insuf cardiaca.rd.20080223

Insuficiencia Cardíaca

DR. RAMON ESPINAL MARTINEZINTERNISTA

Camino al Fallo

Nueva Clasificación de Acuerdo al ACC/AHA

• Estadío A – pacientes a riesgo de desarrollar IC

(DM, HTN)

• Estadío B – pacientes con daño estructural, pero

sin síntomas (disfunción ventricular asintomática)

• Estadío C – pacientes con daño estructural y

síntomas de IC (o en el pasado)

• Estadío D – pacientes con cardiomiopatía terminal.

ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the. Circulation 2001, 104: 2996-3007

Enfermedad CoronariaCardiomyopatía Sobrecarga Cardíaca

Disfunción VIDisfunción VI

AlteracionesHemodinámicas

EstimulaciónNeurohormonal

Flujomuscular

Flujo Sanguíneo Renal

Retención Na

Arrítmias

Intolerancia

Ejercicio

Intolerancia

Ejercicio

Edema Congesti

ón

Edema Congesti

ón

MuerteSúbita

MuerteSúbita

Fallo Bomba

Fallo Bomba

Hipertrofia VI

Dilatación VI

Hipertrofia VI

Dilatación VI

SAR, sistema renina-angiotensina; SNS, sistema nervioso simpatetico.

Lesión al Miocardio (EC, HTN, Virus, Enf Valvular)

Morbilidad y MortalidadArritmias

Fallo Progresivo

Vasoconstricción PeriféricaDesbalance Hemodinámico

Síntomas de Fallo

Remodelación y Deterioro de la Función Ventricular

Carga Hemodinámica, Aguda de la Función Ventricular, stress

Activación SRA, SNS y Citoquinas

Fibrosis, apoptosis,hipertrofia, alteraciones

celulares/moleculares, myotoxicity

FatigaActividad disminuida Congestión congestionEdemaDificultad Respiratoria

Activación Neurohormonal en la Insuficiencia Cardíaca

Colágeno y Matrix

Aeurigemma GP. Circulation 2006;113:296-304

Enfermedad CoronariaCardiomiopatía Sobrecarga Cardíaca

Disfunción VIDisfunción VI

AlteracionesHemodinámicas

EstimulaciónNeurohormonal

Flujomuscular

Flujo Sanguíneo Renal

Retención Na

Arrítmias

Intolerancia

Ejercicio

Intolerancia

Ejercicio

Edema Congesti

ón

Edema Congesti

ón

MuerteSúbita

MuerteSúbita

Fallo Bomba

Fallo Bomba

Hipertrofia VI

Dilatación VI

Hipertrofia VI

Dilatación VIX

XX

XXX IECA/BRA

β-bloqueadores

Diuréticos

Defibrilador

Vasodilatadores

Péptidos Natriureticos

Metas en el Manejo del Paciente con IC

• Estabilizar el Paciente Que el paciente se sienta mejor

• Estabilizar la enfermedad Mantener el paciente vivo, fuera del

hospital y sintiendose mejor

Terapia General del Paciente Con IC

• Pérdida de Peso

• Exercicio aeróbico

• Restriction de Líquidos y Sal

• Modificación de Factores de

Riesgo Coronario

• Evaluar por Apnea del Sueño

• Retención Sodio Diuréticos

• Inotrópicos Digoxina

• Bloqueadores neurohormonales SRAA

IECA BRA Espironolactona

Beta-bloqueadores Inhibidores de endotelina

• Vasodilatadores Nitratos Hidralazina Péptidos natriuréticos

Therapia Farmacológica de la IC

Chronicle™ : Monitor Hemodinámico Implantable (Medtronic, Inc.)

Torsemida en IC

Cosín J, et al. Eur J of Heart Fail 2002:4:507-13

Diuréticos - Recomendaciones

• Solo para alivio de síntomas y control del volumen

• ? Activación del estado neurohormonal• No efecto en mortalidad (? Beneficio de

la Torsemida)• Efectos secundarios serios• Bumetamida:torsemida:furosemida

1:10:40

La Digoxina no Disminuye la Mortalidad

Mortalidad Mortalidad por IC

DIG investigator group. NEJM. 1997; 336:525-533

Pero Disminuye los Internamientos y Síntomas

Mortalidad y hospitalizaciones

DIG investigator group. NEJM. 1997; 336:525-533

Mortalidad Depende de los Niveles de Digoxina

S S Rathore. JAMA. 2003;289:871-878

Digitálicos - Recomendaciones

• Usar en pacientes sintomáticos• Indicado en pacientes en fibrilación

atrial• Baja dosis produce el inotropismo

deseado• Usar dosis fija,

Para IC, niveles óptimos 0.5-0.8

• Adjustar la dosis si comienza amiodarona o en presencia de insuf renal.

Lugar de Acción de los IECA y BRA

Willenheimer R et al. Europ Heart J. 1999:997-1008

ReninRenin

AngiotensinogenAngiotensinogen

Angiotensin IAngiotensin I

ChymaseChymaseTrypsinTrypsinPeptidasePeptidase

Angiotensin IIAngiotensin II

ACE-Kininase IIACE-Kininase II

ACEIACEIBradykininBradykinin

InactiveInactivedegradation degradation

productsproducts

BK II-BK II-receptorreceptor

ATAT11 -receptor -receptor ATAT22 -receptor -receptor

ATAT11 -receptor -receptorblockerblocker

XX

XX

XX XX

VasoconstrictionVasoconstrictionSalt/water retentionSalt/water retentionRemodelingRemodeling

Anti-proliferationAnti-proliferationCell differentiationCell differentiationTissue repairTissue repair

VasodilationVasodilationNatriu-/diuresisNatriu-/diuresisAnti-remodelingAnti-remodeling

NONO

Trial ACEI Controls RR (95% CI)

CONSENSUS I

SOLVD (Treatment)

SOLVD (Prevention)

Chronic CHF

Post MI

SAVE

TRACE

AIRE

39% 54% 0.56 (0.34–0.91)

40%35% 0.82 (0.70–0.97)

15% 16% 0.92 (0.79–1.08)

25%20% 0.81 (0.68–0.97)

17% 23% 0.73 (0.60–0.89)

SMILE 5% 6.5% 0.75 (0.40–1.11)

Average

0.78 (0.67–0.91)35% 42%

21% 25%

Efecto de los IECA en Mortalidad de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Mortality

Dosis Ideales de IECA

• Estudiados/preferidos Lisinopril 20-40 mg/d

Dividido en 2 dosis Enalapril 10 mg BID

Captopril 50 mg TID

• Otros aprovados Ramipril 5 mg BID (post-IAM) Fosinopril 40 mg/d (?80)

BRA - Resumen

Cortesía VBWG

BRA - Recomendaciones

• Primera línea en pacientes alérgicos o intolerante a los IECA o BB HFSA le da el mismo peso que a los IECA

• Tres drogas solo si Se necesita para controlar la hipertension En pacientes sintomáticos para disminuir las

hospitalizaciones

• Valsartan vs Candesartan

Pitt B et al. NEJM. 1999;341:709–717.

1.00

Placebo

Months

Pro

babi

lity

of

Sur

viva

l

Spironolactone

0.95

0.90

0.85

0.80

0.75

0.70

0.65

0.60

0.55

0.50

0.45

0.000 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

P<.001

Espironolactona en Insuficiencia Cardíaca (RALES)

• 1663 patients • NYHA clase IV actualmente o

recientemente (recibiendo IECA)

• Placebo o espironolactone ( 25 mg/d) por 24 meses

• Espironolactone redujo la mortalidad total por 27%

• Disminuyó hospitalizaciones por IC en un 36%

• Combinación de muerte u hospitalizaciones por cualquier causa en un 22% (P<.0002)

Espironolactone - Recomendaciones

• Usar en todos los pacientes con Clase III-IV

• Baja Dosis (subterapeutica) 25 mg QD• Chequear K y Cr en 1 y 2 semanas• 12.5 mg si ginecomastia o hiperkalemia

leve (12.5 QOD)• Eplerenone solo alternativo

Bristow MR. J Am Coll Cardiol. 1993;22(4 Suppl A):61A–71A.

Proporción de los Receptores Adrenérgicos en el Corazón

Insuf Cardíaca 252550

102070Corazón Normal

121

:

:

:

:

Flujo simpatético

Actividad simpatética cardíaca

Actividad Simpatetica a

riñones y vasos sanguíneos

Receptores Beta-1

Receptores Alpha-1

Receptores Beta-2

Muerte miocelular

Arrítmias

Vasoconstricción

Retención Na+

COPERNICUS (Carvedilol en NYHA Clase IV)

Mortalidad

35% in riskP=.00013

% S

urv

ival

Carvedilol

Placebo

0 3 6 9 12 15 18 21

Months

100

90

80

60

70

0

Packer M. et al. NEJM. 2001; 344:1651-1658

US Carvedilol1 11.1% 65%

MERIT-HF2 11.0% 34%

CIBIS II3 13.2% 34%

BEST4 16.6% 10%

COPERNICUS5 18.5% 35%

Annual PlaceboMortality Rate

Effect onMortality

Efecto de los -Bloqueadores en la Sobrevida en Pacientes con IC

1Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349–13552MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001–20073CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9–134Domanski M, ACC 2000.5Packer M. NEJM. 2001; 344:1651-8

-Bloqueadores - Recomendaciones

• Utilizar en todos los pacientes con IC, desde Estadío B al D, Clase I-IV.

• Controlar taquitardia sinusal

• Iniciar en pacientes euvolémicos

• Comenzar en baja dosis, aumentar dosis cada dos semanas.

• Toprol XL tiene menos efecto sobre la presión arterial.

Consecuencias del Trastorno de Oxido Nítrico y Superoxido en Pacientes con IC

Hare JM. N Engl J Med. 2004;351:2112-2114.

Nitric oxide

synthaseOxidase

Pathologic pathway

Inhibition

Oxidized proteins

Cell damage

Peroxynitrite (ONOO–)DNA damage

Citrulline

L-ArginineNO

Isosorbide dinitrate

Stimulation

Hydralazine

Inhibition

O2

Physiologic pathway

Formation of cyclic guanosine monophosphate

S-nitrosylation: post-translational

modification of effector molecules

O2−

02−

Prometedores, Pero Fracasaron

• Inhibidores de la vasopeptidasa• Inhibidores de los receptores de

endotelina• Prostanoides• Amlodipina

Medicamentos Experimentales

• Nebivolol (β-bloqueador y donante ON)

• Antagonista de la ADH Diuresis agua

• Antagonistas Adenosina Diurético

• Inhibidores de Renina Aliskiren

• Sensibilizador de Calcio Levosimendan Inotropico oral IV tambien No pro-arritmia

I.C. Sistólica

Paciente Congestionado Paciente NO Congestionado

Diuréticos IECA

-Bloqueadores

Espironolactona

Digoxina

Hidralazina/NitratosBRA

Terapias Avanzadas

• Etiología Isquémica

• Ingurgitación Yugular y S3

• Dimensión Diastólica > 70-75 mm• Clase Funcional (III-IV peor)• Función del Ventrículo Derecho (PVC

elevada, congestión hepática, FrEy VD)

• FrEy VI < 20%• Hiponatremia• Caquexia• Presión Capilar Pulmonar

• VO2 pico

Indicadores de Mal Prognóstico

Terapia Avanzada

• Revascularizacion - Percutanea / Quirúrgica• Corrección de Patología Estructural• Ablación - Terapeutica • Re-sincronización Cardíaca• Defibriladores Automáticos• Modulador de Contractilidad Cardíaca a Través de

Estimulación Electrica no-excitatoria• Terapia de Reducción Ventricular

Batista (ventriculectomia parcial) Dor (exclusion del area infartada) Dispositivo (ACORN; PARACOR)

• Dispositivos de Asistencia Ventricular Pulsatil Flujo Axial o Continuo

• Corazón Artificial• Transplante

Resincronización Cardíaca

• Métodos: Vía Epicardica

Toracotomía Morbilidad asociada

Vía Transvenosa Práctica Requiere acesar el sinus

coronario Requiere electrodo en el

ventrículo izquierdo application

Meta: estimular ambos ventrículos simultáneamente

Colocación del Electrodo del Ventrículo Izquierdo

Venograma

Rayos X. Cable (electrodo) VI en la vena materal media.

Rayos X. Lateral view.

Reducción de la Duración del QRS

Lead V3

-------Therapy OFF------- ---------Therapy ON---------

QRS=160 ms QRS=120 ms

•Aumenta el tiempo de llenado

Mecanismos Beneficiosos de la Resincronización

•Aumenta el tiempo de llenado•Disminuye contracción tardía pared posterior



•Aumenta el tiempo de llenado•Disminuye contracción tardía pared posterior

•Disminuye la regurgitación mitral


•Al día siguiente a la implantación

•Hombre 54 a•IDCM•NYHA III•LVEF =18%

Evaluación de Diskinesia por M-Mode

Pitzalis MV, et al. JACC. 40(9):1615-22, 2002

Retardo de 130 ms entre el septo y la pared posterior predice respuesta positiva al MP Bi-V.

Terapia Sincronización Mejora Síntomas

Baseline 1 Month 3 Months 6 Months

P=0.033P=0.004P=0.032

• •

350

300

250

Meters

•

ControlN=116

CRTN=121

• •

MIRACLE Investigators. NEJM 2002;346:1845-53

0

20

40

60

80

100

120

Nu

mb

er o

f P

atie

nts

Improved 2 ormore classes

Improved 1class

No Change Worsened

Control CRT

6%

32%

59%

4%

16%

52%

30%

2%

P<0.001

Terapia Sincronización Mejora Clase Funcional


Tiempo Desde Implantación Hasta Muerte u Hospitalización por IC

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

0 1 2 3 4 5 6Months After Randomization

Eve

nt F

ree

Sur

viva

l (%

)

CRT

Control

•99•201•204•209•213•218•228•CRT•70•179•191•197•204•214•225•Control

Patients At Risk

P = 0.033Relative risk = 0.60; 95% CI (0.37, 0.96)


Resincronización Cardíaca Reduce la Mortalidad CV en un 51%

0.1 1.0 10.0Odds Ratio (95% CI)0.5

Favors CRT Favors No CRT

CONTAK CD (n=490)

MIRACLE ICD (n=554)

MIRACLE (n=532)

MUSTIC (n=58)

Overall (n=1634)

Overall odds ratio (95% CI) of 0.49 (0.25 - 0.93)

Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740

Resincronización Cardíaca - Recomendaciones

• Pacientes sintomáticos (NYHA III-IV) a pesar de un manejo óptimo

• Bloqueo Asa Izq, QRS > 140 ms o

si se demuestra disincronía por ecocardiograma

• Combinar con Defibrilador si es posible (beneficio en sobrevivencia)

Terapia Avanzada






Defibriladores - Recomendaciones

• Pacientes con una FE < 30%• Por lo menos 3 meses desde último

infarto o intervención• Por lo menos 9 meses de terapia en

pacientes no isquémicos• Clase funcional I y IV debatible

Disociación Electromecánica

40 a, M, FE <5%, transferido para evaluar cardiomiopatía

Pre-PEA

Terapia Avanzada






Dispositivos de Asistencia Ventricular

Dispositivos de Asistencia Ventricular: Estudio REMATCH

129 Pacients con IC NYHA Clase IV CHF por > 90 días, en inotrópicos o BCA Randomizados a LVAD vs manejo medico, Resultados: - Reducción 48% en muerte por cualquier cause, mejora calidad de

vida - Sobrevida media: LVAD = 408 días, Rx médico = 150 days

Thermo Cardiosystems, Inc: Vented Electric HeartMate™

Rose, et al, NEJM 345:1435-1453, 2001

Su

rviv

al (

%)

Months

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30

LV Assist Device

Medical Therapy

DAV Pulsatil

HeartMate II

VentrAssist

Dispositivos de Asistencia Ventricular

• Como terapia final o puente a trasplante

• Alternativa a trasplante si hay contraindicaciones

• Limitaciones incluyen infecciones, fallo del dispositivo

• Calidad de vida

Terapia Avanzada





• Corazón Artificial• Trasplante

Trasplante Cardiaco

• Un trasplante de corazón NO es una cura… es cambiar una enfermedad por otra.

Trasplante Cardiaco

•Indicaciones FEVI <30% CF III-IV TV refractaria/intratable Mortalidad estimada >15-

20% al año VO2 pico < 14 ml/kg/min Isquemia refractaria

•Contraindicaciones Edad > 65 a PAP > 60 mmHg, GTP >15.

RVP > 3-5 Infección activa Cancer en los ultimos 5 a Daño renal o hepático

irreversible Obesidad (IMC > 33) o

caquexia Tromboembolismo Alcoholismo, tabaco VIH Problemas psicológicos

Trasplante Cardiaco

•Pros Alternativa para paciente

terminal 2/3 pacientes no tienen

problemas Aumenta sobrevida en

grupo selecto de pacientes Funcionamiento 80%

•Limitaciones No es para todos los pacientes Agotar todos los recursos Infecciones Cáncer Insuf renal Mayores limitaciones:

edad Caquexia Diabetes severa

Eventualmente desarrollan enfermedad coronaria

Manejo ICResumen

• La incidencia de IC esta en aumento• Prognóstico ha mejorado, pero todavía es

peor que algunos cánceres• Manejo médico agresivo• Defibriladores y sincronizadores• Terapia avanzada para un limitado

número de pacientes• Por qué ser agresivo?

insuf cardiaca.rd.20080223

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