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Intensivmedizin bei adipositas
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weltweit: 300 Millionen „adipositas per magna
44 % 13 %
40 % 32 %
BMI Normalgewicht 18.5 – 24.9 Übergewicht 25.0 – 29.9 Adipositas Grad I 30.0 – 34.9 Adipositas Grad II 35.0 – 39.9 Adipositas Grad III (permagna) ≥ 40
Quelle: WHO
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• metabolisch
• endokrinologisch
• kardiovaskulär
• pulmonal
• gastrointestinal
• psychisch
• Karzinomrisiko
• Osteoporose/Arthritis
Pathophysiologie der Adipositas
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kardiovaskuläre Veränderungen durch Adipositas
• Hypertension • Myokardhypertrophie • kompensierte Herzinsuffizienz • Koronare Herzerkrankung • Atherosklerose
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Respiratorische Funktion und schwere Adipositas
• Thoraxrigidität ↑
• muskuläre Atempumpe ↓
• intraabdomineller Druck ↑
• funktionelle Residualkapazität ↓
• Kollapsneigung des Lungenparenchyms
• Atemwegswiderstand ↑
• Atemarbeit ↑
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pathologische Anatomie bei Adipositas
• Einlagerung von Fettgewebe: - Pharynxwand - Uvula - Tonsillen - Zunge - Aryfalten
• Mundöffnung ↓ • Kollapsneigung der oberen Atemwege • Beweglichkeit des atlanto-okzipitalen Gelenkes ↓
A. Reber, Anaesthesist 2005
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Anerkannte Regeln der „lungenprotektiven Beatmung
• Tidalvolumen ≈ 6 ml/kg „ideales Körpergewicht
• Spitzendruck < 35 mbar
• FIO2 „titrieren = SaO2 ≈ 95 %
Amato MB, Barbas C, Medeiros D (1998) N Engl J Med 338: 347-354 Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000), N Engl J Med 342: 1301-1308
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„Reparatur
ALI
• Schaden der alveolo-kapillären Membran • Entzündung • Ödem • Atelektasen ARDS
Beatmung Adipositas
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ARDS-Risiko
25-29.8 ≥ 30
In dieser Studie wiesen adipöse Patienten mehr beatmungs- assoziierte Komplikationen auf, die Mortalität war aber nicht erhöht.
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„low tidal volume und das „ideale Körpergewicht
Körpergröße (cm)
Beispiel: 155 kg/160 cm = „ideales Körpergewicht = 54 kg lungenprotektives Tidalvolumen = ca. 300 ml
♀ - 100 - 10 % ♂ -100
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unvollständige Expiration bei hoher Atemfrequenz:
dynamische Überblähung
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ARDSNet PEEP/FIO2-Tabelle
Ziel-Blutgase: PaO2 = 70 – 80 mmHg PaCO2 = 40 – 60 mmHg pH ≥ 7.25
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Beatmungsstrategie bei Adipositas
• positiv-endexspiratorischer Druck (PEEP > 10 cm H2O)
oder nach PEEP-FIO2-Tabelle
• intermittierende Rekruitment-Manöver („open-lung ) ?
• druckgesteuerter Beatmungsmodus
• lungenprotektive Reduktion des Tidalvolumens
• permissive Hyperkapnie (?)
• frühe Integration von Spontanatmung
• Lagerung (Oberkörper ↑: 24 Stunden!)
• Vermeide Hyperoxie (SaO2 ≤ 95 %)
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Weaning bei Adipositas
• Überprüfung der Voraussetzungen („ready to wean? ) - Vigilanz - Stress, Fieber, Ernährung? - Atemmechanik - Elektrolyte/Blutzucker
• Spontanatmungsversuch nach Algorithmus • nach Extubation
- Atemtherapie - Lagerung/Mobilisierung - Ernährung/Diurese
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Der adipöse Patient ist extubiert: was nun?
• konsequente Atemtherapie
• Sauerstoff zurückhaltend! (SaO2 ≤ 95 %)
• Opioide/Sedierung: zurückhaltend!
• Oberkörper-Hochlagerung (24 h!)
• adäquate Ernährung (Magensonde)
• ausreichende Diurese
• pathologisches Schlafmuster
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Spezielle Behandlung bei Adipositas
Beatmung Vermeide Lungenkollaps Vermeide Aspiration schwierige Entwöhnung lungenprotektive Beatmung !
Kreislauf, Volumen Monitoring: Myokardischämie
Volumenbalance
Medikamenten- dosierung: Vermeide Überdosierung !
„ideales Körpergewicht Nierenschädigung Cave: Opioide, Benzodiazepine
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Pat. A.B, 72 J. inkarzerierte Nabelhernie BMI = 43 kg/m2
28.9. 29.9. 30.09. 1.10. 2.10. 3.10. 4.10. 56 mg 128 mg 13 mg Benzo-Spiegel: Midazolam 89 ng/ml
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Spezielle Behandlung bei Adipositas
Ernährung: kein Fasten! adäquate, hypokalorische Ernährung Reflux! Blutzuckereinstellung
psychische Betreuung: Antriebsarmut
Depression spezielle Aspekte: erschwerte Intubation
Katheter, Tubus, Thoraxdrainagen Wundheilung Lagerungstherapie
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Ernährungsstrategie des kritisch kranken Adipösen
Th. Bein, in press
Die Intensivbehandlung ist kein geeigneter Zeitpunkt, einen adipösen Patienten zum Abnehmen zu nötigen! Im Gegenteil: ein „Fastenversuch erhöht die Sterblichkeit!
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0
5
10
15
20
25
30
Komplikationen bei Adipositas
M Yaegashi, J Intens Care Med, 2005
Sepsis
%
Pneumonie ARDS ANV
**
** ** **
= BMI > 40
= BMI 30 - 40
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niedriger höher niedriger höher
BMI ≥ 40 kg/m2
„obesity paradoxon!
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abdominelle Adipositas = „maligne Adipositas
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Grenzen der Intensivbehandlung: Extrakorporaler Lungenersatz
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• Häufigkeit
• Komorbidität
• Komplikationen
- perioperativ
- Intensivmedizin
• spezielle Konzepte
• Letalität ?
Schwere Adipositas und Intensivmedizin
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Mittelbayerische Zeitung, 9.3.2007