insuficiencia cardiaca- tratamiento
DESCRIPTION
Tratamiento farmacologíco para Insuficiencia cardíacaTRANSCRIPT
-
KARINA MEDRANDAMARCELO ORTIZCARMEN REALPE
KATHERINE RODRIGUEZWASHINGTON SANCHEZDAVID VILLAVICENCIO
-
ENUNCIADO DEL CASO CLNICO
2
Hombre de 73 aos de edad, natural de Santa Rita, Pillaro, y procedente de Macas, sin ocupacin, refiere sintomatologa de 20 das de evolucin, consistente en tos productiva incapacitante
acompaada de expectoracin mucoide, aparicin de disnea progresiva hasta Ilegar a clase funcional IV en los ltimos tres das, ortopnea y dolor torcico no anginoso, ocasional.
Adems, edema en tobillos, inicialmente, que luego se hace generalizado.
-
Disminucin de la frecuencia y el volumen urinario en los ltimos
dos meses.
Refera que en otra institucin Ie haban diagnosticado falla cardiaca seis meses
antes, pero su tratamiento fue muy
irregular, y no conoca el nombre de los frmacos
formulados.
Negaba intervenciones quirrgicas y otro tipo de patologas previas.
Fum dos paquetes diarios de cigarrillo, desde los 15 aos, abandonando este habito en la sexta dcada de la vida.
3
-
EXAMEN FISICO
paciente alerta, orientado, con disnea en reposo, con ortopnea muy cianoticoy en anasarca.
Sus signos vitales eran: PA:140/100. FC: 120'; FR: 36';afebril.
Se observo edema palpebral severo, isocoria,ingurgitacion yugular, los pulsos carotideos se palparon simetricos, con amplitud disminuida.
Los ruidos respiratorios se apreciaron disminuidos en las bases pulmonares, acompaados de abundantes estertores inspiratorios difusos y bilaterales.
4
-
La auscultacin cardiaca se describio como arritmica, con velamiento de los ruidos .
No se encontraron soplos o ritmos de galope.
En el abdomen, Ia ascitis era evidente, el hgado midio 15cm. y con dolor a la
palpacion. Los genitales presentaban severo edema escrotal y peneano.
En el examen de las extremidades, se observo cianosis distal, edema
generalizado y disminucion del llenado capilar. En el examen neurologico no se
establecieron anormalidades.
5
-
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
6
RX de trax
Cardiomegalia Izq
Signos de hipertensin venocapilar pulmonar
Electrocardiograma
Ritmo: FA FCM: 100x
Eje desviado a la derecha extrasstole ventricular aislada
BH
HB:14.1 HCT: 44% VCG: 26
leucocitos: 5.300 Neutrofilos: 88%
Q S
BUN: 20 creatinina: 1.1
NA:124 K: 3.5 VNP: 140
-
DEFINICIN
La insuficiencia cardaca es el estado fisiopatolgico en el que el corazn, a travs de
una anormalidad de la funcin cardaca (detectable o no), no puede bombear la sangre a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos metabolizantes o
es capaz de hacerlo slo con un llenado diastlico elevada
presin.
-
SIGNOS Y SNTOMAS
Disnea y / o disnea de esfuerzo en
reposoOrtopnea
Edema pulmonar agudo
Dolor en el pecho / presin y
palpitacionesTaquicardia
Fatiga y debilidadLa nicturia y
oliguria
La anorexia, prdida de peso,
nuseas
Exoftalmos y / o pulsaciones visible
de ojos
La distensin de las venas del cuello
Dbil rpida, y el pulso, filiforme
Los estertores, sibilancias
S 3 galope y / o pulsos alternantes
Aumento de la intensidad de
P 2 ruido cardaco
Reflujo hepatoyugular
La ascitis, hepatomegalia y /
o anasarca
Central o cianosis perifrica, palidez
-
CLASIFICACIN
-
DIAGNSTICO
Criterios mayores :
Disnea paroxstica nocturna
La prdida de peso de 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento
Cuello distensin de la vena
Estertores
Edema pulmonar agudo
Reflujo hepatoyugular
S 3 galope
La presin venosa central mayor de 16 cm de agua
Tiempo de circulacin de 25 segundos
Cardiomegalia radiolgica
El edema pulmonar, congestin visceral o cardiomegalia en la autopsia
Criterios menores:
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo ordinario
Una disminucin en la capacidad vital en un tercio el valor mximo registrado
El derrame pleural
Taquicardia (ritmo de 120 bpm)
Edema de tobillo bilateral
Los criterios de Framingham para el diagnstico de insuficiencia cardaca
consiste en la presencia simultnea de cualquiera de 2 criterios mayores o 1
mayor y 2 criterios menores.
-
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Conteo sanguneo completo (CSC)
Anlisis de orina
Niveles de electrolitos
Estudios de la funcin renal y
heptica
El ayuno niveles de glucosa en la sangre
Perfil lipdico
Niveles de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH)
De tipo B los niveles de pptido natriurtico
Pptido natriurticotipo B N-terminal
pro
Electrocardiografa
La radiografa de trax
2 dimensiones (2-D) ecocardiografa
Imgenes Nuclear [9]
Prueba mxima de ejercicio
La pulsioximetra o gasometra arterial
Las siguientes pruebas
pueden ser tiles en la
evaluacin inicial para la
insuficiencia cardaca sospechada
-
TRATAMIENTO
Estabilizar la condicin clnica de los pacientes
Establecer el diagnstico, etiologa y factores precipitantes
Iniciar terapias para proporcionar rpidamente alivio de los sntomas
Objetivos
-
El oxgeno y ventilacin con presin positiva no invasiva
La restriccin de sodio en la dieta y de lquidos
La actividad fsica, segn proceda
La atencin al aumento de peso
La terapia no farmacolgica:
Diurticos
Vasodilatadores
Agentes inotrpicos
Anticoagulantes
Bloqueadores beta
Digoxina
Farmacoterapia:
-
Opciones de tratamiento quirrgico incluyen los siguientes:
Intervencin electrofisiolgico
Procedimientos de revascularizacin
Reemplazo de la vlvula / reparacin
Restauracin ventricular
Oxigenacin por membrana extracorprea
Dispositivos de asistencia ventricular
El trasplante de corazn
Corazn artificial total
-
BETA BLOQUEADORES, ACTIVIDAD ALFA
Los betabloqueantes inhiben el sistema nervioso simpaticomimticos y bloquean la actividad vasoconstrictora-alfa1-adrenrgicos.
Tienen propiedades moderadas de reduccin de la poscarga y causan ligera reduccin de la precarga.
Adems de la disminucin de las tasas de mortalidad, tambin reducen las hospitalizaciones y el riesgo de muerte sbita; mejorar la funcin del VI y la tolerancia al ejercicio; y reducir la clase funcional de la insuficiencia cardaca.
16
-
17
DOSIS INSUFICIENCIA CARDIACA
Liberacin inmediata
3.125 mg q12hr PO durante 2 semanas, y luego aument cada 2 semanas segn la tolerancia de 6,25 mg, 12,5 mg
o 25 mg PO dos veces al da
Liberacin prolongada
10 mg PO / da; mantenido durante 1-2 semanas si se tolera; podr ser aumentada hasta 20 mg / da, 40 mg /
da, o 80 mg / da PO si es necesario
MECANISMO DE ACCION
No selectivo beta-adrenrgicos y agente bloqueante alfa1-adrenrgicos sin actividad intrnseca para su uso en la insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin
CARVEDILOLEs una beta y alfa 1-adrenrgicos bloqueador no
selectivo.No parecen tener una actividad simpaticomimtica
intrnseca
-
BETA BLOQUEADORES, B1 SELECTIVO
Estos agentes se utilizan en la insuficiencia cardaca para reducir la
frecuencia cardaca y la presin arterial.
18
-
19
DOSIS ICC
25 mg PO QD inicialmente; aumentado cada 2 semanas PRN; dosificacin de carga 200 mg / da
MECANISMO DE ACCIONBloquea la respuesta a la estimulacin beta-adrenrgica; cardioselectivos
para los receptores beta1 a dosis bajas, con poco o ningn efecto sobre los receptores beta2
METOPROLOLEs un bloqueador selectivo beta1-
adrenrgico en dosis bajasInhibe receptores beta2 en dosis
ms altas
-
WARNING BOX
La cardiopata isqumica puede agravarse despus de la retirada brusca
Hipersensibilidad a las catecolaminas durante la abstinencia
La exacerbacin de la angina de pecho y, en algunos casos, infarto de miocardio (MI) se puede producir despus de la interrupcin abrupta
Cuando se interrumpe el tratamiento la dosis debe reducirse gradualmente durante 1-2 semanas, con un seguimiento cuidadoso
Si la angina empeora notablemente o se desarrolla insuficiencia coronaria aguda , la administracin de beta-bloqueador debe reiniciarse de inmediato
Debido a que la enfermedad arterial coronaria (EAC) es comn , el tratamiento con betabloqueantes debe interrumpirse lentamente, incluso en los pacientes tratados slo para la hipertensin
20
-
21
DOSIS ICC
1,25 mg PO QDAY; que no exceda de 10 mg / da
MECANISMO DE ACCIONBloquea la respuesta a la estimulacin beta-adrenrgica; cardioselectivospara la beta-1 a dosis bajas con poco o ningn efecto sobre los receptores
beta-2.
BISOPROLOLbloqueador de receptor beta 1 adrenrgicos altamente selectivos que
disminuye la automaticidad de las contracciones.
-
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Impiden la conversin de
angiotensina I en angiotensina II, lo que resulta en la
secrecin de aldosterona
inferior.
El uso de IECA aumenta la
supervivencia, mejora los sntomas y reduce la
repeticin de hospitalizaciones.
22
-
WARNING BOX
Suspenda tan pronto como sea posible cuando se detecta el embarazo; afecta el sistema renina-angiotensina causando oligohidramnios, que pueden resultar en dao fetal y / o la muerte
23
-
24
DOSIS ICC
Inicial: 6.25 hasta 12.5 mg q8hr PO junto con glucsidos cardacos y tratamiento con diurticos
Carga: 50 mg q8hr
MECANISMO DE ACCIONPreviene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal
CAPTOPRILA una dosis de 25 mg TID ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con fraccin de eyeccin
baja despus de un infarto de miocardio.
-
25
DOSIS ICC
Inicial: 2,5 mg QD PO o q12hr
Mantenimiento: 5-40 mg / da PO q12hr dividida
IV: 1,25-5 mg q6hr; evitar la administracin IV en la insuficiencia cardaca inestable o infarto agudo de miocardio
MECANISMO DE ACCIONPreviene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de la ECA
se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de la renina, y disminuye la
secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal
ENALAPRILAyuda a prevenir la prdida de potasio en los tbulos distales.
a una dosis de 10 mg BID ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin reducida.
-
26
DOSIS ICC
5 mg PO QD inicialmente; aumento de 10 mg en intervalos de 2 semanas a 20-40 mg PO QDAY
MECANISMO DE ACCIONPreviene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal
LISINOPRIL
a una dosis objetivo de 10 mg al da se ha demostrado que reduce la mortalidad tras un infarto de miocardio.
-
27
DOSIS ICC
Inicial: 2,5 mg PO q12hr; disminuir a 1,25 mg q12hr si se produce hipotensin
Mantenimiento: Despus de 1 semana, aumentar la dosis a 5 mg q12hr
MECANISMO DE ACCIONPreviene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal
RAMIPRILa una dosis de 5 mg BID ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca despus
de un infarto de miocardio.
-
28
DOSIS ICC
Inicial: 5 mg PO q12hr
Mantenimiento: 20-40 mg PO QD o dividida q12hr
MECANISMO DE ACCIONPreviene la conversin de angiotensina I en angiotensina II a travs de la inhibicin de la ACE; la inhibicin de
la ECA se traduce en una disminucin de las concentraciones de Angiotensina II y, en consecuencia, la presin arterial puede reducirse en parte por la disminucin de la vasoconstriccin, aumenta la actividad de
la renina, y disminuye la secrecin de aldosterona; Tambin aumenta el flujo sanguneo renal
QUINAPRILa una dosis de 5 mg BID ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca despus
de un infarto de miocardio.
-
ARA II
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son el tratamiento de primera lnea para pacientes con sntomas de insuficiencia cardaca leve a moderada y disfuncin del ventrculo izquierdo (VI) cuando los pacientes ya estn tomando estos frmacos para otras indicaciones.
ARA II bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) por inhibicin competitiva de los receptores AT1, disminuyendo as la poscarga y la prevencin de la remodelacin del VI.
El uso de los ARA II aumenta la supervivencia y disminuye las tasas de hospitalizacin, pero estos agentes no son superiores a los (IECA).
ARA-II tambin se pueden utilizar como tratamiento adicional para los pacientes que tienen sntomas de insuficiencia cardaca refractaria a pesar del tratamiento ptimo de la insuficiencia cardaca.
29
-
WARNING BOX
Suspenda tan pronto como sea posible cuando se detecta el embarazo; afecta el sistema renina-angiotensina causando oligohidramnios, que pueden resultar en dao fetal y / o la muerte
30
-
31
DOSIS HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
50 mg PO Q inicialmente; puede aumentar a 100 mg PO QD
MECANISMO DE ACCION
Bloquea la unin de la angiotensina II a los receptorestipo 1; bloquea los efectos vasoconstrictores y secretoras de la angiotensina II
LOSARTANEstos agentes se utilizan en pacientes que no toleran los inhibidores
de la ECA
-
32
DOSIS ICC
Inicial: 40 mg PO q12hr
Mantenimiento: 40-160 mg PO q12hr; que no exceda de 320 mg / da
MECANISMO DE ACCION
Bloquea la unin de la angiotensina II a los receptorestipo 1; bloquea los efectos vasoconstrictores y secretoras de la angiotensina II
VALSARTANA una dosis de 160 mg BID se ha demostrado mejorar la supervivencia en
pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin reducida.
-
El candesartn (Atacand)
Produce vasoconstriccin y efecto secretor de aldosterona y de la
angiotensina II.
Se puede inducir una inhibicin ms completa
del sistema renina-angiotensina que los inhibidores de la ECA,
no afecta a la respuesta a la bradiquinina, y es menos
probable que est asociado con tos y
angioedema.
Utilice candesartn en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA.
El candesartn a una dosis objetivo de 32 mg al da se ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca y
fraccin de eyeccin reducida.
-
DOSIS
CHF (NYHA clase II-IV y fraccin de eyeccin
-
Advertencia
Suspenda tan pronto como sea posible cuando se detecta
embarazo; afecta el sistema renina-
angiotensina causando oligohidramnios, que
pueden resultar en dao fetal y / o la muerte
-
El irbesartn (Avapro)
Irbesartn no se ha demostrado mejorar la supervivencia en la insuficiencia cardaca.
DOSIS
Hipertensin: 150 mg / da PO
inicialmente; podr ser aumentada
hasta 300 mg / da PO
Hipovolemia: 75 mg / da PO
inicialmente
Nefropata en la diabetes tipo 2: 75-
300 mg / da PO
-
Azilsartn (Edarbi)
DOSIS
Hipertensin, ya sea solo o en combinacin
con otros antihipertensivos
80 mg PO QDAY
La administracin concomitante con diurticos en dosis elevadas: 40 mg PO
QDAY
-
Agentes inotrpicos
Agentes inotrpicos tales como milrinona, digoxina, dopamina, dobutamina y se utilizan para
aumentar la fuerza de las contracciones cardacas.
Agentes inotrpicos positivos intravenosos slo deben utilizarse
en pacientes hospitalizados - y slo en pacientes que manifiestan signos y sntomas del sndrome de bajo gasto cardaco (sobrecarga de
volumen con evidencia de hipoperfusin de rganos).
-
Milrinona
La milrinona es un inhibidor de la
fosfodiesterasa de tipo 3 que aumenta el
inotropismo, cronotropismo , y la
relajacin miocrdica
actuando a travs de monofosfato de guanosina cclico
(cGMP) para aumentar el trifosfato de
adenosina intramiocrdica (ATP).
Es un agente vasodilatador potente,
siendo un vasodilatador venoso y arterial, y se
utiliza en pacientes con hipertensin pulmonar.
La milrinona puede ser utilizado en presencia
de un beta-bloqueante. La milrinona se piensa
para crear menos taquicardia, ya que no estimula directamente
los receptores beta.
-
DOSIS
Insuficiencia Cardaca Congestiva
50 mcg / kg de dosis de carga IV durante 10 minutos, luego 0,375 hasta 0,75 mcg / kg / min IV
Mantenimiento: 1,13 mg / kg / da
-
La Digoxina (Lanoxin)
La digoxina es un glucsido cardiaco con
efectos inotrpicos directos, adems de los
efectos indirectos, sobre el sistema cardiovascular.
Acta directamente sobre el msculo cardiaco, lo
que aumenta las contracciones sistlicas
miocardio.
Las acciones indirectas resultan en un aumento de la actividad del nervio
seno carotdeo y mejorado retirada
simptico para cualquier incremento dado en la presin arterial media.
Se utiliza para mejorar los sntomas asociados con
HF mediante la mejora de la contractilidad cardaca.
Aunque la digoxina no confiere un beneficio de
supervivencia, se ha reducido el nmero de
hospitalizaciones que se producen como
consecuencia del empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
-
DOSIS
Insuficiencia Cardaca
una dosis de carga de iniciar tratamiento
0,125 a 0,25 mg PO / IV QDAY; dosis ms altas, incluyendo
0,375 hasta 0,5 mg / da rara vez se
necesitan
Utilice extremo inferior de la
dosificacin (0.125 mg / da) en pacientes
con insuficiencia renal o masa corporal
magra baja
-
La Dopamina
La dopamina es una catecolamina
natural que acta como un precursor de la norepinefrina.
Estimula ambos receptores
adrenrgicos y dopaminrgicos.
El efecto hemodinmico es
dosis dependiente.
El uso de dosis baja se asocia con
dilatacin dentro de la vasculatura renal y esplcnica, lo que
resulta en una mayor diuresis.
-
Las dosis moderadas mejorar la contractilidad cardaca y la
frecuencia cardaca.
Las dosis ms altas causan un aumento de la poscarga travs
de la vasoconstriccin perifrica. Administrar por infusin
intravenosa continua. Se utiliza por lo general en la insuficiencia cardaca severa y se reserva para
pacientes con hipotensin moderada (por ejemplo, presin arterial sistlica 70-90 mm Hg). Tpicamente, se utilizan dosis
moderadas o altas.
-
DOSIS
Condiciones hemodinmicos
El tratamiento de la hipotensin, bajo gasto cardaco, mala perfusin de los rganos vitales; utilizado para aumentar la presin arterial media en pacientes con shock sptico que permanecen hipotensor despus de
la expansin de volumen adecuado
1.5 mcg / kg / min IV (dosis baja): Puede aumentar la produccin de orina y el flujo sanguneo renal
15.5 mcg / kg / min IV (dosis media): Puede aumentar el flujo sanguneo renal, el gasto cardaco, la frecuencia cardaca y contractitlity cardiaca
20-50 mcg / kg / min IV (dosis alta): Puede aumentar la presin sangunea y estimular la vasoconstriccin; puede no tener un efecto beneficioso en la presin arterial; puede aumentar el riesgo de taquiarritmias
Puede aumentar la infusin por 1-4 mcg / kg / min a intervalos de 10 a 30 min hasta obtener una respuesta ptima
-
Adverencias
Puede causar isquemia perifrica en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular oclusiva
Si se produce una isquemia, prevenir escaras y necrosis en las zonas
isqumicas infiltrando reas tan pronto como sea posible con 5-10 mg de
fentolamina (bloqueante adrenrgico) en 10 a 15 ml de solucin salina
-
Dobutamina
Dobutamina, un agonista de los receptores beta, aumenta el inotropismo y conotropismo y disminuye la poscarga, mejorando as la perfusin de los rganos diana.
Produce vasodilatacin y aumenta el estado inotrpico. En dosis ms altas, puede causar un aumento de la frecuencia cardaca, lo que agrava la isquemia miocrdica. Se requiere hemodinmica cuidadosa y la monitorizacin del paciente.
-
DOSIS
Descompensacin cardiaca
0,5-1 mcg / kg / min IV infusin continua
inicialmente, a continuacin, 2-20 mcg / kg / min; que no exceda de 40 mcg / kg / min
Bajo gasto cardaco (Off-label)
2-20 mcg / kg / min IV o IO; titular a efecto deseado; que no exceda de 40 mcg / kg /
min
-
Vasodilatarores
Adems de la terapia con diurticos, vasodilatadores se recomiendan como tratamiento de primera lnea para los pacientes con insuficiencia cardaca aguda en ausencia de hipotensin, para el alivio de los sntomas.
Los vasodilatadores disminuyen la precarga y / o la postcarga, as como reducir la resistencia vascular sistmica (RVS).
-
El nitroprusiato de sodio (Nitropress)
El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador arterial y
venosa equilibrada potente, resultando en una disminucin muy eficiente
de las presiones intracardiacas llenado.
Se requiere una cuidadosa monitorizacin
hemodinmica utilizando catteres permanentes y el
seguimiento de la toxicidad del cianuro, especialmente en la
presencia de disfuncin renal.
Es particularmente til para los pacientes que se
presentan con la congestin pulmonar
grave en presencia de la hipertensin y la
insuficiencia mitral severa.
El medicamento se debe titular hasta el cese en
lugar de detenido abruptamente, debido al
potencial de rebote.
-
DOSIS
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda
Inicial: 0,25-0,3 mcg / kg / min de infusin IV; puede
aumentar en un 0,5 mcg / kg / min cada pocos minutos para lograr los resultados deseados
Rango habitual: 3-4 mcg / kg / min de infusin IV, que no
exceda de 10 mcg / kg / min
-
Advertencia
No es adecuado para la inyeccin directa; requiere dilucin antes de
la infusin
Se puede producir hipotensin, lo que lleva a una lesin isqumica
irreversibles o la muerte; requiere un equipo de monitoreo adecuado y personal con
experiencia
Toxicidad del cianuro puede producirse debido a la
acumulacin de iones de cianuro
-
La hidralazina
La hidralazina disminuye la resistencia sistmica a travs de la vasodilatacin directa de las arteriolas.
Una combinacin de hidralazina y el nitrato se reduce la precarga y la poscarga.
Se recomiendan combinaciones de hidralazina y nitratos para mejorar los resultados para los
afroamericanos con sntomas moderados a graves de insuficiencia cardaca en la terapia mdica ptima con
IECA / ARA II, betabloqueantes y diurticos.
-
DOSIS
Insuficiencia Cardaca
Congestiva
Dosis inicial: 10 a 25 mg PO q6-8hr
Dosis de mantenimiento: 225-300 mg / da divididos PO q6-8hr
-
Nitratos
Los nitratos mejorar los efectos hemodinmicos en la insuficiencia cardaca por
la disminucin de la presin de llenado del
ventrculo izquierdo y la resistencia vascular
sistmica. Estos agentes tambin dan lugar a una ligera mejora en el gasto
cardaco.
-
La nitroglicerina (Nitrostat, Nitro-Dur, Nitrolingual, Nitro-Time, NitroMist, Minitran)
La nitroglicerina es la terapia de primera lnea para pacientes que no
son hipotensos.
Proporciona una excelente y confiable
reduccin de la precarga. Las dosis ms altas
proporcionan reduccin de la poscarga leve.
Tiene rpido inicio lo que permite rpidos efectos
clnicos y rpida la suspensin de los efectos
en situaciones clnicas adversas.
Se produce vasodilatacin y
aumenta la actividad inotrpica del corazn.
En dosis ms altas, puede exacerbar la
isquemia de miocardio mediante el aumento de
la frecuencia cardaca.
-
DOSIS
0,3 hasta 0,6 mg SL q5min hasta 3 veces; utilizar ante el primer signo de la angina. Disolver debajo de la lengua o en la cavidad bucal
Angina de pecho (Alivio aguda)
1 comprimido SL 5-10 minutos antes de las actividades que puedan provocar ataques de angina
Angina de pecho
(Profilaxis)
-
Dinitrato de isosorbida (Dilatrate-SR, Isordil Titradose)
Isosorbida dinitrato relaja el msculo liso vascular mediante la
estimulacin de GMP cclico intracelular.
Disminuye la presin ventricular izquierda (precarga) y la
resistencia arterial (poscarga).
Al disminuir la presin ventricular izquierda y dilatacin de las
arterias, reduce la demanda de oxgeno cardaco.
No se recomienda el uso crnico de dinitrato de isosorbida como
nico agente vasodilatador.
-
DOSIS
Angina de
pecho
Liberacin inmediata: 5-20 mg PO q8-12hr inicialmente;
mantenimiento: 10-40 mg PO q8-
12hr
Liberacin prolongada: 40 mg
PO inicialmente; mantenimiento: 40-80 mg PO q8-
12hr
SL (profilaxis): 2,5-5 mg 15 minutos
antes de la realizacin de
actividades que puedan causar
angina
SL (tratamiento): 2,5-5 mg; puede
repetirse q5-10min; que no
exceda de 3 dosis de 15 a 30 minutos
-
60
DOSIS ICC
1 tableta Q8hr PO; ajustar la dosis segn efecto; que no exceda de 2 tabletas PO q8hr
MECANISMO DE ACCIONdinitrato de isosorbide (20 mg / tab), un vasodilatador con efectos en
arterias y venas, y la hidralazina (37,5 mg / tab), un vasodilatador predominantemente arterial
DINITRATO DE ISOSORBIDE E HIDRALAZINAEst indicado para la IC en pacientes de raza negra, mostraron una reduccin
del 43% en la tasa de mortalidad, una disminucin de 39% en la tasa de hospitalizacin, y una disminucin en los sntomas.
-
61
DOSIS angina de pecho
Liberacin inmediata: 5-10 mg PO BID inicialmente; aumentar a 10 mg PO q12hr por da 2 o 3; mantenimiento: 20 mg PO q12hr
MECANISMO DE ACCION
Nitrato orgnico que causa venodilatacin sistmica, la disminucin de la precarga; entra en el msculo liso vascular y se convierte en xido ntrico, lo que lleva a la activacin de monofosfato de
guanosina cclico y la vasodilatacin.
MONONITRATO DE ISOSORBIDELa dilatacin de las venas disminuye el retorno venoso al corazn, reduciendo as la presin izquierda
telediastlica ventricular y la presin capilar pulmonar (precarga). Relajacin arteriolar reduce la resistencia vascular sistmica, la presin arterial sistlica y la presin arterial media (poscarga).
-
PPTIDOS NATRIURTICOS TIPO B
Se utilizan en pacientes con insuficiencia
cardaca aguda descompensada.
Estos agentes reducen la
presin capilar pulmonar y
mejorar la disnea.
62
-
63
DOSIS ICC AGUDA DESCOMPENSADA CON DISNEA DE REPOSO
2 mcg /kg IV en bolo en 1 minuto, LUEGO0,01 mcg / kg / min en infusin IV
MECANISMO DE ACCION
Recombinante humana pptido natriurtico de tipo B ; incrementa cGMP en el msculo liso vascular que resulta en vasodilatacin, reduce la presin
capilar pulmonar (PCP)
NESIRITIDA
Reduce PCWP y mejora la disnea en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
-
64
MECANISMO DE ACCION
Inhibicin selectiva de la seal If, la cual controla la despolarizacin espontnea diastlica en el
nodo sinusal y regula la frecuencia cardiaca
IVABRADINA
-
DOSIS
Inicial: 5 mg dos veces al da PO con las comidas .
Despus de 2 semanas, evaluar paciente y ajustar la dosis para alcanzar una frecuencia cardiaca en reposo de 50 a 60 latidos por minuto
A partir de entonces, ajustar la dosis en funcin de frecuencia cardaca en reposo y la tolerancia; que no exceda de 7,5 mg BID.
-
FUROSEMIDA
inhibe la reabsorcin de iones de sodio y cloruro en tbulos y asa de Henle renales proximales y distales.
interfiere con el sistema de cotransporte, provoca aumentos en agua, calcio, magnesio, cloruro de sodio.
-
Warnings Black Box
si se administra en cantidades excesivas, puede conducir a una profunda diuresis con
el agotamiento del agua y electrolitos.
Se requiere una cuidadosa supervisin mdica; la dosificacin debe ajustarse a las
necesidades del paciente.
-
EDEMA
Edema asociado con insuficiencia cardaca congestiva , la cirrosis heptica y la enfermedad renal, incluyendo sndrome nefrtico.
20-80 mg PO una vez al da; puede ser aumentado por 20-40 mg q6-8hr; que no exceda de 600 mg / da.
-
TIAZIDAS
69
-
HIDROCLOROTIAZIDADIURETICO ANTIHIPERTENSIVO
Mecanismo de accin
Diurticos tiazdicos.
inhibe la reabsorcin de sodio en los tbulos renales distales, que resulta en aumento de la excrecin de agua y de sodio, iones de potasio, y de hidrgeno.
-
Hipertensin en la insuficiencia
cardiaca/Retencin de lquidos leve en
la insuficiencia cardiaca
25 mg PO QDAY o dos veces al
da; que no exceda de 200 mg / da
Edema
25-100 mg PO una vez al da o dos
veces al da; que no exceda de 200 mg /
da.
-
72
DOSIS ICC
12,5-25 mg PO / da; que no exceda de 100 mg / da
MECANISMO DE ACCIONAl igual que los diurticos tiazdicos; inhibe la reabsorcin de sodio y cloruro en el segmento de dilucin cortical del asa ascendente de Henle, provocando
un aumento de la excrecin de sodio, cloruro y agua
CLORTALIDONA
-
73
DOSIS EDEMA
0,5-1 g (10 a 20 ml) PO / IV QD o q12hr; muchos pacientes con edema responden a la terapia intermitente (es decir, la administracin en das alternos o 3 a 5 das a la semana; reduce el riesgo de desequilibrio electroltico indeseable)
MECANISMO DE ACCIONDiurtico de tiazida que inhibe la reabsorcin de Na en los tbulos renales
distales resulta en una mayor excrertion de Na + y agua, tambin K + y los iones H +
CLOROTIAZIDA
La natriuresis puede ir acompaada de una cierta prdida de potasio y bicarbonato
-
74
DOSIS EDEMA
2,5 a 10 mg por va oral una vez al da inicialmente; puede aumentarse gradualmente hasta 20 mg una vez al da
MECANISMO DE ACCION
Inhibe la reabsorcin de sodio en los tbulos distales, provocando un aumento de la excrecin de agua y de sodio, potasio y los iones de hidrgeno
METOLAZONA
Metolazone puede ser ms eficaz en pacientes con insuficiencia renal.
-
ESPIRONOLACTONA
La espironolactona se ha demostrado que es un tumorgeno en estudios de toxicidad crnica en ratas; use solamente para indicaciones especificadas.
Warning
Antagonista de la aldosterona con efectos diurtico y antihipertensivos; la unin de los receptores en el sitio de intercambio de Na-K dependiente de aldosterona en tbulos distales resultados en el aumento de la excrecin de Na +, Cl-, y H2O y la retencin de K + y H + competitiva
Aumenta aclaramiento testosterona y la produccin de estradiol; bloqueo de conversin de andrgenos potentes a los ms dbiles en los tejidos perifricos
Mecanismo de accin
-
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Indicado para NYHA clase II / IV insuficiencia cardaca (siempre CrCl> 30
ml / min y el suero K
-
AMILORIDE
Warning
Al igual que otros agentes de conservacin de potasio, amiloridapuede causar hiperpotasemia (niveles de potasio srico superior a 5,5 mEq / L), que, si no se corrige, es potencialmente fatal.
La hiperpotasemia se produce comnmente (alrededor del 10%) cuando se utiliza sin amilorida diurtico kaliurtico.
Esta incidencia es mayor en los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus (con o sin insuficiencia renal reconocido), y en personas de edad avanzada.
Cuando se utiliza la amilorida concomitantemente con un diurtico de tiazida en pacientes sin estas complicaciones, el riesgo de hiperpotasemia se reduce a aproximadamente 1-2%. Monitoreo de los niveles de potasio srico cuidadosamente en cualquier paciente que recibe amilorida es esencial, sobre todo cuando se introdujo por primera vez, en el momento de los ajustes de dosis de diurticos, y durante cualquier enfermedad que podra afectar la funcin renal.
-
Mecanismo de accin
Efecto directo sobre el tbulo contorneado distal renal para inhibir la reabsorcin de Na + desde el lumen
Inhibe la Na / K-ATPasa, disminuye Ca ++, Mg ++ y la excrecin de hidrgeno
Insuficiencia Cardaca
Congestiva
5-10 mg / da PO QDAY O q12hr dividida
-
TRIAMTERENE
Efecto directo sobre el tbulo distal renal para inhibir la reabsorcin de Na +
Inhibe la Na / K-ATPasa, disminuye Ca ++, Mg ++ y la excrecin de hidrgeno
Mecanismo de accin
100-300 mg / da PO QDAY o q12hr divididaEdema
100-300 mg / da PO QDAY o q12hr divididaHipertensin
-
EPINEFRINA
Mecanismo de accin
Efectos alfa-adrenrgicos fuertes, que causan un aumento en la produccin de cardio y HR, una disminucin en la perfusin renal y PVR, y un efecto variable sobre BP, lo que resulta en la vasoconstriccin sistmica y aumento de la permeabilidad vascular
Beta1 Fuerte y efectos moderados beta2-adrenrgico, que resulta en la relajacin del msculo liso bronquial
Efecto de relajacin secundaria en msculo liso de estmago, intestino, tero y vejiga urinaria
Paro cardaco
0,5-1 mg PRN q3-5min IV; puede administrar hasta 0,1 mg / kg si no hay respuesta
Altas dosis: 1-5 mg IVP
ET: 2-2.5 mg q3-5min hasta el acceso IV / IO establece o restablece la circulacin espontnea
Intracardiaca: 0,1-0,5 mg en cmara ventricular izquierda; la administracin debera limitarse nicamente a personal bien capacitado (ya no recomendados por las directrices de ACLS
Puede seguir la dosis inicial con 1.4 mcg / min de infusin IV (1: 10,000 solucin)
-
NOREPINEFRINA
Antdoto para la isquemia extravasacin: Para evitar la descamacin y necrosis en las zonas donde ha tenido lugar extravasacin, se infiltran reas con prontitud de 10 a 15 ml de solucin salina que contiene 5-10 mg de mesilato de fentolamina para inyeccin
Utilice la jeringa con aguja hipodrmica fina, con la solucin de ser infiltrada abundantemente en toda la zona, que se identifica fcilmente por su fra y dura, la apariencia plida
Warning
Beta1 y alfa-adrenrgicos efectos fuertes y efectos moderados beta2, que aumentan el gasto cardaco y la frecuencia cardiaca, disminucin de la perfusin renal y PVR, y causan efectos variables BP
Mecanismo de accin
Inicial: 8-12 mcg / min de infusin IV; titular para efectuar
Mantenimiento: 4.2 mcg / min de infusin IV
Paro cardaco
-
EPLERENONA
Bloquea selectivamente la aldosterona en los receptores de mineralocorticoides en epitelial (por ejemplo, rin) y no epitelial
(por ejemplo, el corazn, los vasos sanguneos y los tejidos cerebrales); por lo tanto, disminuye la presin arterial y la
reabsorcin de sodio.
Est indicado para mejorar la supervivencia de la insuficiencia cardaca o la izquierda disfuncin del VI tras infarto agudo de
miocardio.
En comparacin con placebo, se ha observado una reduccin significativa del riesgo (15%). El ensayo EMPHASIS-HF ha demostrado
que los pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica con sntomas leves tratados con eplerenona tienen una reduccin significativa en la muerte cardiovascular o insuficiencia cardaca hospitalizacin cuando
se compara con placebo.
-
WARFARINA
Warning
La warfarina de sodio puede causar hemorragias graves o mortales; sangrado es ms probable que ocurra durante el perodo de puesta en marcha y con una dosis ms alta (que resulta en un INR superior)
Factores de riesgo de sangrado incluyen alta intensidad de la anticoagulacin (INR superior a 4), de 65 aos de edad o ms, DPN muy variables, antecedentes de sangrado gastrointestinal, hipertensin, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardaca grave, anemia, cncer, trauma, insuficiencia renal, concomitante las drogas, y la larga duracin de la terapia con warfarina
El control regular de INR se debe realizar en todos los pacientes tratados; aquellos con alto riesgo de sangrado puede beneficiarse de un control ms frecuente INR, ajuste de dosis cuidadoso para INR deseado y una menor duracin de la terapia
Los pacientes deben ser instruidos sobre las medidas de prevencin para minimizar el riesgo de sangrado y que informe de inmediato cualquier signo o sntoma de sangrado a su mdico
-
Mecanismo de accin
Interfiere con la sntesis heptica de vitamina K dependiente de factores de coagulacin II, VII, IX, y X, as como las protenas C y S; S-warfarina es 4 veces ms potente que la R-warfarina
La warfarina disminuye las reservas de vitamina K funcionales, que a su vez reduce la sntesis de factores de coagulacin activas, inhibiendo competitivamente la subunidad 1 de la multi-unidad de la vitamina K epxido reductasa complejo 1 (VKOR1)
Trombosis venosa
Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y su extensin, la embolia pulmonar (EP)
Dosis inicial: 2-5 mg PO / IV QDAY durante 2 das, o 10 mg PO durante 2 das en individuos sanos
Iniciar la warfarina en el da 1 o 2 de la HBPM o tratamiento con heparina no fraccionada y la superposicin hasta INR deseado, luego suspender la heparina
Compruebe INR despus de 2 das y ajustar la dosis de acuerdo a los resultados
Dosis de mantenimiento tpico oscila entre 2 y 10 mg / da
Considere la dosificacin basada en el genotipo
-
DABIGATRAN
Warning
La suspensin prematura
La suspensin prematura de cualquier anticoagulante oral, incluyendo dabigatrn, aumenta el riesgo de eventos trombticos
Si la anticoagulacin con dabigatrn debe interrumpirse por una razn que no sea sangrado patolgico, considere la cobertura con otro anticoagulante
Hematoma espinal / epidural
Hematomas epidurales o espinales pueden ocurrir en pacientes que reciben anestesia neuroaxial o sometidos a puncin espinal
Estos hematomas pueden dar lugar a largo plazo o parlisis permanente
-
Mecanismo de accin
Previene el desarrollo de trombos a travs de la inhibicin directa, competitivo de la trombina (trombina permite la conversin de fibringeno en fibrina durante la cascada de la coagulacin)
Inhibe la trombina libre y unida al cogulo y la agregacin plaquetaria inducida por trombina
Stroke Profilaxis con fibrilacin
auricular
Prevencin de ictus y la embolia sistmica asociada con fibrilacin auricular no valvular
CrCl> 30 ml / min: 150 mg PO BID
ClCr 15-30 ml / min: 75 mg PO BID
Aclaramiento de creatinina
-
AMLODIPINA
Inhibe transmembrana afluencia de iones de calcio extracelulares travs de las membranas de las clulas del miocardio y clulas musculares lisas vasculares sin cambiar las concentraciones de calcio en suero; esto inhibe cardiaca y contraccin del msculo liso vascular, dilatando con ello principales arterias coronarias y sistmicas
Aumenta el suministro de oxgeno del miocardio en pacientes con angina vasoespstica
Mecanismo de accin
5 mg / da PO inicialmente; podr incrementarse en 2,5 mg / da cada 7-14 das; que no exceda de 10 mg / da PO; Mantenimiento: 10.5 mg / da POHipertensin
El tratamiento de la angina crnica estable y angina vasoespstica (angina variante de Prinzmetal) y enfermedad arterial coronaria documentada angiogrficamente (CAD) en pacientes sin insuficiencia cardiaca o fraccin de eyeccin (FE)
-
NIFEDIPINA
Bloqueador de los canales de calcio; inhibe transmembrana afluencia de iones de calcio extracelular a travs de las membranas de las clulas musculares lisas de miocardio y vascular sin modificar las concentraciones de calcio srico; esto da lugar a la inhibicin de la contraccin del msculo liso cardaco y vascular, dilatando con ello principales arterias coronarias y sistmicas
La vasodilatacin con disminucin de la resistencia perifrica y aumento del ritmo cardaco
Mecanismo de accin
30-60 mg (liberacin prolongada) PO una vez al da; puede aumentarse cada 7 a 14 das PRN; que no exceda de 90 mg / da (Adalat CC) o 120 mg / da (Procardia XL)Hipertensin
30 mg (de liberacin prolongada) q12hr PO; podr ser aumentada hasta 120 a 240 mg / da (monitor)
Hipertensin Pulmonar
-
FELODIPINA
Mecanismo de accin
Ca canal bloqueador: inhibe transmembrana afluencia de iones Ca extracelular a travs de las membranas de las clulas musculares lisas de miocardio y vasculares, sin cambiar las concentraciones sricas de calcio, lo que resulta en la inhibicin de la contraccin del msculo liso cardaco y vascular, dilatando con ello principales arterias coronarias y sistmicas
Produce vasodilatacin y disminuye la resistencia perifrica
Hipertensin
Inicial 2,5-5 mg PO qD
Mant: 2,5 a 10 mg PO qD; algunos recomiendan hasta 20 mg / da
-
MORFINA
Warning
La adiccin, el abuso y el mal uso
El riesgo de la adiccin a opiceos, abuso y mal uso, que puede conducir a una sobredosis y muerte
Evaluar el riesgo de cada paciente antes de prescribir y supervisar todos los pacientes con regularidad para el desarrollo de estas conductas o condiciones
Potencialmente mortales depresin respiratoria
Pueden ocurrir seria, peligrosa para la vida, o la depresin respiratoria mortal
Monitor para la depresin respiratoria, especialmente durante el inicio o despus de un aumento de la dosis
-
Mecanismo de accin
Narcotic agonista-analgsica de los receptores de opiceos; ascendente inhibe las vas del dolor, por lo tanto alterar la respuesta al dolor; produce analgesia, depresin respiratoria, y sedacin; suprime la tos por accin central en la mdula
Solucin parenteral
SC / IM (pacientes nave opioides): 5-10 mg q4hr PRN; rango de dosis, 5-20 mg
IV (pacientes nave opioides): 2,5-5 mg q3-4hr PRN, infundidos durante 4-5 minutos; rango de dosis, 4-10 mg
-
BIBLIOGRAFIA
http://emedicine.medscape.com/article/163062-medication#showall
92
-
Gracias
93