incidentaloma suprarrenal un desafío diagnóstico · historia natural el ia no es una enfermedad...
TRANSCRIPT
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Un desafío diagnóstico
XX ENCUENTRO de ENDOCRINOLOGOSServicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina
NuclearServicio de Diagnóstico por Imágenes
HOSPITAL ITALIANO de BUENOS AIRES
1) Introducción: “Un dilema clínico”: Dra. Gabriela Scheinfeld
2) Características de los incidentalomas en los estudios por imágenes: Dr. Marcelo Pietrani
3) La lesión adrenal en estudio: ¿es funcionante?Dra. Valeria de Miguel
4) Casos clínicos: Dra. Erica Springer
INCIDENTALOMA ADRENAL “Un dilema clínico”
Dra. Gabriela Scheinfeld
Introducción
El amplio uso de los estudios por imágenes ha resultado
en un incremento de la frecuencia de detección de
lesiones adrenales.
Esto ha creado un “dilema clínico” sobre la conducta a
seguir ante la aparición de estas masas conocidas como
INCIDENTALOMAS ADRENALES (IA)
ENDO 2011-2012
Los IA han comenzado ha ser un problema clínicocomún, presentándose controversias tanto en eldiagnóstico como en el seguimiento de dichas lesiones.
• Es difícil conocer la verdadera prevalencia de estaentidad, debido a la variedad de definiciones yvariabilidad en los métodos y circunstancias dedetección.( ej: las razones por la cual fue solicitado el estudio).
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012)
Barzon et al, 2002
Bovio et al J Endocrinol Invest, 29:298,2006
AUTOPSIA: población general 2.1%
TOMOGRAFIA: 4.4%
• Se define como Incidentaloma Adrenal (IA) a una masa suprarrenal mayor o igual a 1 cm, descubierta de manera casual, en un estudio por imágenes realizado por una indicación no vinculada con una patología de dicha glándula.*
*Se excluye a todos aquellos pacientes que presenten:
1. Manifestaciones clínicas ostensibles y especificas de disfunción suprarrenal.
2. Pacientes asintomáticos con predisposición genética para tumores suprarrenales.
3. Pacientes con cáncer extra adrenal en proceso de estatificación.
Definición
RAEM 2009; European Society of Endocrinol 2011
Ann Internal Med: 138:424-429, 2003
¿ Cuál es la frecuencia?
La probabilidad de encontrar un Incidentaloma Suprarrenal en una TC de tórax o abdomino pelviana es cerca del 5%.
La frecuencia aumenta correlativamente con la edadsiendo <1% en personas menores de 30 años y llegando a 7% en mayores de 70 años.
European Society of Endocrinol 2011
¿ Cuál es la etiología?
Pocos estudios prospectivos
Estudios clínicos retrospectivos muestran las siguientes causas y frecuencia:
ADENOMA 80% (33-96%)*NO Funcionante 75%*secretor de CORTISOL 12% *secretor ALDOSTERONA 2.5%
FEOCROMOCITOMA 7% (1.5-14%)
CARCINOMA ADRENAL 5% (1.2-11%)
METASTASIS 2.5% (0-18%)(mama, riñon,pulmón,ovario,melanoma, linfoma,leucemia)
Terzolo et al Eur J Endocrinol, april 2011
METASTASIS PREVALENCIA
PACIENTES NO ONCOLOGICOS 0-21%
PACIENTES ONCOLOGICOS(NO INCIDENTALOMA)
32-73%
Barzon et al, NIH conference 2002
Incidentalomas bilaterales
10-15% de los incidentalomas
EtiologíaMetástasisInfiltración (leucemia,linfoma)FeocromocitomaHiperplasia macronodularAdenomas corticalesHSCInfeccionesHemorragiasAmiloidosis
Young, NEJM, 356:601,2007
Historia natural
El IA no es una enfermedad uniforme y su historia natural varía dependiendo del diagnóstico definitivo de la masa adrenal.
Pacientes con IA seguidos por 4 años, mostraron un crecimiento > 1 cm y/o cambio de apariencia, en el 5-20% de los casos.
El crecimiento de la masa se limitó a 1-2 cm en un período de 1-3 años.
La completa desaparición de un IA fue reportada en el 4% de los casos.(lesiones quísticas, hematomas o pseudotumores diagnosticados)
El riesgo de evolución a hipersecreción autónomahormonal de un IA previamente no funcionante puedeocurrir en hasta el 20% de los pacientes, aunque esimprobable en los casos de lesiones < de 3 cm.
Ocurre con mayor frecuencia con la producciónautónoma de Cortisol:
Síndrome de Cushing Subclínico (SCS)
¿ Cuál es el riesgo de transformación maligna de un
incidentaloma adrenal?
Los datos disponibles muestran que la mayoría de las lesiones clasificadas como benignas al diagnóstico, permanecen estables en el tiempo.
El riesgo de que un IA no tratado, calificado como benigno al diagnóstico, desarrolle malignidad parece ser muy bajo, < 1 en 1000.
El tamaño ¿Orienta a la etiología?
La probabilidad de que un IA sea un carcinoma adrenal depende del tamaño:
Tumor ≤ 4cm : 2%Tumor 4.1 a 6 cm : 6%Tumor > 6 cm : 25%
Barzon et al,Conferencia NIH 2002
El Cáncer Adrenal tiene rápida tasa de crecimiento(> 2cm x año) y una pobre sobrevida a los 5 años.
HISTORIA NATURAL de los IA
Aumento de tamaño > 1 cm 5-25%
Malignidad si > 1 cm/año 1/1000
Hiperproducción hormonal 20%
Exceso hormonal en lesiones < 3 cm RARO
Barzon et al,Conferencia NIH 2002
El seguimiento de todo IA se justifica por 2 razones
fundamentales:
1) Determinar si existe rápido incremento del tamañode la masa de apariencia benigna, hallazgo que podríasugerir un cáncer.
2) Detectar cambios en la apariencia o progresión ahipersecreción hormonal, hallazgo que indicaríatratamiento quirúrgico para evitar las complicacionesdel exceso hormonal.
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012)
Enfoque diagnóstico
Ante un Incidentaloma Suprarrenal nos preguntamos:
1. ¿ Es una lesión de origen ADRENAL o extra adrenal?
2. ¿ Es uni o bilateral?
3. ¿Es una lesión maligna? Si es así, es ¿ primaria o secundaria?
4. ¿Es una lesión FUNCIONANTE o no funcionante?
A pesar de que la mayoría de los Incidentalomas adrenales son benignos y no funcionantes, la
evaluación cuidadosa de los mismos está justificada a fin de descartar un carcinoma adrenocortical y feocromocitoma , los cuales están asociados con
significativa morbimortalidad.
El desafío consiste en reconocer y tratar el pequeño porcentaje de IA que implique riesgo significativo, ya sea por su actividad hormonal
como por su histología maligna.
Aunque los hallazgos tomográficos no siempre llevan a un diagnóstico definitivo, la interpretación
apropiada de la imagen puede guiar a un estudio racional de la lesión.
¿ Cuál es el mejor estudio por imágenes para diferenciar los diferentes tipos de
incidentalomas adrenales?
¿Cuáles son los test diagnósticos para detectar la actividad de un
incidentaloma adrenal?
Presentación deCASOS CLINICOS
Muchas Gracias