INTOXICACION AGUDA POR

ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Carlos Andres hurtado muñoz

Medico interno universidad del cauca.

Ese centro cajibio.

Generalidades

los pesticidas son la primera causa de fatalidad por envenamiento a nivel mundial.

Para 1990, la OMS estimó que aproximadamente 3 millones de intoxicaciones severas ocurrían anualmente con una mortalidad aproximada de 200.000

La OMS en el 2002 creo la base de datos Intercional en Seguridad Quimica e información por envenamiento (IPCS INTOX).

En EEUU se estimó de 10.000 – 20.000 exposiciones a pesticida en 3.380.000 trabajadores.

Generalidades

En Colombia: Representan un importante problema de salud publica por sus multiples usos especialmente a nivel agrícola.

Estadisticias muy bajas subregistro notificación.

1967 – Chiquinquira N: 500. M:63.

1970 – Puerto lopez. N: 190 M: 7.

1977 – Pasto N: 300 M: 15.

Generalidades

Se estima que el 3% de trabajadores agrícolas que se

exponen a plaguicidas sufren al año una intoxicación

aguda.

2005 – 6,058 casos de intoxicación por

químicos, de los cuales 4,234 fueron

causados por plaguicidas. (>

proporción inhibidores

colinesterasa).

2006 – 8,747 casos 59% por plaguicidas.

2007 – 8,756 casos 50,3 % por

plaguicidas.

Generalidades

Que son los organofosforados ? : • Son derivados el ácido

fosfórico, se hicieron populares después de la segunda guerra mundial por su persistencia en el ambiente, se emplearon variantes como el gas sarín, soman y tabun.

Generalidades

Que son los carbamatos ?: • Son usados como

insecticidas y para el tratamiento de enfermedades en los humanos (Pyridostigmina/Neostigmina)

Generalidades.

Fisiopatologia

Vias de Absorcion:

Dermica, respiratoria,

gastrointestinal, conjuntival.

Via mas común: Dérmica.

Intento suicida: Gastrointestinal.

Pesticidas aerosoles:

Respiratoria.

Intento Homicida:

Gastrointestinal.

Fisiopatologia.

Se unen e inhiben la acción de la

acetilcolinesterasa en las terminaciones

nerviosas, inicialmente estimulan.

Posteriormiente paralizan la

neurotransmisión colinérgica en

receptores muscarinicos y

nicotínicos centrales y periféricos.

ACE inhibida -- no hay reducción en la

hendidura sináptica.

Acumulacion en la terminación mioneural.

Exitacion postsinaptica mas inactivación de la

unión mioneural.

Estimulacion excesiva de receptores (Nicotinicos

/Muscarinicos) generando un Toxindrome Colinergico.

Clinica.

Diagnostico

Clinico.

Considerar en todo paciente que presente síntomas colinérgicos o signos

muscarinicos como miosis, broncorrea, epifora,

bradicardia, síntomas gastrointestinales.  

Signos de severidad:

Cambios en el estado Mental.

Coma.

Convulsiones.

Broncorrea.

Broncoconstriccion.

Fasciculaciones.

Inestabilidad Hemodinámica.

Paralisis.

Diagnostico

Paraclinico: • Niveles de Acetilcolinesterasa eritrocitaria y Butirilcolinesterasa.

• Leucocitosis /Hiperglicemia (Inespecificos)

Manejo Nivel I

Cuadro hemático completo con vsg.

BUN y creatinina.

Aminotransferasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina.

Electrolitos incluido MG (hipomagnesemia e hipocalemia)

pH y gases arteriales.

Amilasas séricas: puede presentarse pancreatitis.

Rayos X de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o broncoaspiración.

Electrocardiograma de 12 derivaciones; medir intervalo QTc.

Manejo Nivel I

ABCDE

Oxigeno para mantener saturaciones por encima del 92%.

LEV (Perdidas GI / Vasodilatacion inducida por Oxido nítrico) . bolo recomendado de 2000 cc de liquidos

isotónicos. Vasopresores (Indicados cuando la hipotensión no

responde a la atropina o a LEV. De elección la Fenilefrina)

• El uso agreso de BZD puede mejorar la tasa de supervivencia y prevenir Daño Cardiaco y del SNC en pacientes intoxicados mas convulsiones *

• Dosis Adulto: 10 mg IV Diazepam / 5-10 mg Midazolam .

• Dosis Pediatrica: Diazepam 0.1-0,2 Mg/kg Iv /Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Im .

• Titular si es necesario mas dosis.

Convulsiones:

Gabaergicos (Diazepam, Midazolam, Lorazepam)

*Dickson EW, Bird SB, Gaspari RJ, et al: Diazepam inhibits organophosphate-induced central respiratory depression. Acad Emerg Med 2003;10(12):1303–1306.

Posterior a la estabilización…..

Decontaminacion.

PIEL:• Retirar Completamente la ropa y lavar el cuerpo

o la zona que se cree expuesta con abundante agua y jabón alcalino. (85%- 90% eliminación del riesgo)

• Siempre el personal de salud tiene que estar protegido para evitar exposiciones accidentales al momento de manipular el paciente.

• Recordar que los guantes de latex no protegen de la absorción transdermica de OF.

Gastrointestinal: • El uso de decontaminacion de la cavidad gástrica es controlversial ya que al

ser estos compuestos muy emetogenicos la mayoría de los pacientes ya han vomitado gran parte del pesticida antes del ingreso.

• indicacion: paciente que se presenta en un rango de tiempo inicial 30-60 min posterior a la ingesta.

• Aspiracion con SNG y SSN.• Siempre evaluar riesgo beneficio Aspiracion/Broncoaspiracion (Neumonitis

química).

Atropina

Es un antagonista competitivo de los receptores muscarinico/colinérgicos.

Cruza la BHE y trabaja tanto en SNC como en SNP.

No tiene Efectos sobre los receptores nicotínicos colinérgicos.

Indicada en presencia de síntomas muscarinicos , broncorrea, Bradiarritmias e Hipotension.

Dosis variable, esquema ultilizado por Eddleston recomendado.

• Dosis: de 1 a 2 mg IV, dobladas cada 5 minutos si es requerido.

“Esquema de atropinizacion rápida”

(dosis escaladas de atropina) con posterior

infusión.

• Clearance Pulmonar. • Resolucion crepitos/ estertores. • Fc >80. • Pam > 60 mmHg

Dosis Adecuada: se determina clínicamente

cuando :

• 20% de la dosis total acumulada por hora, titulada a necesidad.

Posterrior a la estabilización: dosis mantenimiento Hora.

Siempre estar pendientes de el Delirio anticolinérgico

secundario a administración rápida de atropina.

En sospecha del mismo se debe suspender la infusión y observar

hasta que se presentan síntomas colinérgicos para

reiniciar la atropina.

OXIMAS

Regeneran activamente la

acetilcolinesterasa.

Uso controversial pero recomendado.

Administrar pralidoxima.

Adultos: bolo inicial 1-2 g, diluir cada gramo en 100 mL de solución salina

al 0.9% y administrar por vía intravenosa en 30 minutos. Continuar la administración con una infusión

continua de 200 a 500 mg/hora por 24

horas.

Niños: bolo inicial 25-50 mg/kg ,

continuar con una infusión continua

de 5-10 mg/kg/hora por 24 horas.

• Se instaura dentro de 24 – 72 horas después de haberse presentado la crisis colinérgica aguda y puede durar de dias a semanas.

• Se caracteriza por ausencia de síntomas muscarinicos pero una inhibición continua de la acetilcolinesterasa.

SD intermedio. 

• Debilidad Muscular proximal.• Debilidad de flexores del cuello.• Falla ventilatoria.

Clinica:

• Terapia de soporte de acuerdo al órgano y al grado de afectación del mismo Tratamiento:

Polineuropatia Retrasada. (Neuropatia inducida por organofosforados)• Inhibicion de acetilcolinesterasas y Estearasa

Neuropatica. • La Esterasa Neuropatica se encuentra en las células de

Schwann, esta inhibición causa perdida del revestimiento de mielina.

• Proceso desmielinizante simétrico.• Axonopatía que no responde a atropina o a pralidoxina. • No hay tratamiento para esta condición. • resolucion del cuadro en 6-12 meses.

Secuelas Neurologicas Cronicas.

Perdida de la memoria a corto plazo.

Fatiga. Confusion. Depresion. Psicosis. Parkinsonismo.Otros síntomas extrapiramidale

s.

1. ABCD, donde la aspiración de secreciones debe ser esencial.

2. Baño exhaustivo con abundante agua y jabón, si hubo exposición dérmica.

3. Monitoreo cardíaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas, las primeras 24 horas.

4. Realizar lavado gástrico sólo si la intoxicación es por vía oral y si el paciente llega en la primera hora de la intoxicación.

5. Si se realizó lavado gástrico, administrar carbón activado.

6. Debido a la diarrea que es inducida por el tóxico, la utilización de catártico no está indicada.

7. Atropina dosis ya descrita hasta alcanzar metas. No es necesario aplicar atropina hasta obtener midriasis.

8. pralidoxima bolo inicial de 1-2 g. infusión continua de 200 a 500 mg/hora por 24 horas. En niños, bolo inicial de 25-50 mg/kg. infusión continua de 5-10 mg/kg/hora por 24 horas.

9. agitación o convulsiones: benzodiazepinas (diazepam 5 a 10 mg intravenosos cada 10 a 15 minutos hasta un máximo de 30 mg).

10. Intubación y ventilación mecánica en caso de síndrome Intermedio.

11. Si arritmia de puntas torcidas : sulfato de magnesio 2-4 gramos (1-2 ampollas) intravenoso directo (niños 0.3 mL/kg).

12. No alta al paciente hasta que cumpla 48 horas asintomático.

13. Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.

14. El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para descartar la presencia de neuropatía retardada de predominio motor, que requiere inicio precoz de rehabilitación.

Bibliografia.

Guia toxicológica actualizada año 2009 universidad de Antioquia Cap 13. pag 65-71.

Guía de Atención Integral en Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Trabajadores Expuestos a Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa (Organofosforados y Carbamatos) (GATISO-PIC).

Eddleston M, Phillips MR: Self-poisoning with pesticides. BMJ 2004;328:42–44.

Jeyaratnam J: Acute pesticide poisoning: a major global health problem. World Health Stat Q 1990;43:139–144.

World Health Organization: The WHO recommended classification of pesticides by hazard. In International Programme on Chemical Safety (eds): Inter-organization Programme for the Sound Management of Chemicals, 2004, http:www.who.int/ipcs/publications/pesticides_hazards_rev_3.pdf.

Intermediate Syndrome Following Organophosphate Insecticide Poisoning Chen-Chang Yang1,2*, Jou-Fang Deng Department of Environmental and Occupational Medicine, National Yang-Ming University School of Medicine, and 2Division of Clinical Toxicology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C.

INTOXICACIÓN POR ORGANOFOSFORADOS Daniel G. Fernández A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G. Md.2 y Diana C. Fernández A. Md. Pedagógica y Tecnológica de Colombia UPTC Revista 18 (1): 84-92, 2010