infocolloids 11 - fluidoterapia en los pacientes quemados crÍticos - ene 11

7/22/2019 InfoColloids 11 - FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS - Ene 11

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FLUIDOTERAPIA EN LOS

PACIENTES QUEMADOS CRTICOSDr. Manuel Snchez Snchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.No 11.

INFO

colloids


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Fresenius Kabi Espaa, S.A.U.Torre Mapfre - Vila Olmpica

Marina, 16-18 - 08005 Barcelona

Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75www.fresenius-kabi.es

Depsito legal: B-2111-2008

ISSN: 1888-3761

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colloids1.- INTRODUCCIN .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1.- Revisin histrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2.- Caractersticas del paciente quemado .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 El paciente quemado como traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Fisiopatologa y complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Mecanismos de produccin de la quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Profundidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Extensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Criterios de gravedad o iso-gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.- MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1.- Criterios de traslado a unidades de quemados criticos (Centros

Servicios y Unidades de Referencia, CSUR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2.- Manejo inicial o prehospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.3.- Manejo hospitalar io . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL DEL PACIENTE

QUEMADO .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3.1.- Tipos de fluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Cristaloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Coloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Expansores plasmticos y seguridad . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . 12

3.2.- Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4. CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17


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INFOCOLLOIDS no 11:FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

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1.- INTRODUCCIN

FLUIDOTERAPIA EN LOS

PACIENTES QUEMADOS CRTICOSDr. Manuel Snchez Snchez. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Unidad de Quemados Crticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

1.1.- Revisin histrica

En los pacientes afectados por la epidemia declera de 1830 se observ que, al sangrarlos, suvolumen intravascular era escaso lo que llev apensar que una infusin intravenosa de aguahervida con sal podra ser beneficiosa. Perohasta 1880 en que Ringer creo la solucin quelleva su nombre no se le dio importancia sufi-ciente. Su uso se generaliz en pocos aos, sibien se vio que aunque era eficaz resultaba insu-

ficiente. En la primera Guerra Mundial se utiliza-ron soluciones salinas y un coloide que era lagoma de acacia. Y no fue hasta finales del sigloXXcuando se demuestra la utilidad de los coloi-des. (1)

Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881)fueron los primeros en apreciar que los pacien-tes quemados tambin tenan perdidas de flui-dos. Durante la primera mitad del siglo XX sepropusieron diferentes protocolos de reanima-cin (Parascandolo 1901) con solucin salinaintravenosa y subcutnea, hasta llegar a media-dos del siglo, en que se comenz a utilizar laformula Parkland que ha sido considerada comoel gold estandard. Sin embargo esta formulasolo es indicativa y su utilidad se limita a ser unpunto de partida que debe ser corregido en fun-cin de los diferentes parmetros obtenidos conla monitorizacin.

1.2.- Caractersticas del pacientequemado

EL PACIENTE QUEMADO COMOTRAUMATIZADO

Las quemaduras son el resultado de un traumatis-mo fsico o qumico, que desnaturaliza las prote-nas tisulares y destruye los tejidos.

El paciente quemado es un paciente traumatiza-

do que presenta unas caractersticas especiales: Extensa superficie tisular a reparar

Prdida de piel (barrera), lo que implica mayor

riesgo de infecciones

Prdidas cutneas de lquidos con protenas,

minerales y micronutrientes (sndrome de defi-ciencia agudo)

Peor acceso venoso y ms riesgo de infecciones

por catter

Largas estancias en UCI que hacen imprescindi-ble un soporte nutricional prolongado

Cuando las quemaduras son extensas y profundas

se consideran graves, ocasionan una larga estan-cia hospitalaria y dejan importantes secuelas fsi-cas y psicolgicas.

Estas secuelas, pueden clasificarse en menores,moderas y mayores (tabla 1):

El 95% son menorese incluyen a las que afec-tan a epidermis, a menos del 10% de superficie

corporal de dermis o a menos del 2% de super-ficie subdrmica.


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Las moderadasseran las epidrmicas extensas(>50% de superficie corporal total), las drmi-cas entre el 10 y el 20% y las subdrmicas entre

el 2 y el 10% de superficie.

Las mayores catalogan al paciente como que-mado crtico y son las quemaduras drmicasque afectan a una superficie corporal mayordel 20%, o mayor del 10% si nos encontramos

ante un paciente anciano o joven, o cuandoaun con menor extensin asocie quemadura

profunda, inhalacin de humos, afectacinfacial u otras lesiones, o bien haya sido produ-cida por mecanismo elctrico.

FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES

A nivel local la quemadura presenta una zonanecrtica rodeada de una zona de estasis y esta asu vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una

mala perfusin sangunea puede hacer que lazona de estasis evolucione hacia la necrosis, poreso es fundamental realizar una adecuada reani-macin en los quemados crticos.

Pero adems se liberan mediadores inflamato-rios que aumentan la permeabilidad vascular(tanto en las zonas quemadas como en las queno estn). Este fenmeno es mximo en las

primeras 12-24 horas y puede provocar unaimportante fuga de fluidos desde el espacio

intravascular al intersticial ocasionando hipo-volemia y edemas. La hipovolemia unida a ladepresin miocrdica puede originar un esta-do de shock.

Otro problema frecuente es la insuficiencia respi-ratoria. Puede presentarse inicialmente por obs-truccin de va area superior o por sndrome deinhalacin de aire caliente.

Tabla 1.Sistema de graduacin de severidad de la American Burn Associationmenor moderada mayor

% superficie quemada en adultos 20%

% sup. quemada en jvenes o ancianos 10%

% quemadura profunda 5

Inhalacin de humos no sospechada conocida

Descarga elctrica por alto voltaje no lesin quemadura

Lugar y tipo de afectacin -- circunferencialcara, ojos, orejas, genitales,

articulaciones

Otras patologas no enfermedades concomitantes lesiones asociadas

Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulacin.

Zona de coagulacin

Zona de coagulacin

Zona de stasis

Zona de stasis preservada Zona de stasis perdida

Zona de hiperemiaEpidermis

Dermis

Resucitacin adecuada Resucitacin inadecuada


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5

La obstruccin de va area superior puede ocu-rrir en:

quemaduras faciales profundas o cervicales cir-cunferenciales

lesiones trmicas supraglticas que produzcan

edema

en situaciones de bajo nivel de conciencia

el sndrome de inhalacin de humo caliente

condiciona la evolucin, el tratamiento hdricoy el pronstico. Debe sospecharse cuando el

accidente tuvo lugar en espacio cerrado, elpaciente presenta quemaduras en cara, vibrisasnasales, cejas o barba, o se acompaa de tos,esputo carbonceo y sibilancias.

Como consecuencia de la liberacin de mediado-res inflamatorios puede producirse una respuestainflamatoria sistmica (SIRS) y un distrs respira-torio (SDRA), que junto con la sepsis de origencutneo o de otro origen (neumona asociada aventilacin mecnica, bacteriemia por catter, etc)pueden llevar a fallo multiorgnico y muerte.

Tambin se pueden ocasionar alteraciones hema-tolgicas al liberarse colgeno subendotelial queproduce activacin plaquetar y de la coagulacin,provocando trombocitopenia inicial y trombocito-sis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboem-bolismo.

Finalmente existen alteraciones inmunolgicas,renales, metablicas y digestivas (Figura 2).

Adems las quemaduras pueden ocasionar sn-dromes compartimentales. El sndrome comparti-mental es la compresin de estructuras dentro deun espacio cerrado que produce dao a nervios ymsculos y compromete el flujo sanguneo. En lasquemaduras el edema y la alteracin en la disten-sibilidad de los tejidos puede ocasionar sndro-mes compartimentales en miembros (donde elaumento de la presin impide el flujo sangu-neo), en trax (donde la falta de distensibilidad

dificulta la expansin torcica provocando pre-siones elevadas durante la ventilacin mecnica),

en abdomen (donde el aumento de presinpuede impedir una adecuada presin de perfu-sin del rin y de otros rganos) y tambinpuede haber sndrome compartimental en otraszonas como la rbita, todo esto ha originado eltrmino sndrome poli-compartimental.

Tampoco debe olvidarse que el traumatismo tr-mico puede asociarse a otros traumatismos (un8% en nuestra estadstica).

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA

QUEMADURA

El mecanismo de produccin de las quemadurases variado y condiciona algunas de sus caracters-ticas. Estos mecanismos son:

Lquidos calientes (escaldadura): es la causams frecuente y suele producir quemadurasdrmicas.

Llama: segunda causa ms frecuente y producequemaduras ms profundas (drmicas y sub-drmicas)

Contacto con objetos slidos calientes: su pro-fundidad depende de la temperatura del obje-to y del tiempo de contacto.

Contacto con agentes qumicos(cidos, lcalis,compuestos orgnicos...): desnaturalizan lasprotenas de la piel, suelen ser profundas y pro-gresan si no se elimina el agente precozmente.

Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienenpuerta de entrada y salida y discurren por laszonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin

embargo si pasan por zonas de mayor resisten-Figura 2. Respuesta orgnica a la quemadura

Respuesta de rganos y sistemas a la quemadura

Sistema - rgano Cambio precoz Cambio tardo

Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia

Pulmonar Hipoventilacin Hiperventilacin

Metablico Catabolismo Anabolismo

Urinario Oliguria Diuresis

Gastrointestinal leo Hipermotilidad

Cutneo Hipoperfusin Hiperemia

Inmunolgico Inflamacin Anergia

SNC Agitacin Obnubilacin


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cia como los huesos producen gran temperatu-ra y ocasionan ms trombosis e isquemia de laszonas afectadas. Si existe dao muscular libe -ran mioglobina que puede provocar insuficien-cia renal y si en su recorrido se encuentra elcorazn pueden ocasionar arritmias o lesiones

isqumicas. Flash(explosin fugaz): suele ser superficial.

Radiacin solar (que suele ser superficial) oqumica (que es ms profunda).

PROFUNDIDAD

La clasificacin tradicional como de 1, 2 y 3er(y 4)grado est siendo sustituida por un sistema querefleja la necesidad de intervencin quirrgica.

Las de primer grado son las superficiales o epi-

drmicas (Ep) que no requieren ciruga. Las desegundo grado seran las de afectacin drmicasuperficial (Ds) y que actualmente se denominande afectacin parcial superficial y las de tercergrado se desdoblaran en afectacin drmica pro-

Tabla 2.Tipos de quemaduras

ProfundidadCausas Aspecto Dolor

Curacin(das)Clasificacin actual Clasificaciones antiguas

Superficial 1ergrado o epidrmicas R. ultravioleta f lash SecaRojaPalidece con la presin

S 3-6

Espesor parcial superficial 2 grado o 2 gradodrmico-superficiales

FlashEscaldaduraLlama

Hmeda, con ampollasRojoPalidece a la presin

S, portemperatura o aire

7-20

Espesor parcial profundo 3ergrado o2 grado

drmico-profundas

EscaldaduraAceite

Llama

Hmeda o cerosa. AmpollasColor variable

No palidece al presionar

S a la presin 21, concicatriz

Espesor completo +(fascia, msculo)

3er grado o subdrmicas(4 grado)

LlamaQumicaElectricidad

Seco e inelsticoBlanco, gris, negro.No palidece al presionar

No Imposible sinciruga

Figura 3. Clculo de la extensin

9%

9%

9%

1%

9%

9% 9%

9%

9% 9%

A B

1

B B

C C

1 1

132

1

1

1 1

B B

C C

1 1

2

1

1

132

1

1 2 2

2

1

1

9%

reaEdad

0 1 5 10 15 AdultoA = de la cabeza 9 8 6 5 4 3 B = de un muslo 2 3 4 4 4 4 C = de una pierna 2 2 2 3 3 3

Regin %CabezaCuelloTronco anteriorTronco posteriorBrazo derecho

Brazo izquierdoNalgasGenitalesPierna derechaPierna izquierdaTotal

Regla de los nueves de Wallace Diagrama de Lund and Browder


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7

funda (Dp) o afectacin parcial profunda y sub-drmica (Sd) o afectacin completa (incluyendofolculos y glndulas). La afectacin completapuede ampliarse con un signo + si afecta a ms-culo o hueso. En todo caso la profundidad

requiere tiempo para definirse por lo que ini-cialmente no se puede realizar una clasificacindefinitiva. (Tabla 2).

EXTENSIN

Para la cuantificacin puede utilizarse la reglade los nueves de Wallace (figura 3).

Esta regla divide la superficie corporal en: pier-na derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%),

tronco anterior (9+9%), tronco posterior

(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo

(9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estosporcentajes son diferentes en lactantes dondela cabeza llega a representar un 19% de superfi-cie corporal total, mientras que los miembrosinferiores quedan en un 15%, por eso en estos

pacientes es ms recomendable usar el diagramade Lund y Browder que es ms exacto.

En quemaduras parcheadas, el clculo de exten-sin puede hacerse sabiendo que la palma de lamano representa aproximadamente un 1% de

superficie corporal.

CRITERIOS DE GRAVEDAD OISO-GRAVEDAD

Los factores que ms influyen en la superviven-cia son la edad, la superficie quemada y el sn-drome de inhalacin. Se han creado diferentesscores que tratan de medir la gravedad y quepueden orientarnos sobre la supervivencia.

La regla de Baux que suma la edad a la superficiecorporal quemada es uno de losscoresms utiliza-dos por su sencillez. En Europa tambin se ha uti-lizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn SeverityIndex) que tiene en cuenta la edad y la superficiecorporal quemada, y adems, la profundidad, elsexo y la presencia de inhalacin o traumatismo

asociado.(2)

Los pacientes mayores de 65 aos y los menores

de 2 aos tienen peor pronstico a igual exten -

sin y profundidad. Tambin, el mecanismoelctrico y la presencia de sndrome de inhala-cin o de sndromes compartimentales suponenuna evolucin ms trpida. Y de igual forma, lasenfermedades concomitantes empeoran el pro-nstico, especialmente las cardiovasculares yhepticas.

Tabla 3.ndice de gravedad de quemadura abreviado(ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)

Sexo:Hombre 0

Mujer 1

Edad:

0-20 1

21-40 2

41-60 3

61-80 4

>80 5

Traumatismo y/o Inhalacin 1

Quemadura profunda 1

% superficie corporalquemada (SCQ):

1-10 1

11-20 2

21-30 3

31-40 4

41-50 5

51-60 6

61-70 7

71-80 8

81-90 9

91-100 10

La clasificacin tradicional est siendosustituida por un sistema que refleja lanecesidad de intervencin quirrgica


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2.1.- Criterios de traslado aunidades de quemados criticos(Centros Servicios y Unidadesde Referencia, CSUR)

Adems de los pacientes con urgencia vital debeningresar en una unidad de quemados crticosaquellos pacientes con quemaduras:

Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que nece-sitan tratamiento quirrgico y fluidoterapiamonitorizada.

Profundas (subdrmicas) mayores del 1-5%

SCQ.

Localizadas en cara, cuello, genitales, manos,

articulaciones, pies y perin.

De origen elctrico y qumico.

Asociadas a sndrome de inhalacin.

Asociadas a sndromes compartimentales.

En edades extremas.

Con patologa previa o lesiones asociadas.

Asociadas a otros traumas.

El traslado debe realizarlo personal entrenado enel medio de transporte ms adecuado y conmaterial especifico. As mismo debe dirigirse a uncentro capacitado, avisando previamente.

2.2.- Manejo inicial o prehospitalarioLas quemaduras superficiales y de poca exten-sin pueden tratarse de forma ambulatoria ysolamente requieren lavado con suero estril osolucin antisptica. Las que afectan a la dermisnecesitarn un desbridamiento de las flictenasrotas pudiendo dejar inicialmente las ampollasintactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadia-cina argntica) y tul graso para despus vendar lazona. Adems estar indicado el uso de analgsi-cos y la profilaxis antitetnica.

Las quemaduras mayores requieren:

Detener el proceso de la quemadura retirandoal paciente del lugar o del agente. En quema-duras elctricas por alto voltaje interrumpirpreviamente la corriente y en bajo voltaje reti-rar al paciente usando materiales aislantes. Enquemaduras por agentes qumicos se lavar lazona para disminuir su concentracin lo antes

posible.

Seguimiento de protocolos de reanimacin yatencin al paciente politraumatizado. Comoen toda urgencia vital se comenzar por elABCDE+:

A. Airway: se debe asegurar la permeabili-dad de la va area

B. Breathing: la ventilacin-respiracin debevalorarse midiendo la frecuencia respira-toria y auscultando

C. Circulation: la situacin de la circulacin-hemodinmica se conocer a partir delrelleno capilar, tensin arterial y frecuen-cia cardiaca

D. Disability: la disfuncin del SNC se explo-rar con la escala de Glasgow y las focali-dades neurolgicas

E+: Exposure/Environement(exposicin/ambien-te)

Adems: estabilizacin de columna, control de

hemorragias, etc

Posteriormente si la situacin lo permite se reali-zar una historia clnica interesndose por elmecanismo de produccin, el tiempo trascurrido,la presencia de humo, las enfermedades previas ylos traumatismos asociados. Se medir la tempe-ratura y se explorar la irrigacin distal de losmiembros, ya que la quemadura puede provocarun sndrome compartimental que haga necesariorealizar escarotomas o fasciotomas. Finalmentese cuantificar la extensin de las quemaduras y

se estimar su profundidad.

2.- MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO


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En todo caso, la reanimacin del paciente que-mado tiene algunas caractersticas a las que pres-tar especial atencin:

Asegurar la va area: sobre todo en presenciade quemaduras faciales, esputos carbonceos,ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intuba-cin precoz en caso de insuficiencia respiratoria(taquipnea > 35 rpm, hipoventilacin, bajo

nivel de conciencia, obstruccin mecnica deva area o edema). Si no se procede a intubardebe realizarse una observacin continua ya

que al comenzar la rehidratacin del paciente,puede aumentar el edema y obstruir la vaarea. Si sospecha de inhalacin de monxido

de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si

sospecha de inhalacin de cianidas usar hidroxi-cobalamina muy precozmente. Si es necesariose pueden utilizar broncodilatadores, pero loscorticoides no se deben usarse rutinariamentepor el riesgo de infeccin.

Canalizar vas venosas e iniciar fluidoterapia:En quemaduras graves es necesario tener uno o

varios accesos venosos de gran calibre para ini-ciar la fluidoterapia. A ser posible no debeninsertarse en la zona quemada.

Otras medidas para el traslado: retirar ropas yobjetos, solucin ligeramente fra en las heridasque alivian el dolor y disminuyen el dao trmi-co sobre la piel vecina, cubrir con sabanas paraevitar la hipotermia y analgesia

2.3.- Manejo hospitalario

Retirada de ropas, bao con agua y jabn anti-sptico, cobertura con pomadas antispticas,vendaje y cuidados posturales (posicin semi-sentada para disminuir el edema facial o eleva-cin de los miembros edematizados para evitarel sndrome compartimental).

Escarofasciotomas: Son incisiones que se realizande forma urgente en caso de quemaduras circula-res que provoquen sndrome compartimental, ode quemaduras de trax que impiden la adecua-da expansin respiratoria o de abdomen que

provoquen hipertensin intra-abdominal.

Reevaluar la situacin respiratoria, compro-bando que no existe obstruccin de va areasuperior (a veces al comenzar la fluidoterapiaaumenta el edema y aparece una obstruccinque no exista previamente) o insuficiencia res-piratoria por afectacin pulmonar. Utilizacinde broncodilatadores en los pacientes con sn-drome de inhalacin.

Analtica y pruebas complementarias:

- Analticamente podemos encontrar hemo-concentracin (por perdida de fluidos), hipo-

proteinemia (por la perdida de protenas),acidosis metablica e hiperlactacidemia (pormala perfusin tisular), elevacin de CPK (porrabdomiolsis sobre todo en quemaduraselctricas y en sndromes compartimentales),elevacin de troponina (por disfuncin car-diaca), hipoxemia, hipercapnia y en sndro-mes de inhalacin tambin puede elevarse lacarboxihemoglobina.

- Adems de la radiologa de trax, debe reali-zarse electrocardiograma (especialmente

importante en las quemaduras elctricas) yfibrobroncoscopia (para visualizar quemadu-ras supra o infraglticas).

- Las quemaduras elctricas tienen caractersti-cas especiales y en ellas debe establecerse elpunto de entrada y salida. Tambin resultaimprescindible la monitorizacin electrocar-diogrfica por la posibilidad de arritmias y sedeben descartar traumas asociados y prestaratencin al color de la orina (por la posibilidadde pigmentacin debida a la mioglobinuria).

Fluidoterapia :

- Se necesitarn abundantes cantidades desuero para reponer las perdidas, por ello elcristaloide adecuado es el Ringer lactato queevita la acidosis hiperclormica que provocarael suero salino en grandes cantidades. En niosdebe utilizarse asociado a suero glucosado al5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen

bajas reservas de glicgeno heptico).

- Aunque existen discrepancias, parece ade-

cuado aadir coloides cuando haya pasado la


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3.1.- Tipos de fluidos

CRISTALOIDES

Los cristaloides isotnicos se distribuyen funda-

mentalmente en el espacio extravascular por lo

que deberan ser usados para reponer prdidas

de orina y prdidas insensibles. En condiciones

ideales solo una cuarta parte se retendra en elespacio intravascular. Su osmolaridad es de

270-310 mOsm/l. Incluyen:

Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre

no es fisiolgico ya que tiene niveles supranor-

males de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se

utilizan en cantidades importantes el exceso de

cloro desplaza a los bicarbonatos y produce

acidosis hiperclormica, que ocasiona altera-

cin de la respuesta inflamatoria, coagulopata,

disfuncin renal y alteracin de la perfusingstrica.(4)Aunque algunos estudios no encuen-

tran que la acidosis hipercloremica tenga efec-tos en la estancia, duracin de la ventilacinmecnica o complicaciones renales. (5)

Ringer lactato: en esta solucin se sustituyeparte del cloruro por lactato y se aade calcio ypotasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la

posibilidad de acidosis hiperclormica es menor.

Adems parte del sodio es reemplazado porcalcio y potasio por lo que es balanceado yaade 28 mEq/l de lactato que pasan a piruvato

y finalmente a bicarbonato. El problema es queel lactato tiene una mezcla de L-lactato yD-lactato. Este ltimo puede tener efectos per-judiciales como un aclaramiento un 30% ms

lento (riesgo de encefalopata) y el aumento dela apoptosis pulmonar por restriccin de la fos-forilacin. Algunos estudios han mostradomenor tendencia al sangrado si lo comparamos

con el suero fisiolgico, sin embargo otros estu-dios no han podido demostrarlo. (6, 7)

3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIALDEL PACIENTE QUEMADO

fase de mxima alteracin de la permeabili-dad, es decir, a partir de las primeras 12-24horas.(3)

- Inicialmente no necesitan transfusin de hema-tes por la hemoconcentracin debida a laperdida de fluidos, salvo que se asocien otraslesiones traumticas o que se realicen escaro-fasciotomas. Dado que se ha demostrado aso-ciacin entre transfusin y mortalidad, nodeberan transfundirse hasta niveles de hemo-globina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes

con coronariopatas o de edad avanzada enque trataramos de mantener la hemoglobinaen torno a 10 g/dl.

Otras medidas: analgesia(fentanilo o remifen-tanilo si est en ventilacin mecnica y morfinao meperidina si est en ventilacin espont-

nea), sedacin(propofol o midazolam en venti-lacin mecnica) profilaxis antitetnica, profi-laxis de trombosis venosa profunda y de ulce-ras de estrs, soporte nutrometablicoy reha-bilitacin.

No debe usarse antibioterapia sistmica derutina, ni succinilcolinatras 72h de la quemadu-ra por el riesgo de hiperpotasemia severa.

Tratamiento quirrgico: escisin temprana delas zonas quemadas, ya que la quemadura esun excelente medio de cultivo para bacterias y

adems libera mediadores de la inflamacin.Seguida de cobertura con materiales sintticos,piel de cadver o autoinjertos. Esto impide laprdida de lquidos y la entrada de microorga-nismos.


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Ringer etil-piruvato: se aade piruvato queprotege de los ROS (reactive species of oxygen)que se liberan ante agresiones (sobre todo enquemaduras, aplastamientos, etc.). Su proble-ma es la estabilidad que se intenta conseguirunindolo a calcio ionizado.

Existen otras formulaciones que sustituyen el

lactato por acetato y malato y que contienenuna cifra de cloro entre el ringer lactato y elsuero salino. Estas formulaciones podran evitarlos efectos adversos del D-lactato, pero aun no

existen estudios en adultos.Otra alternativa sera la utilizacin de solucionesde cristaloides hipertnicos, que pueden tenerdiferentes concentraciones pero los ms utilizadosson los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base terica de

su utilidad radica en su gran poder osmtico enpoco volumen. Adems mejoran la contractilidadcardiaca y la macro y microcirculacin. Sin embar-go los estudios realizados hasta el momento nohan mostrado los resultados esperados (8, 9)y ade-ms, el menor requerimiento de volumen no ase-

gura un menor edema intersticial, pudiendo inclu-so producir problemas de hipernatremia, hiperos-molaridad, hipercloremia o edema pulmonar deaparicin ms tarda, por lo que su uso estara msindicado en el manejo inicial de pacientes trauma-tizados, en shock hipovolmico, en Unidades deUrgencia, y en paciente neuroquirrgico.

COLOIDES

Son soluciones de molculas con poder osmticoy onctico que persisten ms en el espacio intra-

vascular, por lo que parecen ms indicados quelos cristaloides para reponer este volumen. (10)

Permanece abierta una gran controversia sobre sila utilizacin de los coloides produce beneficiosrespecto a la utilizacin de los cristaloides, (11, 12)pero por el momento los metaanlisis realizadosen pacientes crticos no han podido demostrardisminucin de la mortalidad. (13-19)

El coloide natural es la albmina, que se comer-cializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han

demostrado ventajas respecto a otros coloides

y cristaloides, incluso algn estudio ha presen-tado peor pronostico con su utilizacin (que-

mados, hipoproteinemia).(13)

Adems al ser underivado humano no es descartable el riesgode transmitir enfermedades tipo hepatitis C. Entodo caso su uso estara indicado en casos dealergia a coloides artificiales o en aquelloscasos en que las necesidades de coloides seanmayores a las tericas dosis mximas permitidas

para los coloides artificiales.

Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms

usado fue el plasma fresco congelado, sinembargo, cuando se conocieron sus problemas

ste dej de ser indicado para la expansin delvolumen intravascular y, hoy en da, su uso selimita a defectos hemostticos. En todo caso, lautilizacin de plasma en la resucitacin delpaciente quemado ha reducido significativa-mente la cantidad de lquidos requeridos y laaparicin de hipertensin intraabdominal sindeterioro de la funcin renal. (20)

Los coloides artificiales incluyen dextranos, gela-tinas y almidones:

- Los dextranosson producidos por la bacteria

Leuconostoc mesenteroides que genera poli-sacridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de40.000 Da (Rheomacrodex) o de 70.000 Da(Macrodex). Tienen importantes efectossecundarios, entre los que destacan las reac-ciones alrgicas, las alteraciones renales y lasalteraciones de la hemostasia.

- Las gelatinasson polipptidos resultantes dela degradacin del colgeno animal. Tienenun tamao medio de 30-35.000 Da, que no

excede nunca de los 90.000 Da, por lo que

tienen una rpida eliminacin renal y ademspueden provocar alergias, nefrosis hiperon-ctica (a concentraciones mayores de 5,5%) e

incluso podran transmitir la encefalopataespongiforme bobina.

- Los almidones son polmeros naturales deglucosa derivados de la amilopectina, gene-ralmente provenientes del maz. Las solucio-nes de almidn natural son muy inestables enel plasma al ser rpidamente metabolizadaspor las amilasas. La hidroxietilacin o esterifi-

cacin en diversas posiciones de la molcula


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permite retardar esta hidrlisis confirindoleestabilidad a la solucin. Los almidones msestables y usados en clnica son los hidroxieti-lalmidones (HES, por su nombre en inglshydroxy ethyl starch), y a ellos nos referire-mos a continuacin

Su accin depende de 4 parmetros: Concentracin (6% o 10%): influye sobre

todo en el efecto inicial, pues el del 6% es

iso-onctico y el del 10% es hiper-onctico.

Peso molecular (PM): determina la capacidad

expansora. El peso molecular determina suactividad coloide, su farmacocintica, los efec-tos secundarios (renales y hematolgicos) y laacumulacin en plasma y tejidos. Los demayor PM se eliminan peor y producen mayoracumulacin en los tejidos pudiendo provocarprurito y estimulacin salivar y tambin sonlos que producen ms alteraciones en la adhe-sin plaquetaria y en los factores VIII y VonWillebrand

ndice de sustitucin molar: es importante, yaque una menor hidroxietilacin disminuye la

proteccin frente a la degradacin provocadapor las amilasas y ocasiona una menor acu-mulacin, aunque tambin una menor dura-cin de accin.La relacin C2/C6tambin determina su vidamedia circulante, ya que a mayor proporcinde sustitucin de hidroxietilos en posicin 2

frente a 6, ms lenta ser la fragmentacin.

Tambin debemos referir que la amilopectinapresenta ms dificultad de degradacin y mayorpermanencia intravascular.

En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los

dos tipos de expansores basados en almidn que

en este momento existen en el mercado. Aunque

el Peso Molecular es igual no son comparables anivel de ndice de Sustitucin Molar ni del cocien-te de hidroxietilacin; por otra parte, al ser la

fuente del almidn diferente (maz vs. patata) nose pueden considerar como bioequivalentes. (27)Aadir finalmente que los procedentes de lapatata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un

70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que

presenta el procedente de maz.

El hidroxieltilalmidn 130/0,4 (Voluven yVolulyte) disminuye los efectos secundarios altener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitucinmolar de 0,4 y compensa con un ndice C2:C9 de9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a ladegradacin. (21) Estas caractersticas hacen quepuedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo deacmulos plasmticos o tisulares. (22)

La asociacin de hidroxietialmidn 130/0,4 al 6%

(Voluveny Volulyte) al ringer lactato disminuylas necesidades de fluidos y form menos edemasque la utilizacin exclusiva de ringer lactato, (26)esto tambin ocurri con otros hidroxieltilalmido-nes.(38)

Debemos destacar que las grandes diferenciasentre los coloides dificultan la realizacin demetaanlisis y por tanto es difcil obtener conclu-siones con alto grado de evidencia. Posiblementepor ello, no se ha podido demostrar el aumentode la supervivencia resucitando con un determi-nado coloide al paciente crtico. (23, 24)A pesar deesto, su utilizacin es habitual y forma parte dela mayora de los protocolos de reanimacin delpaciente quemado. Cabe destacar que la WorldSociety of Abdominal Compartment Sndrome(WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidoshipertnicos en los pacientes quemados conriesgo de desarrollar hipertensin intraabdomi-nal. (25)

EXPANSORES PLASMTICOS Y SEGURIDAD

Los requisitos generales de eficacia de una solu-cin expansora se pueden resumir en:

Sin efectos secundarios o toxicidad

No problemas de almacenamiento

No reacciones ni transmisin de enfermedades

Barato (coste-tratamiento)

Tabla 4.Caractersticas de los HESOrigen

(almidn)CaractersticasPM/ISM/C2:C6

Solvente

Maz 130/0,4/9:1 Salino 0,9 %Balanceada

Patata 130/0,42/6:1 Balanceada


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Cuando nos centramos en el aspecto de efectossecundarios y/o toxicidad referidos para los dife-rentes expansores basados en almidn (HES) o en

gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES

sensu lato no presentan reacciones anafilcticasen comparacin con las gelatinas. Por otra parte,

los HES basados en maz en comparacin con losbasados en patata aportan menos fosfatos y nocondicionan elevacin de la bilirrubina.

Dos temas destacan y son recurrentes cuando sehabla de toxicidad de los HES: la funcin renal ylas alteraciones de la coagulacin.

En lo que respecta a las alteraciones de la coa-gulacin estamos de acuerdo con De Jonghe etal (28)en que se asocia por efecto dilucional ala infusin de grandes cantidades de todos los

fluidos de resucitacin. La trascendencia clnicade esta alteracin de la coagulacin es mnimacomo recientemente han demostrado Schramkoet al (29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinasen pacientes tras ciruga cardiaca. Por otraparte, se ha referido que los expansores que

ms alteran la coagulacin son los dextranos y

los HES de muy alto pm y de alto grado de sus-titucin (200/0,62) o los de elevada razn de

hidroxietilacin (200/0,5/13:1) en comparacin

con los HES rpidamente degradables(200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar

que Hardy et al (30) refieren que el aporte de

Voluven

(HES 130/0,4) a una dosis tan elevadacomo 50 ml/kg no produce (o condiciona mni-mas) alteraciones sobre la coagulacin, siendoadems el expansor que menos la altera.

En lo que respecta a las alteraciones de la fun-cin renal existe ms controversia y publicacio-nes con resultados contradictorios. Ahora bien,las ms recientes publicaciones nos hablan deresultados favorables con el empleo de HES deltima generacin (HES 130/0,4):

- Godet et al (31) no encuentran diferencias en

un estudio prospectivo en 65 pacientes quecompara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la susti-tucin de volumen preoperatorio en pacien-tes quirrgicos con alteracin previa de lafuncin renal e indica que ninguna de las dossoluciones expansores empeora la deteriora-da funcin renal.

- Sakr et al,(32)refieren que la administracin deHES en una poblacin de pacientes crticos(sepsis, cncer hematolgico ...) no influencianegativamente la funcin renal ni aumenta la

necesidad de tcnicas dialticas

- Finalmente, Mahmood et al (33) comparandolos efectos sobre la funcin renal de la expan -sin con gelatinas o con HES 130/0,4 en

pacientes tras ciruga de aorta abdominal,concluyen que expansin de volumen con

HES mejora la funcin renal y reduce la agre-sin a ese nivel.

HES e inflamacin

Independientemente de mantener la estabilidadde los parmetros hemodinmicos en pacientesquemados, traumticos, en situacin de shock otras estrs quirrgico, estudios recientes indicanque los HES pueden tener propiedades anti-inflamatorias (34)y efectos beneficiosos frente a laagresin por reperfusin, reduciendo tanto lafuga capilar en el paciente traumtico (35)como lahipoxia esplcnica (36)y el dao pulmonar durantela ciruga artica.(37)

Ya Vlachou et al,(38)en su magnfico estudio pros-pectivo, controlado y aleatorizado sobre HES enpacientes quemados crticos, indicaron que estos

Tabla 5.Efectos secundarios de los expansores devolumen

Reaccionesanafilcticas

Gelatinas > almidones

Calcio Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0)

Rin

Cristaloides

Salino hipertnico

Dextranos

Albmina

Almidones (Heta y Hexa)

Electrolitos

y equilibriocido-base

Almidones > almidones "balanceados"

Almidn de patata (fosfato > almidn de maz

Funcinheptica

Almidn de patata > almidn de maz


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tenan efectos beneficiosos en los pacientes trau-mticos y en los sometidos a ciruga mayor debi-do a su poder expansor y a sus propiedades anti-inflamatorias. Los autores concluyen en su estu-dio que estos efectos se confirman en los pacien-tes quemados crticos pues con su aporte seprecisa menor aporte de fluidos, se presentamenos edema intersticial y se reduce la respues-ta inflamatoria.

Aunque algunos autores han considerado que losefectos antiinflamatorios de los HES podan ser

solo secundarios a la mejora que inducen en lamicrocirculacin y en la oxigenacin tisular, hoypor hoy conocemos que adems determinadosHES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre

diferentes estadios del reclutamiento de neutrfi-los y que este efecto depende del nivel del estmu-lo inflamatorio. Ello parece estar asociado tantocon una reducida expresin de las molculas de

adhesin como con una disminucin en la produc-cin de chemocinas. In vivo, se ha descrito queefectos similares pueden ejercer un alto nivel deproteccin frente a los fenmenos de isquemia-

reperfusin. (39)Por otra parte, recientemente Xieet al (40) han demostrado que el aporte de HES(130/0,4 Voluven) en pacientes spticos regulahacia la normalidad (down-regulation) la hiper-respuesta inflamatoria. La explicacin aportada esque ese efecto beneficioso se consigue a travs dela inhibicin de la va TLRs/NF-kB y de la reduccin

de los niveles plasmticos de FNT-alfa y de IL-6.

3.2.- Protocolos

Por todo lo anterior, la reanimacin debe comen-zarse con Ringer lactato y aadir posteriormentecoloides para intentar limitar el excesivo aportede volumen.

Los requerimientos de fluidos pueden calcularseen funcin del peso y de la superficie quemadatal y como propone la formula Parkland:

Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada

(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg

de peso, de los cuales la mitad se aportar enlas primeras 8 h y el resto en las 16 h posterio-

res. Debera aportarse en forma constante paraevitar tanto hipovolemia como edemas

Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %superficie quemada x kg de peso y el resto de

necesidades de volumen cubrirlas con suerosglucosados

Se ha discutido mucho sobre si esta formula infra-estima los requerimientos,(41)pero tambin se haadvertido de que el exceso de cristaloides puede

dar el fenmeno llamado fluid creep que incre-menta la morbilidad(42)y por eso se ha propuestola hipovolemia permisiva, (43) la cual, solo serposible con una meticulosa monitorizacin y aa-

diendo hidroxietilalmidones de nueva generacin(HES 130/0.4).

En nios puede estar ms indicada la formula deCarvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 desuperficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2superficie corporal total (SCT), la mitad en lasprimeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horassiguientes, en forma de Ringer, al que se le aade12,5 g/l de albmina a partir de las 8 horas. Y el

segundo da se reduce a 3700/m2SCQ+ 1500/m2SCT a ritmo constante.

Pero estas formulas solo sirven como orientacininicial, ya que no consideran: edad, severidad,lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso esnecesario monitorizacin para realizar un ajusteindividualizado.

La monitorizacin debe incluir: frecuencia cardia-ca, tensin arterial, pulsos distales, relleno capi-lar, compromiso circulatorio distal por sndromecompartimental y sobre todo diuresis horaria. Elobjetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y

1 ml/kg, o algo ms en el caso de los nios y de

los quemados elctricos.

Esta monitorizacin puede completarse en loscasos graves con mtodos ms invasivos.Clsicamente se han utilizado las presiones dellenado (presin venosa central y presin capilarpulmonar) sin embargo se ha comprobado queestas presiones no son buenos indicadores deprecarga y en la bsqueda de alternativas cadavez es ms frecuente utilizar la termodilucintrasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta tcnicanos informa del estado hdrico del paciente

mediante el clculo del gasto cardiaco, del volu-men sanguneo intratorcico, del agua extravas-


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cular pulmonar y de la variacin del volumen sis-tlico. Otra monitorizacin que debe recomen-darse es la medicin de presin intraabdominal atravs de la sonda vesical para detectar precoz-mente sndromes compartimentales abdomina-les, (44, 45) sobre todo en pacientes que precisenresucitacin con fluidos superior a 300 ml/

kg/24 h. (46) La hipertensin intraabdominal y sugrado extremo que es el sndrome compartimen-tal abdominal es frecuente en los pacientes que-mados crticos con quemadura mayor del 30% y

que requieren mucho fluido de reposicin y se

asocia a mortalidad elevada.(47, 48)Varios estudioshan demostrado la relacin entre PIA y fluidosadministrados (8, 49-50) por lo que es lgico pensarque el uso de coloides podr disminuir la inciden-cia de hipertensin intraabdominal.

Adems la perfusin inadecuada puede detectar-se mediante una baja saturacin venosa centralde oxigeno o una elevacin del lactato y del

NTproBNP.

Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicialque recoge la formula Parkland como punto departida pero que es modificada en funcin de losparmetros obtenidos de la monitorizacin. Asmismo se elige el Ringer lactato como cristaloide ainfundir (aunque podra sustituirse en el futuro porlas prometedoras formulaciones que sustituyen el

lactato por malato) y se mantiene tambin elsegundo da ya que en los quemados crticos elvolumen requerido para ese da aun es elevado.Como coloides el hidroxieltilalmidn (HEA

130/0,4 - Voluveny Volulyte) parece ser un buenexpansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).

Figura 4. Protocolo de Actuacin al Ingreso en la Unidad del Quemados Crticos

Hospital Universitario

La PazServicio de Medicina Intensiva

Unidad de Quemados CrticosComunidad de Madrid

Protocolo de aporte de volemia en la fase deresucitacin inicial tras quemadura grave

Clculo de requerimientos segn frmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportndoseen forma de Ringer Lactado.

A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusin de acuerdo a:

- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura elctrica)

- y/o monitorizacin PiCCo: ndice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], volumen sanguneo intra-torcico [aproximarse a 600 ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extra-

vascular pulmonar [< 10]).

A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, mantenin-dose la infusin de RL ajustndose a parmetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta semantiene durante 48 horas.

A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusin hasta estabi-lizacin del paciente permutndose el RL por glucosado al 5% con iones. Se iniciasoporte nutricional especfico.

Si tras adecuada reposicin volmica se objetiva bajo ndice cardiaco con manteni-miento de la acidosis lctica inicial (mal aclaramiento del cido lctico), se iniciar elaporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).


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4. CONCLUSIONES

En el paciente quemado crtico pueden liberarse mediadoresinflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provo-can hipovolemia y edemas

La actuacin inicial consistir en detener el proceso de la que-madura y tratar la urgencia vital asegurando la va area,

siguiendo los protocolos de atencin al paciente politraumati-zado y canalizando vas venosas para iniciar la fluidoterapia

La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comen-zarse con Ringer lactato, aadindose a las 12 horas un coloide.

El HEA 130/0,4/9:1 (Voluveny Volulyte) ha demostrado ser elcoloide ms idneo


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Shoemaker WC, Hauser CJ. Critique of cristalloids versus colloid therapy in shock1.

and shock lung. Crit Care Med 1979;7:117-124.

Tobiasen2. J, Hiebert JH, Edlich RF. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol

Obstet. 1982;154(5):711-4.

Cochran A, Morris SE, Edelman LS et al. Burn patient characteristics and outco-3.

mes following resuscitation with albumin. Burns 2007;33:25-30.

Story DA,4. Morimatsu H, Bellomo R Hyperchloremic acidosis in the critically ill: one

of the strong-ion acidoses? Anesth Analg. 2006 Jul;103(1):144-8

Waters JH, Gottlieb A, Schoenwald P, et al.5. Normal saline versus lactated Ringer's

solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal

aortic aneurysm repair: an outcome study.Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):817-

22.

Martin G, Bennett-Guerrero E, Wakeling H, et al.6. A prospective, randomized com-

parison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated

Ringer's solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in

saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 Aug;16(4):441-6

Boldt J, Haisch G, Suttner S, et al.7. Are lactated Ringer's solution and normal

saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg. 2002

Feb;94(2 ):378-84, table of contents

Oda J, Ueyama M, Yamashita K et al. Hipertonic lactated saline resuscitation8.

reduces the risk of abdominal comparment sndrome in severely burned patients.

J Trauma 2006;60:64-71.

Murphy JT, Horton JW, Purdue GF.9. Cardiovascular effect of 7.5% sodium chloride-

dextran infusion after thermal injury. Arch Surg. 1999 Oct;134(10):1091-7

Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K , et al.10. A rational approach to per iopera-

tive fluid management. Anesthesiology. 2008 Oct;109(4):723-40.

Barron ME, Wilkes MM, Navickis RJ.11. A systematic review of the comparative

safety of colloids. Arch Surg. 2004 May;139(5):552-63Boldt J.12. New light on intravascular volume replacement regimens: what did we

learn from the past three years? Anesth Analg. 2003 Dec;97(6):1595-604

Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, et al.13. Human albumin solution for resuscitation and

volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct

18;(4):CD001208

Roberts I, Alderson P, Bunn F, et.14. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation

in critically ill patients. al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct

18;(4):CD000567

Wilkes MM, Navickis RJ15. Patient survival after human albumin administration. A

meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001 Aug

7;135(3):149-64.

Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. SAFE Study Investigators.16. A comparison of

albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med.

2004 May 27;350( 22):2247-56

Vincent JL, Navickis RJ, Wilkes MM.17. Morbidity in hospitalized patients receiving

human albumin: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med.

2004 Oct;32(10):2029-38

Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, et al.18. Albumin administr ation improves

organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomi-

zed, controlled, pilot study. Crit Care Med. 2006 Oct;34(10):2536-40.

Boldt19. J Use of albumin: an update Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):276-84. Epub

2010 Jan 24.

O`Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, et al. A prospective, randomized evaluation of20.

intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn

patients. J Trauma 2005;58:1011-18.

Von Roten I, Madjdpour C, Frascarolo P, et al. Molara substitution and C2/C6 ratio21.

of hidroxiethyl starch: influence on blood coagulation. Br J Anaesth 2006,

Apr:96(4 ):455-63.

Lehmann G, Asskali F, Boll M et al. HES 130/0.42 shows less alteration of phar-22.

macokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth

2007;98(5):635-44

Finfer S, Bellomo R, Boyce N et al. SAFE study investigators. A comparison of23.

albumin and saline for fluid ressustitation in the intensive care unit. NEJM

2004;350:2247-56.

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill24.

patients. Cochrane Database Sys Rev 2007 Oct 17;(4):CD000567

OMara M, Slater H, Goldfarb W. et al. A Prospective, Randomized Evaluation of25.

Intra-abdominal pressures with Crystalloid and Colloid Resuscitation in Burn

Patients. J Trauma. 2005;58:10111018

Sudhakar GV, Lakshmi P. Role of HES 130/0.4 in resuscitation of patients with26.

major burn injury. Transfusion alternatives in transfusion medicine 2008;10:43-

50.

Lehman G, Marx G, Forster H. Bioequivalence comparison between hydroxyethyl27.

starch 130/0,42(6:1 and hydroxyethy starch 130/0,4/9:1. Drugs RD 2007;

8:229-240

De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation:28.

A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-1267

Schramko A, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen A et al. Hydroxyethystarch and gelati-29.

na Solutions impair blood coagulation alter cardiac surgery. A prospective rando-

mized trial. Br J Anaesth 2010 doi:10.1093/bja7aeq084

Hardy JF, de Moerloose P, Samama CM & Members of the Groupe dInteret en30.

Hemostase Perioperatoire. Can J Anaesth 2006; 5 3(S ):40-58

Godet G, Lehot JJ, Janvier G et al. Safety of HES 130/04 (Voluven) in patients31.

with preoperative renal dysfunction undergoing abdominal aortic surgery: a pros-

pective, randomized, controlled, parallel-group multicentre trial. Eur J Anaesthesiol

2008; 20 :1-9

Sakr Y, Payen D, Reinhart K, et al. Effect of hydroxyethyl starch administration on32.

renal function in critically ill patients. Br J Anesth 2007; 98:216-224

Mahmood A, Gosling P, Vohra RK. Randomized clinical trial comparing the effects33.on renal function of hydroxyethyl starch or gelatin during aortic aneurysm surgery.

Br J Surg 2007; 94:427-433

Dieterich HJ, Weissmuller T, Rosenberger P et al. Effect of hydroxyethyl starch on34.

vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med

2006; 34:1775-1780

Allison KP, Gosling P, Bonnici C et al. Randomized trial of hydroxyethyl s tarch ver-35.

sus gelatine for trauma resuscitation. J Trauma 1999; 37:18-21

Ritto D, Gosling P, Bonnici C et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing36.

abdominal aortic aneurysm repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc

Surg 2002; 10:128-133

Ritto D, Gosling P, Burnley S et al. Randomized study comparing the effects of37.

hydroxyethyl starch solution with Gelofusine on pulmonary function in patients

undergoing abdominal aneurysm surgery. Br J Anaesth 2004; 92:61-66

Vlachou E, Gospling P, Moiemen NS. Hydroxyethylstarch supplementation in burn38.

resuscitation A prospective randomised controlled trial. Burns 2010 doi:

10.1016/j.burns. 2010.04.001

Matharu NM, Butler LM, Rainger GEd, et al. Mechanisms of the anti-inflammatory39.

effects of hydroxyethyl starch demonstrated in a flow-based model of neutrophil

recruitment by endothelial cells. Crit Care Med 2008; 36:1536-1542

Xie J, Lv R, Yu L , Huang W. Hydroxyethyl starch 130/0,4 inhibits production of40.

plasma proinflammatory cytokines and attenuates nuclear factor kB activation

and toll-like receptors expression in monocytes during sepsis. J Surg Research

2009 doi:10.1016/j.jss.2009.05.050

Cartotto RC, Innes M, Musgrave MA, et al. How well does the Parckland formula41.

estimate actual fluid resuscitation volumes ? J Burn Care Rehabil 2002;23:258-

65.

Saffle JI. The phenomenon of fluid creep in acute burn resuscitation. J Burn Care42.

Res 2007;28:382-95

Arlati S, Storti E, Pradella V.et al.43. Decreased fluid volume to reduce organ damage:

a new approach to burn shock resuscitation? A preliminary study. Resuscitation.

2007 Mar;72(3):371-8. Epub 2006 Nov 29

5. BIBLIOGRAFA


18/20

18

Oda J, Yamashita K, Inoue T et al. Acute lung injury and multiple organ disfunction44.

syndrome secundary to intra-abdominal hypertension and abdominal decompres-

sion in extensively burned patients. J Trauma 2007;62:1365-9

Oda J, Yamashita K, Inoue T et al. Resuscitation fluid volume and abdominal45.

compartment syndorme in patients with major burns. Burns 2006;32:151-4.

Namias N. Advances in burn care. Curr opin Crit care 2007; 13:405-10.46.

Hershberger RC, Hunt JL, Arnoldo BD, et al.47. Abdominal compartment syndrome in

the severely burned patient.J Burn Care Res. 2007 Sep-Oct;28(5):708-14

Kowal-Vern A, Ortegel J, Bourdon P, et al.48. Elevated cytokine levels in peritoneal

fluid from burned patients with intra-abdominal hypertension and abdominal

compartment syndrome.Burns. 2006 Aug;32(5 ):563-9

Malbrain M, Cheatham M, Kirkpatrick A et al. Results from the International49.

Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal

Compartment Syndrome. I. Definitions Intensive Care Med 2006;30:1722-32. DOI

10.1007/s00134-006-0349-5

Cheatham M, Malbrain M, Kirkpatrick A et al. Results from the International50.

Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal

Compartment Syndrome. II. Recommendations Intensive Care Med 2007;33:951-

62. DOI 10.1007/s00134-007-0592-4


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FICHA TCNICANOMBRE DEL MEDICAMENTO: Voluven6% solucin para perfusin. Volulyte6% solucin para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA:1000ml de Voluvencontienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00 g. (Sustitucin molar: 0,38-0,45), (Peso molecular medio: 130.000). Cloruro de sodio 9,00g. Na+154 mmol.Cl-154 mmol. Osmolaridad terica: 308 mosmol/l. pH: 4,0 5,5. Acidez titulable < 1,0 mmol NaOH/l. 1000 ml de Volulytecontienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00g. Sustitucin molar: 0,38-0,45. Peso molecular medio: 130.000 Da. Acetato sdico trihidrato 4,63g. Cloruro sdico 6,02g. Cloruro potsico 0,30g. Cloruro magnsicohexahidrato 0,30g. Electrolitos: Na+137,0 mmol/l. K+4,0 mmol/l. Mg++1,5 mmol/l, Cl-110,0 mmol/l, CH3COO- 34,0 mmol/l, Osmoralidad trica 286,5 mosm/l, Acideztitulable < 2,5 mmol NaOH/l y pH 5,7 - 6,5 Excipientes: ver apartado 6.1. FORMA FARMACUTICA: Solucin para perfusin. Solucin transparente o ligeramenteopalescente, de incolora a ligeramente amarilla. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento y profilaxis de la hipovolemia. Mantenimiento del volumensanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos. Posologa y forma de administracin:Para perfusin intravenosa continua. Los primeros 1020 mlse deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin del paciente (debido a posibles reacciones anafilactoides). La dosis diaria y la velocidad de perfusindependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemodilucin (efecto dilucin). Dosis mxima diaria: Hasta50 ml por kg de peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil-almidn y 7,7 mmol de sodio (Voluven) 3,0g de hidroxietil-almidn, 6,85 mmol de sodio y 0,2 mmol depotasio (Volulyte) por kg de peso corporal). Esto equivale a 3500 ml para un paciente de 70 kg. Voluven 6%/Volulyte 6% se pueden administrar repetitivamente durante

varios das de acuerdo a los requerimientos del paciente. La duracin del tratamiento depende de la duracin y magnitud de la hipovolemia y shock, de la hemodinmica yde la hemodilucin. Tratamiento en nios: Existen datos clnicos limitados sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. Se administr a 41 nios incluyendo desde recinnacidos a nios de edad inferior a 2 aos, a una dosis media de 16 9 ml/kg para la estabilizacin de la hemodinmica, sin que aparecieran problemas de seguridad y siendobien tolerado (ver advertencias y precauciones especiales de empleo). La dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de cada paciente de formaindividualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinmica, y el estado de hidratacin. Contraindicaciones.Sobrecarga de lquidos (hiperhidratacin)especialmente en casos de edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. Fallo renal con oliguria o anuria. Pacientes que reciben un tratamiento de dilisis. Hemorragiaintracraneal. Hipernatremia grave o hipercloremia grave (Voluven). Hipersensibilidad conocida a los hidroxietilalmidones. Advertencias y precauciones especiales deempleo:Se debe evitar en general la sobrecarga de lquidos debida a una sobredosis. Se debe tener en consideracin particularmente para pacientes con insuficienciacardaca o disfunciones renales graves el riesgo aumentado de hiperhidratacin y se debe adaptar la posologa. En casos de deshidratacin grave se debe administrar primerouna solucin cristaloide. Se debe tener un especial cuidado en caso de enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas graves, p. e. casos graves de la enfermedadde von Willebrand. Es importante administrar el lquido suficiente y monitorizar regularmente la funcin renal y balance de lquidos. Se deben monitorizar los electrolitossricos. Existe una experiencia limitada sobre la utilizacin de Voluven 6% en nios. En ciruga no cardiaca de nios menores de dos aos, la tolerancia de Voluven 6%administrado perioperatoriamente fue comparable con la albmina al 5%. Voluven 6%/ Volulyte 6% puede ser administrado a bebs prematuros y recin nacidos, nicamentedespus de una rigurosa evaluacin de la relacin beneficio/riesgo. Se debe prestar especial atencin a pacientes con anomalas electrolticas graves como hiperkaliemia,hipernatremia, hipermagensemia e hipercloremia. En alcalosis metablica y en aquellas situaciones clnicas en que deba evitarse una alcalinizacin, deben ser elegidassoluciones salinas que contenga HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% (Voluven) en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte. En relacin con la

aparicin de reacciones anafilactoides ver la seccin Reacciones Adversas. Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interaccin: No seconocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha. En relacin al posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante laadministracin de hidroxietilalmidn y su interferencia con el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin Reacciones adversas. Se debe prestar atencin a la administracinconcomitante de medicamentos que pueden causar retencin de sodio o de potasio (Volulyte). Embarazo y lactancia. No hay actualmente disponibles datos clnicos sobreel uso de Voluven 6%/Volulyte 6% durante el embarazo. Estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos o indirectos respecto al embarazo, desarrolloembriofetal, parto o desarrollo postnatal. No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Voluven 6%/Volulyte 6% debe ser utilizado durante el embarazo slo si elbeneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Se desconoce si el hidroxietil almidn se excreta a travs de la leche materna humana. No se ha estudiado laexcrecin del hidroxietil almidn en la leche de animales. La decisin sobre continuar / discontinuar la lactancia o continuar / discontinuar la terapia con el producto se debetomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio de la terapia con el hidroxietil almidn para la mujer. Efectos sobre la capacidad paraconducir y utilizar maquinaria. No procede. Reacciones adversas. Los medicamentos que contienen hidroxietilalmidn raramente pueden dar lugar a reaccionesanafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no cardaco). En el caso en que aparezca una reaccinde intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento mdico de emergencia apropiado. La administracin prolongada de altas dosis dehidroxietilalmidn causa frecuentemente pruritos (picor) que es una reaccin adversa conocida de los hidroxietilalmidones. Frecuentemente, la concentracin de amilasasrica puede aumentar durante la administracin de hidroxietilalmidn y puede interferir con el diagnstico de pancreatitis. A altas dosis los efectos de dilucin pueden darlugar frecuentemente a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin

del hematocrito. Con la administracin de hidroxietilalmidones 130/0,4 raramente pueden aparecer alteraciones de la coagulacin de la sangre, dependiendo de la dosis.Sobredosis. Como con todos los expansores plasmticos, la sobredosis puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, sedebe interrumpir inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. CARACTERSTICAS FARMACUTICAS. Lista de excipientes.Hidrxido de sodio. cido clorhdrico. Agua para inyeccin.Incompatibilidades. Se debe evitar la mezcla con otros medicamentos. Si en casos excepcionales se necesitararealizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccinasptica y una buena mezcla.Perodo de validez. a) Voluven 6%: frasco de vidrio 5 aos, bolsa Freeflex 3 aos y bolsa de PVC 2 aos. Voluyte 6%: frasco de vidrio 4 aosy bolsa Freeflex 3 aos b) Caducidad despus de la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. Precaucionesespeciales de conservacin: No requieren condiciones especiales de conservacin. No congelar. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incolorotipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio: 10x250 ml, 10X500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex), con sobrebolsa 10x250ml, 20x250 ml, 10x500 ml,15x500 ml, sin sobrebolsa 40x250 ml, 20x500 ml. Bolsa de PVC 25x250 ml, 15x500 ml. Pueden no estar comercializadas todas las presentaciones. Precaucionesespeciales de eliminacin y otras manipulaciones. Para un solo uso. Debe utilizarse inmediatamente una vez abierto el frasco o la bolsa. No utilizar Voluven 6%/Volulyte 6% pasada la fecha de caducidad. Se debe desechar cualquier resto de solucin no utilizada. Utilizar nicamente si la solucin es transparente, libre de partculas yel envase permanece intacto. Quitar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (Freeflex) y bolsa de PVC antes de su uso. Mantener fuera del alcance y de la vista de los nios.TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GMBH. 61346 Bad Homburg v.d.H.Alemania. NMERO DE LAAUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: 64.001 (VOLUVEN 6%) / 70.228 (VOLULYTE 6%) FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / REVALIDACIN DE LAAUTORIZACIN.Fecha de la primera autorizacin: 26-08-1999 (Voluven). 05.11.2008 (VOLULYTE) Fecha de la ltima revalidacin: 26-08-2004 (VOLUVEN) Rgimen de

prescripcin y dispensacin. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. Condiciones de la prestacin farmacutica del SNS Voluvenfinanciado por el SNS Volulyteexcluido de la financiacin del SNS.


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HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%

Solucin PolielectrolticaBalanceada

HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%

Solucin Salina al 0,9%

El tndem

perfecto

2088

ED.:

01/11

infocolloids 11 - fluidoterapia en los pacientes quemados crÍticos - ene 11

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