INTRODUCCION A LA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: _________________________________________________Edad: __________ Sexo: ___________ Estado civil: __________________Ocupación: _________________________________________ Religión: ___________ _-_____ Nacionalidad:_________________ Escolaridad: ________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________ Lugar de residencia: _____________________________________________________________Dirección:______________________________________________________________________Teléfono: __________________________ Grupo étnico: _________________________Servicio militar: _______________________ Fecha de ingreso: ______________________Fecha de elaboración de la historia: _____________________Tipo de interrogatorio: ____________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Características de casa habitación: Propia o rentada: __________________________ Zona: ________________________Nº de personas que la habitan: _______ Nº. De habitaciones: ________________________Nº de habitantes por cuarto: ________ Distribución de las habitaciones_________________________________________________________________________________________________ Tipo de construcción : Techo: __________________ Piso: _____________________ Paredes: ___________________ Nº De ventanas:________Ventilación: ___________ Colores interiores:___________________

Servicios básicos: Agua: _______ Luz: _______ Drenaje: ___ Nº contenedores de basura:_____ Período de aseo del hogar: __________________________Cada cuando pasa el camión de la basura: _________________Hábitos alimenticios: Nº de comidas: ____________ Lugar:_____________________________Masticación:_____

ALIMENTO SI NO FRECUENCIA PORCIÓNCARNE ROJAPESCADOPOLLOHUEVOLÁCTEOSEMBUTIDOSQUESO SALSOPASGOLOSINATORTILLASPANREFRESCOCAFÉAZÚCARFRUTASVERDURASCEREALGRANOSFRITURASHARINAPICANTESAGUAHábitos higiénicos: Frecuencia de el baño:____ Lavado de dientes:_______Cambio de ropa interior:_____________ Cambio de ropa exterior: ______________Lavado de manos: ___________________ Ejercicio físico: ______________ Pasatiempo: _____________________________________Convivencia con animales: ______________________________________________________ Esquema de vacunación completo: ____________Toxicomanías: Alcoholismo:_____ Edad de inicio: _______ Frecuencia: ___________ Tipo: _____________ Cantidad: ___________ Cuánto dura tomando: _______________

Causa por lo que la dejó: _______________________________________________________Tabaquismo:____ Edad de inicio ____ Frecuencia: __________Tipo: _____________ Cantidad: __________Tiempo que dura fumando: _________________________________Causa por la que dejó de fumar: __________________________________________________Drogas: ____ Edad de inicio:______Frecuencia: _____________ Tipo: ________________ Cantidad: ___________Tiempo que dura consumiéndola: _________________________Causa por la que la dejó: _______________________________________________________

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES

Abuelosmaternos:_______________________________________________________________Abuelos paternos: ______________________________________________________________Padres: ________________________________________________________________________Cónyuge: _____________________________________________________________________Hijos: _________________________________________________________________________

SISTEMA ENFERMEDAD COMPLEMENTORENAL Insuficiencia renal:

litiasis:Pielonefritis:Neuropatía:Glomérulo nefritis:

GASTROINTESTINAL Gastritis:Hepatitis:Colitis ulcerativa:

PULMONAR Bronquitis:Asma:Enfisema:Neumonía:

NEUROPATÍAS Migraña:Epilepsia:Parkinson:

Alzhéimer:Embolia cerebral.Miastenia gravis:

DERMATOLÓGICOS Dermatitis atípica: Alopecia:Cáncer de piel:

ENDOCRINOLOGÍA Diabetes:Bocio:Tiroides:

METABÓLICOS Obesidad:HEMATOLOGICOS Hemofilia :

Anemia:Leucemia:Varices:Petequias:

CARDIOVASCULAR Insuficiencia:Arritmias:Hipertensión:Hipotensión:Valvulopatías:

OSTEOARTICULAR Artritis reumatoide:Osteoartritis:Osteoporosis:

MENTAL Depresión:Esquizofrenia:Fobias:Nervios:

INMUNOLOGICOS Lupus:Gota:Enf. Autoinmunes

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Defecto visual:Cataratas:Daltonismo:Miopía:Hipermetropía:Astigmatismo:Ceguera:Estrabismo:Fotofobia:Vértigo:Sordera.

TRASTORNOS SEXUALES Impotenciasida:sífilisherpes genital:tuberculosis congénita:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS : Enfermedades propias de la infancia:Varicela: Sarampión: Tosferina: Parotiditis: Rubéola: Escarlatina: Hepatitis: Poliomielitis:Enfermedades no infecciosas: Asma:____________________________Enfermedades visuales: _________________________ Alergias: _________________________Convulsiones: _________________________________ Cardiopatías: _______________________ Diabetes:____________________________________

Enfermedades infecciosas:

Faringoamigdalitis:Bronquitis:Laringotraqueitis:Brucelosis:Sinusitis:Candidiasis:Micosis:

Neumonía:Salmonelosis:Tuberculosis:Amibiasis:Tenia:Áscaris:Herpes:

SIDA:Gonorrea:Chancro:Sífilis:Papiloma:

Enfermedades mentales y emocionales: _____________________________________________Aparatos y sistemas: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Problemas nutricionales:_________________________________________________________Problemas traumáticos: __________________________________________________________Intervenciones quirúrgicas: ______________________________________________________Hospitalización: _______________________________________________________________Transfusión sanguínea: ___________________________________________________________

NOTAS_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO

Halitosis (Mal aliento): ( ) Ulceras orales: ( ) Dolor: ( ) Pigmentación: ( ) Caries: ( ) Gingivorrea (secreción):( ) Gingivorragia (Hemorragia): ( ) Sialorrea (Exceso de saliva):( ) Xenostomìa (Boca seca): ( ) Disfagia (dificultad para comer):( ) Orofagia(dificultad para deglutir):( ) Disfagia progresiva o intermitente:( ) Disfagia a liquido:( ) Disfagia a sólidos:( ) Reflujo esofágico: ( ) Dispepsia: ( ) Eructo: ( ) Hipo:( ) Hiporexia (come menos de lo normal): ( ) Polifagía (come más de lo normal): ( ) Odinofagía (dolor al comer): ( ) ¿Con qué alimentos?_____________________________________________________________Disfonía (anormalidad en el tono de la voz): ( )

Vómitos__________Cantidad____________Color_____________ Olor____________ Sabor_______________Contenido del Vómito:Sangre ( ) Bilis ( ) Parásitos ( ) Pus ( ) moco ( ) Alimento y su estado____________ Melemenesis (negro) ( ) Fecalóides: ( )

ABDOMENPresenta sensación de llenado ( ) temprano Distensión ( ) Dolor: Agudo ( ) Crónico ( )Dolor en el epigastrio ( ) Indigestión ( ) Borborismo (sonidos) ( )Meteorismo (gases que provocan distensión en el intestino) ( )Flatulencias ( ) Pirosis(agruras) ( )

INTESTINO:Constipación: ( ) Obtipación (estreñimiento) ( ) Encopresis(incontinencia fecal) ( ) Diarreas ( ) ¿Siente algún tipo de ardor?_____________ Color________________________ Melenas(negro) ( ) Acolia (blanco) ( ) Sangre (roja) Hipocolia (paja) ( )Olor_________ Rectorrea (Secreción de algo mas en la popo)_________________________ Esteatorrea (pastosa y con grasa) ( )

DEFECACIÓN:Dolorosa ( ) Pujo ( ) Tenesmo(quedar con ganas de evacuar) ( ) Frecuencia__________ ¿Usa laxantes?_______________Características:___________________________________________________Sólidas ( ) Pastosas ( ) Líquidas ( ) Forma_______________

ANO:Dolor ( ) Ardor ( ) Prurito(comezón) ( ) Grietas ( ) Hemorroides ( )

RESPIRATORIO

Presenta tos:_______________ Tipo de tos: ________________ Tos seca______________________ Tos húmeda:___________________¿Con qué frecuencia tose?________________________________________________Expectoración:Cantidad:______________ Olor:________________ Color:__________________Pus:__________________ Sanguinolento:___________________________________Hemoptoico:____________ Hialina:_________________ Herrumbroso:_________Hectasis:_______________ Vómica:_______________________________________Sibilancias:______________ Dolor torácico:_____________ Afonía:___________Disfonía:____________________ Epistaxis:_________________ Aleteo nasal:______Cianosis:____________________ Rinorrea:_________________ Estridores:________Toracodinea:_________________ Tiro intercostal:_______________________________Estornudos:___________________________ Vómica:___________________________Sudoraciones nocturnas:______________________________________________________

CARDIOVASCULAR

Disnea de esfuerzo: Grande (actividad a la k no esta acostumbrado) _____Mediano (actividades diarias) _____Pequeño (esfuerzos mínimos) _____Ortopnea (disnea acostado y lo obliga a pararse) _____Disnea paroxística nocturna (despertar x la disnea) _____

Trepognea (disnea de decúbito lateral) _____ARTERIAL Palidez __________ Calambres (hormigueo) ___________ Frialdad de extremidades _________Claudicación (cojear) _____

VENOSO Varices de miembros inferiores _____Edema de miembros inferiores _____Sensación de pesantez _____ Calor local _____ CARDIACODolor de tipo precordial _____ Dolor en hemitorax izquierdo_____Dolor en hemitorax derecho_____Dolor opresivo (intenso) _____ Taquicardia (palpitaciones) _____Rubefacción _____Tinnitus (tintineos de campana) _____Acufenos (sonidos) _____Vértigos (todo da vuelta) _____Mareos (inestabilidad) _____Cefalea_____Sincope (perdida del conocimiento y en el suelo lo recobra) _____Desmayo (= dura + tiempo) _____Fosfenos (ve destellos de luz) _____

NEUROLOGICO

Anestesia(perdida de sensibilidad al dolor)__________________________________________Parestesia (hormigueos)_________________________________________________________Hipoestesia (disminución sensibilidad)_____________________________________________Hiperestesia(aumento sensibilida)_________________________________________________Disestesia(transtorno de sensibilidad)______________________________________________Analgesia_____________________________________________________________________Sincope(desmallo)_____________________________________________________________paraplejía (perdida de mov. Miembros inf)_________________________________________monoplejía (1 solo miembro)____________________________________________________ciadriplejía (4 miembros )_______________________________________________________hemiplejía(solo un lado)________________________________________________________paralisis(perdida de mov)________________________________________________________convulsiones(contracciones y relajaciones inv)______________________________________alteraciones del equilibrio: ______________________________________________________marcha :A) atáxica(falta de coordinación total) ( ) B) claudicante (cojea) ( )

C) espástica ( ) D) miopática (no dobla art) ( )E) helicópoda (entrecruzas las piernas) ( ) F) zigzageante(borracho) ( )G)parkinsoniana(de pato) ( )Mov. Involuntarios:Tic ( ) Temblor de intención: ( ) Temblor sin intención: ( )Astenia(debilidad): ( )

URINARIO

Nictámero: Día: ___ Noche:___( ) Poliuria ( ) Oliguria ( ) Anuria( ) Polaquiuria ( ) Disuria ( ) Tenesmo vesical( ) Pujo vesical ( ) Dolor al orinar ( ) Enuresis( ) Secreciones uretrales ( ) Dolor en fosas lumbares ( ) Estranguria( ) Orina de rebosamiento ( ) Incontinencia ( ) Cólico renal( ) Edema facial matinal ( ) Edema palpebral ( ) Goteo terminal ( ) Interrupción súbita al orinar

Características de la orina: Color:_________________ Olor:( ) Turbidez ( ) Olor común( ) Hematuria ( ) Fétida( ) Coluria ( ) Sangre( ) Piuria ( ) Olor a medicamento ( ) Vinagre

APARATO GENITAL MASCULINO

¿A qué edad aparecieron los caracteres sexuales secundarios?___________________________

Preferencias sexuales:Heterosexual ( ) homosexual ( ) Bisexual ( ) Otras ( )¿A qué edad empezó su vida sexual?________No. De parejas sexuales____________________ Tipo de acto sexualVaginal ( ) Oral ( ) Anal ( )Frecuencia del acto sexual:____________ ¿Usa preservativo?_______________Libido (apetito): Positivo ( ) Negativo ( )Presenta disfunción eréctil________________ ¿Qué medicamento toma?_______________________________Priapismo (erección prolongada y dolorosa): ( )Onanismo (masturbación) ( ) Frecuencia_________________Eyaculación (edad de la primera):Dolorosa ( ) Precoz ( ) Incapaz de eyacular ( ) Espermatorrea ( ) Pus ( ) Sanguinolentas ( ) Fétidas ( )

APARATO GENITAL FEMENINO

¿Cuándo tuvo tu menarca?___________________________________________

Características del ciclo menstrual

Frecuencia Duración_____________________ Cantidad____________________ Coágulos _____________________

Signos premenstruales_______________________________________________________

Fecha de última menstruación_____//_______//________

Eumenorrea( ausencia de dolor) ( ) amenorrea (no menstrua) ( ) dismenorrea (dolor) ( ) opsomenorrea (mas días) ( ) Proimenorrea (sangrado intermestrual) ( ) Hipermenorrea ( ) Hipomenorrea ( ) Polimenorera (mas 8 días) ( ) Oligomenorrea (poco) ( ) Menorragia(Secreción de otra cosa) ( )

¿Algún otro flujo?____________________________________

Dolor ( ) Ardor ( ) Flujo ( )

Tipo de flujo:Leucorrea (blanco )( ) hidrorrea (acuoso) ( ) xantorrea (amarillo)( )Prurito( )

Libido: a) Positivo ( ) b) negativo ( )

Acto sexual:

¿A que edad tuvo su primer relación sexual? (edad se caso)___________________________________________

Preferencia sexual: a) Heterosexual ( ) b)Homosexual ( ) c) Bisexual ( ) d) Otros ( )

Número de parejas sexuales: ___________

Tipo de acto sexual : a) Vaginal ( ) b) Anal ( ) c) Oral ( )

Frecuencia del acto sexual: __________________ Dispareunia (coito doloroso) ( )

¿Usa algún método anticonceptivo?__________________________________

Gestas (Cuantas veces embarazada) ( )

Partos: a) Natural ( ) b)Cesarías ( ) ¿Causa de la cesaría?_________________________

Abortos: a) Naturales ( ) b) inducidos ( )

Características de las mamas:

a) Tumoraciones ( ) b) Deformaciones ( ) c) Ulceraciones ( )

d) Galactorrea ( ) e) Pezantes ( ) f) Mastalgía (dolor)( ) h) Mastitis (inflamación) ( )

Edad de inicio de la menstruación_____________________ Complicaciones:__________________

Bochornos ( ) Diaforesis (sudoración) ( ) Irritabilidad ( )

Tratamiento ( ) ¿Cuál?_______________________________________________

MUSCULO ESQUELETICO

Fuerza muscular: ( ) Limitación del movimiento ( )Deformidades: ( ) Mialgias ( )Artralgia: ( ) Flogosis: ( )

Calambres: ( ) Hipertrofia ( )Atrofia: ( ) Edema articular: ( )Temblor fino en musculo: ( ) Ruido articular: ( )Dolor de espalda: ( ) Rigidez articular: ( )Artritis (monoartritis, poliartritis, oligoartritis): ( )

ENDOCRINO

Cambio de peso sin motivo alguno ( ) Aumento de volumen del cuello( )

Polidipsia(sed excesiva) ( ) Poliuria(diiuresis execiva)( )

Polifagia(come mucho) ( ) Intolerancia al frío o al calor( )

Bocio ( ) Trastornos de la voz ( )

Piel reseca ( ) Cabello frágil y quebradizo( )

Fracturas sin razón ( ) Temblor fino( )

Bochornos (calor extremo en oleadas sin motivo) ( )Nerviosismo(hiperactivos) ( ) Galactorrea(secreción por el pezon en mujer) ( )Ginecomastia(crece glandula mamaria en hombre) ( )Exosftalmo(ojos saltones) ( ) Irsustismo (crezca bigote y barba a mujer) ( )Hipertricosis(bello en hombre) ( )

SENTIDOS

OJO:

¿Usa lentes? ___________________ ¿Desde cuando? _________________________

Dipoplia (ve doble) ( )

Amaurosis (ceguera) ( ) : a) Unilateral( ) b) Bilateral( )

Quemosis (edema de conjuntiva-bolsitas) ( ) Cataractas ( ) Xerostomia (sequedad) ( ) Escotomas (puntos ciegos) ( ) Nistagmus (movimientos involuntarios) ( ) Estrabismo (visco) ( ) Fotofobia (intolerante a la luz)( )Fosfenos (estrellitas) ( )Escozor:( )Peptosis (parpado caído) ( ) Presbicia(vista cansada) ( ) Epifora (lagrimeo constante) ( ) Lagrimeo ( ) Nictalopía (ceguera nocturna) ( ) Miodisoccia (ver rayitas) ( ) Teicopsia (zigzageante) ( ) Micropsia( ) Macropsia( ) Metamorfosia (deformación) ( ) Cromatopsia (no identifica colores) ( ) Oscilopsia (Objeto mueve) ( )

NARIZ:

Presenta obstruccion: a) unilateral ( ) b) bilateral ( )

Epistaxis(sangrado nasal) ( )

Anosmia(perdida del sentido de olor) ( )

Hiposmia(disminución del olfato) ( )

Parosmia (se confunden olores característicos) ( )

Cacosmia (huele a excremento) ( )

Disosmia (Se tarda en reconocer el olor) ( )

GUSTO

Distinción de los saboresa)amargo ( ) b)dulce( ) c)salado ( ) d)agrio ( ) Glositis (inflamación de la lengua) ( ) Glosodinia (dolor de la lengua) ( ) Ageusia (perdida de gusto) ( ) Hipogeusia (Diminución del gusto) ( ) Sialorrea( salivación excesiva) ( ) Xerostomía (Sequedad oral) ( ) Disgeusia ( Confunde sabores) ( ) Microglosia( Pequeña lengua) ( ) Macroglosia (lengua grande) ( )

OIDO

¿Escucha bien de lejos? ______________________¿problemas con sus oídos? Derecha ( ) Izquierda ( )

Acusia(perdida de sentido del olor) ( )Hipoacusia(Disminución de la sensibilidad auditiva) ( )Otorrea(Secreción atravez del conducto auditivo) ( )Oftalgia(dolor del oído) ( )Otorragia(Hemorragia) ( )Tinituus( campanilleo) ( )Acutenos( concha) ( )Vértigo : Circular ( ) Periférico ( ) Alteración del equilibrio ( ) TACTO

( ) Discriminación entre dos puntos.( ) Textura( ) Forma( ) Tamaño( ) Peso( ) Volumen ( ) Agnosis

HABITUS EXTERIOR

a) Sexo

b) Edad aparente:

c) Complexión:

( ) Robusta( ) Media( ) Frágil( ) Delgado( ) Caquexia( ) Obesa( ) Obesidad mórbida

d) Actitud:

( ) Libre( ) Forzada

e) Posición:

( ) Flower( ) Semiflower( ) Sedente

( ) Decúbito dorsal( ) Decúbito ventral( ) Decúbito lateral( ) Trendelemburg( ) Erguida( ) Antálgica( ) En gatillo( ) Ginecológica( ) De rescate( ) Cuclillas( ) Blechman( ) De rodillas( ) De corticación( ) Inglesa SIMS ( ) Rosey( ) Harvey( ) Posición lumbar

f) Facies:

( ) Sin facie característica( ) Febril( ) Tífica ( ) Peritoneal( ) Hipocondriaca( ) Parkinsoniana( ) Tetánica( ) Leonina( ) Hepática( ) Acromegálica( ) Adenoidea( ) Renal( ) Mongoloide( ) Luna llena( ) Disnéica( ) Hipertiroidea( ) Hipotiroidea( ) Con parálisis facial( ) Adisoniana( ) Lupus( ) Miasténica( ) Etílica( ) Esclerodérmica( ) Escarlatina( ) Mitrálica( ) Cloasma gravídico( ) Deprimido( ) Marshal-Hall( ) Volteriana

( ) Negroide

g) Movimientos anormales:

( ) Convulsiones( ) Temblor( ) Coréicos( ) Atestósicos( ) Distónicos( ) Tics

h) Marcha:

( ) Normal( ) Helícopoda( ) Vestibular( ) Atáxica cerebelosa( ) Atáxica sensorial( ) Parkinsoniana( ) Claudicante( ) Zigzageante

( ) Miopática( ) Apráxica( ) De cavador( ) Espásticos

i) Estados de conciencia:

( ) Alerta( ) Sopor( ) Estupor( ) Coma

j) Integridad

( ) Completa( ) Incompleta

Especifique:

k) Cooperación ( )

l) Estado emocional

( ) Normal( ) Eutrófico

( ) Triste( ) Deprimido( ) Quejumbroso( ) Indiferente

m) Aseo y vestimenta:

EXAMEN FÍSICO

CABELLO

1. Cantidad: ( ) Normal ( ) Poco ( ) Moderado ( ) Abundante

2. Consistencia: ( ) Débil ( ) Firme3. Color:_____________4. Caída: ( ) Fácil ( ) Negativo5. Implantación: ( ) De acuerdo a su sexo ( ) Cuadrado en mujer

( ) Oval en hombre6. Carácter: ( ) Lacio ( ) Ondulado ( ) Rizado7. Alopecia: ( ) Negativo ( ) Ariata ( ) Universal

( ) Androgénica ( ) Difusa8. ( ) Sequedad9. ( ) Seborrea10.( ) Orzuela11.( ) Cambios de coloración reciente12.( ) Parásitos:__________________

CUERO CABELLUDO

1. ( ) Cicatrices (especifique área):__________________________________________2. ( ) Depresiones (especifique

área):________________________________________3. ( ) Dolor (especifique área):______________________________________________4. ( ) Tumoraciones (especifique

área):_______________________________________5. ( ) Cicatrices (especifique

área):___________________________________________6. ( ) Manchas (especifique área):___________________________________________7. ( ) Ulceraciones (especifique

área):________________________________________8. ( ) Irritación (especifique área):___________________________________________9. ( ) Inflamación (especifique

área):_________________________________________10.( ) Descamación

CRÁNEO

1. Forma: ( ) Normocefálico( ) Dolicocefálico ( ) Braquicefálico( ) Microcefalia ( ) Macrocefalia ( ) Turricefalia( ) Plagiocefalia ( ) Natiforme ( ) Escafocefalia( ) Mesaticefalia ( ) Craneotabes

2. ( ) Simetría3. Volumen: ( ) Normal ( ) Anormal4. ( ) Hundimientos (especifique área):______________________________________5. ( ) Protuberancias (especifique área):_____________________________________6. ( ) Dolor (especifique área):____________________________________________

CARA

1. Forma:_____________________________________________________________2. Pigmentación:_______________________________________________________3. ( ) Turgencia4. ( ) Arrugas5. ( ) Cicatrices6. ( ) Manchas7. ( ) Tumoraciones8. ( ) Simetría9. ( ) Quistes

10.( ) Comedones (especifique área):_____________________________________________

11.( ) Deformaciones:_______________________________________________________12.( ) Melasma13.( ) Verrugas14.( ) Lunares

CEJAS

1. ( ) Simetría ( ) Asimetría2. ( ) Abundancia ( ) Alopecia ( ) Depilación

PESTAÑAS

1. ( ) Pocas ( ) Moderadas ( ) Abundantes2. ( ) Cortas ( ) Medianas ( ) Largas3. ( ) Integridad4. ( ) Orzuela5. ( ) Seborrea6. ( ) Descamación7. ( ) Parásitos

PÁRPADO

1. ( ) Edema2. ( ) Ptosis palpebral3. ( ) Endoprión ( ) Ectoprión4. Alteraciones de la

pigmentación:______________________________________________5. ( ) Dolor6. ( ) Xantelasma (especifique

área):___________________________________________7. ( ) Cicatrices8. ( ) Tumoraciones9. ( ) Urzuela (perrilla)10.( ) Chalazión del mebomio11.( ) Verrugas12.( ) LunaresCONJUNTIVA:

1. Pigmentación:___________________________________________________________2. ( ) Quemosis3. ( ) Hemorragia4. Características: ( ) Completa ( ) Incompleta5. Color de la mucosa:______________________________________________________6. ( ) Hidratada ( ) Deshidratada7. ( ) Pterigón8. ( ) Pingüécula

IRIS

1. Color:_________________________________________________________________2. ( ) Simetría ( ) Asimetría3. ( ) Albinismo

PUPILA

1. Color:________________________________________________________________2. ( ) Posición central ( ) Posición acentral3. ( ) Diámetro normal( ) Diámetro anormal4. ( ) Simetría ( ) Asimetría5. Estado: ( ) Anisocoria ( ) Midriasis ( ) Miosis

CRISTALINO

1. ( ) Transparencia ( ) No transparente2. ( ) Presbicia

3. ( ) Cataratas

REFLEJOS

1. ( ) Reflejo fotomotor2. ( ) Reflejo cilioespinal3. ( ) Consensual4. ( ) Motomotor

OÍDOS

Pabellón:

1. ( ) Asimetría2. ( ) Deformaciones3. Implantación: ( ) Normal ( ) Anormal4. Forma: ( ) Normal ( ) Anormal5. Volumen: ( ) Normal ( ) Anormal6. ( ) Lesiones: ___________________________________________________________7. ( ) Cerumen8. ( ) Audición positiva

Conducto auditivo externo:

1. ( ) Cerumen2. Color de la mucosa:___________________3. ( ) Vibrisas4. ( ) Parásitos5. ( ) Cicatrices:___________________________________________________________6. ( ) Partículas o cuerpos extraños:

____________________________________________7. ( ) Manchas :____________________________________________________________8. ( ) Costras edemáticas:

____________________________________________________

Membrana timpánica:

1. Color: ___________________2. Forma: ______________________________________________________________3. ( ) Integridad4. ( ) Cicatrices: _________________________________________________________5. ( ) Implantación: ______________________________________________________6. ( ) Protuberancia anormal: _______________________________________________

NARIZ

1. ( ) Simetría ( ) Asimetría2. ( ) Desviación del tabique3. ( ) Lesiones cutáneas4. ( ) Comedones abiertos ( ) Comedones cerrados5. ( ) Seborrea6. ( ) Tumoraciones7. ( ) Obstrucción de las fosas nasales8. ( ) Rinorrea9. ( ) Rinorragia10.( ) Aleteo nasal11.Coloración de la mucosa

nasal:_______________________________________________12.( ) Pliegue nasogeniano presente13.Estado de los cornetes: ( ) Normal ( ) Anormal

LABIOS

1. ( ) Integridad2. ( ) Simetría ( ) Asimetría3. ( ) Volumen normal ( ) Volumen anormal4. Color:_______________________________________________________________5. ( ) Hidratación ( ) Desidratación

6. ( ) Queilosis7. ( ) Boquera8. ( ) Cicatrices9. ( ) Movimientos anormales:_______________________________________________10.( ) Movilidad adecuada11.( ) Desviación de comisuras12.( ) Tumoraciones13.( ) Úlceras

DIENTES

1. ( ) Integridad (completos)2. ( ) Hipodoncia3. ( ) Dientes supernumerarios4. ( ) Integridad del diente5. Color de los

dientes:________________________________________________________6. ( ) Caries7. ( ) Sarro8. Implantación ( ) Normal ( ) Anormal9. ( ) Uso de prótesis

dentarias:________________________________________________

10.( ) Amalgamas11.( ) Uso de frenos12.( ) Sensibilidad

BORDE GINGIVODENTAL

1. Coloración:_____________________________________________________________2. ( ) Úlceras3. ( ) Gingivitis4. ( ) Gingivorragia5. ( ) Gingivorrea6. ( ) Hiperplagia gingival7. ( ) Dolor8. ( ) Abscesos

CARRILLOS

1. ( ) Úlceras2. ( ) Tumoraciones3. ( ) Cicarices4. ( ) Sangrado5. ( ) Micosis6. ( ) Inflamación7. ( ) Descamación8. ( ) Hiperpigmentación ( ) Hipopigmentación9. ( ) Hidratación de la mucosa ( ) Deshidratación 10. ( ) Mucocele 11. ( ) Manchas de Coplick 12. ( ) Aumento de la capilaridad

PALADAR

1. ( ) Integridad2. ( ) Rigidez3. ( ) Coloración4. ( ) Perforaciones5. ( ) Profundidad6. ( ) Estriado ( ) Liso7. ( ) Ulceración8. ( ) Cicatrices9. ( ) Manchas10.( ) Tumoraciones

ÚVULA

1. Forma: ( ) Gota ( ) Bífida ( ) Lobulada2. ( ) Posición central ( ) Posición acentral3. ( ) Lesiones:____________________________________________________________4. ( ) Úlceras5. ( ) Tumoraciones6. ( ) Edema

RETROFARINGE

A) AMÍGDALAS1. ( ) Inflamación2. ( ) Placas purulentas3. ( ) Placas negruzcas4. ( ) Criptas5. ( ) Dolor6. ( ) Hemorragia7. ( ) Tumoraciones8. ( ) Pústulas9. ( ) Simetría10.( ) Ausencia

B) PALADAR BLANDO1. ( ) Integridad2. ( ) Lesiones:__________________________________________________________3. ( ) Úlceras4. ( ) Tumoraciones5. ( ) Hiperemia6. ( ) Hidratación ( ) Deshidratación7. Coloración:___________________________________________________________

C) ( ) Presencia de moco

LENGUA

1. ( ) Movilidad normal( ) Movilidad anormal (especifique nervio):____________________________________

2. Tamaño:_______________________________________________________________3. ( ) Posición central4. Color:_________________________________________________________________5. Forma:________________________________________________________________6. ( ) Hidratación ( ) Deshidratación7. ( ) Cicatrices8. ( ) Perforaciones9. ( ) Anquiloglosia

10.( ) Glosodinea11.Estado de las papilas:_____________________________________________________12.Estado general de la lengua:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CUELLO

INSPECCIÓN

1. Forma:_________________________________________________________________2. Volumen:_______________________________________________________________3. ( )

Cicatrices:___________________________________________________________4. ( ) Dolor5. ( )

Manchas:___________________________________________________________6. Color de la piel:__________________________________________________________7. ( ) Turgencia de la piel8. Movimientos del cuello: A=Activos B= Pasivos C= Pasivos

( ) Rotación ( ) Extensión( ) Flexión ( ) Mov. Lateral

9. ( ) Tumoraciones:_______________________________________________________

10.( ) Mov. De la tráquea por deglución11.Alteraciones que modifiquen la forma del cuello:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PALPACIÓN

1. ( ) Mov. De la tráquea2. ( ) Dolor3. Pulso carotídeo: ( ) Fuerte ( ) Rítmico ( ) Simétrico

( ) Asimétrico ( ) Ausencia4. ( ) Crecimiento de la glándula tiroides5. ( ) Tumoraciones6. ( ) Ingurgitación yugular7. Estado de la superficie del cuello:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. ( ) Crecimiento ganglionara) Localización:________________________________________________________b) Tamaño:____________________________________________________________

c) Cambio de coloración en la piel:________________________________________

d) Presencia de dolor:______________________________________________________

e) Cantidad:___________________________________________________________f) Uni o bilateral:_______________________________________________________g) Consistencia:_________________________________________________________h) Movilidad:__________________________________________________________

AUSCULTACIÓN

1. Soplos carotídeos

TÓRAX

INSPECCIÓN1. Forma y volumen.

Diámetro anteroposterior: Normal ( ) Anormal ( )Diámetro transversal: Normal ( ) Anormal ( )Diámetro vertical: Normal ( ) Anormal ( )

( ) Tórax en tonel ( ) Tórax leñoso ( ) Tórax de pecho de paloma( ) Tórax de zapatero ( ) Tórax infundibular ( ) Tórax raquítico( ) Tórax apoplético (cuadrado)( ) Tórax en quilla ( ) Tórax paralítico( ) Tórax piriforme ( ) Tórax plano

Anormalidades de hemitórax:( ) Hemotórax ( ) Neumotórax ( ) Tórax de amazona

2. Estado de la superficie.Piel: ( ) Flácida ( ) FirmeHidratación: ( ) Sí ( ) NoCicatrices: __________________________________________________________Vesículas: __________________________________________________________Úlceras: ___________________________________________________________Hiperpigmentación: __________________________________________________Hipopigmentación: ___________________________________________________Simetría de las mamas ( ) Sí ( ) No( ) Polimastia ( ) Politelia ( ) Retracción del pezón

3. Tipo respiratorio:( ) Torácico ( ) Toracoabdominal ( ) Abdominal

4. Frecuencia respiratoria: ______ p/min( ) Taquipnea ( ) Bradipnea

5. Ritmo: ( ) Normal ( ) Anormal

PALPACIÓN

1. Integridad ósea: ( ) Normal ( ) Anormal

2. Estado de las partes blandas: ( ) Normal( ) Anormal:

____________________________________3. ( ) Puntos dolorosos:

______________________________________________________4. Mamas:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. ( ) Pulsaciones

6. ( ) Crecimiento ganglionar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. ( ) Cicatrices: ______________________________________________________________

8. Elasticidad y movimiento de tórax: ( ) Amplexión ( ) Amplexación

9. ( ) Frémito vocal

PERCUCIÓN

1. ( ) Mate2. ( ) Submate3. ( ) Resonante4. ( ) Hiperresonante5. ( ) TimpánicoAUSCULTACIÓN PULMONAR

Sonidos normales:1. Traqueal: ( ) Intenso ( ) Ronco ( ) Grueso2. ( ) Sonido bronquial3. ( ) Murmullo vesicular

Sonidos anormales:1. ( ) Estertores: ( ) Roncantes (tráquea)

( ) Subcrepitante (bronquio) ( ) Crepitante (avéolo)2. ( ) Sibilancias3. ( ) Roncus

4. ( ) Frote pleural5. ( ) Estridor laríngeo6. ( ) Sonidos bucales: ( ) Broncofonía ( ) Pectoriloquia ( )

Egofonía7. ( ) Soplo: ( ) Tubárico ( ) Cavitario8. ( ) Sonido escapular

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

1. ( ) Primer ruido presente2. ( ) Segundo ruido presente3. ( ) Tercer ruido presente4. ( ) Cuarto ruido presente5.

Desdoblamiento:_________________________________________________________

6. ( ) Soplo: ( ) Diastólico ( ) Sistólico7. ( ) Chasquido:

_____________________________________________________________8. ( ) Galope9. Notas:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________