diabetes ketoacidose en pancreatitis door ......diabetes mellitus (dm) is een endocriene aandoening...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2012-2013

DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS

door

Valentine SCHOTTE

Promotor: Dierenarts P. Defauw Casusbespreking in het kader

Medepromotor: Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



DIABETES KETOACIDOSE EN PANCREATITIS

door

Valentine SCHOTTE

Promotor: Dierenarts P. Defauw Casusbespreking in het kader


VOORWOORD

Ik zou graag enkele mensen bedanken die door hun steun en begeleiding geholpen hebben bij het tot

stand komen van deze casusbespreking.

In de eerste plaats zou ik hierbij graag mijn promotor dierenarts P. Defauw bedanken voor het

begeleiden en meermaals nalezen en verbeteren van deze casusbespreking. Er werd daarbij telkens

motiverende en opbouwende kritiek gegeven, wat mij stimuleerde om mij erg voor dit werk in te zetten.

Ik zou mijn promotor bovendien willen bedanken voor de vlotte communicatie en het verschaffen van

bijkomende informatie in verband met deze casus, wat mij op weg geholpen heeft bij het schrijven van

deze casuïstiek. Ook mijn medepromotor Prof. Dr. S. Daminet zou ik graag bedanken voor het

nalezen en verbeteren van deze bespreking.

Verder zou ik graag iedereen bedanken die mij doorheen de hele studie onvoorwaardelijk gesteund

heeft, wat geholpen heeft door te zetten wanneer het wat moeilijker ging.

VOORWOORD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING .................................................................................................................................................................... p. 1

INLEIDING .............................................................................................................................................................................. p. 2

LITERATUURSTUDIE .............................................................................................................................................................. p. 3

1 Diabetes mellitus ............................................................................................................................................................ p. 3

1.1 Types diabetes mellitus .................................................................................................................................................. p. 3

1.1.1 Type 1 ........................................................................................................................................................................... p. 3

1.1.2 Type 2 ........................................................................................................................................................................... p. 3

1.1.3 Type 3 ........................................................................................................................................................................... p. 4

1.2 Symptomen .................................................................................................................................................................... p. 4

2 Diabetes ketoacidose ...................................................................................................................................................... p. 4

2.1 Pathogenese .................................................................................................................................................................. p. 4

2.2 Symptomen .................................................................................................................................................................... p. 7

2.3 Diagnose ....................................................................................................................................................................... p. 7

2.4 Behandeling .................................................................................................................................................................... p. 7

3 Pancreatitis ..................................................................................................................................................................... p. 8

3.1 Etiologie ...................................................................................................................................................................... p. 8

3.2 Pathogenese .................................................................................................................................................................. p. 9

3.3 Symptomen .................................................................................................................................................................... p. 9

3.4 Diagnose ....................................................................................................................................................................... p. 9

3.5 Behandeling .................................................................................................................................................................. p. 10

CASUÏSTIEK ....................................................................................................................................................................... p. 12

1 Signalement .................................................................................................................................................................. p. 12

2 Anamnese .................................................................................................................................................................. p. 12

3 Lichamelijk onderzoek .................................................................................................................................................. p. 12

4 Probleemlijst ................................................................................................................................................................. p. 13

4.1 Lichamelijk onderzoek .................................................................................................................................................. p. 13

4.2 Anamnese en bevindingen van de eerstelijnsdierenarts ................................................................................................ p. 13

5 Differentiaaldiagnose .................................................................................................................................................... p. 13

5.1 Aspecifieke klachten ..................................................................................................................................................... p. 13

5.2 Polyurie/polydipsie ........................................................................................................................................................ p. 13

5.3 Plantigrade gang ........................................................................................................................................................... p. 14

6 Diagnostisch en therapeutisch plan .............................................................................................................................. p. 14

7 Resultaten en bespreking ............................................................................................................................................. p. 15

7.1 Bloed- en urineonderzoek ............................................................................................................................................. p. 15

7.2 Echografie abdomen ..................................................................................................................................................... p. 17

7.3 Radiografie thorax ........................................................................................................................................................ p. 18

8 Diagnose ...................................................................................................................................................................... p. 18

9 Therapie ...................................................................................................................................................................... p. 18

9.1 Dag 1 ......................................................................................................................................................................... p. 18

9.2 Dag 2 ......................................................................................................................................................................... p. 19

9.3 Dag 3 ......................................................................................................................................................................... p. 20

9.4 Dag 4 ......................................................................................................................................................................... p. 21

9.5 Dag 5 ......................................................................................................................................................................... p. 21

9.6 Dag 6 ......................................................................................................................................................................... p. 22

9.7 Dag 7 ......................................................................................................................................................................... p. 22

10 Prognose ...................................................................................................................................................................... p. 22

BESPREKING ...................................................................................................................................................................... p. 23

REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................................... p. 27

1

SAMENVATTING

Diabetes ketoacidose is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus (O’Brien, 2010) en

is het meest frequent voorkomende endocriene spoedgeval bij de kat (Davis, 2001; Durkan, 2008).

Kenmerkend voor deze aandoening is de aanwezigheid van lethargie, anorexie en braken, al dan niet

voorafgegaan door de klassieke symptomen van diabetes mellitus (Kerl, 2001; O’Brien, 2010). De

diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van hyperglycemie, glucosurie, ketonurie en

metabole acidose (Kerl, 2001; Stojanovic en Ihle, 2011), waarna verder onderzoek dient te worden

uitgevoerd om de aanwezigheid van onderliggende, uitlokkende aandoeningen zoals pancreatitis en

pyelonefritis op te sporen (Kerl, 2001).

Pancreatitis is een aandoening, die bij 90% van de katten idiopathisch is (Mansfield en Jones, 2001a;

Warman en Harvey, 2007) en voornamelijk door atypische symptomen zoals lethargie, anorexie en

gewichtsverlies gekenmerkt wordt (Gerhardt et al., 2001). Diagnose van deze aandoening bij de kat is

bijgevolg niet gemakkelijk. De meest sensitieve en specifieke diagnostische testen voor feliene

pancreatitis zijn bepaling van felien pancreaslipase in het bloed en echografie van het abdomen

(Forman et al., 2004).

De in deze casus besproken patiënt werd in shocktoestand op de faculteit aangeboden. Omwille van

de slechte algemene toestand van de patiënt werd na aanbieden onmiddellijk infuustherapie opgestart

ter stabilisatie van de kat. Na initiële stabilisatie werden diagnostische onderzoeken uitgevoerd.

Omwille van de voorgeschiedenis en de klinische tekenen van de kat vermoedde men de

aanwezigheid van diabetes ketoacidose, maar ook andere aandoeningen konden op dat moment nog

niet worden uitgesloten. Er werd bijgevolg een volledig bloedonderzoek uitgevoerd, aangevuld met

bloedgasanalyse en T4-, felien pancreaslipase-, FIV- en FeLV-bepaling. Ook een urineonderzoek en -

cultuur werden uitgevoerd. Ter evaluatie van de eventuele aanwezigheid van onderliggende

aandoeningen als oorzaak voor het optreden van diabetes ketoacidose, werden naast de reeds

genoemde onderzoeken bovendien een echografie van het abdomen en radiografieën van de thorax

uitgevoerd. Uit bovenstaande onderzoeken bleek bij deze patiënt de aanwezigheid van diabetes

ketoacidose in combinatie met pancreatitis. Een klassieke behandeling van DKA werd vervolgens

opgestart, bestaande uit infuustherapie met kaliumsupplementatie, snelwerkend insuline, aangevuld

met analgesie, toediening van anti-emetica, maagzuurremmers, en nutritionele ondersteuning. Met de

ingestelde therapie verbeterde de klinische toestand van de patiënt relatief snel en kon na enkele

dagen worden overgeschakeld op subcutane toediening van langer werkend insuline glargine

(Lantus®).

De prognose voor deze patiënt was gereserveerd omwille van de aanwezige pancreatitis als

onderliggende oorzaak voor het optreden van DKA, waardoor diabetes mellitus bij deze kat minder

goed kon worden gereguleerd en er bijgevolg ook minder kans was dat deze patiënt remissie zou

vertonen.

2

INLEIDING

Insuline is een uit 51 aminozuren bestaand polypeptide, opgebouwd uit 2 ketens verbonden door

disulfidebruggen en wordt gesecreteerd door de β-cellen van de endocriene pancreas (Rios en Ward,

2008). Diabetes mellitus (DM) is een endocriene aandoening uitgaande van de pancreas, waarbij een

absoluut of relatief tekort aan insuline aanwezig is, resulterend in een persisterende hyperglycemie en

glucosurie (Baral en Little, 2011). Tussen 1970 en 1999 werd een toename van de prevalentie van

diabetes mellitus bij kat van 0,08% tot 1,24% waargenomen (Prahl et al., 2007). Ook in de Verenigde

Staten werd een toename van de prevalentie van deze aandoening vastgesteld waarbij deze tussen

2002 en 2008 van 0,4% tot 0,7% steeg (Lund, 2011).

Op basis van de etiologie wordt diabetes mellitus onderverdeeld in 3 types, waarbij type 2,

veroorzaakt door insulineresistentie, meest frequent voorkomt. Bij het ontstaan van DM type 2 werd

aangetoond dat zowel genetische factoren als omgevingsfactoren een rol spelen. Belangrijke

risicofactoren hierbij zijn leeftijd, geslacht, gecastreerd zijn, fysieke inactiviteit, obesitas en toediening

van bepaalde geneesmiddelen, zoals progestagenen en glucocorticoïden (Appleton et al., 2001;

McCann et al., 2007; Prahl et al., 2007; Scott-Moncrieff, 2010).

Diabetes ketoacidose (DKA) is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus (O’Brien,

2010) en komt meest frequent voor bij voorheen niet gediagnosticeerde en bijgevolg ongecontroleerde

patiënten. De aandoening komt echter ook voor bij reeds gediagnosticeerde dieren, waarbij omwille

van verschillende redenen de diabetes mellitus niet langer voldoende kon worden gecontroleerd.

Toediening van een onvoldoende dosis insuline kan hiertoe leiden, maar ook infectie, erge stress,

hypokaliëmie en onvoldoende vochtopname kunnen hiertoe leiden en ook toediening van bepaalde

geneesmiddelen kan, wanneer deze verminderde insulinesecretie of insulineresistentie veroorzaken,

leiden tot de ontwikkeling van DKA in voorheen gecontroleerde diabetische patiënten. Thiazides en β-

blockers behoren tot de eerste groep, corticosteroïden en progestagenen behoren tot de laatste

groep. Tenslotte kunnen ook verschillende aandoeningen tot het ontstaan van DKA leiden wanneer

deze gelijktijdig met DM voorkomen. Tot deze aandoeningen behoren de ziekte van Cushing,

inflammatoire darmaandoeningen, pancreatitis, pneumonie, pyodermie, pyometra, chronische

nierinsufficiëntie en urineweginfecties (Davis, 2001).

In deze casusbespreking worden als eerste de verschillende types van diabetes mellitus en de

symptomen van deze aandoening besproken, waarna etiologie, pathogenese, symptomen en

diagnose van de aandoeningen, diabetes ketoacidose en pancreatitis, bij de kat worden besproken.

Vervolgens wordt de patiënt, Gustaaf, een 9 jaar oude mannelijk gecastreerde Europese Korthaar,

besproken, die op de faculteit werd aangeboden en met diabetes ketoacidose ten gevolge van

pancreatitis als onderliggende aandoening werd gediagnosticeerd.

3

LITERATUURSTUDIE

1 DIABETES MELLITUS

Insuline is een uit 51 aminozuren bestaand polypeptide, opgebouwd uit 2 ketens verbonden door

disulfidebruggen en wordt gesecreteerd door de β-cellen van de endocriene pancreas (Rios en Ward,

2008). Diabetes mellitus is een aandoening van de endocriene pancreas, waarbij een absoluut of

relatief tekort aan insuline aanwezig is, resulterend in een persisterende hyperglycemie en glucosurie

(Baral en Little, 2011).

1.1 TYPES DIABETES MELLITUS

1.1.1 Type 1

Diabetes mellitus type 1 of insuline-afhankelijke diabetes mellitus (Rand, 1999; Greco, 2006; Scott-

Moncrieff, 2010) wordt gekenmerkt door een insufficiënte insulineproductie (Greco, 2006) ten gevolge

van een immuungemedieerde destructie van de β-cellen van de endocriene pancreas (Rand, 1999;

Baral en Little, 2011).

1.1.2 Type 2

Diabetes mellitus type 2 of insuline-onafhankelijke diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een

relatief insulinetekort ten gevolge van een perifere insulineresistentie (Greco, 2006; Rand en Marshall,

2005; Scott-Moncrieff, 2010). Tachtig procent van de katten met diabetes mellitus lijdt aan diabetes

mellitus type 2 (Scott-Moncrieff, 2010; Reusch, 2011).

Figuur 1: Rol van insuline bij de cellulaire glucoseopname (uit Rios en Ward,

2008).

4

1.1.3 Type 3

Diabetes mellitus type 3 of secundaire diabetes mellitus (Reusch, 2011) wordt gekenmerkt door een

relatief insulinetekort ten gevolge van insulineresistentie, secundair aan een primaire ziekte of de

toediening van bepaalde geneesmiddelen (Rand, 1999; Greco, 2006; Reusch, 2011) zoals

megestrolacetaat en langwerkende steroïden (Rand, 1999). Ook aandoeningen zoals

pancreasadenocarcinoma en pancreatitis, leidend tot destructie van pancreasweefsel, en

aandoeningen waarbij een overmaat aan groeihormoon of glucocorticoïden worden geproduceerd,

kunnen diabetes mellitus type 3 tot gevolg hebben (Rand, 1999; Reusch, 2011).

1.2 SYMPTOMEN

De klassieke symptomen van diabetes mellitus, polyurie en polydipsie, worden veroorzaakt door

osmotische diurese, die optreedt ten gevolge van glucosurie bij overschrijden van de renale drempel

voor reabsorptie van glucose (16 mmol/l). Het renale verlies van glucose heeft bovendien een

energieverlies tot gevolg leidend tot gewichtsverlies en polyfagie (Greco, 2006). Naast het renale

glucoseverlies worden gewichtsverlies en polyfagie ook door de intracellulaire glucosedeficiëntie

veroorzaakt omwille van stimulatie van de eetlust via feedback uitgaande van deze glucosedeficiënte

cellen (Baral en Little, 2011). In bepaalde gevallen kan bij de kat ook perifere neuropathie optreden,

waarbij een afwijkende of plantigrade gang, moeilijkheden bij het springen en incontinentie kunnen

worden waargenomen (Greco, 2006).

2 DIABETES KETOACIDOSE

Diabetes ketoacidose is een levensbedreigende complicatie van diabetes mellitus en is het meest

frequent voorkomende endocriene spoedgeval bij de kat (Davis, 2001; Durkan, 2008). Diabetes

ketoacidose wordt voornamelijk bij recent gediagnosticeerde patiënten of bij patiënten met een

bijkomende, insulineresistentie veroorzakende aandoening waargenomen (Durkan, 2008).

2.1 PATHOGENESE

Het ontstaan van DKA wordt geïnitieerd door een absoluut of relatief insulinetekort, waarbij

onvoldoende glucose naar de intracellulaire ruimte kan worden getransporteerd en een cellulair

energietekort ter hoogte van de perifere weefsels optreedt. Het cellulair energietekort leidt tot een

stijging van het hormoon, glucagon, dat onder invloed van het glucosetekort wordt gesecreteerd door

de α-cellen van de pancreas (Kerl, 2001; Durkan, 2008; O’Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011).

Als eerste veroorzaakt glucagon een stimulatie van zowel de hepatische gluconeogenese als

glycogenolyse, wat een toename van de reeds aanwezige hyperglycemie tot gevolg heeft (Kerl, 2001;

O’Brien, 2010), maar omwille van het insulinetekort nog steeds geen voldoening van de cellulaire

energiebehoefte veroorzaakt (Davis, 2001).

5

Een tweede functie van glucagon is de activatie van het enzym lipase. Lipase katalyseert het proces

lipolyse, wat tot een verhoogde concentratie vrije vetzuren in de circulatie leidt. Het lipase

enzymsysteem wordt bovendien ook door het insulinetekort zelf geactiveerd (Kerl, 2001; O’Brien,

2010; Stojanovic en Ihle, 2011).

Vrije vetzuren worden via carnitinemolecules opgenomen in hepatische mitochondria waar ze β-

oxidatie ondergaan wat resulteert in de vorming van acetyl-coA. Dit proces wordt gestimuleerd door

glucagon. De molecule, acetyl-coA, bindt vervolgens met oxaloacetaat en staat via de Krebscyclus in

voor energieproductie. Bij cellulair glucosetekort is oxaloacetaat echter deficiënt, waardoor acetyl-coA

niet langer kan worden opgenomen in de Krebscyclus, maar wordt aangewend voor de productie van

ketonlichamen. Twee moleculen acetyl-coA binden hierbij tot acetoacetaat, waaruit vervolgens de

ketonlichamen β-hydroxyboterzuur (BHA) en aceton kunnen worden gevormd (Kerl, 2001; O’Brien,

2010; Stojanovic en Ihle, 2011).

Figuur 2: Invloed van insuline en glucagon op de metabolisatie van vrije vetzuren ter

hoogte van de hepatocyt (uit O’Brien, 2010).

Initieel vormt de productie van ketonlichamen als alternatieve energiebron een

beschermingsmechanisme voor het bestaande cellulaire energietekort, maar bij overmatige productie

van ketonlichamen treedt, omwille van de beperkte cellulaire opname van deze moleculen, een

accumulatie van ketonlichamen in de circulatie op met hyperketonemie tot gevolg. Omwille van het feit

dat ketonlichamen sterke zuren zijn en bijgevolg volledige dissociatie van de moleculen bij

fysiologische pH optreedt, ontstaat een grote hoeveelheid ketoanionen en waterstofionen in de

circulatie. Deze laatste veroorzaken, bij overschrijden van de buffercapaciteit van het lichaam, de bij

diabetes ketoacidose optredende metabole acidose (Stojanovic en Ihle, 2011).

Naast glucagon spelen nog andere diabetogene hormonen een belangrijke rol in de ontwikkeling van

DKA. De belangrijkste hierbij zijn cortisol, adrenaline (ADR) en groeihormoon (GH). In de literatuur

worden deze ook als stresshormonen beschreven omwille van het feit dat deze hormonen vooral in

6

stressvolle situaties worden vrijgesteld. Cortisol, ADR en GH stimuleren net als glucagon de lipolyse,

gluconeogenese en glycogenolyse, op die manier bijdragend tot de reeds bestaande hyperglycemie

en ketonemie. Deze stoffen blokkeren bovendien verschillende cellulaire insulinereceptoren waardoor

de reeds bestaande insulineresistentie toeneemt. Cortisol en ADR activeren ook, net zoals glucagon

en insulinetekort, het lipase-enzymsysteem en stimuleren musculaire glycogenolyse. Cortisol leidt ten

slotte nog tot een verhoogde eiwitafbraak, waarbij de gevormde aminozuren worden aangewend voor

gluconeogenese (Kerl, 2001; O’Brien, 2010; Stojanovic en Ihle, 2011).

De voor diabetes ketoacidose kenmerkende hyperglycemie en ketonemie veroorzaken een stimulatie

van de chemoreceptortriggerzone in de hersenen wat de symptomen nausea, anorexie en braken bij

katten met DKA veroorzaakt. De hyperglycemie bij DKA overschrijdt de renale drempel voor

reabsorptie van glucose, waardoor glucosurie optreedt met osmotische diurese tot gevolg. Dit brengt

een ernstig verlies van vocht en elektrolyten met zich mee, wat leidt tot dehydratatie, hypokaliëmie,

hypofosfatemie, hyponatriëmie en hypomagnesiëmie. De dehydratatie wordt bovendien versterkt door

braken en verminderde drankopname, waardoor uiteindelijk hypovolemie ontstaat, leidend tot een

verminderde perfusie van de perifere weefsels. Hierdoor treedt een verhoogde productie van lactaat

op. Het gecombineerde effect van dehydratatie, braken, ketonemie en lactaatproductie leidt tot de

ernstige metabole acidose, die bij patiënten met DKA wordt waargenomen (Davis, 2001; Kerl, 2001;

Durkan, 2008).

Hypokaliëmie, aanwezig bij patiënten met DKA, wordt door verschillende processen veroorzaakt. Ten

eerste treedt, omwille van de osmotische diurese, een verhoogde renale excretie van kalium op.

Verlies van kalium gebeurt niet enkel renaal, maar ook braken, verminderde drank- en

voedselopname en diarree dragen bij tot het kaliumverlies. Tenslotte speelt ook de metabole acidose

een rol in het verlies van kalium omwille van een uitwisseling op cellulair niveau tussen waterstofionen

en kalium, waarbij deze laatste vervolgens in grotere hoeveelheid extracellulair kan worden

aangetroffen (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008).

Hyponatriëmie treedt voornamelijk door renaal verlies van natrium ten gevolge van de osmotische

diurese op, maar ook braken en de aanwezige metabole acidose dragen hiertoe bij. Een verschuiving

van vrij water naar de extracellulaire ruimte zorgt bovendien voor dilutie van natrium in het plasma wat

verder bijdraagt tot het ontstaan van hyponatriëmie (Davis, 2001; Kerl, 2001; Durkan, 2008).

Diabetes ketoacidose is een endocriene aandoening, initieel veroorzaakt door een insulinetekort

eventueel in combinatie met een stressvolle gebeurtenis of aandoening, waardoor verschillende

processen elkaar opvolgen met uiteindelijk ernstige hyperglycemie, metabole acidose en

elektrolytafwijkingen tot gevolg.

7

2.2 SYMPTOMEN

Bij patiënten met DKA worden in de meeste gevallen de klassieke symptomen van diabetes mellitus,

polyurie en compensatoire polydipsie, waargenomen. Meestal is echter geen polyfagie aanwezig,

maar eerder partiële of zelfs totale anorexie met gewichtsverlies tot gevolg. Frequent wordt ook

braken bij deze patiënten vastgesteld, alsook lethargie, depressie en een doffe, onverzorgde vacht. Bij

een kleiner deel van de patiënten met DKA wordt diarree, zwakte en een abnormale gang

waargenomen (Kerl, 2001; O’Brien, 2010).

Bij lichamelijk onderzoek van deze patiënten wordt meestal dehydratatie, tachycardie en hypotensie

vastgesteld. Minder frequent worden hypothermie, hepatomegalie en icterus waargenomen (Davis,

2001; Kerl, 2001).

2.3 DIAGNOSE

De diagnose van diabetes ketoacidose berust op de vaststelling van de gecombineerde aanwezigheid

van hyperglycemie, glucosurie, ketonurie en metabole acidose (Kerl, 2001; Stojanovic en Ihle, 2011).

Het stellen van de diagnose van DKA vereist bijgevolg een uitgebreid bloed- en urineonderzoek,

alsook bloedgasanalyse (Davis, 2001; Kerl, 2001; O’Brien, 2010). Om de aanwezigheid van een

primaire aandoening na te gaan, dient bijkomend een echografie van het abdomen en/of radiografie

van thorax en abdomen te worden uitgevoerd (Kerl, 2001).

2.4 BEHANDELING

De behandeling van diabetes ketoacidose bestaat uit verschillende onderdelen waarbij

vloeistoftherapie, kaliumsupplementatie en insulinetoediening de belangrijkste vormen. Deze hebben

tot doel het intravasculaire volume te herstellen, de bloedglucoseconcentratie te herstellen,

elektrolytafwijkingen en afwijkingen in de zuurbasebalans te corrigeren en de excretie van

ketonlichamen te bevorderen (Davis, 2001; Connally, 2002; O’Brien, 2010).

Vloeistoftherapie dient zo snel mogelijk na diagnose te worden opgestart. Kristalloïde oplossingen, bij

voorkeur NaCl 0,9%-oplossing, worden hierbij aangewend en via een perifere veneuze katheter

toegediend, waarbij de infusiesnelheid een correctie van de dehydratatie over 6 tot 24 uren mogelijk

dient te maken (Davis, 2001; Connally, 2002; Durkan, 2008; O’Brien, 2010).

Gelijktijdig met de vloeistoftherapie, dient kaliumsupplementatie te worden opgestart, waarbij

kaliumchloride aan het NaCl 0,9%-infuus wordt toegevoegd. Indien hypofosfatemie aanwezig is, dient

bijkomend kaliumfosfaat te worden toegediend (Durkan, 2008; O’Brien, 2010). Bij aanwezigheid van

hypomagnesiëmie, is correctie van het magnesiumgehalte in het bloed noodzakelijk, zoniet is

normalisatie van de kaliumconcentratie onmogelijk. Correctie van de hypomagnesiëmie gebeurt door

intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat (O’Brien, 2010).

8

Na instellen van de vloeistoftherapie (Durkan, 2008) kan insulinetherapie worden opgestart. Hierbij

wordt ‘regular insuline’ aangewend via multipele intramusculaire injecties of intraveneuze constant rate

infusion (CRI), waarbij de dosis wordt aangepast op basis van seriële bloedglucosebepaling (Davis,

2001; Durkan, 2008; O’Brien, 2010). Wanneer de patiënt opnieuw eet en drinkt, dient niet langer

‘regular insuline’ te worden toegediend, maar kan worden overgeschakeld op de toediening van

langwerkend insuline (Davis, 2001).

De bij DKA aanwezige metabole acidose verdwijnt meestal spontaan na vloeistof- en insulinetherapie.

Wordt echter een pH-waarde lager dan 7 waargenomen, kan men de toediening van

natriumbicarbonaat overwegen. Dit echter enkel wanneer frequente bloedgasanalyse mogelijk is daar

de toediening van natriumbicarbonaat vele risico’s inhoudt, zoals het versterken van de reeds

aanwezige hypokaliëmie, het verminderen van de zuurstofafgifte ter hoogte van de perifere weefsels,

het veroorzaken van circulatoire overload, lactaatacidose, cerebraal oedeem, persisterende ketose en

paradoxale acidose ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (Davis, 2001; O’Brien, 2010).

Initieel is een intensieve klinische opvolging van de patiënt noodzakelijk waarbij vochtigheid van de

mucosae, capillaire vullingstijd, huidturgor, hartfrequentie, polsslag en urineproductie worden

geëvalueerd en longen hartauscultatie worden uitgevoerd (Davis, 2001; Connally, 2002). Dit om de

mate van rehydratatie op te volgen en circulatoire overload te vermijden. Een meer objectieve

parameter hiervoor is de centraal veneuze druk (CVP), welke initieel zeer frequent dient te worden

bepaald. Meten van de CVP vereist de plaatsing van een centraal veneuze katheter (Davis, 2001;

Connally, 2002; Durkan, 2008).

Ook intensieve monitoring van de bloedglucoseconcentratie en elektrolytengehaltes in het bloed is

vereist en eenmaal daags dient tenslotte een urineonderzoek te worden uitgevoerd waarbij de

aanwezigheid van glucose en ketonen wordt nagegaan (Connally, 2002; Durkan, 2008). Initieel kan bij

bepaling met behulp van een urine reagent strip test een toename van de ketonurie worden

vastgesteld omwille van de metabolisatie van BHA tot acetoacetaat (Connally, 2002).

3 PANCREATITIS

3.1 ETIOLOGIE

Feliene pancreatitis is een aandoening waarvoor bij meer dan 90% van de patiënten geen oorzaak

kan worden gevonden (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Meestal wordt deze

als idiopathisch beschouwd, maar vermoedelijk spelen in deze gevallen bepaalde factoren zoals

voeding, toxines, ischemie en duodenobiliaire reflux een rol (Mansfield en Jones, 2001a).

Bij 10% van de patiënten kan de etiologie wel worden bepaald. Belangrijke oorzaken voor pancreatitis

bij de kat zijn trauma, gastro-intestinale aandoeningen, organofosfaatintoxicatie en infectieuze agentia

zoals Toxoplasma gondii, feliene infectieuze peritonitisvirus, feliene herpesvirus type 1 en feliene

panleukopenievirus (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007).

9

3.2 PATHOGENESE

Bepaalde initiërende factoren, die zoals hoger beschreven echter veelal niet gekend zijn, veroorzaken

een verstoring van de mechanismes die de pancreas beschermen tegen inwerking van

pancreasenzymen. Er treedt een premature activatie van trypsine op, waarna deze op zijn beurt

andere pancreasenzymen gaat activeren (Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007).

Deze veroorzaken vervolgens verschillende pathologische processen ter hoogte van de pancreas

(Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007), bestaande uit inflammatie, bloeding, necrose

van acinaire cellen en necrose van vetweefsel dat de pancreas omgeeft (Warman en Harvey, 2007).

De proteases gaan vervolgens de circulatie bereiken, waar ze systemische complicaties van

pancreatitis veroorzaken via activatie van complement, fibrinogeen, coagulatie en de kininecascade

(Mansfield en Jones, 2001a; Warman en Harvey, 2007). Niet enkel proteases, maar ook andere

factoren zoals platelet activating factor, vrije radicalen, stikstofoxide en cytokines dragen bij tot het

optreden van de systemische complicaties (Warman en Harvey, 2007).

3.3 SYMPTOMEN

Pancreatitis is een aandoening waarbij voornamelijk aspecifieke symptomen zoals lethargie, anorexie

en gewichtsverlies worden waargenomen, die bij respectievelijk 86%, 95% en 33% van de patiënten

optreden (Gerhardt et al., 2001). Ook dehydratatie en hypothermie zijn vaak voorkomende klinische

bevindingen, waarbij deze bij respectievelijk 92% en 68% van de patiënten konden worden

aangetoond (Hill en Van Winkle, 1993).

Vijfendertig procent van de katten met pancreatitis vertoont braken, 25% van de patiënten vertoont

abdominale pijn en bij 23% van de patiënten kon een abdominale massa worden vastgesteld. Minder

frequent voorkomende symptomen bij pancreatitis zijn diarree, dyspnee en ataxie (Hill en Van Winkle,

1993; Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007).

3.4 DIAGNOSE

Feliene pancreatitis werd in verschillende studies aangetoond een moeilijk te diagnosticeren

aandoening te zijn, waarbij verschillende niet-invasieve en invasieve technieken kunnen worden

aangewend.

Bloedonderzoek vertoont voornamelijk aspecifieke afwijkingen, zoals een gestegen hematocriet,

leukocytose (62%), gestegen leverenzymes zoals alanine aminotransferase (ALT) (24%),

hyperbilirubinemie (38%), hypercholesterolemie, hypocalcemie, hypomagnesiëmie en hypokaliëmie.

Bij necrotiserende pancreatitis kon in 10% van de gevallen een milde hyperglycemie worden

waargenomen (Gerhardt et al., 2001; Mansfield en Jones, 2001b),

Bepaling van het amylase- en lipasegehalte in het bloed werd aangetoond een onvoldoende accurate

methode voor de diagnose van pancreatitis bij de kat te vormen (Mansfield en Jones, 2001b; Warman

en Harvey, 2007). Bepaling van felien trypsine-like immunoreactivity (fTLI) bleek een slechte correlatie

10

met histologische diagnose van feliene pancreatitis te vertonen en ook deze bepaling werd bijgevolg

als weinig relevant beschouwd (Swift et al., 2000). De sensitiviteit en specificiteit van fTLI-bepaling

voor het diagnosticeren van feliene pancreatitis bedroeg respectievelijk 80% en 75% (Forman et al.,

2004).

Recent werd de bepaling van felien pancreaslipase immunoreactivity (fPLI) voor gebruik bij de

diagnose van feliene pancreatitis onderzocht. Forman et al. (2004) toonden aan dat fPLI-bepaling de

meest gevoelige test is voor het diagnosticeren van feliene pancreatitis, waarbij de sensitiviteit bij

milde acute (AP) en chronische pancreatitis (CP) 54% en bij matige tot ernstige AP en CP 100%

bedroeg. De specificiteit van deze test bedroeg bij milde AP en CP 64% en bij matige tot ernstige AP

en CP 100%.

Radiografie vormt een tweede niet-invasieve diagnostische techniek, maar bleek weinig gevoelig te

zijn voor de diagnose van pancreatitis (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007).

Gerhardt et al. (2001) kon bij geen enkele kat pancreatitis diagnosticeren enkel op basis van de

radiografische bevindingen.

Echografie daarentegen vormt een belangrijke niet-invasieve techniek voor diagnose van feliene

pancreatitis, waarbij sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose van feliene pancreatitis

respectievelijk 80% en 88% bedroegen (Forman et al., 2004). Kenmerkende bevindingen voor acute

pancreatitis bij echografie van het abdomen zijn een vergrote, hypoëchogene pancreas met

hyperechogeniteit van het mesenterium, dilatatie van darmen (Hecht en Henry, 2007) en dilatatie van

de galblaas (Warman en Harvey, 2007). Echografische bevindingen bij chronische pancreatitis

omvatten een kleinere pancreas met variabele echogeniteit, aanwezigheid van een akoestische

schaduw en dilatatie van de ductus pancreaticus (Hecht en Henry, 2007).

Definitieve diagnose van feliene pancreatitis kan echter nog steeds enkel op basis van histologisch

onderzoek van het pancreasweefsel, via biopsie verkregen, worden gesteld. Nadelen van deze

methode zijn echter het anesthesierisico en het lokaal voorkomen van pancreatitis waardoor een

negatief biopsieresultaat niet sluitend is (Warman en Harvey, 2007). De Cock et al. (2007) toonde

namelijk aan dat slechts in 57% van de gevallen van acute pancreatitis en in 52% van de gevallen van

chronische pancreatitis, histopathologische veranderingen in zowel linker lob, corpus als rechter lob

van de pancreas konden worden waargenomen.

3.5 BEHANDELING

Feliene pancreatitis is een aandoening waarvoor vaak geen specifieke therapie beschikbaar is.

Behandeling bestaat vooral uit het wegnemen van risicofactoren zoals obesitas en vetrijke voeding en

uit ondersteunende maatregelen, waarbij vloeistoftoediening, nutritionele ondersteuning en analgesie

de hoekstenen vormen (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007).

11

Vloeistoftherapie bij patiënten met feliene pancreatitis bestaat uit kristalloïde oplossingen zoals Ringer

lactaat of NaCl 0,9%-oplossing, waarbij de vereiste infusiesnelheid wordt berekend op basis van de

aanwezige dehydratatie, onderhoudsbehoefte en eventuele bijkomende verliezen (Warman en

Harvey, 2007).

Nutritionele ondersteuning vormt een tweede belangrijk onderdeel van de behandeling van feliene

pancreatitis (Mansfield en Jones, 2001b; Warman en Harvey, 2007), omwille van het feit dat

langdurige anorexie onder andere tot de ontwikkeling van hepatische lipidose leidt wat de prognose

negatief beïnvloedt. Bij afwezigheid van braken kan onmiddellijk een enterale voeding worden

opgestart, waarbij stimulatie van de eetlust erg belangrijk is. Dit kan door middel van het geven van

aandacht aan de kat, eventueel gecombineerd met toediening van eetluststimulantia zoals

cyproheptadine en diazepam. Deze laatste wordt echter minder frequent aangewend, omwille van het

risico op ontstaan van hepatische necrose. Bij aanhoudende anorexie is sondevoeding via een naso-

oesofagale sonde, oesofagostomie, gastrostomie of jejunostomie vereist (Warman en Harvey, 2007).

Pancreatitis kan een zeer pijnlijke aandoening zijn, waardoor analgesie een zeer belangrijk onderdeel

van de behandeling vormt. Bij deze patiënten worden hiervoor best opioïde analgetica zoals

buprenorfine of morfine aangewend (Warman en Harvey, 2007).

Bij brakende patiënten kunnen anti-emetica worden toegediend, waarbij onder andere

metoclopramide, maropitant en mirtazapine kunnen worden aangewend. Metoclopramide kan hierbij

parenteraal als bolus of als constant rate infusion worden toegediend. Maropitant is op dit moment

enkel geregistreerd voor gebruik bij de hond, nog niet voor gebruik bij de kat. Mirtazapine is een stof

met adrenerge en serotonerge werking en werd voorheen als antidepressivum in de humane

geneeskunde aangewend. Recent wordt mirtazapine ook bij de kat als anti-emeticum gebruikt

(Warman en Harvey, 2007).

Ook gastroprotectieve geneesmiddelen kunnen worden aangewend bij patiënten met pancreatitis.

Warman en Harvey (2007) verkozen hierbij het gebruik van ranitidine.

Bij langdurige anorexie en pancreatitis kan tenslotte ook vitamine B12-supplementatie aangewezen zijn

(Warman en Harvey, 2007). Pancreatitis kan namelijk tot het ontstaan van exocriene

pancreasinsufficiëntie leiden met een tekort aan ‘intrinsieke factor’ en verhindering van resorptie van

vitamine B12 ter hoogte van de darm als gevolg.

Een symptomatische behandeling van feliene pancreatitis kan echter verdere inflammatie en optreden

van fibrose, die optreden bij chronische pancreatitis, niet tegengaan (Warman en Harvey, 2007).

12

CASUÏSTIEK

1 SIGNALEMENT

De patiënt betreft Gustaaf, een 9 jaar oude mannelijk gecastreerde Europese Korthaar.

2 ANAMNESE

Sinds 2,5 maanden merkten de eigenaars lethargie, hematemesis, hematoschezie, polyurie en

polydipsie, partiële anorexie en aanzienlijk gewichtsverlies bij Gustaaf op. Gustaaf werd hiervoor bij de

eigen dierenarts aangeboden, waar een bloed- en urineonderzoek werden uitgevoerd. Uit het

bloedonderzoek bleek de aanwezigheid van hyperglycemie (22 mmol/l), leukocytose en een stijging

van de leverenzymes. Het urine-onderzoek toonde glucosurie en ketonurie aan. Op basis van deze

bevindingen werd bij de kat een vermoedelijke diagnose van diabetes met ketose gesteld. Hij werd bij

de dierenarts gehospitaliseerd en behandeld met infuustherapie en insuline. Verdere insulinetherapie

thuis werd na deze behandeling niet opgestart, maar gedurende een korte periode bleef de toestand

van Gustaaf goed, waarbij eetlust en drankopname waren genormaliseerd.

Twee maanden voor presentatie op de faculteit deed de kat het klinisch echter opnieuw slechter,

waarbij de eigen dierenarts opnieuw werd geconsulteerd. Het bloedonderzoek werd herhaald en

daaruit bleek de aanwezigheid van een leukocytose, milde anemie en hyperglycemie (23,9 mmol/l).

Enkele dagen later werd een therapie met insuline (Caninsulin® 1 IE tweemaal per dag (BID))

ingesteld. Deze dosis werd later verhoogd tot uiteindelijk 2,8 IE BID, waarna Gustaaf echter meer

lethargisch werd en ook de glycemie opnieuw steeg. De eigen dierenarts vermoedde omwille hiervan

de aanwezigheid van insulineresistentie. Ter uitsluiting van de ziekte van Cushing werd de cortisol-

creatinine ratio van de urine bepaald (4).

Sinds 1 week voor presentatie op de faculteit vertoonde de kat ook een plantigrade gang en opnieuw

een uitgesproken lethargie.

3 LICHAMELIJK ONDERZOEK

Bij aanbieden op de faculteit was de kat erg apathisch, zwak en mager. Zijn lichaamsgewicht was 4

kg, waarbij een lichaamsconditiescore van 2/10 werd geschat. Gustaaf vertoonde diepliggende ogen,

een sterk vertraagde huidturgor en plakkerige, lichtroze tot mild icterische mucosae. De capillaire

vullingstijd (CVT) bedroeg 2 seconden.

De hartfrequentie bedroeg 144 slagen per minuut en de femorale pols was matig geslagen. De

ademhalingsfrequentie bedroeg 24 ademhalingen per minuut met een normaal ademhalingstype en

normale longauscultatie. Op het moment van aanbieden bedroeg de lichaamstemperatuur van

Gustaaf 36,5°C. Bij buikpalpatie voelde het abdomen soepel aan en er kon geen opzetting van de

perifere lymfeknopen worden vastgesteld.

13

4 PROBLEEMLIJST

4.1 LICHAMELIJK ONDERZOEK

De kat vertoonde erge apathie en zwakte, milde bradycardie (144 slagen/min), een matig geslagen

pols, hypothermie, een verlengde CVT, plakkerige mucosae, diepliggende ogen, verminderde

huidturgor, icterische mucosae en gewichtsverlies.

4.2 ANAMNESE EN BEVINDINGEN VAN DE EERSTELIJNSDIERENARTS

De kat vertoonde polyurie en polydipsie, partiële anorexie en plantigrade gang. Er werd bovendien

hyperglycemie, gestegen leverenzymes, glucosurie en ketonurie bij de kat waargenomen. Voor de

bespreking wordt voor deze laatste tekenen naar de bespreking van de resultaten van het bloed- en

urineonderzoek, uitgevoerd bij aanbieden van de patiënt, verwezen (tabel 1 en 2).

5 DIFFERENTIAALDIAGNOSE

5.1 ASPECIFIEKE KLACHTEN

Erge apathie en zwakte, bradycardie, matig geslagen pols, hypothermie en mild verlengde CVT wijzen

bij gecombineerd voorkomen op de aanwezigheid van shock. Diepliggende ogen, plakkerige mucosae

en een verminderde huidturgor zijn indicatief voor de aanwezigheid van uitgesproken dehydratatie.

Gezien de aanwezige dehydratatie en voorgeschiedenis van polyurie, leek een hypovolemische shock

de meest waarschijnlijke vorm van shock bij deze kat te zijn.

5.2 POLYURIE/POLYDIPSIE

Polyurie met compensatorische polydipsie (Pu/Pd) wordt bij de kat in de meeste gevallen door een

beperkt aantal aandoeningen veroorzaakt, met name diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie

en feliene hyperthyroïdie (Rand, 2006). De meest waarschijnlijke verklaring voor de bij deze patiënt

aanwezige Pu/Pd was, gezien de resultaten van de reeds uitgevoerde laboratoriumonderzoeken,

diabetes mellitus. Chronische nierinsufficiëntie is een bij oudere katten frequent voorkomende

aandoening (Lappin, 2001), maar bij het bloedonderzoek bij Gustaaf kon geen azotemie worden

aangetoond. Polyurie/polydipsie kan bij deze aandoening echter reeds in een vroeg stadium worden

waargenomen, wanneer nog geen azotemie in het bloedonderzoek kan worden vastgesteld. Een

beginnende chronische nierinsufficiëntie kon bij deze kat bijgevolg aanwezig zijn, maar vormde geen

verklaring voor alle waargenomen symptomen. De aanwezigheid van acute nierinsufficiëntie zou in dit

geval deze bijkomende symptomen echter wel kunnen verklaren. Feliene hyperthyroïdie veroorzaakt,

in tegenstelling tot wat bij deze patiënt werd vastgesteld, meestal polyfagie en hyperactiviteit (Rand,

2006) en was bijgevolg een weinig waarschijnlijke oorzaak voor de symptomen bij deze kat.

14

Apathische hyperthyroïdie kon deze symptomen echter wel verklaren (Daminet, 2011a). Centrale

diabetes insipidus is een zeldzame aandoening, die voornamelijk bij jonge katten wordt vastgesteld en

bovendien met erge Pu/Pd gepaard gaat in afwezigheid van bijkomende symptomen (Daminet,

2011b). Primaire polydipsie zou een mogelijke verklaring voor de aanwezige Pu/Pd kunnen vormen,

maar ook deze was, omwille van de voorgeschiedenis en de afwezigheid van veranderingen in de

leefomgeving van de kat, een weinig waarschijnlijke oorzaak. In ernstige gevallen kan ook

leverinsufficiëntie Pu/Pd bij de kat veroorzaken. Omwille van de aanwezige icterus en de stijging van

de leverenzymes in het bloedonderzoek van de eerstelijnsdierenarts kon een leverziekte bij Gustaaf

nog niet worden uitgesloten, maar was weinig waarschijnlijk de oorzakelijke aandoening voor alle

klachten bij deze patiënt. Tot slot kan Pu/Pd bij de kat ook worden veroorzaakt door hypercalcemie,

hyperadrenocorticisme, hypoadrenocorticisme en nefrogene diabetes insipidus. Deze aandoeningen

vormden echter een zeer weinig waarschijnlijke oorzaak voor de klachten bij deze patiënt, omdat deze

ziekten bij de kat relatief zeldzaam voorkomen.

5.3 PLANTIGRADE GANG

Plantigrade gang kan worden veroorzaakt door orthopedische problemen zoals een ruptuur van het

ligamentum plantare longum of een (partiële) ruptuur van de achillespees, maar is bij de kat vaak een

uiting van perifere neuropathie ten gevolge van diabetes mellitus (Bagley et al., 2006). Deze

aandoening was, omwille van de voorgeschiedenis van deze patiënt, de meest waarschijnlijke oorzaak

voor de aanwezige plantigrade gang. Andere oorzaken voor plantigrade gang bij de kat zijn

sacrocaudale dysgenesis, sphyngomyelinosis, lesies ter hoogte van ruggenmergsegmenten L6-S1,

ischemische neuropathie, myasthenia gravis, polymyositis, hypokaliëmie en hyperthyroïdie (Shelton,

1999).

6 DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN

Omwille van de slechte algemene klinische toestand van de kat diende, vooraleer verder diagnostisch

onderzoek werd uitgevoerd, initiële stabilisatie te gebeuren. Na aanbieden werd hiervoor onmiddellijk

infuustherapie opgestart, waarbij colloïden-boli (Tetraspan®6%) en NaCl 0,9%-infuus werden

toegediend ter behandeling van de aanwezige hypovolemie en dehydratatie. Omwille van de

aanwezige hypothermie diende de kat bovendien te worden opgewarmd.

Omwille van de slechte algemene klinische toestand van de kat en de vermoedelijke voorgeschiedenis

van DKA, werd tijdens de initiële stabilisatie een volledig bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, wat

toeliet een algemeen beeld van de toestand van de verschillende organen bij deze patiënt te

verkrijgen. Ter bevestiging van DKA werd ook een bloedgasanalyse uitgevoerd, wat bij de

eerstelijnsdierenarts nog niet was gebeurd. Om onderliggende oorzaken voor het ontstaan van DKA

bij de kat op te sporen, werden bij het bloedonderzoek bijkomend fPLI-bepaling en testen voor de

aanwezigheid FIV en FeLV aangevraagd. Ter evaluatie van de aanwezigheid van een

15

urineweginfectie als onderliggende oorzaak voor DKA werd naast een algemeen urineonderzoek

bijkomend een urinecultuur aangevraagd.

Naast een bloed- en urineonderzoek werd na de initiële stabilisatie ook een echografie van het

abdomen en radiografieën van de thorax uitgevoerd. Dit enerzijds om eventueel andere aanwezige

oorzaken voor de symptomen van Gustaaf aan te tonen, maar anderzijds voornamelijk ter evaluatie

van onderliggende oorzaken voor het ontstaan van DKA, zoals tumorale processen, pancreatitis en

pyelonefritis.

7 RESULTATEN EN BESPREKING

7.1 BLOED- EN URINEONDERZOEK

Tabel 1: Bloedonderzoek bij aanbieden.

Gemeten waarde

Referentie-waarde

INTERN

Leukocyten 28,42x109/l 2,87 – 17,02 Lymfocyten 1,61x109/l 0,92 – 6,88 Monocyten 1,09x109/l 0,05 – 0,67 Neutrofielen 25,44x109/l 1,48 – 10,29 Eosinofielen 0,14x109/l 0,17 – 1,57 Basofielen 0,14x109/l 0,01 – 0,26

Hematocriet (%) 35 30,3 – 52,3 Erythrocyten 7,44x1012/l 6,54 – 12,2

Hemoglobine (g/dl) 11,4 9,8 – 16,2 Reticulocyten (K/µl) 41,7 3 – 50

%reticulocyten 0,6 MCV (fl) 47 35,9 – 53,1 RDW (%) 23,3 15 – 27

MCHC (g/dl) 32,6 28,1 – 35,8 MCH (pg) 15,3 11,8 – 17,3 PLT (K/µl) 14 151 – 600

Albumine (g/l) 36 23 – 39 Albumine/globuline 0,9

AF (U/l) 25 14 – 111 ALT (U/l) 298 12 – 130

Ureum (mmol/l) 12,5 5,7 – 12,9 Creatinine (µmol/l) 175 71 – 212

Globuline (g/l) 42 28 – 51 Glucose (mmol/l) 26,34 3,95 – 8,84

TP (g/l) 78 57 – 89 Totaal bilirubine (µmol/l) 23 0 – 15 Probleemlijst: erge hyperglycemie, uitgesproken acidemie, gestegen fPLI, gestegen ALT, matige

leukocytose, erge thrombocytopenie, hyperbilirubinemie, hypertriglyceridemie, hypochloremie en

hypocalcemie.

De aanwezigheid van hyperglycemie bij bloedonderzoek bij de kat kon fysiologisch worden verklaard

door postprandiale bloedname of door de aanwezigheid van stresshyperglycemie bij uitgevaste

dieren. Echter ook een groot aantal aandoeningen kan hyperglycemie veroorzaken. De belangrijkste

hierbij zijn diabetes mellitus, pancreatitis, hyperthyroïdie, hyperadrenocorticisme, chronische

Gemeten waarde

Referentie-waarde

Na (mmol/l) 151 150 – 165 K (mmol/l) 4,4 3,5 – 5,8 Cl (mmol/l) 110 112 – 129 P (mmol/l) 1,29 1 – 2,42

Ca (mmol/l) 1,83 1,95 – 2,83 Cit-PT (sec) 23 15 - 22

Cit-aPTT (sec) 98 65 – 199

Bloedgasanalyse Veneuze pH 7,00 7,31 – 7,42

Veneuze pCO2 (mmHg) 21,0 32,0 – 49,0 Veneuze HCO3 (mmol/l) 4,7 20,0 – 29,0

Anion gap (mmol/l) 38 12 - 24 BE (mmHg) -24,6 -4 - +4

FIV Negatief

FeLV Negatief

Extern labo Protrombinetijd (sec) 13,3 5,0 – 11,0

aPTT (sec) 12,6 10,0 – 20,0 Fibrinogeen (mg/dl) 163 100 – 460

D-dimeren (mg/l) 0,39 0,00 – 0,50

Cholesterol (mg/dl) 187 65 – 190 Triglyceriden (mg/dl) 276 10 – 100

fPLI (µg/l) 3,9 0,1 – 3,5

16

nierinsufficiëntie, acromegalie en hyperglucagonemie. Ook exogene toediening van bepaalde

geneesmiddelen zoals corticosteroïden, progestagenen en adrenaline kan echter hyperglycemie bij de

kat veroorzaken (Rios en Ward, 2008). Bij deze patiënt kon een ernstige hyperglycemie worden

vastgesteld, waardoor stresshyperglycemie als enige verklaring minder waarschijnlijk was.

Urineonderzoek bevestigde bij deze patiënt de aanwezigheid van glucosurie, die zelden bij

stresshyperglycemie wordt waargenomen vanwege de kortstondige aanwezigheid hiervan. Bij Gustaaf

werd de aanwezige hyperglycemie zeer waarschijnlijk voornamelijk door een ongecontroleerde

diabetes mellitus veroorzaakt.

De aanwezigheid van acidemie in combinatie met een sterk negatieve base-excess (BE) en verlaagd

bicarbonaatgehalte wezen op de aanwezigheid van uitgesproken metabole acidose. Het lage CO2-

gehalte in het veneuze bloed was hierbij indicatief voor een poging van de patiënt tot respiratoire

compensatie (Ford en Mazzaferro, 2012). De anion gap wordt bepaald door de hoeveelheid

ongemeten kationen en anionen in het bloed, en bevindt zich onder normale omstandigheden tussen

12 en 24. Een gestegen anion gap wijst op de aanwezigheid van een metabole acidose, veroorzaakt

door ofwel diabetes ketoacidose, lactaat acidosis, ethyleenglycolintoxicatie of nierinsufficiëntie (Ford

en Mazzaferro, 2012).

Op basis van de anamnese en het bloed- en urineonderzoek kon de metabole acidose bij deze kat

door de aanwezigheid van diabetes ketoacidose worden verklaard.

Stijging van de ALT-waarde wordt veroorzaakt door lekkage van intracellulaire enzymes bij schade

van de hepatocyten en is bij de kat steeds significant. Een gestegen ALT-waarde is bijgevolg indicatief

voor de aanwezigheid van leverschade, die primair zoals bij acute hepatitis, hepatisch trauma,

lipidose, neoplasie en cirrhose (Ford en Mazzaferro, 2012) of secundair ten gevolge van een

systemische ziekte kan optreden. Bij Gustaaf werd het gestegen ALT-gehalte in het bloed

vermoedelijk door leverschade veroorzaakt, secundair aan diabetes mellitus. Ook de aanwezigheid

van icterische mucosae en de milde hyperbilirubinemie ondersteunden de vaststelling van

hepatopathie bij deze patiënt.

Een stijging van fPLI is, zoals hoger beschreven, een sensitieve en specifieke diagnostische test voor

pancreatitis bij de kat.

Het bloedonderzoek bij aanbieden toonde tenslotte een ernstige thrombocytopenie aan. Ter uitsluiting

van de aanwezigheid van labofouten of thrombocytenaggregaten diende vervolgens een

bloeduitstrijkje te worden onderzocht. Bij deze kat konden hierbij geen aggregaten worden

waargenomen, maar werden ongeveer 20 thrombocyten per veld (100x) geteld, wat de aanwezigheid

van een echte thrombocytopenie uitsloot.

17

Tabel 2: Urineonderzoek bij aanbieden.

Gemeten waarde

Referentie-waarde

Keto Diabur-Test 5000 Glucose (g/dl) 5 negatief

Glucose (mmol/l) 278 negatief Ketonen (mg/dl) 50 negatief

Eiwit (strookje) Positief negatief

Glucose (strookje) Positief negatief

Urinesediment WBC (/µl) 40 <23 RBC (/µl) 7 <15

Plaatepitheelcellen (/µl) 2 <13 Hyaliene cilinders Negatief

Pathologische cilinders Negatief Kristallen Negatief

Gisten Negatief

Probleemlijst: glucosurie, ketonurie, proteïnurie, milde pyurie.

De aanwezigheid van glucosurie en ketonurie werd zowel met behulp van de teststrip als bij labo-

analyse aangetoond (tabel 2), waarbij deze laatste de bevindingen met de teststrip bevestigde. De

aanwezigheid van glucosurie en ketonurie waren indicatief voor diabetes ketoacidose.

De aanwezige proteïnurie bij deze patiënt kon, omwille van de verhoogde eiwit-creatinine ratio, als

significant worden beschouwd. Bij katten met diabetes mellitus is proteïnurie een frequent

voorkomende bevinding (Al-Ghazlat et al., 2011) en wordt vaak door urineweginfectie veroorzaakt

(Bailiff et al., 2006).

De aanwezigheid van een negatieve urinecultuur bij deze patiënt maakte de aanwezigheid van

pyelonefritis als onderliggende oorzaak voor de aanwezige DKA minder waarschijnlijk. Gezien de

milde pyurie, en het feit dat pyelonefritis niet uitgesloten kan worden op basis van één negatieve

urinecultuur, was pyelonefritis echter nog niet met zekerheid uit te sluiten.

7.2 ECHOGRAFIE ABDOMEN

Bij abdominale echografie bij deze patiënt werd een vergrote, hyperechogene lever met afgeronde

randen, maar homogeen parenchym vastgesteld. Ook werd bilaterale renomegalie waargenomen (4,8

cm), waarbij de renale vorm echter geen abnormaliteiten vertoonde. De pancreas was glad, maar mild

hypoëchogeen en mild verdikt (linker lob: 1,1 cm; corpus: 0,9 cm), waarbij de randen van de pancreas

moeilijk af te lijnen waren en de ductus pancreaticus opvallend aanwezig was. Een geassocieerde

steatitis kon echter niet worden waargenomen.

Ter hoogte van de galblaas, galwegen, milt, maag, darmen, blaas, bijnieren en lymfeknopen werden

geen afwijkingen gevonden.

Aan de hand van de echografische bevindingen ter hoogte van de pancreas in combinatie met de

gestegen fPLI bij deze patiënt werd een vermoedelijke diagnose van chronische pancreatitis gesteld.

Gemeten waarde

Referentie-waarde

Andere Vetdruppels pH 5,0 4,5 – 7,0

USG 1,017 1,015 – 1,035 Aceton Positief

Hemoglobine Spoor Urobilinogeen Spoor

Bilirubine Spoor Nitrieten Negatief

Eiwit (mg/l) 759 0 – 140 Eiwit/creatinine 1,65 <0,40 Glucose (mg/dl) 1616 6 – 20 Glucose (mmol/l) 89,688 0,333 – 1,110 Creatinine (mg/dl) 46 Creatinine (µmol/l) 4066,40

Bacteriologie Negatief

18

De echografische afwijkingen ter hoogte van de lever konden veroorzaakt worden door verschillende

hepatopathieën, waarbij hepatische lipidose, hepatitis of vacuolaire hepatopathie de meest

waarschijnlijke pathologieën waren. Er kon worden besloten dat de echografische afwijkingen bij deze

kat vermoedelijk werden veroorzaakt door diabetes mellitus, pancreatitis en secundaire ontwikkeling

van een leveraandoening, waarbij hepatische lipidose de meest waarschijnlijke was.

7.3 RADIOGRAFIE THORAX

Op dit onderzoek werden geen abnormaliteiten vastgesteld. Uitlokkende oorzaken voor DKA werden

hierbij dus niet geïdentificeerd.

8 DIAGNOSE

De combinatie van de anamnese, de klinische presentatie en de aanwezigheid van hyperglycemie,

metabole acidose, glucosurie en ketonurie bij deze patiënt wezen op de aanwezigheid van diabetes

ketoacidose. De echografische bevindingen en fPLI-waarde wezen bovendien op de aanwezigheid

van pancreatitis. Gustaaf werd bijgevolg gediagnosticeerd met diabetes ketoacidose en pancreatitis.

9 THERAPIE

9.1 DAG 1

Omwille van de slechte algemene klinische toestand van Gustaaf werd, zoals hoger beschreven,

initiële stabilisatie van de kat met infuustherapie uitgevoerd. Na diagnose van DKA werd verdere

infuustherapie bestaande uit NaCl 0,9%-infuus opgestart, in combinatie met een constant rate infusion

van regular insuline (Humiline®). De CRI van Humiline® werd op basis van de resultaten van de

regelmatig uitgevoerde bloedglucosemetingen aangepast. Omwille van de absolute hypokaliëmie bij

patiënten met DKA, hoewel initieel vaak nog niet zichtbaar bij bloedonderzoek, werd onmiddellijk

kaliumchloride via het NaCl 0,9%-infuus toegediend via CRI. Omwille van de zeer lage pH-waarde van

het bloed (7,0) werd ook natriumbicarbonaatsupplementatie opgestart.

Feliene pancreatitis wordt, zoals hoger beschreven, voornamelijk symptomatisch behandeld, waarbij

infuustherapie, analgesie en nutritionele ondersteuning de hoekstenen vormen. Infuustherapie werd

bij deze patiënt reeds opgestart ter behandeling van DKA. Om het braken tegen te gaan werd

maropitant (Cerenia®) toegediend en als analgeticum werd buprenorfine (Vetergesic®) toegediend. Ter

bescherming van de maagmucosa werd de kat bovendien met ranitidine (Zantac®) behandeld. Omwille

van het feit dat Gustaaf anorexie vertoonde en dat zowel bij behandeling van DKA als pancreatitis het

erg belangrijk is dat de patiënt gaat eten, werd een voedingsadvies specifiek voor deze patiënt

opgesteld.

Een urinesonde ter opvolging van de urineproductie werd bij deze patiënt niet aangebracht.

19

’s Avonds werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij enkel een bloedgasanalyse werd

uitgevoerd en de elektrolytengehaltes werden bepaald (tabel 3).

Tabel 3: Bloedonderzoek enkele uren na de start van de therapie. Gemeten waarde Referentiewaarde

Veneuze pH 7,23 7,31 – 7,42

Veneuze pCO2 (mmHg) 19 32,0 – 49,0

BE (mmHg) -19 -4 - +4

Na (mmol/l) 151 150 – 165

Probleemlijst: acidemie, hypokaliëmie, hypochloremie, hypofosfatemie.

Uit deze bevindingen bleek de nog steeds aanwezige metabole acidose met respiratoire compensatie.

In tegenstelling tot het initiële bloedonderzoek kon bij dit bloedonderzoek bijkomend hypokaliëmie en

hypofosfatemie worden vastgesteld. Beide bevindingen konden worden verklaard door het opstarten

van de insulinetherapie bij deze patiënt. Insuline veroorzaakt op cellulair niveau namelijk een

uitwisseling tussen kalium- en waterstofionen waardoor een initieel niet merkbaar kaliumtekort na

opstarten van de insulinetoediening duidelijk wordt. Fosfaatsupplementatie wordt pas opgestart

wanneer het fosfaatgehalte in het bloed lager dan 0,5-0,6 mmol/l is en werd op dit moment bijgevolg

nog niet opgestart.

Uit dit bloedonderzoek bleek wel reeds een gunstige reactie van de patiënt op de ingestelde therapie.

Verderzetten van de therapie was bijgevolg aangewezen.

9.2 DAG 2

Op dag 2 was Gustaaf beduidend alerter dan de dag van aanbieden. Ook het algemeen lichamelijk

onderzoek vertoonde geen afwijkingen. Een milde dehydratatie was echter nog steeds aanwezig,

maar was reeds duidelijk verminderd in vergelijking met de dag voordien. Infuustherapie bleef

ongewijzigd en bestond uit NaCl 0,9% gesupplementeerd met kaliumchloride en glucose 5%. De CRI

van Humiline® werd opnieuw aangepast op basis van de resultaten van de regelmatig uitgevoerde

bloedglucosemetingen.

Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 4).

Tabel 4: Bloedonderzoek één dag na aanbieden.

Gemeten

waarde Referentiewaarde

ALT (U/l) 301 12 – 130

Creatinine (µmol/l) 124 71 – 212

Veneuze pH 7,29 7,31 – 7,42

Veneuze pCO2 (mmHg) 30 32,0 – 49,0

Veneuze HCO3 (mmol/l) 13,3 20,0 – 29,0

Gemeten

waarde Referentiewaarde

Aniongap (mmol/l) 32 12 - 24

Na (mmol/l) 145 150 - 165

K (mmol/l) 2,7 3,5 – 5,8

Cl (mmol/l) 107 112 – 129

P (mmol/l) 0,57 1 – 2,42

Gemeten waarde Referentiewaarde

K (mmol/l) 3 3,5 – 5,8

Cl (mmol/l) 107 112 – 129

P (mmol/l) 0,79 1 – 2,42

20

Probleemlijst: gestegen aniongap, acidemie, gestegen ALT, hyponatriëmie, hypokaliëmie,

hypochloremie en hypofosfatemie.

Bovenstaande afwijkingen in het bloedonderzoek wezen op een nog steeds bestaande metabole

acidose met respiratoire compensatie, maar deze was reeds sterk verbeterd ten gevolge van de

ingestelde therapie. Ook de elektrolytenafwijkingen waren nog steeds aanwezig. Voortzetten van de

behandeling met bijkomende fosfaatsupplementatie was in dit geval aangewezen.

Natriumbicarbonaatsupplementatie werd op basis van deze bevindingen echter stopgezet.

Ter behandeling van de aanwezige pancreatitis werd Gustaaf verder behandeld met buprenorfine

(Vetergesic®), ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®).

Op dag 2 werd bovendien een aangepaste nutritionele ondersteuning opgestart waarbij Gustaaf 7

maal per dag 10 gram van een smakelijk en energierijk dieet, rijk aan antioxidanten (Royal Canin

Recovery®) werd toegediend.

‘s Avonds werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 5).

Tabel 5: Bloedonderzoek op dag 2 (’s avonds).

Probleemlijst: hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypochloremie en hypofosfatemie.

De aanwezige elektrolytenafwijkingen bleken uit dit bloedonderzoek nog steeds aanwezig te zijn. De

ingestelde therapie werd bijgevolg aangehouden.

9.3 DAG 3

Op dag 3 was de klinische toestand van Gustaaf opnieuw beter dan de voorgaande dag. Bij het

algemeen klinisch onderzoek konden geen afwijkingen worden vastgesteld en bij urineonderzoek

bleek ook geen ketonurie meer aanwezig te zijn.

Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd (tabel 6).

Tabel 6: Bloedonderzoek op dag 3. Gemeten waarde Referentiewaarde

Na (mmol/l) 154 150 – 165

K (mmol/l) 3,3 3,5 – 5,8

Probleemlijst: hypokaliëmie en hypofosfatemie.


Na (mmol/l) 145 150 - 165

K (mmol/l) 2,9 3,5 – 5,8


Cl (mmol/l) 111 112 – 129

P (mmol/l) 0,5 1 – 2,42


Cl (mmol/l) 125 112 – 129

P (mmol/l) 0,42 1 – 2,42

21

Omwille van de nog steeds aanwezige hypokaliëmie en hypofosfatemie werd infuustherapie met NaCl

0,9% met kaliumchloride- en kaliumfosfaatsupplementatie behouden. Ook de CRI van Humiline® werd

aangehouden, waarbij deze opnieuw werd aangepast aan de resultaten van de regelmatig

uitgevoerde bloedglucosemetingen.

De behandeling van pancreatitis bij deze patiënt werd op dag 3 ongewijzigd voortgezet. Gustaaf werd

nog steeds met buprenorfine (Vetergesic®), ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-

clavulaanzuur (Augmentin®) behandeld. Als nutritionele ondersteuning werden opnieuw 7 maaltijden

Royal Canin Recovery® toegediend.

9.4 DAG 4

Op dag 4 was Gustaaf opnieuw actiever dan de dag voordien en vertoonde ook geen zwakte meer. ’s

Ochtends vertoonde Gustaaf bovendien terug een goede eetlust, waardoor werd beslist de glucose

5%-supplementatie stop te zetten.

Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen konden worden

vastgesteld (tabel 7). Bij het urineonderzoek kon bovendien noch glucosurie, noch ketonurie worden

waargenomen.

Tabel 7: Bloedonderzoek op dag 4.

Omwille van de genormaliseerde kalium- en fosfaatgehaltes werd supplementatie van deze

elektrolyten stopgezet. Behandeling met NaCl 0,9%-infuus en Humiline® CRI werd daarentegen

aangehouden, waarbij deze laatste opnieuw werd aangepast op basis van de resultaten van

regelmatig uitgevoerde bloedglucosemetingen.

Naast de insulinetherapie werd de kat nog steeds verder behandeld met buprenorfine (Vetergesic®),

ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®). Nutritionele

ondersteuning bestond nog steeds uit 7 maaltijden per dag, waarbij de hoeveelheid echter verhoogd

werd.

9.5 DAG 5

Op dag 5 was Gustaaf opnieuw alert en op het lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek waren geen

afwijkingen meer aanwezig. Omwille van de goede eetlust van de kat werd de infuustherapie verder

afgebouwd en werd reeds 1 katheter verwijderd. De intraveneuze Humiline®-toediening werd

bovendien vervangen door subcutane toediening van 2 IE insuline glargine (Lantus®) tweemaal per

dag.


Na (mmol/l) 156 150 - 165

K (mmol/l) 3,7 3,5 – 5,8


Cl (mmol/l) 127 112 – 129

P (mmol/l) 1,12 1 – 2,42

22

Naast de insulinetherapie werd de kat zoals de voorbije dagen verder behandeld met buprenorfine

(Vetergesic®), ranitidine (Zantac®), maropitant (Cerenia®) en amoxicilline-clavulaanzuur (Augmentin®).

9.6 DAG 6

Op dag 6 was Gustaaf alert, had opnieuw een goede eetlust en vertoonde geen afwijkingen op

lichamelijk onderzoek, waardoor hij niet meer in de intensieve zorgenafdeling hoefde te blijven.

Infuustherapie werd volledig stopgezet en de kat werd enkel nog met insuline glargine (Lantus®)

behandeld.

Verdere behandeling van de patiënt bestond uit ranitidine (Zantac®) en amoxicilline-clavulaanzuur

(Clavubactin®).

9.7 DAG 7

Op dag 7 was Gustaaf voldoende hersteld en liet zijn klinische toestand het toe naar huis te gaan.

Verdere nabehandeling bestond uit amoxicilline-clavulaanzuur (Clavubactin®) peroraal gedurende 3

dagen en 1,5 IE insuline glargine (Lantus®) BID subcutaan, waarbij zich 12 uren tussen beide injecties

dienden te bevinden. Zowel voor patiënten met diabetes mellitus als pancreatitis is ook het dieet zeer

belangrijk. Er werd aangeraden de kat initieel Hill’s i/d feline korrels, maaltijdzakje of blik te geven,

omwille van het feit dat dit een gastro-intestinale voeding is met een laag vetgehalte. Dit met

betrekking tot de aanwezige pancreatitis. Wanneer de diabetes mellitus en pancreatitis bij deze kat

gecontroleerd waren, kon worden overgeschakeld op Hill’s w/d. Voor deze patiënt is het zeer

belangrijk dat hij een goede eetlust vertoont, omdat een slechte eetlust in combinatie met

insulinetoediening tot hypoglycemie kan leiden.

10 PROGNOSE

De prognose voor deze patiënt was, omwille van de onderliggende pancreatitis als oorzaak voor DKA,

gereserveerd. De aanwezigheid van acute en/of chronische pancreatitis zoals bij deze kat zorgt

namelijk voor een moeilijke controle van diabetes mellitus, waardoor opnieuw optreden van DKA, zelfs

met een goed opgevolgde insulinetherapie, mogelijk blijft. De eigenaars van deze patiënt waren echter

bereid thuis bloedglucosedagcurves op te stellen, waardoor ernstige afwijkingen van de

bloedglucoseconcentratie en gevaar voor het opnieuw optreden van DKA sneller kunnen worden

onderkend en bijgevolg een snellere interventie mogelijk werd.

23

BESPREKING

Het geval van Gustaaf betreft een eerder typisch geval van DKA als endocrien spoedgeval, waarbij de

patiënt ook in hypovolemische shock werd aangeboden.

Het signalement van deze patiënt is karakteristiek voor het optreden van diabetes mellitus, die

voornamelijk bij oudere, gecastreerde katers voorkomt. De belangrijkste risicofactoren voor het

ontstaan van diabetes mellitus type 2 werden aangetoond leeftijd, geslacht, castratie, fysieke

inactiviteit en obesitas te zijn (Appleton et al., 2001; McCann et al., 2007; Prahl et al., 2007).

Diabetes ketoacidose wordt voornamelijk bij recent gediagnosticeerde katten of katten met een

onderliggende, insulineresistentie veroorzakende aandoening zoals pancreatitis waargenomen. Om

deze reden is, om opstarten van een optimale therapie mogelijk te maken, verder onderzoek na

diagnose van DKA noodzakelijk. Bij de patiënt in deze casus was diabetes mellitus recent

gediagnosticeerd en onvoldoende gecontroleerd, maar de aanwezigheid van een uitlokkende oorzaak

kon nog niet worden uitgesloten, waardoor bijkomend onderzoek ook in dit geval werd uitgevoerd:

algemeen bloed- en urineonderzoek, fPLI-bepaling, testen voor FIV en FeLV, echografie van het

abdomen, radiografie van de thorax en urinecultuur. Deze onderzoeken toonden bij Gustaaf de

aanwezigheid van pancreatitis als onderliggende/concurrente oorzaak aan.

Pancreatitis wordt beschouwd als zijnde een stressvolle aandoening leidend tot een verhoogde

productie van diabetogene hormonen, op die manier het ontstaan van DKA bevorderend.

Verschillende humane studies konden een verband tussen acute pancreatitis en diabetes ketoacidose

aantonen, maar welk van beide aandoeningen initieel optreedt, bleef onduidelijk (Nair en Pitchumoni,

1997; Nair et al., 2000). Idiopathische pancreatitis als oorzaak voor het optreden van DKA wordt

beschouwd als een theoretische mogelijkheid, maar Nair en Pitchumoni (1997) stelden vast dat bij de

meeste patiënten eerder de bij DKA optredende hypertriglyceridemie verantwoordelijk is voor het

ontstaan van acute pancreatitis. Tot heden werden enkel humane studies uitgevoerd om het verband

tussen DKA en pancreatitis te onderzoeken. Eenzelfde verband zou ook bij de kat aanwezig kunnen

zijn, maar werd nog niet aangetoond. Goossens et al. (1998) kon de aanwezigheid van chronische

pancreatitis wel bij 62,5% van de patiënten gestorven ten gevolge van DKA aantonen.

Een verband tussen pancreatitis en diabetes mellitus werd bij de kat reeds aangetoond, waarbij de

aanwezigheid van acute en/of chronische pancreatitis bij 51,4% van de diabetische katten bij autopsie

werd vastgesteld. Diabetes mellitus kan door pancreatitis worden veroorzaakt ten gevolge van, een

met deze aandoening gepaard gaand, verlies van β-cellen ter hoogte van de endocriene pancreas

(Goossens et al., 1998; Rand et al., 2004).

Bij DKA kunnen een uitgesproken hyperglycemie in combinatie met elektrolytenafwijkingen worden

vastgesteld. Opvallend hierbij is echter de initiële aanwezigheid van normale kalium- en

fosfaatgehaltes in het bloed, ondanks de totale depletie van deze elektrolyten. Pas na opstarten van

de insulinetherapie worden deze afwijkingen duidelijk. Een dergelijk verloop van de

24

elektrolytengehaltes kon ook bij deze patiënt worden waargenomen, waardoor in deze casus

kaliumsupplementatie onmiddellijk werd opgestart. Fosfaatsupplementatie werd pas na aantonen van

hypofosfatemie opgestart. Voor beiden werden de in de literatuur beschreven stoffen, kaliumchloride

en kaliumfosfaat, aangewend.

Voor het stellen van de diagnose van DKA is, zoals hoger beschreven, aantonen van hyperglycemie,

metabole acidose, glucosurie en ketonurie vereist. Bijgevolg is hierbij ook het uitvoeren van een

bloedgasanalyse noodzakelijk, wat ook bij deze patiënt gebeurde. In deze casus werden hierbij de

karakteristieke afwijkingen waargenomen.

Naast hyperglycemie en elektrolytenafwijkingen in het bloed, kan bij DKA ten gevolge van erge

dehydratatie en hypoperfusie van de weefsels ook een verhoogde lactaatproductie optreden (O’Brien,

2010), waarbij stijging van D-lactaat in het serum optreedt. Diabetes ketoacidose werd aangetoond

sterker gecorreleerd te zijn met stijging van D-lactaat dan met hyperglycemie (Christopher et al.,

1995). Het lactaatgehalte in het bloed werd bij deze kat echter niet gemeten.

In de literatuur wordt als laatste ook het frequent voorkomen van een gestegen ALT-waarde in het

bloed bij katten met DKA beschreven, voornamelijk als gevolg van hepatische lipidose (O’Brien,

2010). Ook bij deze patiënt kon deze afwijking worden waargenomen, hoewel er geen fijne naald

aspiraten genomen werden om het voorkomen van hepatische lipidose te bevestigen.

Bij het initiële urineonderzoek konden bij Gustaaf glucosurie en ketonurie, vermoedelijk omwille van

het reeds gevorderde stadium van de aandoening, zowel door de teststrip als door labo-analyse

worden aangetoond. In een vroeg stadium van DKA is het mogelijk dat de teststrip een vals negatief

resultaat geeft, omdat deze test slechts een semikwantitatieve test is op basis van een

nitroprussidereactie en bijgevolg enkel acetoacetaat en aceton in de urine opspoort, hoewel BHA 75

tot 90% van de ketonlichamen bij DKA uitmaakt (Kerl, 2001; O’Brien, 2010). Hoe meer uitgesproken

de aanwezige metabole acidose, hoe groter de concentratie BHA (O’Brien, 2010; Stojanovic en Ihle,

2011) en bijgevolg hoe sterker de aanwezige ketonurie wordt onderschat (Stojanovic en Ihle, 2011).

De initieel vals negatieve resultaten worden later, bij omzetting van BHA tot acetoacetaat, positief.

Zeugswetter en Pagitz (2009) stelden bovendien de aanwezigheid van een renale drempel voor

acetoacetaat vast, waarbij positieve resultaten met de urine reagent strip test enkel werden verkregen

bij concentratie van het ketonlichaam hoger dan 4 mmol/l. Bij urinaire excretie van ketonlichamen

spelen bovendien ook renale functie en hydratatietoestand een rol, waardoor de urine reagent strip

test, in vergelijking met bepaling van BHA-concentratie in het plasma (Stojanovic en Ihle, 2011), een

minder betrouwbare methode voor het diagnosticeren van diabetes ketoacidose vormt. Stojanovic en

Ihle (2011) toonden aan dat de urine reagent teststrip niet enkel voor detectie van ketonen in urine,

maar ook in het plasma kan worden aangewend en hierbij bovendien een hogere sensitiviteit vertoont.

Bij deze patiënt was reeds een gevorderd stadium van DKA aanwezig, waardoor de teststrip ook

positief was voor aanwezigheid van ketonen in de urine, maar bij patiënten in het initiële stadium kan

aanwending van de teststrip op plasma eerder aangewezen zijn.

25

In deze casus werd een klassieke behandeling van DKA opgestart, bestaande uit infuustherapie,

intraveneuze toediening van snelwerkend insuline en kaliumsupplementatie. Karakteristiek bij deze

patiënt was de, zoals in de literatuur beschreven, initiële afwezigheid van hypokaliëmie, die pas na

opstarten van de insulinetherapie duidelijk werd. Om deze reden werd supplementatie bij deze patiënt

onmiddellijk opgestart, ondanks een normaal kaliumgehalte in het bloed bij aanbieden. Ook werd

intensieve monitoring bij deze patiënt uitgevoerd, waarbij de CRI van Humiline® en de toediening van

glucose werden aangepast naargelang de resultaten van de bloedglucosebepalingen. Eenmaal de

patiënt opnieuw een goede eetlust vertoonde, werden de infuustherapie en supplementatie van

elektrolyten afgebouwd om uiteindelijk te worden stopgezet en over te schakelen op subcutane

toediening van langer werkend insuline (Lantus®).

Het plaatsen van een centraal veneuze katheter bij patiënten met DKA wordt aangeraden, omdat dit

meer nauwkeurige bloeddrukmeting toelaat en het herhaaldelijk afnemen van bloed eenvoudiger

maakt (Davis, 2001; Connally, 2002; Durkan, 2008). Nadelen van een centraal veneuze katheter zijn

echter voornamelijk de invasiviteit van de plaatsing ervan en het infectiegevaar, waardoor een

dergelijke katheter bij deze patiënt niet werd geplaatst.

Een bijkomend aandachtspunt bij de therapie in deze casus betrof de aanwezigheid van pancreatitis.

De behandeling van deze aandoening vertoont vele raakpunten met de behandeling van DKA, met

name infuustherapie en nutritionele ondersteuning, maar vereist bovendien toediening van analgetica

en indien braken aanwezig is, ook anti-emetica. Analgesie werd bij deze patiënt bekomen met behulp

van buprenorfine (Vetergesic®), een opioïd analgeticum en bijgevolg sterk pijnstillend. Buprenorfine

(Vetergesic®) werd in de literatuur beschreven een goed product voor de aanwending bij feliene

pancreatitis te zijn. Omwille van het feit dat de kat braken vertoonde, werd maropitant (Cerenia®)

toegediend alsook ranitidine (Zantac®) ter gastroprotectie. Beide producten werden in de literatuur als

verkozen producten voor aanwending bij feliene pancreatitis beschreven. Ter behandeling van de

aanwezige pancreatitis, en gezien een pyelonefritis niet met zekerheid uit te sluiten was gezien de

milde pyurie, werd de kat bijkomend met amoxicilline-clavulaanzuur behandeld. Het nut van

behandeling met antibiotica bij honden en katten met pancreatitis wordt echter bediscussieerd

(Warman en Harvey, 2007).

Bij snelle en goede controle van diabetes mellitus kunnen katten in remissie gaan, waarbij

permanente insulinebehandeling niet langer nodig is. Sieber-Ruckstuhl et al. (2008) toonden aan dat

ook na een episode van DKA remissie bij de kat mogelijk is, wat ervoor zorgt dat de prognose van

DKA als primaire aandoening als eerder gunstig kan worden beschouwd. Bij secundair optreden van

DKA ten gevolge van moeilijk te controleren onderliggende aandoeningen, zoals pancreatitis, is de

prognose echter eerder gereserveerd, omwille van het moeilijker controleerbaar zijn van de diabetes

mellitus. Hierdoor is de kans op remissie kleiner en blijft, ondanks optimale therapie, een groot risico

voor het opnieuw optreden van DKA bestaan. Gebruik van een ketonometer bij deze patiënt zou bij

deze gemotiveerde eigenaars een meerwaarde kunnen betekenen, omdat het een snelle opsporing

26

van DKA in het initiële stadium mogelijk maakt en bijgevolg een snelle interventie toelaat (Stojanovic

en Ihle, 2011).

Enkele maanden na dit optreden van DKA werd Gustaaf opnieuw in spoed op de faculteit

aangeboden, opnieuw met DKA gediagnosticeerd en succesvol behandeld. Dit bevestigt de blijvende

moeilijke controle van diabetes mellitus bij de kat bij gelijktijdige aanwezigheid van pancreatitis.

Verdere opvolging van deze patiënt toonde echter aan dat, ondanks de moeilijke controle van de

aandoening, een goede levenskwaliteit voor de kat kon worden bekomen.

27

REFERENTIELIJST

Al-Ghazlat S.A., Langston C.E., Greco D.S., Reine N.J., May S.N., Shofer F.S. (2011). The

Prevalence of Microalbuminuria and Proteinuria in Cats with Diabetes Mellitus. Topics in

Companion Animal Medicine 26, 154-157.

Appleton D.J., Rand J.S., Sunvold G.D. (2001). Insulin sensitivity decreases with obesity, and lean

cats with low insulin sensitivity are at greatest risk of glucose intolerance with weight gain. Journal

of Feline Medicine and Surgery 3, 211-228.

Bagley R.S., Rand J., King T., Campbell F. (2006). The cat with generalized weakness. In: Rand J.

(Editor) Problem-based Feline Medicine, Elsevier Ltd., Oxford, p. 941-975.

Bailiff N.L., Nelson R.W., Feldman E.C., Westropp J.L., Ling G.V., Jang S.S., Kass P.H. (2006).

Frequency and Risk Factors for Urinary Tract Infection in Cats with Diabetes Mellitus. Journal of

Veterinary Internal Medicine 20, 850-855.

Baral R.M., Little S.E. (2011). Endocrinology. In: Little S. (Editor) The Cat, Saunders Elsevier Inc.,

Philadelphia, p. 547-642.

Christopher M.M., Broussard J.D., Fallin C.W., Drost N.J., Peterson M.E. (1995). Increased serum D-

Lactate Associated With Diabetic Ketoacidosis. Metabolism 44, 287-290.

Connally H.E. (2002). Critical Care Monitoring Considerations for the Diabetic Patient. Clinical

Techniques in Small Animal Practice 17, 73-78.

Daminet S. (2011a). Hyperthyroïdie en schildkliertumoren. In: Algemene en aanvullende

geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.

62-67.

Daminet S. (2011b). Differentiaal diagnose van polyurie en polydipsie bij hond en kat. In: Algemene en

aanvullende geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit

Diergeneeskunde, Gent, p. 73-76.

Davis H. (2001). Endocrine Emergency – Diabetic Ketoacidosis. Veterinary Technician 22, 14-21.

De Cock H.E.V., Forman M.A., Farver T.B., Marks S.L. (2007). Prevalence and Histopathologic

Characteristics of Pancreatitis in Cats. Veterinary Pathology 44, 39-49.

Durkan S. (2008). Endocrine emergencies. Proceedings of CVC, San Diego, Verenigde Staten (oct 1).

Ford R.B., Mazzaferro E.M. (2012). Laboratory Diagnosis and Test Protocols. In: Ford R.B.,

Mazzaferro E.M. (Editors) Kirk and Bistner’s Handbook of Veterinary Procedures and Emergency

Treatment, 9th edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 554-634.

Forman M.A., Marks S.L., de Cock H.E.V, Hergesell E.J., Wisner E.R., Baker T.W., Kass P.H., Steiner

J.M., Williams D.A. (2004). Evaluation of Serum Feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity and

Helical Computed Tomography versus Conventional Testing for the Diagnosis of Feline

Pancreatitis. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, 807-815.

Goossens M.M.C, Nelson R.W., Feldman E.C., Griffey S.M. (1998). Response to insulin treatment and

survival in 104 cats with diabetes mellitus (1985-1995). Journal of Veterinary Internal Medicine 12,

1-6.

28

Greco D.S. (2006). Diabetes Mellitus. In: Fathman L., Gower J. (Editors) Saunders Manual of Small

Animal Practice, 3rd edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 376-389.

Gerhardt A., Steiner J.M., Williams D.A., Kramer S., Fuchs C., Janthur M., Hewicker-Trautwein M.,

Nolte I. (2001). Comparison of the Sensitivity of Different Diagnostic Tests for Pancreatitis in Cats.

Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 329-333.

Hecht S., Henry G. (2007). Sonographic Evaluation of the Normal and Abnormal Pancreas. Clinical

Techniques in Small Animal Practice 22, 115-121.

Hill R.C., Van Winkle T.J. (1993). Acute Necrotizing Pancreatitis and Acute Suppurative Pancreatitis in

the Cat – A Retrospective Study of 40 Cases (1976-1989). Journal of Veterinary Internal Medicine

7, 25-33.

Kerl M.E. (2001). Diabetic Ketoacidosis: Pathophysiology and Clinical and Laboratory Presentation.

Compendium 23, 220-229.

Lappin M.R. (2001). Polyuria and Polydipsia: Overview and Diagnostic Plan. In: Lappin M.R. (Editor)

Feline Internal Medicine Secrets, Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, p. 181-183.

Lund E. (2011). Epidemiology of feline diabetes mellitus. Veterinary Focus 21, 17-18.

Mansfield C.S., Jones B.R. (2001a). Review of feline pancreatitis part one: the normal feline pancreas,

the pathophysiology, classification, prevalence and aetiologies of pancreatitis. Journal of Feline

Medicine and Surgery 3, 117-124.

Mansfield C.S., Jones B.R. (2001b). Review of feline pancreatitis part two: clinical signs, diagnosis

and treatment. Journal of Feline Medicine and Surgery 3, 125-132.

McCann T.M., Simpson K.E., Shaw D.J., Butt J.A., Gunn-Moore D.A. (2007). Feline diabetes mellitus

in the UK: the prevalence within an insured cat population and a questionnaire-based putative risk

factor analysis. Journal of Deline Medicine and Surgery 9, 289-299.

Nair S., Pitchumoni C.S. (1997). Diabetic Ketoacidosis, Hyperlipidemia, and Acute Pancreatitis: The

Enigmatic Triangle. American Journal of Gastroenterology 92, 1560-1561.

Nair S., Yadav D., Pitchumoni C.S. (2000). Association of Diabetic Ketoacidosis and Acute

Pancreatitis: Observations in 100 Consecutive Episodes of DKA. The American Journal of

Gastroenterology 95, 2975-2800.

O’Brien M.A. (2010). Diabetic Emergencies in Small Animals. The Veterinary Clinics of North America.

Small Animal Practice 40, 317-333.

Prahl A., Guptill L., Glickman N.W., Tetrick M., Glickman L.T. (2007). Time trends and risk factors for

diabetes mellitus in cats presented to veterinary teaching hospitals. Journal of Feline Medicine and

Surgery 9, 351-358.

Rand J. (1999). Current understanding of feline diabetes: Part 1, pathogenesis. Journal of Feline

Medicine and Surgery 1, 143-153.

Rand J. (2006). The cat with polyuria and polydipsia. In: Rand J. (Editor) Problem-based Feline

Medicine, Elsevier Ltd., Oxford, 231-260.

Rand J.S., Fleeman L.M., Farrow H.A., Appleton D.J., Lederer R. (2004). Canine and Feline Diabetes

Mellitus: Nature or Nurture?. The Journal of Nutrition 134, 2072S-2080S.

29

Rand J.S., Marshall R.D. (2005). Diabetes Mellitus in Cats. The Veterinary Clinics of North America.

Small Animal Practice 35, 211-224.

Reusch C. (2011). Feline diabetes mellitus. Veterinary Focus 21, 9-16.

Rios L., Ward C. (2008). Feline Diabetes Mellitus: Pathophysiology and Risk Factors. Compendium

30, 1-7.Lund E. (2011). Epidemiology of feline diabetes mellitus. Veterinary Focus 21, 17-18.

Scott-Moncrieff J.C. (2010). Insulin Resistance in Cats. The Veterinary Clinics of North America. Small

Animal Practice 40, 241-257.

Shelton G.D. (1999). Diagnosis of Neuromuscular Diseases. Lecture Notes The District of Columbia

Academy of Veterinary Medicine Inc. Internetreferentie: http://www.dacvm.org/dec99.htm

(geconsulteerd op 28 januari 2013).

Sieber-Ruckstuhl N.S., Kley S., Tschuor F., Zini E., Ohlerth S., Boretti F.S., Reusch C.E. (2008).

Remission of Diabetes Mellitus in Cats with Diabetic Ketoacidosis. Journal of Veterinary Internal

Medicine 22, 1326-1332.

Stojanovic V., Ihle S. (2011). Role of beta-hydroxyburyric acid in diabetic ketoacidosis: a review. The

Canadian Veterinary Journal 52, 426-430.Weaver K.E., Rozanski E.A., Mahony O.M., Chan D.L.,

Warman S., Harvey A. (2007). Feline pancreatitis: current concepts and treatment guidelines. In

Practice 29, 470-477.

Swift N.C., Marks S.L., MacLachlan N.J., Norris C.R. (2000). Evaluation of serum feline trypsin-like

immunoreactivity for the diagnosis of pancreatitis in cats. Journal of the American Veterinary

Medical Association 217, 37-42.

Warman S., Harvey A. (2007). Feline pancreatitis: current concepts and treatment guidelines. In

Practice 29, 470-477.

Zeugswetter F., Pagitz M. (2009). Ketone measurements using dipstick methodology in cats with

diabetes mellitus. Journal of Small Animal Practice 50, 4-8.

UNIVERSITEIT GENT



ATYPISCHE ZIEKTE VAN CUSHING

door

Valentine SCHOTTE

Promotor: Dr. A. Hrovat Casusbespreking in het kader


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

VOORWOORD

Ik zou graag enkele mensen bedanken die door hun steun en begeleiding geholpen hebben bij het tot

stand komen van deze casusbespreking.

In de eerste plaats zou ik hierbij graag mijn promotor Dr. A. Hrovat bedanken voor het begeleiden en

meermaals nalezen en verbeteren van deze casusbespreking. Er werd daarbij telkens motiverende en

opbouwende kritiek gegeven, wat mij stimuleerde om mij erg voor dit werk in te zetten. Ook mijn

medepromotor Prof. Dr. S. Daminet zou ik graag bedanken voor het nalezen en verbeteren van deze

bespreking.

Verder zou ik graag iedereen bedanken die mij doorheen de hele studie onvoorwaardelijk gesteund

heeft, wat geholpen heeft door te zetten wanneer het wat moeilijker ging.

VOORWOORD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ..................................................................................................................................................................... p.1

INLEIDING ............................................................................................................................................................................... p.2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................................................... p.3

1 Hyperadrenocorticisme .................................................................................................................................................... p.3

1.1 Indeling ............................................................................................................................................................................ p.3

1.1.1 Hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme .................................................................................................................... p.3

1.1.2 Bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme ......................................................................................................................... p.3

1.1.3 Iatrogeen hyperadrenocorticisme ..................................................................................................................................... p.3

1.1.4 Atypisch hyperadrenocorticisme ...................................................................................................................................... p.3

1.2 Klinische tekenen ............................................................................................................................................................. p.5

1.3 Diagnose ..................................................................................................................................................................... p.5

1.3.1 Laboratoriumonderzoek ................................................................................................................................................... p.5

1.3.2 Screeningstesten ............................................................................................................................................................. p.6

1.3.2.1 Urine cortisol/creatinine ratio ......................................................................................................................................... p.6

1.3.2.2 Lage dosis dexamethasone suppressietest................................................................................................................... p.6

1.3.2.3 ACTH-stimulatietest ...................................................................................................................................................... p.7

1.3.2.4 Medische beeldvorming ................................................................................................................................................ p.8

1.3.3 Differentiatietesten ........................................................................................................................................................... p.8

1.3.3.1 Lage dosis dexamethasone suppressietest................................................................................................................... p.8

1.3.3.2 Urine cortisol/creatinine ratio + orale hoge dosis dexamethasone suppressietest ......................................................... p.8

1.3.3.3 Hoge dosis dexamethasone suppressietest .................................................................................................................. p.9

1.3.3.4 Medische beeldvorming ................................................................................................................................................ p.9

1.3.4 Diagnose atypisch hyperadrenocorticisme ..................................................................................................................... p.10

1.4 Therapie ....................................................................................................................................................................... p.10

1.4.1 Chirurgische resectie ..................................................................................................................................................... p.10

1.4.2 Radiatietherapie............................................................................................................................................................. p.11

1.4.3 Medicamenteuze therapie .............................................................................................................................................. p.11

1.4.3.1 Trilostane (Vetoryl®) .................................................................................................................................................... p.12

1.4.3.2 Mitotane (Lysodren®) .................................................................................................................................................. p.13

1.4.3.3 Ketoconazole (Nizoral®) .............................................................................................................................................. p.13

1.4.3.4 L-deprenyl (Selegiline®) .............................................................................................................................................. p.14

1.4.3.5 Aromatase enzym inhibitoren ...................................................................................................................................... p.14

1.4.3.6 Etomidaat ................................................................................................................................................................... p.14

1.4.3.7 Aminoglutethimide ...................................................................................................................................................... p.14

1.4.3.8 Methylprednisolone of prednisone .............................................................................................................................. p.15

1.5 Prognose ....................................................................................................................................................................... p.15

CASUSBESPREKING ........................................................................................................................................................... p.17

1 Signalement ................................................................................................................................................................... p.17

2 Anamnese en lichamelijk onderzoek .............................................................................................................................. p.17

3 Probleemlijst .................................................................................................................................................................. p.17

4 Differentiaaldiagnose ..................................................................................................................................................... p.17

5 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................... p.18

5.1 Polyurie/polydipsie ......................................................................................................................................................... p.18

5.2 Gestegen leverenzymes ................................................................................................................................................ p.20

6 Diagnostisch plan .......................................................................................................................................................... p.22

7 Resultaten en bespreking .............................................................................................................................................. p.23

7.1 Bloedonderzoek ............................................................................................................................................................. p.23

7.1.1 Differentiaaldiagnose ..................................................................................................................................................... p.23

7.1.2 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................... p.24

7.1.2.1 Mild gestegen ALT ...................................................................................................................................................... p.24

7.1.2.2 Thrombocytose ........................................................................................................................................................... p.24

7.2 Urineonderzoek ............................................................................................................................................................. p.24

7.2.1 Differentiaaldiagnose ..................................................................................................................................................... p.24

7.2.2 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................... p.25

7.2.2.1 Proteïnurie .................................................................................................................................................................. p.25

7.2.2.2 Bilirubinurie ................................................................................................................................................................. p.26

7.3 Echografie abdomen ...................................................................................................................................................... p.26

8 Diagnose ....................................................................................................................................................................... p.27

9 Therapie ....................................................................................................................................................................... p.27

10 Opvolging ...................................................................................................................................................................... p.28

10.1 Eerste controlebezoek ................................................................................................................................................... p.28

10.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek ........................................................................................................................... p.28

10.1.2 Probleemlijst ............................................................................................................................................................... p.28

10.1.3 Differentiaaldiagnose .................................................................................................................................................. p.28

10.1.3.1 Pu/Pd ...................................................................................................................................................................... p.28

10.1.3.2 Comedonen en hyperpigmentatie ............................................................................................................................ p.28

10.1.4 Bespreking differentiaaldiagnose ................................................................................................................................ p.29

10.1.4.1 Pu/Pd ...................................................................................................................................................................... p.29

10.1.4.2 Comedonen en hyperpigmentatie ............................................................................................................................ p.29

10.1.5 Diagnostisch plan ....................................................................................................................................................... p.29

10.1.6 Resultaten en bespreking ........................................................................................................................................... p.30

10.2 Tweede controlebezoek .............................................................................................................................................. p.30

10.2.1 Histopathologisch onderzoek leverbiopten .................................................................................................................. p.30

10.2.2 Diagnose en therapie .................................................................................................................................................. p.30

10.3 Derde controlebezoek ................................................................................................................................................. p.31

10.3.1 Anamnese .................................................................................................................................................................. p.31

10.3.2 Bepaling van cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie ................................................................................................. p.31

10.3.3 Diagnose .................................................................................................................................................................... p.31

10.3.4 Therapie ..................................................................................................................................................................... p.31

BESPREKING ....................................................................................................................................................................... p.32

Bijlage I: Bloedonderzoek bij de doorverwijzende dierenarts ................................................................................................... p.36

Bijlage II: Bloedonderzoek bij aanbieden op de faculteit .......................................................................................................... p.36

Bijlage III: Urineonderzoek bij aanbieden op de faculteit .......................................................................................................... p.37

Bijlage IV: Cytologie lever en milt ............................................................................................................................................ p.38

Bijlage V: Resultaten urine cortisol/creatinine ratio .................................................................................................................. p.38

Bijlage VI: Resultaten lage dosis dexamethasone suppressietest ............................................................................................ p.38

Bijlage VII: Bloedonderzoek 3 weken na start van de therapie ................................................................................................ p.39

Bijlage VIII: Resultaten leverbiopsie ........................................................................................................................................ p.39

Bijlage IX: Resultaten ACTH-stimulatietest (cortisol en cortisolprecursoren) ............................................................................ p.39

REFERENTIELIJST ................................................................................................................................................................ p.40

1

SAMENVATTING

De atypische ziekte van Cushing is een erg controversieel begrip en zou een endocriene aandoening

zijn, die net als de typische ziekte van Cushing optreedt ten gevolge van de aanwezigheid van een

hypofyse- en/of bijniertumor. De aandoening zou net als de typische ziekte van Cushing voornamelijk

bij oudere honden voorkomen, waarbij ook een predispositie voor kleine rassen aanwezig zou zijn. De

klinische tekenen bij de atypische ziekte van Cushing kunnen gelijkaardig zijn aan de tekenen

waargenomen bij de typische vorm van de aandoening, maar huidafwijkingen en reproductieve

stoornissen worden frequenter waargenomen (Greco, 2007; Oliver, 2007; Peterson, 2007; Gilor en

Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012). De pathogenese van deze aandoening alsook het bestaan

van deze aandoening staat echter ter discussie (Behrend en Kennis, 2010).

Diagnose van atypisch hyperadrenocorticisme gebeurt op basis van de aanwezigheid van de, voor de

ziekte van Cushing, kenmerkende klinische tekenen en bevindingen bij bloedonderzoek, maar de

afwezigheid van positieve screeningstesten voor deze aandoening. Bevestiging zou vervolgens

dienen te gebeuren door aantonen van verhoogde gehaltes van de geslachtshormonen in het bloed al

dan niet na adrenocorticotropine-stimulatie. Bepaling van 17-hydroxyprogesteron als enige hormoon

werd door bepaalde studies als voldoende aangetoond, hoewel andere studies bepaling van

verschillende cortisolprecursoren aanraden (Ristic et al., 2002; Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook, 2008;

Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010).

De in deze casus besproken patiënt werd op de faculteit aangeboden omwille van de aanwezigheid

van polydipsie, huidafwijkingen en onverklaarbare stijging van de leverwaarden. Een bloed- en

urineonderzoek en abdominale echografie werden uitgevoerd waarbij hepatopathie en milde bilaterale

adrenomegalie werden vastgesteld. Voor verdere diagnose werden de urine cortisol/creatinine ratio

test en lage dosis dexamethasone suppressietest als screening voor de ziekte van Cushing

uitgevoerd, maar deze leverden een negatief resultaat op. Ter opsporing van de oorzaak van de

leverschade werd vervolgens histopathologisch onderzoek van leverbiopten uitgevoerd, waarbij de

letsels echter opnieuw de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme deden vermoeden. Omwille van

het blijven bestaan van indicaties voor de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme, maar de

afwezigheid van positieve screeningstesten voor deze aandoening werden bloedstalen naar een

gespecialiseerd laboratorium opgestuurd ter bepaling van het gehalte cortisolprecursoren in het bloed.

Dit suggereerde de aanwezigheid van het atypisch hyperadrenocorticismesyndroom. De patiënt werd

vervolgens medicamenteus behandeld met behulp van trilostane (Vetoryl®).

2

INLEIDING

De ziekte van Cushing of hyperadrenocorticisme (HAC) is een bij de hond frequent voorkomende

endocriene aandoening ten gevolge van neoplastische veranderingen ter hoogte van de hypofyse

en/of de bijnier. De aandoening komt voornamelijk bij dieren van middelbare tot oudere leeftijd voor,

waarbij de gemiddelde leeftijd bij de hypofyseafhankelijke vorm iets hoger ligt dan bij de

bijnierafhankelijke vorm (Peterson, 2007; Kooistra en Galac, 2012). De ziekte van Cushing komt veel

frequenter bij de hond dan bij de kat voor, waarbij de Poedel, Teckel, Boxer, Beagle en kleine terriërs

gepredisponeerd lijken te zijn. De bijnierafhankelijke vorm treedt voornamelijk bij de teef op; voor de

hypofyseafhankelijke vorm bestaat daarentegen geen geslachtspredispositie (Greco, 2007; Peterson,

2007). Typisch hyperadrenocorticisme wordt gekenmerkt door de productie van een overmatige

hoeveelheid cortisol ter hoogte van de bijnieren met hypercortisolemie tot gevolg. Dit veroorzaakt

vervolgens de, voor de deze aandoening kenmerkende, klinische tekenen en laboratoriumbevindingen

(Greco, 2007; Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012).

De atypische ziekte van Cushing zou een zeldzame endocriene aandoening zijn, die in de literatuur

ook als atypisch hyperadrenocorticisme, occult hyperadrenocorticisme of adrenaal geslachtshormoon-

overmaat wordt beschreven (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010). De aandoening

zou net als typisch HAC voornamelijk bij honden van middelbare tot oudere leeftijd voorkomen,

waarbij de hypofyseafhankelijke vorm voornamelijk bij de Toy-poedel, Teckel, Boxer, Boston Terriër

en Beagle wordt waargenomen. De bijnierafhankelijke vorm wordt dan weer voornamelijk bij de Toy-

poedel, Chowchow, Dwergkees en poolrassen aangetroffen (Greco, 2007; Cook, 2008). De atypische

ziekte van Cushing kan net als typisch HAC worden veroorzaakt door een hypofyse- of bijniertumor,

waarbij echter een verhoogde concentratie geslachtshormonen en geen verhoogde concentratie

cortisol in het bloed kan worden aangetroffen. Definitieve diagnose vereist bijgevolg bepaling van

cortisolprecursoren al dan niet na stimulatie met adrenocorticotroop hormoon (ACTH). In de literatuur

worden slechts 14 gevallen beschreven waarbij atypisch HAC aanwezig zou kunnen zijn. Bovendien

blijft de pathogenese van de aandoening tot heden onduidelijk en ontbreken accurate diagnostische

testen, waardoor het bestaan van atypisch HAC sterk ter discussie staat. Omwille van onaangepaste

referentiewaarden van de lage dosis dexamethasone suppressietest (LDDST) zouden gevallen van

mild HAC en dieren met een hoge gevoeligheid voor cortisol vaak onterecht als atypisch HAC worden

beschouwd. Ook gevallen van voedselafhankelijk HAC kunnen op dit moment onterecht als atypisch

HAC worden beschouwd (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010; Behrend et al., 2012).

In deze casusbespreking worden als eerste de verschillende types van hyperadrenocorticisme, het

signalement en de klinische tekenen bij deze aandoening besproken, waarna de verschillende

diagnostische mogelijkheden voor typisch en atypisch hyperadrenocorticisme bij de hond worden

besproken.

Vervolgens wordt de patiënt, Molly, een 10 jaar oude vrouwelijk gecastreerde Maltezer, besproken, die

op de faculteit werd aangeboden en met een atypisch HAC-syndroom werd gediagnosticeerd.

3

LITERATUURSTUDIE

1 HYPERADRENOCORTICISME

1.1 INDELING

1.1.1 Hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme

Hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme is de meest frequent voorkomende vorm van de

aandoening en wordt in 80 tot 85% van de gevallen van hyperadrenocorticisme waargenomen. De

oorzaak voor deze vorm is in de meeste gevallen een adenoma van de corticotrope cellen ter hoogte

van de pars distalis of intermedia van de hypofyse, met een overmatige productie van ACTH tot

gevolg. Dit leidt tot bilaterale hyperplasie van de bijnier, wat op zijn beurt instaat voor de, bij de ziekte

van Cushing optredende, overmatige productie van cortisol. In 10-15% van de gevallen betreft de

hypofysetumor een tumor groter dan 10 mm diameter, wat als macroadenoma wordt beschouwd. In

de overige gevallen betreft het een een tumor kleiner dan 10 mm diameter of microadenoma (Greco,

2007; Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012).

1.1.2 Bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme

Bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme wordt in 15-20% van de gevallen van hyperadrenocorticisme

vastgesteld en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van bijniertumoren, die meestal unilateraal

optreden. In 50% van de gevallen zijn deze benigne, in 50% van de gevallen maligne. De

bijniertumoren produceren cortisol, onafhankelijk van de invloed van ACTH (Greco, 2077; Peterson,

2007; Kooistra en Galac, 2012). Door suppressie van de ACTH-secretie ter hoogte van de hypofyse

wordt door unilaterale bijniertumoren atrofie van de contralaterale bijnierschors veroorzaakt (Peterson,

2007).

1.1.3 Iatrogeen hyperadrenocorticisme

Een derde vorm van de ziekte van Cushing is iatrogeen hyperadrenocorticisme en wordt veroorzaakt

door langdurige toediening of toediening van een te hoge dosis corticosteroïden. Net zoals bij

bijnierafhankelijk hyperadrenocorticisme treedt, ten gevolge van suppressie van de ACTH-secretie ter

hoogte van de hypofyse, atrofie van de contralaterale bijniercortex op (Peterson, 2007; Gilor en

Graves, 2011).

1.1.4 Atypisch hyperadrenocorticisme

Atypisch hyperadrenocorticisme, in de literatuur ook beschreven als atypische ziekte van Cushing,

occult hyperadrenocorticisme of adrenaal geslachtshormonenovermaat, is een endocriene

4

aandoening, waarbij op basis van kenmerkende klinische symptomen en laboratoriumbevindingen de

aanwezigheid van HAC wordt vermoed, maar de resultaten van screeningstesten voor deze

aandoening normaal blijken te zijn (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010).

Atypische hyperadrenocorticisme werd beschreven, net als klassiek HAC, zowel door een

hypofysetumor als een bijniertumor te kunnen worden veroorzaakt (Greco, 2007) en wordt gekenmerkt

door de afwezigheid van een cortisolovermaat en de aanwezigheid van verhoogde gehaltes

geslachtshormonen in het bloed. De reden voor deze verschuiving van de hormonale productie ter

hoogte van de bijnierschors kon nog niet worden aangetoond, maar een dedifferentiatie bij de

bijnierschorstumoren wordt vermoed. Hierdoor worden niet langer cortisol, maar precursoren van deze

molecule geproduceerd. Het feit dat ook hypofysetumoren atypisch HAC kunnen veroorzaken kan

hierdoor echter niet worden verklaard (Figuur 1) (Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis,

2010).

Niet enkel de reden voor de verschuiving van de steroïdogenese ter hoogte van de bijniercortex is

ongekend, maar ook het mechanisme waarmee geslachtshormonen klinische tekenen, kenmerkend

voor een cortisolovermaat veroorzaken, blijft tot op heden onduidelijk (Behrend en Kennis, 2010). Een

mogelijke hypothese hiervoor bestaat uit de binding van progesteron op de glucocorticoïdreceptor, wat

op die manier een stijging van het serum cortisolgehalte zou veroorzaken. Een tweede hypothese is

een competitie van progesteron en cortisol voor de bindingseiwitten in het bloed, waardoor opnieuw

een hogere concentratie cortisol in het bloed wordt veroorzaakt. Dit zou dan de klinische tekenen,

kenmerkend voor klassiek HAC, die bij de atypische ziekte van Cushing optreden, kunnen verklaren

(Behrend en Kennis, 2010).

Figuur 1: Steroïdogenese bij de hond (uit Monroe et al., 2012)

5

1.2 KLINISCHE TEKENEN

Kenmerkende klinische tekenen voor de ziekte van Cushing zijn polyurie en compensatorische

polydipsie (Pu/Pd), polyfagie, lethargie en obesitas. Ook abdominale distentie, spieratrofie en de

aanwezigheid van huidafwijkingen zijn typische bevindingen bij deze aandoening, waarbij de

huidafwijkingen de aanwezigheid van huidatrofie, comedonen, hyperpigmentatie, calcinosis cutis,

pyodermie en seborrhee omvatten. Bij hyperadrenocorticisme worden ook frequent infecties van de

urinewegen waargenomen, die echter meestal asymptomatisch verlopen. Bij lichamelijk onderzoek

tenslotte kan bij deze patiënten ook frequent hepatomegalie worden opgemerkt (Greco, 2007;

Peterson, 2007; Daminet, 2011a; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012).

De klinische tekenen waargenomen bij de atypische ziekte van Cushing zijn vermoedelijk het gevolg

van de inwerking van geslachtshormonen op weefsels met receptoren voor deze molecules. Om deze

reden kan bij deze aandoening een grote variëteit aan klinische tekenen worden waargenomen, die

vaak sterk verschillen van deze waargenomen bij klassiek HAC bij de hond. Meest frequent worden

dermatologische afwijkingen, zoals alopecie en hyperpigmentatie, alsook reproductieve stoornissen,

zoals perianaal adenoma, clitorishypertrofie, testisatrofie, prostaathypertrofie en gedragsafwijkingen

waargenomen (Greco, 2007; Oliver, 2007). De kenmerkende tekenen voor klassiek HAC zoals Pu/Pd,

polyfagie en abdominale distentie worden bij de atypische ziekte van Cushing veel minder frequent

waargenomen (Greco, 2007). Het vermoeden voor de aanwezigheid van deze aandoening is echter

gebaseerd op de aanwezigheid van klinische tekenen en laboratoriumbevindingen kenmerkend voor

typisch HAC, wat het opsporen van deze aandoening bijgevolg kan bemoeilijken (Cook, 2008; Graves,

2009; Behrend en Kennis, 2010).

1.3 DIAGNOSE

1.3.1 Laboratoriumonderzoek

Bloedonderzoek bij patiënten met de ziekte van Cushing wordt gekenmerkt door een stijging van

alkalisch fosfatase (AF), wat bij 85-95% van deze dieren optreedt en voornamelijk het gevolg is van

inductie van een isoenzyme van AF (Greco, 2007; Peterson, 2007; Ettinger en Feldman, 2010; Gilor

en Graves, 2011; Kooistra en Galac, 2012). Bij 50% van de honden met hyperadrenocorticisme wordt

ook een daling van het thyroxinegehalte waargenomen, wat als deel van het sick euthyroïd syndroom

kan worden beschouwd (Greco, 2007; Kooistra en Galac, 2012). Frequent kunnen ook een stijging

van het alanine aminotransferasegehalte (ALT), milde erythrocytose, hyperglycemie,

hypercholesterolemie, een laag ureumgehalte, eosinopenie, lymfopenie en leukocytose zonder

linksverschuiving worden vastgesteld (Greco, 2007; Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011).

Bloedonderzoek bij patiënten met de atypische ziekte van Cushing wordt gekenmerkt door een

verhoogde concentratie van AF en ALT, waarnaast ook frequent milde erythrocytose kan worden

waargenomen. Net als bij klassiek HAC toont bloedonderzoek bij de atypische ziekte van Cushing ook

6

vaak een stressleukogram, gekenmerkt door eosinopenie, lymfopenie en leukocytose zonder

linksverschuiving, alsook een afname van het gehalte thyroxine en triiodothyronine in de circulatie, wat

ook bij deze aandoening door het euthyroïd sick syndroom kan worden verklaard (Greco, 2007).

Bij onderzoek van de urine bij klassiek HAC wordt, omwille van de aanwezige Pu/Pd, in de meeste

gevallen isosthenurie waargenomen. Bij infectie van de urinewegen kan bovendien pyurie, bacteriurie

en proteïnurie worden vastgesteld (Peterson, 2007; Gilor en Graves, 2011). Omwille van de

afwezigheid van hypercortisolemie bij patiënten met atypisch HAC en het bijgevolg vaak afwezig zijn

van Pu/Pd wordt bij urineonderzoek van deze honden, in tegenstelling tot klassiek HAC, geen laag

urinair soortelijk gewicht vastgesteld (Greco, 2007).

1.3.2 Screeningstesten

1.3.2.1 Urine cortisol/creatinine ratio

Bepaling van de cortisol/creatinine (c/c) ratio in de urine van verdachte dieren is een screeningstest

voor de ziekte van Cushing, die als voordeel heeft dat de test snel en niet-invasief is, maar toch een

hoge accuraatheid voor de diagnose van deze aandoening heeft (Peterson, 2007; Kooistra en Galac,

2012). De sensitiviteit en specificiteit van deze test bedragen respectievelijk 100% en 20% (Ettinger en

Feldman, 2010). Deze test is bijgevolg een zeer gevoelige screeningstest, maar heeft als nadeel dat

ook aandoeningen die niet van de bijnier uitgaan ook een verhoogde cortisolsecretie met zich mee

brengen op die manier een verhoogde urinaire c/c ratio en vals positieve resultaten veroorzakend

(Gilor en Graves, 2011). Ook stress kan, door middel van verhoogde productie van cortisol door de

bijnieren op die manier een verhoogde urinaire cortisolconcentratie veroorzakend, de resultaten van

deze test beïnvloeden. Omwille hiervan dienen de urinestalen bij de eigenaar thuis te worden

verzameld (Kooistra en Galac, 2012).

Uitvoering van de urine c/c ratio test bestaat uit het opvangen van ochtendurine van de hond

gedurende 2 opeenvolgende dagen, waarna de stalen bij de dierenarts worden bezorgd. Bij elk van

beide stalen wordt de cortisol/creatinine ratio bepaald en wordt het gemiddelde van deze waarden

berekend (Kooistra en Galac, 2012). De urine c/c ratio geeft een schatting van de adrenale

cortisolproductie gedurende 24 uren, waardoor voor de fluctuaties van de cortisolconcentratie wordt

gecorrigeerd (Scott-Moncrieff, 2008; Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011a). De

cortisolconcentratie in de urine wordt bovendien ten opzichte van de urinaire creatinineconcentratie

berekend om op die manier de invloed van de urineconcentratie weg te werken (Ettinger en Feldman,

2010).

1.3.2.2 Lage dosis dexamethasone suppressietest

De lage dosis dexamethasone suppressietest (LDDST) is een sensitieve screeningstest voor de ziekte

van Cushing, die gebaseerd is op de onderdrukking van de ACTH- en bijgevolg adrenale

7

cortisolsecretie ten gevolge van toediening van een lage dosis exogene glucocorticoïden bij gezonde

dieren (Peterson, 2007; Scott-Moncrieff, 2008; Kooistra en Galac, 2012). Omwille van de afwezigheid

van interferentie bij cortisolbepaling in het bloed, wordt hiervoor dexamethasone aangewend (Scott-

Moncrieff, 2008). De sensitiviteit van de LDDST bedraagt bij hypofyseafhankelijk HAC 90-95% en

ongeveer 100% bij bijnierafhankelijk HAC. De specificiteit bedraagt daarentegen slechts 40-50%,

waardoor deze test nooit als enige diagnostische techniek voor HAC mag worden aangewend

(Ettinger en Feldman, 2010).

De uitvoering van de LDDST bestaat uit een eerste bloedname, waarbij het plasma cortisolgehalte

wordt bepaald en waarna 0,01 mg/kg dexamethasone intraveneus (IV) wordt toegediend. Acht uren

na deze toediening wordt opnieuw een bloedstaal genomen, waarbij het plasma cortisolgehalte

opnieuw wordt bepaald. Bij gezonde dieren veroorzaakt dexamethasonetoediening een suppressie

van de hypothalamus-hypofyse-bijnier as met een daling van de cortisolconcentratie in het tweede

bloedstaal tot gevolg. Omwille van de neoplastische veranderingen ter hoogte van de hypofyse of

bijnier bij hyperadrenocorticisme treedt deze suppressie van de cortisolconcentratie in het bloed niet

op. Een concentratie hoger dan 40 nmol/l bij deze staalname is bijgevolg indicatief voor de

aanwezigheid van hyperadrenocorticisme (Scott-Moncrieff, 2008; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en

Galac, 2012).

1.3.2.3 ACTH-stimulatietest

De ACTH-stimulatietest is een snelle en gemakkelijk uit te voeren screenigstest voor de ziekte van

Cushing, waarbij de reservecapaciteit van de bijnierschors wordt nagegaan. Deze test heeft als

bijkomende voordelen minder te worden beïnvloed door stress en niet-adrenale aandoeningen alsook

onderscheid tussen spontaan en iatrogeen HAC mogelijk te maken (Peterson, 2007; Scott-Moncrieff,

2008; Gilor en Graves, 2012; Kooistra en Galac, 2012). De sensitiviteit van de ACTH-stimulatietest

bedraagt voor hypofyseafhankelijk HAC slechts 80-83% en voor bijnierafhankelijk HAC slechts 57-

63%. De specificiteit bedraagt 86-93%. Gebruik van de ACTH-stimulatietest als screeningstest voor

HAC wordt dan ook niet aangeraden (Behrend et al., 2012).

De uitvoering van de ACTH-stimulatietest bestaat uit een eerste bloedname en bepaling van het

cortisolgehalte in het plasma, waarna synthetisch ACTH (Synacthen®) wordt toegediend. Eén uur na

toediening wordt opnieuw een bloedstaal genomen, waarbij het plasma cortisolgehalte opnieuw wordt

bepaald (Gilor en Graves, 2011). Aanwezigheid van bijniertumoren bij bijnierafhankelijk HAC of

bijnierhyperplasie bij hypofyseafhankelijk HAC leidt bij exogene toediening van ACTH tot

hypersecretie van cortisol ter hoogte van de bijnier. Een sterke stijging van het cortisolgehalte in het

tweede bloedstaal is hierbij indicatief voor de ziekte van Cushing (Scott-Moncrieff, 2008; Kooistra en

Galac, 2012).

8

1.3.2.4 Medische beeldvorming

Door middel van medische beeldvormingstechnieken waaronder abdominale echografie, computer

tomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) kan een indicatie worden verkregen voor de

aanwezigheid van hyperadrenocorticisme.

Dit enerzijds door evaluatie van de bijnieren, waarbij HAC kan worden vermoed wanneer uni- of

bilaterale adrenomegalie (diameter groter dan 7,5 mm) wordt vastgesteld. Bilaterale adrenomegalie

wijst hierbij op de aanwezigheid van de hypofyseafhankelijke vorm. Unilaterale adrenomegalie in

combinatie met atrofie van de contralaterale bijnier wijst dan weer op de aanwezigheid van de

bijnierafhankelijke vorm. Atrofie van de contralaterale bijnierschors wordt bij atypisch HAC echter niet

waargenomen (Greco, 2007; Ettinger en Feldman, 2010; Kooistra en Galac, 2012).

Anderzijds kan voor opsporen van HAC ook de hypofyse worden geëvalueerd, waarbij CT of MRI

kunnen worden aangewend. Pituitaire macroadenoma kunnen door beide technieken in beeld worden

gebracht. Pituitaire microadenoma daarentegen kunnen door CT enkel worden aangetoond bij

voldoende omvang en gunstige lokalisatie van de neoplasie (Ettinger en Feldman, 2010).

1.3.3 Differentiatietesten

1.3.3.1 Lage dosis dexamethasone suppressietest

Naast als screeningstest te worden gebruikt kan de LDDST ook worden aangewend bij differentiatie

tussen hypofyse- en bijnierafhankelijk HAC. Hierbij dient net als bij de screeningstest een eerste

bloedstaal te worden genomen waarbij het cortisolgehalte wordt bepaald en waarna 0,01 mg/kg

dexamethasone IV wordt toegediend. Bij aanwending van de LDDST als differentiatietest dient vier

uren na deze toediening een bijkomend bloedstaal te worden genomen, waarbij het cortisolgehalte

wordt bepaald. Een plasma cortisolgehalte op dit moment lager dan de helft van de concentratie

gemeten in het eerste staal, in combinatie met een hogere cortisolconcentratie 8 uren na de

dexamethasonetoediening wijst op de aanwezigheid van de hypofyseafhankelijke vorm van HAC. De

onderdrukking van de ACTH-secretie die optrad ten gevolge van de dexamethasonetoediening wordt

hierbij namelijk overtroffen (Ettinger en Feldman, 2010; Gilor en Graves, 2011; Kooistra en Galac,

2012). Ook een cortisolgehalte in zowel het tweede als derde staal lager dan 50% van het gehalte in

het eerste staal is echter diagnostisch voor de hypofyseafhankelijke vorm van HAC. Een stijging van

de cortisolconcentratie in het tweede en derde staal is diagnostisch voor HAC, maar laat geen verdere

differentiatie toe (Ettinger en Feldman, 2010).

1.3.3.2 Urine cortisol/creatinine test + orale hoge dosis dexamethasone suppressietest

Het bepalen van de urinaire c/c ratio kan niet alleen als screeningstest, maar ook als differentiatietest

worden aangewend indien na de tweede staalname drie maal 0,1 mg/kg dexamethasone peroraal

wordt toegediend telkens met een interval van 8 uren. De ochtend van de volgende dag wordt het

9

laatste urinestaal opgevangen, waarna opnieuw de c/c ratio wordt bepaald (Kooistra en Galac, 2012).

Bedraagt deze ratio minder dan de helft van het gemiddelde van de voorgaande ratio’s, dan is dit

indicatief voor de aanwezigheid van een tumor ter hoogte van de pars distalis van de hypofyse. Is

deze ratio hoger dan de helft van het gemiddelde van de ratio’s van de eerste twee stalen, dan is dit

indicatief voor de aanwezigheid van een bijniertumor, een tumor ter hoogte van de pars intermedia

van de hypofyse of een resistent ACTH-producerend adenoma ter hoogte van de pars distalis van de

hypofyse. Onderscheid tussen deze aandoeningen kan worden bekomen door middel van medische

beeldvormingstechnieken zoals abdominale echografie, computer tomografie of magnetic resonance

imaging of door middel van bepaling van het ACTH-gehalte in het plasma (Kooistra en Galac, 2012).

1.3.3.3 Hoge dosis dexamethasone suppressietest

De hoge dosis dexamethasone suppressietest (HDDST) is een mogelijke methode om het

onderscheid tussen beide vormen van HAC te maken, gebaseerd op onderdrukking van de ACTH-

secretie door hypofysetumoren bij toediening van hoge doses dexamethasone. Door de langdurig

hoge concentratie cortisol bij bijnierafhankelijk HAC treedt bij deze vorm dergelijke daling van de

ACTH-secretie zelfs bij hoge doses dexamethasone niet langer op (Ettinger en Feldman, 2010).

Uitvoering van deze test bestaat opnieuw uit het verzamelen van eerste bloedstaal waarin het

cortisolgehalte wordt bepaald. Vervolgens dient 0,1 mg/kg dexamethasone intraveneus te worden

toegediend waarbij 8 uren later een tweede bloedstaal wordt verzameld. Een daling van het

cortisolgehalte in het tweede staal tot een concentratie lager dan 40 nmol/l is indicatief voor de

aanwezigheid van hypofyseafhankelijk hyperadrenocorticisme. Afwezigheid van een dergelijke daling

is bij 15-50% van de hypofysetumoren aanwezig, wat in verband staat met de grootte van de tumor.

Hoe groter de hypofysetumor, hoe minder frequent suppressie van de cortisolconcentratie kan worden

verkregen (Ettinger en Feldman, 2010). Verder onderscheid vereist opnieuw het gebruik van medische

beeldvorming of de bepaling van het ACTH-gehalte in het plasma (Daminet, 2011a).

1.3.3.4 Medische beeldvorming

Naast een indicatie voor de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme, kan medische beeldvorming

ook worden aangewend om een onderscheid tussen de hypofyse- en bijnierafhankelijke vorm van de

aandoening te maken. Een eerste mogelijke beeldvormingstechniek hiervoor is abdominale

echografie, waarbij differentiatie tussen beide vormen van HAC is gebaseerd op visualisatie van

bilaterale adrenale hyperplasie of van bijniertumoren (Greco, 2007; Kooistra en Galac, 2012).

Meer accurate technieken voor het in beeld brengen van de bijnieren alsook de hypofyse zijn CT en

MRI, die bovendien toelaten een onderscheid te maken tussen een bijniertumor en nodulaire

hyperplasie ter hoogte van de bijnieren (Kooistra en Galac, 2012).

10

1.3.4 Diagnose atypisch hyperadrenocorticisme

De aanwezigheid van atypisch hyperadrenocorticisme wordt, zoals hoger beschreven, vermoed op

basis van de aanwezigheid van de voor klassiek HAC kenmerkende klinische tekenen en

laboratoriumbevindingen en de afwezigheid van positieve screeningstesten voor deze aandoening

(Cook, 2008; Graves, 2009; Behrend en Kennis, 2010). De diagnose van atypisch HAC dient echter te

worden bevestigd door het aantonen van verhoogde concentraties cortisolprecursoren in het bloed na

ACTH-stimulatie. Cortisolprecursoren die vermoedelijk een rol bij atypisch HAC spelen en bijgevolg bij

voorkeur worden geëvalueerd, werden aangetoond progesteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OHP),

oestradiol, androsteendion, testosteron en aldosteron te zijn (Greco, 2007; Oliver, 2007; Behrend en

Kennis, 2010), waarbij 17-OHP als zijnde de belangrijkste wordt beschouwd.

Ristic et al. (2002) toonden aan dat bij honden verdacht voor de aanwezigheid van de atypische ziekte

van Cushing een verhoogde concentratie 17-OHP na ACTH-stimulatie kon worden vastgesteld. Een

andere studie toonde dergelijke stijging echter slechts bij 2 van de 5 honden verdacht van atypisch

HAC aan (Benitah et al., 2005). Verschillende studies konden een dergelijke stijging bovendien ook bij

patiënten met klassiek HAC waarnemen, waarbij in een studie van Behrend et al. (2005) 71% van de

honden met deze aandoening een stijging van de concentratie 17-OHP na ACTH-stimulatie vertoonde

(Ristic et al., 2002; Chapman et al., 2003). Het hormoon 17-hydroxyprogesteron werd daarom

beschouwd als een algemene merker voor adrenale dysfunctie (Ristic et al., 2002).

Bij 31% van honden met een niet-adrenale neoplasie kon echter ook een stijging van de concentratie

17-OHP in het bloed worden aangetroffen (Behrend et al., 2005), waardoor diagnose van de atypische

ziekte van Cushing enkel op basis van de bepaling van het gehalte 17-OHP weinig accuraat bleek te

zijn (Behrend et al., 2005; Oliver, 2007). Om deze reden wordt bij het diagnosticeren van atypisch

HAC bepaling van het gehalte van meerdere van de vermoedelijk betrokken hormonen aangeraden

(Oliver, 2007; Behrend en Kennis, 2010). De sensitiviteit en specificiteit van deze test werden echter

niet gepubliceerd (Behrend et al., 2012).

1.4 THERAPIE

De mogelijkheden met betrekking tot de behandeling van HAC zijn afhankelijk van de vorm van deze

aandoening. Om deze reden is, bij het stellen van de diagnose van de ziekte van Cushing,

differentiatie tussen de verschillende vormen van de aandoening zeer belangrijk.

1.4.1 Chirurgische resectie

Algemeen wordt chirurgische resectie van de oorzakelijke tumor, zowel bij de hypofyse- als

bijnierafhankelijke vorm van HAC, verkozen, omdat hierbij de oorzaak van de aandoening wordt

weggenomen en bijgevolg genezing van de patiënt mogelijk wordt gemaakt (Cook, 2008).

11

In het geval van hypofyseafhankelijke HAC kan hierbij transsfenoïdale hypofysectomie worden

uitgevoerd, hoewel deze techniek veel ervaring vereist en bovendien slechts in een beperkt aantal

klinieken kan worden uitgevoerd (Ramsey en Neiger, 2008). Bij de aanwezigheid van een bijniertumor

als oorzaak voor hyperadrenocorticisme kan, nadat de aanwezigheid van metastasen en de lokale

invasiviteit van de neoplasie werd geëvalueerd, unilaterale adrenalectomie worden uitgevoerd (Greco,

2007; Ramsey en Neiger, 2008). Wanneer tot chirurgische resectie van de neoplasie wordt besloten,

wordt aangeraden de patiënt preoperatief gedurende enkele weken medicamenteus te behandelen,

omwille van reductie van de kans op het optreden van infectie en thromboëmbolie bij de chirurgische

ingreep (Cook, 2008; Kooistra en Galac, 2012).

1.4.2 Radiatietherapie

Radiatietherapie vormt een mogelijke behandeling voor HAC bij patiënten, waarbij een hypofysetumor

als oorzaak voor de aandoening werd vastgesteld. Deze techniek vormt een relatief veilige, effectieve

en curatieve behandeling voor patiënten met hypofyseafhankelijk HAC, maar heeft het nadeel dat de

kostprijs hoog is en het bovendien een tijdrovende behandeling is (Greco, 2007). Overleving van deze

patiënten op lange termijn werd echter nog niet onderzocht en omdat effectieve medicamenteuze

therapie voor honden met hypofyseafhankelijk HAC mogelijk is, wordt gebruik van radiatietherapie

enkel bij aanwezigheid van bijkomende neurologische problemen aangeraden (Ramsey en Neiger,

2008).

1.4.3 Medicamenteuze therapie

Medicamenteuze therapie bij HAC heeft tot doel de secretie van cortisol ter hoogte van de bijnieren te

verminderen, wat bijgevolg, in tegenstelling tot chirurgische resectie van de tumor of radiatietherapie,

geen genezing van de patiënt met zich meebrengt. Medicamenteuze behandeling van patiënten met

HAC vormt enkel een palliatieve oplossing (Braddock, 2003; Cook, 2008).

Medicamenteuze therapie bij atypisch HAC gebeurt met behulp van producten aangewend bij de

behandeling van klassiek HAC. Deze werden aangetoond effectief te zijn, hoewel niet steeds

voorspelbare resultaten konden worden verkregen. Bij behandelde patiënten waarbij de klinische

tekenen van de aandoening verdwenen werd echter een verdere toename van de concentratie

geslachtshormonen waargenomen, waardoor de effectiviteit van de producten wordt bediscussieerd

(Behrend en Kennis, 2010). Een mogelijke verklaring hiervoor is echter een effect van trilostane op

verschillende stappen in de steroïdogenese of de aanwezigheid van kruisreactie tussen 17-OHP en

andere precursoren zoals pregnenolone (Scott-Moncrieff, 2008).

12

1.4.3.1 Trilostane (Vetoryl®)

Trilostane is een steroïdanaloog dat werd geregistreerd voor de behandeling van hypofyse- en

bijnierafhankelijk HAC bij de hond en ter hoogte van de bijnier als competitieve inhibitor van het enzym

3β-hydroxysteroid dehydrogenase optreedt. Op die manier wordt de omzetting van pregnenolone tot

progesteron geïnhibeerd (Braddock, 2003; Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook, 2008; Graves, 2009).

Naast hoger beschreven enzym inhibeert trilostane ook het enzym 11β-hydroxylase wat een

accumulatie van het intermediaire hormoon 11-deoxycortisol tot gevolg heeft (Oliver, 2007). Inhibitie

van beide hormonen leidt daarnaast ook tot accumulatie van ook androsteendion, 17-

hydroxyprogesteron, progesteron en oestradiol (Oliver, 2007).

Trilostane dient peroraal te worden toegediend, samen met voedsel gezien dit de absorptie van het

product bevordert. Reeds 1,5 tot 2 uur na toediening worden maximale serumconcentraties

waargenomen. Trilostane is een kortwerkend product dat bijgevolg één tot twee maal per dag dient te

worden toegediend, waarbij de startdosis 2-5 mg/kg bedraagt. Eén week na start van de therapie kan

de eerste klinische verbetering van de patiënt worden verwacht en één maand na de start van de

therapie wordt bij meer dan 85% van de behandelde dieren verbetering van zowel de klinische

toestand als van de biochemische parameters vastgesteld (Cook, 2008, Ramsey en Neiger, 2008;

Ettinger en Feldman, 2010). Verdwijnen van de huidproblemen treedt in de meeste gevallen echter

pas 4 maanden na de start van trilostanetherapie op (Ramsey en Neiger, 2008). Opvolging van de

patiënt en aanpassing van de dosis dient te gebeuren op basis van lichamelijk onderzoek en het

uitvoeren van een ACTH-stimulatietest 2 weken na elke aanpassing van de dosis en later om de 3 tot

6 maanden. De ACTH-stimulatietest dient hierbij 4 uren na trilostanetoediening te worden uitgevoerd,

waarbij de post-ACTH cortisolconcentratie zich tussen 40 en 150 nmol/l dient de bevinden

(Consensus statement on trilostane, Amsterdam, April 19th, 2006). Bij een gehalte hoger dan 150

nmol/l dient een verhoging van de dosis te worden uitgevoerd. Bij een gehalte lager dan 20 nmol/l

dient de therapie gedurende 5-7 dagen te worden gestopt waarna de toediening bij een lagere dosis

(25-50% lager) trilostane wordt hervat. Blijven de cortisolgehaltes te laag ondanks de aangepaste

dosis, dan moet de therapie worden stopgezet tot opnieuw klinische tekenen van HAC bij deze

honden optreden. Een cortisolgehalte binnen de referentiewaardes is echter niet steeds indicatief voor

een goede controle van de hyperadrenocorticisme, daar bij een normaal post-ACTH cortisolgehalte

klinische tekenen van hyperadrenocorticisme nog steeds aanwezig kunnen zijn. In dit geval dient

trilostane niet eenmaal maar tweemaal daags te worden toegediend (Cook, 2008; Ramsey en Neiger,

2008; Graves, 2009; Ettinger en Feldman, 2010).

Trilostane wordt, in vergelijking met mitotane, beschreven minder neveneffecten te veroorzaken,

hoewel enkele gevallen van plotse sterfte enkele dagen na opstarten van de therapie werden

beschreven. De effecten van de hoge concentraties intermediaire hormonen, veroorzaakt door dit

product, op lange termijn zijn echter nog onduidelijk (Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook, 2008; Graves,

2009). Lethargie, partiële anorexie en milde elektrolytabnormaliteiten kunnen bij bepaalde patiënten

13

worden waargenomen, meest frequent 2-4 dagen na de start van de therapie. In de meeste gevallen

zijn deze neveneffecten echter tijdelijk en verdwijnen bij reductie van de dosis (Ramsey en Neiger,

2008). In bepaalde gevallen kunnen echter meer ernstige neveneffecten worden waargenomen zoals

braken, diarree en uitgesproken lethargie indicatief voor de aanwezigheid van hypoadrenocorticisme

ten gevolge van acute adrenale necrose. De oorzaak hiervoor is ongekend, maar snelle interventie is

noodzakelijk voor het overleven van de patiënt. Bij optreden van braken, diarree en lethargie dient

omwille hiervan de therapie onmiddellijk te worden stopgezet en het dier gedurende 1-2 dagen met

prednisolone te worden behandeld (Ramsey en Neiger, 2008). Tijdelijk hypoadrenocorticisme treedt

bij tot 25% van de behandelde dieren op, waardoor regelmatige opvolging van de patiënten door

middel van een ACTH-stimulatietest noodzakelijk is. Permanent hypoadrenocorticisme ten gevolge

van trilostanetherapie wordt echter slechts in 1-2% van de gevallen waargenomen (Ettinger en

Feldman, 2010).

1.4.3.2 Mitotane (Lysodren®)

Mitotane is een cytotoxisch product dat ter hoogte van de bijniercortex tot de actieve metaboliet wordt

omgezet (Braddock, 2003), op die manier necrose van de zona fasciculata en zona reticularis van de

bijnier veroorzakend (Ramsey en Neiger, 2008). Omwille van de cytotoxiciteit is het belangrijk bij

toediening van mitotane handschoenen te dragen en fragmenteren van de tabletten te vermijden

(Ramsey en Neiger, 2008).

Ter opvolging van de patiënt dienen initieel maandelijks en later elke 3 maanden een ACTH-

stimulatietest te worden uitgevoerd. Bij een te hoog post-ACTH cortisolgehalte dient opnieuw een

korte inductieperiode te worden ingevoerd (Ramsey en Neiger, 2008).

Neveneffecten treden voornamelijk tijdens de onderhoudsbehandeling op en omvatten het optreden

van gastro-intestinale stoornissen, neurologische stoornissen of relatief hypoadrenocorticisme

(Braddock, 2003). Hypoadrenocorticisme dient te worden vermoed wanneer depressie, braken en

diarree bij behandelde patiënten optreedt en dient te worden behandeld met infuustherapie en

glucocorticoïden. Complicaties van hypoadrenocorticisme omvatten pancreatitis en hemorrhagische

gastro-enteritis. Naast het frequent voorkomen van neveneffecten bij deze therapie ontwikkelen

bepaalde dieren bovendien intolerantie tegenover mitotane (Ramsey en Neiger, 2008).

1.4.3.3 Ketoconazole (Nizoral®)

Ketoconazole inhibeert verschillende enzymsystemen die een rol spelen bij de steroïdogenese, alsook

de ACTH-secretie ter hoogte van de hypofyse, waardoor deze stof kan worden aangewend bij de

behandeling van HAC bij de hond (Cook, 2008; Graves, 2009). Verschillende studies toonden echter

een lage efficaciteit van dit product aan, waarbij 20-25% van de patiënten geen klinische verbetering

vertoonde (Braddock, 2003; Cook, 2008). Bovendien treden vaak neveneffecten op zoals ernstige

anorexie, gastro-intestinale stoornissen en wijzigingen van vachtkleur. Om deze redenen wordt het

14

gebruik van ketoconazole bij medicamenteuze behandeling van HAC als eerste keuze niet

aangeraden (Greco, 2007; Cook, 2008).

1.4.3.4 L-deprenyl (Selegiline®)

L-deprenyl is een irreversibele inhibitor van het enzym monoamino-oxidase B en heeft een centrale

dopamine-agonistische werking. Op deze manier zou L-deprenyl de dopaminesecretie en bijgevolg de

ACTH-secretie ter hoogte van de hypofyse verminderen. De stof werd aangetoond effectief te zijn bij

medicamenteuze behandeling van hypofyseafhankelijk HAC bij de hond, waarbij klinische verbetering

bij meer dan 80% van de behandelde dieren werd waargenomen. De resultaten van behandeling met

L-deprenyl waren echter niet consistent. Gebruik van L-deprenyl wordt voor deze indicatie bijgevolg

niet aangeraden (Braddock, 2003; Greco, 2007; Cook, 2008; Ettinger en Feldman, 2010).

1.4.3.5 Aromatase enzym inhibitoren

Aromatase enzyme inhibitoren zoals melatonine, anastrozole en exemestane veroorzaken inhibitie

van het aromatase-enzym, dat in gonadaal weefsel, adrenaal weefsel, vetweefsel en de huid

aanwezig is. Op die manier wordt de omzetting van androsteendion tot testosteron of oestron

verhinderd wat een daling van de concentratie oestradiol met zich meebrengt. Dit leidt tot het

therapeutisch effect van deze producten. Gebruik van aromatase-enzym inhibitoren in de

diergeneeskunde is, omwille van de kostprijs, beperkt (Oliver, 2007).

Melatonine inhibeert echter niet enkel het aromatase, maar ook het 21-hydroxylase, wat niet alleen

een daling van de oestradiol-, maar ook van de cortisolconcentratie in het bloed tot gevolg zou hebben

(Oliver, 2007).

1.4.3.6 Etomidaat

Etomidaat is een imidazolederivaat dat sterke inhibitie van adrenale enzymes veroorzaakt en effectief

blijkt te zijn bij de behandeling van bijnieraandoeningen bij de mens. Het product dient echter frequent

parenteraal te worden toegediend waardoor gebruik ervan in de diergeneeskunde beperkt is

(Braddock, 2003).

1.4.3.7 Aminoglutethimide

Aminoglutethimide is een partiële inhibitor van de steroïdogenese, waardoor initieel een daling van de

productie van bijnierschorshormonen wordt veroorzaakt. Omwille van het slechts partiële effect van de

stof op de adrenale steroïdogenese treedt, ten gevolge van de overmatige ACTH-secretie, na enkele

dagen echter opnieuw een stijging van het plasmacortisolgehalte op. Slechts enkele studies zijn

beschreven waarbij het gebruik van aminoglutethimide bij hyperadrenocorticisme bij de hond wordt

15

onderzocht, maar de stof lijkt een daling van het cortisolgehalte te kunnen veroorzaken zonder het

optreden van neveneffecten (Braddock, 2003).

1.4.3.8 Methylprednisolone of prednisone

Recent werd een nieuwe mogelijke medicamenteuze therapie voor het atypisch HAC-syndroom

beschreven, waarbij perorale behandeling van vijf honden met methylprednisolone (1mg/10kg) of

prednisone (1,25mg/10kg) één maal daags, resulteerde in een daling van het gehalte van de

cortisolprecursoren bij 91% van de onderzochte honden. Bij 64% van deze dieren trad bovendien een

daling van het gehalte tot binnen de referentiewaarden op (Levin, 2012).

1.5 PROGNOSE

De prognose van hyperadrenocorticisme bij de hond is sterk afhankelijk van de vorm van de

aandoening, de maligniteit van de oorzakelijke tumor, de ingestelde therapie en het optreden van

complicaties.

De prognose is gunstiger bij aanwezigheid van een adenoma dan bij aanwezigheid van een

adenocarcinoma, zeker wanneer door middel van verder onderzoek de aanwezigheid van metastasen

in de lever of longen werd aangetoond. Echter niet enkel de aanwezigheid van metastasen, maar ook

de invasiviteit en de grootte van de tumor beïnvloeden de prognose voor HAC (Cook, 2008; Ettinger

en Feldman, 2010).

Enkel chirurgische resectie van de neoplasie en radiatietherapie kunnen volledige genezing van de

patiënt bekomen. Medicamenteuze therapie daarentegen is louter palliatief, waarbij bij behandeling

met trilostane een gemiddelde overlevingstijd van 662-930 dagen kan worden verwacht (Cook, 2008).

Naast de maligniteit van de aandoening en de ingestelde therapie wordt de prognose van

hyperadrenocorticisme bij de hond ook beïnvloed door het al dan niet optreden van complicaties van

de aandoening.

Hyperadrenocorticisme kan aanleiding geven tot hypercoagulabiliteit wat vervolgens pulmonair

thromboëmbolisme kan veroorzaken (Ramsey en Neiger, 2008; Ettinger en Feldman, 2010). Recent

onderzoek kon echter geen significante verhoging van de coagulabiliteit bij dieren met HAC aantonen

in vergelijking met gezonde dieren (Klose et al., 2011).

Hyperadrenocorticisme komt regelmatig in combinatie met het ‘sudden acquired retinal degeneration

syndrome’ (SARDS) voor, die zich uit als het acuut optreden van bilaterale en irreversibele blindheid.

Bij 92% van de patiënten met SARDS kon een verhoogd cortisol- en/of geslachtshormoonconcentratie

na ACTH-stimulatie worden aangetoond, indicatief voor de aanwezigheid van HAC (Carter et al.,

2009). Bij 84,6% van de dieren met SARDS kon bovendien een verhoogde concentratie

16

geslachtshormonen na ACTH-stimulatie worden vastgesteld (Carter et al., 2009), wat een rol van het

atypisch HAC-syndroom bij het optreden van SARDS doet vermoeden. Een duidelijk verband tussen

beide aandoeningen en de oorzaak voor het optreden van SARDS in combinatie met HAC kon echter

nog niet worden aangetoond (Carter et al., 2009; Ettinger en Feldman, 2010), maar kan mogelijks

verklaard worden door de aanwezigheid van hypertensie. Hypertensie kon bij 86% van de honden met

HAC worden waargenomen en kan naast een rol bij het ontstaan van SARDS ook leiden tot

significante proteïnurie en glomerulaire schade. Deze beïnvloeden de prognose voor HAC dan ook

negatief (Ettinger en Feldman, 2010).

Omwille van de immunosuppressieve werking van glucocorticoïden treden bij dieren met HAC

frequent (40-50%) urineweginfecties op. Deze zijn vaak asymptomatisch, maar kunnen opklimmen

naar de nieren met pyelonefritis tot gevolg. Pyelonefritis wordt klinisch gekenmerkt door Pu/Pd,

dysurie en hematurie hoewel deze symptomen vaak gemaskeerd worden door de cortisolovermaat


Bij 92% van de patiënten met HAC kunnen verhoogde concentraties van het parathyroïdhormoon

worden aangetroffen wat een verhoogde calciumconcentratie in het bloed tot gevolg heeft.

Hypercalcemie kan hierbij niet vaak worden aangetoond, maar verhoogde calciumexcretie ter hoogte

van de nier verhoogt de kans op calciumoxalaaturolithiasis, wat de prognose voor HAC opnieuw

negatief beïnvloedt (Ettinger en Feldman, 2010).

Een andere complicatie van hyperadrenocorticisme is diabetes mellitus, die bij 10% van de dieren met

HAC wordt waargenomen en wordt veroorzaakt door insulineresistentie als gevolg van de

cortisolovermaat. Door de gelijkaardige klinische tekenen van beide aandoeningen wordt HAC bij

patiënten met diabetes mellitus niet steeds onderkend. Naast een moeilijker diagnose leidt

aanwezigheid van diabetes mellitus ook tot een moeilijker controle van HAC. Diabetes mellitus kan

bovendien tot bijkomende complicaties zoals cataract leiden, wat de prognose van HAC opnieuw

negatief beïnvloedt (Carter et al., 2009; Ettinger en Feldman, 2010, Daminet, 2011d).

Behandeling van hyperadrenocorticisme kan tenslotte gepaard gaan met het tot uiting komen van

aandoeningen, waarvan de symptomen ten gevolge van de cortisolovermaat werden onderdrukt.

Deze aandoeningen omvatten onder andere artritis en atopische dermatitis en kunnen de prognose op

hun beurt negatief beïnvloeden (Ramsey en Neiger, 2008).

17

CASUSBESPREKING

1 SIGNALEMENT

De patiënt betreft Molly, een 10 jaar oude, vrouwelijk gecastreerde Maltezer.

2 ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK

Gedurende één maand vóór aanbieden op de faculteit werd bij deze patiënt de aanwezigheid van

polyurie en polydipsie en gestegen leverwaarden (Bijlage I) vastgesteld. De drankopname van de

hond werd niet nauwkeurig gemeten, maar was volgens de eigenaar duidelijk toegenomen. Twee

weken vóór aanbieden was bovendien een periode aanwezig waarbij de hond lethargisch was en

partiële anorexie vertoonde. Dit werd effectief behandeld met infuustherapie en anti-emetica. Op het

moment van aanbieden op de faculteit werd de hond behandeld met een leverondersteunende

therapie, bestaande uit S-adenosylmethionine (Zentonil®), ursodeoxycholinezuur (Ursochol®) en een

leverdieet. De hond werd recent ontwormd en gevaccineerd.

3 PROBLEEMLIJST

Polyurie/polydipsie, zeer mild gestegen ALT, gestegen galzuren (Bijlage I), episode van lethargie en

partiële anorexie.

4 DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Polyurie/polydipsie

• hyperadrenocorticisme

• leverinsufficiëntie

• chronische nierinsufficiëntie (CNI)

• diabetes mellitus

• primaire polydipsie

• hypercalcemie

• centrale diabetes insipidus

• nefrogene diabetes insipidus

• hyperthyroïdie

• hypoadrenocorticisme

• pyometra

• iatrogeen

� glucocorticoïden

� anticonvulsiva

� diuretica

18

Mild gestegen ALT

• primair

� infectieuze hepatitis

� intoxicatie

� chronische hepatitis

� portosystemische vasculaire anomalie

� Cu-accumulatie

� cirrhose

� eosinofiele hepatitis

� niet-specifieke reactieve hepatitis

• secundair

� corticosteroïdgeïnduceerde hepatopathie

� fenobarbital

� hyperadrenocorticisme

� diabetes mellitus

� hypoxie

� nodulaire hyperplasie

� spiertrauma

� hepatische metastasen

� pancreatitis

� inflammatoire darmaandoeningen

(Ettinger en Feldman, 2010)

5 BESPREKING DIFFERENTIAALDIAGNOSE

5.1 POLYURIE/POLYDIPSIE

De aanwezigheid van Pu/Pd kon bij het initiële aanbieden van de patiënt op de faculteit niet met

zekerheid worden aangetoond, omdat geen objectieve meting van de drankopname van het dier werd

uitgevoerd. De eigenaar had echter een sterke toename van de drankopname bij het dier vastgesteld,

waardoor de aanwezigheid van Pu/Pd sterk kon worden vermoed.

Hyperadrenocorticisme is een frequent voorkomende endocriene aandoening bij oudere honden en

wordt voornamelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van Pu/Pd, polyfagie, abdominale distentie en

huidafwijkingen. Bij bloedonderzoek kan bij 80-90% van de patiënten een stijging van leverenzymes,

meest frequent AF, worden waargenomen en ook hepatomegalie kan vaak worden aangetroffen. De

patiënt in deze casus was een oudere hond, waarbij Pu/Pd en bij bloedonderzoek gestegen

leverwaarden werden waargenomen. Polyfagie, abdominale distentie en huidafwijkingen konden bij

deze hond niet worden waargenomen. Ook de waargenomen lethargie en partiële anorexie passen

19

niet bij een beeld van HAC, maar op dit moment kan deze aandoening bij deze patiënt nog niet

worden uitgesloten (Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011a).

Leverinsufficiëntie wordt klinisch voornamelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van Pu/Pd, icterus,

lethargie, braken en anorexie. Bij bloedonderzoek kunnen bij deze aandoening gestegen

leverwaarden alsook afwijkende leverfunctietesten worden waargenomen (Daminet, 2011b). De hond

in deze casus vertoonde klinisch enkel Pu/Pd, anorexie en lethargie. Braken en icterus waren niet

aanwezig. Bloedonderzoek bij deze patiënt (Bijlage I) toonde de aanwezigheid van gestegen

leverwaarden alsook gestegen pre- en postprandiale galzuren aan, waardoor leverinsufficiëntie een

mogelijke verklaring voor de problemen bij deze patiënt vormt.

Chronische nierinsufficiëntie is een frequent voorkomende aandoening bij oudere honden, die klinisch

voornamelijk wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van Pu/Pd, anorexie, gewichtsverlies en

braken. Bij bloedonderzoek is hierbij azotemie aanwezig en vaak ook een milde niet-regeneratieve

anemie. Omwille van de leeftijd en de aanwezigheid van Pu/Pd is CNI mogelijk in deze casus, maar is

minder waarschijnlijk (Daminet, 2011c).

Diabetes mellitus wordt klinisch gekenmerkt door de aanwezigheid Pu/Pd, polyfagie en

gewichtsverlies. Een bij de hond frequent voorkomende complicatie van deze aandoening is

bovendien cataract, waarbij bilaterale vertroebeling van de lens kan worden waargenomen.

Bloedonderzoek bij diabetes mellitus wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van hyperglycemie

(Daminet, 2011d). De patiënt in deze casus vertoonde echter geen polyfagie noch gewichtsverlies,

waardoor diabetes mellitus bij deze hond minder waarschijnlijk is.

Primaire polydipsie kan bij dieren in stressvolle situaties worden waargenomen. Uit de anamnese bij

de hond in deze casus blijken echter geen recente veranderingen in de omgeving van het dier te zijn

opgetreden, waardoor deze aandoening als oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd minder

waarschijnlijk is (Daminet, 2011e).

Hypercalcemie kan worden veroorzaakt door hoger beschreven aandoeningen, waarbij

pseudohyperparathyroïdisme bij deze patiënt de meest waarschijnlijke is.

Diabetes insipidus is een zeldzame aandoening die voornamelijk bij jonge honden tot uiting komt. De

aandoening kan zowel centraal als renaal worden veroorzaakt en wordt klinisch gekenmerkt door een

erg uitgesproken Pu/Pd zonder de aanwezigheid van verdere klinische tekenen, noch afwijkingen in

het bloedonderzoek. Het soortelijk gewicht van de urine is bij diabetes insipidus meestal lager dan

1.010 en bijgevolg hypostenurisch. Omwille van de leeftijd en de relatief milde Pu/Pd bij deze patiënt

is diabetes insipidus een onwaarschijnlijke oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd in deze casus

(Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011e).

20

Hyperthyroïdie is een endocriene aandoening, die voornamelijk bij oudere honden wordt

waargenomen ten gevolge van een thyroïdneoplasie. In 95% van de gevallen betreft het echter een

niet-functionele tumor en kan geen hyperthyroïdie worden aangetoond. Slechts in 5% van de gevallen

is een verhoogde concentratie thyroxine in het bloed aanwezig en kunnen de karakteristieke klinische

tekenen zoals Pu/Pd, polyfagie, gewichtsverlies, hyperactiviteit en braken worden waargenomen.

Omwille van het zeldzame voorkomen van functionele hyperthyroïdie bij de hond en de afwezigheid

van een cervicale massa, polyfagie, gewichtsverlies, hyperactiviteit en braken is deze aandoening

weinig waarschijnlijk de oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd in deze casus. Definitieve diagnose bij

functionele hyperthyroïdie vereist thyroxinebepaling in het bloed (Daminet, 2011f).

Hypoadrenocorticisme is een endocriene aandoening die voornamelijk bij jongvolwassen honden tot

uiting komt en meer frequent bij de teef wordt waargenomen. De klinische tekenen omvatten

voornamelijk depressie, collaps, anorexie, braken en diarree. Slechts in enkele gevallen wordt Pu/Pd

waargenomen. Bloedonderzoek bij hypoadrenocorticisme toont voornamelijk elektrolytafwijkingen aan

(hyponatriëmie en hyperkaliëmie). Omwille van het signalement en de afwezigheid van de

kenmerkende klinische tekenen is hypoadrenocorticisme een weinig waarschijnlijke oorzaak voor de

Pu/Pd bij de patiënt in deze casus (Daminet, 2011g).

Pyometra is een aandoening die bij de oudere, intacte teef voorkomt en die secundair

glomerulonefritis kan veroorzaken. Dit is de oorzaak voor de waargenomen Pu/Pd bij pyometra.

Omwille van het feit dat de hond in deze casus ovariëctomie had ondergaan, geen uitvloei vertoonde

noch anorexie en koorts, was pyometra een zeer onwaarschijnlijke oorzaak voor de waargenomen

Pu/Pd (Daminet, 2011e). Stomppyometra kan in dit geval echter nog niet worden uitgesloten.

Definitieve uitsluiting van deze aandoening vereist abdominale echografie.

5.2 GESTEGEN LEVERENZYMES

Bij de hond worden gestegen leverwaarden pas als zijnde significant beschouwd wanneer deze

minmaal twee maal de maximale referentiewaarde bedragen. Alanine aminotransferase en asparagine

aminotranferase (AST) zijn hierbij lekkage-enzymes die in de circulatie worden vrijgesteld bij lyse van

hepatocyten. Alanine aminotransferase is hierbij meer specifiek voor leverschade dan AST, omwille

van het feit dat deze laatste ook in spierweefsel kan worden teruggevonden. De halfwaardetijd voor

ALT en AST bedraagt respectievelijk 2,5 dagen en 5-12 uren. Gamma glutamyl aminotransferase

(γGT) en alkalisch fosfatase worden bij intra- of extrahepatische cholestase gesynthetiseerd. De

halfwaardetijd van AF bedraagt 3 dagen (Ettinger en Feldman, 2010; Daminet, 2011c). Bij het

bloedonderzoek van deze patiënt uitgevoerd bij de doorverwijzende dierenarts kon enkel een amper

significant gestegen ALT-waarde worden aangetoond. Dit zou bijgevolg eventueel op de

aanwezigheid van milde leverschade kunnen wijzen. De gestegen galzuren bij deze hond zouden

indicatief kunnen zijn voor een leverfunctiestoornis. Omwille van de afwezigheid van kenmerkende

klinische tekenen kan de juistheid van deze resultaten echter in vraag worden gesteld.

21

Infectieuze hepatitis vormt een mogelijke verklaring voor de gestegen leverenzymes bij deze patiënt.

Omwille van de correcte vaccinatiestatus van de hond zijn CAV1-infectie en leptospirose minder

waarschijnlijk, hoewel deze laatste nog niet met zekerheid kan worden uitgesloten. Het vaccin

tegenover leptospirose bevat namelijk slechts 2 serovars van deze bacterie, waardoor infectie

ondanks vaccinatie nog steeds mogelijk is. Toxoplasma gondii en Helicobacter canis zijn ook

mogelijke oorzaken voor infectieuze hepatitis bij de patiënt in deze casus (Ettinger en Feldman, 2010).

Door de goede klinische toestand van de hond en de afwezigheid van koorts is septicemie

onwaarschijnlijk.

Intoxicatie als oorzaak voor hepatopathie bij deze patiënt is onwaarschijnlijk omwille van de

afwezigheid van toediening van de beschreven producten in de voorgeschiedenis van het dier.

Chronische hepatitis is een aandoening die voornamelijk bij oudere honden wordt waargenomen en

door vele verschillende factoren kan worden veroorzaakt (Ettinger en Feldman, 2010). Chronische

hepatitis vormt bijgevolg een mogelijke oorzaak voor de gestegen ALT-waarde in deze casus.

Portosystemische vasculaire anomalie is een bij de Maltezer frequent voorkomende congenitale

aandoening, die klinisch wordt gekenmerkt door centraal zenuwstelselstoornissen, braken, diarree en

groeiachterstand. In de meeste gevallen komen deze al op jonge leeftijd tot uiting, hoewel dit in

sommige gevallen pas op latere leeftijd gebeurt. Omwille van de afwezigheid van de kenmerkende

klinische tekenen is portosystemische vasculaire anomalie bij deze patiënt echter weinig waarschijnlijk


Koperaccumulatie wordt voornamelijk bij bepaalde rassen zoals de Bedlington Terriër, West Highland

White Terriër, Skye Terriër, Dalmatiër en Labrador Retriever waargenomen omwille van genetische of

familiale oorzaken (Ettinger en Feldman, 2010). Omwille van het signalement is koperaccumulatie bij

deze patiënt weinig waarschijnlijk.

Eosinofiele hepatitis en niet-specifieke reactieve hepatitis zijn ook mogelijke oorzaken voor de

gestegen leverenzymes bij deze patiënt. Verder onderzoek is hierbij echter vereist.

Secundaire hepatopathie als oorzaak voor de gestegen ALT-waarde is ook mogelijk bij de patiënt in

deze casus, waarbij hyperadrenocorticisme, diabetes mellitus, nodulaire hyperplasie en hepatische

metastasen de meest waarschijnlijke zijn.

Hyperadrenocorticisme is een mogelijke oorzaak voor de gestegen leverenzymes bij deze patiënt

omdat deze aandoening bij oudere honden voorkomt en gepaard gaat met klinische tekenen, zoals

Pu/Pd, die ook bij deze hond aanwezig waren. Verder onderzoek door middel van abdominale

echografie en andere screeningstesten is hier vereist.

Diabetes mellitus is mogelijk bij deze patiënt, maar is minder waarschijnlijk. Diabetes mellitus gaat

meestal enkel met een stijging van alkalisch fosfatase gepaard (Ettinger en Feldman, 2010), wat in

deze casus niet het geval was.

Nodulaire hyperplasie is een aandoening die meest frequent bij oudere dieren wordt aangetroffen en

bijgevolg een mogelijke verklaring voor de gestegen leverenzymes bij de patiënt in deze casus kan

vormen. Verder onderzoek door middel van abdominale echografie en/of leverbiopsie is hier vereist.

22

Omwille van het signalement en de klinische tekenen vormen ook hepatische metastasen een

mogelijke verklaring voor de gestegen ALT-waarde in deze casus. De patiënt betreft namelijk een

oudere hond, waarbij bovendien Pu/Pd werd vastgesteld wat op aanwezigheid van een

paraneoplastisch syndroom kan wijzen. Een primaire tumor kon bij het initiële lichamelijk onderzoek

niet worden gevonden, maar verder onderzoek door middel van abdominale echografie en eventuele

bijkomende beeldvormingstechnieken is hiervoor noodzakelijk.

Hypoxie als oorzaak voor de gestegen leverenzymes is bij deze patiënt weinig waarschijnlijk. Er waren

namelijk geen klinische tekenen aanwezig indicatief voor de beschreven, hypoxie veroorzakende,

aandoeningen. De patiënt werd aangeboden in goede klinische toestand en vertoonde geen dyspnee,

bloeding of neurologische symptomen.

Ook pancreatitis en inflammatoire darmaandoeningen (IBD) zijn weinig waarschijnlijk bij deze hond,

omdat kenmerkende klinische tekenen voor deze aandoeningen zoals braken, anorexie en diarree in

deze casus niet aanwezig waren. Ook Pu/Pd wordt bij pancreatitis en IBD niet waargenomen.

6 DIAGNOSTISCH PLAN

Voor verdere diagnostiek werd bij deze patiënt een volledig bloedonderzoek, een urineonderzoek en

echografie van het abdomen uitgevoerd.

Hematologie werd bij deze patiënt uitgevoerd om de aanwezigheid van leukocytose na te gaan wat

indicatief is voor de aanwezigheid van een infectie. Bij aanwezigheid van leukocytose worden

infectieuze oorzaken voor de gestegen leverenzymes meer waarschijnlijk en kunnen verdere

diagnostische technieken worden aangewend ter identificatie van het infectieuze agens. Bepaling van

het hematocriet laat toe de aanwezigheid van anemie zoals vaak het geval bij chronische

nierinsufficiëntie of als onderdeel van het paraneoplastisch syndroom vast te stellen. De aanwezigheid

van erythrocytose kan dan weer frequent bij hyperadrenocorticisme worden waargenomen.

Biochemisch onderzoek van het bloed werd bij deze patiënt uitgevoerd om de actuele concentratie

van de leverenzymes te bepalen en bijgevolg de progressie van de aandoening in te schatten. Ook

het ureum- en creatininegehalte kunnen hierbij worden geëvalueerd. Stijging van deze concentraties

wijst op azotemie wat kan worden veroorzaakt door prerenale, renale of postrenale oorzaken.

Differentiatie dient hierbij aan de hand van bepaling van het urinaire soortelijk gewicht te gebeuren.

Het glucosegehalte wordt bepaald ter evaluatie van de aanwezigheid van diabetes mellitus.

Biochemisch onderzoek van het bloed laat toe hypoproteïnemie en hypoalbuminemie vast te stellen,

wat onder andere indicatief kan zijn voor de aanwezigheid van een gestoorde leverfunctie bij deze

patiënt.

Ter uitsluiting van leptospirose en toxoplasmose als onderliggende infectieuze oorzaak voor de

gestegen leverenzymes bij deze hond werd tenslotte serologisch onderzoek voor deze bacteriën

aangevraagd.

Ter evaluatie van de aanwezigheid van diabetes mellitus of chronische nierinsufficiëntie als oorzaak

voor de Pu/Pd bij deze hond werd bovendien een urineonderzoek uitgevoerd. Het soortelijk gewicht

23

laat in geval van azotemie toe een onderscheid te maken tussen prerenale, renale en postrenale

oorzaken, wat van belang is bij de diagnose van CNI. De aanwezigheid van glucose is, in combinatie

met hyperglycemie, dan weer indicatief voor diabetes mellitus. De aanwezigheid van proteïnurie en

kristallurie kan hierbij ook worden geëvalueerd, wat op een urineweginfectie of urolithiasis kan wijzen

en een invloed kan hebben op de prognose van hyperadrenocorticisme.

Bij de patiënt in deze casus werd tenslotte een echografie van het abdomen uitgevoerd. Dit onderzoek

laat, in het kader van de gestegen leverenzymes, evaluatie van de lever toe. Abdominale echografie

laat bovendien evaluatie van de bijnieren toe. De afmetingen van de bijnieren kunnen worden gebruikt

als screeningstest voor hyperadrenocorticisme, waarbij afmetingen groter dan de maximale

referentiewaarde indicatief is voor de aanwezigheid van deze aandoening. Aanwezigheid van

abnormaal kleine bijnieren is dan weer indicatief voor de aanwezigheid van hypoadrenocorticisme.

Abdominale echografie laat tenslotte toe neoplastische processen in het abdomen op te sporen.

7 RESULTATEN EN BESPREKING

7.1 BLOEDONDERZOEK

Bloedonderzoek bij deze patiënt toonde een zeer mild gestegen ALT en thrombocytose aan (Bijlage

II). Het serologisch onderzoek voor toxoplasmose en leptospirose was negatief.

7.1.1 Differentiaaldiagnose

Mild gestegen ALT

Deze differentiaaldiagnose werd hoger reeds beschreven. De ALT-waarde is hier echter opnieuw

slechts amper significant gestegen, waardoor de relevantie kan worden bediscussieerd.

Thrombocytose

• hyperadrenocorticisme

• neoplasie

• chronisch bloedverlies

• systemische inflammatie

• splenectomie

• beenmergaandoeningen vb. myelodysplasie

24

7.1.2 Bespreking differentiaaldiagnose

7.1.2.1 Mild gestegen ALT

De differentiaaldiagnose van gestegen leverenzymes werd reeds hoger beschreven. Om

onderliggende infectieuze oorzaken voor de gestegen ALT-waarde uit te sluiten werd bij deze patiënt

ook een cultuur van leverweefsel, verkregen door fijne naald aspiratie, uitgevoerd.

7.1.2.2 Thrombocytose

Op basis van de klinische tekenen, bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek is

hyperadrenocorticisme de meest waarschijnlijke oorzaak voor thrombocytose bij deze patiënt. Omwille

van de leeftijd van de hond en de aanwezigheid van Pu/Pd mogelijks als onderdeel van het

paraneoplastisch syndroom kan neoplasie echter nog niet worden uitgesloten.

Omwille van de afwezigheid van anemie en hypoproteïnemie is chronisch bloedverlies als oorzaak

voor thrombocytose in deze casus weinig waarschijnlijk. Omwille van de afwezigheid van leukocytose,

anemie en eventueel koorts is ook chronische systemische inflammatie minder waarschijnlijk.

Door de aanwezigheid van erythrocytose vormen beenmergaandoeningen een mogelijke oorzaak

voor de thrombocytose bij de hond in deze casus, maar verder diagnostisch onderzoek door middel

van beenmergbiopsie is hier vereist (Ettinger en Feldman, 2010).

7.2 URINEONDERZOEK

Urineonderzoek bij deze patiënt toonde de aanwezigheid van alkalische urine aan, waarin talrijke

vetdruppels werden waargenomen. Bovendien werden significante proteïnurie, kristallurie en

bilirubinurie vastgesteld (Bijlage III).


Proteïnurie

• extra-urinair

� prerenaal

� hemoglobinurie

� myoglobinurie

� Bence Jones proteïnurie

� postrenaal: aandoeningen van het genitaalstelsel

• urinair

� renaal

� functioneel: epilepsie, koorts, overmatige inspanning, stress

� pathologisch

25

� glomerulaire aandoening (glomerulonefritis, amyloïdose)

� tubulaire aandoening

� interstitiële aandoening

� postrenaal

� urolithiasis

� neoplasie

� urineweginfectie

Bilirubinurie

• hepatopathie

• hemolytische anemie

• geconcentreerde urine

(Ettinger en Feldman, 2010)


7.2.2.1 Proteïnurie

De eiwit/creatinine ratio bedroeg bij deze patiënt slechts 0,54 waardoor de proteïnurie als zeer mild

dient te worden beschouwd.

Extra-urinaire prerenale oorzaken voor proteïnurie bij de patiënt in deze casus zijn weinig

waarschijnlijk, omwille van het feit dat geen hemoglobinurie, myoglobinurie of Bence Jones eiwitten in

de urine konden worden aangetoond. Ook bij het bloedonderzoek was geen hypoproteïnemie

aanwezig. Doordat de urine door middel van cystocenthese werd verzameld zijn ook postrenale extra-

urinaire oorzaken onwaarschijnlijk.

Renale functionele proteïnurie kan de proteïnurie bij deze patiënt wel verklaren. De aanwezige

proteïnurie was zeer mild en bovendien onderging de hond heel wat stress tijdens de consultatie en

diagnostische onderzoeken. Epilepsie, koorts en overmatige inspanning als oorzaak voor functionele

proteïnurie zijn uitgesloten.

Renale pathologische proteïnurie ten gevolge van een glomerulaire aandoening zoals

glomerulonefritis en amyloïdose is weinig waarschijnlijk bij de hond in deze casus omwille van het feit

dat slechts een zeer milde proteïnurie werd waargenomen en geen hypoproteïnemie aanwezig is. Bij

glomerulaire aandoeningen is in de meeste gevallen een uitgesproken proteïnurie (≥ 2) aanwezig

(Ettinger en Feldman, 2010). Definitieve diagnose vereist echter nierbiopsie. Ook een tubulaire

aandoening als oorzaak voor proteïnurie bij deze patiënt is weinig waarschijnlijk. Er konden namelijk

geen normoglycemische glucosurie noch elektrolytafwijkingen in het bloed worden waargenomen, wat

bij tubulaire aandoeningen meestal wel het geval is (Ettinger en Feldman, 2010).

26

Postrenale urinaire oorzaken voor proteïnurie zijn bij de patiënt in deze casus meest waarschijnlijk.

Urineweginfectie is een mogelijke oorzaak bij deze patiënt, hoewel meestal ook dysurie, pollakisurie,

strangurie en hematurie aanwezig is. Dit hoeft echter niet steeds het geval te zijn. De urine van deze

patiënt was bovendien alkalisch wat indicatief is voor de aanwezigheid van een bacteriële infectie.

Verder onderzoek bestaat hier uit een sedimentonderzoek waarbij de aanwezigheid van leukocyten,

bacteriën en erythrocyten wordt nagegaan. Het sediment toonde bij deze patiënt geen infectie aan,

maar definitieve diagnose vereist urinecultuur. Urinecultuur was bij deze patiënt negatief, waardoor

bacteriële infectie als oorzaak voor de proteïnurie kon worden uitgesloten. Ook bij urolithiasis kunnen

vaak klinische tekenen van lagere urinewegproblemen worden waargenomen, hoewel ook dit niet

steeds het geval is. Verder onderzoek bestaat hier uit sedimentonderzoek waarbij kristallurie wordt

nagegaan, wat bij deze patiënt aanwezig bleek te zijn. Kristallurie is echter niet steeds diagnostisch

voor urolithiasis waardoor verder onderzoek door middel van abdominale echografie met visualisatie

van de urolithen noodzakelijk is. Als laatste vormt ook neoplasie een mogelijke oorzaak voor

proteïnurie bij deze oudere patiënt, hoewel klinische tekenen van lagere urinewegproblemen opnieuw

afwezig waren. Verder onderzoek bestaat hier uit sedimentonderzoek waarbij in bepaalde gevallen

tumorale cellen kunnen worden teruggevonden. Dit was bij deze patiënt niet het geval, maar

definitieve diagnose vereist echografisch onderzoek van het abdomen gevolgd door biopsie via

katheterisatie (Ettinger en Feldman, 2010).

7.2.2.2 Bilirubinurie

Bilirubinurie kan, omwille van de aanwezige Pu/Pd, de gestegen leverenzymes, gestegen galzuren en

afwijkingen bij abdominale echografie, bij deze patiënt meest waarschijnlijk door hepatopathie worden

verklaard. Hemolytische anemie is weinig waarschijnlijk, omdat geen anemie noch een verhoogd

aantal reticulocyten bij het bloedonderzoek konden worden aangetoond. Omwille van de bevindingen

bij het bloedonderzoek en bij abdominale echografie is hepatopathie de meest waarschijnlijke

verklaring voor bilirubinurie bij deze hond.

7.3 ECHOGRAFIE ABDOMEN

Bij echografisch onderzoek van het abdomen werd een vergrote lever met mild afgeronde randen en

een homogeen, normoëchogeen parenchym waargenomen. In de galblaas kon een grote hoeveelheid

gruis worden aangetoond. De milt was goed afgelijnd, maar was klein en vertoonde een heterogeen

parenchym waarin verschillende kleine, hypoëchogene nodules aanwezig waren. Beide bijnieren

hadden een normale vorm, maar waren normaal tot licht vergroot (links 5,6 mm, rechts 6,2 mm). Ter

hoogte van de overige abdominale organen konden geen abnormaliteiten worden vastgesteld.

Hepatomegalie en de grote hoeveelheid gruis in de galblaas kunnen worden veroorzaakt door steroïd

hepatopathie, hepatitis, cholangiohepatitis, rondcelneoplasie of amyloïdose. De aanwezigheid van

abnormaliteiten ter hoogte van de lever komt overeen met de bevindingen bij het bloedonderzoek bij

27

deze patiënt. Om de aanwezigheid van een infectieuze oorzaak voor de afwijkingen ter hoogte van de

lever op te sporen, werd fijne naald aspiratie van de lever uitgevoerd waarbij het staal zowel

cytologisch als bacteriologisch werd onderzocht.

De aanwezigheid van een kleine milt met heterogeen parenchym en hypoëchogene nodules kon

worden verklaard door de aanwezigheid van nodulaire hyperplasie, extramedullaire hematopoiese,

infectie, rondcelneoplasie of metastasen. Nodulaire hyperplasie vormt, omwille van de leeftijd van de

patiënt, een mogelijke verklaring voor de echografische bevindingen ter hoogte van de milt. Infectie

als oorzaak voor de afwijkingen ter hoogte van de milt is weinig waarschijnlijk bij deze patiënt, omdat

de hond geen koorts noch leukocytose vertoonde. Omwille van de leeftijd kon neoplasie of de

aanwezigheid van metastasen ter hoogte van de milt als oorzaak voor de echografische bevindingen

nog niet worden uitgesloten.

De aanwezigheid van normale tot licht vergrote bijnieren kan worden veroorzaakt door individuele

variatie, hyperplasie of bilaterale aanwezigheid van een adenoma of adenocarcinoma van de

bijnieren.

Onderscheid tussen de verschillende mogelijke verklaringen voor elk van deze afwijkingen kan enkel

worden gemaakt op basis van cytologisch onderzoek van de organen. Om deze reden werd fijne

naald aspiratie (FNA) van lever en milt uitgevoerd (Bijlage IV). Ter evaluatie van het gruis in de

galblaas werd bovendien een staal van de gal geaspireerd.

Fijne naald aspiratie van de lever was suggestief voor hydropische degeneratie met milde cholestase

en milde purulente inflammatie. Ter uitsluiting van infectie als oorzaak voor de waargenomen

afwijkingen ter hoogte van de lever bij deze hond werd bovendien een levercultuur uitgevoerd. Deze

bleek echter negatief te zijn. Fijne naaldaspiratie van de milt was suggestief voor extramedullaire

hematopoïese.

8 DIAGNOSE

Op basis van de klinische tekenen, mild gestegen leverwaarden, bilirubinurie en hepatomegalie werd

Molly gediagnosticeerd met hepatopathie. Op dit moment kan omwille van de vermoedelijk aanwezige

Pu/Pd, gestegen leverwaarden, thrombocytose, proteïnurie, hepatomegalie en normaal tot mild

vergrote bijnieren de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme niet worden uitgesloten. Uitvoering van

de urine c/c ratio test als screeningstest voor deze aandoening werd daarom geadviseerd.

9 THERAPIE

Vóór aanbieden op de faculteit werd Molly reeds behandeld met een leverdieet, S-adenosylmethionine

(Zentonil®) en ursodeoxycholinezuur (Ursochol®). Op basis van de resultaten van de uitgevoerde

onderzoeken werd de therapie met het leverdieet en S-adenosylmethionine (Zentonil®) aangehouden,

maar toediening van ursodeoxycholinezuur (Ursochol®) werd stopgezet.

Om de aanwezigheid van de ziekte van Cushing bij deze patiënt na te gaan werd de eigenares

geadviseerd de drankopname door het dier thuis nauwkeurig bij te houden om op die manier de

28

aanwezigheid van Pu/Pd met zekerheid te kunnen vaststellen. Als screeningstest voor

hyperadrenocorticisme werd bovendien geadviseerd de cortisol/creatinine ratio bij 2

ochtendurinestalen te bepalen.

10 OPVOLGING

10.1 EERSTE CONTROLEBEZOEK

10.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek

Drie weken na het initiële aanbieden werd Molly ter controle opnieuw op de faculteit aangeboden. Bij

het algemeen lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden opgemerkt. Ter hoogte van het

ventrale abdomen werden echter hyperpigmentatie en een grote hoeveelheid comedonen

waargenomen. De drankopname van de hond werd nauwkeurig opgevolgd en bedroeg 700 ml per

dag, wat overeenkomt met 143 ml/kg lichaamsgewicht per dag. De aanwezigheid van Pu/Pd bij deze

patiënt kon op dit moment bijgevolg met zekerheid worden vastgesteld. Bij de eigen dierenarts werd

de urine cortisol/creatinine ratio bij stalen van twee opeenvolgende dagen bepaald (Bijlage V). De

aanwezigheid van HAC werd hierbij vermoed, maar kon niet met zekerheid worden aangetoond,

waardoor bijkomend een LDDST werd uitgevoerd. De LDDST bleek bij deze hond echter normaal te

zijn (Bijlage VI). De aanwezigheid van hyperadrenocorticisme was bijgevolg onwaarschijnlijk.

10.1.2 Probleemlijst

De hond vertoonde Pu/Pd alsook comedonen en hyperpigmentatie ter hoogte van het ventrale

abdomen.


10.1.3.1 Pu/Pd

Polyurie en compensatoire polydipsie kunnen worden veroorzaakt door verschillende aandoeningen

zoals hoger reeds beschreven.

10.1.3.2 Comedonen en hyperpigmentatie

Comedonen kunnen worden veroorzaakt door demodicose, dermatofytose, hyperadrenocorticisme,

vitamine A-responsieve dermatose, kleurdilutie alopecie en folliculaire dysplasie (Hnilica, 2011a).

29

Hyperpigmentatie kan worden veroorzaakt door hyperadrenocorticisme, chronische inflammatie,

chronisch trauma, allergie, geslachtshormoonalopecie, alopecie X, recurrente flankalopecia, lentigo en

melanoma (Hnilica, 2011a)


10.1.4.1 Pu/Pd

De bespreking van de differentiaaldiagnose van Pu/Pd werd reeds hoger beschreven.

10.1.4.2 Comedonen en hyperpigmentatie

Het gecombineerde voorkomen van comedonen en hyperpigmentatie ter hoogte van het ventrale

abdomen en de liesstreek kan worden veroorzaakt door hyperadrenocorticisme. Op basis van de

klinische tekenen en de resultaten van de hoger beschreven onderzoeken vormt deze aandoening

een mogelijke verklaring voor de huidletsels bij deze patiënt. Vaak kunnen echter ook alopecie,

huidatrofie en calcinosis cutis worden waargenomen (Greco, 2007; Peterson, 2007; Kooistra en

Galac, 2012).

Ook chronische infectie en inflammatie ten gevolge van dermatofytose of demodicose kunnen de

aanwezigheid van comedonen en hyperpigementatie veroorzaken. Demodicose komt voornamelijk bij

dieren met een onderliggende aandoening voor en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van

letsels met alopecie, die in de meeste gevallen niet-jeukend zijn en voornamelijk ter hoogte van de

kop optreden. Echter ook andere lichaamsdelen kunnen betrokken zijn. Het signalement en de

lokalisatie van de letsels bij de patiënt in deze casus zijn niet karakteristiek voor demodicose, maar

verder onderzoek door middel van huidafkrabsels of haarpluksels is vereist om deze aandoening uit te

sluiten. Dermatofytose komt voornamelijk bij jonge of immunosuppressieve dieren voor en wordt

gekenmerkt door de aanwezigheid van milde jeuk en alopecie die circulair, onregelmatig of diffuus is

(Hnilica, 2011b; Hnilica, 2011c).

De resterende aandoeningen zijn weinig waarschijnlijk bij deze patiënt, omdat de hond geen jeuk noch

alopecie vertoont en voorheen nooit dermatologische problemen bij de patiënt aanwezig waren.

10.1.5 Diagnostisch plan

Om de evolutie van de leverwaarden te kunnen evalueren en het effect van de ingestelde therapie na

te gaan, werd bij dit controlebezoek opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd waarbij enkel de

leverenzymes werden bepaald.

30

10.1.6 Resultaten en bespreking

Het bloedonderzoek toonde een ALT-waarde aan, die ongeveer zes maal de maximale

referentiewaarde bedroeg en bijgevolg als matig gestegen kon worden beschouwd. Het gehalte γGT

bedroeg meer dan twee maal de maximale referentiewaarde, wat als mild gestegen kon worden

beschouwd. De waarde voor AF bleek ongeveer 3,5 maal de maximale referentiewaarde te bedragen

en werd bijgevolg ook als matig gestegen beschouwd (Bijlage VII).

In vergelijking met het eerder uitgevoerde bloedonderzoek waren de leverwaarden verder gestegen,

waarbij nu ook de gehaltes van AF en γGT significant waren gestegen. Naast cellulaire schade van de

hepatocyten kan een stijging van het gehalte AF in het bloed echter ook worden veroorzaakt door

inductie van een iso-enzyme zoals dit het geval is bij hyperadrenocorticisme (Ettinger en Feldman,

2010). Deze hond vertoont niet de kenmerkende symptomen voor deze aandoening en toont geen

positieve resultaten bij screeningstesten voor HAC, maar omwille van de persisterende aanwezigheid

van Pu/Pd en het optreden van comedonen en hyperpigmentatie kon hyperadrenocorticisme als

oorzaak voor de bevindingen niet met zekerheid worden uitgesloten.

Omwille van de verdere stijging van de leverwaarden ondanks therapie en de stijging van pre- en

postprandiale galzuren in het bloedonderzoek van de doorverwijzende dierenarts werd verder

onderzoek van de lever uitgevoerd door middel van histologisch onderzoek na bioptname.

10.2 TWEEDE CONTROLEBEZOEK

10.2.1 Histopathologisch onderzoek leverbiopten

Via laparotomie werden verschillende leverbiopten genomen, die vervolgens histopathologisch

werden onderzocht (Bijlage VIII). De bevindingen hierbij waren suggestief voor vacuolaire

hepatopathie, meest waarschijnlijk ten gevolge van een glucocorticoïdovermaat.

10.2.2 Diagnose en therapie

Op basis van de resultaten van het histopathologisch onderzoek van de leverbiopten werd de

aanwezigheid van vacuolaire hepatopathie bij Molly bevestigd. De oorzaak voor dit letstel was bij deze

patiënt vermoedelijk de aanwezigheid van verhoogde concentraties van cortisol of cortisolprecursoren

in het bloed. Verhoogde cortisolproductie kon door middel van verschillende screeningstesten voor

HAC echter nog niet worden aangetoond. Omwille van de klinische tekenen, de resultaten van de

eerder uitgevoerde onderzoeken en de resultaten van histopathologisch onderzoek van leverbiopten

waren hyperadrenocorticisme of stijging van niet-cortisol bijnierhormonen op dit moment echter de

meest waarschijnlijke oorzaak voor deze bevindingen. Bij het volgende controlebezoek zou daarom

het gehalte van de cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie worden bepaald. De reeds ingestelde

behandeling werd ondertussen ongewijzigd voortgezet.

31

10.3 DERDE CONTROLEBEZOEK

10.3.1 Anamnese

Molly vertoonde nog steeds polydipsie, maar dit bleef stabiel.

10.3.2 Bepaling van cortisolprecursoren na ACTH-sti mulatie

Voor verder onderzoek bij deze patiënt werd een ACTH-stimulatietest uitgevoerd waarbij zowel het

cortisolgehalte als het gehalte van niet-cortisol bijnierhormonen werden bepaald. Hierbij werd vóór en

1 uur na toedienen van een synthetisch ACTH-analoog (Synacthen®) een bloedstaal genomen,

waarna beide stalen naar een gespecialiseerd laboratorium werden opgestuurd ter bepaling van de

concentratie van de cortisolprecursoren (Bijlage IX).

10.3.3 Diagnose

Bepaling van het cortisolgehalte en het gehalte van niet-cortisol bijnierhormonen na ACTH-stimulatie

resulteerde bij Molly in een verhoogde post-ACTH concentratie van cortisol, androsteendion,

progesteron en 17-OHP. Op basis hiervan werd de hond gediagnosticeerd met HAC en secundaire

vacuolaire hepatopathie. Omwille van de aanwezigheid van een verhoogde concentratie van

androsteendion, progesteron en 17-OHP na ACTH-stimulatie kon de aanwezigheid van een atypisch

HAC-syndroom echter niet worden uitgesloten.

10.3.4 Therapie

In de meeste gevallen is behandeling van het atypisch HAC-syndroom gelijkaardig aan deze bij

klassiek HAC. Bij de patiënt in deze casus werd een perorale therapie met trilostane (Vetoryl®) 1

mg/kg twee maal per dag opgestart. Verdere opvolging bestaat uit het regelmatig uitvoeren van een

ACTH-stimulatietest waarbij de post-ACTH cortisolconcentratie zich tussen 40 en 150 nmol/l dient te

bevinden (Consensus statement on trilostane, Amsterdam, April 19th, 2006). Dit om het optreden van

hypocortisolisme bij deze dieren te vermijden (Ettinger en Feldman, 2010).

32

BESPREKING

Het geval van Molly betreft vermoedelijk een geval van het atypisch HAC-syndroom, waarbij op basis

van klinische tekenen en de uitgevoerde bloedonderzoeken initieel de aanwezigheid van de ziekte van

Cushing werd vermoed, maar waarbij screeningstesten voor deze aandoening negatief bleken te zijn.

Omwille van de mild gestegen leverenzymes, de gestegen pre- en postprandiale galzuren en de

bevindingen bij abdominale echografie werd initieel bovendien de aanwezigheid van leverpathologie

vermoed. Verder diagnostisch onderzoek bestond daarom uit leverbiopsie gevolgd door

histopathologisch onderzoek van het verkregen weefsel. Op basis van de resultaten van dit onderzoek

werd Molly gediagnosticeerd met vacuolaire hepatopathie, die vermoedelijk secundair was aan

verhoogde cortisolgehaltes of verhoogde gehaltes van niet-cortisol bijnierhormonen in het bloed.

Verder onderzoek bestond daarom uit bepaling van de concentratie van deze hormonen na ACTH-

stimulatie. De resultaten bevestigden bij Molly de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme met

indicaties voor de aanwezigheid van een atypisch HAC-syndroom.

Hyperadrenocorticisme wordt voornamelijk bij oudere dieren aangetroffen met een predispositie voor

kleine rassen, waardoor het signalement van de patiënt in deze casus karakteristiek was voor zowel

de typische als atypische ziekte van Cushing (Greco, 2007; Peterson, 2007; Cook, 2008; Kooistra en

Galac, 2012). De klinische tekenen waargenomen bij de patiënt, Pu/Pd (143 ml/kg per dag) en later

ook huidafwijkingen zijn karakteristiek voor hyperadrenocorticisme, die in respectievelijk 80-91% en

25-30% van de gevallen optreden. Andere frequent voorkomende klinische tekenen van HAC zoals

polyfagie (46-57%), abdominale distentie (67-73%) en alopecie (60-74%) werden in deze casus niet

waargenomen, waardoor de klinische presentatie van deze hond de aanwezigheid van HAC niet

eenduidig deed vermoeden. Het optreden van slechts enkele tekenen van HAC werd beschreven,

maar komt voornamelijk bij grote rassen voor (Dunn, 1997; Ettinger en Feldman, 2010).

Bloedonderzoek bij Molly toonde een mild gestegen ALT en thrombocytose aan. Op basis van deze

bevindingen werd hyperadrenocorticisme vermoed, hoewel stijging van ALT slechts in 50-80% van de

gevallen aanwezig is. Veel frequenter, in 85-95% van de gevallen, wordt daarentegen een stijging van

AF waargenomen, wat bij deze patiënt echter niet het geval was. Ook hyperlipidemie, een laag

ureumgehalte en hypofosfatemie die bij respectievelijk 50-90%, 30-50% en 38% van de patiënten

optreden, waren in deze casus niet aanwezig. Het bloedonderzoek vertoonde bijgevolg niet de

karakteristieke afwijkingen voor HAC, maar ook typische afwijkingen voor hepatopathie waren niet

aanwezig. Gestegen leverwaarden zijn zoals hoger beschreven indicatief voor leverschade, maar

thrombocytose kan hierdoor niet worden verklaard (Ettinger en Feldman, 2010).

Verder onderzoek door middel van abdominale echografie toonde hepatomegalie en parenchymale

afwijkingen ter hoogte van de lever aan, wat zowel bij hepatopathie als hyperadrenocorticisme (51-

67%) aanwezig kan zijn (Ettinger en Feldman, 2010). De afmetingen van de bijnieren waren in deze

casus indicatief, maar niet duidelijk diagnostisch voor de aanwezigheid van HAC, waardoor deze

aandoening als minder waarschijnlijk werd beschouwd.

33

Als screeningstesten voor HAC werd bij deze patiënt als eerste de urine c/c ratio uitgevoerd. Ondanks

het feit dat deze test een sensitiviteit van ongeveer 100% heeft en er dus zelden vals negatieve

resultaten voorkomen, was de test in deze casus niet duidelijk positief (Ettinger en Feldman, 2010).

Ook de bijkomende, sensitieve screeningstest leverde ondanks de later aangetoonde aanwezigheid

van HAC een negatief resultaat bij deze hond op. Deze negatieve resultaten bij screeningstesten voor

HAC in combinatie met klinische tekenen en laboratoriumbevindingen indicatief voor deze aandoening

zouden kenmerkend zijn voor de aanwezigheid van het atypisch HAC-syndroom (Greco, 2007; Oliver,

2007; Cook, 2008). Behrend et al. (2012) beschreven echter dat atypisch HAC slechts kan worden

vermoed wanneer zowel de LDDST, urine c/c ratio en ACTH-stimulatietest een negatief resultaat

opleveren. Deze laatste werd in deze casus initieel echter niet uitgevoerd.

Omwille van de negatieve resultaten van de screeningstesten voor HAC, de vaststelling van gestegen

galzuren en de echografische afwijkingen van de lever werd echter de aanwezigheid van primaire

hepatopathie als oorzaak voor de problemen bij Molly vermoed. Verder onderzoek door middel van

leverbiopsie en histopathologisch onderzoek van het leverweefsel werd dan ook uitgevoerd en

vacuolaire hepatopathie werd hierbij gediagnosticeerd.

Vacuolaire hepatopathie wordt beschreven voornamelijk secundair aan hyperadrenocorticisme op te

treden, hoewel ook vele andere aandoeningen hierin een rol kunnen spelen. Deze omvatten onder

andere CNI, glomerulonefritis, immuungemedieerde aandoeningen, chronische hepatitis,

cholangiohepatitis, lymfoma, adenocarcinoma, hemangiosarcoma, neurologische aandoeningen,

gastro-intestinale aandoeningen en portosystemische vasculaire anomalie (Sepesy et al., 2006).

Slechts 11,9% van de gevallen van vacuolaire hepatopathie kon in de studie van Sepesy et al. (2006)

door hyperadrenocorticisme worden verklaard, waarbij klassiek hyperadrenocorticisme bij 10,5% van

de gevallen werd vastgesteld. Atypisch hyperdrenocorticisme daarentegen werd slechts bij 0,9%

vastgesteld. Het atypisch HAC-syndroom blijkt dan ook veel minder vaak met vacuolaire hepatopathie

te kunnen worden geassocieerd dan klassiek hyperadrenocorticisme.

Verder diagnostisch onderzoek met bepaling van de concentratie van niet-cortisol bijnierhormonen na

ACTH-stimulatie was in deze casus dan ook geïndiceerd (Scott-Moncrieff, 2008). Hoewel Ristic et al.

(2002) bij alle honden met het atypisch HAC-syndroom een stijging van de 17-OHP concentratie na

ACTH-stimulatie aantoonde, wordt geadviseerd het gehalte van verschillende cortisolprecursoren te

bepalen bij diagnose van dit syndroom (Oliver, 2007; Scott-Moncrieff, 2008; Behrend en Kennis,

2010), gezien stijging van 17-OHP na ACTH-stimulatie ook bij het klassiek HAC-syndroom en niet-

adrenale aandoeningen optreedt (Ristic et al., 2002; Chapman et al., 2003; Behrend et al., 2005; Hill

et al., 2005). Analyse bestaat uit bepaling van aldosteron, androsteendion, oestradiol, progesteron en

17-OHP (Scott-Moncrieff, 2008). Drie cortisolprecursoren bleken bij Molly verhoogd te zijn. Ondanks

de lage sensitiviteit (60-85%) van de ACTH-stimulatietest (Ettinger en Feldman, 2010) kon echter ook

cortisol bij dit onderzoek verhoogd worden aangetoond. Klassiek hyperadrenocorticisme bleek bij deze

patiënt dan toch aanwezig te zijn, hoewel ook een atypisch HAC-syndroom bij deze patiënt zou

kunnen worden vermoed.

34

Het feit dat bij Molly uiteindelijk toch een positief resultaat voor een screeningstest voor HAC werd

verkregen en bijkomend een verhoogd gehalte van drie cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie werd

aangetoond zou echter niet alleen door een atypisch HAC-syndroom kunnen worden verklaard. De

sensitiviteit en specificiteit van de bepaling van cortisolprecursoren na ACTH-stimulatie voor de

diagnose van het atypisch HAC-syndroom werden namelijk niet gepubliceerd (Behrend et al., 2012),

waardoor de accuraatheid van deze diagnose kan worden bediscussieerd. Behrend et al. (2012)

beschreven bovendien dat patiënten onterecht met atypisch HAC kunnen worden gediagnosticeerd

wanneer een milde vorm van HAC aanwezig is of de dieren een hoge gevoeligheid voor cortisol

hebben, wat bij de patiënt in deze casus het geval zou kunnen zijn. Een wijziging van de

referentiewaarden van de LDDST zou bij deze dieren toch de diagnose van hypercortisolisme kunnen

toelaten. De bevindingen in deze casus zouden als laatste ook door het voedselafhankelijk HAC

kunnen worden veroorzaakt. Dit is een zeldzame endocriene aandoening, waarbij een stijging van de

cortisolconcentratie kan worden waargenomen ten gevolge van opname van voedsel. Diagnose van

deze vorm van HAC wordt gebaseerd op een laag plasma ACTH-gehalte in afwezigheid van een

bijniertumor, een stijging van de urine c/c ratio na een maaltijd en preventie van deze stijging door

middel van octreotide (Galac et al., 2008; Behrend et al., 2012).

Behandeling van het atypisch HAC-syndroom gebeurt net zoals bij typisch HAC door middel van

chirurgische resectie, radiatietherapie of medicamenteuze therapie. In deze casus werd verdere

beeldvorming met behulp van CT of MRI niet uitgevoerd, maar op basis van de aanwezigheid van

bilaterale adrenomegalie bij echografie van het abdomen kan worden vermoed dat een hypofysetumor

de oorzaak voor de bevindingen bij deze hond vormde. Een medicamenteuze therapie bestaande uit

toediening van 1 mg/kg trilostane (Vetoryl®) tweemaal daags werd bijgevolg opgestart. Verschillende

studies toonden een gunstig effect van behandeling van deze patiënten met producten aangewend bij

behandeling van de typische vorm van de ziekte van Cushing aan, waarbij in een studie van Kim et al.

(2012) na behandeling met 0,5 mg/kg tweemaal per dag gedurende 8 weken duidelijke klinische

verbetering werd waargenomen. Ook bij patiënten met alopecie X werd een gunstig therapeutisch

effect van trilostane waargenomen (Cerundolo et al., 2004; Leone et al., 2005).

Trilostane veroorzaakt inhibitie van het enzyme 3β-hydroxysteroïd dehydrogenase met een daling van

de productie van 17-OHP en cortisol tot gevolg (Braddock, 2003; Greco, 2007; Oliver, 2007; Cook,

2008; Graves, 2009). Ondanks het verdwijnen van de klinische tekenen, werd bij behandelde

patiënten een verhoogde concentratie van de oorzakelijke geslachtshormonen waargenomen (Ristic

et al., 2002; Behrend en Kennis, 2010). Het bestaan van het atypisch HAC-syndroom wordt bijgevolg

niet alleen omwille van het gebrek aan een duidelijke etiologie en pathogenese, maar ook omwille van

de behandeling in vraag gesteld (Behrend en Kennis, 2010).

De prognose voor het atypisch HAC-syndroom is gelijkaardig aan deze voor de het klassieke HAC-

syndroom en is bijgevolg afhankelijk van de vorm van de aandoening, de maligniteit van de neoplasie,

de ingestelde behandeling en het al dan niet optreden van complicaties (Ettinger en Feldman, 2010).

35

Zoals hoger beschreven wordt bij deze patiënt de aanwezigheid van hypofyseafhankelijk HAC

vermoed. De behandeling bestaat bij deze hond daarom uit een medicamenteuze therapie met

trilostane (Vetoryl®). De therapie is, zoals hoger beschreven, enkel palliatief, waardoor de prognose

voor Molly gereserveerd tot slecht is.

Molly vertoonde bovendien een zeer milde proteïnurie die door hypertensie of een asymptomatische

urineweginfectie kan worden veroorzaakt, maar ook op de aanwezigheid van glomerulaire schade kan

wijzen (Ettinger en Feldman, 2010). De bloeddruk werd in deze casus echter niet gemeten, waardoor

het risico voor het optreden van glomerulaire schade bij deze patiënt moeilijk kan worden ingeschat.

Omwille van een regelmatig voorkomen van SARDS bij patiënten met hyperadrenocorticisme (Carter

et al., 2009) zou deze patiënt bovendien gepredisponeerd kunnen zijn voor het ontwikkelen van acute,

bilaterale blindheid. Een direct oorzakelijk verband tussen beide aandoeningen kon echter nog niet

worden bewezen. Proteïnurie kan bovendien aanleiding geven tot verlies van antithrombine met

hypercoagulabiliteit en bijgevolg een verhoogd risico voor het optreden van thromboëmbolisme tot

gevolg (Ettinger en Feldman, 2010). In deze casus werd slechts een zeer milde proteïnurie

vastgesteld, waardoor op dit moment weinig gevaar bestaat voor het ontwikkelen van deze

complicatie. Om thromboëmbolisme te vermijden wordt regelmatige opvolging van de proteiïnurie en

bloeddruk bij Molly geadviseerd.

Omwille van de palliatieve behandeling kan geen genezing bij Molly worden verwacht, maar door een

goede opvolging van de behandeling en preventie van hoger beschreven complicaties kan deze hond

nog enkele maanden tot jaren met een goede levenskwaliteit doorbrengen.

36

Bijlage I: Bloedonderzoek bij de doorverwijzende dierenarts


AST (U/l) 70 < 40

AF (U/l) 277 23 – 212

ALT (U/l) 240 10 – 100

Preprandiale galzuren (µmol/l) 31 < 12

Postprandiale galzuren (µmol/l) 82 < 12

Bijlage II: Bloedonderzoek bij aanbieden op de faculteit


Hct (%) 42,7 37 – 55

RBC (x10^12/l) 7,04 5,5 – 8,5

HGB (g/dl) 17 12 – 18

Reticulocyten (K/µl) 46,4

% reticulocyten 0,5

MCV (fL) 75,5 60 – 77

RDW (%) 15,3 14,7 – 17,9

MCHC (g/dl) 32,6 30 – 37,5

MCH (pg) 22,2 18,5 – 30

Thrombocyten (K/µl) 568 175 – 500

WBC (x10^9/l) 7,11 5,5 – 16,9

Lymfocyten (x10^9/l) 1,93 0,5 – 4,9

Monocyten (x10^9/l) 1,24 0,3 – 2

Neutrofielen (x10^9/l) 3,59 2 – 12

Eosinofielen (x10^9/l) 0,32 0,1 – 1,49

Basofielen (x10^9/l) 0,04 0 – 0,1

% lymfocyten 27,2

% monocyten 17,4

% neutrofielen 50,5

% eosinofielen 4,4

% basofielen 0,5

Albumine (g/l) 35 22 – 39

Albumine/globuline (U/l) 1,1

AF (U/l) 230 23 – 212

ALT (U/l) 263 10 – 100

Ureum (mmol/l) 3,5 2,5 – 9,6

37

BUN/creatinine 11

Creatinine (µmol/l) 80 44 – 159

Globuline (g/l) 32 25 – 45

Glucose (mmol/l) 6,33 3,89 – 7,95

Totaal eiwit (g/l) 67 52 – 82

Totaal bilirubine (µmol/l) 2,7 < 3,2

Totaal bilirubine (mg/dl) 0,16 < 0,19

Bilirubine direct (mg/dl) < 0,10 < 0,70

Bilirubine direct (µmol/l) < 1,7 < 11,9

γGT (U/l) 12 < 8

Preprandiale galzuren (µmol/l) 9 < 12

Na (mmol/l) 156 144 – 160

K (mmol/l) 4,8 3,5 – 5,8

Cl (mmol/l) 118 109 – 122

Bijlage III: Urineonderzoek bij aanbieden op de faculteit


WBC (/µl) 0 < 22

RBC (/µl) 0 < 20

Epitheelcellen (/µl) 0

Hyaliene cilinders Negatief

Pathologische cilinders Negatief

Kristallen Kristallen

Andere Milde hoeveelheid vetdruppels

pH 8,0 4,5 – 7,0

Soortelijk gewicht 1,019 1,015 – 1,035

Aceton Negatief

Hemoglobine Negatief

Urobilinogeen Negatief

Bilirubine Positief

Leukocyten Negatief

Glucose Negatief

Proteïnes Positief

UPC 0,54 < 0,50

Urinecultuur Negatief

38

Bijlage IV: Cytologie lever en milt

FNA lever

Goede kwaliteit van het staal, celrijk staal, hepatocyten goed bewaard; matige hydropische

degeneratie aanwezig, pigment in het cytoplasma (lipofuscine of gal), enkele binucleaire hepatocyten,

klein aantal neutrofielen aanwezig, geen bacteriën aanwezig; enkele mastcellen aanwezig.

Conclusie: Suggestief voor hydropische degeneratie met milde cholestase en milde purulente

inflammatie.

FNA milt

Goede kwaliteit van het staal, celrijk staal, matige hoeveelheid bloedcontaminatie; voornamelijk

erythroïde precursoren aanwezig, enkele megakaryocyten en lymfoblasten aanwezig.

Conclusie: extramedullaire hematopoïese.

Bijlage V: Resultaten urine cortisol/creatinine ratio


Cortisol/creatinine ratio 54,9

Referentiewaarde < 33

Borderline (verdere testen geadviseerd 33 – 50

Hyperadrenocorticisme mogelijk > 50

Cortisol/creatinine ratio 62,6

Bijlage VI: Resultaten lage dosis dexamethasone suppressietest


Lage dosis d examethasone suppressie test

Cortisol vóór toediening (nmol/l) 206,2 24,8 – 124,2

Cortisol in het tweede staal (nmol/l) (4 uur) 26,5

Cortisol in het derde staal (nmol/l) (8 uur) 7,3

39

Bijlage VII: Bloedonderzoek 3 weken na start van de therapie

Bijlage VIII: Resultaten leverbiopsie

Twee leverbiopten (0,4x0,4x0,7 cm) werden onderzocht. In beide stalen was midzonale tot diffuse

vacuolaire degeneratie en zwelling van de hepatocyten aanwezig. Verder was een milde infiltratie van

pigmentbelande macrofagen aanwezig.

Conclussie: Vacuolaire hepatopathie, meest waarschijnlijk secundair aan glucocorticoïdovermaat

(iatrogeen of spontaan).

Bijlage IX: Resultaten ACTH-stimulatietest (cortisol en cortisolprecursoren)

Gemeten waarde

(basaal) Referentiewaarde

Gemeten waarde

(post ACTH) Referentiewaarde

Cortisol (ng/ml) 96,8 2,1 – 58,8 216,7 65,0 – 174,6

Androsteendion

(ng/ml) 4,16 0,05 – 0,57 > 10,0 0,27 – 3,97

Oestradiol (pg/ml) 62,2 30,8 – 69,9 63,8 27,9 – 69,2

Progesteron

(ng/ml) 0,69 0,03 – 0,49 3,06 0,10 – 1,50

17-OHP (ng/ml) 0,82 0,08 – 0,77 4,25 0,40 – 1,62

Aldosteron (pg/ml) 43,3 11 – 139,9 132,2 72,9 – 398,5


AST (U/l) 29 < 40

ALT (U/l) 343 < 53

γGT (U/l) 19 < 8

AF (U/l) 298 < 86

40

REFERENTIELIJST

Behrend E.N., Kemppainen R.J., Boozer A.L., Whitley E.M., Smith A.N., Busch K.A. (2005). Serum

17-α-hydroxyprogesterone and corticosterone concentrations in dogs with nonadrenal neoplasia

and dogs with suspected hyperadrenocorticism. Journal of the American Veterinary Medical

Association, 227, 1762-1767.

Behrend E.N., Kennis R. (2010). Atypical Cushing’s Syndrome in Dogs: Arguments for and against.

Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 40, 285-296.

Behrend E.N., Kooistra H.S., Nelson R., Reusch C.E., Scott-Moncrieff J.C. (2012). Diagnosis of

spontaneous canine hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal).

Benitah N., Feldman E.C., Kass P.H., Nelson R.W. (2005). Evaluation of serum 17-hydroxy-

progesterone concentration after administration of ACTH in dogs with hyperadrenocorticism.

Journal of the American Veterinary Medical Association, 227, 1095-1101.

Braddock J.A. (2003). Medical treatment of hyperadrenocorticism in the dog. Australian Veterinary

Journal, 81, 31-33.

Carter R.T., Oliver J.W., Stepien R.L., Bentley E. (2009). Elevations in sex hormones in dogs with

sudden acquired retinal degeneration syndrome (SARDS). Journal of American Animal

Hospitalisation Association, 45, 207-214.

Cerundolo R., Lloyd D.H., Persechino A., Evans H., Cauvin A. (2004). Treatment of canine Alopecia X

with trilostane. Veterinary Dermatology, 15, 285-293.

Chapman P.S., Mooney C.T., Ede J., Evans H., O’Connor J., Pfeiffer D.U., Neiger R. (2003).

Evaluation of the basal and post-adrenocorticotrophic hormone serum concentrations of 17-

hydroxyprogesterone for the diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Veterinary Record, 153,

771-775.

Cook A. (2008). Trilostane: A therapeutic consideration for canine hyperadrenocorticism. Veterinary

Medicine, 104-117.

Daminet S. (2011a). Hyperadrenocorticisme – hypercortisolisme (syndroom van Cushing). In:

Algemene en aanvullende geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit


Daminet S. (2011b). Aandoeningen van lever en galgangen. In: Algemene en aanvullende


70-80.

Daminet S. (2011c). Chronische nierinsufficiëntie. In: Algemene en aanvullende geneeskundige

ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 7-9.

Daminet S. (2011d). Diabetes mellitus (DM) bij de hond. In: Algemene en aanvullende geneeskundige

ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 14-17.

Daminet S. (2011e). Differentiaal diagnose van polyurie en polydipsie bij hond en kat. In: Algemene en

aanvullende geneeskundige ziektenleer van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit


41

Daminet S. (2011f). Schildkliertumoren en hyperthyroïdie bij de hond. In: Algemene en aanvullende


66-67.

Daminet S. (2011g). Hypoadrenocorticisme. In: Algemene en aanvullende geneeskundige ziektenleer

van de gezelschapsdieren, Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 39-40.

Dunn K. (1997). Complications associated with the diagnosis and management of canine

hyperadrenocorticism. In Practice, 19, 246-255.

Ettinger S.J., Felman E.C. (2010). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7th edition, Saunders

Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, 1-2218.

Galac S., Kars V.J., Voorhout G., Mol J.A., Kooistra H.S. (2008). ACTH-independent

hyperadrenocorticism due to food-dependent hypercortisolemia in a dog: a case report. The

Veterinary Journal, 177, 141-143.

Gilor C., Graves T.K. (2011). Interpretation of laboratory tests for canine Cushing’s syndrome.

Topics in Companion Animal Medicine, 26, 98-108.

Graves T.K. (2009). Cushing’s controversies. Proceedings of CVC, Baltimore (april 1).

Greco D.S. (2007). Hyperadrenocorticism associated with sex steroid excess. Clinical Techniques in

Small Animal Practice, 22, 12-17.

Hnilica K. (2011a). Differential diagnoses. In: Hnilica K. (Editor) Small Animal Dermatology, 3rd

edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, Missouri, p. 1-21.

Hnilica K. (2011b). Fungal skin diseases. In: Hnilica K. (Editor) Small Animal Dermatology, 3rd


Hnilica K. (2011c). Parasitic skin disorders. In: Hnilica K. (Editor) Small Animal Dermatology, 3rd


Hill K.E., Scott-Moncrieff J.C.R., Koshko M.A., Glickman L.T., Glickman N.W., Nelson R.W., Blevins

W.E., Oliver J.W. (2005). Secretion of sex hormones in dogs with adrenal dysfunction. Journal of

the American Veterinary Medical Association, 226, 556-561.

Kim J., Hong Y., Lee, H., Park J., Park C. (2012). Atypical Cushing’s syndrome associated with sex

steroids excess in a dog. Journal of Veterinary Clinics, 29, 400-403.

Klose T.C., Creevy K.E., Brainard B.M. (2011). Evaluation of coagulation status in dogs with naturally

occurring canine hyperadrenocorticism. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 21,

625-632.

Kooistra H.S., Galac S. (2012). Recent advances in the diagnosis of Cushing’s syndrome in dogs.

Topics in Companion Animal Medicine, 27, 21-24.

Leone F., Cerundolo R., Lloyd D.H. (2005). The use of trilostane for the treatment of alopecia X in

Alaskan Malamutes. Journal of the American Animal Hospital Association, 41, 336-342.

Levin C.D. (2012). Low-dose cortisol replacement as a novel treatment for atypical Cushing’s disease

– a retrospective study of five dogs. Internetreferentie: http://www.petcarebooks.com/pdf/Atypical-

Cushings-treatment.pdf (geconsulteerd op 6 april 2013).

Oliver J.W. (2007). Steroid profiles in the diagnosis of canine adrenal disorders. Proceedings of the

25th American College of Veterinary Internal Medicine, Seattle (june 6-9).

42

Monroe W.E., Panciera D.L., Zimmerman K.L. (2012). Concentration of noncortisol adrenal steroids in

response to ACTH in dogs with adrenal-dependent hyperadrenocorticism, pituitary-dependent

hyperadrenocorticism, and nonadrenal illness. Journal of Veterinary Internal Medicine, 26, 945-

952.

Peterson M.E. (2007). Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Clinical Techniques in Small

Animal Practice, 22, 2-11.

Ramsey I., Neiger R. (2008). Canine hyperadrenocorticism. In: Bonagura J.D., Twedt D.C. (Editors)

Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV, 14th edition, Saunders Elsevier Inc., St. Louis, p. 224-227.

Ristic J.M.E., Ramsey J.K., Heath F.M., Evans H.J., Herrtage M.E. (2002). The use of 17-

hydroxyprogesterone in the diagnosis of canine hyperadrenocorticism. Journal of Veterinary

Internal Medicine, 16, 433-439.

Scott-Moncrieff J.C.R. (2008). Atypical and subclinical hyperadrenocorticism. In: Bonagura J.D.,

Twedt D.C. (Editors) Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV, 14th edition, Saunders Elsevier Inc.,

St. Louis, p. 219-223.

Sepesy L.M., Center S.A., Randolph J.F., Warner K.L. (2006). Vacuolar hepatopathy in dogs: 336

cases (1993-2005). Journal of American Veterinary Medical Association, 229, 246-252.

diabetes ketoacidose en pancreatitis door ......diabetes mellitus (dm) is een endocriene aandoening...

Documents