Il ruolo del Terapista Occupazionale all’interno

dell’equipe riabilitativaFontanellato, 2 Marzo 2019

TO Sara Bosetti

4° Corso della Scuola Superiore SIRN

Centro Cardinal Ferrari - S. Stefano Riabilitazione

Un’attività o un gruppo di attività che sia eseguita con una certa consistenza e regolarità, che sia strutturata, che abbia valore e sia significativa a livello individuale e culturale.

Polatajko et al.; Enabling Occupation II; CAOT pubblications; 2007

OCCUPAZIONE

+ AUTONOMIA E PARTECIPAZIONE

BADL come setting terapeutico

ASPETTI COGNITIVI:

Memoria, attenzione, funzioni esecutive (pianificazione e organizzazione in sequenze, problem-solving), pensiero astratto o concreto, comprensione del linguaggio, consapevolezza, analisi delle informazioni sensoriali

ASPETTI MOTORI:

Postura, movimento, forza, equilibrio, coordinazione, motricità fine e grossolana, coinvolgimento arto plegico

ASPETTI SENSORIALI PERCETTIVI:

Tattili, vestibolari, propriocettivi, visivi, uditivi, olfattivi, gustativi

ASPETTI EMOTIVI:

Autostima, fiducia in se stessi, concetto di sè, tolleranza alla frustrazione, autocontrollo

• regole comuni

• obiettivi condivisi

• setting differenti

Attività

Compito

Azione

Movimento volontario

o Processo mentale

TOP

-DO

WN

B

OT

TOM

-UP

Occupazione

TOP

-DO

WN

B

OT

TOM

-UP

A CHI SI RIVOLGE?

• Patologie neuromuscolari (PCI; EMI)• Disabilità cognitiva• Disturbi del comportamento• Deficit sensoriali• Disturbi di natura congenita ed acquisita.

REA

CH

AN

D G

RA

SP

• Abilità senso-motorie 15 sett in utero

• Stringere 4 mesi

• Adattamento della mano all’oggetto 6 mesi

• Mov. Anticipatori da 8 mesi

• Controllo della forza da 4 anni

RE

LE

AS

E

• Rilascio intenzionale 5/6 mesi

• Getta a terra 10/11 mesi

• Rilascio controllato dell’oggetto 1 anno

MA

NIP

UL

AT

ION

• Manipolazione con 2 mani, una stabilizza l’altra esplora 8 mesi

• Opposizione pollice, selettività di movimenti delle dita 10/12 mesi

• Presa di precisione 12 mesi

• Manipolazione intrinseca da 7/8 anni

POSTURAL CONTROL

SVILUPPO TIPICO DEGLI AAss NEL BAMBINODa «Improving hand function in children with CP», A.Eliasson,2008

Ferrari A., Cioni G., Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile, 2005, ed. SpringerFerrari, Benedetti, Mori, Alboresi; L’arto superiore nella paralisi cerebrale infantile, 2016; ed. Piccinin

PATTERN DELLA MANIPOLAZIONE NELL’EMIPLEGIA

1. MANO INTEGRATA2. MANO SEMI FUNZIONALE3. MANO SINERGICA4. MANO PRIGIONIERA5. MANO ESCLUSA

IL TRATTAMENTO DEL BAMBINO EMIPLEGICO

CIMTConstraint Induced Movement Therapy

HABITHand Arm Bimanual Intensive Therapy

23 (10/15aa); MACS I-II-IIITest: AHA + CHEQ + B&BPre; post; 3 months post

Affected hand use AHAPre 25%; post 93%; 3 months post 86%

A multy site study of functional outcomes following a themed approach to hand arm bimanual intensive therapy for children with hemiplegia; Dido G. et al.; Developmental medicine & child neurology; 2012

Brain plasticity following intensive bimanual therapy in children with Hemiplegia; MayaWeinstein et al.; Neural Plasticity; 2015

IL TRATTAMENTO DEL BAMBINO EMIPLEGICO

CIMTConstraint Induced Movement Therapy

HABITHand Arm Bimanual Intensive Therapy

Magic campJungle explorer

Attività percettivo motorieNon strutturate1

Compiti di afferramento e manipolazioneStrutturati2

Attività di controllo della postura e dell’equilibrio

Cura di sé e ADL3 4

RISULTATIAffected hand *

The Effect of Bimanual Training with or Without Constraint on Hand Functions in Children with Unilateral Cerebral Palsy: A Non-Randomized Clinical TrialD.Green et al., Developmental medicine and child neurology; 2017

17 UCP(6-11aa)

9 HYBRIDCIMT + HABIT

8 BIMANUAL HABIT

50h HABIT10H CIMT

60h HABIT

Less aff. hand *

++ AHA++ JTTHF

++ AHA++ JTTHF

++ AHA+ JTTHF

++ AHA++ JTTHF

* pre; post; 3 months post

Noval, I., McIntyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N., Stumbles, E., Wilson, S., Goldsmith, S. (2013) A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine and Child Neurology, 55, 885-910.

D.Green et al; A multi site study of functional outcomes following a themed approach to hand arm bimanual intensive therapy for children with unilateral cerebral palsy (2012); Developmental medicine and child neurology;

Fedrizzi E. et al. (2011); GIPCI; Il training bimanuale per i bambini con emiplegia; Giornale italiano di medicina riabilitativa; 25(2/3): 110-14

Gordon, A. M., Schneider, J., Chinnan, A., & Charles, J. R. (2007). Efficacy of a hand-arm bimanual intensive therapy (HABIT) in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Developmental Medicine & Child Neurology, 49, 830–838.

Charles, J. R., & Gordon, A. M. (2006). Development of hand-arm bimanual intensive training (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 48, 931–936.

«Un approccio centrato sul cliente, basato sulla

Performance e la risoluzione di problemi, che permette

l’acquisizione di abilità attraverso un processo che utilizza

strategie e scoperte guidate»

(Polatajko & Mandich, 2004)

APPROCCIO CO-OPCognitive Orientation Occupational Performance Approach

•PCI (diplegia) in nata prematura (29° sett), 12 aa•Ricovero 1 mese ca c/o neonatologia «G.Fiore» (Pisa) per distress respiratorio post-natale.•Successiva presa in carico riabilitativa su territorio di residenza e c/o Ist. Stella Maris di Pisa per sviluppo psicomotorio

•Ricovero c/o Centro Cardinal Ferrari in regime di DayHospital 1 v/sett (2016) per trattamento neuro-motorio post-tossina AAII.

FKTIK

PSMNPSORT

CASE REPORT

D. visivi

D. percettivi

Disprassia

Sincinesie

Schema corporeo

D. Attentivi

Necessita di aiuto nelle AVQ

Abilità mnesiche

Apprendimento

Fluidità di linguaggio

Risorse motorie

Ottima compliance

Molto motivata all’acquisizione di

autonomie

LE 7 CARATTERISTICHE CHIAVE

1

SCOPI SCELTI DAL CLIENTE

2

ANALISI DINAMICA

DELLA PERFORMANCE

3

USO DI STRATEGIE COGNITIVE

4

SCOPERTA

GUIDATA

5

PRINCIPI DI ENABLING

6

COINVOLGIMENTO

CARE GIVER

7

FORMAT INTERVENTO

Mandich, Polatajko, Zilberbrant; A cognitive perspective on intervention;

In a. Eliasson, P. Bunter (Eds) Improving hand function in children with cerebral palsy,

2008,London, UK.

ALTRI APPROCCI IN TO

Integrazione sensoriale, AyresDifficoltà nella raccolta ed elaborazione delle informazioni sensorialiIl bambino e l'integrazione sensoriale; AnnaJeanAyres A cura di Filippo Muratori e Giulia Campatelli. Giovanni Fioriti Editore 2012, Psichiatria e Psicologia dell’Età Evolutiva

Metodo SAS, Sviluppo Abilità SocialiDifficoltà nella comprensione e rispetto delle regole (autismo)SUPSI, Scuola universitaria professionale della Svizzera italiana Dipartimento sanità

L’INVIO IN TO

Quando alla PIC emerge necessità per b. e care giver di:

-rinforzare autonomie nelle BADL

-rinforzare funzioni esecutive e bimanualità

-individuare ausili ed adattamenti per le ADL

-addestramento care giver

CURA DI SE’: ALIMENTAZIONE

PCI forma diplegica, 14aa

Esiti di encefalite H1N1, 11aa

CURA DI SE’: IGIENE PERSONALE

Alterazione cromosoma 8, 17aa

CURA DI SE’ abbigliamento

PCI, forma atassica,6aa

PCI, forma diplegica, 4aa «Improving hand function in children with CP», A.Eliasson,2008

TEMPO LIBERO

• Ausili per la mobilità

• Ponte con il territorio contro l’isolamento sociale

TEATRO CON LA SCUOLA

TEMPO LIBEROIN CASA

TEMPO LIBEROIN CUCINA

PCI, tetraplegia verticale, 8aa

TEMPO LIBEROMUSICA

Alterazione cromosoma 8, 17aa

PRODUTTIVITA’LEGGERE E SCRIVERE

Edi touchLeggixme

Funzionalità moduli su Word

PCI discinetica, 7aa

SUPPORTO INFORMATICO

GIOVANI ADULTI

Sindrome polimarformativa, Coffin Siris, 17 aa

Caso Clinico: Gabriele

• 9 anni

• PCI

• Tetraplegia antigravitaria verticale

PIC Multidisciplinare

Trattamento 5v/sett.

Equipe riabilitativa: TO – FT – PSM – EDU – NPS – ORT – LOGO

T.O. Cantelli Sabrina

Modelli di riferimento

Scopi scelti dal Cliente

Analisi Dinamica

della

Performance

Uso di Strategie Cognitive

Scoperta Guidata

Principi di

Enabling

Coinvolgimento

Care-giverIndicazioni e

materiale

- PACS- COPM- PQRS

Training Cliente:- osservazione della performance

- scomposizione del compito- identificazione di ausili e strategie

- ripetizione della performance- ruolo del gioco

Training Care-giver

- COPM- PQRS

4 Obiettivi

Acquisizione dell'abilità

Strategie

Generalizzazione

Trasferimento

• CMOP-E (Polatajko et al. 2007)

• CO-OP (Missiuna et al.2001)

PIC e Colloquio iniziale

Obiettivi scelti dal cliente PACS

Dailyquotidianamente

Monthlymensilmente

Weeklysettimanalmente

Yearlyannualmente

Sì

No

Lavarsi il viso Lavarsi le mani Lavarsi I denti

Indossare abiti Mangiare / Bere

MOTIVAZIONE DEL CLIENTE

Obiettivi scelti dal care-giver COPM

Tempo 1: 6/02/2017

Tempo 2: 11/03/2017

PIC e Colloquio iniziale

Training BADL Igiene al lavandino

Training BADL Vestizione parte superiore

BADL e Pannelli Sensoriali

Scala ICF-CY

Barthel Index

25/100 30/100

Scala ICF-CY

GASGoal Attainment Scaling

1. Identificare gli obiettivi (goals)

2. Pesare gli obiettivi (W = peso = Importanza x Difficoltà)

3. Definire l’outcome atteso

4. Misurare il livello di partenza (scoring baseline)

5. Misurare il raggiungimento dell’obiettivo

-2 -1 0 +1 +2

Totalmente dipendente

Necessita di sostanzioso aiuto fisico e materiale

predisposto in attività di IGIENE AL LAVANDINO

Raggiungere autonomia con

materiale predisposto, rinforzo cognitivo e

minimo aiuto fisico in attività di IGIENE AL

LAVANDINO

Raggiungere autonomia con

materiale predisposto e saltuario rinforzo verbale in attività di

IGIENE AL LAVANDINO

Raggiungere autonomia con

strategie in attività di IGIENE AL

LAVANDINO

Totalmente dipendente

Necessita di rinforzo cognitivo e

sostanzioso aiuto fisico in attività di

VESTIZIONE PARTE SUPERIORE

Raggiungere autonomia con

strategie, rinforzo cognitivo e minimo

aiuto fisico in attività di VESTIZIONE PARTE

SUPERIORE

Raggiungere autonomia con

materiale predisposto e rinforzo cognitivo in

attività di VESTIZIONE PARTE

SUPERIORE

Raggiungere autonomia con

strategie in attività di VESTIZIONE PARTE

SUPERIORE

Totalmente dipendente

Necessita di rinforzo cognitivo e

sostanzioso aiuto fisico in attività di SVESTIZIONE

PARTE SUPERIORE

Raggiungere autonomia con

strategie, rinforzo cognitivo e minimo

aiuto fisico in attività di SVESTIZIONE PARTE

SUPERIORE

Raggiungere autonomia con

materiale predisposto e rinforzo cognitivo in

attività di SVESTIZIONE

PARTE SUPERIORE

Raggiungere autonomia con

strategie in attività di SVESTIZIONE

PARTE SUPERIORE

Totalmente dipendente

E' in grado di usare forchetta e cucchiaio

ma necessita di sostanzioso aiuto per

tagliare gli alimenti con strategie e ausili

Raggiungere autonomia con

strategie e ausili nell'uso delle posate

(minimo aiuto per l'uso del coltello)

Raggiungere autonomia con

strategie e ausili nell'uso di posate e

coltello

Raggiungere autonomia con

strategie nell'uso di posate e coltello

Totalmente dipendente

E' in grado di portare il bicchiere alla bocca

ma necessita di sostanzioso aiuto per aprire una bottiglia e versare l'acqua in un

bicchiere

Raggiungere autonomia con strategie e minimo aiuto fisico nell'aprire una bottiglia, versare

l'acqua in un bicchiere e bere

Raggiungere autonomia con

strategie e rinforzo verbale nell'aprire una

bottiglia, versare l'acqua in un bicchiere

e bere

Raggiungere autonomia con

strategie nell'aprire una bottiglia, versare

l'acqua in un bicchiere e bere

Importanza/Difficoltà

0 = per niente importante/difficile

1 = non molto importante/difficile

2 = molto importante/difficile

3 = estremamente importante/difficile

Goals Importanza Difficoltà W (IxD) WSq Baseline WxBase Achieved WxAch

1. Autonomia con materiale predisposto, rinforzo cognitivo e minimo aiuto fisico in attività di IGIENE AL LAVANDINO (d5100, d5102, d5201)

3 2 6 36 -2 -12 +1 6

2. Autonomia con strategie, rinforzo cognitivo e minimo aiuto fisico in attività di VESTIZIONE PARTE SUPERIORE (d5400)

3 3 9 81 -2 -18 0 0

3. Autonomia con strategie, rinforzo cognitivo e minimo aiuto fisico in attività di SVESTIZIONE PARTE SUPERIORE (d5401)

3 3 9 81 -2 -18 0 0

4. Autonomia con strategie e ausili nell'uso delle posate (minimo aiuto per l'uso del coltello) (d550)

2 2 4 16 -2 -8 -1 -4

5. Autonomia con strategie e minimo aiuto fisico nell'aprire una bottiglia, versare l'acqua in un bicchiere e bere (d560)

2 2 4 16 -1 -4 0 0

Somme 32 230 -60 2

Baseline Achieved Change

22,2 50,9 28,7

COPMCanadian Occupational Performance Measure

CONCLUSIONI

E' fondamentale garantire la continuità delpercorso terapeutico riabilitativo, attraverso:

Coinvolgimento del care-giver rientro a domicilio

Coinvolgimento del territorio rientro a scuola

StrumentiEsempi praticiIndicazioni precise

GRAZIE PER L'ATTENZIONE