interacciones arv

BETA EN ESPAÑOLInteraccionesmedicamentosas

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Cómo comprender losestudios clínicos

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Otoño de 2005 Vol. 18, Nº 1

Una publicación de la Fundación contra el SIDA de San Francisco www.sfaf.org/betaespanol

BETA en español es una publicaciónsemestral de la Fundación contra elSIDA de San Francisco (en inglés,San Francisco AIDS Foundation). Lasediciones de Invierno y Verano deBETA se publican en inglés y setraducen para BETA en español enlos números de Primavera y Otoño.La financiación procede dedonaciones realizadas porparticulares y corporaciones.

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Jefe de redacciónNicholas Cheonis

Editora de la publicaciónLiz Highleyman

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Jefa de diseño y producciónPaula Fener

Consejo asesor científicoDr. George BeattyDra. Lisa CapaldiniDr. Eric GoosbyDra. en Farmacia Cristina GrutaDr. Gregory PauxtisJoanna RinaldiDr. John StansellPaul Wisotzky

Interacciones medicamentosas y terapia antirretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17LIZ HIGHLEYMAN

Cómo comprender los estudios clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . .37FUNDACÍON CONTRA EL SIDA DE SAN FRANCISCO

artículos principales

NOTAS BREVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3LIZ HIGHLEYMAN

FARMACOVIGILANCIAProgreso de los fármacos en fase de desarrollo: ayer y hoy . . . . . . . . .28JOHN HAWES

LA MUJER Y EL VIHResumen de las investigaciones en mujeres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32KRISTEN JILL KRESGE

Las declaraciones y opiniones vertidas en BETA en español se publican únicamente confines educativos y no implican recomendación ni patrocinio por parte de BETA en españolni de la Fundación contra el SIDA de San Francisco. Consulte siempre con un médico antesde iniciar o cambiar un tratamiento.

CONTENIDOOTOÑO DE 2005

aviso

secciones

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BETA EN ESPAÑOLOtoño de 2005

NOTASBREVES

La conferencia de este año no presentó grandes avances,pero incluyó muchas presentaciones orales y con afichescentradas en la patogénesis del VIH, los tratamientos anti-rretrovirales, los efectos secundarios de la terapia y losnuevos compuestos experimentales. Desviándose de su for-mato habitual, los organizadores concertaron con granagilidad una sesión especial para debatir un caso de VIHmultirresistente y de aparente progresión rápida que aca-paró la atención de la prensa en las semanas previas a laconferencia (consulte el artículo más adelante). Teniendoen cuenta la cantidad de información expuesta, esteresumen es forzosamente incompleto; para obtener infor-mación en más detalle, visite los sitios Web que se indicanmás abajo. Para ver noticias relacionadas con el VIH/VHCy el VIH/VHB, consulte el artículo sobre coinfecciones pre-sentado a continuación del informe de la conferencia. Sidesea información de la Conferencia sobre Retrovirus yotras noticias relativas al VIH/SIDA en mujeres—con datosrelativos a la monodosis de nevirapina (Viramune) paraprevenir la transmisión del VIH de madre a hijo—vea lasección “Resumen de las investigaciones en mujeres” en la pág. 32.

Tipos de tratamiento y estrategias terapéuticas

En lo referente a tratamientos anti-VIH de primeralínea, los datos de un gran estudio internacional llamadoINITIO (resumen 165LB) mostraron que una politerapia detres fármacos constituida por efavirenz (Sustiva, Stocrin)más dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa(INTI) es superior a otros dos tratamientos de primeralínea. Se distribuyó aleatoriamente a 915 sujetos pararecibir una de las tres secuencias siguientes: 1) ddI(didanosina, Videx)/d4T (estavudina, Zerit)/efavirenzseguidos de AZT (zidovudina, Retrovir)/3TC (lamivudina,Epivir)/abacavir (Ziagen)/nelfinavir (Viracept) en caso defracaso terapéutico; 2) ddI/d4T/nelfinavir seguidos deAZT/3TC/abacavir/nelfinavir; o 3) una politerapia de cua-tro medicamentos, compuesta por ddI/d4T/efavirenz/nelfi-navir. Al cabo de más de tres años de seguimiento, en unanálisis de intención de tratamiento, las tasas de cargaviral indetectable (por debajo de 50 copias/ml) fueron del74%, 62% y 62%, respectivamente. No hubo diferenciasimportantes en lo relativo a la cantidad de linfocitos CD4,

progresión a nuevas enfermedades definitorias de SIDA,mortalidad o tasas de reacciones adversas graves. La ter-apia de cuatro fármacos no ofreció un mayor beneficio,pero sí provocó más efectos secundarios. En total, más deun tercio de los participantes modificó su régimen INTIesencial; la mayor parte cambió de ddI/d4T a AZT/3TC.

A medida que ha ido aumentando la cantidad de anti-rretrovirales aprobados, se ha hecho imposible someter aprueba en ensayos clínicos todas las combinaciones poten-ciales entre sí. En lugar de esto, el Dr. John Bartlett ycolaboradores (resumen 586) realizaron un metanálisis (unanálisis que incluye datos de múltiples estudios clínicos)de los ensayos que evaluaron politerapias de tres fármacoscomo terapia de primera línea. Este análisis incluyó datosprocedentes de 64 ensayos clínicos en los que participaronun total de 10.559 sujetos. En general, las politerapias quellevaban un inhibidor de la proteasa (IP) reforzado conritonavir (Norvir) o un inhibidor no nucleósido de la tran-scriptasa inversa (INNTI) funcionaron mejor que las quecontenían IP sin reforzar o tres INTI (las tasas de cargaviral indetectable fueron del 64%, 63%, 44% y 51%,respectivamente). Sin embargo, las politerapias con un IPreforzado lograron aumentos más notables de los CD4 (209linfocitos/mm3) que los INNTI (180 linfocitos/mm3), los IPsin reforzar (178 linfocitos/mm3), o los tratamientos con 3INTI (150 linfocitos/mm3).

Las terapias de 3 INTI han recibido mala prensa últi-mamente a causa de varios estudios que muestran quequizás no son lo bastante potentes como para suprimir elVIH de forma duradera. Sin embargo, la combinación deAZT/3TC/tenofovir DF (Viread) parece funcionar bien paraalgunos pacientes. Un estudio francés con rótulos a la vistacompuesto por 36 sujetos sin experiencia terapéutica(resumen 599) halló que el 90% había logrado bajar de 50copias/ml al cabo de seis meses de tratamiento, y el 69%mantuvo esta carga viral después de 12 meses. Durante elprimer año, cuatro participantes (11%) experimentaron fra-caso virológico; dos de ellos siguieron con el régimen deAZT/3TC/tenofovir y mantuvieron baja la carga viral. Losautores concluyeron que, a pesar de las recientes recomen-daciones para evitar los tratamientos de 3 INTI, la politer-apia de AZT/3TC/tenofovir “debería seguir evaluándose”.El estudio africano DART (resumen 22) también analizóeste mismo tratamiento de 3 INTI. En un grupo integrado

Liz Highleyman

C O B E R T U R A D E L A S C O N F E R E N C I A SEste año, la 12ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, uno de los dos principales

encuentros anuales centrados en el VIH/SIDA, tuvo lugar en Boston del 22 al 25 de febrero.

BETA EN ESPAÑOL Otoño de 2005

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NOTASBREVES

por 200 ugandeses sintomáticos con menos de 200 linfoci-tos CD4/mm3, el 51% logró reducir la carga viral pordebajo de 50 copias/ml y el 68% por debajo de 400/copias/ml en un análisis basado en intención de tratamiento que se realizó a las 24 semanas; el valor medio delaumento de CD4 fue de 88 linfocitos/mm3. Aunque esprobable que se lograran mejores resultados con IP oINNTI, los investigadores concluyeron que los tratamientosde 3 INTI son “muy importantes en lugares con recursoslimitados”.

T-20 (enfuvirtida, Fuzeon), uno de los pocos medica-mentos que suprime con eficacia el VIH en sujetos con far-macorresistencia a las tres clases principales de antirretro-virales, puede verse afectado por la resistencia. CeciliaCabrera y colaboradores (resumen 718) evaluaron a 15pacientes que se habían sometido a múltiples tratamientos.Todos ellos mostraron al principio reducciones de la cargaviral cuando empezaron con el T-20, pero el ARN del VIHaumentó poco después de la semana 4 en 13 de ellos.Todos los participantes mostraron mutaciones en la pro-teína de envoltura gp41 a la semana 2–4. Sin embargo, elDr. Steven Deeks y colaboradores (resumen 680) señalaronque cuando 22 sujetos con VIH resistente al T-20 dejaronde tomar el fármaco, experimentaron modestos incremen-tos de la carga viral, lo que llevó a los autores a concluirque el T-20 sigue manteniendo una “actividad persistentede bajo nivel” incluso ante mutaciones resistentes. Porúltimo, un análisis de 30 personas realizado por el Dr.George Beatty y colaboradores (resumen 581) hallaron quela interrupción de la TARGA antes de comenzar la terapiade salvamento con T-20 no produce una mejor respuestavirológica a las 24 semanas que el inicio inmediato de T-20, y que la sensibilidad basal al T-20 no predice el resul-tado terapéutico. [Nota de la redacción: el Dr. Beatty esmiembro del Comité Asesor Científico de BETA.] En con-junto, estos estudios indican que cuando se produce fra-caso terapéutico con el T-20, éste se hace aparente relativa-mente pronto (4–8 semanas), pero si el medicamento daresultado puede esperarse una respuesta sostenida.Junto con los datos de estudios sobre tratamientos anti-rretrovirales específicos, los investigadores presentaronalgunos resultados más generales. Un análisis de más de6.800 participantes del grupo EuroSIDA dirigido porChristian Holkmann-Olsen y colaboradores (resumen 601a)reveló que la TARGA es eficaz en todos los grupos, inde-pendientemente de la concentración de linfocitos CD4 o dela carga viral. Durante un seguimiento de 22.766 personas-años (PA), los investigadores registraron 889 casos denuevas enfermedades definitorias de SIDA o fallecimiento(125 muertes). Hallaron que la incidencia de SIDA o mor-talidad en todos los niveles de linfocitos CD4 o de carga

viral fue “similar, independientemente de los medicamentosespecíficos que se tomaron”. En comparación con el indi-navir (Crixivan)—que ya cuenta con datos clínicos refer-entes a los criterios de valoración (casi todos los fármacosse aprobaron sobre la base de los marcadores de laborato-rio a corto plazo)—hubo una amplia variedad de politer-apias (dos INTI más un INNTI o un IP reforzado o sinreforzar, o bien abacavir más otros dos INTI) que redu-jeron el riesgo de enfermedades definitorias de SIDA o fall-ecimiento a un nivel semejante.

Riesgo cardiovascular y TARGAComo viene siendo habitual en las conferencias sobre

el VIH, muchas presentaciones se centraron en las reac-ciones adversas que provoca la terapia antirretroviral, enespecial los efectos secundarios metabólicos. Uno de ellos,la elevación de los lípidos, es preocupante porque puedeaumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares.Según los últimos datos del gran estudio D:A:D—queincluye más de 23.000 sujetos VIH positivos—el Dr. JensLundgren (resumen 62) señaló que la TARGA pareceduplicar el riesgo de infarto de miocardio (IM, ataque alcorazón). Los investigadores alcanzaron esta conclusiónbasándose en un análisis de los datos de varios estudiosque evaluaron el grosor de la íntima-media (un marcadorde la aterosclerosis, o “endurecimiento de las arterias”) ola presencia de enfermedad cardiovascular. El mayor riesgovinculado a la TARGA fue equiparable al que se ha obser-vado en los fumadores. Otros factores de riesgo modifica-bles (p.ej., elevación de los lípidos, hipertensión) y nomodificables (como la edad, el sexo, los antecedentesfamiliares) también contribuyen al riesgo de ataques alcorazón. En contraste con algunas investigaciones previas,no se vincularon a un mayor riesgo de IM ni la lipodis-trofia (alteraciones en la distribución de la grasa corporal)ni el grado de inmunosupresión.

En un estudio parecido, el Dr. Wafaa El-Sadr y colabo-radores (resumen 42) analizaron cómo cambia el riesgo deIM a lo largo del tratamiento antirretroviral. Los datos delmismo grupo (valor medio de edad, 39 años; 76% varones)se recopilaron en febrero de 2004. Durante 76.577 PA deobservación, se registraron 277 IM que se daban porprimera vez. La incidencia de IM fue de 1,39 por 1.000 PAentre quienes no habían seguido nunca la TARGA, 2,53 por1.000 PA en quienes habían tomado la TARGA por menosde un año, y 6,07 por 1.000 PA en los sujetos que teníanseis años o más de experiencia terapéutica con la TARGA.Los investigadores calcularon que por cada año de trata-miento, el riesgo de IM aumentaba en 1,17 veces. Seobservó una asociación semejante entre la terapia anti-rretroviral y el riesgo de IM en ambos sexos y en todas las

LAS PAUTASACTUALIZADAS

Para consultar las pautas actualizadas de tratamiento en adultos yadolescentes, niños y mujeres embarazadas; las pautas de profilaxistras la exposición al VIH ocupacional y no ocupacional; y las pautasde prevención de enfermedades oportunistas (EO), visite www.aidsinfo.nih.gov.

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NOTASBREVES

edades. Curiosamente, los autores señalaron que la elevaciónde los lípidos explicaba “en parte pero no totalmente” larelación entre la TARGA y el mayor riesgo de IM.

Es importante mencionar que, aunque el riesgo de IMse duplicó con la terapia, la cantidad absoluta de ataquesal corazón siguió siendo muy pequeña. Lundgren resaltóque la reducción de enfermedades provocadas por el VIH y fallecimientos compensa con creces el pequeño riesgoadicional de IM.

Cambio de fármacos parareducir la lipoatrofia

El estudio ACTG 5116 analizó la seguridad y eficaciade la simplificación del tratamiento en individuos con elVIH bien controlado. La Dra. Margaret Fischl y colabo-radores (resumen 162) evaluaron a 236 participantes conuna carga viral por debajo de 200 copias/ml, sin indiciosfenotípicos de farmacorresistencia (cuando se combinó suVIH con antirretrovirales in vitro) y que habían seguidosus primeros tratamientos con tres o cuatro IP o INNTIdurante al menos 18 meses. Los sujetos fueron distribuidosaleatoriamente para cambiar a un régimen sin INTI for-mado por lopinavir/ritonavir (Kaletra) más efavirenz(Grupo 1), o bien para sustituir el efavirenz por otro fár-maco si iban a tomar un IP mientras seguían con sus INTI(Grupo 2); casi todos los sujetos (el 78%) que tomabandos INTI emplearon AZT/3TC. Al cabo de 110 semanas, en un análisis de intención de tratamiento, el 66% de losparticipantes del Grupo 1 logró reducir la carga viral pordebajo de 50 copias/ml, frente al 74% en el Grupo 2.Además, el 17% de los sujetos del Grupo 1 abandonó aconsecuencia de los efectos secundarios (principalmente porla subida de los triglicéridos), frente al 5% en el Grupo 2.

Los resultados de este estudio sugieren que un régi-men sin IP que lleve INTI es superior a los que excluyenlos INTI, pero el cuadro de efectos secundarios de los dostipos de tratamiento cuenta una historia diferente. Lalipoatrofia (pérdida de grasa periférica en el rostro y lasextremidades) es muy preocupante para los individuos quetoman INTI, especialmente d4T. El Dr. Pablo Tebas(resumen 40) presentó datos de 62 sujetos procedentes delsubestudio ACTG-5125s que forma parte del gran ensayoclínico ACTG 5116. Al cabo de 48 semanas, la grasa de lasextremidades aumentó notablemente en el grupo que notomaba INTI, pero disminuyó en quienes siguieron tomán-dolos. En un subgrupo de 46 participantes que recibieronseguimiento durante una media de 104 semanas, los queno tomaban INTI siguieron acumulando grasa en lasextremidades, mientras que los que tomaban INTI sigu-ieron perdiéndola. Sin embargo, la concentración detriglicéridos y de colesterol total subió mucho más en el

grupo que no tomaba INTI. Tebas concluyó que es precisosopesar los beneficios de los tratamientos sin INTI sobre ladistribución de la grasa corporal frente a su inferior poten-cia virológica. Este estudio no estaba diseñado para detec-tar las diferencias entre los distintos INTI (solamente unacuarta parte de los participantes tomaban d4T).

El cambio a un régimen sin INTI puede reducir lalipodistrofia, pero es posible que no sea necesario excluir a todos los fármacos de esta clase; los estudios sugierenque basta con omitir los análogos de la timidina (d4T yAZT) para lograr el mismo objetivo. El Dr. Robert Murphy(resumen 45LB) presentó los resultados del ACTG 5110s.En este subestudio, 101 sujetos con lipoatrofia fueron dis-tribuidos aleatoriamente para recibir abacavir en lugar delanálogo de la timidina (AZT 24%; d4T 76%), o bien paracambiar a un régimen sin INTI de lopinavir más nevirapina;77 participantes cambiaron de tratamiento de inmediato,mientras que 24 sujetos de control continuaron su régimenbasal durante 24 semanas y lo modificaron a partir deentonces. Al cabo de 24 semanas, según los resultados dela exploracion por TAC (tomografía axial computarizada),tanto los participantes del grupo sin análogos de la timid-ina como los del grupo sin ningún INTI mostraron unaumento notable de la grasa abdominal subcutánea; lagrasa abdominal visceral disminuyó en el grupo con aba-cavir. La grasa de los muslos incrementó considerable-mente (en un 8%) en el grupo sin INTI pero no en elgrupo con abacavir. Los sujetos de todos los grupos man-tuvieron un buen control virológico, pero los CD4 se ele-varon más en el grupo sin ningún INTI. En el grupo conlopinavir se observó un aumento de los lípidos, y en elgrupo que tomaba abacavir se registraron reacciones dehipersensibilidad.

En caso de que se desee seguir con un régimen quecontenga INTI sin análogos de la timidina, ¿es mejor cam-biar a abacavir o a tenofovir? En el estudio británico RAVE,el Dr. Graeme Moyle y colaboradores (resumen 44L) dis-tribuyeron aleatoriamente a 105 sujetos con lipoatrofiapara cambiar su análogo de la timidina (AZT 33%; d4T67%) por abacavir o tenofovir. Al cabo de 48 semanas, lasimágenes del densitómetro DEXA mostraron que la grasade las extremidades había aumentado notablemente, y enuna proporción similar, tanto en el grupo de abacavircomo en el de tenofovir. Los participantes de ambos gru-pos mantuvieron una buena supresión virológica. Alanalizar los perfiles lipídicos, los triglicéridos, el colesteroltotal y el colesterol LDL “malo” disminuyeron más en elgrupo que tomaba tenofovir. Hubo más participantes quesuspendieron el tratamiento por reacciones de hipersensi-bilidad en el grupo de abacavir; no se detectaron diferen-cias en la función renal o en la densidad ósea. Los sujetos

Aunque el riesgo de IM se duplicó con la

TARGA, la cantidad absoluta de ataques al

corazón siguió siendo muy pequeña.{ {


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NOTASBREVES

que cambiaron de régimen y dejaron el AZT mostraron unamejora de la anemia. Los investigadores concluyeron que“aunque ambos medicamentos mantienen la supresiónvirológica, con [tenofovir] hubo menos abandonos terapéu-ticos y más mejoras en los parámetros lipídicos que con[abacavir]”.

El tenofovir también ha salido reforzado de dos estu-dios españoles. En el ensayo LIPOTEST (resumen 860), 53participantes con lipoatrofia pero con el VIH bien contro-lado cambiaron el d4T por tenofovir; los demás fármacosde su tratamiento permanecieron igual. Al cabo de 18meses, el grosor de la grasa facial había aumentadonotablemente y el colesterol en sangre se había reducidoligeramente. Además, la concentración de ácido láctico dis-minuyó significativamente y el ADN mitocondrial (ADNmt)en las células mononucleares periféricas de la sangre seelevó ligeramente (los resultados contrarios, elevación delácido láctico y descenso del ADNmt, son signos de toxici-dad mitocondrial). El control virológico del VIH se man-tuvo, y no se observaron efectos secundarios de gravedad. En un estudio dirigido por A. Milinkovic y colaboradores(resumen 857), 56 sujetos con el VIH bien controladofueron distribuidos aleatoriamente para continuar con d4T,reducir su dosis de d4T de 40 a 30 mg dos veces al día osustituir el d4T por tenofovir; los demás medicamentos nose cambiaron. Al cabo de seis meses, la grasa de lasextremidades había aumentado significativamente en elgrupo con reducción de dosis y en el grupo con tenofovir,pero siguió disminuyendo en el de d4T en dosis completas.La concentración de triglicéridos y colesterol total se redujoun poco en el grupo con reducción de dosis y significativa-mente en el grupo de tenofovir, pero aumentó en el de d4Ten dosis completas.

Considerados en conjunto, estos estudios sugieren quecambiar los análogos de la timidina por tenofovir o aba-cavir puede mejorar la lipodistrofia sin sacrificar el controlvirológico. Las nuevas pastillas combinadas con dosis pre-fijadas han logrado que tenofovir (en Truvada) y abacavir(en Epzicom) sean tan cómodos de tomar como Combiviry Trizivir, que contienen AZT. El d4T es claramente el fár-maco que más lipoatrofia provoca; por este motivo, hadejado de considerarse un fármaco “preferente” en las pautas federales estadounidenses sobre el tratamiento delVIH, y ahora se clasifica como “alternativo”. Sin embargo,la zidovudina también parece causar lipoatrofia, y los próximos estudios se encargarán de mostrar si merece elmismo destino.

Nuevos fármacos antirretroviralesLos investigadores de la Conferencia sobre Retrovirus

presentaron nuevos datos sobre una plétora de compuestos

experimentales en diferentes etapas de desarrollo. Dos pre-sentaciones ofrecieron los últimos resultados del nuevo IPde Boehringer Ingelheim, tipranavir (Aptivus), al que laAdministración de Alimentos y Fármacos (en inglés, Foodand Drug Administration o FDA, por sus siglas) concedióla aprobación acelerada en junio (consulte el artículo másadelante). Pero fue otro IP en fase de desarrollo, el TMC-114, de Tibotec, el que suscitó más entusiasmo en la con-ferencia. Este y otros fármacos en proceso de investigaciónclínica se abordan más extensamente en la sección“Farmacovigilancia” en la pág. 28.

Asimismo, en la conferencia se presentaron datos sobrevarios compuestos en una fase de desarrollo más avanzada.Uno de los que despertó más interés fue el PA-457, el primerinhibidor de la maduración del VIH. PA-457 actúa inter-firiendo una proteína necesaria para generar una prole víricafuncional; sin ésta, las partículas víricas nuevas son incom-pletas y carecen de capacidad infecciosa. En un ensayoclínico comparativo con distintas concentraciones de fár-maco en monodosis (resumen 159), 24 hombres VIH posi-tivos con y sin experiencia terapéutica recibieron una soladosis de PA-457 de 75, 150 o 250 mg, o bien placebo. Ladosis de 250 mg redujo la carga viral del VIH en 0,51 logo-copias y pareció suprimir el VIH durante varios días. En elpresente se está llevando a cabo un estudio de diez días y laFase II de ensayo clínico está prevista para finales de año.

Susan Little (resumen 161) presentó los primerosresultados de L-870810, el inhibidor de la integrasa deMerck, en un ensayo con 30 sujetos VIH positivos con ysin experiencia terapéutica. La monoterapia de diez días endosis de 200 y 400 mg redujo la carga viral en 1,73 y 1,77logocopias, respectivamente; el 20% y el 38%, respectiva-mente, mostraron una carga viral por debajo de 400copias/ml. Aunque L-870810 fue bien tolerado en este estu-dio y no se han detectado toxicidades importantes en sereshumanos, su desarrollo se ha visto interrumpido por latoxicidad observada en los estudios con perros; sinembargo, continúan las investigaciones sobre otro fármacodel mismo tipo, L-870812. Asimismo, se presentaron losdatos del inhibidor experimental de la integrasa, FZ41 deBioAlliance (resumen 547).

GW-873140, un bloqueante del correceptor CCR5, sepuso a prueba en un ensayo con 31 sujetos VIH positivos y 8 VIH negativos (resumen 77). Al cabo de diez días seobservó una buena supresión viral. Además, los investi-gadores comprobaron que el GW-873140 parece seguir bloqueando los receptores hasta diez días después dehaberse dejado de tomar, lo que sugiere que sería posibleadministrarlo a intervalos espaciados de tiempo. Está pre-visto comenzar la Fase III de ensayo con este compuestoeste mismo año.

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NOTASBREVES

En un estudio de siete días para la determinación de la dosis en 27 sujetos sin experiencia terapéutica previa,(resumen 160), el nuevo INNTI de Tibotec, TMC-278, pare-ció ser sumamente activo contra el VIH resistente a losotros INNTI ya aprobados. El descenso medio de la cargaviral fue de 1,2 logocopias aproximadamente, y resultósimilar en todas las dosis (25, 50, 100 y 150 mg diarios).No se detectaron reacciones adversas y en estos momentosse está iniciando la Fase II de ensayo (consulte la sección“Open Clinical Trials” en la Verano 2005 edición de BETAen inglés, pág. 51).

Otros fármacos experimentales de interés abordadosen la conferencia fueron: UK-427.857, el antagonista delCCR5 elaborado por Pfizer, que ha pasado a denominarsemaraviroc (resúmenes 96, 663); el inhibidor de la tran-scriptasa inversa competitivo con los nucleótidos, conocidocomo Compound-1, de Tibotec (resumen 156); TAK-652,que sustituye a TAK-779, y TAK-220, de Takeda (resúmenes541, 542); BILR-335BS, de Boehringer Ingleheim (resumens557, 558); y NCI UIC-02031, un nuevo IP no peptídico(resumen 562).

El caso aislado de SIDA en Nueva Yorkcontinúa siendo un enigma

El pasado 11 de febrero, funcionarios del Departa-mento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de NuevaYork anunciaron que habían descubierto un caso de VIHmultirresistente y de aparente progresión rápida en unhombre gay de entre 40 y 50 años de edad que había con-sumido metanfetamina de cristal y tenía múltiples parejassexuales. El hombre había resultado VIH negativo en suúltima prueba realizada en mayo de 2003 y creía haberseinfectado en octubre de 2004 (aunque posiblemente fueraantes), y empezó a mostrar signos que sugerían síndromeretroviral agudo (fatiga, fiebre, dolor de garganta) a princi-pios de noviembre de 2004. El 16 de diciembre de esemismo año resultó positivo a una cepa de VIH multirre-sistente, y para entonces ya mostraba signos de inmuno-supresión avanzada. En enero, su concentración de CD4había descendido a 28 linfocitos/mm3.

El anuncio de esta noticia desencadenó una avalanchamediática y un intenso debate entre profesionales médicosy trabajadores dedicados a la prevención del VIH. Algunoscriticaron a los funcionarios de Nueva York por habercreado alarma tan pronto basándose en un solo caso. Enuna iniciativa sin precedentes, los organizadores de laConferencia sobre Retrovirus celebrada en febrero convo-caron un simposio especial para debatir este caso.

Los análisis genéticos mostraron que el hombre teníauna cepa de VIH perteneciente al subtipo B, nunca vistaanteriormente. Las pruebas de resistencia fenotípica ini-ciales revelaron que el virus era resistente a las tres clases

principales de fármacos anti-VIH. La farmacorresistenciaen sujetos recién infectados no es algo fuera de lo común,pero mostrar resistencia a las tres clases de antirretrovi-rales sin haber seguido ningún tratamiento anti-VIH sí con-stituye un hecho raro (consulte el artículo “Transmisión delVIH farmacorresistente” más abajo). Posteriormente, sedeterminó que el virus de este sujeto era sensible alefavirenz y al T-20. Además, se halló que su cepa teníadoble capacidad trópica (es decir, podía emplear los corre-ceptores CCR5 y CXCR4 para introducirse en los linfocitos)e inductora del sincitio (que permite la fusión de los lin-focitos). Los virus con estas características, asociados auna progresión rápida de la enfermedad, no son un fenó-meno desconocido en los sujetos recién infectados, aunquees más común encontrarlos en una etapa más avanzada dela enfermedad. Lo que resulta poco común—aunque nototalmente excepcional—en el caso de Nueva York es laconcurrencia de virus multirresistente y aparente progre-sión rápida. Los detalles del análisis genético fueron pre-sentados en la Conferencia sobre Retrovirus por el Dr.David Ho (resumen 973B) y se publicaron en la edicióndel 19 de marzo de 2005 de la revista The Lancet.

Los expertos resaltaron que la progresión tan rápidade este hombre neoyorquino no implicaba necesariamenteque existiera una “supercepa” del VIH. Se sabe desde hacetiempo que hay una pequeña proporción de individuosque experimentan una progresión rápida al SIDA porcausas naturales, y que una gran variedad de factores—como las variaciones genéticas y el consumo de metanfeta-mina—pueden haber contribuido al inicio tan rápido de lainmunosupresión en este caso concreto. Desde el pasadomes de febrero, ha habido muy pocas novedades sobreeste tema. A pesar de las extensas pruebas realizadas amás de una docena de los contactos sexuales del hombrede Nueva York (muchas de sus más de100 parejas erananónimas) y del análisis retrospectivo de las muestras desangre conservadas, no se han detectado cepas similares;aun así, prosiguen las investigaciones sobre este caso. Elpasado 29 de marzo, los funcionarios del Departamento de Salud citado divulgaron una nota de prensa dondeseñalaron que seguían evaluando datos de varios individ-uos que podrían estar infectados con cepas semejantes.

Transmisión del VIH farmacorresistente ¿más o menos?

La preocupación por la creciente incidencia de trans-misión de VIH farmacorresistente (FR) se ha visto compli-cada a causa de los datos tan incongruentes de los últimosestudios. Según Andrew Leigh Brown (Doctorado enMedicina), de la University of Edinburgh (participante delsimposio especial de la Conferencia sobre Retrovirus; vea elartículo anterior), varios estudios de la era TARGA parecen

PRUEBA DE RESISTENCIA GENOTÍPICAConsiste en analizar la estructura genética de una muestra de VIH paraencontrar mutaciones (cambios genéticos) capaces de hacer que el virus sevuelva resistente a un fármaco o una clase de medicamentos.{ {


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NOTASBREVES

mostrar una de estas dos tendencias: o un incremento enla transmisión de VIH FR desde 1996 al año 2000, seguidode una tasa estable o descendente, o una transmisión devirus FR sin aumentos. Estos resultados pueden explicarsepor los datos que indican que el VIH FR es menos “apto”o transmisible, que el tipo natural (sin mutar).

En el 3er Taller Europeo sobre VIH Farmacorresistente,celebrado del 30 de marzo al 1 de abril, se presentó unesquema de los patrones de transmisión del VIH FR porzonas geográficas. Las tasas de transmisión del VIH FRoscilaron del 4% (Eslovenia, España) al 17% (Bélgica)—enlos EE.UU. fue del 14,5%—en grupos de individuos reciéndiagnosticados. Un estudio retrospectivo realizado enSuecia mostró un descenso en la transmisión de virus FRentre 1992 y 2002, que el investigador Jan Albert atribuyóal uso de la TARGA, ampliamente extendido y eficaz endicho país. Los datos de otros países mostraron una tasaestable o creciente de transmisión de VIH FR a lo largo deltiempo. Las diferencias geográficas parecían ir también porregiones dentro de cada país, ya que dos estudios deAlemania—uno de la región occidental del Ruhr y el otrode población principalmente berlinesa—arrojaron tasas detransmisión de virus FR distintas (12% y 16%, respectiva-mente) e incluso tendencias diferentes (un aumento con-stante del 8,4% al 14,2% entre 2001 y 2004, frente a unincremento del 20% en 1998/1999 seguido de una estabi-lización en el 16% en el año 2001). Es de resaltar que sóloen un minúsculo porcentaje de los casos en los distintosestudios se encontró farmacorresistencia a dos o tresclases de fármacos.

Aprobaciones y advertencias sobre los fármacos

La FDA aprueba tipranavirEl pasado 22 de junio, la FDA concedió la aprobación

acelerada a tipranavir, un IP no peptídico de BoehringerIngelheim—que se comercializará con la marca Aptivus—como tratamiento de individuos VIH positivos con experi-encia terapéutica. La dosis aprobada es de 500 mg, y debetomarse con 200 mg de ritonavir dos veces al día. Losestudios han mostrado que tipranavir es activo contra elVIH que se ha vuelto resistente a otros fármacos de suclase. Los datos de dos grandes ensayos clínicos en Fase III (RESIST-1 y RESIST-2) mostraron que el tipranavirreforzado con ritonavir dos veces al día funcionó mejorque otros IP reforzados con ritonavir en sujetos con VIHresistente a los IP. Al cabo de 24 semanas, había bastantesmás sujetos en el grupo de tipranavir con una carga viralindetectable que en el grupo de comparación. Sinembargo, los participantes que recibieron tipranavirmostraron elevaciones drásticas (en grado 3 o 4) de la ALAT(una enzima hepática) en mayor proporción que los quetomaron otros IP (el 7% frente al 1%, respectivamente).

En la Conferencia sobre Retrovirus de febrero, el Dr.David Cooper (resumen 560) señaló que en un estudio de1.159 sujetos, al cabo de 24 semanas cerca del doble delos participantes en el grupo de tipranavir respondieron altratamiento (el 40% frente al 21%) al compararlos con losque tomaban lopinavir. En la misma reunión, el Dr.Jonathan Schapiro (resumen 104) presentó los resultadosde los análisis de resistencia genotípica centrados en elmismo grupo, los cuales muestran que el tipranavir fun-cionó mejor que los IP de comparación en subgrupos desujetos con distintos patrones de mutaciones resistentes alos IP. Las investigaciones sugieren que el tipranavir puedereducir la concentración de otros IP en sangre, lo quepodría hacerlo inadecuado como componente de terapiasde salvamento que combinan múltiples IP. Las reaccionesadversas más frecuentes que provocó el tipranavir fueronsíntomas digestivos (como náuseas o diarrea), fatiga ycefalea; se observaron más casos de erupciones cutáneasleves en mujeres que en hombres. Las anomalías máscomunes de los análisis de laboratorio fueron la elevaciónde las enzimas hepáticas y de los lípidos en sangre.

El tipranavir se está experimentando actualmente consujetos sin experiencia terapéutica y con niños.

Aprobado el lopinavir una vez al díaEl pasado 2 de mayo, Abbott Laboratories anunció

que la FDA concedió la aprobación al tratamiento delopinavir/ritonavir (Kaletra) una vez al día. Un estudiopresentado en la Conferencia sobre Retrovirus de febrero(resumen H-570) mostró que el lopinavir tuvo una eficaciasimilar en sujetos sin experiencia terapéutica tanto una vez al día como dos veces al día al combinarse con FTC

PRUEBA DE RESISTENCIA FENOTÍPICAConsiste en combinar una muestra de VIH con fármacos en el laboratorio y determinar la cantidad de medicamento necesaria para inhibir la multiplicación viral en un 50% o 90%. Lafarmacorresistencia se determina según la cantidad de fármaco que se precise para detener la replicación del VIH.

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E N I N T E R N E T

12ª CONFERENCIA SOBRE RETROVIRUS:www.retroconference.org/2005/Home.htm

PARA OBTENER INFORMACIÓN MÁSCOMPLETA ACERCA DE ESTA Y OTRASCONFERENCIAS RECIENTES, CONSULTE:

www.aidsmap.org

www.hivandhepatitis.com/2005icr/12croi/main.html

www.natap.org/2005/CROI/croi.htm

www.thebody.com/confs/retro2005/retro2005.shtml

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(emtricitabina, Emtriva) y tenofovir. El pasado mes deoctubre se revisó el prospecto de lopinavir para incluir losdatos a largo plazo que muestran que el fármaco siguesiendo eficaz al cabo de 144 y 204 semanas. La informa-ción completa del prospecto de lopinavir puede consultarseen www.kaletra.com.

Aprueban nuevos fármacos contra la hepatitis BEl 29 de marzo, la FDA aprobó un nuevo compuesto

antiviral llamado entecavir (Baraclude) como tratamientode adultos con infección crónica por el virus de la hepatitisB (VHB). El fármaco, comercializado por Bristol-MyersSquibb, es un INTI que se toma por vía oral una vez al día.Siguiendo un camino diferente al proceso de aprobacióntípico, este medicamento se aprobó simultáneamente parasujetos con hepatitis B y para pacientes coinfectados conVIH/VHB. El nuevo fármaco está indicado para individuosmonoinfectados y coinfectados que hayan tomado 3TC pre-viamente (un compuesto estándar para tratar el VHB y uncomponente común de los tratamientos anti-VIH), y comotratamiento de primera línea en pacientes con el VHB solo.En los ensayos clínicos, al cabo de 48 semanas, el ente-cavir logró reducciones de la carga viral del VHB más nota-bles que el 3TC, tanto en sujetos sin experiencia terapéu-tica como en aquellos que ya habían tomado 3TC (al cualel virus de la hepatitis B se vuelve resistente con muchafacilidad). En un estudio más pequeño, integrado por 68sujetos, el entecavir demostró ser superior al placebo enlos participantes coinfectados con VIH/VHB que estabantomando un régimen antirretroviral que contenía 3TC. No todas las personas con hepatitis B crónica requierentratamiento; el entecavir se ha aprobado para individuoscuyo VHB se esté multiplicando activamente y que tenganelevación de las enzimas hepáticas (ALAT o ASAT) o prue-bas histológicas que revelen daños en el tejido hepático.Teniendo en cuenta los ensayos clínicos realizados hasta lafecha, el entecavir parece casi tan seguro como el 3TC;pueden producirse “recaídas” drásticas de hepatitis (empe-oramiento súbito de los síntomas) cuando se deja de tomarcualquier medicamento. Consulte la información completadel prospecto de entecavir en www.baraclude.com.

En el mes de mayo, la FDA aprobó el interferón pegi-lado alfa-2a de Roche, de marca Pegasys, para el tratamientode la hepatitis B crónica. En dos grandes ensayos multina-cionales en Fase III que evaluaron a más de 1.500 sujetoscon VHB HbeAG-negativo o HbeAG-positivo, los individuosque recibieron Pegasys lograron una respuesta virológicasostenida (carga viral del VHB continuamente indetectable24 semanas después de haber finalizado un ciclo terapéuticode 48 semanas) en una proporción significativamente másgrande que los que tomaron 3TC. La politerapia de Pegasysmás 3TC no demostró mayor eficacia que Pegasys solo.

Estos ensayos no incluyeron individuos VIH positivos, yPegasys no está aprobado para la coinfección con VIH/VHB.El fármaco ya es tratamiento estándar para la hepatitis Ccrónica (consulte el artículo siguiente).

Pegasys/ribavirina para la coinfección con VIH/VHCEl 25 de febrero, la FDA aprobó Pegasys más ribavirina

(Copegus) para el tratamiento de la infección por el virusde la hepatitis C crónica (VHC) en personas con el VIH;esta es la primera y única terapia aprobada para individuoscoinfectados con VIH/VHC. El interferón pegilado (de lamarca Pegasys, o bien Peg-Intron de Schering-Plough) másribavirina ya era el tratamiento estándar para individuosmonoinfectados con el VHC. La indicación ampliada se habasado en los datos del estudio APRICOT, que mostró queel 40% de 868 participantes coinfectados con VIH/VHC ytratados con Pegasys/ribavirina lograron una respuestavirológica sostenida (el 29% para el genotipo 1 del VHC; el 62% para los genotipos 2 y 3); los resultados del ensayoAPRICOT se publicaron en la edición del 29 de julio de 2004de la revista New England Journal of Medicine (NEJM). Aprincipios de febrero, la Agencia Europea del Medicamentotambién aprobó Pegasys/ribavirina para casos de coinfec-ción. La información completa del prospecto de Pegasyspuede consultarse en www.pegasys.com.

Futura suspensión de saquinavir en cápsulas blandas y DDC

El 11 de marzo, Roche anunció su plan de suspenderdos de sus antirretrovirales, el ddC (zalcitabina, Hivid) y laformulación en cápsula blanda de saquinavir (Fortovase),por falta de demanda. El ddC no ofrece ninguna ventajaclara sobre ddI y provoca una elevada tasa de neuropatíaperiférica; no forma parte de ningún régimen antirretroviralpreferente o alternativo recomendado en las pautas fed-erales sobre el tratamiento del VIH en los EE.UU. Fortovasese ha visto ensombrecido por la formulación en cápsuladura de saquinavir (Invirase), que actualmente se utilizacon una dosis de refuerzo de ritonavir. Invirase reforzadoes mejor tolerado y más práctico de tomar que Fortovase,en especial con la reciente introducción de un nuevo com-primido de Invirase en dosis de 500 mg que permite tomarmenos pastillas al día. Esta medida se toma poco despuésde que GlaxoSmithKline (GSK) retirara del mercado su IPamprenavir (Agenerase) a finales de 2004; será el primermedicamento retirado de la lista hospitalaria de antirretro-virales. Roche afirma que piensa dejar de producir ddC yFortovase en torno al año 2006.

Mas alta tasa de hipersensibilidad al abacavir El riesgo de reacciones de hipersensibilidad que

provoca el abacavir (Ziagen) podría ser más elevado de loque se pensaba. Desde que empezó a comercializarse este

Pegasys más ribavirina es la primera y únicaterapia contra la hepatitis C aprobada paraindividuos coinfectados con VIH/VHC.{ {


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fármaco, casi todos los expertos estiman que la tasa dereacciones de hipersensibilidad está entre el 3 y el 5%.Pero dos nuevos estudios sugieren que la tasa real podríaoscilar entre el 5 y el 10%. En una evaluación de nueveensayos clínicos recientes (presentada en la Conferenciasobre Retrovirus, resumen 835), los investigadores de laFDA detectaron una tasa global de hipersensibilidad al abacavir del 8% (margen del 2 al 9%). El fabricante delmedicamento, GSK, llevó a cabo otra evaluación similarque incluyó los mismos estudios recientes y otros ensayosclínicos anteriores (resumen 836); este análisis reveló unahipersensibilidad del 5,4%.

Las últimas investigaciones indican que 600 mg deabacavir una vez al día son tan eficaces como 300 mg dosveces al día, pero todavía no está claro si el riesgo dehipersensibilidad grave es más elevado si se toma la dosismás alta. Como se publicó el 1 de abril de 2005 en larevista Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes(JAIDS), el Dr. Graeme Moyle y colaboradores observaronque en el estudio CNA30021 (que incluyó a 770 partici-pantes) los grupos de una vez al día y dos veces al díamostraron tasas globales de hipersensibilidad parecidas(9% frente al 7%, respectivamente), pero la frecuencia dereacciones moderadas o graves fue ligeramente más alta enel grupo con la dosis de una vez al día. Un análisis real-izado por GSK sobre los datos de tres grandes estudios quesumaban en total más de 900 sujetos no halló un mayorriesgo de hipersensibilidad con la dosis más alta.

La hipersensibilidad al abacavir se caracteriza por síntomas como fiebre, erupción cutánea, náuseas, dolorabdominal, tos, dolor de garganta e insuficiencia respirato-ria. Los individuos que experimenten estos síntomas mien-tras toman abacavir deben consultar con su médico deinmediato. Una vez que se ha dejado de tomar el fármaco,no debe volverse a usar más. La misma precaución aplicaa Trizivir y Epzicom, las pastillas de politerapia en dosisprefijadas, que incluyen abacavir entre sus componentes.

Más advertencias sobre interacciones medicamentosas con ritonavir

A finales de marzo, la FDA anunció que el texto de los prospectos de ritonavir (Norvir) y lopinavir/ritonavir(Kaletra) se había revisado para incluir nuevas interac-ciones con la fluticasona (un costicosteroide sintético queconstituye el principio activo del inhalador nasal Flonase)y la trazodona (Desyrel), un antidepresivo. El ritonavirinteractúa con muchos medicamentos debido a su potenteefecto inhibidor del sistema enzimático del CYP450 en elhígado, que puede lentificar el metabolismo de otros fár-macos, aumentando así el riesgo de toxicidades (consultela sección “Interacciones medicamentosas” en la pág. 17).En el caso de la fluticasona, la conjunción con ritonavir

puede reducir la concentración de una hormona llamadacortisol. Además, el prospecto revisado de ritonavir añadió a la lista de contraindicaciones el uso de alfuzosin(Uroxatral), un bloqueador alfa empleado para aumentarel flujo de orina en varones con hipertrofia prostáticabenigna. Los prospectos revisados de ritonavir y lopinavir pueden consultarse en www.norvir.com ywww.kaletra.com.

Otras noticias sobre el VIHAcceso ampliado para TMC-114 a partir de otoño

Tibotec Therapeutics anunció el 14 de junio quepiensa iniciar un programa de acceso ampliado (PAE) apartir de otoño para su inhibidor de la proteasa experi-mental TMC-114. La compañía también desea lograr laaprobación acelerada de la FDA para este compuesto, queha mostrado resultados alentadores en la Fase II de estudioclínico (consulte “Farmacovigilancia” en la pág. 28). ElPAE estará abierto a adultos VIH positivos con muchaexperiencia terapéutica, CD4 por debajo de 100 linfoci-tos/mm3 y carga viral por encima de 10.000 copias/ml quenecesiten TMC-114 para crear una TARGA viable. Consulteel sitio Web de Tibotec (www.tibotec.com) para conocermás detalles y encontrar la información de contactocuando se acerque la fecha de inicio del programa. Tiboteccomenzó recientemente la Fase III de estudio del fármacocon rótulos a la vista (consulte “Open Clinical Trials” en laVerano 2005 edición de BETA en inglés, pág. 50); el PAEestá dirigido a individuos que no hayan sido admitidos ono puedan participar en el estudio clínico.

Localizador de médicos para administrar SculptraDermik Aesthetics, fabricante de Sculptra (ácido poli-l-

láctico)—un tratamiento estético de la lipoatrofia facialrecién aprobado—ha divulgado una lista de los médicosque administran este producto para ayudar a los sujetosVIH positivos a encontrar profesionales capacitados en suzona. Dermik resalta que la inclusión de los médicos en lalista “no supone recomendación, derivación o respaldo deningún tipo a ningún profesional ni consulta médica”.Infórmese en www.sculptra.com/US/Locator.do.

Actualizadas las pautas de tratamienta para la NPEP

En enero, el Ministerio de Salud y Servicios Humanos(en inglés, Department of Health and Human Services, oDHHS, por sus siglas) estableció nuevas recomendacionessobre la profilaxis tras la exposición al VIH (PEP, por sussiglas) no ocupacional, conocida como “NPEP”, tambiénpor sus siglas en inglés (en la revista Morbidity andMortality Weekly Report, 21 de enero de 2005). En las

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pautas anteriores, el gobierno recomendaba la PEP antir-retroviral únicamente en caso de exposición ocupacional,como pinchazos accidentales con agujas en centros desalud; en este entorno, la PEP reduce el riesgo de infecciónpor el VIH en un 80%. Según las nuevas pautas, debe ofre-cerse un ciclo de 28 días con tres fármacos antirretroviralesa sujetos que presenten un “riesgo sustancial” de exposi-ción al virus, por ejemplo, relaciones sexuales sin protec-ción o uso compartido de jeringas para inyectarse drogasintravenosas con una persona que sea VIH positiva; laNPEP debe administrarse en las primeras 72 horas tras laexposición. En caso de exposiciones de bajo riesgo, o si sedesconoce el seroestado de la pareja, las pautas recomien-dan sopesar caso por caso los beneficios de la NPEP frentea los riesgos. Estas pautas tratan de cubrir las exposicionesaccidentales o raras (p.ej., agresiones sexuales o rupturadel condón); la NPEP no debe considerarse como una “píl-dora del día siguiente” para tomarla después de habitualesconductas sexuales de alto riesgo.

“Repuntes” y carga viral indetectable espontáneamente

Según un estudio publicado en el número del 16 defebrero de 2005 de la Journal of the American MedicalAssociation (JAMA), los aumentos súbitos y transitorios dela carga viral, o “repuntes” son generalmente el resultadode variaciones aleatorias y no deben constituir motivo depreocupación. El Dr. Richard Nettles y colegas, de la JohnsHopkins University, recopilaron sangre de diez sujetos VIHpositivos y analizaron su carga viral cada 2 ó 3 díasdurante un plazo de 3 a 4 meses. Todos los participantestomaban terapia antirretroviral y habían logrado anterior-mente una carga viral indetectable durante al menos seismeses. Nueve personas (90%) experimentaron repuntes delARN del VIH de 50 copias/ml seguidos de un regreso aniveles indetectables; el promedio de duración de losrepuntes fue de menos de tres días. Los repuntes no se correlacionaron con ningún factor demográfico o clínico ysolamente parecieron asociarse marginalmente a unincumplimiento intermitente de la terapia. Las pruebasgenotípicas ultrasensibles mostraron que los repuntes noestaban vinculados a la aparición de mutaciones farma-corresistentes. Los investigadores concluyeron que losaumentos transitorios de la carga viral parecen ser “varia-ciones biológicas y estadísticas que se producen aleatoria-mente” y que no tienen ninguna importancia clínica. Porello, deben respaldarse con un resultado confirmatorio yno debe cambiarse la terapia antirretroviral con una solaprueba de carga viral.

Lograr una carga viral indetectable del VIH de formaespontánea sin tomar medicación antirretroviral parece ser

más común de lo que se creía, según un estudio publicadoen la edición del 1 de mayo de 2005 de la revista ClinicalInfectious Diseases (CID). Yoann Madec y colaboradores deParís hallaron que 36 de 426 personas recién infectadas(8,5%) con fechas de seroconversión conocidas mostraronniveles de ARN del VIH sostenidos (dos determinacionesen un plazo de 18 meses) por debajo de 400 a 500copias/ml sin recibir tratamiento al cabo de 4,6 a 62,8meses tras la seroconversión. La mayoría presentó unacarga viral detectable durante parte del estudio antes dealcanzar un estado indetectable. Según los investigadores,el 6,7% de los participantes en el estudio mantuvieron lacarga viral por debajo de 400 a 500 copias/ml cinco añosdespués de la seroconversión. Las mujeres, los individuosmás jóvenes de 26 años, con una carga viral más baja enel punto basal o con más linfocitos CD4 fueron quieneslograron en mayor proporción una remisión espontáneadel VIH. Durante el período en que la carga viral era inde-tectable, los investigadores observaron que los descensosde los linfocitos CD4 fueron más lentos de lo esperado,basándose en estudios previos sobre la progresión patológ-ica del VIH. Tal como señalaron en un artículo editorial laDra. Elizabeth Connick y colaboradores en el mismonúmero de la revista, el estudio francés apunta a la necesi-dad de realizar más investigaciones acerca de la infecciónprimaria por el VIH y su tratamiento.

“Monoterapia” de mantenimiento con KaletraEn un esfuerzo por mejorar la comodidad de la terapia

antirretroviral y reducir el riesgo de efectos secundarios, losinvestigadores han estudiado una amplia variedad de ter-apias simplificadas. En el número del 4 de marzo de 2005de AIDS, R.E. Campo y colaboradores señalaron que la“monoterapia” de Kaletra—que en realidad es una combi-nación de dos fármacos, lopinavir más una dosis derefuerzo de ritonavir, en un solo comprimido—parece man-tener la supresión virológica y no estimula la aparición deresistencia en individuos con el VIH bien controlado. Eneste pequeño estudio piloto, seis participantes VIH positivosfueron tratados en principio con lopinavir más AZT y 3TCdurante 24 semanas como mínimo. Después de alcanzar lasupresión virológica (al menos tres determinaciones consec-utivas de carga viral por debajo de 50 copias/ml), los dosINTI se suspendieron. Cuatro sujetos (67%) se mantuvieronen menos de 1.000 copias/ml durante los seis meses deestudio. Los otros dos, que reconocieron no haber cumplidobien la terapia, mostraron al menos una determinación porencima de las 1.000 copias/ml. Cuando uno de los partici-pantes mejoró su adherencia a la terapia, su carga viralcayó por debajo de las 400 copias/ml. No se detectó ningúncaso de mutaciones resistentes al lopinavir.


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Aumento de la infección por estafilococos farmacorresistentes

La infección por Staphylococcus aureus resistente a lameticilina (SARM), que en el pasado estaba confinadaprincipalmente a centros sanitarios como hospitales y resi-dencias de ancianos, cada vez se ve con más frecuencia enentornos extrahospitalarios. La infección por estafilococosfarmacorresistentes se ha detectado últimamente entre pre-sos, atletas y niños. Un estudio publicado en la edición del7 de abril de 2005 de la revista NEJM halló que entre 2001y 2002, hasta una quinta parte de las infecciones porSARM de Atlanta, Baltimore y Minnesota no estaban vin-culadas a ningún centro de salud. “Las infecciones porSARM entre la comunidad general se han convertido en unproblema serio y muy extendido”, concluyeron los autores.

A menudo, las personas saludables portan S. aureusen la piel y la mucosa nasal, pero esta bacteria empieza acausar problemas cuando el sistema está inmunodeprim-ido. Según un estudio retrospectivo presentado en laConferencia sobre Retrovirus de febrero (resumen 142), se detectaron 94 casos “clínicamente significativos” de S.aureus farmacorresistente en un grupo de 3.455 sujetosVIH positivos entre enero de 2000 y diciembre de 2003; el60% de las infecciones fueron adquiridas fuera de los hos-pitales y el 40% estaban potencialmente vinculadas a hos-pitales. La incidencia de infecciones SARM clínicamentesignificativas aumentaron 6,2 veces desde los seis primerosmeses de estudio hasta los seis últimos. El riesgo de SARMfue más elevado entre los sujetos que adquirieron el VIH através de relaciones heterosexuales y entre quienes teníanlos CD4 por debajo de 50 linfocitos/mm3. Entre los partici-pantes con más de 50 linfocitos/mm3, la elevación de lacarga viral también estaba correlacionada con un mayorriesgo de infección por SARM. Según los investigadores,este resultado “sugiere un efecto directo del VIH sobre lasdefensas antiestafilocócicas”.

Sumándose a estos datos, N.E. Lee y colaboradoresllevaron a cabo un estudio de casos y controles sobreinfecciones de piel por SARM que afectaban a 35 hombreshomosexuales en Los Angeles; los resultados se publicaronel 15 de mayo de 2005 en la revista CID. Casi todos estoscasos fueron extrahospitalarios. Las infecciones cutáneaspor SARM (abscesos, celulitis, forúnculos) se relacionaroncon conductas sexuales de alto riesgo (con parejas anóni-mas halladas en saunas, clubs de sexo o por internet) perono de la cantidad promedio de parejas sexuales; tambiéndel consumo de metanfetamina, el hábito de morderse lasuñas, el contacto cercano con los clientes en el trabajo y el uso de un jacuzzi o sauna públicos; los condonesdemostraron un efecto protector. En este estudio, la infec-

ción por SARM no se asoció con la inmunosupresión nicon el uso de tratamiento antirretroviral. Los investigadoresconcluyeron que, en este grupo de población, el SARMparece transmitirse por contacto directo de piel a piel obien indirectamente por exposiciones ambientales, yresaltaron la necesidad de crear una mayor concienciasobre el SARM adquirido fuera de los hospitales para poder comenzar el tratamiento apropiado sin demora.

Coinfección por VIH/VHC y por VIH/VHBEl problema de la coinfección por el VIH y el virus

de la hepatitis ha ido atrayendo atención creciente en los últimos años, y los expertos han comenzado a acumu-lar bastantes datos para hacer recomendaciones sobre el tratamiento óptimo. El número de mayo de la revistaJournal of Hepatology presentó un resumen de recomenda-ciones propuestas en la 1ª Conferencia Europea Conferenciade Consenso sobre el Tratamiento del VHB y el VHC enPacientes Coinfectados con el VIH, que se celebró los días1 y 2 de marzo en París. El resumen incluye pautas sobrequé individuos coinfectados son buenos candidatos para eltratamiento contra la hepatitis B ó C, sobre cuándo debeiniciarse la terapia y qué antirretrovirales presentan riesgospotenciales para los pacientes con enfermedades hepáticas.

Aunque varios investigadores presentaron datos acerca de la coinfección por VIH/VHC y VIH/VVHB en laConferencia sobre Retrovirus de febrero, la coinfección noacaparó los titulares como en la reunión del año pasado. ElDr. Mark Sulkowski y colaboradores (resumen 121) presen-taron algunas de las pruebas más contundentes hasta lafecha de que el daño hepático puede progresar más rápidode lo que se esperaba en individuos coinfectados conVIH/VHC. En un grupo de 67 sujetos coinfectados que sesometieron a biopsias emparejadas separadas entre sí porun promedio de dos años, el 28% mostró un aumento deal menos dos puntos en su grado de fibrosis desde laprimera biopsia hasta la segunda. Los investigadoressugirieron que, en vista de que la fibrosis progresa con másrapidez en los pacientes coinfectados, la recomendaciónhabitual de “esperar y observar” cuando el grado de fibro-sis es mínimo podría no ser adecuada para la poblacióncoinfectada. Sherri Stuver y colaboradores (resumen 947)hallaron que el hecho de tener una concentración nadir deCD4 (la más baja de todas las determinaciones realizadas)por debajo de 200 linfocitos/mm3—y especialmente sidescendía a menos de 100 linfocitos/mm3—estaba significativamente relacionado con la progresión de lafibrosis, pero que los pacientes que tomaban la TARGA ylograban reducir la carga viral del VIH a menos de 75copias/ml mostraban un menor riesgo de progresión de laenfermedad hepática o fallecimiento.

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Por otra parte, las investigaciones siguen arrojandodatos contradictorios sobre si el VHC repercute negativa-mente sobre la progresión de la enfermedad por el VIH.Un estudio de R.C. Hershow y colaboradores publicado enel número de marzo de 2005 de la revista CID evaluó a 625personas VIH positivas en el Estudio Interinstitucionalsobre el VIH en las Mujeres (WIHS, por sus siglas eninglés), de las cuales 190 (29%) también tenían hepatitisC. Los investigadores hallaron que las mujeres coinfec-tadas no progresaban a enfermedades definitorias de SIDAni morían antes que las mujeres monoinfectadas con elVIH. La carga viral del VIH fue parecida en ambos grupos,pero los porcentajes de linfocitos CD4 fueron ligeramentemás altos entre las mujeres coinfectadas.

Por lo que respecta a la terapia antirretroviral, BarbaraMcGovern y colaboradores (resumen 950) descubrieronque los individuos coinfectados con VIH/VHC que habíanestado tomado fármacos INTI—en particular d4T, ddI oddC—corrían más riesgo de sufrir esteatosis (hígadograso), pero Alison Uriel y colaboradores (resumen 925)no encontraron vínculos entre fármacos anti-VIH específi-cos y esta enfermedad. Sulkowski y colaboradoresseñalaron en la edición del 8 de abril de 2005 de AIDS quedetectaron esteatosis en el 40% de un grupo integrado por112 sujetos coinfectados con VIH/VHC (el 99% con elgenotipo 1 del VHC), que en su mayoría estaban tomandola TARGA. La esteatosis fue más común entre quienesestaban en una etapa avanzada de la enfermedad hepática,tenían hiperglucemia (azúcar alto en sangre), en sujetosobesos y en aquéllos que tomaban d4T; solamente cuatrode ellos nunca habían tomado d4T, de los cuales ningunopadecía esteatosis. Por último, según un estudio publicadoen la revista Journal of Hepatology en marzo de 2005, losindividuos coinfectados por VIH/VHC que tomaban laTARGA eran más propensos a sufrir insuficiencia hepáticafulminante (fallo del hígado grave y rápido) que los queestaban monoinfectados con el VIH. En un análisis retro-spectivo de las historias clínicas de 11.678 veteranosmonoinfectados con el VIH y 4.761 coinfectados conVIH/VHC, R.J. Kramer y colaboradores determinaron quela incidencia acumulativa de insuficiencia hepática fulmi-nante fue de 1,1 por 1.000 PA en el grupo monoinfectado,frente a 2,5 por 1.000 PA en el grupo coinfectado.Observaron que el riesgo de hepatitis fulminante era con-siderablemente más alto desde la llegada de la TARGA, loque sugiere que la toxicidad que provocan los antirretrovi-rales influye en la aparición de esta enfermedad. Sinembargo, el riesgo de hepatitis fulminante sigue siendobajo: en este estudio, sólo se observaron 92 casos en totalentre 1991 y 2000.

Todavía no se sabe con certeza con qué frecuencia setransmite el VHC por vía sexual entre hombres que practican

el sexo con otros hombres (todos los estudios muestranuna tasa de transmisión sexual muy baja, que oscila entreel 0 y el 3% entre parejas monógamas heterosexuales).Marie-Laure Claire y colaboradores del Hospital Necker enParís (resumen 122) presentaron los datos más recientessobre un grupo de 12 hombres VIH positivos diagnostica-dos con hepatitis C aguda; diez de ellos portaban ungenotipo raro, el 4d, lo que sugiere que hubo una fuenteinfecciosa común. Los investigadores hallaron que el sexode hombre a hombre era “el único factor de riesgo signi-ficativo” para la infección por el VHC en este grupo. En unestudio similar, A. Rauch y colaboradores (resumen 943)evaluaron a 1.347 sujetos heterosexuales VIH positivos y a1.542 hombres homo y bisexuales VIH positivos en el“Swiss HIV Cohort Study”. Ocho heterosexuales se infec-taron con el VHC (0,2 por 100 PA), frente a 14 hombreshomo y bisexuales; entre éstos, la tasa fue también de 0,2 por 100 PA entre quienes habían practicado sexocon protección, pero de 0,7 por 100 PA para quienes no seprotegieron. Sin embargo, en un reciente estudio publicadoen la edición de marzo de 2005 de la revista AmericanJournal of Public Health, solamente se detectó una nuevainfección por el VHC entre más de 1.000 hombres homo-sexuales en Montreal durante ocho meses de seguimiento(2.653 PA), aunque el 63% afirmó haber practicado coitoanal sin protección; la única infección se produjo en unhombre que declaró haber compartido equipo para inyec-tarse drogas. Curiosamente, los hombres del estudio deAlary eran VIH negativos, mientras que los de los estudioseuropeos eran VIH positivos; las investigaciones sugierenque la transmisión sexual del VHC puede ser más probableen personas con el VIH.

Los IP aumentan el riesgo de cardiopatíasSumándose a los datos del estudio D:A:D que se pre-

sentaron en la Conferencia sobre Retrovirus, un estudiopublicado en la edición del 1 de marzo de American Journalof Cardiology halló también que la elevación de lípidos en lasangre está vinculada a un mayor riesgo de cardiopatías enlos pacientes VIH positivos que toman la TARGA. El Dr.Steven Grover y colegas de la McGill University analizaronlos resultados de un ensayo clínico que comparó los cam-bios lipídicos de sujetos que tomaron atazanavir (Reyataz) onelfinavir durante 32 semanas. Aplicando ecuaciones sobreriesgo coronario procedentes del Estudio Framingham sobreel Corazón (un gran estudio a largo plazo centrado en losfactores de riesgo cardiovascular entre la población general)y otros modelos matemáticos, los investigadores calcularonque se puede esperar que los incrementos en el colesteroltotal y en el colesterol LDL “malo” que se observaron enlos sujetos que tomaban nelfinavir (del 24% y el 28%,respectivamente) aumenten el riesgo de cardiopatías en un


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NOTASBREVES

50% en un plazo de 10 años, con independencia de otrosfactores de riesgo cardiovascular. Basándose en su modelo,los autores concluyeron que “reducir al mínimo la dislipi-demia vinculada con la [TARGA] puede preservar la esper-anza de vida”.

En un tipo diferente de análisis, U.H. Iloeje y colegas,de Bristol-Myers Squibb, analizaron una amplia base dedatos con más de 7.500 individuos VIH positivos paradeterminar si los accidentes cardiovasculares (ataques alcorazón, embolia cerebral, arteriopatías coronarias, deriva-ciones coronarias o angioplastias) tenían alguna relacióncon la terapia antirretroviral. Los resultados se publicaronen el número de enero de 2005 de HIV Medicine. Duranteel período de seguimiento se produjeron un total de 127 accidentes cardiovasculares. Aunque el 77% de lossujetos habían tomado IP, el 88% de los accidentes corre-spondieron a este grupo. Después de ajustar otros factoresde riesgo, los investigadores determinaron que la tasa deenfermedades cardiovasculares fue de 9,8 por 1.000 PAentre los pacientes que tomaban medicamentos IP frente a6,5 por 1,000 PA entre quienes nunca los habían tomado.Como era de esperar, los investigadores hallaron que losfactores de riesgo tradicionales—como el tabaquismo, ladiabetes y la edad avanzada—también contribuyeron alriesgo de cardiopatías. Los autores recomendaron que “losmédicos deberían evaluar el riesgo de [enfermedades car-diovasculares] a la hora de tomar decisiones terapéuticaspara sus pacientes infectados con el VIH”.

La cocaína también es un factor de riesgo cardíaco Según un artículo publicado el 28 de marzo de 2005

en la revista Archives of Internal Medicine, el consumo decocaína está correlacionado con un mayor riesgo de car-diopatías en personas con el VIH. El Dr. Shenghan Lai ycolegas de Johns Hopkins evaluaron a 224 afroamericanosVIH positivos y negativos con edades comprendidas entre25 y 45 años. Hallaron que tanto los participantes con elVIH como quienes consumían cocaína eran significativa-mente más propensos a sufrir calcificación coronaria (unsigno inicial subclínico de aterosclerosis) y que el riesgo semultiplicaba en los sujetos que eran VIH positivos y con-sumían cocaína al mismo tiempo. Mediante exploracionespor TAC, los investigadores detectaron calcificación coro-naria en el 19% de los participantes VIH negativos que noconsumían cocaína, el 29% de los sujetos VIH positivosque no tomaban esta droga y el 38% de los que tenían elVIH y consumían cocaína. Sin embargo, entre quienes noconsumían la droga, los sujetos con el VIH fueron los quemostraron zonas calcificadas en más cantidad y de mayortamaño. En el grupo que no consumía cocaína, se obser-varon claramente tasas más altas de calcificación coronariaentre los sujetos VIH positivos, incluso aunque no tomaran

fármacos IP, que pueden elevar las concentraciones de lípi-dos en sangre.

Dejar de fumar reduce el riesgo cardiovascularAlgunos estudios han revelado que las personas con el

VIH fuman tabaco en mayor proporción que la poblacióngeneral. Según un estudio publicado el 29 de abril de 2005en la revista AIDS, dejar de fumar reduce el grosor de laíntima-media (un indicador de aterosclerosis). RodolpheThiebaut y colaboradores analizaron las estrategias dereducción del riesgo cardiovascular entre 233 sujetos VIHpositivos pertenecientes al “French Aquitaine Cohort”(valor medio de edad, 44 años; el 25% mujeres). Al cabode 36 meses de seguimiento, el 17% de los sujetos estabantomando estatinas antilipídicas o fibratos (con respecto al2% al principio del estudio), el 60% seguía un tratamientoantirretroviral sin IP (en contraste con el 45% en el puntoinicial) y el 49% seguía fumando (frente al 59% del princi-pio). Al observar las intervenciones individuales, los inves-tigadores hallaron que el único factor asociado a la reduc-ción de grosor de la íntima-media era el abandono deltabaco. Recomendaron promover activamente el abandonode este hábito para disminuir el riesgo de enfermedadescardiovasculares entre la población VIH positiva.

El alendronato frena el degaste óseoEl alendronato (Fosomax), administrado con vitamina

D y calcio, aumenta la densidad mineral ósea (DMO) enindividuos VIH positivos con osteopenia (desgaste óseoleve) u osteoporosis (desgaste óseo intenso), según unestudio publicado en la edición del 1 de abril de 2005 deJAIDS. Las investigaciones previas han demostrado que lapoblación con el VIH corre más riesgo de sufrir desgasteóseo, pero todavía no se sabe si esto se debe a la terapiaantirretroviral, la inmunosupresión, o el propio VIH. LaDra. Kristin Mondy y colegas, de Washington University inSt. Louis, dirigieron un estudio prospectivo sobre 31 suje-tos VIH positivos que tomaban TARGA y tenían DMO en laparte inferior de la zona lumbar (valores de referencia nor-mal, menos de –1.0); es importante señalar que la mayoríade los afectados (el 87%) eran varones, aunque los estu-dios realizados en la población general indican que lasmujeres son más propensas a padecer desgaste óseo. Losparticipantes fueron distribuidos aleatoriamente pararecibir 70 mg de alendronato una vez a la semana o norecibir dicho fármaco; todos los sujetos tomaron comple-mentos diarios de vitamina D y calcio. Al cabo de 48 semanas, el grupo que tomaba alendronato mostró unincremento del 5,2% en la DMO de la columna lumbar,frente al 1,3% en el grupo que sólo tomaba complemento;no se observaron reacciones adversas en ninguno de losdos grupos. Los autores concluyeron que “el alendronato,

Todavía no se sabe con certeza con qué frecuenciase transmite el VHC por vía sexual entre hombresque tienen sexo con otros hombres.{ {

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NOTASBREVES

la vitamina D y el calcio son seguros y potencialmenteútiles como tratamiento de la osteopenia/osteoporosisderivada de la infección por el VIH”.

El alendronato también parece eficaz por sí solo sincomplementos añadidos. Un estudio español publicado el18 de febrero de 2005 en la revista AIDS halló que, en unestudio de 96 semanas con 25 sujetos VIH positivos conosteoporosis que tomaban la TARGA, quienes recibían 20 mg de alendronato una vez a la semana más aseso-ramiento dietético experimentaron aumentos de la DMO,frente a quienes recibieron solamente instrucciones dietéti-cas, que no mostraron cambios. Al cabo de 48 semanas fueevidente el aumento de la DMO en la columna vertebral, yal finalizar el estudio se observó también un incremento dela DMO en el trocánter (la bola en la articulación de lacadera). Aunque los sujetos de este estudio no recibieroncomplementos de vitamina D ni calcio, el asesoramientodietético incluyó alimentos para asegurar una ingesta diariade al menos 1.200 mg de calcio.

Los antidepresivos y la marihuana con fines medicinales mejoran la adherencia a la terapia

La depresión está vinculada a una mala adherencia ala terapia, y el uso de antidepresivos puede ayudar a lospacientes VIH positivos a seguir correctamente las pautasposológicas de la TARGA, según un estudio publicado el 1de abril de 2005 en la revista JAIDS. La Dra. Lourdes Yun y colaboradores, del Departamento de Salud Pública deDenver, analizaron retrospectivamente las historias clínicasde 1.713 sujetos con el VIH que acudieron a consultoriosde salud pública entre 1997 y 2001. Entre los 981 individ-uos (57%) diagnosticados con depresión clínica, se prescri-bieron antidepresivos al 46% y TARGA al 52%. Cerca de lamitad de los sujetos deprimidos renovaron su receta almenos dos veces. Los investigadores hallaron que el 69%de quienes tomaban antidepresivos con regularidadadhirieron bien la TARGA, frente al 31% de los individuosdeprimidos que no tomaron antidepresivos de forma con-tinuada. También observaron que, aunque el cumplimientode la TARGA mejoró con el tiempo en ambos grupos, lamejora fue más notable en quienes tomaron los antidepre-sivos con regularidad. Un posible factor de confusión eneste estudio es que algunos individuos podrían haber sidobuenos adherentes de antemano, y por ello tomaron tantolos antidepresivos como los antirretrovirales según lo prescrito. Los autores concluyeron que la “atención al diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos eneste grupo de población puede mejorar la adherencia a laterapia y, en última instancia, mejorar la supervivencia”.

En el mismo orden de cosas, un estudio publicado el 1 de enero de 2005 en la misma revista reveló que el

cannabis (marihuana) con fines medicinales está asociadoa una mejor adherencia a la terapia antirretroviral entresujetos VIH positivos que padecen náuseas. Las náuseasson un efecto secundario que provocan varios antirretrovi-rales, y se ha demostrado que dificultan la adherencia a laterapia. El Dr. Bouke de Jong y colegas, de la StanfordUniversity, encuestaron 252 sujetos sobre el consumo decannabis y la terapia antirretroviral; el 69% tomaba laTARGA, el 67% proporcionó datos sobre la adherencia a la TARGA y el 24% consumía cannabis. Al evaluar elgrupo de encuestados en su conjunto, los investigadoresno hallaron relación entre el consumo de marihuana y laadherencia a la TARGA. Sin embargo, en un subgrupo desujetos con náuseas crónicas, aquéllos que tomabancannabis adhirieron a la TARGA en una proporción tresveces mayor que los que no consumieron cannabis. Encontraste, entre los individuos sin náuseas, el consumo demarihuana estaba vinculado con una peor adherencia a laterapia. La adherencia a la TARGA no se correlacionó conel sexo, la raza/etnia ni la edad, pero fue más baja entrelos sujetos que tomaban alcohol y drogas ilegales distintasdel cannabis. Los autores concluyeron que la marihuanacon fines medicinales puede “facilitar, en lugar de impedir”la adherencia a la TARGA en un grupo seleccionado deindividuos.

Ventajas de la gestión de casosLa gestión de casos puede ayudar a personas recién

diagnosticadas con el VIH a acceder a servicios de salud,según un estudio publicado el 4 de marzo de 2005 en larevista AIDS. Gardner Lytt y colaboradores del grupo delEstudio sobre Tratamiento Antirretroviral y Acceso (ARTAS,por sus siglas en inglés) evaluaron a 273 participantes deAtlanta, Baltimore, Los Angeles y Miami que acababan derecibir el diagnóstico de infección por el VIH. La mitad delos sujetos fueron distribuidos aleatoriamente para recibirservicios de gestión de su caso, mientras que la otra mitadrecibió derivaciones a profesionales que ofrecíantratamiento. El grupo con servicios de gestión de su casotuvo hasta cinco contactos con gestores de casos en unplazo de 90 días, durante el cual los gestores ayudaron alos clientes a identificar y resolver sus necesidades yobstáculos frente al tratamiento médico; además, losgestores ayudaron a los clientes a comunicarse con profe-sionales de la salud y se ofrecieron para acompañarlos alas consultas médicas. Los investigadores hallaron que el78% de los sujetos en el grupo de gestión de casos visi-taron centros especializados en el VIH al menos una vez enun plazo de seis meses, frente al 60% de quienes sólo con-taban con una lista de profesionales. Al evaluar a quienesvisitaron algún consultorio dos veces en el plazo de un año,las cifras fueron del 64% y el 49% respectivamente. Los

Aunque la adherencia a la TARGA mejoró a lo largodel tiempo en todos los grupos, las mejoras másnotables correspondieron a los sujetos quetomaron antidepresivos con regularidad.{ {


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NOTASBREVES

investigadores calcularon que los servicios de gestión decasos cuestan entre $600 y $1.200 por cliente. Dado queuna “inversión relativamente modesta” en gestión de casosestá correlacionada con “una tasa significativamente másalta de acceso eficaz a cuidados contra el VIH”, con-cluyeron que la gestión de casos es un “recurso asequibley efectivo” para las personas recién diagnosticadas.

Mayor riesgo de SIRI con la inmunosupresión avanzada

Un artículo publicado en la edición de invierno de2005 de BETA abordó el tema del síndrome inflamatoriode restablecimiento inmunitario (SIRI) en personas VIHpositivas cuyo sistema inmunológico comienza a recu-perarse gracias a la eficacia del tratamiento antirretrovi-ral. Un análisis retrospectivo publicado en la edición demarzo de la revista HIV Medicine arrojó más luz sobrequién corre más riesgo de tener SIRI. D.J. Jevtovic ycolaboradores, de Belgrado, evaluaron 389 sujetos quehabían iniciado la TARGA entre 1998 y 2003. La mayoría(87%) estaban diagnosticados con SIDA y el 62% teníalos CD4 por debajo de 100 linfocitos/mm3. Al cabo de 35 meses, cerca de tres cuartas partes de los evaluadoslograron reducir la carga viral a menos de 50 copias/ml y el 45% alcanzó un nivel de CD4 por encima de 400 linfocitos/mm3. Los investigadores observaron que 65 suje-tos (17%) experimentaron al menos un episodio de SIRI,con síntomas de herpes zóster (culebrilla), tuberculosis,citomegalovirus (CMV), criptococosis, toxoplasmosis, hep-atitis y vitritis por recuperación imunitaria (un tipo deinflamación del ojo). El riesgo de SIRI fue más elevadoentre los pacientes que tenían una inmunosupresión más avanzada (CD4 por debajo de 100 linfocitos/mm3)cuando iniciaron la TARGA. El incremento medio de loslinfocitos CD4 y el descenso medio de la carga viral nofueron diferentes entre los grupos con y sin SIRI, pero el riesgo de SIRI fue muy bajo entre las personas cuyosCD4 superaron los 400 linfocitos/mm3. Las investiga-ciones anteriores han demostrado que la TARGA fun-ciona mejor cuando se comienza antes de que el declivedel sistema inmunitario esté muy avanzado; este estudiosugiere que esta medida puede además ayudar a prevenirel SIRI.

Liz Highleyman ([email protected]) es escritora médica independiente y reside en San Francisco.

Fumar es un hábito que a menudo se relaciona con elestrés. Fumar es además un factor de riesgo de muchasenfermedades que afectan a las personas con el VIH,como las enfermedades cardiovasculares, las afeccionesóseas y el cáncer de ano.

La FDA ha aprobado el bupropión (Zyban) como com-puesto medicinal sin nicotina para ayudar a dejar defumar. Otros compuestos que contribuyen a dejar elhábito son los tratamientos sustitutivos de nicotina,en forma de caramelos (Commit), parches (Habitrol,NicoDerm CQ, Nicotrol), inhaladores (Nicotrol) y goma de mascar (Nicorette). Como métodos complementariospueden seguirse programas de modificación de la con-ducta, asesoramiento psicológico y redes de apoyo.

El Stop Smoking Center (www.stopsmokingcenter.net ) es un sitio Web muy especial que ofrece un programapara dejar de fumar, servicios de apoyo on line, y enlacesa una amplia variedad de recursos para abandonar estehábito, tales como la American Lung Association (212-315-8700) y Nicotine Anonymous (415-750-0328).

El Tobacco Education Center of UCSF/Mt. Zion (415-885-7895) es un centro para dejar de fumar destinado a losresidentes del Área de la Bahía de San Francisco.

Aprenda más sobre el arte de dejar de fumar.El mejor momento es ahora.

¿Se le estáhaciendo humo la salud?

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Interacciones medicamentosas y terapia antirretroviral

La llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)ha reducido la mortalidad y mejorado la calidad de vida de laspersonas VIH positivas, pero el tratamiento del virus y de lasenfermedades que provoca sigue siendo muy complejo. Concerca de 20 compuestos antirretrovirales, docenas de fármacospara las enfermedades oportunistas (EO) y tratamientos adi-cionales para los trastornos derivados de la terapia, como laelevación de los lípidos en la sangre, el potencial de interac-ciones medicamentosas es un problema acuciante.

Las interacciones se producen cuando un fármaco influye enla concentración o en la actividad de otro. Los inhibidores de laproteasa (IP) y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasainversa (INNTI) tienen más probabilidades de causar interac-ciones debido al proceso por el que se transforman en el cuer-po. Las interacciones pueden elevar la concentración de fárma-co en la sangre, intensificando los efectos secundarios, o bienreducirla, lo que disminuye también su eficacia. Pero las interac-ciones no siempre son perjudiciales: por ejemplo, el IP ritonavir(Norvir) “refuerza” los niveles de otros compuestos de su claseen la sangre, lo cual aumenta su potencia y permite administrardosis más llevaderas.

Con tantos fármacos para elegir, no es posible ofrecer unalista completa de todas las interacciones posibles. En su lugar,este artículo se centrará en explicar cómo y por qué se pro-ducen las interacciones medicamentosas, describir algunasinteracciones importantes que son comunes en la terapia anti-rretroviral y ofrecer medidas para evitarlas o resolverlas. La listaadjunta de recursos de la página 26 presenta bases de datossobre interacciones muy útiles que pueden consultarse porinternet y herramientas para saber si pueden producirse interac-ciones entre determinados medicamentos.

Las personas con el VIH deben conocer el potencial deinteracciones e informar a sus médicos sobre todos los produc-tos que estén tomando, que abarcan desde fármacos que seadquieren con y sin receta, a complementos y remediosherbales, hasta drogas recreativas.

LizHighleyman


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Un problema ubicuo ycreciente

La fenitoína (Dilantin), un anti-convulsivo, puede reducir peligrosa-mente la concentración de lopinavir/ritonavir (Kaletra). Un antibióticocomo la eritromicina puede elevar elriesgo deparo cardíaco súbito si setoma con IP. El nuevo IP atazanavir(Reyataz) no debe emplearse conomeprazol (Prilosec), un medica-mento muy usado para el reflujo gas-troesofágico. El saquinavir reforzado(Invirase) provoca toxicidad hepáticasi se combina con rifampicina, queforma parte estándar del tratamientode primera línea contra la tuberculosis.

Estas son sólo algunas de lasinteracciones entre los medicamentosantirretrovirales y otros fármacos quese han publicado el último año en las cartas de advertencia a los médi-cos o en las revistas especializadas. Amedida que se van aprobando nuevoscompuestos y aparece informaciónactualizada sobre los productos exis-tentes, van saliendo a la luz nuevasinteracciones. El descubrimiento deinteracciones potenciales es uno delos principales objetivos del procesode desarrollo de los fármacos y—tal como demuestra la cantidad detiempo y espacio dedicados al temaen las conferencias y la literaturamédica—el modo de evitar y resolverlas interacciones se ha convertido enun componente de la medicina anti-VIH cada vez más importante.

Hoy en día, casi todas las per-sonas VIH positivas que recibentratamiento toman tres o más anti-rretrovirales de dos clases distintascomo mínimo. Muchas emplean tam-bién otros compuestos, como anti-micóticos, o estatinas para bajar elcolesterol, a fin de tratar enfermedadesasociadas y mitigar los efectos secun-darios. Los medicamentos sin receta,las drogas recreativas, la metadona,los tratamientos alternativos y com-plementarios e incluso ciertos alimen-tos pueden provocar interacciones.

Esta explosiva “polifarmacia”supone un desafío para las personas

con el VIH y sus médicos. Aunquemuchas interacciones tienen pocaimportancia clínica, otras puedenprovocar toxicidades graves, descon-trol virológico del VIH y la formaciónde virus farmacorresistente. Porsuerte, el conjunto de interaccionesestá provocado por un subgrupo defármacos relativamente pequeño; amenudo, los problemas se resuelvencon una mayor vigilancia y sustitu-ciones sensatas por otros compuestosalternativos que sean eficaces.

Mecanismos de las interaccionesmedicamentosas

Las interacciones puedenpertenecer a dos amplias categorías:farmacodinámicas y farmacocinéticas. Las interaciones farmacodinámicas serefieren a la actividad clínica combi-nada de dos o más productos, porejemplo, efectos secundarios aditivoso sinérgicos (véase más adelante). Lasinteracciones farmacocinéticas se pro-ducen cuando un fármaco altera laconcentración en sangre de otro. Lamayoría de las interacciones clínica-mente importantes en el caso del VIHson de índole farmacocinética.

Efectos farmacodinámicos

Algunas interacciones aparecencuando se toman conjuntamente com-puestos similares, o con efectos pare-cidos. Un efecto aditivo es la suma delos efectos de dos o más fármacosjuntos (i.e., 1+1=2). En cambio, elefecto sinérgico se produce cuando el impacto total de dos o más medica-mentos juntos es más intenso que lasuma de los efectos que producirían si se tomaran por separado (i.e.,1+1=3). Un efecto antagonista esaquel en que un medicamento aminorao anula la potencia de otro (i.e.,1+1=0).

La eficacia de la TARGA se basaen sus efectos aditivos. No muchotiempo después de la aprobación delos primeros antirretrovirales, se hizoevidente que los fármacos tomados

por sí solos (en monoterapia) nopodrían suprimir el VIH a largo plazo,ya que el virus es capaz de mutarse yvolverse farmacorresistente. Por ello,en la actualidad se emplean varioscompuestos de más de una clase paracrear terapias eficaces.

Los efectos secundarios aditivos ysinérgicos suscitan gran preocupaciónen este campo. Cuando se empleanconjuntamente dos o más productoscon perfiles de toxicidad coincidentes,el hecho de que la toxicidad se veapotenciada puede resultar intolerable,incluso si los fármacos por separadocausan reacciones adversas leves. Porejemplo, todos los compuestos queempiezan por “d”—ddC (zalcitabina,Hivid), ddI (didanosina, Videx) y d4T (estavudina, Zerit)—puedenprovocar pancreatitis (inflamación del páncreas), neuropatía periférica(daños a los nervios) y toxicidadmitocondrial. En consecuencia, losexpertos recomiendan evitar en loposible las combinaciones de estosfármacos entre sí.

FA R M A C O D I N Á M I C Alo que el fármaco hace al cuerpo

FA R M A C O C I N É T I C Alo que el cuerpo hace al fármaco

Introducción a la farmacocinética

La farmacocinética describe lo que les sucede a los medicamentos en el organismo: su absorción, meta-bolismo (transformación) transporte,distribución a los tejidos y eliminación.

En pocas palabras, la concen-tración plasmática de un fármacovaría entre una dosis y otra. El obje-tivo es lograr la concentración mín-ima (Cmin) que sea efectiva sin provo-car toxicidad inaceptable cuandoalcanza su nivel pico o máximo(Cmax). La exposición total a un com-puesto entre una dosis y la siguientese denomina “área bajo la curva”, o

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AUC, por sus siglas en inglés. Si unfármaco tiene un margen terapéuticomuy limitado—es decir, una diferenciamuy pequeña entre la dosis eficaz y ladosis tóxica—incluso las interaccionesmás leves pueden ser problemáticas.

Alteraciones de la absorción y el transporte

Casi todos los medicamentos setoman por vía oral y se absorbendesde el estómago y los intestinos.Cualquier compuesto que modifiqueel entorno gastrointestinal puedealterar la absorción del fármaco, y esaes la razón por la que algunos fárma-cos tienen restricciones alimentarias.Muchos se absorben mejor con elestómago vacío, pero otros—como elnelfinavir (Viracept)—se absorbenmejor si se toman con comida. Loscompuestos solubles en lípidos(capaces de disolverse en la grasa)requieren alimentos grasos para unaabsorción óptima; sin embargo, unode ellos, el efavirenz (Sustiva), debetomarse sin grasa para lentificar suabsorción y minimizar los efectossecundarios.

Los medicamentos que neutral-izan la acidez de las secrecionesgástricas (es decir, que aumentan supH) pueden interferir en la absorciónde otros fármacos, como el atazanavir,que requiere un entorno ácido. La for-mulación antigua de ddI contenía unamortiguador antiácido, y por lo tantono podía tomarse junto con otroscompuestos; pero esto ya no es prob-lema con la nueva fórmula de acciónprolongada de ddI, Videx EC, quelleva recubrimiento entérico. Por elmismo motivo, tampoco deben usarseciertos fármacos con otros antiácidos.Además, algunos medicamentos secombinan entre sí dentro del estó-mago (un proceso llamado quelación),lo que hace que sean insolubles y no puedan absorberse; esto puedesuceder cuando se toman con ciertosminerales.

La fase inicial de absorción ymetabolismo tiene lugar en losintestinos. Las células del recubri-miento intestinal contienen proteínas

transportadoras, denominadasglucoproteínas P, que actúan comouna “bomba de aspiración” quedevuelve las moléculas al intestinopara su excreción, en lugar de permi-tir que pasen al torrente sanguíneo.Estas glucoproteínas bombeanademás ciertos fármacos, extrayéndo-los de las células de todo el organ-ismo, y están asociadas con la apari-ción de farmacorresistencia. Losmedicamentos que estimulan laactividad de la glucoproteína P (como

determinados antirretrovirales) reducenla concentración plasmática de losprincipios activos, mientras que losinhibidores de esta glucoproteína laaumentan.

Una vez que se ha absorbidocorrectamente, el fármaco entra en eltorrente sanguíneo. Los compuestosse transportan en el plasma por sísolos (sueltos) o bien unidos a pro-teínas como la albúmina; la formaunida no es biodisponible y no puedepenetrar en los tejidos. Por ello, los

Las ventajas de reforzarLas interacciones entre distintos antirretrovirales no siempre son malas. En

el caso del ritonavir, su singular perfil de interacciones le permite actuar

como “refuerzo” para potenciar las concentraciones de otros IP en sangre. El

ritonavir funciona bien como potenciador farmacológico porque inhibe tanto

las etapas iniciales del metabolismo de los IP como la transformación de la

isoenzima CYP3A4 en el hígado.

Esta capacidad ha dado nueva vida al ritonavir como fármaco complemen-

tario en dosis bajas (100 mg). Al mismo tiempo, su administración en dosis

completas ha caído en descrédito porque su facilidad para elevar la concen-

tración de muchos medicamentos suele causar más daños que beneficios.

El ritonavir en dosis bajas ha potenciado también la fortuna de los IP de

primera generación (principalmente del indinavir y el saquinavir), reduciendo

drásticamente la cantidad de pastillas necesarias, relajando los requisitos

alimentarios y permitiendo que se tomen menos veces por día.

En el presente, los IP experimentales siempre se someten a prueba con

ritonavir. Abbott dio en la diana con Kaletra, una pastilla que contiene

lopinavir (IP de segunda generación) más una pequeña dosis de ritonavir.

Pero la compañía provocó las iras de la comunidad afectada por el VIH cuan-

do subió el precio del ritonavir en un 400% el pasado diciembre de 2003; un

intento, según algunos, de establecer un precio competitivo frente a otros IP.

Los investigadores siguen buscando ávidamente otros medicamentos que

puedan servir como potenciadores farmacológicos. Algunos de los IP aproba-

dos —como el nelfinavir, que presenta un perfil de interacciones semejante

al del ritonavir— se han vinculado al aumento de la concentración de otros

IP en estudios aislados. Pero hasta la fecha, ninguno ha demostrado un efec-

to lo bastante fuerte o constante para plantar cara al ritonavir.


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medicamentos que alteran la unión alas proteínas pueden influir en la can-tidad de fármaco activo que alcanzaun punto de acción.

El sistema del CYP450Los fármacos se metabolizan, o

biotransforman, en derivados quepueden excretarse con más facilidad através de las heces o la orina. Antesde pasar por el sistema circulatorio, lasangre procedente del tubo digestivoatraviesa el hígado, que es el principallugar donde los fármacos se transfor-man. Uno de los procesos metabólicosdel hígado queda a cargo de un grupode enzimas (proteínas que facilitanlas reacciones químicas) conocidocomo sistema del citocromo P450(CYP450). Estas enzimas están pre-sentes también en los intestinos yotras partes del organismo.

Existen unas dos docenas deisoenzimas (variantes específicas) delCYP450 que se clasifican en distintasfamilias designadas con números yletras, pero un pequeño subgrupo seencarga de casi todo el metabolismo.Muchos medicamentos se metabo-lizan con una sola isoenzima, perootros requieren más de una. La másabundante, CYP3A4, es responsabledel metabolismo de casi la mitad delos fármacos actualmente aprobados.

El metabolismo de los fármacosestá limitado por la cantidad de enzi-mas del CYP450, y hay muchos com-puestos que compiten para usar el sis-tema. Algunos medicamentos, llama-dos inhibidores del CYP450, retrasanla actividad de estas enzimas (elritonavir y la eritromicina son ejem-plos de inhibidores). Cuando está pre-sente una isoenzima específica, selentifica la transformación de otrosfármacos que necesitan la misma en-zima, lo que eleva las concentracionesde esos otros compuestos. (Esa es larazón por la que el ritonavir puedeusarse para reforzar la concentraciónde otros IP; consulte el apartado de lapág. 19). Otros medicamentos, llama-dos inductores del CYP450, hacen quelas células produzcan más cantidadde una determinada isoenzima a lolargo del tiempo (la rifampicina y la

fenitoína son ejemplos de inductores).Ante la presencia de dichos agentes,los fármacos que se metabolizanmediante esa isoenzima ahora másabundante se transforman con másrapidez, lo que hace descender suconcentración en sangre.

Una vez transformados y dis-tribuidos por los tejidos, los fármacosdeben ser eliminados. Algunosmetabolitos se excretan en la bilis y se eliminan a través de las heces,mientras que otros se procesan en losriñones y se eliminan por la orina.Cualquier factor que altere o inhiba laactividad de filtrado (secreción tubu-lar) de los riñones puede lentificar latransformación de los fármacos quesigan esa vía, lo que eleva la concen-tración plasmática de los mismos. Por este motivo, cuando se padeceinsuficiencia renal (disfunción de losriñones) es más probable experimentarinteracciones y efectos secundarios.

Tal como describieron StephenPiscitelli (Doctorado en Farmacia) yKeith Gallicano (Doctorado enMedicina) en un repaso sobre lasinteracciones entre antirretrovirales yEO en la edición del 29 de marzo de2001 de New England Journal ofMedicine (NEJM), las interaccionesfarmacocinéticas entre los antirretrovi-rales son a menudo “multifactoriales”,y se producen por deficiencias en laabsorción, modulación de la glucopro-teína P, inducción o inhibición delCYP450, cambios en la eliminaciónrenal y fluctuaciones en la concen-tración intracelular de los fármacos.

Factores que influyenen las interacciones

Las interacciones no son las mis-mas para todas las personas. La far-macocinética depende de varios fac-tores, como el sexo, la edad, laraza/etnia, el embarazo, las concen-traciones hormonales, la constitucióncorporal, el consumo de alcohol y lapresencia de enfermedades coexis-tentes, como disfunción hepática orenal. Por ejemplo, un individuopuede poseer variaciones genéticas, opolimorfismos, que influyan en la

expresión de enzimas específicas delCYP450. Un estudio presentado en laConferencia sobre Retrovirus cele-brada en febrero de 2004 reveló quelas personas de origen africano sonsiete veces más propensas que lasblancas a portar una variante especí-fica del gen que controla la expresiónde la isoenzima CYP2B6; en conse-cuencia, los afroamericanos comogrupo eliminan el efavirenz másdespacio, lo que intensifica los efectossecundarios, pero potencia a la vez sueficacia. La expresión de la glucopro-teína P varía según el gruporacial/étnico.

El impacto de la enfermedad he-pática es especialmente preocupanteporque una proporción sustancial dela población con el VIH está coinfec-tada con hepatitis B o C, lo cualpuede lesionar el hígado y causarfibrosis y cirrosis (cicatrices). Cuandoel hígado está dañado—a consecuen-cia de hepatitis víricas, por abuso delalcohol, toxicidad medicamentosa oalgún otro motivo—disminuye sucapacidad de procesar los fármacos,lo cual puede elevar su concentraciónen sangre.

Tal como señalaron los Dres.David Wyles y John Gerber en la edi-ción del 1 de enero de 2005 deClinical Infectious Diseases (CID), var-ios estudios han mostrado que la far-macocinética de los antirretroviralespuede alterarse mucho en las per-sonas VIH positivas con hepatitis B oC, y que este problema se va acen-tuando a medida que avanza el dañohepático. Por ejemplo, L. Becquemonty colaboradores demostraron que laactividad de las isoenzimas CYP3A4 yCYP2D6 fue un 65% y un 81% másbaja, respectivamente, en los porta-dores del VHC que en quienes noestaban infectados. A escala fun-cional, otras investigaciones hanmostrado que cuando existen lesioneshepáticas los medicamentos se elimi-nan peor.

Wyles y Gerber concluyeron quela disfunción hepática influye bas-tante en el metabolismo de los IP,pero que en conjunto no afecta a la

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transformación de los INNTI y losINTI. Por suerte, la alteración delmetabolismo en personas con dañohepático puede tratarse mediante elajuste de las dosis. Sin embargo, losautores advirtieron que es difícilestablecer pautas generalizadas paraajustar las dosis “debido a la farma-cocinética tan variable de los IP en la población”.

Interacciones de losantirretrovirales

Hay varios antirretrovirales queson al mismo tiempo sustrato (obje-tivos) del CYP450 y de la glucopro-teína P. Por lo tanto, no es raro queexistan interacciones entre ellos o concompuestos que se utilizan para otrasenfermedades. Las interacciones delos INTI, los INNTI y los IP se expli-can más adelante. La clase restantede antirretrovirales aprobados, com-puesta por el inhibidor de la entradaT-20 (enfuvirtida, Fuzeon), debeadministrarse por inyección para evitar que los ácidos del estómago la destruyan. Como señalaronIndravadan Patel y colaboradores deRoche, en la edición de febrero de 2005de la revista Clinical Pharmacokinetics,el T-20 no tiene interacciones conoci-das con otros antirretrovirales.

INTI Los inhibidores nucleósidos de la

transcriptasa inversa tienden a pre-sentar interacciones en forma de toxi-cidad aditiva y sinérgica, pero comose eliminan principalmente mediantelos riñones, y no a través del hígado,no alteran mucho el sistema delCYP450. Como clase, los INTI presen-tan pocas interacciones conocidas conlos INNTI o los IP. AZT (zidovudina,Retrovir) se transforma mediante lasglucuroniltransferasas del hígado, ylos medicamentos que alteran estasenzimas pueden aumentar o reducirla concentración de AZT en la sangre.El abacavir (Ziagen) es el único INTIque se descompone mediante lamisma enzima que metaboliza el alco-hol; por ello, el consumo concurrentede alcohol puede elevar la concen-tración del fármaco en la sangre.

El tenofovir DF (Viread), el únicoinhibidor nucleótido de la transcrip-tasa inversa aprobado, presenta ciertasinteracciones muy particulares. Puedeaumentar la concentración plasmáticadel ddI, tanto amortiguado como conrecubrimiento entérico, de forma radi-cal (en más del 50% según algunosestudios). En un caso, un hombrecon una disfunción renal preexistentefalleció por insuficiencia renal y lacto-acidosis (un conocido efecto secun-dario del ddI) después de habertomado los dos medicamentos juntos.Cuando se use esta combinación, esnecesario reducir la dosis de ddI yvigilar la aparición de toxicidades. El tenofovir puede reducir la concen-tración de atazanavir, por lo quehabrá que aumentar la dosis de esteúltimo o reforzarlo con ritonavir. Porotra parte, el atazanavir—al igual queel lopinavir—eleva la concentraciónde tenofovir, pero no suele ser nece-sario ajustar la dosis; el tenofovir nopresenta interacciones con saquinavir,nelfinavir, o indinavir (Crixivan).

INNTILos tres INNTI aprobados alteran

el sistema del CYP450: la nevirapina(Viramune) es un inductor de la isoenzima CYP3A4, la delavirdina(Rescriptor) es un inhibidor de laCYP3A4 y el efavirenz combina ambosefectos. Los INNTI inducen y/oinhiben otras isoenzimas que desem-peñan funciones menos importantesen el marco de las interacciones.

La nevirapina y el efavirenz acel-eran la transformación de otros fár-macos metabolizados por la CYP3A4 yreducen su concentración en plasma.Particularmente, estos INNTI puedenhacer descender la concentración dealgunos IP, necesitándose aumentarlas dosis y/o reforzarse con ritonavir.Además, reducen la concentración de varios otros compuestos metabo-lizados por el sistema del CYP450,como la metadona o los anticoncep-tivos orales, lo cual puede disminuirsu eficacia.

El efavirenz y la delavirdina (queya no se recomienda como tratamientode primera línea) pueden aumentar el

nivel de otros IP y de ciertos medica-mentos metabolizados por el hígado.Se recomienda tener cuidado al com-binar estos INNTI con otras clasesque puedan alcanzar concentracionespeligrosas si se utilizan con inhibidoresdel CYP450.

Debido a su doble efecto inductor/inhibidor y a su influencia sobre otrasisoenzimas además de la CYP3A4, elefavirenz puede aumentar los nivelesde nelfinavir and ritonavir, al tiempoque reduce los del atazanavir,lopinavir, indinavir, saquinavir y fosamprenavir (Lexiva). Se ha com-probado que el efavirenz disminuyela concentración del atazanavir encerca de un 75%; aunque su efectosobre otros IP es menos drástico, nodebe emplearse con indinavir osaquinavir sin reforzar.

Debe tenerse precaución al com-binar los INNTI con inductores delCYP450 como la rifampicina, ya queéstos pueden reducir la concentraciónde los primeros. También es impor-tante recordar que los INNTI tienensemividas largas, lo que significa quepermanecen en el cuerpo durantemucho tiempo después de haberlostomado; esto deberá tenerse en cuentacuando se deje de tomar un INNTI yse sustituya por otro fármaco quepueda provocar interacciones. Unaúltima advertencia sobre la nevirapinaes que debe evitarse o tomarse concautela si se emplean otros medica-mentos que causen erupcionescutáneas o toxicidad hepática, ya que los efectos secundarios podríanacumularse.

IP Los IP, como clase, son los que

suscitan más preocupación sobre las interacciones medicamentosas.Todos los IP aprobados se metabo-lizan mediante la isoenzima CYP3A4y son inhibidores de la misma, peroalgunos son más fuertes que otros yprovocan efectos adicionales. Un análisis retrospectivo de historiasclínicas realizado poco después de la aprobación de los IP (publicado en la revista Clinical Pharmacokineticsen marzo de 1997) reveló que la


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probabilidad de experimentar interac-ciones indeseadas era del 31% conindinavir, del 42% con saquinavir ydel 77% con ritonavir. Si los CD4estaban por debajo de 100 linfocitos/mm3, el riesgo era aún mayor: del55%, 63% y 93%, respectivamente.

El saquinavir es el que menosinhibe la CYP3A4, y por lo tanto es el que menos altera la concentraciónde otros fármacos. El atazanavir, fosamprenavir, indinavir y nelfinavirejercen un efecto inhibidor moderado.En contraste, el ritonavir resulta tanpotente en este sentido que puedeemplearse para reforzar la concen-tración en sangre de otros medicamen-tos de su clase (consulte “Ventajas dereforzar” en la pág. 19). A diferenciade otros IP aprobados, el ritonavir ynelfinavir también inducen la CYP3A4y comparten la curiosa propiedad depoder inducir su propio metabolismo.Poco se sabe del efecto de lopinavirpor sí mismo, ya que está coformu-lado con ritonavir en la pastilla deKaletra.

Al igual que todos los inhibidoresdel CYP450, los IP lentifican la trans-formación de otros medicamentosmetabolizados con las mismas isoen-zimas, lo que en potencia les permitealcanzar concentraciones muy tóxicas.El ritonavir en dosis completas es elmás peligroso; cuando se emplea endosis bajas (100 mg) como compo-nente de Kaletra o se utiliza parareforzar la acción de otros IP noprovoca interacciones tan problemáti-cas. Los fármacos que exigen precau-ción extrema o deben evitarse total-mente cuando se toman IP son ciertasestatinas, los anticonvulsivos, las benzodiazepinas y los antagonistasdel calcio (estas clases problemáticasde fármacos se abordan en detallemás adelante).

Dado que los perfiles de inter-acciones de los IP varían en algunosaspectos esenciales, cada nuevo fár-maco de esta clase debe evaluarse afondo para determinar cómo va acomportarse en el mundo real. Porejemplo, según aparece publicado el28 de enero de 2005 en la revista

AIDS, un reciente ensayo clínico(ACTG 5143) reveló que la combi-nación de fosamprenavir más lopinavirredujo considerablemente la concen-tración de amprenavir (el metabolitoactivo de fosamprenavir) y delopinavir, lo que dio lugar a la inter-rupción del estudio. A diferencia decasi todos los fármacos de su grupo,el tipranavir (Aptivus), un IP no pep-tídico que acaba de aprobarse, es uninductor de la CYP3A4. En un estudiodirigido por la Dra. Sharon Walmsleyy colaboradores, que se presentó en laXV Conferencia sobre el SIDA en juliode 2004, el tipranavir redujo las con-centraciones mínimas en plasma deamprenavir (Agenerase), lopinavir ysaquinavir en un 51%, 45% y 84%,respectivamente. Por ello, debe evi-tarse o emplearse con cautela cuandose toman otros IP.

Los IP, además de alterar losniveles de otros fármacos metaboliza-dos por el sistema del CYP450, sonproclives a sufrir alteraciones origi-nadas por otros inductores e inhibi-dores del CYP450. Los inductores sonlos más preocupantes, ya que puedenreducir la concentración de los IP alímites subterapéuticos, provocarrecaídas víricas (aumento de la cargaviral) y favorecer la formación de VIHfarmacorresistente.

Interacciones con otrostipos de fármacos

Aunque la lista completa de lasinteracciones conocidas y potencialesentre los antirretrovirales y otros tiposde fármacos sobrepasa el ámbito deeste artículo, debemos mencionaralgunas categorías de medicamentosporque son comunes para las per-sonas con el VIH o porque sus interac-ciones son particularmente frecuentesy/o clínicamente significativas.

En su mayoría, los compuestosque se indican a continuación sonsustratos del CYP450. Para retomar elhilo, los fármacos que inhiben lasenzimas del CYP450 tienden a elevarla concentración de otros medicamen-tos, mientras que los que inducen lasenzimas del CYP450 suelen reducirla.

En la práctica, casi todos los fármacossiguientes son problemáticos porquereducen el nivel de los antirretroviraleshasta límites subterapéuticos o porquelos antirretrovirales hacen subir susniveles a extremos peligrosamentetóxicos. Sin embargo, para casi todaslas normas sobre interacciones entreclases de fármacos existen excep-ciones y casos especiales.

Los individuos con el VIH debeninformarse sobre las interaccionesmás comunes, y sus médicos debenmantenerse actualizados consultandola literatura médica pertinente, enespecial las advertencias sobre nuevasinteracciones divulgadas por laAdministración de Alimentos yFármacos (FDA, por sus siglas eninglés) o por las compañías farma-céuticas. También, hay que hacerserevisiones con frecuencia para com-probar la eficacia y la toxicidad deltratamiento, sobre todo cuando seañade o se cambia algún fármaco.

Medicamentos para las EOVarios antimicóticos y antibióticos

empleados para tratar las EO tiendena mostrar interacciones con algunos IPy INNTI. Los antimicóticos “azoles”(que terminan en “azol”) son inhibi-dores de la CYP3A4 y de la glucopro-teína P, y algunos aumentan las con-centraciones de otros fármacosmetabolizados por estas vías. Por otraparte, los inhibidores de la CYP3A4pueden elevar los niveles de los azoles.El uso de voriconazol (VFEND) conritonavir (400 mg) o efavirenz estácontraindicado. El fluconazol(Diflucan) está menos vinculado ainteracciones que el itraconazol(Sporanox) o el ketoconazol (Nizoral).

Los antibióticos macrólidos, comola eritromicina y la claritromicina(Biaxin) también inhiben la CYP3A4y la glucoproteína P. Como se publicóen la edición del 9 de septiembre dela revista NEJM (y resumimos en elúltimo número de BETA), la eritro-micina parece incrementar el riesgode arritmias cardíacas (trastornos delritmo del corazón) que pueden resul-tar mortales cuando se administra

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con fármacos metabolizados por laisoenzima CYP3A4. Aunque losautores de este estudio no analizaronlos IP específicamente, hallaron quelos sujetos que toman eritromicinajunto con otros inhibidores de laCYP3A4 presentan un riesgo de parocardíaco súbito cinco veces más altoque el de los individuos que noemplean esta combinación. Existe unmacrólido de la misma familia, laazitromicina (Zithromax), que tienemuy poco efecto sobre las enzimasdel CYP450 y que podría ser unaalternativa adecuada a la eritromicinao la claritromicina.

Las interacciones entre los anti-rretrovirales y los antituberculososson un problema creciente, especial-mente en países con recursos limita-dos donde la tuberculosis siguesiendo una de las primeras causas demuerte por SIDA. La rifampicina, queforma parte de los tratamientos están-dar de primera línea para prevenir y tratar la tuberculosis, es uno de los inductores de la CYP3A4 máspotentes que se conocen, y puedereducir los IP a umbrales subterapéu-ticos. No se ha establecido con clari-dad una medicación óptima para latuberculosis activa en personas conel VIH; los médicos deben sopesar laeficacia superior de rifampicinafrente a sus posibles interaccionescon los antirretrovirales.

Los “azoles”, macrólidos y rifam-icinas no sólo pueden interactuar conlos antirretrovirales, sino tambiénentre sí. Teniendo en cuenta estacomplejidad, la atención médica delas personas VIH positivas que necesi-tan tratamiento para múltiples EOdebe ser controlada por profesionalesexperimentados.

Antiácidos Como señalamos anteriormente,

los medicamentos que neutralizan laacidez de las secreciones gástricaspueden interferir en la absorción deotros compuestos como el atazanavirque requieren un entorno ácido. Estosfármacos se toman a menudo paraaliviar el reflujo gastroesofágico o“ardor de estómago”. Los antiácidos

sin receta (como TUMS, Maalox) ylos fármacos amortiguados ejercensus efectos neutralizadores de laacidez durante un período muy breve,lo que posibilita su uso en las dosprimeras horas tras tomar medica-mentos que requieren acidez.

Otros tipos de antiácidos son de acción más prolongada. Losinhibidores de la bomba de protones(como el omeprazol [Prilosec],esomeprazol [Nexium], lansoprazol[Prevacid]), que bloquean la produc-ción de ácido estomacal, alteran el pH gástrico durante 24 horas o más.En diciembre de 2004, Bristol-MyersSquibb advirtió contra el uso deatazanavir reforzado con ritonavirmás omeprazol después de que unestudio revelara un descenso del 76%en la concentración plasmática delatazanavir cuando se coadministrabanambos fármacos. (El estudio evaluó ladosis fuerte de 40 mg de omeprazol,que requiere prescripción médica; nose sabe si la dosis sin receta, de 20mg, tendría un efecto similar.) Seespera contar en breve con los datosde seguridad del atazanavir más losantagonistas del receptor de la hista-mina-2 (H2), otra clase de antiácidosque incluye la cimetidina (Tagamet) yla ranitidina (Zantac).

Anticolesterólicos A medida que la TARGA prolonga

la esperanza de vida de las personasVIH positivas, la elevación de los lípi-dos (grasas) en sangre que provocanlos IP son cada vez más preocupantes,ya que cuando el colesterol y lostriglicéridos están altos aumenta elriesgo de cardiopatías. Por ello,muchas personas que siguen trata-mientos con IP toman también medi-camentos para bajar los lípidos.

Uno de los anticolesterólicos máscomunes, las “estatinas” se metabo-liza mediante el sistema del CYP450,y su concentración se ve aumentadapor los IP (en particular con riton-avir). Pero no todas las estatinas soniguales. En noviembre de 2000, elGrupo de Estudio de EnfermedadesCardiovasculares integrado en elGrupo de Ensayos Clínicos sobre el

SIDA en Adultos recomendó comen-zar con dosis bajas de pravastatina(Pravachol), atorvastatina (Lipitor) ofluvastatina (Lescol) cuando se siguela TARGA, ya que estos fármacosparecen provocar menos interaccionescon los antirretrovirales. El paneldesaconsejó la lovastatina (Mevacor)o la simvastatina (Zocor) porquepueden alcanzar niveles peligrososcuando se toman con IP, lo que puedeintensificar los efectos secundarios eincluso causar rabdomiólisis (dañosen los músculos) e insuficiencia renal.Todavía no está bien definido el perfilde interacciones de la estatina másreciente, la rosuvastatina (Crestor).

Medicamentos para trastornos psiquiátricos

Algunos anticonvulsivos oantiepilépticos—en concreto la feni-toína (Dilantin), la carbamazepina(Tegretol) y el fenobarbital (Solfoton)—son potentes inductores del CYP450que pueden anular la eficacia dedeterminados IP e INNTI. Ciertos IP,como el lopinavir, también dismin-uyen la concentración de fenitoína.Como alternativas adecuadas cuandose toma la TARGA destacan el sodiode divalproex (Depakote), la gaba-pentina (Neurontin), la lamotrigina(Lamictal) y el levetiracetam (Keppra).Para evitar dosificaciones excesivas osubóptimas, es recomendable contro-lar con frecuencia los niveles de anti-convulsivos en la sangre.

Entre las benzodiazepinas, unaclase de sedantes para la ansiedad yel insomnio, el midazolam (Versed) yel triazolam (Halcion) pueden alcan-zar dosis peligrosamente elevadas sise toma con inhibidores del CYP450,llegando a provocar depresión respira-toria potencialmente mortal. Tambiéndebe tenerse cautela con el alprazo-lam (Xanax), el diazepam (Valium) yel zolpidem (Ambien). Las alternati-vas más seguras son el lorazepam(Ativan) y el temazepam (Restoril).

Entre los medicamentos paratratar la depresión, los antidepresivostricíclicos son los más implicados eninteracciones mediadas por el CYP450.Los inhibidores del CYP450 también


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Para informarse en más detalle

Prospectos de fármacos aprobados—incluidos en los envases, a través del farmacéutico o por Internet. Consulte los sitios web de las compañíasfarmacéuticas; casi todos ofrecen páginas sobre medicamentos específicos,y a menudo incluyen la marca del fármaco en los URL (p.ej., www.reyataz.com)

HIV Drug-Drug Interactions—la lista creada por The Body con las últimasnoticias sobre interacciones medicamentosas, investigación, herramientas yalertas relativas a fármacos específicos(www.thebody.com/treat/interactions.html )

Polypharmacy Problems: Drug Interactions in the Multidrug Therapy ofHIV Infection—artículo de Alice Pau, Doctora en Farmacia, y Tim Horn. PRNNotebook, marzo de 2002; incluye gráficos de interacciones con anticoles-terólicos, terapias herbales y nutracéuticas y drogas recreativas e ilegales(www.prn.org/prn_nb_cntnt/vol7/num1/pau_frm.htm )

What’s PK Got to Do with It?—la edición de invierno de 2005 de la revistaPositively Aware publica una serie de artículos sobre los fundamentos de lafarmacocinética y el modo en que funcionan e interactúan las tres clases deantirretrovirales más importantes (www.tpan.com/publications/positively_aware/winter_05_pk/pk_34_web.pdf )

Clinically Significant Drug Interactions Associated with Highly ActiveAntiretroviral Therapy—artículo de John Faragon, Doctor en Farmacia, y elDr. en medicina Peter Piliero, HIV Education Prison Project, enero de 2004(www.idcronline.org/archives/jan04/mainarticle.html );gráfico adjunto de las interacciones medicamentosas con la TARGA y lametadona (www.idcronline.com/archives/jan04/hiv101.pdf )

Drug Interactions: HIV Medications, Street Drugs and Methadone—artículo de James Learned y Maia Szalavitz. ACRIA Update, primavera de2005 (www.thebody.com/cria/spring05/interactions.html )

pueden incrementar la concentraciónde los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS)—fármacos de uso común como la flu-oxetina (Prozac), paroxetina (Paxil),sertralina (Zoloft) y el escitalopram(Lexapro)—y si se elevan demasiadoprovocan síntomas como convul-siones, anomalías en el ritmocardíaco e incluso coma. Si se tomancon IP, en especial con ritonavir,puede ser necesario reducir las dosisde antidepresivos. También en estecaso, el control de la concentración

de fármaco puede servir para evitarinteracciones.

Muchos sujetos con el VIH consultan a distintos profesionalespara tratar el VIH y los problemasmentales. Debido al potencial deinteracciones entre los antirretro-virales y los fármacos para proble-mas psiquiátricos, es importante que todos los profesionales conoz-can todos los compuestos quetoman sus pacientes y trabajen juntos a fin de determinar la med-icación más adecuada.

Anticonceptivos oralesLos compuestos que utilizan la

isoenzima CYP34A reducen notable-mente las concentraciones plasmáti-cas de estrógenos y otros esteroides.En mujeres que toman anticoncep-tivos orales con etinilestradiol u otrasformas de estrógeno, el uso concur-rente de efavirenz, nevirapina, nelfi-navir, ritonavir o lopinavir puedereducir los niveles hormonales hastael punto de quebrar la protecciónfrente al embarazo. Las mujeres VIHpositivas que tomen estos antirretro-virales deben utilizar otro métodoanticonceptivo de respaldo junto conlas píldoras de estrógeno/progesterona,las píldoras que contienen solamenteprogesterona o los sistemas de bar-rera (como los condones).

Medicamentos para la disfunción eréctil

Cuando se toman IP puedenaumentar las concentraciones de loscompuestos que tratan la disfuncióneréctil, como sildenafil (Viagra), var-denafil (Levitra) y tadalafil (Cialis).Por ejemplo, los estudios han demo-strado que las concentraciones desildenafil se cuatriplican cuando seadministra con ritonavir. Cuando elnivel plasmático de estos fármacos es excesivo se produce hipotensión,mareos, desmayos, cefaleas, trastornosvisuales o priapismo (ereccionesdolorosas y prolongadas). Los hom-bres que tomen antirretrovirales que inhiban la CYP3A4 deben con-sultar con su médico para reducirlas dosis de los fármacos para la disfunción eréctil y/o tomarlos conmenos frecuencia.

Otras clases de fármacosLos IP pueden aumentar la con-

centración en plasma de los derivadosde los alcaloides del cornezuelo(p.ej., Cafergot, Migranal), que sirvenpara tratar las migrañas; debe evitarsela coadministración de estos fárma-cos. En presencia de inhibidores de laCYP3A4 también aumenta la concen-tración de los antagonistas del calcio(como diltiazem o verapamil),

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empleados para tratar la angina depecho, la hipertensión arterial y lasarritmias cardíacas.

Asimismo, los IP pueden provocarinteracciones peligrosas con losinmunosupresores, como el tacrolimus[Prograf]), que se utiliza para pre-venir el rechazo del órgano despuésde un trasplante. Hace unos años, unindividuo VIH positivo que recibió untrasplante de hígado en la Universityof Pittsburgh falleció por el rechazodel órgano cuando su médico habitualle retiró la TARGA, lo cual hizo caerprecipitadamente la concentración detacrolimus. Este caso ilustra la impor-tancia de que los médicos trabajen enequipo para determinar las combina-ciones de fármacos más adecuadas.

Drogas recreativas y de la calle

Existen pocos estudios formalescentrados en las interacciones entrelos antirretrovirales y las drogas recreativas o de la calle, pero algunoscasos anecdóticos y datos farmaco-cinéticos indican que ciertas combi-naciones de este tipo son nocivas.Además, las drogas recreativas puedenmezclarse con sustancias desconocidaspara los clientes, lo cual tambiéninfluye en las interacciones.

Los indicios sugieren que el riton-avir aumenta las concentraciones ensangre del éxtasis (MDMA, “X”), quese metaboliza a través de la isoenzima

CYP2D6. La elevación del nivel deéxtasis puede aumentar la agitación,provocar convulsiones, acelerar elritmo cardíaco y/o provocar parocardíaco. La muerte, en octubre de1996, de un londinense con enfer-medad hepática preexistente fueatribuida al uso concurrente de riton-avir (que acababa de empezar atomar) y una dosis moderada de éxtasis (aparentemente, 2 pastillas ymedia). Otras formas de anfetaminas,como los cristales de metanfetamina(“speed”, “crank”, “cristal”), com-parten la misma vía metabólica ypueden tener perfiles de interaccióncomparables. Sin embargo, lacocaína, que también es un estimu-lante, no parece interactuar con losantirretrovirales.

Otra droga preocupante es elgamma hidroxibutirato, o GHB. Lamezcla de ritonavir, saquinavir ydosis moderadas de GHB y éxtasisparece ser responsable del paro respi-ratorio de un hombre de Seattle en1999, que estuvo a punto de costarlela vida. Aunque hay pocos datosdisponibles con seres humanos, losestudios con animales sugieren que el GHB se metaboliza mediante el sistema del CYP450.

Tanto en el caso de Londrescomo en el de Seattle, los individuosmostraron concentraciones inusual-mente elevadas de drogas recreativas,

pero esto puede haberse debido aotros factores (como una posible adul-teración de las drogas, o por varia-ciones genéticas en las enzimas quemetabolizan las drogas) y no puedeatribuirse de forma concluyente ainteracciones con los antirretrovirales.

Por último, el ritonavir, otros IP,el efavirenz y la nevirapina parecenreducir las concentraciones plasmá-ticas de los opiáceos (como la heroínay numerosos analgésicos de ventacon receta), lo que en principio dis-minuiría el riesgo de sobredosis, perotambién podría provocar síntomas de abstinencia o insuficiencia en elalivio del dolor.

MetadonaComo sucede con otros opiáceos,

algunos medicamentos anti-VIHpueden elevar o reducir las concentra-ciones plasmáticas de la metadona.En particular, los INNTI efavirenz ynevirapina, que son inductores de laCYP3A4, pueden disminuir los nivelesde metadona hasta el punto de pro-ducir síntomas de abstinencia (p.ej.,goteo nasal, lagrimeo, transpiraciónexcesiva, náuseas, calambres abdomi-nales, convulsiones) en personas quesiguen la terapia de mantenimientocon metadona. Los estudios—entreellos uno de la Dra. Elinore McCance-Katz que se publicó en la edición del15 de agosto de 2003 de la revistaCID—indican que el lopinavir reducetambién los niveles de metadona, aun cuando el ritonavir parece ejercerel efecto contrario. Si se toma fosam-prenavir (o la versión anterior,amprenavir) con metadona, puedendisminuir las concentraciones deambos compuestos.

Los médicos y empleados de losprogramas de mantenimiento conmetadona deben conocer este efectopotencial, que puede tardar hasta dossemanas en manifestarse por completo,y estar preparados para controlar losniveles de metadona e irlos subiendogradualmente para evitar síndrome deabstinencia de opiáceos (quizás entorno a un 25% cada vez).

Otros antirretrovirales

Fármacos para las EO (p.ej., voriconazol,claritromicina)

Antituberculosos (rifampicina, rifabutina)

Antiácidos (p.ej., omeprazol, cimetidina)

Estatinas anticolesterólicas (p.ej.,lovastatina, simvastatina)

Antidepresivos (p.ej., fluoxetina,sertralina)

Anticonvulsivos (p.ej., fenitoína,fenobarbital)

Los antirretrovirales pueden interactuar con:*

Benzodiazepinas (p.ej., alprazolam,midazolam, triazolam)

Anticonceptivos orales con estrógenos

Fármacos para la disfunción eréctil (e.g., sildenafil, vardenafil)

Drogas recreativas o de diseño

Metadona

Plantas medicinales (p.ej., hierba de San Juan o St. John’s wort, ajo)

* la lista no es completa


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Remedios herbalesSe han realizado pocas investiga-

ciones formales sobre las interaccionesentre los antirretrovirales y los trata-mientos con plantas medicinales, peroen algunos casos se han recopiladobastantes datos como para hacerrecomendaciones. La hierba de SanJuan o St. John’s wort (Hypericumperforatum), que se emplea paraaliviar la depresión, induce tanto laCYP3A4 como las glucoproteínas P yen un estudio, se la ha asociado conuna notable disminución del nivel deindinavir. Las pautas del gobiernoestadounidense sobre el tratamientoantirretroviral señalan que no debemezclarse hierba de San Juan con IPo INNTI; en febrero de 2000, la FDAdivulgó una advertencia de saludpública con el mismo mensaje.

El ajo (Allium sativum) inhibe laactividad de la CYP3A4, y en un estu-dio los niveles de saquinavir dismin-uyeron al emplear dosis elevadas decomplementos de ajo; sin embargo,no es de esperar que haya problemascon las cantidades normales que seconsumen con la comida. Otro reme-dio herbal que puede presentar inter-acciones farmacocinéticas con losantirretrovirales es el cardo mariano(y su derivado, la silimarina), que seemplea para tratar problemas de hígadocomo la hepatitis B y C crónicas.

El jugo de pomelo—que no es unremedio herbal pero sí un productobotánico al fin y al cabo—recibiómucha atención a finales de los 90como posible estrategia para reforzarlas concentraciones de saquinavir enplasma. Aunque el jugo de pomeloaltera la actividad de la CYP3A4 enlos intestinos, no parece que causeinteracciones clínicamente significati-vas con los IP o INNTI aprobados.

Los remedios herbales y comple-mentos nutricionales no están regula-dos tan estrechamente como losmedicamentos, y no siempre resultasencillo determinar los ingredientes ocantidades exactas de todos los com-ponentes de estos productos. Parareducir el riesgo de interacciones, las

personas con el VIH deben informara los profesionales médicos que lasatienden sobre todas las terapiasalternativas o complementarias queestén tomando o piensen probar.

ConclusiónTal como se describe acertada-

mente en las pautas del gobiernoestadounidense sobre el tratamientoanti-VIH, la lista de interacciones que

Recursos sobre interaccionesmedicamentosasHerramientas y bases de datos disponibles en Internet:

University of Liverpool—base de datos exhaustiva y frecuentemente actualizada,sobre las interacciones que provocan los fármacos antirretovirales; incluye gráficosen formato PDF y una herramienta interactiva para acceder a la base de datos(www.hiv-druginteractions.org)

HIV InSite—herramienta interactiva que permite realizar búsquedas por fármacoantirretroviral, por fármaco que interactúa con el mismo y por clase de fármacoque interactúa con el mismo (www.hivinsite.com/arvdb?page=ar-00-02); el sitioincluye también la Alerta ARV, que ofrece las alertas de seguridad más recientessobre las interacciones de los antirretrovirales y sus reacciones adversas(www.hivinsite.com/InSite?page=ar-alert)

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults andAdolescents—Tabla 19: Fármacos que no deben emplearse con antirretroviralesIP o INNTI; Tabla 20: Interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales yotros fármacos (www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/adult/AA_040705.pdf)

AIDSmeds.com—una sencilla herramienta para consultar las interacciones de losantirretrovirales con otros compuestos(www.aidsmeds.com/cmm/DrugsNewContent.asp)

Project Inform—lista exhaustiva de interacciones por fármaco; incluye tambiénun glosario e información acerca de las interacciones con las drogas recreativas(www.projectinform.org/fs/drugin.html)

Party Smarty Marty—recurso sobre las interacciones entre los antirretrovirales ylas drogas recreativas, patrocinado por el San Francisco Community ClinicConsortium y la Haight-Ashbury Free Clinic (www.hafreeclinics.org/drugs)

Drug Digest—incluye fármacos para todas las enfermedades y plantas medici-nales según su nombre común y su nombre botánico; incluye las interacciones conalimentos y alcohol, así como las interacciones medicamentosas(www.drugdigest.org/DD/Interaction/ChooseDrugs/1,4109,,00.html)

Medscape HIV/AIDS Clinical Calculator—comprueba las interacciones entre losdistintos medicamentos de una misma terapia y sugiere pautas posológicas ade-cuadas (www.medscape.com/px/hivscheduler)

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afectan a los antirretrovirales es“extensa y en constante expansión”,lo que presenta un gran desafío paralas personas VIH positivas y susmédicos.

El mejor modo de minimizar elriesgo de interacciones entre medica-mentos es mantenerse alerta. No esnecesario memorizar todas las inter-acciones posibles; incluso los exper-tos en VIH/SIDA tienen dificultadespara mantenerse al día con una listaque siempre está creciendo. Basta confamiliarizarse con el modo en que semetabolizan los fármacos, los princi-pales mecanismos de interacción yqué clases de fármacos suelen causarmás problemas. Sobre esta base, con-sulte bases de datos y listas como lasdel apartado de la pág. 26. Cuando seplantee un cambio de régimen,infórmese un poco y pregunte lasposibles interacciones. Los farmacéu-ticos, que están especializados enmedicamentos y su farmacocinética,pueden ser un recurso excelente.

Las personas con el VIH debeninformar a su equipo médico (médi-cos de cabecera, especialistas, per-sonal de enfermería, profesionales deterapias alternativas y complemen-tarias) sobre todos los productosmedicinales que estén tomando: fár-macos con receta y sin receta, drogasrecreativas o terapias complemen-tarias, sin olvidar las plantas medici-nales y suplementos nutricionales.Piscitelli recomienda llevar todos losproductos en una bolsa a las consul-tas para que los profesionales puedanver lo que está tomando cadapaciente. También resalta la impor-tancia de revisar el tratamiento com-pleto de cada sujeto en cada con-sulta. Es una buena práctica consid-erar la posibilidad de que existaninteracciones si un tratamiento noestá mostrando la eficacia que sería deesperar (p.ej., si aumenta la cargaviral o reduce la concentración de lin-focitos CD4) o si provoca efectossecundarios nuevos, inusuales odemasiado fuertes.

Las personas VIH positivas nodeben desesperar si tienen que tomarun fármaco implicado en muchasinteracciones. A menudo, las interac-ciones pueden resolverse con tan soloaumentar o reducir las dosis; sinembargo, esto nunca debe hacerse sinla orientación de un profesionalexperto. En otros casos, es posiblesustituir el medicamento que interac-túa con otro que no interactúe ytenga una eficacia parecida. En elmomento en que se descubra unainteracción nueva o rara, es necesariocomunicarlo de inmediato a los fabri-cantes del medicamento y a la FDApara así actualizar las bases de datosy que otras personas con el VIH sebeneficien del creciente conjunto deinformación disponible.

Liz Highleyman ([email protected])es escritora y redactora médica inde-pendiente y reside en San Francisco.

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Las personas con el VIH deben informar a su equipo médico (médicos

de cabecera, especialistas, personal de enfermería, profesionales

de terapias alternativas y complementarias) sobre todos los productos

medicinales que estén tomando: fármacos con receta y sin receta,

drogas recreativas y terapias alternativas o complementarias, sin

olvidar las plantas medicinales y los suplementos nutricionales.

Un ambiente de progresoEl signo más obvio de progreso es la llegada al

ámbito clínico de una nueva clase de medicamentos, losinhibidores de la entrada, con la aprobación de T-20 (enfuvirtida, Fuzeon) en marzo de 2003. Esta clase deinhibidores de la entrada incluye varias subclases demedicamentos—los inhibidores de la unión, los antago-nistas de correceptores y los inhibidores de la fusión comoT-20—que impiden que el VIH acceda a las células (con-sulte el apartado siguiente y la sección “Nuevas clases deantirretrovirales” a continuación). La aprobación delprimer medicamento perteneciente a una nueva clase deantirretrovirales es un paso adelante en el tratamiento y un signo de esperanza para futuros avances.

Otro modo de evaluar los cambios en el desarrollode fármacos en los últimos años es hacer un seguimientode la situación actual de los que se mencionaron en elartículo de 2002. Entre ellos destacaban algunos medica-mentos nuevos o reformulaciones de fármacos existentesque se consideraban casi listos para su aprobación,además de dos nuevos compuestos que acababan de lle-gar a la etapa de desarrollo clínico avanzado (Fases II/IIIde estudio).

Con cierta sorpresa, vemos que todos estos fármacos ya están aprobados y todos menos uno se están empleandoya en el entorno clínico (consúltelos más abajo). Tipranavir(Aptivus) recibió la aprobación acelerada de la Admini-stración de Alimentos y Fármacos (FDA, por sus siglas eninglés) el pasado mes de junio (véase la sección “Notas


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FARMACO-VIGILANCIA

PROGRESO DE LOS FÁRMACOS EN FASE DE DESARROLLO: AYER Y HOY

John Hawes

El tema de los fármacos antirretrovirales en fase de desarrollo

se abordó hace tres años en BETA (véase “Los fármacos

anti-VIH/SIDA en fase de desarrollo: Informe de la situación”

en la edición de Verano/Otoño de 2002). En ese artículo se

pedía a las compañías farmacéuticas que aseguraran “un caudal

constante de métodos innovadores y asequibles para tratar la

infección por el VIH”. ¿Se está logrando este objetivo?

breves” en la pág. 3). El d4T de liberación prolongada(estavudina, Zerit XR) se aprobó en diciembre de 2004,pero aún no se ha puesto a la venta.

Situación actual de los fármacos que eran prometedoresen el año 2002

• 3TC QD, una vez al día (lamivudina, Epivir) – INTI(Inhibidor Nucleósido de la Transcriptasa Inversa)Aprobado en junio de 2002

• T-20 (enfuvirtida, Fuzeon) – inhibidor de la fusiónAprobado en marzo de 2003

• atazanavir (Reyataz) – IP (inhibidor de la proteasa)Aprobado en junio de 2003

• FTC (emtricitabina, Emtriva) – INTIAprobado en julio de 2003

• fosamprenavir (Lexiva) – IPAprobado en octubre de 2003

• d4T, liberación prolongada (estavudina, Zerit XR) – INTIAprobado en junio de 2004, pero no disponible todavíapara uso clínico

• tipranavir (Aptivus) – IPAprobado en junio de 2005

En el ámbito de los fármacos en fase de desarrollo, amenudo pasan desapercibidos los compuestos que nosuperan la etapa de investigación preclínica, o los queparecen prometedores en los estudios preclínicos pero caenen los primeros ensayos con seres humanos por problemas

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FARMACO-VIGILANCIA

farmacológicos, de eficacia o de seguridad. Ese fue el casode muchos antirretrovirales que estaban presentes en el año2002 y fueron desestimados más adelante. Sin embargo,algunos medicamentos experimentales han sobrevivido y,siguiendo los pasos de los que hemos mencionado anteri-ormente, podrían ser aprobados en los próximos años.Mientras tanto, este informe se centrará en los fármacosque han pasado a la etapa final de desarrollo previa a laaprobación (Fase III) y en la lista de nuevos compuestosque estaban en desarrollo clínico en mayo de 2005. (Paralas últimas noticias sobre fármacos que han entrado poste-riormente a la fase de desarrollo, consulte las “Notasbreves” de la pág. 3).

Clases tradicionales de antirretrovirales

Entre las tres clases de antirretrovirales tradicionales,hay 12 compuestos nuevos en los ensayos clínicos másavanzados: seis INTI, cuatro INNTI (Inhibidor NoNucleósido de la Transcriptasa Inversa) y dos IP (consultela pág. 31). Los más adelantados son el INTI Reverset(anteriormente D-d4FC), el INNTI capravirina (anterior-mente AG-1549) y el IP TMC-114, todos ellos en la Fase IIIde estudio.

Reverset es un análogo de la citidina como el 3TC(lamivudina, Epivir) y el FTC (emtricitabina, Emtriva). Aligual que muchos otros fármacos de las tres clases tradi-cionales de antirretrovirales, Reverset tiene el objetivo deatacar las cepas de VIH que son resistentes a las terapiasactualmente aprobadas, así como el virus natural (sinmutaciones). En las personas VIH positivas sin experienciaterapéutica, el uso de Reverset solo y una vez al día halogrado reducciones máximas de la carga viral, entre 1,2 y2,3 logocopias en diez días. En otro ensayo con unamonoterapia de diez días, se evaluó el efecto de Reversetsobre ocho individuos que ya habían probado otros INTI ycuya terapia no era eficaz para suprimir el VIH. La cargaviral media antes del tratamiento con Reverset era de 4,53logocopias/ml. Al finalizar los diez días de estudio, eldescenso medio de la carga viral fue de 0,8 logocopias, ycuatro de los ocho sujetos lograron bajar su carga viral amenos de 400 copias/ml.

Capravirina es un INNTI con una potente actividadcontra el VIH, incluso contra las cepas con la mutaciónK103 (el cambio genético que crea resistencia ante todoslos fármacos de la clase de INNTI). Hace algún tiempo, laFDA detuvo los estudios con capravirina por la apariciónde vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos), perodespués reanudó la autorización para continuar losensayos clínicos. Las investigaciones de la Fase II hanmostrado que la capravirina puede lograr una supresiónviral duradera en algunos sujetos, aunque un reciente

ensayo que evaluó la adición de capravirina a un régimenestándar de IP no reveló diferencias significativas entre losindividuos que recibieron capravirina y los que no latomaron a las 48 semanas de tratamiento. Sí se aprecióalgún indicio de que la capravirina era más eficaz en sujetoscon resistencia al 3TC y al AZT, pero es necesario confirmareste punto. En el presente, se están llevando a cabo variosestudios clínicos en Fase II y III.

Últimas noticias: El 1ro. de julio, Pfizer anunció que suspendería el desarrollo clínico de capravirine.Investigaciones recientes demostraron que este INNTRexperimental no ofrece ningún beneficio importante sobrelos tratamientos ya existentes, y que las interacciones conotros medicamentos anti-VIH probablemente dificulten eluso de capravirine.

TMC-114 es un inhibidor de la proteasa con actividadcontra el VIH resistente a los IP. TMC-114 parece eficaz en personas VIH positivas que no han obtenido respuestacon tratamientos anteriores de IP si se refuerza con unapequeña dosis de ritonavir (TMC-114/r) para aumentar supotencia. Un análisis provisional con datos de 24 semanasprocedentes de dos ensayos que están utilizando diferentesdosis en 497 personas con experiencia terapéutica mostróque TMC-114/r produjo una respuesta virológica significa-tivamente mejor (un descenso de más de 1,8 logocopiascon respecto al nivel basal) que los tratamientos optimiza-dos con otros IP de comparación. Al cabo de 24 semanas,el 47% de los sujetos que recibieron 600/100 mg de TMC-114/r dos veces al día lograron reducir la carga viral pordebajo de 50 copias/ml; las tasas de supresión viral en losgrupos de 400/100 mg una vez al día, 800/100 mg una vezal día y 400/100 mg dos veces al día fueron del 30%, 31%y 38% respectivamente. Dos terceras partes de los individ-uos tratados con TMC-114/r cuyas terapias incluyeron también T-20 lograron una carga viral por debajo de 400copias/ml. Este régimen podría ser muy valioso como terapia de salvamento, la cual actualmente permite muypocas opciones. Estos ensayos continuarán durante 96semanas más, y otro ensayo nuevo está entrando en laFase III de estudio.

Nuevas clases de antirretrovirales

Hasta la fecha, solamente se ha aprobado un medica-mento (el inhibidor de la fusión T-20) que no pertenezca alas tres clases de antirretrovirales tradicionales. Aunquecontinúan las investigaciones para desarrollar fármacos deotras clases, casi todos los compuestos que han superadola Fase I de estudio funcionan como inhibidores de laentrada, entre ellos varios inhibidores de la unión y antag-onistas de los correceptores que están ya en la Fase II deestudio. El inhibidor de la maduración PA-457 también se


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FARMACO-VIGILANCIA

encuentra en la Fase II, y a finales de junio Gilead anuncióun nuevo ensayo en Fase I/II de su inhibidor de la inte-grasa, GS-9137.

El único fármaco en fase de desarrollo que pertenece a una clase de antirretrovirales reciente y que ha alcan-zado la Fase III es el inhibidor de la entrada maraviroc(anteriormente llamado UK-427,857). En concreto, elmaraviroc es un antagonista del correceptor CCR5 (con-sulte el apartado) y parece ser muy potente. En personasVIH positivas que estaban comenzando una terapiaantirretroviral, el tratamiento con maraviroc se ha asoci-ado a un descenso de la carga viral de 1,42 logocopiasen un plazo de sólo diez días. Otros datos preliminaresindican que será necesario realizar ajustes de dosiscuando este fármaco se combine con otros antirretrovi-rales por sus interacciones medicamentosas farma-cocinéticas (consulte “Interacciones medicamentosas yterapia antirretroviral” en la pág. 17).

Las investigaciones en laboratorio han mostrado queel VIH resistente al maraviroc parece sensible a otrosantagonistas de correceptores. En estos momentos se estánrealizando los estudios en Fase II/III sobre maraviroc enindividuos con y sin experiencia terapéutica.

ComentarioEn los últimos años, el desarrollo de antirretrovirales

ha logrado mejorar el tratamiento general de la enfer-medad, con menos carga de pastillas, reformulacionesmás prácticas de fármacos existentes, politerapias endosis prefijadas y terapias más eficaces, en especial para los sujetos que no han probado muchos medica-mentos. Pero cada paso adelante parece lento. Tras lareciente aprobación de tipranavir, no se ha presentadoningún otro medicamento a la FDA para su aprobación.Solamente uno—TMC-114, de Tibotec—estará disponiblea través de un programa de acceso ampliado (PAA) parapacientes con pocas opciones terapéuticas (consulte lasección “Notas breves” en la pág. 3).

¿Y qué podemos decir de las soluciones innovadorasy asequibles que pedimos en el artículo del año 2002?Los posibles inhibidores de la entrada adicionalespodrían suponer un gran avance en el tratamiento delVIH/SIDA. Sin embargo, igual que sucede con el T-20, es probable que sean bastante caros. Otra respuesta hasido la mejora farmacocinética, o refuerzo de los IPaprobados (consulte “Interacciones medicamentosas yterapia antirretroviral” en la pág. 17). Este enfoqueextrae provecho de los fármacos que ya están aprobadosy que se conocen bien y los hace más potentes o cómo-dos o ambas cosas a un tiempo. Sin embargo, la estrate-gia de refuerzo de los IP se ha visto limitada por laactual necesidad de emplear ritonavir (Norvir) comoagente de refuerzo, ya que solamente puede adquirirse através de una compañía farmacéutica (Abbott) queaumentó drásticamente el precio en un 400% en diciem-bre de 2003. Todos esperábamos que a fecha de hoy lasinvestigaciones hubieran logrado un fármaco de refuerzomás económico y accesible.

Aunque desde el año 2002 sí se han observado ciertosprogresos en el desarrollo clínico de fármacos experimen-tales, los responsables de financiar y llevar a cabo la inves-tigación sobre el VIH deberían moverse para ir más allá delos objetivos actuales y pasar de manejar mejor esta infec-ción a hacer realidad su curación.

John Hawes ([email protected]) es escritor y redactorde temas científicos y escribe con frecuencia sobre elVIH/SIDA.

I N H I B I D O R E S D E L A E N T R A D A

La entrada del VIH en un linfocito CD4 es un proceso de tres pasos:

1. El VIH debe unirse al receptor de la proteína del CD4 sobre la superficie de la célula anfitriona

2. El VIH debe acoplarse a un correceptor secundario (CCR5 o CXCR4) situado en la superficie celular

3. El VIH debe fusionarse con la célula para introducirse en ella y hacer copias de sí mismo

INHIBIDORES DE LA UNIÓNbloquean la unión del VIH a la proteína del CD4

ANTAGONISTAS DE LOS CORRECEPTORESbloquean la unión del VIH a los correceptores CCR5 o CXCR4

INHIBIDORES DE LA FUSIÓNimpiden que el VIH se una a la célula

I N H I B I D O R E S D E L A I N T E G R A S Ainterrumpen la actividad de la integrasa, una de las tres enzimasdel VIH—junto con la proteasa y la transcriptasa inversa—que elvirus necesita para multiplicarse

I N H I B I D O R E S D E L A M A D U R A C I Ó Nhacen que el VIH en el interior de los linfocitos CD4 forme copiasdefectuosas que no sean capaces de infectar a otras células

* de todas esas clases y subclases, solamente un fármaco—uninhibidor de la fusión—ha sido aprobado hasta la fecha.

Clases más recientes de antirretrovirales*

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FARMACO-VIGILANCIA

Extracto bibliográfico

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Etapa clínica Clases tradicionales de antirretrovirales Nuevas clases de antirretrovirales

INTI INNTI IP IE* IM II Otros**

Fase I D-FDOC 695634 GSK-640385 AMD-070 (CA) C-2507 HGTV-43MIV-210 KP-1212 Ro-033-04649 PRO-140 (CA) GS-9137 VRX-496

DOT (timidina BMS-378806 (AI) (JTK-303) BAY 50-4798de dioxolano) AMD-3100

SP01A

Fase II alovudina etravirina AG-1859 TNX-355 (AI) PA-457(MIV-310) (TMC-125) BMS-488043 (AI)elvucitabina calanolida A PRO-542 (AI)(beta-L-Fd4C) TMC-278 vicriviroc SPD-754 (SCH-D) (CA)(DOTC) GW-873140 (CA)amdoxovir(DAPD)racivir

Fase III Reverset capravirina TMC-114 maraviroc(D-d4FC) (UK-427,857) (CA)

IE, inhibidor de la entrada; IM, inhibidor de la maduración; II, inhibidor de la integrasa.

* Subclases de inhibidores de la entrada mostradas: IU, inhibidor de la unión; AC, antagonista de correceptores. No hay ningún compuestode la subclase de inhibidores de la fusión en desarrollo clínico activo.** Excepto los tres compuestos mencionados en Fase I, todos los fármacos de “otras” clases nuevas están en las etapas preclínicas.

Situación de los antirretrovirales bajo investigación en fase de desarrollo clínico

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LA MUJERY EL VIH

Kristen Jill Kresge

Resumen de las investigaciones en mujeres

Las mujeres con el SIDA presentanmenos riesgo de cáncer de mama y útero

Las mujeres con SIDA corren menos riesgo de sufrircáncer de mama y útero, según un estudio presentado enla 96ª reunión anual de la Asociación Estadounidense parala Investigación del Cáncer, celebrada del 16 al 20 de abrilen Ahaheim. James Goedert y colaboradores compararondatos de 77.369 mujeres con SIDA (desde cinco años antesde recibir el diagnóstico de SIDA hasta diez años después)frente a varios millones de registros de cáncer en lapoblación general. Entre las mujeres con SIDA, 274sufrieron cáncer de mama, 31 cáncer de ovario y 29 cáncerde útero. La incidencia (nuevos casos) de cáncer de mamaentre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas conSIDA fue un 32% más baja que entre las mujeres sin SIDA(un 27% más baja tras ajustar diferencias por maternidad);la incidencia de cáncer uterino fue un 40% más baja, y latasa de cáncer de ovario fue similar.

No están claras las razones de estas diferencias, perolos investigadores sugieren que podrían deberse a que lasmujeres con SIDA tienen menos grasa corporal y unamenor concentración de estrógenos y andrógenos (hor-mona femenina y masculina). Curiosamente, la diferenciaen la tasa de cáncer de mama fue más pronunciada alprincipio de la epidemia del SIDA y se ha acortado signi-ficativamente desde la llegada de la TARGA, lo que sugiereque el tratamiento antirretroviral modifica los factores quehan producido tasas de cáncer más bajas antes de la era de la TARGA.

Las mujeres que toman la TARGA siguencorriendo más riesgo de herpes zóster

Según un artículo de la edición del 15 de diciembre de2004 de la revista Journal of Acquired Immune DeficiencySyndromes (JAIDS), las mujeres VIH positivas corren unmayor riesgo de sufrir herpes zóster (culebrilla) que lasmujeres sin el VIH, incluso aunque reciban la TARGA. Elherpes zóster, causado por el virus de la varicela, es unaenfermedad oportunista (EO) común asociada a la inmun-odeficiencia. Aunque los estudios previos han mostradouna incidencia más elevada de herpes zóster después de

iniciar la TARGA, existían pocos datos referentes a los efectos del tratamiento antirretroviral a largo plazo sobresu incidencia.

El artículo del JAIDS describe el análisis de 1.832mujeres VIH positivas y 489 VIH negativas en el EstudioInteragencias sobre el VIH en Mujeres (WIHS, por sussiglas en inglés) procedentes de seis centros de investi-gación en Chicago, Nueva York, Washington DC y California.Todas las mujeres se hicieron análisis cada seis meses,completando un plazo de seguimiento de 7,5 años. El estu-dio se basó en diagnósticos de herpes zóster indicados porlas propias mujeres; no se utilizaron expedientes médicospara confirmar los casos. La mayoría de las mujeres (el68%) con el VIH comenzaron a tomar la TARGA durante el período de seguimiento.

El Dr. Marshall Glesby y colaboradores hallaron que enel grupo VIH positivo, 337 mujeres (el 18%) declararon almenos un caso de herpes zóster, en contraste con sólo 7mujeres (el 1%) del grupo VIH negativo. Las mujeres VIHpositivas fueron más propensas a contraer el herpes zóster,independientemente de la concentración de linfocitos CD4.Quienes tenían menos de 200 linfocitos/mm3 sufrieronculebrilla en una proporción 25 veces más alta que lasmujeres VIH negativas. Las mujeres VIH positivas con losCD4 elevados (más de 750 linfocitos/mm3) mostraron unriesgo casi nueve veces más alto. Entre los hombres, losresultados han sido parecidos. Basándose en los resultadosdel WIHS, los autores concluyeron que el herpes zóster—a diferencia de muchas otras EO—probablemente seguirásiendo un problema para las mujeres VIH positivas quetoman la TARGA.

Las citologías cervicales y anales, importantes herramientas diagnósticas

La infección por papilomavirus humano (PVH) afectaen gran proporción a las mujeres VIH positivas. El PVHcausa verrugas genitales y algunas cepas provocanincluso displasia cervical y anal (cambios anómalos enlos tejidos), precursoras del cáncer cervical (del cuellodel útero) y anal. Las citologías cervicales de rutina sonparte estándar de la atención ginecológica, pero no se hadefinido el uso óptimo de las citologías anales en mujeresVIH positivas.

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LA MUJERY EL VIH

En una presentación realizada en la 12ª Conferenciasobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas el pasadofebrero en Boston, Thomas Young (Máster en Ciencias,Enfermero Practicante) y colaboradores de la University ofCalifornia at San Francisco (UCSF), señalaron que tanto lacitología cervical como la anal son importantes en elcuidado de las mujeres con el VIH. Su estudio retrospec-tivo (resumen 900) analizó los resultados de 217 citologíascervicales y 268 citologías anales procedentes de 161mujeres evaluadas entre enero de 2000 y julio de 2004 enel San Francisco General Hospital. De estas mujeres, el41% seguían una terapia antirretroviral continuada. Lamitad de las mujeres eran “blancas”, el 29% afroameri-canas, el 15% latinoamericanas y el 4% de origen asiático.Los resultados de las pruebas cervicales y anales se consid-eraron “emparejados” en las mujeres que se hicieronambas citologías en un intervalo de seis meses. De estaspruebas emparejadas, cerca de la mitad (el 48%) mostraronresultados discordantes (uno normal y otro anómalo), loque indica que la enfermedad cervical no es pronóstico dela enfermedad anal o viceversa. Las mujeres con citologíascervicales normales mostaron anomalías en la citologíaanal en el 36% de los casos. Una comparación entre losresultados de la citología anal y de la biopsia halló que lacitología anal tenía una sensibilidad del 94,7%, lo que jus-tifica que se realicen más investigaciones para emplear estaprueba de detección tan importante para las mujeres.

Los autores del estudio sugirieron que el alto grado dediscordancia en este pequeño grupo ilustra que la citologíaanal y la cervical proporcionan información independiente,y que debe estudiarse más a fondo la conveniencia derealizar ambas evaluaciones de forma rutinaria a lasmujeres VIH positivas.

La carga viral del PVH, correlacionadacon la enfermedad cervical

A medida que aumenta la esperanza de vida de lasmujeres VIH positivas que toman la TARGA, se va haciendomás importante encontrar marcadores que identifiquen yprevengan los trastornos cervicales, un complemento indis-pensable para mejorar las herramientas de detección (véaseel artículo anterior). Los estudios realizados hasta la fechano han llegado a un acuerdo sobre la utilidad de la cargaviral del PVH como marcador de los problemas cervicales.

Un estudio italiano publicado en la edición del 1 defebrero de 2005 de la revista Clinical Infectious Diseasesseñaló que las mujeres VIH positivas con lesiones cervicalesde alto grado muestran concentraciones significativamentemás elevadas de PVH en el cuello del útero que lasmujeres con alto riesgo de PVH pero sin signos de enfer-medad cervical.

La Dra. Flavia Lillo y colaboradores analizaron 64muestras de 16 mujeres VIH positivas que se habíansometido a una intervención para extirpar lesionesintraepiteliales escamosas (LIE, proliferación celular anó-mala) en el cuello del útero. Estas muestras se compararoncon 44 muestras de control de 22 mujeres VIH positivasque corrían riesgo de infectarse con el PVH pero que nomostraban signos de enfermedad cervical. Los autoresobservaron que todas las mujeres con LIE tenían una carga viral de PVH más alta que las del grupo de control.Además, la carga viral de PVH en las mujeres con enfer-medad cervical se redujo considerablemente tras extirpar el tejido dañado. Este estudio sugiere que la carga viral del PVH en el cuello del útero podría ser un biomarcadorclínico que identifique a las mujeres en peligro de sufrircáncer cervical.

Los investigadores no encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto al número o subtipos de cepas de PVH detectados en el cuello del útero. Esto les permitióconcluir que la determinación de la carga viral del PVH de una sola cepa, que resulta complicada en la prácticaclínica por su elevado costo, puede ser innecesaria parapronosticar el riesgo de enfermedad cervical.

En la misma línea, otros investigadores publicaron enla edición del 20 de abril de 2005 de la revista Journal ofthe National Cancer Institute que el PVH se reactiva másfácilmente en mujeres VIH positivas con inmunodepresiónavanzada. El Dr. Howard Strickler, del Albert EinsteinCollege of Medicine y colaboradores evaluaron a 1.848mujeres VIH positivas y a 514 VIH negativas que formabanparte de un grupo del estudio WIHS. Se obtuvieroncitologías cervicales y determinaciones de la carga viral del PVH de estas mujeres cada seis meses durante unpromedio de siete años de seguimiento (un total de 5.661personas-años).

Los investigadores hallaron que la concentración delinfocitos CD4 y la carga viral del VIH se correlacionabanclaramente con la presencia de PVH detectable. La mayorparte de las mujeres tuvieron una carga viral detectable dePVH en algún punto del período de estudio. Sin embargo,las mujeres con la enfermedad del VIH más avanzada(CD4 por debajo de 200 linfocitos/mm3 o carga viral delVIH por encima de 100.000 copias/ml) fueron más propen-sas que las mujeres con un grado mínimo de inmunode-presión a experimentar rebrotes posteriores de PVH tras unperíodo en que el virus había sido indetectable. Además,las mujeres con inmunosupresión más avanzada eran máspropensas a sufrir LIE.

En la totalidad del grupo, la incidencia de infecciónpor PVH se correlacionó claramente con la cantidad deparejas sexuales recientes; sin embargo, en el 22% de lasmujeres con el VIH sexualmente inactivas también se


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detectó PVH que previamente había sido indetectable, loque sugiere que el PVH se había reactivado en lugar deproducirse una reinfección. Los investigadores concluyeronque esta reactivación más frecuente del PVH podría explicarla tasa tan elevada de infección por PVH que se observa enlas mujeres VIH positivas.

Muchas mujeres dejan la TARGAdurante los primeros cinco años

En los EE.UU., una proporción considerable de mujerescon el VIH deja el tratamiento antirretroviral antes de cincoaños de haberlo iniciado, según un artículo publicado en laedición del 1 de abril de 2005 de la revista JAIDS. LindaAhdieh-Grant (Doctorada en Medicina), de la JohnsHopkins University y colaboradores analizaron los factoresasociados a la suspensión de la TARGA entre 936 mujeresVIH positivas del grupo del estudio WIHS que comenzaronel tratamiento entre 1995 y 2000. Se dividió a las mujeresen tres grupos según la fecha de inicio de la TARGA: desdeoctubre de 1995 a marzo de 1998, desde abril de 1998 ajunio de 1999, y de julio de 1999 a septiembre de 2000.Todas las participantes recibieron la TARGA durante seismeses como mínimo.

Los investigadores hallaron que casi una cuarta partede las mujeres (el 24%) abandonaron el tratamiento cincoaños o menos después de haberlo iniciado. Las mujerescon más carga viral del VIH y con menos aumento de loslinfocitos CD4 (que son indicadores potenciales del fra-caso terapéutico) dejaron el tratamiento en mayor propor-ción que las que lograron una carga viral indetectable yun mayor aumento de los linfocitos CD4. La depresióntambién se vinculó al abandono de la TARGA. Las mujeresafroamericanas y latinoamericanas interrumpieron eltratamiento en mayor medida que las “blancas” durantelas primeras etapas del estudio, pero no en la terceraetapa.

La tasa de abandono de la terapia fue más elevadaentre las mujeres que comenzaron en el período que va dejulio de 1999 a septiembre de 2000, lo que refleja “cambiosde rumbo continuados y dinámicos en la actitud ante laTARGA”, entre los que se incluye un mayor reconocimientode los efectos secundarios que causan los antirretroviralesa largo plazo (las investigaciones previas han mostradoque las mujeres son más proclives que los hombres a dejarel tratamiento antirretroviral a consecuencia de los efectossecundarios). Los autores sugirieron que sus descubrimien-tos “resaltan que el acceso a un tratamiento antidepresivopuede tener implicaciones fundamentales para garantizar eltratamiento de los individuos infectados con el VIH quesiguen una terapia antirretroviral”.

Se eleva la categoría de riesgo duranteel embarazo para efavirenz

El pasado mes de marzo, Bristol-Myers Squibb anun-ció que la categoría de riesgo de efavirenz (Sustiva,Stocrin) había pasado de C a D. La categoría C indica queno puede descartarse el riesgo de daños al feto basándoseen los datos disponibles, mientras que la categoría Ddenota que existen datos reales de riesgo fetal. El cambioes resultado de cuatro casos de defectos del tubo neural(mielomeningocele y síndrome de Dandy-Walker) en hijosde dos mujeres que tomaron efavirenz durante el primertrimestre del embarazo. También se han constatado mal-formaciones cerebrales y oculares en estudios de este fár-maco con monos. Las pautas federales más recientes parael tratamiento del VIH en los EE.UU. desaconsejan el usode efavirenz durante el primer trimestre; se puede consid-erar su uso cuando el embarazo esté más adelantado siem-pre que no haya otro tratamiento alternativo y siempre quelos beneficios superen a los riesgos. Las mujeres en edadfértil deben hacerse una prueba de embarazo antes detomar efavirenz y deben seguir un método anticonceptivoeficaz mientras toman la medicación. La información com-pleta del prospecto de efavirenz puede consultarse enwww.sustiva.com.

La nevirapina sigue en medio de lacontroversia sobre la TMH

A fines del año pasado, volvió a ser tema de noticia el empleo de una dosis única de nevirapina (Viramune)para prevenir la transmisión de madre a hijo (TMH) delVIH, cuando una denuncia proveniente de los InstitutosNacionales de la Salud (en inglés, National Institutes ofHealth, o NIH por sus siglas) cuestionó el modo en que seestaba llevando a cabo el ensayo clínico HIVNET012. Esteensayo, que comenzó en Uganda en el año 1997, fue elprimero en mostrar la eficacia de la nevirapina en una soladosis administrada a la madre durante el parto o al bebéen los tres primeros días para reducir la probabilidad detransmisión del VIH. La tasa de TMH a los 12 meses delparto en madres lactantes fue del 16% para las mujeresque habían tomado la monodosis de nevirapina, en con-traste con tasas de más del 25% entre los bebés demujeres que no recibieron profilaxis.

Este descubrimiento constituyó un importante avance,ya que una dosis de nevirapina es relativamente barata yfácil de administrar en los países en vías de desarrollo,donde no puede disponerse ampliamente del régimen másintensivo a base de AZT para prevenir la TMH. Así lascosas, se han sucedido las noticias de prensa sobre la

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denuncia de que los investigadores del HIVNET012 no hanpresentado informes de seguridad en muchos países dondela monodosis de nevirapina es la base de los programas deprevención de la TMH.

Los NIH mantuvieron que “los informes de nuevoscontroles del HIVNET012 no han hallado reacciones adver-sas adicionales de gravedad para la nevirapina”, aunquelas revisiones del estudio sí revelaron problemas en el reg-istro de datos que según la agencia “no influyen en laseguridad o eficacia de la nevirapina”. Un informe delNational Academy of Sciences Institute of Medicine (IOM)divulgado el 7 de abril afirma que uno de sus comités derevisión independientes no encontró defectos importantesde forma en el estudio que puedan arrojar dudas sobre laconclusión de que la monodosis de nevirapina es segura yeficaz en la prevención de la TMH del VIH. A pesar deciertas irregularidades en el procedimiento, para el presi-dente del comité del IOM, James Ware, de la HarvardSchool of Public Health, los hallazgos del HIVNET012siguen siendo “sólidos y fiables”. No obstante, el dilemaético de emplear nevirapina en los países en vías de des-arrollo—donde las mujeres con el VIH pueden tener seri-amente limitado el acceso a los medicamentos y a la aten-ción médica especializada—sigue levantando controversia.

Más resistencia en las madres quetoman la monodosis de nevirapina

En la Conferencia sobre Retrovirus de 2005, el Dr.James McIntyre, veterano investigador especializado en laTMH, de la University of Witwatersrand en Johannesburgo,presentó un resumen sobre el papel de la nevirapina a lahora de prevenir la TMH. McIntyre desestimó las dudasque cuestionan la inocuidad de la nevirapina basándose en los datos de miles de mujeres y lactantes que se hanevaluado en los ensayos clínicos realizados hasta la fecha.No obstante, también resaltó que los investigadores hanampliado sus conocimientos sobre otros métodos mejorespara prevenir la TMH del VIH sin poner el peligro futurasopciones terapéuticas para las mujeres. Varias presenta-ciones orales y afiches en la citada conferencia hicieronhincapié en la posibilidad de que las mujeres desarrollenresistencia a todos los fármacos de la clase de inhibidoresno nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI) trasrecibir una sola dosis de nevirapina durante el parto.

La monodosis de nevirapina como prevención de laTMH ya se había relacionado anteriormente con la apari-ción de resistencia a los INNTI en el 30 al 50% de lasmadres. Ahora, los investigadores están comprobando quela resistencia es aún más común. En una presentación oralde la misma conferencia (resumen 100), Jeffrey Johnson,

de los Centros para el Control y la Prevención deEnfermedades (en inglés, Centers for Disease Control andPrevention, o CDC, por sus siglas) afirmó que la mayoríade las mujeres que reciben una sola dosis de nevirapinamuestran resistencia ante el fármaco.

En este estudio, los investigadores realizaron pruebasde resistencia genotípica sobre muestras de plasma—obtenidas antes y después de recibir la nevirapina—procedentes de 50 mujeres que participaban en un estudiosudafricano centrado en la TMH. Los análisis se realizaronmediante un ensayo de alta sensibilidad que puede detec-tar resistencia hasta del 0,2% en la variante marcada porla mutación resistente a la nevirapina K103N. Los ensayostradicionales requieren que la variante resistente constituyaal menos el 20% de la población total de virus. Con estemétodo más sensible, se detectó la mutación K103N enotras 16 mujeres que no habían mostrado resistencia conlas pruebas anteriores. Este hallazgo sugiere que las prue-bas de resistencia convencionales identifican sólo a unaparte de las mujeres que presentan resistencia tras unasola dosis de nevirapina.

En otra presentación oral de la Conferencia sobreRetrovirus (resumen 101), Sarah Palmer (Doctorada enMedicina) del National Cancer Institute abordó la persisten-cia de las mutaciones resistentes tras una monodosis denevirapina en mujeres sudafricanas. El primer grupo departicipantes en el estudio, formado por ocho mujeres,mostraron resistencia a los INNTI al cabo de seis semanas ya los seis meses, pero no al año, cuando se determinó laresistencia con la prueba genotípica tradicional. Sin embargo,con la prueba de resistencia más sensible, los investi-gadores observaron que siete de ellas (el 88%) seguíanteniendo mutaciones resistentes un año después de tomarla monodosis de nevirapina. En el otro grupo, constituidopor nueve mujeres, la prueba más sensible detectó muta-ciones en siete mujeres (78%) que no habían mostradoresistencia a los seis meses según la prueba estándar.

Palmer y colaboradores concluyeron que la cantidadde variantes de VIH farmacorresistente tras la adminis-tración de una sola dosis de nevirapina puede disminuircon el tiempo, pero puede persistir hasta un año despuésde haber recibido el medicamento. Estos resultados sug-ieren que, siempre que sea posible, es preferible que lasmujeres embarazadas reciban la politerapia antirretroviralen lugar de la monoterapia con nevirapina.

La monodosis de nevirapina previene la TMH en el segundo embarazo

En la Conferencia sobre Retrovirus del pasado febrerotambién se presentó el primer estudio que analiza la eficacia


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de la dosis única de nevirapina como prevención de la TMHdurante el segundo embarazo. Neil Martinson, (Licenciadoen Medicina y Cirugía, y Máster en Salud Pública) de laJohns Hopkins University (resumen 103) expuso los resulta-dos del estudio, en el que se inscribió a participantes de 13consultorios prenatales de Soweto. Se obtuvieron datos de77 madres que habían recibido una sola dosis de nevirapinay de 140 madres sin exposición al fármaco que se asignaronal grupo de control; los resultados de otras participantes no estaban todavía disponibles en el momento de la pre-sentación, pero se espera contar con ellos en el futuro.

Un análisis preliminar halló que ocho de 77 mujeresque habían probado la nevirapina (10,4%) y volvieron atomarla para el segundo embarazo transmitieron el VIH asus bebés, frente a cinco de 140 mujeres (3,6%) que reci-bieron nevirapina por primera vez. Aunque la diferenciaentre ambos grupos puede parecer grande, en realidad noes estadísticamente significativa, ya que el estudio nocontó con suficientes participantes (es decir, no tiene sufi-ciente peso) para descartar la posibilidad de que esta difer-encia fuera producto de la casualidad. El equipo de estudioseñaló que la tasa de transmisión del 10,4% en el grupoque recibió otra monodosis de nevirapina era comparable ala que se ha observado en estudios previos con mujeresque tomaron el fármaco en el primer embarazo.

Los investigadores ya sospechaban que las mutacionesresistentes pueden limitar la eficacia de la nevirapina paraprevenir la transmisión del VIH en los embarazos sigu-ientes. Aunque los resultados no son concluyentes, esteestudio respalda el uso de la monodosis de nevirapinadurante cada embarazo, ya que las tasas de transmisiónfueron más bajas que las que presentan las mujeres que no toman profilaxis alguna.

Kristen Jill Kresge es escritora y redactora independiente y reside en la ciudad de Nueva York.

Liz Highleyman colaboró en este artículo.

BUENA SALUD• Ingerir una dieta baja en grasas y basada

en frutas, verduras y granos

• Ejercitar diario por lo menos 30 minutos

• Dormir al menos 8 horas cada noche

• Evitar fumar y mantenerse alejado defumadores en activo

• Reducir el consumo de alcohol

Hábitos que contribuyen a una

¡Recicle sus medicamentos!Las siguientes organizaciones en los EE.UU. recopilanmedicamentos anti-VIH para donar al extranjero. Cadaorganización tiene sus propias reglas; la mayoría pideque se entreguen medicamentos con sus botellas origi-nales de receta (ellos removerán el nombre del paciente ydel médico de la etiqueta). Llame a los números de telé-fono correspondientes o comuníquese por correo elec-trónico para mayor información.

African AIDS Network – San Francisco, CA415-440-3722 [email protected]

AID for AIDS – Nueva York, NY212-337-8043 [email protected]

AIDS Empowerment Treatment International (AIDSETI)202-518-0402 www.aidseti.org

AIDS Medical Relief for Cuba – Nueva York, NY212-594-7741 [email protected]

Asociación de Derechos Humanos de Agua Buena – Centro Américaattn: Gloria Guevara (Albany, CA)510-841-1644 [email protected]

Being ALIVE – West Hollywood, CA310-289-2551 [email protected]

International AIDS Empowerment – El Paso, TX888-767-8474 www.internationalaids.org

Whitman Walker Clinic – Washington, DC202-797-3500 [email protected]

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Cómo comprender los estudios clínicos

Fases de los ensayos clínicosAunque el propósito final del

proceso de desarrollo de un fármacoes conseguir tratamientos que fun-cionen, los investigadores debendeterminar en primer lugar si loscompuestos son inocuos. El procesode ensayo clínico está dividido encuatro fases.

Los estudios de Fase I suelenadmitir a voluntarios sanos (normal-mente de 10 a 100) que no padecen laenfermedad estudiada. El objetivo esdetectar toxicidades obvias (efectossecundarios o reacciones adversas)antes de arriesgar la salud de muchossujetos.

Los estudios de Fase II siguenprobando el compuesto para compro-bar si es inocuo en un grupo másamplio (normalmente entre 50 y 500)de participantes que sí tienen laenfermedad en estudio. Estos ensayostambién ofrecen datos preliminaressobre la eficacia del medicamento (suactividad, cómo funciona).

Los estudios de Fase III determi-nan si el medicamento mantiene sueficacia en un grupo de poblaciónaún más amplio, que suele incluir decientos a miles de personas. Estosensayos suelen durar un par de añoscomo mínimo.

Los estudios de Fase IV se realizandespués de que el medicamento se hapuesto a la venta para determinar si sueficacia es duradera y evaluar las toxi-cidades raras o de aparición tardía.

¿Quiénes son los participantes?Los criterios de admisión especifi-

can quién puede participar en unensayo clínico. Las características ycondiciones que deben cumplir loscandidatos se conocen como criteriosde inclusión, mientras que las quedescartan a los candidatos se denomi-nan criterios de exclusión. Los criteriosde admisión pueden incluir caracterís-ticas demográficas (como la edad o el

Cuando se desarrolla un nuevo fármaco, ensayo, aparato, procedimiento u

otra potencial innovación médica, es preciso someterlo a pruebas exhaustivas para

garantizar que es inocuo y que cumple el fin para el que ha sido diseñado.

Los estudios médicos sobre nuevas intervenciones destinadas a seres humanos

se denominan ensayos clínicos. Estos ensayos someten a experimentación tratamientos

nuevos o mejorados en participantes voluntarios, determinando en primer lugar si

son seguros y en segundo lugar si son eficaces. Aunque los ensayos clínicos se rigen

por estrictas regulaciones para garantizar que sean lo más éticos y seguros posibles,

los individuos que estén considerando participar en uno de ellos deben sopesar

minuciosamente los posibles riesgos frente a los beneficios potenciales.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

V E N T A J A S

Acceso temprano a nuevos tratamientos

Fármacos y pruebas gratuitas

Cuidados médicos de calidad

Doctores expertos y centros médicos deprimera línea

Revisiones de salud frecuentes y exhaustivas

Satisfacción de poder ayudar a los demás

Progreso del conocimiento médico

D E S V E N T A G A S

Incomodidad

Consultas prolongadas e intensas para el estudio

Posibles molestias o dolores

Puede que no se reciba el fármacoexperimental

El medicamento puede no ser eficaz

Posibles efectos secundarios adversos

Pequeño riesgo de toxicidades potencialmente mortales

sexo), factores de comportamiento(como el consumo de drogas inyecta-bles), el estado de la enfermedad (porej., concentración de linfocitos CD4,carga viral del VIH) y antecedentesmédicos o situación médica actual(por ej., disfunción renal, uso dequimioterapia contra el cáncer). Esimportante incluir un grupo de partici-pantes equiparable a la población queva a tomar el medicamento en elmundo real.

¿Cuántos participantes?La cantidad de sujetos de estudio

es un factor fundamental a la hora dedeterminar la eficacia del fármaco,


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además de influir en la credibilidaddel estudio. Aunque puede bastar conunos pocos sujetos para revelar toxici-dades graves, es necesario que hayamuchos más participantes paraestablecer de forma concluyente queun compuesto funciona bien.

¿Cuánto tiempo durará?Junto al número de participantes,

la duración de un ensayo es un factorimportante para garantizar su credibil-idad. Los estudios más largos, comocabe esperar, proporcionan más datosque los cortos. Con independencia delo que se estipule en el protocolo,todo participante de un estudio puedeabandonarlo en cualquier momento ypor cualquier motivo.

¿Es ético?Todos los ensayos clínicos de los

EE.UU. deben incluir mecanismos quegaranticen un trato ético a los partici-pantes humanos. Antes de aceptar suparticipación en un ensayo clínico, loscandidatos deben recibir informaciónsobre todos los aspectos del estudio,así como de sus riesgos y beneficios,con palabras que puedan comprender.Todos los sujetos potenciales debenfirmar una autorización por escritoque describa en qué consiste el estu-dio, el tratamiento que se va a eval-uar, los riesgos conocidos o poten-ciales, los derechos del participante ya quién consultar en caso de que sur-jan problemas. También es importanteseñalar que la autorización por escritono anula ningún derecho legal omédico del participante, y que losinvestigadores siguen siendo respons-ables legalmente de los daños y per-juicios que se deriven de su negligen-cia. Por último, la autorización porescrito no es un contrato; los partici-pantes pueden abandonar el estudioen cualquier momento y por cualquiermotivo.

En ciertos casos, los ensayos clíni-cos asignan dinero a los participantespara gastos de transporte o de cuidadode los niños, o bien como compen-sación por el tiempo y las molestiascausadas. Sin embargo, es ilegal ypoco ético pagar a nadie parainscribirse en un ensayo clínico, o

utilizar las asignaciones mencionadascomo medio de persuasión con sujetosque se muestren reacios a participar.

Sopesando la participación en un ensayo

Los individuos que se esténplanteando participar en un ensayoclínico deben sopesar muchos fac-tores. ¿En qué medida compensan las ventajas potenciales a las moles-tias, los inconvenientes y los posiblesriesgos del estudio? Los ensayos centrados en fármacos nuevos—especialmente si pertenecen a unaclase de nueva creación—ofrecenpocas garantías. Los investigadoresno pueden determinar con antelaciónel grado de eficacia del tratamiento,ni pueden descartar que se produz-can toxicidades y efectos secundariosimprevistos.

¿Por qué participar?Hay varias razones por las que los

ensayos clínicos resultan atractivos.En primer lugar, permiten un accesorápido, y a menudo gratuito, a las ter-apias más novedosas. En ocasiones,los sujetos continúan teniendo accesoa los medicamentos experimentalesincluso después de finalizar el estudio.Para quienes se han vuelto resistentesa las tres clases principales de antir-retrovirales, los ensayos pueden per-mitir el acceso inicial a otros medica-mentos que actúen mediante mecanis-mos totalmente distintos.

Además, los ensayos clínicosprestan excelentes cuidados médicoscon los mejores especialistas en hospi-tales y centros médicos de primeralínea. Por último, pero no por ellomenos importante, los participantespueden obtener la satisfacción per-sonal de estar ayudando a los demásy contribuyendo al progreso de laciencia médica.

Riesgos y desventajasNo puede negarse que participar

en un estudio clínico puede ser incó-modo y exigir mucho tiempo, en espe-cial si no se vive cerca del centro deestudio. Aún más preocupantes son losposibles efectos secundarios que causela nueva terapia. Los participantes deun ensayo siempre deben recibir infor-mación sobre qué deben hacer y aquién deben dirigirse si experimentanreacciones graves o inesperadas.

Con la creciente conciencia sobrela importancia de elegir tratamientosindividualizados óptimos, de evitar la aparición de resistencias y secuen-ciar las terapias de forma sucesivapara prolongar la eficacia terapéutica,los candidatos del estudio puedenestar menos dispuestos a dejar sutratamiento al azar, y mostrarse másinclinados a fiarse de la experienciade los especialistas y a seguir las últi-mas pautas terapéuticas.

Este artículo fue preparado para laFundación contra el SIDA de SanFrancisco por Liz Highleyman.

Para más informaciónAn Introduction to Clinical Trials (Introducción sobre los ensayos clínicos)National Library of Medicine • www.clinicaltrials.gov/ct/info/whatis

What Is an AIDS Clinical Trial? (¿Qué es un ensayo clínico sobre el SIDA?)Department of Health and Human Services • www.aidsinfo.nih.gov/other/clinicaltrial.asp

Should I Join a Clinical Trial? (¿Debería participar en un ensayo clínico?)AidsMeds.com • www.aidsmeds.com/lessons/ClinicalTrials.htm

The Food and Drug Administration: The Process of Approval (La Administración de Alimentos y Fármacos: El proceso de aprobación)ACRIA Update • www.acria.org/treatment/treatment_edu_fallupdate2004_fda.html

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