Cardiologia J. Fernando Guadalajara Cap.15

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

-Clase Funcional-Aumentar la sobrevida

Ana Marìa Ganado Escobar

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TRATAMIENTO ETIOLÓGICO-MIOCARDITIS: corregir inflamación

-ANEMIA: mejorar cifras de hematocrito-HIPERVISCOSIDAD POR POLICITEMIA: hematocrito-HTA: antihipertensivos poscarga

Si no se toman en cuenta o no se pueden corregir el resultado será parcial e insatisfactorio

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DIGITAL-efecto inotrópico positivo ( fza. De contracción)* Ca intracel por bloqueo de la bomba de Na en sarcolemaEngrosa la pared ventricular dimensiones de cavidad ventric. Vol. Sistólico

gasto sistólico.

*en un corazòn intacto

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En Insuficiencia CardiacaEl corazón no se contrae lo suficiente= Gasto Cardiaco=

Secreción adrenérgica con efecto cronotrópico + inotrópico + vasoconstricción art. y ven.= fracciòn de expulsiòn y gasto cardiaco. inactiva sist. Adrenèrgico (vasodilataciòn) PRECARGA Y POSCARGA

CARDIOMEGALIA Y CONGESTIÒN PULMONAR (disnea, edema) mejor tolerancia al esfuerzo.

Inactiva sist. RAA Efecto Vagal = FC

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Estrès parietalContractilidad determinantes del consumo deFC Oxìgeno miocàrdico

En la Insuficiencia Cardiaca con Tx digitàlicoStarling reserva sistòlica mejora de perfusiòn tisular inactiva sist. Adrenèrgico.

DIGITAL consumo de Oxìgeno miocàrdico Aldosterona Renina: efecto directo en riñòn inhibiciòn del simpàtico activaciòn del Fact. Natriurètico Aur.

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ReninaRenina

AngiotensinógenoAngiotensinógeno

Angiotensina IIAngiotensina II

Angiotensina IAngiotensina I

ECA

Sistema Renina-Angiotensina

AldosteronaAldosteronaVasoconstricción

Retención de agua y sal

Aumento de la presión arterialAumento de la presión arterial

Angiotenginasa inactivada

TA

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IC Crònica hay persistencia de sist. Adrenèrgico que inactiva los barorreceptores y hay inhibiciòn vagal=

Taquicardia persistente y no varìa la FC captaciòn y liberaciòn de Ca= efecto Bowditch (-) = Contractilidad y Gasto Cardiaco

DIGITAL restaura funciòn de barorreceptores por FC y contractilidad

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Digital benéfico en IC muy grave y moderada hay mejores resultados si se asocia a diuréticos e inhibidores

de la ECA

Digoxina: dosis de impregnación 1.25-1.5mg. VM de 36-48hrs. Eliminado por riñón.

Esquema de Impregnación y de mantenimientoDependiendo de características de cada enfermo

Siempre dejar un día a la semana para eliminación del fármaco y evitar intoxicación.

DIGITALIZACIÒN RÀPIDAEn IC aguda o muy grave vía IV, o en taquicardia paroxística auricular,

flutter auricular y taquiarritmia por fibrilación auricular.

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DIURÈTICOS

Furosemida: imperativa para edema agudo pulmonar pues moviliza el liq. Pulmonar hacia la circulaciòn y su eliminaciòn renal-venodilatador-al mismo tiempo admin. Cloruro de Potasio IV para evitar hipokalemia (excepto cuando exista insuf. Renal)

Para Tx crònico: de Asa (Furosemida o Bumetamida) asociados con Ahorradores de K++ (espironolactona o esplenorona) si no es satisfactorio= asociar tiacidas (metolazona)

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ICCEsquemas

1. Furosemida 20-40 mg a las 8am misma dosis a las 2 pm. Espironolactona 25-50 mg a las 8 am evita la hipokalemia y potencia el efecto diurètico, PROLONGA VIDA de estos pacientes.

2. Bumetamida 1mg a las 8am y repetir dosis a las 14 hrs.3. Metolazona 5-10 mg a las 8am junto con cualquier esquema previa.

Indicaciòn: resistencia o IC refractaria en estos tamb. Bumetamida.

*cuidado de no causar deplesiòn de volumenTRIPLE ESQUEMA

DIGITAL+ DIURÈTICO+ INHIBIDOR DE LA ECA

Volum. Venticulares

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Trastornos Electrolìticos-bajo gasto-hipoperfusión renalCatecolaminas-sistema RAA: retiene Na-vasopresina: hiponatremia,hipokalemia,hipomagnesemiaDiuréticosIECADigitalB-Bloqueadores

Neto: Na 20-40% y agua 5-40% K++ 5-20% que facilita intoxicación por digitàlicos

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Sd de Diluciòn en IC

Hiponatremia Leve: limitar ingesta de agua 1000cc màx. y Tx con IECA.

Hiponatremia moderada: agragar diurèticos de Asa

Hiponatremia acentuada: dar cloruro de Na+ IV diurèticos de Asa y Restricciòn de Liq.

*hasta que Na+ por arriba de 132 mEq/L

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IECA en IC

Beneficio para ICC con clase funcional II-IV

- venodilataciòn= reduce volumen diastólico ventric.=congestión venosa pulmonar y sistémica.

- Resist. Perifèricas= disminuye poscarga y volum. Sistòlico.-deja de promover hipertrofia vascular y miocàrdica-deja de estimular vasopresina y aldosterona-no se adelanta la apoptosis-reduce la cardiomegalia-retiene K+ y Mg+INACTIVA SIST. NEUROENDÒCRINO.

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INICACIONES

2. ICC con miocardiopatìa dilatada

3. ICC recuperados de infarto al miocardio

4. IC por insuf. Valvulares del corazòn izq.

DONDE:

-reduce la IC

-si se reduce la IC igual que la cardiomegalia = no existe daño intrìnseco=TX Qx

-el Tx preoperatorio permite una Qx hemodinàmicamente òptima.

COLATERALES:

-Hipotensiòn Arterial

-Elevaciòn de nitrògeno urèico, creatinina, hiperkalemia

-Tos seca 20%

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1ª Captopril 6.25-12.5 mg c/ 8 hrs con acciòn corta para ajustar2ª Enalapril 5mg c/ 12hrs o Lisinopril 2.5-5 mg c/24hrs.Monopril cuando tiene mala funciòn renal por su eliminaciòn por hìgado. 5mg c/24hrs.

Ajustar de acuerdo a : Presiòn Sistòlica no < de 100 mmHg Azoados Hiperkalemia.

TRIPLE ESQUEMA-reducen progresiòn de dilataciòn ventricular-baja Volum. Venticular y mejora su funciòn con lo que hay mejor tolerancia al ejercicio.-Reducen mortalidad

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BETABLOQUEADORES

Recept. Adrenèrgicos B-1 en el sarcolema En una ICC la resp. al isoproterenol es por la resp.

Adrenèrgicas persistentes que provoca que estos recept. Desaparezcan en un 70%.Regulaciòn a la baja.

Resp. A catecolaminas es Los betabloq. Ocupan los recptores funcionantes que quedan

y los no funcionantes emergen hacia el sarcolema= regulaciòn a la alta.

la resp. inotròpica A adrenalina Fracc. de Exp.

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Efecto= varias semanas despuès de iniciar el Tx (3)Mejoran la relaciòn de Starling relajaciòn ventricular Vol.Ventric. función de barorreceptores Presiòn

Telediastòlica Ventricular FC= Browditch inverso dilataciòn de cavidades

Despuès de 18 meses hay regresiòn de hipertrofia, corazón mas elìptico= favorece funciòn ventricular

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Cardioprotector al evitar la necrosis de miofibrillas (por efecto tòxico de catecolaminas) muerte sùbita en IC

*mejoran funciòn ventricular*mejoran clase funcional*regresiòn de hipertrofia y bloq. Remodelaciòn*bloq. Sist. Neuroendòcrino

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Uso de B-Bloq en IC

En IC aguda o descompensada de la ICC NUNCA!! Dar B-Bloq. Por depresiòn de contractilidad y Fracc. De Expulsiòn.

Su uso es para prolongar la vida y cardioprotecciòn. Aunque puede desencadenar insuf. Aguda o choque cardiogènico

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Iniciar con dosis pequeña de 3.12mg c/12hrs, si es tolerada cada 3 sem se incrementa la dosis

3.12mg-6.25mg-12.5mg-25mg cuando fatigabilidad o hipotensiòn arterial regresar a dosis anterior.

Carvedilol recomendable en pacientes con IC III o IV.

Primera dosis intrahospitalaria

Ef. Adversos: hipotensiòn arterial grave Edema pulmonar

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Carvedilol y Bisoprolol prolongan la vida en pacientes con CF tipo IV en ellos:

-internado 24hrs vigilar tolerancia a dosis iniciales-que este siempre digitalizado para minimizar en efecto inotròpico

neg. Inicial-que este libre de cogestión visceral y pulmonar-que su FC > de 60x min y TA > 100/60mmHg

Bisoprolol dosis: 1.25mg c/24hrs inicial y cada tres semanas incrementa: 2.5- 3.75- 5- 7.5 y 10mg como máx..

Mantener sin bradicardia <60x min sin hipotensión art. Sistólica <100 sin insuf. cardiaca

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Tx de IC en Clase Funcional I

De elección:IECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril Bloq. eje RAA, activan factor natriurético que los

mantiene libre de síntomas.

DOSIS la más alta tolerada

Si hay efectos adversos Tx con Bisoprolol o Carvedilol.

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Tx de IC clase funcional II-III

-mejorar clase funcional y reducir mortalidadTriple EsquemaDigital-diurético-IECAExcepto si hay hipotensión art. Sistólica <100 mmHgEN ICCEsquema CuádrupleDigital-Diurético-IECA-B-bloq.Si hay hipotensión suspender IECA.En caso de bradicardia < 60x min reducir digital y ajustar B-Bloq.En casos de tos suspender IECA y dar bloq. De AT-1( LOSARTÀN)Los B-Bloq con IECA tienen efecto sinérgico: bajan el vol. sistólico final y aumentan

la fracción de expulsión.

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Tx de IC clase funcional II-III

Activ. Fìsica depende de Clase Funcional*dieta hiposòdica 2gm al dìaAnticoagulantes indicaciones:Fibrilaciòn auricular crònicaAntecedente embòlicoTrombosis intracavitaria mediante ecocardiografìaGran dilataciòn de cavidades cardiacas.

Antiarrìtmicos el màs seguro es la Amiodarona indicado en extrasìstoles ventriculares o taquicardia ventricular no sostenida.

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Tx de IC en clase funcional IVSe encuentran en este grado por descuido de Tx o por detectarse en la fase final.Requiere ser internado.-reposo absoluto en posición de Fowler-Oxigeno continuo de 2-4L/min-Dieta blanda hiposódica-Si esta digitalizado mantener dosis de mantenimiento-Si recibe IECA continuar con mantenimiento cuidando presión sistólica y que K no

exceda 5.5 mEq/L-Los diurèticos deberàn ser IV (20mg furosemid o 1mg bumetamida)-Dopamina efectos dependen de su dosis baja(2-4 mcg/kg/min) vasodilatador

pcpal. en riñòn, y asì potencia acciòn de diurèticos (efecto Dopa)Dosis de 5-10 mcg/kg/min efecto inotròpico llega a receptores B-1Dosis de 10-15 mcg/kg/min vasoconstricciòn perifèrica

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Inotròpicos no digitàlicos

Dobutamina efecto inotròpico + y vasodilatador perifèrico que aumenta el GC

Dosis ùtil 2-10mcg/kg/min

En IC grave o refractaria asociar con Dopamina ambos aumentan el GC y efecto diurètico= descongestiòn pulmonar y visceral.

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Inhib. De Fosfodiesterasa:amrinona y milrinona

Bloq. Enzima que degrada AMPc en 5AMP. Cataliza ingreso de Ca a maquinaria contràctil=

Efecto inotròpico + Efecto vasodilatador (art. y vena)

Por vìa IV inicial 0.75mg/kg en 3 min seguida de 5-10mcg/kg/min y de acuerdo a respuesta se ajusta.

La Milrinona es 30 veces màs potente que la Amrinona.

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Levosimendan

Vía IV iniciar dosis de 0.2-0.9 mcg/kg/min para evitar hipotensión arterial.

Efecto inotròpico+Efecto vasodilatador

Elevan GC, flujo coronario, reduce resistencia vascular coronaria, no aumenta el consumo de miocárdico de oxígeno, mejora distensibilidad del miocardio

Màx efecto a los 30 min y duran entre 1-2hrs.