Wondproblemen bijInflammatoire en

endocriene aandoeningen

CNC 2-daags Congres, Torhout 2018

Mieke Flour , Dermatologie

Voormalig medewerker Univ. ZH KULeuven

Ulceraties bij inflammatoire en endocriene aandoeningen

• Vasculitis: reactieve en auto-immune vasculitis, vasculitis door chemotherapie (Hydrea)

• Inflammatoire aandoeningen: Reumatoiede Arthritis, panniculitis, auto-immune & bindweefselziekten: L.E., Scleroderma …

• Pyoderma gangrenosum

• Huidproblemen bij metabole aandoeningen/ endocrinopathie en nierfalen

• Tophi, calcificaties

• Calcifylaxis

Klinische tekenen suggestief voor vasculitis

Micro + macro-angiopathie

Hydroxyurea-vasculitis

Atrophie blanche

is een teken van micro-vaatlijden

S.L.E. C.V.I.

HYDREA

Chronische veneuze insufficientieCryoglobulinemieSystemische Lupus ErythematosusSclerodermieKlinefelter’s syndroomThalassemia minorCytostatica: Hydrea

C4b

Behandeling van vasculitis

Afhankelijk van de oorzaak / diagnose:

• Etiologische aanpak van onderliggende infectie / medicatie / auto-immune aandoening

• Ontstekingremmers

• Immuun-modulatoren

• Symptomatische ondersteuning van aangetaste organen

• Oedeem

• Lokale wondzorg

Ulceraties bij inflammatoire en endocriene aandoeningen

• Vasculitis: reactieve en auto-immune vasculitis, vasculitis door chemotherapie (Hydrea)

• Inflammatoire aandoeningen: Reumatoiede Arthritis, panniculitis, auto-immune & bindweefselziekten: Lupus Erythematosus, Scleroderma …

• Pyoderma gangrenosum

• Huidproblemen bij metabole aandoeningen/ endocrinopathie en nierfalen

• Tophi, calcificaties

• Calcifylaxis

Ulcera bij Rheumatoiede Arthritis

Andere symptomen van R.A.

Rheumatoiede noduli

MisvormingenVasculitis, Ulceraties

Rheumatoiede papelsen vasculitis

Scleroserende huidaandoeningen : heterogene groep“bindweefsel- of collageenziekten”

Groups Subsets Variants

Systemic sclerosis Diffuse cutaneous systemic sclerosisLimited cutaneous systemicsclerosisSSc overlapSSc sine scleroderma

Localized sclerodermaand its subsets

Limited form Plaque typeGuttata morpheaAtrophoderma of Pasini and Pierini

Generalized form GeneralizedLocalized sclerodermaDisabling panscleroticmorphea

Linear form Linear localized sclerodermaEn coup de sabreParry Romberg syndrome

Deep formMixed formEosinophilic fasciitis

Scleredema adultorum Type I postinfectiousType II with paraproteinemiaType III with diabetes mellitus

Other ScleromyxedemaNephrogenic systemic fibrosisSclerodermiform porphyria cutanea tardaStiff skin syndromeToxic oil syndrome and others

Beate Eckes, et al. 2017

Scleroserende huidaandoeningen: mechanismen van sclerose

Activering van het natieve en het adaptieve immuun systeem door diverse triggers leidt waarschijnlijk tot activatie van diverse fibroblast- progenitor cellen en cellijnen. Deze veranderen in myofibroblasten, die een centrale rol spelen in de productie van excessieve hoeveelheden extracellulaire matrix en andere proteine-componenten typisch geassocieerd met subsets van scleroserende huidziekten.

Beate Eckes, et al. 2017

Pericyt

• Figuur 1. SEM toont een pericyt met uitlopers rondom een veneus capillairtje

Hannah M. Thomas, et al. 2017

Myofibroblastenen wondheling

• Normale toestand: de microvasculatuur is stabiel met pericyten, en ‘rustige’ fibroblasten liggen in het bindweefsel.

• Tijdens wondheling: geactivateerde fibroblasten en/of pericyten kunnen differentiërenin myofibroblasten. Pericyten kunnen migreren van de vaatjes weg naar het wondbed. Door lokale signalen daarin kunnen pericyten een meer contractiel en matrixproducerend phenotype aannemen, gelijk dat van een myofibroblast.

Brian M. Dulmovitsa and Ira M. Hermana Int J Biochem Cell Biol. 2012

Pericyten en fibrose

• Na ‘stimulus’ kunnen pericyten in vele organen, (bvb nier, lever en huid), migrerenvanuit hun normale perivasculaire locatie en transdifferentiëren naar matrix-secreterende myofibroblasten.

• Potentiële therapeutische doelen om dit proces tegen te gaan worden bestudeerd.

S.N. Greenhalgh, K.P. Conroy and N.C. Henderson Q J Med 2015

Pericyten en ‘ischemie’ door vaatatrofie

Wanneer pericyten loslaten na een pathologische stimulus, ontstaat ermicrovasculaire rarefactie/atrofie en is er toename van myofibroblasten en extracellulaire matrix in het interstitium, wat leidt tot fibrose.

Claudia Schrimpfa, et al. 2014

Morphea en scleroderma

CREST

Veralgemeende morfea met ulceraties

Acrale en Digitale ulcera in Systeemsclerose

Mesenchymale stamcellen (MSC): mechanisme(n) in wondheling.

• MSCn werken in op meerdere stadia van de wondheling. Actiemechanismen zijno.m. : versnellen van de wondheling, immunomodulatie, differentiatie naarepidermcellen, en paracriene signalisatie. Transdifferentiatie blijft controversieel. Hierdoor dragen MSCs bij tot vermindering van inflammatie in het wondbed, minder excessieve littekenvorming, opbouw van epidermale en dermalecomponenten, en betere angiogenese.

Marta Otero-Viñas and Vincent Falanga. 2016

Digitale ulcera bij Systeemsclerose (scleroderma) behandeld met mesenchymale stamcellen (MSCs) aangebracht in fibrine.

Ulcus op de top van de wijsvinger en een pitting litteken op de middenvinger. MSCs werdenaangebracht in fibrine, ovv een gel

• (A) digitale ulcera en pitting litteken

• (B) MSCs in fibrine worden aangebracht op de digitale ulcera

• (C) genezen digitale ulcera na 4 weken.

(Copyright Vincent Falanga, 2010).

Marta Otero-Viñas and Vincent Falanga. 2016

Pyoderma gangrenosum

necrotisch purulent wondbed

Pyoderma gangrenosum

• Extreem pijnlijke ulceratie; begint als eenklein letsel, papel, pustel, of blaasje, met snelle deterioratie.

• Kenmerkende rood-paarse ondermijnde rand.

• Purulent necrotisch wondbed

• Oppervlakkig maar soms (zeer) diep (tot in spier- of gewricht)

• Pathergie: trauma nieuwe lesie

• Zoek naar underliggende co-morbiditeit of systeemziekte

Pyoderma gangrenosum

• Relatief zeldzaam.

• Etiologie niet met zekerheid gekend: = complexeinflammatie door activatie van diverse pathways

• Pyoderma gangrenosum is een klinische diagnose ‘per exclusionem’, met een brededifferentiële diagnose.

• Histologie kan soms helpen: dens infiltraat van witte bloedcellen in de dermis maar zonderinfectie, maligniteiten noch andere oorzaken.

Ulceraties bij inflammatoire en endocriene aandoeningen

• Vasculitis: reactieve en auto-immune vasculitis, vasculitis door chemotherapie (Hydrea)

• Inflammatoire aandoeningen: Reumatoiede Arthritis, panniculitis, auto-immune & bindweefselziekten: L.E., Scleroderma …

• Pyoderma gangrenosum

• Huidproblemen bij metabole aandoeningen/ endocrinopathie en nierfalen

• Tophi, calcificaties

• Calcifylaxis

Necrobiosis lipoidica (diabeticorum)

Pretibiaal myxoedeem-like dermatose, inflammatie,in endocrinopathie

Pretibiaal myxoedeem-like dermatose, inflammatie, in endocrinopathie

Morbiede obesitas , inflammatie + fibrose met adiponecrose

Jicht (DECT-beeldvorming)

Neerslag van urinezuurkristallen

Jicht- tophi

Verkalkt / verbeend materiaal in een ge-ulcereerd oud brand-litteken

Niet helend ulcus door subcutane calcificatie

‘Metastatische’ calcificatie en calcifylaxis

• Aberrante Ca++ depositie

• Normaal weefsel, maar gestoord calcium metabolisme

• Meest frequent bij nierfalen : als nodulaire of diffuse ‘calcifylaxis’,

• Te wijten aan een complexe gecombineerde physiopathologie; nier dysfunctie, phosphaat, parathormoon, vitamin D, calcium reabsorptie, ...

Calcifylaxis(‘uremisch gangreen’)

Bolognia

Behandeling van calciphylaxis-letsels

Algemeen:

• Nefrologie, parathyroidectomie, thiosulfaten, biphosphonaten, dialyse, pijnstillers…

Lokaal:

• Pijnbehandeling

• Debridement

• Huidgreffen

Ganary Dabiri, and Vincent Falanga. J Tissue Viability. 2013