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Dr. med. Heisler | Dr. med. Prüter | Dr. med. Klatt
Indikation zur Laser- und IVOM-
Therapie bei der diabetischen
Makulopathie
Carsten Klatt
30.05.2015
Empfehlung DOG, BVA und RG, Stand April 2013
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Diabetische RetinopathieAllgemeines
Die Prävalenz des Diabetes in Deutschland:
1988: 4,9% 1998: 6,0% 2001: 6.9%
Jährliche Neuerblindungen durch Diabetes in Deutschland:
2010: 17282030: 2171 (Prognose)
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Diabetische RetinopathieAllgemeines
• In großen Querschnittstudien zeigen ca. 30% der Menschen mit Diabetes Anzeichen einer Retinopathie (Typ 1: 42%, Typ 2: 28%)
• Das Risiko einer dauerhaften Sehminderung hängt entscheidend von der Diabetesdauer ab:
< 5 Jahren nur sehr wenige Betroffenenach 20 Jahre: Prävalenz > 30%
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Diabetische RetinopathieAllgemeines
Periphere NetzhautGefässuntergang
IschämieGefässproliferationBlutungNetzhauablösunggrüner StarErblindung
Periphere NetzhautGefässuntergang
IschämieGefässproliferationBlutungNetzhauablösunggrüner StarErblindung
Periphere NetzhautGefässuntergang
IschämieGefässproliferationBlutungNetzhauablösunggrüner StarErblindung
Periphere NetzhautGefässuntergang
IschämieGefässproliferationBlutungNetzhauablösunggrüner StarErblindung
Laser
OP
MakulaÖdem
ohne FoveabeteiligungLASER
mit FoveabeteiligungSpritze
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Vor Therapie:
• Bestimmung des bestkorrigierten Visus (CAVE: Refraktionsschwankungen!)
• Binokularen Ophthalmoskopie (einschließlich Peripherie)
• Fluoreszein-Angiographie (Beurteilung der Perfusion und des Ausmaßes der fovealen und peripheren Ischämie)
• Spectral Domain (SD)-OCT-Untersuchung ( Ausmaß der exsudativen Veränderungen, objektiver Vergleich für spätere Verlaufskontrollen, Ausschluss fortgeschrittener retinaler Atrophien)
Diagnostik und Indikationsstellung zur Primärtherapie
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Besteht eine foveale Beteiligung eines Makulaödems, kommenverschiedene Therapiemodalitäten sowie deren Kombinationin Betracht:
• Anti-VEGF-Monotherapie• Laserbehandlung• Kombination von VEGF-Inhibition und Lasertherapie• intravitreale Gabe von Steroid-Präparaten
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
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Anti-VEGF-Monotherapie:
• Im Vergleich beste Wirksamkeit (Reduktion Makulaödem) und beste Visusentwicklung
• Viele Behandlungen - zumindest während des 1. Jahres und gegebenenfalls auch über Jahre – Konsequenz: (häufige Arztbesuchen und kumulatives Endophthalmitis-Risiko)
• Studien zeigen eine deutlich abnehmende Behandlungsnotwendigkeit über die Zeit (erstes Jahr: ca. 7-8, zweites Jahr: unter 4, drittes Jahr: unter 3)
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
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Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
0
1
2
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10
11
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96100104
Sham+promptlaser
Ranibizumab+prompt laser
Ranibizumab+deferred laser
Triamcinolone+prompt laser
Primary outcome time pointDRCR.net Protocol I
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Laserbehandlung:
• Die Laserbehandlung zeigt in Studien schlechtere Visusergebnisse als VEGF-Hemmer, ist aber besser gegenüber dem unbehandelten Spontanverlauf
• Therapieziel der Lasertherapie ist daher nur eine Visusstabilisierung
• Vorteile der Lasertherapie: a) niedrigere Behandlungsfrequenz (Wiederholung frühestens nach 3 Mo.) und b) das Fehlen der potentiellen Komplikationen der IVOM
• Nachteile: schlechtere Visusergebnisse und die Schäden durch die Lasereffekte
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
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Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
ETDRS Data*:Change in VA from Baseline
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
4 8 12 16 20 24 28 32 36
Me
an
Vis
ua
l C
ha
ng
e
fro
m B
as
eli
ne
Months
Focal/Grid Laser
Observation Only
N = 540
N = 1071
N = 972
N = 495N = 518
N = 1029
*Of eyes with CS-DME at baseline
0
-2
-4
-6
-8
-10
-124 8 12 16 20 24 28 32 36
Monate
• Realistisches Ziel der fokalenaLK ist die Erhaltung des Ausgangvisus
• Nur ungefähr 15% der Augenzeigen eine Visusverbesserungnach der LK
• Es kann bis zu 4 Monatendauern bis sich ein Ödem bzw. harte Exudate resorbiert
• Ein Re-LK sollte daher nichtfrüher indiziert werden
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Lasernarben
Laserherde und die durch sie induzierten Skotome können im zeitlichen Verlauf über viele Jahre progredient sein (Zunahme bis zu 300%)
Folgen: Einschränkungen des Farbensehens, Skotome, sek. CNV etc.
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Kombination von VEGF-Inhibition und Lasertherapie:
• Bisher keine eindeutigen Daten, die einen zusätzlichen Nutzen belegen
• Insbesondere nach Datenlage im 1. Behandlungsjahr kein Hinweis auf eine Reduktion der erforderlichen Injektionsfrequenz
• Eine sinnvolle Abfolge kann aber in der sequentiellen Anwendung von Anti-VEGF-Therapie und Lasertherapie oder umgekehrt bestehen
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
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Intravitreale Gabe von Steroid-Präparaten:
• Reserveoption, trotz eines positiven Effektes auf den Visus und einer im vergleichsweisen geringeren Injektionsfrequenz
• häufig Nebenwirkungen wie Druckerhöhung (regelmäßige Kontrollen des IOD!) und Katarakt-Induktion bzw. -Progression
• Pseudophake Patienten zeigen ein günstigeres Nutzen-Risiko-Profil
• Bislang keine klaren Kriterien, wann eine Steroidgabe als „secondline“-Therapie nach oder statt VEGF-Hemmern sinnvoll ist
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
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Intravitreale Gabe von Steroid-Präparaten: Katarakta complicata
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
DRCR.net
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Intravitreale Gabe von Steroid-Präparaten: Steroidresponse
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem mit fovealer Beteiligung
DRCR.net
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Die „fokal/grid“-Laserkoagulation ist alleiniger Standard für klinisch signifikante Ödeme (ETDRS-Kriterien) ohne fovealeBeteiligung.
Therapiemodalitäta) Diabetisches Makulaödem ohne foveale Beteiligung
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Wiederbehandlung, Therapieintervall
• Initiales Upload mit zunächst vier Injektionen im Abstand von 4 Wochen mit VEGF-Inhibitoren (zugelassen sind Lucentis und Eylea (2014); Avastin = off label use)
• Weitere Behandlungen, wenn aufgrund des Fundusbefundes und des Verlaufes eine weitere Verbesserung (Ansprechen) zu erwarten ist, z. B. bei:…
• weiterem Visusanstieg um mindestens 1 Zeile in den letzten 3 Monaten• im SD-OCT gemessener Abnahme der Netzhautdicke um mindestens 10 % in den letzten 3 Monaten
• Wiederbehandlung im unmittelbaren Anschluss an initiales Upload oder nach Therapiepause von 2 bis 23 Monaten: 2 IVOMs, ansonsten 1 IVOM nach Therapiepause nach Therapiepause von mindestens 24 Monate: 4 IVOMs (wie initiales Upload)
Kriterien für eine Wiederbehandlung, Therapieintervall und- abbruch für
die VEGF-Inhibitortherapie
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OCT
IVOM
Zeit4 Wo 4 Wo 4 Wo 4 Wo
u.s.w. …….
IVOM-Schema - Beispiel
Visus
4 Wo
Ø Ø
4 Wo 4 Wo
Ø
4 Wo
Weitere Behandlungen, wenn aufgrund des Fundusbefundes und des Verlaufes eine weitere Verbesserung (Ansprechen) zu erwarten ist, z. B. bei:…
• weiterem Visusanstieg um mindestens 1 Zeile in den letzten 3 Monaten
• im SD-OCT gemessener Abnahme der Netzhautdicke um mindestens 10 % in den letzten 3 Monaten
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Therapieabbruch
Die Kriterien für den Therapieabbruch sind erfüllt, wenn keine funktionelle Besserung mehr zu erwarten ist bei…:
• ausgedehnte Atrophie der Photorezeptoren (im OCT nachgewiesener Ausfall der Strukturen der äußeren Netzhaut)
• ausgedehnte zentrale Ischämie• Ein bestkorrigierter Visus < 0.05• Visus von 1,0 oder besser• kein Ödem mit fovealer Beteiligung in SD-OCT oder Fluoreszeinangiografie
Diagnostik und Kriterien für eine Wiederbehandlung,
Therapieintervall und- abbruch
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Therapieabbruch Beispiele
Diagnostik und Kriterien für eine Wiederbehandlung,
Therapieintervall und- abbruch
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IVOM-Schema
*) Die Kriterien für den Therapieabbruch sind erfüllt, wenn einer der Punkte erfüllt ist:• Der morphologische Befund lässt keine funktionelle Besserung erwarten:• ausgedehnte Atrophie der Photorezeptoren (im OCT nachgewiesener• Ausfall der Strukturen der äußeren Netzhaut)• ausgedehnte zentrale Ischämie oder• Ein bestkorrigierter Visus < 0.05, wenn keine Aussicht auf eine relevante• Besserung durch Therapie oder Spontanverlauf zu erwarten ist.
**) Die Erfolgskriterien sind erfüllt, wenn mindestens einer der beiden Punkte erfüllt ist:• Visus von 1,0 oder besser oder• kein Ödem mit fovealer Beteiligung in SD-OCT oder Fluoreszeinangiografie
***) Die Wirksamkeitskriterien für ein Ansprechen sind erfüllt, wenn mindestens• einer der beiden Punkte erfüllt ist:• weiterer Visusanstieg um mindestens 1 Zeile in den letzten 3 Monaten oder • mit SD-OCT gemessene Abnahme der Netzhautdicke um mindestens 10 % in den letzten 3 Monaten
****) Anzahl der Wiederbehandlungen:• Wiederbehandlung im unmittelbaren Anschluss an initiales Upload oder nach Therapiepause von 2 bis 23
Monaten: 2 IVOMs, ansonsten 1 IVOM• nach Therapiepause von mindestens 24 Monate: 4 IVOM (wie initiales Upload)
/ Eylea seit 2014
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Fallbeispiel 1
IVOM oder Laser?
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Fallbeispiel 2
IVOM oder Laser?
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Fallbeispiel 3
Weitere Bildgebung?
IVOM oder Laser?
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Fallbeispiel 4
IVOM oder Laser?
Ischämische Makulopathie:
• kann an einer Rarefizierung der perifovealen
Kapillaren (Randschlingennetz) bzw. einer
Erweiterung der fovealen avaskulären Zone
(FAZ) festgestellt werden
• Geht mit einer reduzierten Visusprognose einher,
stellt jedoch kein absolutes Ausschlusskriterium
für eine IVOM Therapie dar (Frage Verbesserungspotential)
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Fallbeispiel 5
IVOM oder Laser?
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Fallbeispiel 5
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Fallbeispiel 5
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