ELECTROCARDIOGRAFABSICAINTERPRETACIN

QUIEN NO BUSCA NO ENCUENTRA; QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO SABE LO QUE ENCUENTRA...

Anatoma Sistema de ConduccinNodo sinusalNodo AVHaz de HisRed de Purkinje

Bases ElectrofisiolgicasPara lograr entender un ECG, es necesario comprender un principio elctrico bsico, el que nos acompaar en cada registro que analizemos:

Cuando el vector elctrico se acerque a mi punto de observacin (polo), la inflexin de la onda ser positiva; si se aleja, ser negativa.

Bases Electrofisiolgicas

Eje Elctrico CardacoDescribe la direccin en la que se propaga la onda de despolarizacin (vector).En personas sanas, tiene direccin de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs hacia delante.

Derivaciones de las extremidadesD I, D II, D IIIU

aVR, aVL, aVF

Derivaciones de las extremidades

Derivaciones Torcicas(unipolares)

Posicin de electrodos en ECG

Derivaciones torcicas especialesUsualmente indicadas en diagnstico diferencial de algunas arritmias o localizacin atpica de IAM.

Agrupacin AnatmicaII, III y aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmticas. Suelen tener alteraciones simultneas, por ejemplo en IAM inferior. Pueden asociarse a alteraciones en V1 V2.

I y aVL son derivaciones izquierdas laterales altas y suelen tener cambios simultneos. Suelen aparecer alteraciones tambin en V5 y V6.

aVR es una derivacin especular que sirve para indicar la colocacin correcta de los electrodos.

Eventos elctricos y mecnicos

TerminologaLas ondas del EKG se denominan P,Q, R, S, T, U y tienen voltaje positivo o negativo. Se originan por la despolarizacin y repolarizacin de distintas zonas del miocardio. Pueden ser: unimodales: una sola direccion de oscilacion (positiva o negativa)bimodales: en joroba de camello bifasicas: una oscilacion positiva y otra negativa melladas Los segmentos son isoelctricos.Los intervalos comprenden ondas y segmentos.

Principio de la InterpretacinEl ECG contiene informacin que siempre hay que correlacionar con el estado clnico del paciente para que adquiera un significado.

Goldschlager y Goldman

Por dnde parto?Cuando analizamos un trazado electrocardiogrfico lo primero que debemos hacer es verificar la velocidad del papel y la calibracin del mismo; luego se procede a analizar el trazado de forma sistemtica y ordenada, determinando el ritmo, frecuencia, el eje y morfologa del trazado.

La calibracin normal es:Velocidad del papel 25 mm/segVoltaje 1cm de alto = 1 mVCalibracin ECGEn el plano horizontal:1mm=0.04 seg.5mm=0.2 seg.1cm=0.4 seg

Ritmo Sinusal NormalEl dg. de ECG normal se hace por exclusin de anormalidades.

Cada P es seguida de un QRS.Frecuencia de P 60-100.Intervalos PR y QT son normales.Morfologa de P, QRS, ST, T y U son normales.Sin Q patolgica.

Rutina de InterpretacinLos pasos obligados a seguir frente a cualquier trazado son los siguientes: Determinar la frecuencia cardaca.Evaluar el tipo de ritmo.Calcular el AQRS en el plano frontal (eje).Medir intervalo PR y/o PP.Estudio de la onda p.Estudio del QRS.Anlisis del segmento ST y onda T.Medida del QTc en varias derivaciones y promediarlo.Verificar la presencia de onda U.

Frecuencia CardacaLocalice un QRS en una lnea, localice el siguiente QRS y cuente los cuadros de 200 mseg (5mm).Divida 300 por el nmero de cuadros. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto.

Frecuencia CardacaBajo el precepto anterior, se aplica la regla del 300, 150, 100, 75, 60...

Frecuencia CardacaOtro mtodo, cuando el ritmo es regular, es dividir 60 (seg) por el intervalo RR medido en segundos. Ejemplo: Intervalo RR: 0.80 seg.60 segundos / 0.80 segundos. = 75 Lat/min.

Eje Elctrico CardacoDescribe la direccin en la que se propaga la onda de despolarizacin (vector).En personas sanas, tiene direccin de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs hacia delante.

Clculo del EjeSe utilizan las derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII y aVR, aVL aVF.Ver en cul de ellas el potencial es 0 o cercano a 0.Trazar la perpendicular a esa derivacin.Una vez localizada la derivacin perpendicular, regrese al trazado y observe si el QRS es positivo o negativo en ella.Si es positivo, indica que el vector se est acercando al electrodo explorador, por lo tanto el eje estar ubicado en el ngulo de esa derivacin. Si es negativo, el vector se estar alejando del electrodo explorador, lo que ubica al eje en el ngulo opuesto de la derivacin observada.

Ejercicio Paso 1

Ejercicio Paso 2

Hipertrofia ventricular derechaEPOCCIA - CIVEstenosis pulmonar, TEPEjercicio Paso 3 Eje desviado a la derecha +150

Segmentos e IntervalosOnda PPRQRSQTOnda T STOnda U

ONDA PSstole de ambas aurculas.Redondeada, ramas simtricas, bajo voltaje, habitualmente monofsica.Se ve mejor en DII, V1 y V2.Trastornos en su forma conduccin interauricular, crecimiento, dilatacin.Trastornos en su ritmo enfermedad del nodo.

INTERVALO PRTiempo entre inicio de despolarizacin auricular y el ventricular.Medir desde inicio de P hasta la Q (o de R, si no hay Q).VN= entre 0.12 y 0.20 segCorto Sd. PreexitacinLargo Bloqueos AV

COMPLEJO QRSDespolarizacin ventricular.VN= 0.06 y 0.10 segValores mayores trastornos de conduccin (bloqueos de rama).Q:

INTERVALO QTToda la sstole ventricular.Desde inicio de Q hasta final de T.Vara en relacin inversa a la frecuencia.Enfermedades, drogas (digital, quinidina, anti arrit. del grupo I, deriv. tricclicos), trastornos e- (hipo Ca++), alteran QT arritmias ventriculares.

SEGMENTO STSe mide desde el final del QRS (punto J) hasta el inicio de la onda T.Nivelado con la isoelctrica. > 2mm > -1mm trastornos isqumicos.

ONDA TRepolarizacin ventricular.Inscripcin lenta, ramas asimtricas (ms lenta la rama ascendente).(+) en DI, DII, aVL, aVF y de V3 a V6; negativa o plana en otras derivaciones.Agudizacin o aplanamiento hiper o hipokalemia.

ONDA UVoltaje pequeo, mejor visualizada en V4 y V5.Despus de T, misma polaridad.Significado incierto.Repolarizacin de Purkinje?Repolarizacin cuerdas tendneas?Ca++, K+, digital, quinidina y bradicardia favorecen su visualizacin.

ECG PATOLOGICO

ECG PATOLOGICO

ECG PATOLOGICO

BLOQUEOS DE RAMA

QRS ancho, >0.12 (si es menos, es incompleto).M en V1 y V2 (deriv. derechas).Cambios en repolarizacin.Puede verse en personas sanas.HVD, EPOC, CIA, Cor Pulmonale.BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA

BCRD

QRS ancho, >0.12 (si es menos, es incompleto).M en V5 y V6 (deriv. izquierdas).Cambios en repolarizacin (ST y T patolgicos con QRS ancho).HVI, HTA y cardiopata isqumica (IAM).BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA

BCRI

CAUSAS FRECUENTES uso de diurticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo EKG (alterado en muchas derivaciones)EXTRASISTOLIAaplanamiento y ensanchamiento de la T depresin del STonda U prominente alargamiento del QT falso (fusin de la T con la U) PR alargado ALTERACIONES ELECTROLTICASHIPOKALEMIA

T picudas y simtricas, de base estrecha, sobre todo de V2 a V5(diferenciarlo de la isquemia). QT cortoDisociacin AV, FV y paro cardaco por asistola.

ALTERACIONES ELECTROLTICASHIPERKALEMIACAUSASInsuficiencia renal ag. y cr.NecrosisHemlisis Iatrognico, diurticos , IECA...Cetoacidosis diabticaHipoaldosteronismo hiporeninmico (diabetes)

EKG de un enfermo con IRC en el que observamos T tpica de hiperkalemia y QT alargado, tpico de la hipocalcemia que acompaa al cuadro.

Hoja1

LMITES Y VARIACIONES NORMALES DEL ECG (ADULTO)

DerivacinPQRSTST

DIPositivaPequea; , < = S>, < = RPositiva

V4PositivaPequea o no hay> S< RPositivaGeneralmente isoelctrico; o vara de +1 a -0.5 mm

V5PositivaPequeaDominante < 26 mm< S en V4Positiva

V6PositivaPequeaDominante < 26 mm< S en V5Positiva

Hoja2

Hoja3

Hoja4

El arte de la Medicina consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad...

Voltaire, (1694-1778)

El electrocardiograma (ECG o EKG) representa la actividad elctrica del corazn, sea ste normal o no. El impulso es generado en un pequeo grupo de clulas conocido como nodo sinusal o ndulo de Keith-Flack. Este ndulo se encuentra localizado en la parte superior de la aurcula derecha, en la desembocadura de la vena cava superior. Este grupo de clulas es el principal marcapasos del corazn por su capacidad de producir despolarizaciones de la fibra cardaca; aprox. 60 a 90 lat/min).El estmulo se propaga por todo el miocardio auricular, produciendo su contraccin.Posteriormente este estmulo alcanza la unin aurculoventricular, que est tambin formada por tejido automtico (nodo de Aschoff-Tawara) y por tejido de conduccin (Haz de Hiss). De aqu surgen dos ramas, la izquierda y la derecha, por donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos, a travs del Sistema o Red de Purkinje.

Sin entrar en los detalles fisiolgicos de la activacin celular, de los potenciales de accin (despolarizacin) o de la teora del dipolo, revisaremos los tipos de derivaciones.Bipolares (Einthoven): registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos. Electrodos en 4 puntos: Brazo derecho (Right), brazo izquierdo (Left), pi izquierdo (Foot) y pi derecho, que es el polo Neutro. Einthoven las denomin D I, D II y D III. Esto conforma un circuito cerrado y se cumple la Ley algebraica de Kirchoff de los potenciales de circuitos cerrados, la cual fue modificada por Einthoven, dando paso a la Ley de Einthoven, en que los potenciales son D2=D1+D3. Monopolares (Wilson Goldberger): a diferencia de las bipolares, Wilson uni por medio de resistencias los dipolos de Einthoven y registr el potencial total en un punto del cuerpo, tomando el potencial absoluto (V) del brazo derecho (VR), brazo izquierdo (VL) y del pi izquierdo (VF). Posteriormente, Goldberger consigui aumentar las amplitudes hasta en un 50%, por lo que se les conoce como aVR, aVL y aVF.Derivaciones unipolares precordiales.Obtenidas de la misma manera en que Wilson propuso las derivaciones de las extremidades. En este caso se ubican en el plano horizontal y, junto a las derivaciones bipolares de Einthoven y las unipolares de Wilson-Goldberger, nos dan una imagen elctrica tridimensional de la actividad cardaca.Cuando no se observan bien los potenciales elctricos del ventrculo izquierdo, es necesario extenderse un poco ms; asimismo pasa con el ventrculo derecho (cardiopatas congnitas, dextrocardia o IAM de ventrculo derecho).OtrasMedrano derecha, Medrano epigstrica y Medrano izquierda (Medrano et al para IAM VD)Esofgicas (arritmias)Aqu podemos ver que la onda P corresponde a la exitacin auricular (durante la distole ventricular).El peak de la sstole auricular se ubica entre el fin de la onda P y el inicio del QRS.El QRS corresponde a la exitacin ventricular, el que por su magnitud, encubre la onda de repolarizacin auricular.El peak de la sstole ventricular se encuentra el final de la onda S y el inicio de la onda T.La onda T corresponde al perodo de repolarizacin ventricular.Aun no est claro lo que representa la onda U.Onda PCorresponde a la despolarizacin de las aurculas. Dura 0,10s (2,5mm) y un voltaje mximo de 0,25mV (2,5mm)QRSRepresenta la despolarizacin de los ventrculos. Dura entre 0,06 y 0.10s.Onda TRepolarizacin ventricular. (+) en todas las derivaciones, salvo en aVR.Onda UDe bajo voltaje, aparentemente correspondera a la repolarizacin de los msculos papilares, aunque aun no est claro su origen.Intervalo RR Intervalo PPDebe ser constante y va a depender de la frecuencia cardaca del paciente.Intervalo PRRepresenta el retraso del estmulo a su paso por el nodo AV. Comprende desde el inicio de onda P hasta hasta el inicio de la onda Q o R. Debe medir entre 0,12 a 0,20s. (3 a 5mm).Intervalo QRSMide el tiempo total de despolarizacin ventricular. Entre 0,06 a 0,10s.Segmento STEs un periodo de inactividad elctrica comprendido entre la despolarizacin y la repolarizacin ventricular. Va desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. El punto de unin entre QRS y ST se denomina punto J, sirve para determinar la desnivelacin isoelctrica del ST en casos de IAM o test de esfuerzo.Intervalo QTDesde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Representa la sstole ventricular completa, es decir, despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su medida va a depender de la frecuencia cardaca. Alta frec.=QT corto / Baja frec.=QT largo.Concepto de QT corregido = QT / raz 2 de RREs muy importante a la hora de enfrentarse a un ECG seguir una rutina invariable de observacin para una correcta interpretacin. Si as lo hacemos, difcil ser errar en el diagnstico final.Frecuencia CardacaExisten varios mtodos para obtener la frecuencia cardaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardaco regular se pueden utilizar dos mtodos muy sencillos.Localice un QRS que se encuentre sobre una lnea de divisin mayor del papel (cada 10mm), localice ahora el siguiente QRS y cuente cuntos cuadros de 200 mseg (cada 5mm) los separa.Ahora divida 300 por el nmero de cuadros, obteniendo as los latidos por minuto. Aproxime el nmero de cuadros si no es exacto. De dnde sale el "300"?Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/segSi recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrer 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres).Pero como no estamos contando los cuadros pequeos que miden 1 mm, sino los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300.