas colabo-rativas que puede ser aplicada al Servicio de Farmacia de cualquier institución de salud como un repositorio de información y como una herramienta colaborativa de gestión del conocimiento. Asimismo, el Sistema Gescofar® es una herramienta de gestión del conoci-miento farmacéutico.

El cálculo automatizado del máximo y míni-mo en función del consumo medio del alma-cén es la piedra angular del sistema logístico. Sin embargo, ya no se definen los máximos y mínimos en cantidad de medicamento, sino en días de consumo medio que debe haber.

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Actualmente existe la tendencia a que todos los fár-macos sean enantiómeros puros. Los antiinflamato-rios no esteroideos (AINEs) no son la excepción a esta regla. El mecanismo de acción de los AINEs implica la cascada de la inflamación. Ante un estímulo lesivo, llámese en odontología a una caries o un trauma, se activan los fosfolípidos de la membrana plasmática, activándose a su vez la enzima fosfolipasa A2, la cual genera ácido araquidónico (AA). El ácido araquidónico desencadena tres vías enzimáticas: la ciclooxigenasa 1, la ciclooxigenasa 2 y la lipooxigenasa. La vía de la ci-clooxigenasa 1 es homeostática y está activa todos los días en el organismo humano. Contrariamente, la vía de la ciclooxigenasa 2 solamente se activa cuando se encuentra presente un estímulo lesivo. Por medio de la vía de la ciclooxigenasa 1 se forma la prostaglandina I2 (prostaciclinas), la cual genera un efecto antiagregan-te plaquetario, produce vasodilatación y tiene un efecto protector gástrico (disminución de la acidez gástrica, mejora la circulación sanguínea a nivel del estómago) y renal (mejora la tasa de filtración glomerular y la cir-culación a nivel del riñón). Otro de los efectos de la vía de la ciclooxigenasa 1 es la generación de prostaglan-dinas, las cuales producen vasodilatación e intervienen en el proceso inflamatorio y el desarrollo de dolor y la producción de tromboxanos, los cuales tienen efec-tos sobre la trombosis y efecto vasoconstrictor. La vía de la ciclooxigenasa 2 también genera la producción

de prostaglandinas. La vía de la lipooxigenasa produ-ce leucotrienos que median el proceso de exudación, quimiotaxis y agregación leucocitaria. Por estos efec-tos de los leucotrienos es que no se recomienda el uso de AINEs en los pacientes asmáticos (ver Cuadro 1).

Los AINEs no selectivos como el ibuprofeno, ketorolaco y ketoprofeno generan la inhibición de toda la cascada de la inflamación (inhiben ambas ciclooxigenasas), pro-duciendo la reducción de los mediadores de la inflama-ción con la consecuente disminución de dolor, fiebre e inflamación. Sin embargo, al inhibir la ciclooxigenasa 1, también inhibe las funciones homeostáticas de dicha vía. Esto genera la disminución del efecto protector a nivel renal y gástrico, observándose dos de los princi-pales efectos adversos de los AINEs no selectivos como son la nefrotoxicidad y la gastrolesividad. También, se-cundaria a la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa 1, se observa con la administración de los AINEs no se-lectivos la reducción de la producción de tromboxanos, con el consecuente aumento del riesgo de hemorra-gias, principalmente digestivas, debido a la inhibición de la trombosis y la vasoconstricción. Otro problema de la utilización crónica de los AINEs es que se inhibe la ciclooxigenasa en forma permanente y, al haber una disminución de los niveles de prostaciclininas, se altera la vasodilatación. Esto puede generar complicaciones clínicas como hipertensión arterial o insuficiencia car-

Quiralidad y enantiomería.Seguridad y eficacia de dexketoprofeno trometamol en el manejo del dolor

Dra. Claudia OlanoMédico Anestesiólogo, El Salvador.

Cuadro 1Cascada de la inflamaciónEstímulo lesivo

Prostaglandinas

MediadioresInflamaciónProteasas

VasodilataciónDolor

Inflamación

ExudaciónAgregaciónleucocitariaQuimiotaxis

Trombosis

Vasoconstricción

Protector gástricoProtector renalAntiagregante

PlaquetarioVasodilatación

Fosfolípidos de membrana

Prostaglandinas Prostaciclinas Tromboxanos Leucotrienos

Ácido araquidónico

Fosfolípasa A2

Ciclooxigenasa 1

Ciclooxigenasa 2 Lipooxigenasa

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díaca congestiva. Para evitar los efectos adversos de los AINEs no selectivos, se desarrollaron los inhibidores de la COX-2 selectivos (valdecoxib, rofecoxib). Estos fár-macos son excelentes analgésicos, especialmente para aquellos pacientes jóvenes sin antecedentes de facto-res de riesgo cardiovasculares o alteraciones en la nor-mal trombosis. En este tipo de pacientes son fármacos de elección. Sin embargo, no están indicados en los pa-cientes con enfermedades cardíacas ni en mujeres jó-venes que están tomando anticonceptivos orales (ACO) o presentan un elevado riesgo de tromboembo-lismo. Si bien los inhibido-res selectivos de la COX-2 prácticamente carecen de gastrolesividad o nefro-toxicidad, suelen generar episodios de tromboembolismo, accidente cerebrovas-cular (ACV) o infartos de miocardio masivos.

En el Cuadro 2 se observan las características de los in-hibidores de la COX-1 y 2 y sus respectivos receptores, ambos de forma tridimensional.El receptor de la enzima ciclooxigenasa es tridimen-sional, así como también la configuración espacial de los AINEs. Por lo tanto, la interacción fármaco-receptor se da en un espacio tridimensional. Existe un concep-

to novedoso denominado quiralidad. La quiralidad es una característica de algunas moléculas de poseer una estructura espacial asimétrica respecto a un átomo de carbono clave, teniendo la misma composición química elemental pero diferente configuración tridimensional. Pueden existir en el espacio en dos formas diferentes, que son imágenes especulares entre sí y no superpo-nibles. A cada una de estas dos estructuras espacia-les que presentan simetría especular se las denomina enantiómeros. La quiralidad es la asimetría tridimen-

sional molecular. Las moléculas quirales presentan una idén-tica fórmula química pero distinta disposi-ción espacial de sus átomos (ver Cuadro 3).

Con respecto a la enantiomería, se sabe que, a través de un método denominado espectrofotometría, cada enantiómero dirige el haz de luz hacia la derecha (dex-tro o R) o hacia la izquierda (levo o L). Existen nume-rosos fármacos que son enantiómeros puros, como es el caso del esomeprazol (antiulceroso), eszopiclona (hipnótico), escitalopram (antidepresivo), deslorata-dina y levocetiricina (antihistamínicos), levobupiva-caína (anestésico local), levodopa (antiparkinsoniano) y el dexketoprofeno (AINE). La importancia de la enan-

Ciclooxigenasa 1 Ciclooxigenasa 2

Puntos de unión:Arginina 120Isoleucina 523Valina 523

Tipo de inhibiciónCompetitivaReversivaInmediata

•••

Cuadro 2Selectividad COX-1 y 2 de los AINE

Cuadro 3Quiralidad y enantiomería

AINE quirales

C

R

H3C H

COOH

C

R

H3C H

COOH

C

R

H CH2

COOHÁtomo de carbono unido

a cuatro radicales diferentes(”carbono asimétrico”)

R-enantiómero(levo)

S-enantiómero(dextro)ASIMETRIA TRIDIMENSIONAL MOLECULAR

Si bien los inhibidores selectivos de la COX-2 prácticamente carecen de gastrolesividad o nefrotoxicidad, suelen generar episodios de tromboembolismo, accidente cerebrovas-cular (ACV) o infartos de miocardio masivos.

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tiomería es que los receptores de la COX-1 y COX-2 tie-nen una configuración espacial asimétrica. Por lo tanto, solamente reaccionarían con moléculas enantiómeras tridimensionalmente complementarias.

El dexketoprofeno genera la inhibición estereoselectiva de la ciclooxigenasa. En los AINEs quirales, únicamente el enantiómero “S” es capaz de bloquear la acción de la ciclooxigenasa y, por lo tanto, la acción terapéutica. El enantiómero “R” carece de acción terapéutica, pu-diéndose considerar que es una impureza inactiva. El enantiómero “R” terapéuticamente inactivo y carece de justificación administrarlo. No es inerte y puede inte-raccionar con proteínas y aminoácidos dando lugar a efectos no deseados. Además, el organismo debe metabolizarlo y excretarlo sin sacar provecho terapéuti-co, corriendo riesgos tóxicos. Los AINEs quirales más representativos son el ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y el ketorolaco. En el Cuadro 4 se resume la clasificación de los AINEs.

El mecanismo de acción de los AINEs se basa en el blo-queo de la síntesis de las prostaglandinas al inhibir con mayor o menor potencia y especificidad las isoformas de la ciclooxigenasa (COX). La excepción es la aspirina, que acetila en forma irreversible y covalentemente la enzima COX. Por lo tanto, su efecto dura hasta que se sinteticen nuevas moléculas de COX. Los efectos far-macológicos de los AINEs son tres: antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.

Las reacciones adversas más frecuentes de los AI-NEs incluyen aquellas que afectan la mucosa gas-trointestinal, siendo más común (con excepción de los fármacos COX-2 selectivos y los paraaminofenoles). Este tipo de efecto adverso se produce por la inhibi-ción de las prostaglandinas gastroprotectoras (PGI2 y PGE2). Estas prostaglandinas inhiben la secreción ácida, mejoran la corriente sanguínea mucosa y es-

timulan la secreción de moco protector. La desvia-ción de la ruta bioquímica a la vía de la lipooxigenasa contribuye a la ulcerogenicidad y, probablemente, aumente la susceptibilidad a la infección por la bacte-ria Helicobacter pylori. Otro efecto adverso de los AINEs es el efecto antiplaquetario, que evita la formación del agregante tromboxano A2 en las plaquetas, prolongan-do el tiempo de detención de una hemorragia. Los inhi-bidores selectivos COX-2 no inhiben esta producción ni la agregación plaquetaria, pero suprimen la producción de la prostaglandina I2 que tiene efecto vasodilatador y es un poderoso antiagregante plaquetario. Sobre la gestación, se ha observado que los AINEs prolongan la gestación y su uso terapéutico se ve contrarrestado por

la posibilidad de cierre prematuro del conducto arte-rioso del feto en el tercer trimestre del embarazo.

El segundo efecto adverso más temido del uso de AINEs es la acción de estos sobre la función renal, ya que la re-ducción de las prostaglandinas disminuye el flujo san-guíneo renal y la tasa de filtración glomerular, estimu-lan la retención de sodio y agua al inhibir la reabsorción de cloro. Esta disminución de sodio produce hiperpo-tasemia. Se puede producir la denominada nefropatía por AINE. También pueden generar hipersensibilidad (alergias, rinitis vasomotora, asma por desviación de la ruta bioquímica de los leucotrienos, edema larín-geo y shock). El uso crónico de AINEs puede producir hipertensión arterial, edema de miembros inferiores, insuficiencia cardíaca congestiva, astenia, aumento de las enzimas hepáticas (ASAT y ALAT), cefalea, mareos, pirosis y dispepsia.

Con respecto a las evidencias de seguridad clínica de los AINEs, se sabe que, a pesar de que diferentes AI-NEs tienen distinto potencial ulcerogénico, el retiro del mercado por problemas de seguridad en la farma-covigilancia se ha producido por otras causas como

Cuadro 4ClasificaciónCiclooxigenasa 1 Ciclooxigenasa 2

Puntos de unión:Arginina 120Isoleucina 523Valina 523

Inhibidores no selectivos de la COX-2

CompetitivaReversivaInmediata

•••

Derivados del ácido salicílico: aspirinaDerivados del paraaminofenol: paracetamolDerivados de las pirazolonas: metamizol, fenilbutazonaDerivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno,ketaprofeno. Dexketoprofeno (enantiomerico puro)Derivados del ácido acético: indometacina, ketorolaco,diclofenacoDerivados del ácido enólico (oxicams): piroxicamDerivados del ácido antranílico (fenamatos): ácidomefenámico

Inhibidores selectivos de la COX-2Oxicams: meloxicamSulfoamilida: nimesulidaIndolacéticos: etodolacoCoxibs: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxibluminacoxib.

AINE liberadores de óxido nítricoNitroxibutilésteres: flurbiprofeno ONO2, ketoprofeno ONO2, diclofenaco ONO2, nitroaspirina

····

·

··

····

·

La importancia de la enantiomería es que los re-ceptores de la COX-1 y COX-2 tienen una con-figuración espacial asimétrica. Por lo tanto, solamente reaccionarían con moléculas enantió-meras tridimensionalmente complementarias.

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hipersensibilidad (aclofenac), lesiones hepáticas (be-noxaprofeno, ibufenac, pirprofeno, nimesulida), afec-ción de la médula ósea (fenilbutazona, dipirona o me-tamizol), reacciones cutáneas (valdecoxib, fenclofenac, benoxaprofeno) e infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares (rofecoxib). Los efectos adversos más comunes de los AINEs incluyen las náuseas, vó-mitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos. La incidencia de estos efec-tos adversos es menor en los pacientes tratados con 25 mg de dexketoprofeno, en comparación con los pacien-tes tratados con 50 mg de diclofenaco (ver Cuadro 5).

En relación al ketorolaco y el riesgo de sangrado gas-trointestinal, se ha observado que el riesgo es de 24.7%, en comparación con 0.3% del celecoxib. Presenta una administración restringida en forma hospitalaria (no más de dos días por vía intravenosa) y no más de sie-te días en forma ambulatoria. Con respecto a la segu-ridad clínica de ín-dole cardiovascular, es necesario que los antiinflamatorios no esteroideos presenten un adecuado balance prostaciclina/trom-boxano A2. Los inhibidores selectivos de la COX-2 son altamente inseguros a nivel cardiovascular como con-secuencia de la ausencia de los efectos cardioprotecto-res de los AINEs tradicionales, por el incremento de la posibilidad de trombosis cardiovascular, la ruptura del balance antitrombótico-protrombótico y la inhibición de la agregación plaquetaria.El dexketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo arilpropiónico. Es un enantiómero puro de la mezcla racémica (combinación de ambos enantiómeros) del ketoprofeno. Se obtiene mediante un proceso de bio-tecnología. El dexketoprofeno se ha asociado a la sal de trometamina que le permite una rápida absorción y rápido inicio de acción. Los resultados clínicos de-muestran una potente eficacia analgésica en un rango

amplio de indicaciones terapéuticas. El dexketoprofe-no, al ser un enantiómero puro, presenta una menor carga metabólica, una menor tasa de excreción renal y menos interacciones farmacológicas. Asimismo, tie-ne una baja incidencia de efectos secundarios. Con respecto a la eficacia clínica, se puede administrar el dexketoprofeno por vía oral en los pacientes con dolor leve-moderado, dolor asociado a procesos inflamato-rios, dismenorrea, odontología, trauma, dolor postqui-rúrgico. A través de la vía parenteral (intramuscular, in-travenosa), se lo puede administrar para el tratamiento del dolor musculoesquelético, cólico nefrítico y el dolor postquirúrgico. Con respecto a los efectos adversos, el dexketoprofeno presenta los mismos que todos los AINEs que son mezclas racémicas (efectos adversos gastrointestinales, antiplaquetarios, renales e hiper-sensibilidad), pero en menor frecuencia.

En conclusión, la reacción adver-sa más común de los AINEs es la gastropatía

por AINE, siendo el ketorolaco el que mayor tasa de in-cidencia posee, habiendo pasado desde 2007 a ser de uso exclusivamente hospitalario, con limitación en sus dosis y duración del tratamiento. El AINE no selectivo con menor tasa de incidencia de gastrolesividad es el dexketoprofeno por su característica de ser enantió-mero puro. La mayor selectividad de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) produce mayor riesgo de eventos cardiovas-culares al inhibir la síntesis de prostaglandina I2 y favo-recer la producción de tromboxanos. El dexketoprofeno inhibe en forma no selectiva a la ciclooxigenasa, mante-niendo el balance antitrombótico/protrombótico, redu-ciendo el riesgo de eventos cardiovasculares asociados. El enantiómero dexketoprofeno no se acumula y posee una actividad antiinflamatoria y analgésica potente con una farmacocinética simple y con poca variabilidad. El dexketoprofeno es un fármaco eficaz y seguro.

Cuadro 5Seguridad - Eventos adversos

Inhibidores no selectivos de la COXDerivados del ácido salicílico: aspirinaDerivados del paraaminofenol: paracetamolDerivados de las pirazolonas: metamizol, fenilbutazonaDerivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno,ketaprofeno. Dexketoprofeno (enantiomerico puro)Derivados del acido acetico: indometacina, ketorolaco,diclofenacoDerivados del ácido enólico (oxicams): piroxicamDerivados del ácido antranílico (fenamatos): ácidomefenámico

Inhibidores no selectivos de la COX-2Oxicams: meloxicamSulfoamilida: nimesulidaIndolacéticos: etodolacoCoxibs: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxibluminacoxib.

AINE liberadores de óxido nítricoNitroxibutilésteres: flurbiprofeno ONO2, ketoprofeno ONO2, diclofenaco ONO2, nitroaspirina

····

·

··

····

·

30

25

20

15

10

5

0

13.1%

18.4%

29.6%

Efec

tos

adve

rsos

(%)

Placebo Dexketoprofeno 25 mg Diclofenaco 50 mg

Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos

En relación al ketorolaco y el riesgo de sangrado gastrointestinal, se ha observado que el riesgo es de 24.7%, en comparación con 0.3% del celecoxib.

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Cuadro 5Seguridad - Eventos adversos

Inhibidores no selectivos de la COXDerivados del ácido salicílico: aspirinaDerivados del paraaminofenol: paracetamolDerivados de las pirazolonas: metamizol, fenilbutazonaDerivados del ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno,ketaprofeno. Dexketoprofeno (enantiomerico puro)Derivados del acido acetico: indometacina, ketorolaco,diclofenacoDerivados del ácido enólico (oxicams): piroxicamDerivados del ácido antranílico (fenamatos): ácidomefenámico

Inhibidores no selectivos de la COX-2Oxicams: meloxicamSulfoamilida: nimesulidaIndolacéticos: etodolacoCoxibs: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxibluminacoxib.

AINE liberadores de óxido nítricoNitroxibutilésteres: flurbiprofeno ONO2, ketoprofeno ONO2, diclofenaco ONO2, nitroaspirina

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10

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13.1%

18.4%

29.6%

Efec

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(%)

Placebo Dexketoprofeno 25 mg Diclofenaco 50 mg

Efectos adversos: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos

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