indicaciones de cirugía antirreflujo: ¿buenos y malos … · de la erge tienen como objetivos...

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Artículo de revisión

rev Med chile 2010; 138: 605-611

Indicaciones de cirugía antirreflujo: ¿Buenos y malos candidatos para

la cirugía? Revisión bibliográfica y experiencia personal

ITALO BRAGHETTO M., OWEN KORN B., HÉCTOR VALLADARES H., JOHANNA SILVA C. VERÓNICA AZABACHE C.

Indications for antireflux surgery. A clinical experience and review of the literature

Antireflux laparoscopic surgery has excellent results in terms of improvement of symptoms, esophagitis, gastroesophageal sphincter competence and abnormal acid reflux. Indications for surgery are well established, however some of these are con-troversial. This is a review of the present indications for surgery in gastroesophageal reflux. The surgical indication should be the result of a complex clinical and laboratory work up. Patients with a clear cut surgical indication should be differentiated from those with doubtful indications, that require further analysis and those that are bad candidates for surgery. Young patients with macroscopic esophagitis, an incompe-tent sphincter, abnormal acid reflux test, that have a partial or negative response to treatment with proton pump inhibitors are those with the best surgical results. Bad candidates are patients with a psychiatric background, with atypical symptoms and those with a normal acid reflux test. In our experience with 935 patients, only 23% had a surgical indication.

(Rev Med Chile 2010; 138: 605-611).Key words: Esophagitis; Gastroesophageal reflux; General Surgery.

departamento de cirugía,

Hospital clínico de la

universidad de chile.

santiago de chile.

recibido el 27 de marzo de

2009. Aceptado el 17 de

diciembre de 2009.

correspondencia a:

dr. italo Braghetto M.

Hospital clínico de la

universidad de chile.

santos dumont 999,

santiago, chile.

telefono: 56-2-9788335

email:

[email protected]

En este artículo se realizó una revisión biblio-gráfica de trabajos publicados en relación a los factores de los pacientes que influyen

en la indicación quirúrgica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con el fin de cono-cer e integrar las posturas existentes para asegurar buenos resultados post operatorios. Se revisó la bibliografía en la base de datos PubMed, utilizando los términos “surgical treatment” AND “gastroe-sophageal reflux”, lo que arrojó un total de 7.826 artículos, de los cuales 1.431 eran catalogados como “review”. De ellos se escogieron 20 artículos que de acuerdo a los autores fueron considerados los más atingentes al tema de la controversia en el tratamiento. Además se expone nuestra experien-cia recopilada en los últimos 12 años en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Tanto el tratamiento médico como quirúrgico de la ERGE tienen como objetivos lograr la mejoría de los síntomas de la enfermedad, los mecanis-mos antirreflujo alterados y, por consiguiente, la calidad de vida del paciente. Ambos tratamientos son capaces de alcanzar tales resultados. Sin em-bargo, el tratamiento médico tiene la desventaja de que debe aplicarse a permanencia, presenta una recurrencia de 82% a los 6 meses de suspendido y la persistencia o progresión de la enfermedad es de 75% a los 10 años1 (Nivel de evidencia 2c, Recomendación nivel B). En contraparte, existen estudios que evidencian que se pueden lograr resultados más efectivos y permanentes con la apli-cación del tratamiento quirúrgico, con excelente control de los síntomas a lo largo del seguimiento postoperatorio, tanto en las experiencia extranje-

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ras como en nuestra propia experiencia2,3 (Nivel de evidencia 1b, 2a, Recomendación A,B) (Tabla 1).

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico para pacientes con ERGE resultan de un análisis objetivo del paciente, el cual considera: la historia clínica especificando los síntomas, los tratamientos previos realizados, las características del paciente, las enfermedades asociadas; el análisis del daño esofágico con endoscopia y biopsia, en la que encontramos enfermedad sin esofagitis erosiva (NERD) (60%), esofagitis (40%), y en 10% de los pacientes se observan complicaciones derivados de un esófago de Barrett. Por otra parte, debe efectuarse el análisis de la función motora del cuerpo esofágico y del esfínter gastroesofágico (EGE) con manometría y, por último, el test de reflujo ácido y estudio de reflujo biliar determi-nado por el monitoreo de pH de 24 h y por el test de Bilitec que evalúan la calidad y severidad del material que refluye, el cual se realiza sólo en los casos correspondientes.

Algunos expertos3 recomiendan el tratamien-to quirúrgico para la cirugía antirreflujo en los siguientes casos: • Pacientesquenorespondenaterapiamédica.• Pacientes que responden bien pero recaen

precozmente al auto suspender el tratamiento médico.

• Pacientesquerequierenaumentodesudosisoevidencian progresión de la enfermedad (40% a largo plazo).

• PacientesjóvenesconERGEcrónicoquene-cesitan terapia médica a permanencia (costo y duración).

• Pacientes que no están dispuestos a terapiamédica (costo, otras razones).

• Complicaciones como esófago de Barrett,úlcera, estenosis, enfermedad respiratoria, eso-fagitis grado I-II con esfínter gastroesofágico incompetente y test de reflujo (+), hernia hiatal verdadera.

• SíntomasextraesofágicossecundariosaERGE.

Consideraciones para cirugía antirreflujo. ¿Buenos o malos candidatos?

Podríamos dividir a los pacientes en 3 cate-gorías: los buenos candidatos, candidatos cuya indicación es controversial y los malos candidatos.

Buenos candidatos: Con nivel de evidencia 2a y 2b y nivel de recomendación B, se han reportado

algunos factores que predicen un éxito quirúrgico en estos pacientes y son principalmente4,5:• pHmetríade24hanormal.• Síntomastípicos.• Respuestaaterapiadesupresiónácida.• Índicemasacorporal(IMC)<35.• Jóvenes. • RGEconesofagitis,esófagodeBarrettcorto.• LapresióndereposodelEGEenpacientescon

reflujo ácido positivo y síntomas típicos no afectan el resultado exitoso. En la Tabla 2 se muestran los factores que se

correlacionan con mayor éxito postoperatorio.

Candidatos controversiales: Estos candidatos son los más complejos, por la incertidumbre en los resultados del tratamiento quirúrgico. Existen algunas características que deben ser evaluadas y que nos permitirán recomendar la cirugía.

a) Respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los resultados de la literatura no apoyan la hipótesis de que una mala respuesta a los IBP equivale a un pobre resultado después de la cirugía6 (Nivel de evidencia 2c). Por consiguiente, aquel paciente refractario a la terapia médica no

Tabla 1. Síntomas de reflujo gastroesofágico antes del tratamiento quirúrgico y a los

12 meses postoperatorio

Síntomas Postoperatorio

Literatura

n = 5.326

12 meses de seguimiento

Nuestra experiencia

n = 219

Pirosis 319 (6%) 23 (10,5%)

dolor epigástrico

107 (2%) 7 (3,2%)

regurgi-tación

107 (2%) 9 (4,1%)

disfagia 160 (3%) 11 (5,0%)

síntomas respiratorios

319 (2%) 21 (9,5%)

Globus faringeo

160 (3%) -

Flatulencia 959 (18%) -

vómito 0 0

Hemorragia 0 0

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Indicaciones de cirugía antirreflujo. Revisión bibliográfica y experiencia personal - I. Braghetto M. et al

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debe ser referido a cirugía sin un muy buen análisis previo y discusión del caso6. De la revisión de la literatura se desprende que aquellos pacientes que mejor responden a la terapia médica son los que tendrían mejores resultados postoperatorios. Sin embargo, hemos atendido pacientes que no tienen una buena respuesta o presentan respuesta parcial

a los inhibidores de la bomba de protones y que en su evaluación preoperatoria se demuestra el esfín-ter incompetente o test de reflujo muy anormal o con manifestaciones de reflujo extraesofágicas, los que después de la cirugía resultan muy satisfechos con los resultados, con mejoría significativa de sus síntomas.

b) Tipo de reflujo. Algunos estudios sugieren que pacientes con reflujo de pie tienen peores resultados y otros, sin embargo, evidencian que la categorización de pacientes según el patrón de reflujo no tiene valor para predecir resultados ni en la selección de pacientes para la cirugía.

c) Síntomas respiratorios. Existen pacientes que sufren de síntomas faríngeos, laríngeos o respiratorios (tos irritativa, carraspeo matinal, disfonía, quiebre tonal o voz bitonal especialmente matinal, asma, etc) con pruebas funcionales con-tradictorias; generalmente no presentan esofagitis endoscópica pero si los síntomas persisten deben se sometidos a estudios para determinar reflujo (monitoreo de pH de 24 h, Bilitec o impedancio-metría) y, de confirmarse la presencia de reflujo, deben ser operados (Figura 1). Otros aluden causas multifactoriales de los síntomas laríngeos y, de ser así, no hay predictores de éxito postoperatorio para estos pacientes. Por todo ello es indispensable una evaluación completa del cuadro clínico y de laboratorio antes de decidir una cirugía y de este modo asegurar su éxito y poder reportar excelen-tes resultados después de cirugía en relación a la mejoría o disminución de los síntomas laríngeos o respiratorios7-9.

Tabla 2. Asociación univariada como factores de buen pronóstico en pacientes clasificados

como buenos candidatos a cirugía

Variables a considerar

Excelente/bueno

%

Malos

%

p

Respuesta a la terapia de supresión de ácido

completo/parcial 92 8

Menor/ninguno 68 32 0,00008

Síntomas

típicos 92 8

Atípicos 67,5 32,5 0,0001

Resultado del pH de esófago 24 h

Anormal 91 9

normal 65,5 34,5 0,001

% Tiempo de pH de esófago < 4

Anormal 90 10

normal 74 26 0,01

Figura 1. evaluación de los resultados quirúrgicos de pacientes con síntomas respiratorios.

35

30

25

20

15

10

5

0

Excelente

Bueno

satisfactorio

leve

Malo

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¿Qué candidatos tienen mayor probabilidad de falla dentro de este grupo?

Los pacientes con síntomas atípicos, obesidad mórbida, o aquellos que no responden a la ad-ministración de medicamentos, deben ser infor-mados de su mayor riesgo de fracaso quirúrgico. Sin embargo, algunos pacientes en estos grupos tienen éxito, por lo que es necesario realizar mayor investigación para analizar el beneficio real de la cirugía en ellos4 (Nivel de evidencia 2b, Recomen-dación B). En la Tabla 3 se muestran los factores asociados a la mayor o menor probabilidad de éxito en la cirugía.

Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD). Estudios sugieren que el tratamiento quirúrgico es una valiosa opción de tratamiento para los pacientes con ERGE y síntomas persistentes, independientemente del aspecto endoscópico de la mucosa esofágica10. Otros exponen que la cirugía es una excelente opción de tratamiento para pacientes bien seleccionados con ERGE y persistencia de síntomas relacionados que no tie-nen evidencia endoscópica de esofagitis11 (Nivel de evidencia 3a). No obstante, otros resultados parecen más desalentadores en pacientes con NERD especialmente en pacientes de sexo feme-nino, en los que se describe que casi un tercio de ellos deben continuar con tratamiento médico y, por consiguiente, se concluye que la cirugía no presenta ventajas en cuanto a efectividad, costo y riesgo de complicaciones12 (Nivel de evidencia 3a, Recomendación grado B). Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de efectuar un exhaustivo análisis del estudio preoperatorio y de una cuidadosa selección de los pacientes antes de la cirugía antirreflujo. Se estudió en una encuesta a pacientes respecto de su calidad de vida (Puntaje GIQLI) antes y después de cirugía antirreflujo en un grupo de pacientes con o sin esofagitis erosiva en comparación con controles sanos y los resultados fueron muy similares en los 3 grupos, demostrando los buenos resultados de la cirugía tanto en pacientes con esofagitis erosiva como en aquellos pacientes con enfermedad por reflujo sin daño en la mucosa esofágica14.

Trastornos motores asociados. Los trastornos motores dependen de la severidad, y no constitu-yen una contraindicación para la fundoplicatura.

Tabla 3. Tasa de éxito de la cirugía acuerdo a diferentes variables

Variable Tasa de éxito

Valor de p

OR

Hombre 79 0,19 1,59

Mujer 71

< 50 Años 76 0,8 1,09

> = 50 Años 74

iMc

< 35 78 0,0036 4,81

> 35 43

respuesta a iBP

sí 77 0,035 2,64

no 56

Patología psiquiátrica

sí 76 0,064 2,53

no 55

síntomas típicos 85 < 0,01 7,75

síntomas atípicos 41

cirugía abdominal previa

sí 72 0,83 1,09

no 70

sin hernia hiatal 77 0,87 1,12

Hernia hiatal 75

sin esofagitis 72 0,46 0,67

esofagitis 79

sin esófago de Barrett

65 0,27 0,47

con esófago de Barrett

80

Por lo tanto, la cirugía antirreflujo es segura y efectiva como tratamiento de ERGE garantizando el mejoramiento de los síntomas de reflujo y una efectiva fundoplicatura mejora también la motili-dad del esófago en muchos de estos enfermos. 13,14 Otros autores han sugerido una fundoplicatura parcial (técnica de Toupet) para estos pacientes con disfunción motora, pero se ha demostrado que la fundoplicatura total, aparte de mejorar la presión del esfínter gastroesofágico, reestablece la peristalsis normal en la mayoría de los pacientes15,16.

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Colon irritable. El síndrome de intestino irrita-ble no tiene un efecto negativo sobre los resultados de la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica. La corrección quirúrgica de la ERGE puede mejorar la severidad de los síntomas de colon irritable17.

Vaciamiento gástrico. Se describe en algunos estudios que 40% de los pacientes con ERGE tie-nen retardo en el vaciamiento gástrico y sugieren que no existe relación entre el patrón de vacia-miento gástrico y la falla postoperatoria6.

Esófago de Barrett. Pocos autores discuten la indicación quirúrgica en Barrett extenso o com-plicado. Está bien documentado que la terapia médica no tiene buenos resultados a largo plazo, el gran problema es que la fundoplicatura de Nissen tiene una alta tasa de recurrencia en ellos, por lo tanto la controversia se genera frente a la elección de la técnica quirúrgica y la selección adecuada de pacientes. Sin embargo, estudios recientes mues-tran que la cirugía antirreflujo puede lograr una regresión de la metaplasia intestinal en pacientes con esófago de Barrett y puede, por lo tanto, alte-rar la historia natural de la enfermedad18,19 (Nivel de evidencia 2a, 2c, Grado de Recomendación B) (Tabla 4).

Malos candidatos. Los pacientes con ERGE y depresión mayor deben ser seleccionados cuida-dosamente, incluso si son buenos candidatos para la cirugía desde un punto de vista fisiológico. En estos pacientes la cirugía puede normalizar las alteraciones, pero algunos han demostrado menos alivio sintomático, disfagia postoperatoria y escasa mejoría de calidad de vida. La funduplicatura de Toupet por vía laparoscópica que se utiliza con es-

tos pacientes puede dar como resultado un mejor resultado subjetivo20.

El nivel de somatización en un paciente, puede ser útil para predecir los pobres resultados des-pués de la cirugía antirreflujo. El conocimiento de los trastornos psicológicos puede mejorar la selección de un tratamiento óptimo para la ERGE y ayudar a reducir la tasa actual de los síntomas post quirúrgicos.

No es aconsejable operar cuando:- Los pacientes no responden a IBP sin una

cuidadosa y completa evaluación objetiva del cuadro clínico y los exámenes de laboratorio.

- Síntomas atípicos sin un estudio de la función esofágica.

- Vomitadores.- Test de reflujo ácido normal (pH 24 h).- Trastorno motor severo. Puede que tenga sín-

tomas post operatorios no asociados a ERGE.

La experiencia en nuestro centro hospitalario en los últimos 12 años, evidencia algunos aportes interesantes (Tabla 5):

De un total de 935 pacientes estudiados por sín-tomas de reflujo gastroesofágico, en 219 (23,4%) se resolvió quirúrgicamente. De los pacientes con reflujo gastroesofágico con síntomas típicos (n= 640), se trataron con cirugía 73 (11,4%). De aque-llos que consultaron por síntomas laríngeos (106), sólo 12 (11,3%) se operaron. De los pacientes que tenían asociado un esófago de Barrett (n=55), se operaron 53 (96,3%). De los que tenían hernia hiatal, se operó el 100%. La Tabla 5 muestra los resultados del análisis de la indicación quirúrgica del reflujo gastroesofágico en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, desde 1995.

Tabla 4. Regresión Barrett corto versus extenso post cirugía antirreflujo

Regresión

Primer autor Año SSBE LSBE p

oelschlager 2003 30/54 (55%) 0/36 (0%) < 0,001

Gurski 2003 11/32 (34%) 0/21 (0%) 0,001

Zaninotto 2005 6/11 (54%) 0/24 <0,001

Biertho 2007 23/59 (39%) 0/11 <0,001

csendes 2007 20/31 (64%) 26/42 (62%)

ssBe: Barrett corto. lsBe: Barrett largo. referencias 18: Zaninotto G. curr opin Gastroenterol 2007; 23: 452. 19: csendes A. Surgery 2006; 139: 46-53.

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Tabla 5. Indicación quirúrgica en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico Hospital Clínico, Universidad de Chile. (1995-2008)

Diagnóstico n de pacientes estudiados n de pacientes operados Porcentaje (%)

rGe 640 73 11,4

rGe+laringitis 106 12 11,3

rGe+Barrett 55 53 96,3

rGe+Hernia hiatal 81 81 100

otros 53 0 0

total 935 219 23

RGE: Reflujo Gastroesofágico.

Conclusión

De acuerdo a la revisión realizada, podemos concluir que para asegurar buenos resultados post operatorios los pacientes deben ser evaluados adecuadamente desde un punto de vista clínico, de la función esófago gástrica, identificar patología asociada y enfermedades siquiátricas.

La correcta selección de pacientes y una técnica quirúrgica adecuada nos permite tener buenos resultados.

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