Interpretación de la Interpretación de la Calorimetría IndirectaCalorimetría Indirecta

Jose Luis Pereira CunillManuela Garrido Vázquez

Unidad de Nutrición Clinica y DietéticaUnidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición

H.H.U.U. Virgen del Rocío, Sevilla

Componentes del gasto Componentes del gasto energetico totalenergetico total

Concepto de metabolismo Concepto de metabolismo basalbasalGasto energético mínimo necesariopara mantener las funciones vitalesy en reposo físico, digestivo y psíquico

Condiciones: - Reposo absoluto - Ayuno de 12 horas - Temperatura de 20º

Gasto metabólico en reposo: 10% superior al Gasto metabólico basal.

Efecto de la enfermedad sobre el GMR

Métodos para el cálculo de las Métodos para el cálculo de las necesidades energeticasnecesidades energeticas

Ecuaciones predictivas Calorimetría Directa Calorimetría indirecta Método de Fick

Cálculo de los requerimientos energéticos Cálculo de los requerimientos energéticos totalestotales

Fórmula de LongFórmula de LongGET (gasto energético total) = GEB x FA x FE

1. GEB: Gasto energético basal por Ecuación de Harris-Benedict Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E) 2. FA: Factor de actividad Paciente encamado = 1,2 Paciente no encamado = 1,3 3. FE: Factor de enfermedad o de agresión Inanición 0,9 Cirugía Menor 1,2 Sepsis 1,3 Cirugía mayor 1,4 Peritonitis 1,4 Politraumatismo 1,5 Politrau. + Sepsis 1,6 Quemaduras 0-20% 1.0-1,5 20-40% 1,5-1,85 40-100 1,85-2,95 Fiebre 1,13 por cada grado si T > 37 º C

CALCULO DEL METABOLISMO CALCULO DEL METABOLISMO BASALBASAL

Metodo de FickMetodo de Fick Se basa en el empleo de un catéter de

termodiluciónimplantado en arteria pulmonar.

Uso restringido en UCI por ser un método invasivo.

Puede ser empleado en pacientes que reciben altasconcentraciones de oxígeno.

ECUACION DE FICK

GER = Gasto cardíaco x Hb x (SaO2 - SvO2) x 95,18

Consecuencias teóricas del Consecuencias teóricas del insuficiente aporte de nutrientesinsuficiente aporte de nutrientes Incremento de las complicaciones Supresión inmune Hospitalización prolongada Compromiso respiratorio Deficiente cicatrización de las heridas Infección nosocomial Ventilación mecánica prolongada

Consecuencias teóricas del Consecuencias teóricas del excesivo aporte de nutrientesexcesivo aporte de nutrientes Estrés fisiológico. Compromiso respiratorio con ventilación

mecánica prolongada. Disfunción hepática con esteatosis. Estado hiperosmolar. Hiperglucemia. Supresión inmune. Aumento de costes. Sobrecarga de fluidos.

Calorimetría directaCalorimetría directa Se basa en la liberación de calor por el

organismo.

Precisa de metodología compleja.

Util en la investigación y en la validación de otros métodos calorimétricos.

Poco útil en la clínica.

Calorimetría directaCalorimetría directa

Calorimetría indirectaCalorimetría indirecta Mide la producción de calor a partir del oxígeno

consumido y el anhidrido carbónico liberado Asume tres principios:

◦ Que todo el O2 liberado es usado en el metabolismo oxidativo.

◦ Que todo el CO2 expirado deriva de la completa oxidación de los sustratos.

◦ Que todo el nitrógeno que resulta de la oxidación proteica se elimina por la orina en forma de urea pudiendo ser medido.

Calorimetría IndirectaCalorimetría IndirectaFórmulas para el cálculo del gasto Fórmulas para el cálculo del gasto

energéticoenergético1. GE (Kcal/día) = (3,941 x VO2) + (1,1 x VCO2)- 2,17 x Nu (g/día) (Fórmula de Weir)

2. GE (Kcal/día) = (3,9 x VO2) + (1,1 x VCO2)(Fórmula de Weir modificada)

3. GE (Kcal/día) = 5,82 x VO2

4. GE (Kcal/día) = 4,83 x VO2 GE = Gasto energético (Kcal/unidad de tiempo)

VO2 = Consumo de O2 (litro/unidad de tiempo)VCO2 = Producción de CO2 (litro/unidad de tiempo)Nu = Excreción de Nitrógeno urinario

Calorimetro de circuito Calorimetro de circuito cerradocerrado

Absorbente de CO2

Campana

Válvulasde una vía

Calorímetro de circuito abiertoCalorímetro de circuito abierto

Calorímetro de circuito abierto. Calorímetro de circuito abierto. Deltatrac IIDeltatrac II

Calorímetro Deltatrac II. Calorímetro Deltatrac II. Sensores de OSensores de O22 y CO y CO22

Calorimetría indirecta Calorimetría indirecta Ventilación mecánicaVentilación mecánica

Calorimetría IndirectaCalorimetría IndirectaDificultades metodológicasDificultades metodológicas

Conseguir una estabilidad en la fracción inspirada de oxígeno (FiO2).

El uso de FiO2 elevadas magnifica los errores en lamedida del consumo de O2.

Realizar un calibrado frecuente de los aparatosempleados, que pueden alterarse facilmente durantelas mediciones continuadas.

Evitar las fugas de gas que pueden falsear los resultados.

Calorimetría indirectaCalorimetría indirectaNormas a seguir para tener resultados Normas a seguir para tener resultados fiablesfiables Debe realizarse su determinación en una

habitación con temperatura cosntante y neutra (20 º C).

Debe calentarse el calorimetro y calibrar los gases; debe conseguirse una estabilidad en la fracción inspirada de oxígeno (FiO2).

No debe haber fugas en el sistema. Los cuidados de enfermeria deben cesar 30

minutos antes del test. En pacientes ventilados no se deben cambiar los

parámetros ventilatorios. El uso de FiO2 elevadas magnifica los errores en la medida del consumo de O2.

Calorimetría indirectaCalorimetría indirectaNormas a seguir para tener resultados Normas a seguir para tener resultados fiablesfiables Los Pacientes deben estar en reposo y decubito

supino 30 minutos antes. Los pacientes deben hacer inmóviles y a ser

posible deben dormir y no pueden estar agitados. Si se da alimentación en bolus, debe de haber

pasado 4 horas de la ultima toma. En caso de Nutrición Enteral o Parenteral continua debe anotarse.

La prueba debe durar al menos 20-30 minutos. Debe anotarse la temperatura del paciente y

cualquier medicación estimulante o sedativa.

Calorimetria indirectaCalorimetria indirectaCociente respiratorioCociente respiratorio Es el cociente entre el volumen de CO2

espirado y el O2 consumido. Nos da una idea de cómo se produce la

oxidación de los sustratos al ser diferente la producción de CO2 y O2 en la oxidación de las proteínas, carbohidratos y lípidos.

Calorimetria indirectaCalorimetria indirectaCociente respiratorio para diversos Cociente respiratorio para diversos sustratossustratos

No valorable ante hiperventilaciónhipoventilaciónacidosis metabólicaalcalosis metabólicao inmediatamente trascambios en parámetrosventilatorios

Are patients fed appropriately according to Are patients fed appropriately according to their caloric requirements? McClave, JPEN their caloric requirements? McClave, JPEN

19981998

Ventajas de la calorimetría Ventajas de la calorimetría indirectaindirecta Los equipos son seguros y precisos en

determinar el GER, con alarmas que detectan fugas en el sistema.

Son equipos portátiles que pueden ser desplazados a la cabecera del paciente.

Nos permite monitorizar el hipermetabolismo y la evolución del soporte nutricional, asi como diversos parametros de la ventilación asistida (FiO2, VO2, VCO2, Cociente respiratorio)

Desventajas de la calorimetría Desventajas de la calorimetría indirectaindirecta Las condiciones de la prueba deben ser muy

estrictas respecto a las condiciones del paciente y del tipo de soporte ventilatorio.

El personal que realiza la técnica debe ser muy entrenado

Alto costo del equipo. Si no se consigue un estado de equilibrio

(cambios de la VCO2 y VO2 menor del 10% en los últimos 20 minutos) los resultados no son válidos y debe discontinuarse.

En pacientes críticos debe realizarse la calorimetría en diferentes condiciones (ventilación, uso de sedativos, etc..)

Indicaciones de la Indicaciones de la calorimetría indirectacalorimetría indirecta1. Pacientes con alteración de la composición

corporal:◦ Obesos.◦ Malnutridos severos con caquexia.◦ Amputación de miembros.◦ Tetraplejia/paraplejia.◦ Edemas periféricos, Ascitis.◦ Hipoalbuminemia severa.

Indicaciones de la Indicaciones de la calorimetría indirectacalorimetría indirecta

2. Dificultad en la retirada de la ventilación mecanica.

3. Soporte nutricional en transplantes de órganos.

4. Falta de respuesta al soporte nutricional.

Indicaciones de la Indicaciones de la calorimetría indirectacalorimetría indirecta

5. Estados hipercatabólicos:– Sepsis.– Traumas craneoencefálicos y

Politraumatismos.– Grandes Quemados.– Sindrome de Distrés Respiratorio

Agudo.– Complicaciones postoperatorias.

Calorimetria indirecta en Calorimetria indirecta en QuemadosQuemados

VENTAJAS:◦ Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos

energéticos.◦ Su realización de forma secuencial nos informa como se

va modificando el Gasto energético total conforme van cicatrizando las quemaduras.

◦ Nos permite analizar como se produce la oxidación de substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.

INCONVENIENTES:◦ Alto coste◦ Necesidad de personal entrenado◦ Difícil de realizar en pacientes intubados o quemaduras

faciales