Diana Del Pilar Serrano B. Jenny Paola Pedraza Rivera

Estudiantes Medicina Interna Universidad de Pamplona

Los inhibidores de colinesterasas son esteres del acido fosfórico extremadamente sensibles a los cambios de Ph de la sangre .

Inhiben la colinestarasa verdadera o eritrocitica y la plasmática o pseudocolinesterasa.

La fosforilacion enzimatica es muy estable que la hace irreversible por lo tanto la prevención de esto es lo mas importante en el esquema terapéutico.

Contrario a los carbamatos la carbamilacion enzimática es reversible débil y fugaz que conlleva a cambios terapéuticos.

Esta es una intoxicacion de altisima gravedad y mortalidad por el escaso tiempo que se dispone para salvar la vida.

La hidrólisis se refiere a que el antídoto forma compuestos con el toxico dejando libre la enzima a esto se llama Reactivadores

Su toxicidad disminuye al alcalinizar el medio incrementando su hidrólisis en 10 veces por cada unidad de Ph hacia la alcalinidad.

Convertimos en “labil” la fosforilacion que clásicamente es irreversible .

Lo ideal es mantener el Ph entre 7 y 8.

Las diferencias entre los organofosforados y los carbamatos, es que los carbamatos no penetran al sistema nervioso central y en horas la intoxicación se limita, aproximadamente de 8 a 12 horas.

Las vías de contaminación: oral, conjuntival, dérmica, parenteral, rectal, inhalatoria o accidental.

La dosis toxica: la absorción de 0.1 a 0.3 mg/kg es capaz de producir intoxicación y muerte.

Se dividen en categorías de acuerdo a su toxicidad.

CATEGORIA I: 1.5mgrs/kg DL <5mgrs/kg.

CATEGORIA II: 5-50mgrs/kg. DL 5-50 mgrs/kg.

CATEGORIA III: 50-500mgrs/kg

CATEGORIA IV: Mayor 500mgr/kgs.

Visión borrosa

Sialorrea

Broncorrea

Disnea

Vomito

Diarrea

Emision de orina

Miosis puntiforme

Lagrimeo

Diasforesis

Broncoespasmo

Colico

Tenesmo

Falla respiratoria

Ansiedad

Confusión mental

Convulsiones

Coma Ataxia

Retardo en la respuesta a estímulos

Colapso

Depresión de centros cardiorespiratorios.

Midriasis

Mialgias

HTA

Calambres

Fasciculaciones musculares

Se denomina “recaída del tercer día “ Hay parálisis de los músculos respiratorios,

lengua, faringe y compromiso de pares craneanos; esto agrava el cuadro respiratorio

Se presenta entre las 24-96 horas Se presenta en el 57.1% debido a los efectos

muscarinicos y nicotínicos. Se puede deber : 1. Intoxicación de extrema

gravedad. 2.Mala descontaminación. 3. Mal enfoque terapéutico.

Pasadas 3 semanas aparece un cuadro parecido a la parálisis Guillén-Barre de instauración rápida.Diferencias Síndrome Intermedio Poli neuropatía

Retardada

Aparición Precoz 1-4 días 2-3 semanas

Músculos Proximales Distales

Músculos cuello + -

Pares craneales + -

Músculos respiratorios

+ -

Electromiografía Tetánica Denervación

Recuperación 2-3 semanas 6-12 meses

1. Pasar sonda nasogástrica # 14 o 16 y tomar muestra del toxico .

2. Lavado Gástrico con 200 cc de agua o SSN al 0.9 %, varias veces hasta completar 1000 o 1500 cc. O usted considere que salga claro el liquido.

3. Carbón activado : TOXICARB frasco 250 ml con 50 gr. Dosis: 1 gr/kg.

4. Use catártico salino, JAMAS OLEOSO. Ordene Citromel jarabe: Dosis: ½ frasco. También puede utilizar Sal de Epson 15 gr Diluidos. Los catárticos se dan una hora después del carbón activado.

5. No repita Carbón Activado antes de tener catarsis el paciente.

6. Oxigeno, según estado del paciente.

7. Líquidos: SSN al 0.9% 2.500 cc/24h o SSN en Dextrosa al 5% para producir diuresis y evitar hipoglicemia por ayuno o alcohol digerido antes de la ingesta.

8. Solicite Gases arteriales – Colinesterasas Eritrociticas, glicemia, amilasas, cuadro hematico, nu- creatinina.

Rx de torax.

Electrocardiograma.

Inicie Atropina ya que produce un antagonismo competitivo con el sx colinérgico y muscarínicopero no antagoniza sx nicotínico.

amp. 1 mg en 1 ml. Dosis : 1 mg IV cada 3 a 5 minutos dependiendo del cuadro clínico que usted debe vigilar permanentemente. No delegue a nadie.

Nunca vigile atropinizacion por midriasis; porque la miosis puede ser persistente incluso después de la muerte.

Vigile atropinizacion así: sequedad de secreciones , piel caliente, pulso mayor de 80 por minuto.

Siempre que inicie atropinizacion debe tener al paciente muy bien oxigenado.

Nunca suspender la infusión abruptamente ni en un lapso inferior a 24 horas, porque se pueden presentar bradiarritmias, siempre que se inicie el destete se debe de monitorizar la respuesta cardiacas y secreciones respiratorias.

Inicie reactivadores de colinesterasa: Pralidoxima( Contrathion) amp por 2 gr con diluyente de 10 cc.)

Dosis: 2 Gr en bolo diluidos en 20 cc buretrolcon SSN y pasar en 10 minutos. Luego continuar con 8 mg /kg/ h, en infusion continua diluidos en 500cc de SSN para 24 Hr o 2 Gr en 500 cc de SSN cada 4 horas.

Solicite colinesterasas eritrociticas al inicio y luego cada 24 horas para ver la respuesta de la hidrólisis de la enzima y evolución del paciente.

Para antagonizar y prevenir los efectos del sxintermedio y reducir la cantidad de atropina.

Desaparece la sintomatología colinérgica.

Aumenta las colinesterasas.

Protege la presión arterial.

Dosis: presentación jarabe 12.5 mg en 5 cc Dar: 50 mg cada 8 hr por tres días; o sea 20cc C/8h.

Bicarbonato de sodio amp por 10 cc= 10 mg Dosis: Formula para dosificar el bicarbonato

F=0.3 /kg/Base Exceso= Meq requeridos

2

¿Cómo se administra? La mitad en bolo de 15 minutos diluidos, la otra mitad en 100 cc de SSN en buretrol para pasar en 2 horas.

Solicite gases arteriales de control.

Generalmente se repone a partir de Ph 7.15.

Son Plaguicidas inhibidores de la colinesterasa con sintomatología similar a la de los Organofosforados .

¿ Carbamilados ?: son plaguicidas y su objetivo principal no es inhibir la colinesterasa.

Su distinción y conocimiento es importantísimo para el medico para que no establezca un tratamiento equivocado y fatal.

Si se desconoce estos conceptos básicos el medico esta inclinado a aplicar grandes dosis de atropina.

CLASIFICACION: 1.N- Alquilcarbamatos =insecticidas. 2.N-Arilcarbamatos= herbicidas. Los insecticidas también son sensibles al PH. NO USAR JAMAS REACTIVADORES DE

COLINESTERASAS: Porque se pueden unir a la enzima en el sitio anionico e inhibirla aumentando la sintomatología y a demaspuede formar compuestos carbamiladostoxicos.

Ningún autor aconseja el uso de Reactivadores de Colinesteraras.

La Atropina únicamente se utiliza en los Carbamatos para la Bradicardia sintomática con FC = < de 60 por minuto, utilice permanentemente monitor de FC. Y utilice la atropina según respuesta.

Colóquela mas espaciada según monitor cardiaco osea cada 15´ -30 ´-60´o retírela cuando usted considere que esta estable la FC.

1. Aldicarb = Campeon o Temik.

2.Carbofuran= Furadan

3. Metomil=Landrin

4. Propoxur=Baygon

5. Carbaryl = Sevin

Pregúntele al intoxicado para que lo usan y así lo clasifica como plaguicida o herbicida.