issn 1429-7930 vol. 9, 39, 2009 - usgrecenzja książki ,,diagnostyka obrazowa. ultrasonografia...

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Vol. 9, 39, 2009ISSN 1429-7930

Vol. 9, 39, 2009ISSN 1429-7930

KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przezRoztoczaŃskĄ szkoŁĘ UltRasonogRafii

Adres Redakcji:zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydziału lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wojewódzki szpital Bródnowski03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91

Redaktor Naczelny:Dr hab. med. kazimierz szopiński

Sekretarz Redakcji:Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki

Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. anna trzebińska Dr n. med. krzysztof Mlosek lek. med. Paweł Wareluk lek. med. Maciej Jędrzejczyk Dr n. med. Wojciech kosiak

Członkowie Kolegium Redakcyjnego:

Projekt, skład i przygotowanie do druku:M.art studio grafiki komputerowej

Druk:oficyna Poligraficzna aPla s.c.

kielce, ul sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82e-mail: [email protected]

ISSN 1429-7930

nakład: 1200 egz.

Wydawca:RoztoczaŃska szkoŁa UltRasonogRafii s.c.

ul. chopina 3, 22-400 zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92e-mail: [email protected]

Prof. Radu Badea (cluj-napoca)Dr hab. med. Jan Baron (katowice)Dr n. med. agnieszka Brodzisz (lublin)Dr n. med. Wanda cyrul (kraków)Dr hab. med. grzegorz Ćwik (lublin)Dr n. med. Janusz Dębski (gdańsk)Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa)Dr n. med. anna Drelich-zbroja (lublin)Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa)Dr n. med. ireneusz gierbliński (Warszawa)Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa)Dr n. med. Henryk kaszyński (Warszawa)Dr n. med. Wojciech kosiak (gdańsk)Prof. dr hab. med. Wanda kawalec (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jan kulig (kraków)Prof. dr hab. med. Ewa kuligowska (Boston)Dr Paweł lewandowski (Warszawa)Prof. dr hab. med. andrzej lewin (filadelfia)

Dr n. med. grzegorz Małek (Warszawa)Prof. dr hab. med. andrzej Marciński (Warszawa)Dr n. med. leszek Markuszewski (Łódź)Dr n. med. Monika Modrzejewska (szczecin)Prof. dr hab. inż. andrzej nowicki (Warszawa)Dr hab. med. andrzej Rakoczy (Warszawa)Prof. dr hab. med. Maria Respondek-liberska (Łódź)Dr n. med. Małgorzata serafin-król (Warszawa)Dr hab. med. Rafał słapa (Warszawa)Dr hab. med. andrzej smereczyński (szczecin)Dr hab. med. iwona sudoł-szopińska (Warszawa)Prof. dr hab. med. Jacek suzin (Łódź)Dr hab. med. kazimierz szopiński (Warszawa)Dr hab. med. Joanna Ścieszka (katowice)Dr n. med. Janusz tyloch (Bydgoszcz)Dr n. med. krystyna Walas (kraków)Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (lublin)Dr Magdalena Woźniak (lublin)

ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009 3

Od Redakcji

Szanowni Czytelnicy,

obecny numer kwartalnika UltRsonogRafia, ostatni w 2009 roku, w swojej zasadniczej części poświęcony jest przekazowi aktualnej wiedzy na przeło-mie 2009 i 2010 roku z różnych diagnostycznych zasto-sowań badań usg.

Redakcja kwartalnika UltRasonogRafia zwróciła się z prośbą do polskich Ekspertów ultrasonografii z proś-bą o napisanie artykułów, które byłyby pewnym podsumo-waniem postępów, aktualnych trendów i perspektyw na najbliższą ultrasonograficzną przyszłość. część z zapro-szonych Ekspertów z różnych przyczyn i powodów nie była w stanie przyjąć zaproszenia redakcji. artykuły tych, który skorzystali z zaproszenia, znajdą Państwo w obec-nym numerze naszego kwartalnika. Redakcja kwartalnika UltRasonogRafia bardzo dziękuje autorom eksper-ckich artykułów za ich napisanie oraz za budującą chęć dzielenia się ze społecznością ultrasonograficzną swoją wiedzą i doświadczeniem, zgodnie z najlepszymi zasa-dami nauczania i uczenia się w nieodłącznym systemie przynależnym do zawodu i powołania lekarza – stałego, systematycznego kształcenia.

skończył się 2009 rok. Rok wielu kolejnych zdarzeń i wydarzeń, nie zawsze chlubnych i do naśladowania tak w polityce, życiu społecznym, jak i w służbie zdrowia.

Rok 2009 nie przyniósł wielu dobrych zdarzeń w służ-bie zdrowia. ani Ministerstwo zdrowia, ani narodowy fundusz zdrowia niczym nam nie zaimponował, nicze-go nie zmienił na lepsze.

coraz bardziej utwierdzamy się w przekonaniu, że lepsza przyszłość jest jedynie w naszych rękach i w naszej twórczej inwencji.

Dla równowagi, rok 2009 przyniósł wiele dobrych zda-rzeń w naszej ultrasonografii. z przeprowadzonych badań w krajach Unii Europejskiej dowodnie wynika, że Polska ma jeden z najbardziej spokojnych i wzorcowych syste-mów nauczania ultrasonografii i systemu weryfikowania umiejętności ultrasonograficznych. to powód do chwały.

Wiele się działo i zdarzyło w naszej rodzimej ultraso-nografii. Wiele dobrego i twórczego, żeby tylko wymie-nić udział przeszło 1000 lekarzy w sympozjach, 1500 w szkoleniach z usg, zakup przeszło 350 nowych ultra-sonografów, włączenie wymogu szkolenia i egzaminów cząstkowych z ultrasonografii do wielu specjalizacji medycznych.

niech tak dalej będzie i się tworzy. Dobrze to rokuje na 2010 rok, którego kumulacją będzie X Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w krakowie.

Redakcja kwartalnika UltRsonogRafia dzięku-je wszystkim swoim Czytelnikom za wspieranie dzia-łań w coraz lepszym wizerunku kwartalnika, za czynne uczestnictwo w rozwoju polskiej ultrasonografii i za życzliwość i wspaniałą, koleżeńską atmosferę, która jest tak cenna i pomocna w naszej, redakcyjnej pracy.

Życzymy wszystkim naszym czytelnikom wielu dobrych zdarzeń w 2010 roku, zarówno w działalności zawodowej, jak i ultrasonograficznej.

niech 2010 rok będzie dla Państwa dobrym rokiem w obfitości zdrowia, relaksu, nowych inicjatyw osobi-stych i zawodowych, utrzęsionym w mamonie, rokiem optymizmu, czasem uśmiechniętym i z samymi dobry-mi wydarzeniami. niech się Państwu darzy i wydarzy w 2010 roku kaskadą wszystkiego co najlepsze w rea-liach, marzeniach i pragnieniach!

Przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

prof. Wiesław Jakubowski

Redaktor Naczelnykwartalnika ULTRASONOGRAFIA

dr hab. med. Kazimierz Szopiński

4 ULTRASONOGRAFIA nr 39, 2009

Prace poglądowe

1. Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia – stan na 2010 rok Wiesław Jakubowski ............................................................................................................................................9

2. Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza ................................................................................................................................13

3. Współczesne możliwości endosonografii diagnostycznej i terapeutycznej gastroenterologii Anna Wiechowska-Kozłowska ...........................................................................................................................26 4. Postępy w badaniach usg w proktologii Iwona Sudoł-Szopińska ......................................................................................................................................32

5. Postępy w diagnostyce usg naczyń krwionośnych na koniec 2009 roku. Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska ...........................42

6. Postępy w kardiologii prenatalnej 2007-2009 – przegląd piśmiennictwa i doświadczenia łódzkiego ośrodka kardiologii Prenatalnej typu c1 Maria Respondek-Liberska .................................................................................................................................48

7. Postępy w diagnostyce usg płuc na koniec 2009 roku Wojciech Kosiak .................................................................................................................................................57

8. Możliwości ultrasonografii w diagnostyce narządów miednicy mniejszej u kobiet z zaburzeniami statyki i nietrzymaniem moczu Andrzej Paweł Wieczorek ....................................................................................................................................62

9. Postępy w zastosowaniu obrazowania ultrasonograficznego w okulistyce – stan na rok 2009 Monika Modrzejewska ........................................................................................................................................73

10. Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej układu limfatycznego Ewa J. Białek ......................................................................................................................................................79

11. Postępy w diagnostyce usg w reumatologii (na koniec 2009 r.) Małgorzata Wieczorek .........................................................................................................................................83 12. Ultrasonografia klasyczna oraz wysokiej częstotliwości w badaniu skóry Robert Krzysztof Mlosek ......................................................................................................................................87

13. naczyniaki wątroby – obraz usg w skali szarości a charakter wzmocnienia po podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego sonoVue. Wartość diagnostyczna metody w porównaniu do tomografii komputerowej z dożylnym podaniem środka kontrastowego Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski ...........................................................................................................93

14. klasyfikacja BiRaDs w mammografii MR (MMR) Tadeusz Jan Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik ................................................................114

15. Wartość współczesnej ultrasonografii w ocenie uszkodzeń łąkotek Paweł Wareluk ..................................................................................................................................................118

16. Przydatność badań sonomammograficznych w diagnostyce różnicowej torbieli piersi Paweł Guzik .....................................................................................................................................................124

spis treściUltRasonogRafia nR 39


Sprawozdania sprawozdanie z kursu doskonalącego pt. Diagnostyka i kliniczne aspekty chorób tarczycy – postępy, kontrowersje, rutyna Wiesław Jakubowski ........................................................................................................................................139

Recenzje Recenzja książki ,,Diagnostyka obrazowa. Ultrasonografia przypadki kliniczne’’ William D. Middleton, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2009 Wiesław Jakubowski ........................................................................................................................................140

Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII ..........................................................................................................................................................................141


Review papers

1. Emergency and critical care ultrasound – in 2010 year Wiesław Jakubowski ............................................................................................................................................9

2. advances in ultrasound diagnosis of the abdomen Grzegorza Ćwik, Rafał Kryza ..............................................................................................................................13

3. current applications of diagnostic and therapeutic endoscopic ultrasound (EUs) Anna Wiechowska-Kozłowska ...........................................................................................................................26

4. Progress in ano-rectal endosonography Iwona Sudoł-Szopińska ......................................................................................................................................32

5. Progress in the ultrasound diagnosis of blood vessels in the end of 2009 year Anna Drelich-Zbroja, Tomasz Jargiełło, Monika Miazga, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska ............................42

6. Progress in fetal cardiology based on literature review (Medline) in 2007-2009 and an experience of the fetal cardiac tertiary center type c in lodz, Poland Maria Respondek-Liberska .................................................................................................................................48

7. Progress in lung ultrasound in the end of 2009 Wojciech Kosiak .................................................................................................................................................57

8. Pelvic floor ultrasound in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence Andrzej Paweł Wieczorek ....................................................................................................................................62

9. Progress in application of scan-ultrasonography in ophthalmology – conditio in 2009 Monika Modrzejewska ........................................................................................................................................73

10. advancements in ultrasound diagnostics of lymphatic system Ewa J. Białek ......................................................................................................................................................79

11. advances in ultrasound diagnostics in rheumatology (at the end of year 2009) Małgorzata Wieczorek .........................................................................................................................................83

12. classical ultrasound and high frequency ultrasound in examination of the skin Robert Krzysztof Mlosek ......................................................................................................................................87

13. liver haemangiomas – gray-scale ultrasound image versus kontrast enhanced ultrasound after administration of sonoVue. Diagnostic value in comparison to contast enhanced computed tomography Maciej Jędrzejczyk, Wiesław Jakubowski ...........................................................................................................93

14. BiRaDs classification in MR mammography (MMR) Tadeusz Jan Popiela, Izabela Herman-Sucharska, Andrzej Urbanik ................................................................114

15. the value of modern ultrasonography in the assessment of meniscal lesions Paweł Wareluk ..................................................................................................................................................118

16. Utility of modern ultrasonography in diagnostics of breast complex cysts Paweł Guzik .....................................................................................................................................................124

Content listULTRASONOGRAPHY 39


Reports

Report from advance course – Diagnostics and clinical aspects of thyroid diseases Wiesław Jakubowski………………… .......................................……………………………………………………...139

Reviews

Review of book ,,general and vascular ultrasound, case Review series’’ William D. Middleton, Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2009 Wiesław Jakubowski ........................................................................................................................................140

Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY ..........................................................................................................................................................................141


Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia – stan na 2010 rok

od lat 90. XX wieku coraz bardziej wzrasta zain-teresowanie wykorzystaniem możliwości badań usg w medycynie ratunkowej – w urazach wielonarządo-wych i w innych chorobach powodujących stany zagro-żenia życia (1,2,).

Bezpośrednio związane to jest z miniaturyzacją aparatury ultrasonograficznej, która w czasie ostatniej dekady ewaluowała technologicznie i konstrukcyjnie od aparatów jezdnych (przewoźnych, ruchomych), do aparatów przenośnych (kompaktowych), możliwych do diagnostycznego użycia w każdym miejscu (w tym poza jednostkami służby zdrowia), w którym znajdują się osoby wymagające natychmiastowego wykonania badania usg, a będące w stanach zagrożenia życia, co wymaga podjęcia szybkich, racjonalnych działań diag-nostycznych i następowego szybkiego i efektywnego leczenia (1,5).

nie ulega wątpliwości, że współczesna ultrasonogra-fia z wykorzystaniem kompaktowych ultrasonografów jest pierwszym badaniem obrazowym możliwym do wykonania bezpośrednio po zaistnieniu urazu lub kli-nicznych objawów, wskazujących na stan zagrożenia życia. Jest również badaniem z wyboru do monitoro-

wania efektywnych dostępów naczyniowych lub drena-ży zbiorników płynu, które związane są z urazem lub innych patologicznych zbiorników płynów związanych z patologiami najczęściej zapalnymi (1).

Ultrasonografia po raz pierwszy została wykorzysta-na u osób po urazach na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku (1).

W latach dziewięćdziesiątych XX wieku opracowano technikę badania fast (focused assessnent sonography in trauma), do oceny obecności wynaczyniowej krwi po urazach jamy brzusznej, serca i płuc (2,5). od tego czasu nastąpił przyśpieszony rozwój zastosowań badań usg u osób po urazach i w stanach zagrożenia życia.

obecne zastosowanie badań usg u osób po urazach i w stanach zagrożenia życia obejmują:

badanie fast.• rozszerzone badanie fast – e fast (extended fast),• badanie oczodołów, gałki ocznej i nerwów wzroko-• wych przy urazach głowy i twarzoczaszki,badanie serca, • badanie klatki piersiowej,• badanie w ostrych chorobach jamy brzusznej • i miednicy,

StreszczenieW pracy przedstawiono współczesne zastosowania ultrasonografii w medycynie ratunkowej i stanach

zagrożenia życia i perspektywy jej dalszego rozwoju.

Summaryin this paper was presented modern modalities of ultrasonography in emergency and critical care and

future perspective developments.

Słowa kluczoweultrasonografia w medycynie ratunkowej, ultrasonografia w stanach zagrożenia życia

Key wordsultrasound in emergency, ultrasound and critical care

Wiesław Jakubowskizakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski,Warszawski Uniwersytet Medyczny

Emergency and critical care ultrasound in 2010 year


Wiesław Jakubowski

badanie zakrzepicy żylnej,• ocenę złamań kości,• ocenę tkanek miękkich i narządów położonych • powierzchownie,ocenę lokalizacji ciał obcych i monitorowanie ich • usuwania,monitorowanie zakładania dostępów naczyniowych,• monitorowanie perikardiocentezy, torakocentezy, • paracentezy, artrocentezy,monitorowanie opróżniania ropni i krwiaków,• monitorowania nakłucia lędźwiowego,• monitorowanie urazów, zwłaszcza narządów miąż-• szowych (nerki, śledziona, wątroba) u osób pozosta-jących w obserwacji i leczonych zachowawczo.

FAST i e FASTUsg fast jest pierwszym badaniem obrazowym, które

należy wykonać po urazach jamy brzusznej i klatki pier-siowej, zwłaszcza u osób niestabilnych krążeniowo.

cztery standardowe przyłożenia głowicy konwek-sowej (pod lewy, prawy łuk żebrowy, poniżej wyrostka mieczykowatego mostka i za spojenie łonowe), mają na celu wykrycie obecności wolnego płynu w jamie brzusz-nej, miednicy, w worku osierdziowym i u podstawy płuc w jamie opłucnej.

Badanie usg fast umożliwia wiarygodną ocenę wol-nego płynu w jamie brzusznej poczynając od objętości 250 ml (1,5).

Badanie fast jest obowiązkowe w systemie naucza-nia lekarzy medycyny ratunkowej i ratowników medycz-nych (5).

Rozszerzone badanie fast (e fast) poza opisowym powyżej standardowym fast, dotyczy badania klatki piersiowej i ma na celu ocenę czy w klatce piersiowej jest płyn (krew) i czy występuje odma (1).

Jeśli w tkance płucnej i opłucnej nie ma żadnych zmian w usg widoczna jest hiperechogeniczna linijna struktura od blaszek opłucnej i artefakty rewerberacji od powietrznej tkanki płucnej zwana linią a. Brak linii a świadczy o zmianach patologicznych w płucach jak obrzęk płuc, zapalenia, stłuczenie. W tych sytuacjach tkanka płucna przewodzi falę ultradźwiękową, a w usg obserwuje się obrazy podobne do artefaktu ogona kome-ty, zwane linią B (1,5).

Do badania klatki piersiowej używa się zarówno gło-wice konweksowe, szerokopasmowe 3,0–5,0 MHz jak i głowice liniowe, szerokopasmowe.

5,0–12 MHz, przykładając je w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej, na przedniej ścianie klatki piersiowej i w trzeciej, czwartej i piątej przestrzeni mię-dzyżebrowej w linii pachowej przedniej.

Badanie oczodołów i gałki ocznejBadanie usg oczodołów i gałki ocznej w stanach po

urazie wykorzystuje się do oceny:uszkodzenia soczewki i odwarstwienia siatkówki,• obecności ciał obcych,• wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.• zastosowanie badań usg do obrazowania uszkodze-

nia soczewki, odwarstwienia siatkówki i lokalizacji ciał obcych są rutynowymi badaniami stosowanymi w oku-listyce od wielu lat (1,6).

Ultrasonograficzna diagnostyka wzmożonego ciś-nienia wewnątrzczaszkowego jest nowym i bardzo

praktycznym zastosowaniem usg u osób po urazach lub z chorobami, które mogą powodować wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W badaniu tym ocenia się grubość (średnicę) pochewek nerwów wzrokowych, które to pochewki dobrze widoczne są w badaniach usg gałki ocznej.

W warunkach prawidłowych średnica pochewek ner-wów wzrokowych jest mniejsza niż 5 mm. Pogrubienie tej średnicy powyżej 5 mm koreluje z objawami nad-ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe poprzez wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynow-kowej wokół nerwów wzrokowych, powoduje pogrubie-nie ich pochewek, które są widoczne w usg. Badanie wykonuje się głowicą liniową o częstotliwości powyżej 10 MHz poprzez zamkniętą powiekę.

grubość pochewek nerwów wzrokowych należy mie-rzyć w odległości 3 mm od brzegu siatkówki.

Wiele publikacji w ostatnich dziesięciu latach potwierdzają dużą wartość i przydatność diagno-styczną tego badania w ocenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (5,7).

Badanie sercaPo urazach i w stanach zagrożenia życia badanie usg

pozwala na:ocenę płynu w worku osierdziowym i jego ilości,• ocenę obecności czynności serca.• Badanie wykonuje się głowicą konweksową umiesz-

czoną jak w badaniu fast poniżej mostka.Ponadto w stanach zagrożenia życia usg umożliwia

(1,8,9,10):różnicowanie pomiędzy aktywnością elektryczną • serca bez tętna i asystolią bez tętna,ocenę ruchomości ścian serca w chorobie niedo-• krwiennej,zagrożenie tamponadą serca,• ocenę nawodnienia poprzez obserwacje zmienności • średnicy żyły głównej dolnej, zależną od cyklu odde-chowego i zapadanie się ścian tego naczynia.

Badanie klatki piersiowejW stanach pourazowych, nagłych i zagrożenia życia

badanie usg pozwala na ocenę:obecności wszystkich rodzajów płynów w jamie • opłucnej – krew, przesięk, wysięk, ropa,odmy,• obrzęku,• cech wskazujących na zatorowość.• Badanie usg umożliwia różnicowanie prawidłowo

powietrznej tkanki płucnej od stłuczonej, nadmier-nym nagromadzeniem płynu, z procesem zapalnym. Różnicowanie to jest możliwe w związku z innym przewodzeniem fali ultradźwiękowej przez prawidło-wo powietrzną tkankę płucną i zmienioną chorobowo (11,12). W piśmiennictwie są doniesienia o jeszcze innych zastosowaniach usg jak np. do różnicowania zastoinowej niewydolności krążenia i przewlekłej obtu-nacyjnej choroby płuc (13,14,15).

Do badań stosuje się głowice konweksowe i liniowe przykładając je w dziewięciu strefach klatki piersiowej – przedniej wyznaczonej przez obojczyk, mostek i linię pachową przednią (zawiera cztery kwadranty), bocznej pomiędzy linią pachową przednią i tylną (zawiera dwa


Ultrasonografia w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia – stan na 2010 rok

kwadranty) i tylną pomiędzy linią pachową tylną a krę-gosłupem (zawiera trzy kwadranty) (1,12).

Badanie w ostrych chorobach jamy brzusznej i miednicy

Poza urazami badanie usg dotyczy ciąży pozamacicz-nej, tętniaka aorty brzusznej przy podejrzeniu jego roz-warstwienia i pękania, ostrych chorób układu moczo-wego, pęcherzyka żółciowego, objawów otrzewnowych (16,17,18,19).

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnychchoroba zaliczana jest do ostrych chorób wymaga-

jących szybkiego wdrożenia odpowiedniego leczenia ze względu na możliwe, groźne powikłanie jakim jest zato-rowość płucna. szacuje się, że zatorowość płucna jako powikłanie zakrzepicy żylnej może występować aż do 50% przypadków.

Dla badania usg przypadków nagłych w celu potwier-dzenia zakrzepicy żył głębokich, wystarczający jest test kontrolowanego ucisku i oceny, czy żyła udowa wspólna i żyła podkolanowa zapada się po ucisku głowicą. Jeżeli naczynia te nie zapadają się, a w ich świetle widoczne są niskoechogeniczne skrzepliny jest to wystarczające do rozpoznania zakrzepicy żylnej i wdrożenia odpowied-niego leczenia. W 98% występuje zgodność pomiędzy badaniem usg z uciskiem a pełnym badaniem ultrasono-graficznym z doplerem kolorowym i spektralnym w roz-poznawaniu w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (1,20,21).

Tkanki miękkie, mięśnie i narządy położone powierzchownie

Badania te dotyczą głównie osób po urazach mecha-nicznych i u których wykluczono krwawienie w jamie brzusznej, miednicy, klatce piersiowej, a które są niesta-bilne krążeniowo.

Badanie usg służy do wykluczenia krwiaków, zwłasz-cza w grupach dużych mięsni szkieletowych (1).

Złamania kościBadania usg mają coraz większe zastosowanie do

szybkiej po urazie, w miejscu urazu lub planowanej diagnostyce złamań kości.

W usg złamania można ocenić w:kościach czaszki,• żebrach,• mostku,• obojczyku,• kościach długich kończyn górnych i dolnych.• W usg można uwidocznić istotę korową kości i ocenić

czy jest ona przerwana czy nie i stwierdzić czy doszło do przemieszczenia lub kątowego ustawienia odłamów kostnych.

Wydolność diagnostyczna usg w przypadkach złamań żeber i mostka jest większa niż badań radiologicznych (21,22,23).

są doniesienia o monitorowaniu obrazem usg nasta-wiania złamań zwłaszcza u dzieci (1).

Lokalizacja ciał obcych i monitorowanie ich usuwaniacały szereg ciał jak drewniane, plastikowe nie uwi-

dacznia się w badaniach radiologicznych.W usg w tkankach miękkich widoczne są wszystkie

rodzaje ciał obcych – obok wyżej wymienionych meta-lowe, kamienne.

W badaniu usg ciało obce uwidacznia się:poprzez bezpośrednie uwidocznienie,• uwidocznienie pośrednie – cień akustyczny za ciałem • obcym,badanie obrzęku i odczynu zapalnego będącego reak-• cją na ciało obce.Badania wykonuje się głowicą liniową szerokopas-

mową o częstotliwości 5–12 MHz. Przy poszukiwaniu i lokalizowaniu ciał obcych położonych w skórze, tkan-ce podskórnej i do głębokości 20 mm należy stosować nakładkę. Monitorowanie usg usuwania ciał obcych odbywa się w warunkach aseptyki – skóra i głowica, narzędzia do usuwania ciał obcych (1).

Dostępy naczyniowezapewnienie dostępu naczyniowego u osób po ura-

zach i w stanach zagrożenia życia jest pierwszym zabie-giem jaki należy u nich wykonać.

Dostępy naczyniowe zakłada się w naczyniach krwionośnych położonych powierzchownie, które łatwo można uwidocznić w usg.

Przed założeniem dostępu naczyniowego należy w usg je zlokalizować i uwidocznić naczynie oraz oce-nić jego drożność.

Dostępy naczyniowe monitoruje się głowicami linio-wymi 5–12 MHz zakładając na głowicę sterylną spe-cjalną osłonkę lub sterylną rękawicę. najczęściej usg stosuje się do monitorowania nakłuwania żyły szyjnej wewnętrznej, żyły udowej, żyły podobojczykowej i żył obwodowych (1).

Opróżnienie zbiorników płynowych i przestrzeni płynowych

od co najmniej 20 lat badanie usg wykorzystuje się do monitorowania opróżnienia patologicznych zbiorni-ków płynowych o lokalizacji narządowej i poza narzą-dowej. Po zlokalizowaniu zbiornika płynu należy oce-nić ich zawartość (rzadka, gęsta z poziomami płynów) oraz ich morfologię (jednokomorowy, wielokomorowy, z przegrodami), a także najkrótszą i najbezpieczniejszą drogę wkłucia igły do zbiornika.

zabiegi opróżnienia wykonuje się w warunkach ste-rylnych, co dotyczy również głowicy ultrasonograficz-nej. W zależności od położenia zbiorników do monito-rowania ich opróżnienia stosuje się albo głowice kon-weksowe 3–5 MHz lub liniowe 5–12 MHz (1).

Nakłucie lędźwioweUsg znacznie ułatwia i przyśpiesza wykonanie nakłu-

cia lędźwiowego poprzez uwidocznienie wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych, określenie ich głę-bokości i uwidocznienie tkanki podskórnej, wiązadła międzykolcowego i żółtego, a tym samym lokalizację przestrzeni międzykręgowych.

samo wkłucie igły do przestrzeni podpajęczynówko-wej nie jest monitorowana obrazem usg.

Ultrasonografię można również stosować przy zabie-gach wprowadzenia cennika do przestrzeni nadtwar-dówkowej i do znieczulenia w czasie porodu (24,25).

zastosowanie ultrasonografii w medycynie ratunko-wej i stanach zagrożenia życia mają obecnie ugruntowa-ną pozycje we wszystkich wyżej opisanych sytuacjach


Wiesław Jakubowski

diagnostycznych i zabiegowych. W tych zastosowaniach ogniskują się zalety badania usg, jak możliwość wyko-nania w każdym miejscu, pełne bezpieczeństwo, prosto-ta i łatwość wykonania, relatywne łatwe do nauczenia dla personelu medycznego spoza kręgu diagnostów obrazowych, zwiększające bezpieczeństwo zabiegów, skracające czas badań diagnostycznych, przyśpieszające rozpoczęcie leczenia (1).

W medycynie ratunkowej i w stanach zagrożenia życia kluczową sprawą jest czas od zaistnienia urazu czy stanu zagrożenia życia do podjęcia działań leczniczych, ukie-runkowanych właściwym rozpoznaniem. Usg ze swoimi wyżej opisanymi zaletami jest jedynym diagnostycznym badaniem obrazowym skracającym do minimum czas do rozpoczęcia skutecznego leczenia (1).

Piśmiennictwo:

1. noble V.E. nelson B., sutingo a. nicholas. Podręcznik ultrasonografii w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii. Medipage Warszawa 2010.

2. scalea t.m., Rodriguez a., chiu W.c. i wsp. focused assessment with sonography for trauma (fast): results from a international consessus confrence. J trauma 1999; 46: 466 – 472.

3. Blaivas M. Bedside emergency ultrasonographic diagno-sis of diaphragmatic rupture in blunt abdominal trauma. am J Emerg Med 2004; 22: 601.

4. Blaivas M., theodono D., Duggal s. Ultrasound guided drainage of peritonsillar abscess by the emergency phy-sician. am J Emerg Med 2003; 21: 155 – 158.

5. s quire B.t., fox J.c., anderson c. abscess: applied bed-side sonography for conveniant evaluation of superficial soft tissue infections acta Emerg Med 2005; 601 – 606.

6. american college of Emergency Phisicians. Emergency Ultrasound guidelines 2001, dostępne www. acep. org.

7. lichtenstein D.a. Pneumothorax and introduction to ultrasound signs in the lung. W książce lichtenstein D.a., general ultrasound in the critically iU. new. York springer; 2004: 105 – 114.

8. Bleivas M., theodoro D., sierzeński P. R. Evaluated intracranial pressure detected by bed side emergency ultrasonography of optic nerve sheath. acta Emerg Med 2003; 10: 376 – 381.

9. Moore c. l., Rose g., V. i wsp. Determination of left ventricular function by emergency phisician echocardio-graphy of hypotensive patient. acta Emerg Med 2002; 9: 186 – 193.

10. De cara J. M., lang R. M., koch R. i wsp. the use of

smau personal ultrasound devices by internist without formal training in echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2003; 4: 141 – 141.

11. Blaivas M., fox J. outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac stendstill on the bedside emergen-cy department echocardiogram. acta Emerg Med 2001; 8: 616 – 621.

12. lichtenstein Da (ed) general Ultrasound in the critically iii. new York: springer; 2004.

13. lichtenstein D, Meziere g. a lung ultrasound sing allowing bedside distinction between pulmonary edema and coPD: the comet-tail artifact. care Med 1998; 12: 1331 – 4.

14. Volpicelli g., Mussa a., garafalo g., etal. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstital syn-drome. am J Emerg Med 2006; 24: 689 – 696.

15. lichtenstein Da., lascols n., Meziere g., gepner a. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in criti-cally iii.intensive care Med 2004; 30: 276 -81

16. fagenholz Pf., gutman Ja., Murray af., etal chest ultrsonography for the diagnosis and monitoring of high. chest 2006; 131: 1013 – 8.

17. tayal v.s., cohen M., norton M. J. outcome of patients with an indeterminate emergency department first tri-mestr pelvic ultrasound to rule ectopic pregnancy. acta Emerg Med 2004; 11: 12 – 17.

18. tayzl v.s., graf c.D., gibbs M.a. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years.

19. Mandavia D. P. Ultrasound training for emergency phy-sicians – a prospective study. acta Emerg Med 2000; 7: 1008 – 1014.

20. kendall J.l., shimp R.J. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound by emergen-cy physicians. J Emer Med 2001; 21: 7 – 13.

21. Blaivas M., lambert M.J., Harwood R.a i wsp. lover extremity Doppler for deep vein throm bosis- can emer-gency phisicans be accurate and fast? acta Emer Med 2000; 7: 120 – 126.

22. Dulchavsky s.a., Henry s.E., Moed B.R. i wsp. advanced ultrasonic diagnosis of extremity trauma: the fastER examination. J trauma 2002; 53: 28 – 32.

23. smereczyński a., Bojko s., gałdyńska M., lubiński J. kliniczna przydatność ultrasonografii w wykrywaniu złamań żeber. Ultrasonografia 2008; 33: 28 – 32.

24. smereczyński a., Bojko s., gałdyńska M., lubiński J. zmiany w mostku wykrywane badaniem ultrasonogra-ficznym. Ultrasonografia 2008; 33: 33 – 38.

25. grau t., leipold RW, conradi R., Martin E. Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture. acta anaesthesiol scand 2001; 45: 766 – 71.

26. Peterson Ma., abele J. Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture. J Emerg Med 2005; 28: 197 – 200.


Streszczenieokres ostatnich kilku lat to znaczący postęp w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej. to

nie tylko zmiany w samej technologii, pojawienie się najnowszych aparatów usg o olbrzymiej rozdziel-czości, o nowoczesnych wielofunkcyjnych głowicach i oprogramowaniu pozwalającym na odczytanie obrazu w trzech, a nawet czterech wymiarach. to technika, która wykorzystując kontrasty usg przenika do struktury narządu, wyraźnie określając miejsce, naturę ogniskowej i rozlanej patologii. samo badanie usg nabrało znaczenia nie tylko diagnostycznego. znaczący rozwój ultrasonografii zabiegowej, drenaż zbiorników płynowych, ropni, torbieli zarówno w wątrobie, trzustce jak i całej jamie brzusznej. kolejnym ważnym zadaniem jest ablacja zmian nowotworowych, głównie w wątrobie, wykonywana pod kontrolą badania usg. to również rosnąca rola endosonografii (EUs) w diagnostyce górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz narządów miąższowych nadbrzusza, podobnie jak i w badaniu prowadzonym przez odbyt z oceną zmian odbytnicy i obszaru do niej przylegającego. W ostatnim okresie czasu zwraca się uwagę na wartość badania Bac, wykonywanego pod kontrolą usg zarówno przezskórnego, jak i w opcji EUs. coraz częściej wykorzystuje się ultrasonografię śródoperacyjną oraz laparoskopową.

Summarythe last few years give us a significant progress in ultrasound (Us) diagnosis of the abdomen. they are

not only changes in technology, emergence of the newest, high resolution ultrasound units with modern multifunctional heads and software that allows analyzing image in three or even four dimensions. With technique, using ultrasound contrast, we can penetrate structure of organ, clearly specifying place and nature of focal and diffuse pathology. Ultrasound examination has exceeded diagnostic usage. significant development have been made in invasive Us guided procedures like liquid cisterns inside the abdomen, abscesses of the liver or pancreas pseudocysts percutaneus drainage. another important thing is tumor ablation, mainly in liver, performed under ultrasound control. a growing role of endosonography (EUs) in the upper alimentary tract and upper abdominal organs evaluation, similarly to endorectal examination, with evaluation of changes in rectum and adjacent space ca be seen. We are observing the growing value of Bacc examination – especially percutaneous Us or EUs guided. More often intraoperative ultrasonography (ioUs) or laparoscopic Us heads are used by surgeons.

Słowa kluczoweusg jamy brzusznej, postępy diagnostyki, różnicowanie zmian ogniskowych łagodnych i złośliwych

Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza*ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w lubliniekierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. grzegorz Wallner

* zakład Radiologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego w lublinie kierownik: prof. dr hab. n. med. Paweł Wieczorek Dr hab. med. grzegorz ĆwiksPsk 1, klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, 20-081 lublin, ul. staszica 16tel. 0-81-5324127, fax 0-81-5328810E-mail: [email protected]

Advances in ultrasound diagnosis of the abdomen

Postępy w diagnostyce ultrasonograficznej jamy brzusznej

Grzegorz Ćwik


Grzegorz Ćwik, Rafał Kryza

Ultrasonografię wykorzystujemy głównie w ocenie zmian narządowych. Jednym z podstawowych wska-zań jest obrazowanie zmian w obrębie trzustki, gdzie badanie usg jest obecnie zarówno badaniem podsta-wowym, jak i metodą wyznaczającą algorytm dalszego postępowania diagnostycznego (1). Według standardu ocenę trzustki przeprowadzamy przy użyciu głowic sek-torowych lub typu convex o częstotliwości 3,5 MHz. Równocześnie zalecane jest badanie z użyciem koloro-wego doplera i doplera mocy. Badania wspomagające to endosonografia oraz ultrasonografia śródoperacyjna.

Współczesne zadania ultrasonografii diagnostycznej u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (ozt) (1, 2):

- określenie ewentualnego współistnienia kamicy pęcherzyka żółciowego oraz kamicy przewodowej.

- Podejrzenie obecności martwicy trzustki. Metodą wspomagającą różnicowanie martwicy jałowej oraz mar-twicy zakażonej trzustki jest celowana biopsja przez-skórna pod kontrolą usg lub endosonografii, z pobra-niem materiału do badań bakteriologicznych.

- zobrazowanie obecności zbiorników płynowych w obrębie jamy brzusznej, torbieli, ropni, ropowicy (ryc. 1, 2).

- określanie wskazań do interwencji chirurgicznej.- Monitorowanie przebiegu choroby.- Badanie usg doplerowskie pomaga w określeniu

torbieli rzekomych, zakrzepicy naczyń głównie krążenia wrotnego oraz tętniaków rzekomych trzustki (ryc. 3).

- Ultrasonografia zabiegowa pozwala na przepro-wadzenie biopsji przezskórnej, zabiegów punkcyjnych i drenażowych pod kontrolą usg, endoskopowej nekro-zektomii i drenażu przy użyciu endosonografii lub ultra-sonografii laparoskopowej.

Diagnostyka przewlekłego zapalenia trzustki (pzt) pozostaje w dalszym ciągu ważnym elementem badania usg jamy brzusznej. Współczesna ocena skłania się głów-nie do analizy zmian litych, wytwórczych, gdzie głów-nie nacisk położony jest na różnicowanie ich z guzami o nowotworowym charakterze. Podobnie ważną jest ocena zmian torbielowatych, włącznie z określeniem możliwości postępowania terapeutycznego.

U większości chorych diagnostyka obrazowa pzt jest jednoznaczna. W części przypadków istnieją jednak wątpliwości, głównie wtedy, gdy mamy do czynienia z powstaniem ogniska o budowie guza. o ile w struk-turze guza widoczne są zmiany degeneracyjne o charak-terze torbielek, ogniskowych zwłóknień i zwapnień, to można podejrzewać obecność guza zapalnego (ryc. 4). Jeżeli natomiast zmiana ma charakter niejednoznacz-ny, gdy przeważa struktura o litym charakterze, a cechy degeneracyjne są słabo zaznaczone, należy wykonać bardziej szczegółowe badania. U takich pacjentów pole-caną metodą jest endosonografia. Badanie EUs pozwa-la na dobre obrazowanie struktury trzustki, głównie w zakresie głowy, ale również większej części trzonu. Pozwala na wnikliwe określenie granicy zarówno pra-widłowego jak i chorobowo zmienionego narządu (3).

z dużą dokładnością obrazuje nieprawidłową strukturę zmienionej zapalnie trzustki w postaci małych pseu-dotorbielek, pasm oraz ognisk hiperechogenicznych zwłóknień. Prawidłowo ocenia poszerzenie przewodów trzustkowych i ich przebieg, lokalizuje złogi wapienne w głównych przewodach i odgałęzieniach oraz w ota-czającym miąższu. Może przyczynić się do właściwego zróżnicowania zapalnych oraz nowotworowych guzów trzustki, a ostatnio polecaną metodą, posiadającą jed-nak również pewne ograniczenia, jest biopsja aspiracyj-na przy użyciu EUs (3, 4, 5). Uważa się obecnie, że badanie z użyciem najnowszej generacji sprzętu EUs może z lepszą dokładnością niż ERcP ocenić wczesne zmiany w przebiegu pzt. nawet niewielkie hiperechoge-niczne obszary w miąższu trzustki, słabo odgraniczo-ne, bez cech zwłóknień czy zwapnień mogą świadczyć o wczesnej postaci schorzenia (3). EUs jest również badaniem z wyboru w ocenie patologii brodawki Vatera, gdzie włącznie z oceną okolicy głowy trzustki zostało określone jako „złoty standard” diagnostyczny, stoso-wany w różnicowej analizie zmian łagodnych i złośli-wych (3, 6).

zastosowanie środków kontrastowych znacznie poszerza spektrum diagnostyczne badania usg. Pozwala na doskonałe odróżnienie zmian chorobowych, głównie w zakresie tkanki wątrobowej, ale również zmian ognisko-wych w trzustce. Badanie z użyciem kontrastu pozwala na zróżnicowanie słabo unaczynionych guzów raka trzustki od guzów zapalnych, o znacznie lepszym przepływie miąż-szowym. Współczesne badania kontrastowe są coraz częś-ciej wykonywane przy użyciu EUs (4, 5).

Usg śródoperacyjne używane jest w diagnostyce róż-nicowej chorobowo zmienionej trzustki. zasadniczym zadaniem jest uwidocznienie zmian ogniskowych, okre-ślenie ich charakteru i granicy oraz pobranie materia-łu biotycznego w trakcie operacji. zmianie guzowatej głowy trzustki w przebiegu przewlekłego zapalenia towarzyszą liczne cechy degeneracyjne. Przy odpowied-nim ustawieniu sondy można ustalić poszerzony, kręty przebieg przewodu trzustkowego w obrębie trzonu, obecność licznych zwapnień zarówno wewnątrz prze-wodu jak i w miąższu trzustki (ryc. 5). Przy operacjach drenażowych pozwala to na ustalenie miejsca, w któ-rym na wysokości poszerzonego przewodu dokonujemy nacięcia trzustki oraz pomaga w znajdowaniu kamieni powodujących obturację i usuwaniu ich. Ultrasonografia śródoperacyjna określa różnice w budowie zmian tor-bielowatych, lito-torbielowatych i litych w samej trzust-ce oraz w jej sąsiedztwie (5).

torbiele rzekome są najczęściej następstwem ostre-go lub przewlekłego zapalenia trzustki. zaliczamy do nich torbiele retencyjne oraz nekrotyczne, posiadające określoną torebkę (1) (ryc. 6). należy odróżnić poza-palne torbiele od zbiorników ostrej fazy w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (ozt), w których nie dochodzi do wytworzenia się zewnętrznej torebki (ryc. 7). o ile samo zobrazowanie torbieli i określenie jej charakteru

Key wordsus of the abdomen, progress in diagnosis, differentiation of focal benign and malignant lesions



w badaniu usg nie nastręcza obecnie większego kłopotu, to głównym zadaniem badającego jest obecnie ustalenie wskazań terapeutycznych. statystycznie przyjmuje się, że nie więcej niż 25% torbieli zanika samoistnie. nie leczymy małych torbieli wielkości 3–4 cm, które można z powodzeniem okresowo kontrolować w usg, o ile nie stwarzają niepokoju onkologicznego (4, 5, 8) (ryc. 8). Do zabiegu kwalifikujemy większe torbiele, zwykle o średnicy powyżej 5–6 cm, głównie w przypadku poja-wienia się charakterystycznych objawów klinicznych (ryc. 9). (1, 2, 9). Współcześnie polecaną procedurą jest zabieg drenażowy. Badaniem znacznie podnoszącym bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu jest ultra-sonografia doplerowska. zalecaną metodą jest dopler zarówno w badaniu przezskórnym, jak i w EUs czy w badaniu śródoperacyjnym (1, 8). Drenaż zewnętrz-ny pod kontrolą usg może być stosowany w prostych zbiornikach, głównie płynu zapalnego w przebiegu ozt, gdzie nie ma połączenia z układem przewodów trzust-kowych, tak, aby nie stworzyć stałej przetoki trzust-kowej (9). Drenaż wewnętrzny jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu rzekomych torbieli w przebiegu pzt o obturacyjnym charakterze (7, 8, 9). W zakresie procedur małoinwazyjnych polecaną jest endoskopowa gastrocystostomia lub rzadziej duodenocystostomia lub transpapilarna cystostomia. zabieg wykonuje się pod kontrolą procedury endosonograficznej, której celem jest określenie optymalnego miejsca założenia protezy (ryc. 10, 11, 12).

Według współczesnej literatury, w 2 do 5% torbielo-watych zmian w trzustce, możemy mieć do czynienia z nowotworowymi guzami torbielowatymi (7, 10). za ich obecnością przemawia pogrubienie ściany, często odcinkowe, oraz powstanie guzków w ścianie lub w jej wnętrzu oraz zwapnienia. W badaniach obrazowych można również zaobserwować obecność struktur gro-niastych w obszarze torbieli i wewnętrzne przegrody (ryc. 13). zalecaną metoda oprócz badania usg przez-skórnego jest EUs oraz usg śródoperacyjne (ryc. 14). charakterystyczną cechą gruczolakotorbielaka surowi-czego są liczne drobne torbiele niekiedy z wewnętrz-nym zwapnieniem, tworzące policykliczne układy. za obecnością guza wewnątrzprzewodowego (iPMn) przemawia uwidocznienie torbielowatego poszerzenia przewodu trzustkowego oraz wewnętrznych brodaw-czakowatych wyrośli, a za śluzotwórczym guzem tor-bielowatym – obecność zmiany torbielowatej o niejed-norodnie pogrubiałej ścianie (6, 7, 8, 10). Podstawą diagnostyki są badania obrazowe, włącznie z Bac pod kontrolą usg lub EUs, cytologiczna i biochemicz-na ocena płynu z torbieli, podobnie ocena zawartości mucyny przy podejrzeniu guzów śluzotwórczych oraz markerów nowotworowych (3, 7, 10).

W dalszym ciągu najważniejszym problemem badania obrazowego trzustki pozostaje diagnostyka różnicowa zmian ogniskowych o litym charakterze. Współczesna medycyna wykorzystuje tutaj całe spektrum możliwych badań usg, spiralną wielorzędową tomografię, rezonans magnetyczny (MRi) włącznie z cholangiopankreato-grafią (MRcP) oraz pozytronową emisyjną tomografię z 18f-fluorodeoksyglukozą (fDg - PEt) (11).

Przezskórna ultrasonografia jamy brzusznej jest powszechnie przyjętym badaniem pierwszego rzutu przy diagnostyce dolegliwości bólowych, dyskomfor-

tu określonego w nadbrzuszu oraz żółtaczki (5, 11). Dokładność oceny zmian ogniskowych trzustki jest stosunkowo niska dla badania, wynosi średnio 50-70%. Rozszerzeniem możliwości oceny usg są: EUs, Bac pod kontrolą usg lub EUs, dopler kolorowy oraz dopler mocy, badania z użyciem środków kontrastowych, usg 3D i dopler 3D, kontrastowe harmoniczne badanie usg w fazie kodowanej inwersji, elastografia oraz ultrasono-grafia śródoperacyjna i laparoskopowa (4, 5, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

EUs jest relatywnie nową metodą obrazowania zmian guzowatych w trzustce, stosowaną przy oce-nie zaawansowania miejscowego guza oraz w ocenie powiększonych okolicznych węzłów chłonnych (11, 13, 17) (ryc. 15). Badanie EUs wydaje się być czułą meto-dą w diagnostyce raka trzustki, szczególnie przy ocenie małych zmian guzowatych, lecz mało swoistą odnoś-nie określania możliwości resekcyjnych. Dość ważnym aspektem przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowa-nia raka trzustki jest identyfikacja naciekania naczyń. Dodatkowe informacje można uzyskać rozszerzając badanie EUs o opcję 3D, czyli przestrzenne zobrazo-wanie ocenianych struktur (17). Badanie to w dokład-niejszym stopniu ocenia zaburzenie miejscowego prze-pływu, zmiany szerokości naczynia lub całkowite jego zamknięcie. Posiada wysoką czułość w różnicowaniu guzów nowotworowych i guzów zapalnych, szczególnie w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki.

ocena badania Bac w diagnostyce zmian ognisko-wych trzustki jest stale dyskutowana. W ostatnim okre-sie czasu nastąpił wyraźny powrót do przeprowadzania tej procedury. Powodem jest rozszerzenie możliwości biopsji z uwagi na znaczną poprawę jakości obrazu usg, na stosowanie Bac nie tylko przy opcji przezskórnej, ale i pod kontrolą EUs, śródoperacyjnie i laparoskopo-wo (3, 5, 11, 12) (ryc. 16). kolejną nie mniej ważną przyczyną jest stosowanie leczenia skojarzonego, zarów-no neoadjuwantowego, indukcyjnego jak i radioterapii śródoperacyjnej, gdzie wcześniejsze potwierdzenie raka jest bezdyskusyjne, również ze względów prawnych.

Wielu badaczy uważa za obowiązek wykonanie przedoperacyjnych badań diagnostycznych prowadzą-cych do określenia charakteru patologii w przypadkach guzów trzustki o nieznanym pochodzeniu lub trudnych do zobrazowania. Potwierdzenie w Bac obecności raka trzustki pozwala na właściwe zaplanowanie procedur leczniczych, na odpowiedni wybór metody operacyjnej. U chorych, którzy nie są kandydatami do operacji resek-cyjnej z powodu potwierdzenia obecności nieoperacyj-nego guza w badaniach obrazowych, Bac umożliwia stosunkowo szybką decyzję odnośnie leczenia paliatyw-nego z wykorzystaniem głównie poza chirurgicznych metod postępowania (5, 11, 12, 16). Przezskórna bio-psja cienkoigłowa guzów trzustki jest badaniem cha-rakteryzującym się wysoką swoistością. Praktycznie wszystkie prace oceniają swoistość metody na 100%. Mniej dokładnie wypada ocena czułości w diagnozo-waniu zmian złośliwych, gdzie wynik kształtuje się w przedziale 68 do 82%. ośrodki kliniczne, w których wykonuje się dużą ilość biopsji, dysponujące dużym doświadczeniem określają czułość badania nawet na 88 do 94%. W podobnym zakresie przedstawia się obecnie ocena Bac pod kontrolą EUs (5, 11, 13).

Rozszerzeniem możliwości diagnostycznej ultraso-



nografii jest ocena układu naczyniowego trzustki w pro-jekcji kolorowego doplera oraz doplera mocy. Badanie ma na celu ukazanie stosunku pomiędzy guzem trzustki a głównymi naczyniami tętniczymi trzewnymi, takimi jak: pień trzewny, tętnica krezkowa górna, wątrobowa wspólna, śledzionowa oraz żołądkowo-dwunastnicza. Podobnie ocena dotyczy naczyń żylnych, do których zaliczamy przede wszystkim żyłę wrotną, spływ wrot-ny oraz żyłę krezkową górną (16, 18). czułość metody w diagnostyce naciekania układu naczyniowego została określona w przedziale 60 do 80%, a swoistość w 90 do 95% (12, 16, 18) (ryc. 17). kolejnym rozszerzeniem badania jest obrazowanie 3D w opcji doplera koloro-wego, które jeszcze w bardziej dokładny sposób przed-stawia stosunki unaczynienia z guzem trzustki (ryc. 18, 19). Wartości te są porównywalne z oceną spiralnej tomografii komputerowej oraz arteriografii.

Współczesne badanie usg z zastosowaniem środ-ków kontrastowych – contrast Enhanced Ultrasound (cEUs) znacznie poszerza możliwości diagnostyczne przepływowego usg (14, 15, 16). levovist, kontrast podawany dożylnie, wpływa na lepsze zróżnicowanie zmian ogniskowych w trzustce. Może być przydatny w ocenie małych zmian guzowatych, oraz tych o nie-jednoznacznym pochodzeniu. cEUs pozwala na odróż-nienie słabo unaczynionych guzów raka trzustki od guzów endokrynnych oraz zmian zapalnych, o znacznie lepszym przepływie miąższowym. coraz częściej bada-nia kontrastowe wykonuje się przy użyciu EUs (4, 5). nacieczenie naczyń tętniczych ocenione metodą prze-pływową wskazuje na obecność nieresekcyjnego raka i określa wskazania do zastosowania leczenia paliatyw-nego (15, 16, 18).

kontrastowe harmoniczne badanie usg w fazie kodo-wanej inwersji, użycie głowic usg o podwyższonej roz-dzielczości ma znaczący wpływ na właściwe zobrazo-wanie wewnętrznego unaczynienia guza (4). W wyniku zastosowania metody u 67% badanych z gruczolakora-kiem trzustki potwierdzono obecność patologicznych naczyń o zróżnicowanym przepływie miąższowym. Może mieć to miejsce w przypadku zaistnienia różnic w budowie histologicznej guza, w stopniu neoangio-genezy, w ilości tkanki włóknistej, gęstości podścieli-ska oraz w objętości oraz średnicy naczyń. W guzach zapalnych nie widuje się naczyń o nieregularnym, krę-tym przebiegu. W większości przypadków raka trzust-ki mamy do czynienia ze słabo unaczynionymi guza-mi. Wstępne obserwacje przedstawiają teorię mówiącą o tym, że dobrze unaczynione raki cechujące wzmożona angiogeneza oraz agresywny przebieg i wczesne poja-wienie się przerzutów (4).

Miniaturyzacja sprzętu i głowic usg pozwala na coraz dokładniejszą ocenę drobnych zmian ognisko-wych usytuowanych w okolicy okołobrodawkowej. Ultrasonografia wewnątrzprzewodowa (iDUs) służy do badania przewodu żółciowego wspólnego oraz przewo-du trzustkowego (7, 19). Metoda ta pozwala na ocenę zwężeń przewodu żółciowego oraz trzustkowego, kami-cy przewodowej, raka przewodu żółciowego wspólnego. Wykorzystywana jest w ocenie małych zmian ognisko-wych w miąższu trzustki, guzów torbielowatych, w tym głównie wewnątrzprzewodowych brodawkowo-śluzo-wych nowotworów trzustki (iPMn) (7, 10, 19).

nową propozycją badania diagnostycznego jest ela-

stografia ultrasonograficzna. Metoda może służyć do oceny patologii narządów miąższowych, głównie wątro-by, ale również i trzustki oraz przewodu pokarmowego (13, 20). Badanie wykonuje się wielokrotnie uciskając głowicą badany narząd. W czasie rzeczywistym uzyskuje się kodowane kolorem obrazy ukazujące zmiany napię-cia tkanek powstające w czasie kompresji. W wyniku analizy komputerowej generowane są obrazy w różnych kolorach. z uwagi na zróżnicowaną sztywność bada-nych tkanek, możemy wnioskować o ich charakterze i obecnych zmianach o patologicznej budowie. Metoda znalazła zastosowane w ultrasonografii przezskórnej, oraz ostatnio w EUs (13). W diagnostyce różnicowej zmian łagodnych i złośliwych, czułość i swoistość ela-stografii sięga w niektórych opracowaniach nawet do 90%. Badanie wymaga jednak dalszych dokładniejszych porównań i analiz.

Ultrasonografia śródoperacyjna w klasycznej oraz laparoskopowej wersji jest dopełnieniem możliwości diagnostycznej usg. Metoda ta jest bardziej dokładna niż komputerowa tomografia (kt) i MRi (21). obecnie wykorzystywana jest przy różnicowaniu zmian ognisko-wych trzustki, głównie przewodowego raka trzustki oraz zmian zapalnych, guzów endokrynnych, torbielowatych, iPMn. najbardziej przydatnym dla chirurga wydaje się być właściwa identyfikacja śródoperacyjna wyspiaków trzustki, rzadziej innych guzów endokrynnych. Ponadto zobrazowanie przewodu Wirsunga przy operacji zmie-nionej trzustki w przebiegu pzt, ocena zaawansowa-nia guza nowotworowego trzustki i określenie zakresu resekcji (21, 22). Współcześnie polecanym jest rozsze-rzenie badania o obrazowanie doplerowskie (ryc. 20). Ultrasonografia laparoskopowa pozwala na dokładne określenie zaawansowania raka trzustki, a przede wszyst-kim na zobrazowanie zmian przerzutowych zarówno na powierzchni otrzewnej oraz powierzchownych zmian w wątrobie. Wykorzystanie ultrasonografii laparosko-powej włącznie z Bac poprawia skuteczność badania do wartości 88% (23). Ultrasonografia śródoperacyjna i laparoskopowa jest obecnie często stosowana w ocenie patologii i budowy dróg żółciowych, w śródoperacyjnej ocenie wątroby i pęcherzyka żółciowego (ryc. 21).

Ultrasonografia ze względu na szeroką dostęp-ność oraz relatywnie niski koszt jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce chorób wątroby. Badanie usg jest pomocne w diagnostyce uogólnionych zmian miąższowych, zmian ogniskowych a także pato-logii dotyczących dróg żółciowych i krążenia wątroby. konwencjonalna ultrasonografia w skali szarości będą-ca podstawowym narzędziem diagnostycznym może zostać uzupełniona o badanie z wykorzystaniem opcji doplerowskich oraz szereg bardziej zaawansowanych metod obejmujących ultrasonografię z użyciem środ-ków kontrastujących, a ostatnio także elastografię lub wirtualne techniki obrazowania badające właściwości mechaniczne tkanek. W konwencjonalnym badaniu usg można określić wielkość wątroby, jej echostrukturę, obrysy oraz obecność zmian ogniskowych. W przypad-ku stwierdzenia obecności zmian ogniskowych ultraso-nografia w skali szarości nie pozwala na postawienie rozpoznania, jednak uzupełniona badaniem z użyciem kolorowego doplera i doplera mocy pozwala niekiedy zawęzić diagnostykę różnicową, a w niektórych przy-



padkach postawić ostateczne rozpoznanie – np. obraz widocznych w kolorowym doplerze licznych naczyń o układzie przypominającym „koło ze szprychami” przemawia za rozpoznaniem fnH (ogniskowej hiper-plazji guzkowej). zmiany ogniskowe w wątrobie są czę-stym i jednym z trudniejszych zagadnień w diagnostyce usg wątroby, a także w innych obszarach diagnostyki obrazowej. Łagodne zmiany występują najczęściej, a ich odsetek w badaniach autopsyjnych ocenia się na 52% populacji. zwykle są odkrywane przypadkowo, podczas badań wykonywanych z różnych wskazań, stanowiąc częsty problem w codziennej praktyce klinicznej (24). U każdego pacjenta ze zmianą ogniskową w wątrobie, a zwłaszcza u pacjentów z chorobą nowotworową, z zapaleniem wątroby, czy marskością wątroby należy przede wszystkim odróżnić zmiany łagodne od ogniska raka. W tym celu stosuje się szerokie spektrum narzę-dzi diagnostycznych obejmujących konwencjonalne badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, badania scyntygraficzne nie-kiedy także biopsję i badania histopatologiczne, wyko-nywane pod kontrolą usg bądź tomografii komputero-wej. Pomocny także może okazać się dobrze zebrany wywiad lekarski oraz oznaczenie markerów nowotwo-rowych. Podstawowym narzędziem, jak już wspomnia-no, ze względu na łatwą dostępność oraz relatywnie niski koszt jest ultrasonografia. konwencjonalne bada-nie ultrasonograficzne w skali szarości, uzupełnione użyciem prezentacji doplerowskich (kolorowy dopler, dopler mocy, a także badania spektralne) posiada wyso-ką czułość wykrywania zmian ogniskowych w wątrobie, jednak niska specyficzność metody nie zawsze pozwala na różnicowanie obrazowanych zmian, ani na wyklu-czenie ich złośliwego charakteru (25).

Dotychczas pacjenci ze stwierdzonym zmianami w usg kierowani byli na badania tomografii kompute-rowej, rezonansu magnetycznego, biopsję lub scynty-grafię. W ostatnich latach w związku z postępem tech-nologicznym aparatów usg i środków wzmacniających sygnał coraz większego znaczenia nabierają badania ultrasonograficzne z użyciem środków kontrastujących podawanych dożylnie (cEUs). W metodzie tej, dzięki pojawieniu się kolejnych, coraz doskonalszych generacji środków kontrastujących zanotowano olbrzymi postęp. Wprowadzenie ultrasonograficznego środka kontra-stującego trzeciej generacji (sonoVue, Bracco, italy) znacznie podniosło czułość i specyficzność ultrasono-grafii w tej dziedzinie, czyniąc ją metodą równorzędną, w stosunku do tomografii komputerowej (tk), do chwi-li obecnej uznawanej za „złoty standard” w diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie (26, 27, 28). Podany dożylnie preparat sonoVue (mikropęcherzyki sześcio-fluorku siarki (sf6) z fosfolipidową otoczką o średniej wielkości pęcherzyków 2,5 µm) umożliwia długotrwałe wzmocnienie kontrastowe (ok. 3–8 min) mikrokrążenia miąższu wątroby. Przy jednoczesnym braku narażenia na promieniowanie rentgenowskie oraz dużej dostęp-ności ultrasonografii metoda ta okazała się być idealna w diagnostyce różnicowej chorób wątroby. z uwagi na specyficzne unaczynienie wątroby (tętnica wątrobowa i żyła wrotna) zmiany ogniskowe posiadają odpowied-nie wzorce perfuzji łożyska naczyniowego, co umożli-wiło opracowanie kryteriów diagnostycznych pozwala-jących na zróżnicowanie ognisk złośliwych i łagodnych

(29, 30, 31). Wzorce te są na tyle specyficzne, że umoż-liwiają na dokładne określenie, z jakiego typu zmianą mamy do czynienia (32, 33, 34). Przykładowe obrazy zmian ogniskowych po dożylnym podaniu preparatu sonoVue ukazują ryciny 22, 23 i 24. Ultrasonografia z wykorzystaniem współczesnych środków kontrastują-cych w sposób istotny podnosi czułość ultrasonografii w wykrywaniu patologii ogniskowej, w tym także zmian przerzutowych i złośliwych guzów pierwotnych. Według najnowszych doniesień w diagnostyce zmian złośliwych w wątrobie czułość cEUs wynosi około 90%, specy-ficzność 99%, oraz dokładność 89%, co potwierdza jej istotną rolę wśród metod obrazowych (35). Wiele badań dowodzi, że czułość cEUs w wykrywaniu zmian prze-rzutowych w wątrobie jest porównywalna z wielorzę-dową tomografią komputerową i rezonansem magne-tycznym, w obu przypadkach uzupełnionymi podaniem środków kontrastujących (36). ostatnio do diagnostyki obrazowej wątroby wprowadza się nowe technologie badające właściwości mechaniczne tkanek jak elasto-grafię lub techniki pokrewne (np. Virtual touch tissue immaging). Przydatność tych technik wymaga jeszcze potwierdzenia w dalszych badaniach i analizach (20). Diagnostyka wątroby często jest uzupełniana o ocenę układu krążenia wątroby, w której podstawową rolę odgrywa ultrasonografia z użyciem kolorowego dople-ra oraz doplera spektralnego – techniki te pozawalają na ocenę morfologiczną naczyń oraz ocenę hemody-namicznych zaburzeń występujących w wielu schorze-niach wątroby.

Przerzuty do wątroby i rak wątroby to dwa z naj-częstszych powodów zgonów na świecie w przebiegu choroby nowotworowej. Jakkolwiek resekcja chirurgicz-na jest metodą z wyboru w leczeniu tego typu nowo-tworu, w większości przypadków istnieją jednak prze-ciwwskazania do jej wykonania. Współczesną alterna-tywną metodą leczenia jest termoablacja z użyciem fal o częstotliwości radiowej (Rfa). zabieg wykonujemy zwykle pod kontrola usg lub kt (37, 38). termoablację można stosować przezskórnie lub śródoperacyjnie, rów-nież laparoskopowo, przy bezpośrednim przyłożeniu sondy usg z przystawką do wątroby (ryc. 25, 26, 27, 28, 29). Polecaną obecnie metodą, którą stosujemy także w naszej klinice, jest połączenie termoablacji śródopera-cyjnej głębokich ognisk z termoresekcją zmian przerzu-towych znajdujących się w powierzchownych częściach narządu (39). zabieg ten przeprowadzamy pod kontro-lą środoperacyjnej sondy usg włącznie z określeniem przepływu doplerowskiego w celu uniknięcia uszkodze-nia struktur naczyniowych przylegających do niszczo-nych zmian przyrzutowych. Rozszerzeniem tej metody jest cEUs, polecany szczególnie w przypadkach, gdzie chcemy lepiej zobrazować ogniska nowotworowe, które są słabo odróżnicowane w usg. cEUs jest obecnie pole-caną metodą kontrolowania ablacji, można go wykonać bezpośrednio po zabiegu w celu określenia pełnego zniszczenia tkanki rakowej (40). W razie zobrazowania pozostawionej tkanki nowotworu, można od razu pono-wić procedurę ablacji. cEUs jest również, oprócz MRi, metodą z wyboru w okresowej kontroli chorych po Rfa, w poprawny sposób określa cechy nawrotu guza lub braku wznowy (39, 40) (ryc. 30). najnowszą procedu-rą, która może znacznie zwiększyć zakres ablacji oraz jej dokładność jest cE-3DUs, czyli cEUs w wymiarze



3D (38). Metoda ta pozwala na kontrolowane osadza-nie wielowiązkowej lub geometrycznej sondy ablacyj-nej w strukturze guza. Dzięki tej procedurze możemy zniszczyć znacznie większą objętość raka bez potrzeby kolejnego ponawiania zabiegu.

W ostatnim okresie uwidocznił się znaczny postęp w ocenie stopnia zaawansowania nowotworów wątroby za sprawą ultrasonografii śródoperacyjnej (ang. ioUs) oraz ultrasonografi laparoskopowej (lUs). Badania te wykonywane są najczęściej w celu określenia granicy guza pierwotnego oraz ewentualnych zmian wtórnych w przylegającym miąższu, lub do oceny obecności prze-rzutów z innych narządów, nie tylko jamy brzusznej (22). Badanie określa również zakres resekcji miąższu wątroby tak, aby zabieg w pełni odpowiadał kryteriom onkologicznym. ioUs jest wymaganą techniką przy ope-racyjnym drenażu ropni wątroby, szczególnie wtedy, gdy są głęboko położone (ryc. 31). oprócz wątroby i trzust-ki ultrasonografię śródoperacyjną możemy zastosować do oceny guzów przestrzeni pozaotrzewnowej, zmian w zakresie śledziony, nerek, nadnerczy oraz węzłów chłonnych jamy brzusznej.

Usg odgrywa współcześnie ważną rolę w diagnostyce przewodu pokarmowego. Dotyczy to zarówno badania przezskórnego, doplerowskiego, oraz najbardziej pole-canego, badania EUs (41, 42). Endosonografia służy do określania i różnicowania wczesnych zmian nowotwo-rowych przełyku i żołądka, do diagnozowania guzów podśluzówkowych oraz zmian o typie gist (43) (ryc. 32, 33). Endoskopowa resekcja z oceną EUs jest cenną metodą wiarygodnego i pełnego rozpoznania charakte-ru guzów podśluzówkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego, stanowi obecnie alternatywną i najmniej inwazyjną metodę leczenia (41, 43). EUs pozwala na właściwe zróżnicowanie powierzchownych zmian nowotworowych, ograniczonych do warstwy błony ślu-zowej, od zmian głębiej penetrujących, naciekających warstwę mięśniową (42, 43). Pozwala to na odpowied-nią kwalifikację do mało inwazyjnego endoskopowego usunięcia zmiany, ograniczonej, miejscowej resekcji lub też do klasycznej, najczęściej całkowitej resekcji żołąd-ka, przy większym zaawansowania raka. Duże znacze-nie w takich przypadkach odgrywa badanie doplerow-skie oraz ocena guza w opcji 3D (42).

nieswoiste choroby zapalne jelita, w tym choroba crohn’a oraz wrzodziejące zapalenia jelita grubego to jednostki chorobowe, gdzie główny nacisk diagnostycz-ny położony jest na badania kontrastowe radiologicz-ne oraz metody endoskopowe. obecnie uważa się jed-nak, że w wielu przypadkach wskazana jest ocena usg odnośnie określenia budowy ściany, jej grubości, zmian troficznych oraz ocena przepływu ściennego w dople-rze, również z wykorzystaniem kontrastów ultrasono-graficznych (44). zmiany w dystalnym odcinku jelita grubego mogą być z dużym powodzeniem oceniane w badaniu endosonograficznym, szczególnie tam, gdzie możemy mieć do czynienia z przetokami i ropniami usytuowanymi w ścianie lub poza ścianą jelita (44, 45).

Endosonografia jest współcześnie polecanym badaniem w diagnostyce dolegliwości bólowych odbytu, w nietrzy-maniu stolca, w ocenie zmian pourazowych, szczególnie tam gdzie planuje się rekonstrukcję zwieraczy. Ponadto w diagnostyce przetok okołoodbytowych i ropni (45). Rekonstrukcja obrazu 3D jest zwykle polecana w oce-nie i planowaniu zabiegu operacyjnego przetok nawro-towych i rozległych uszkodzeń zwieraczy. EUs i MRi są porównywalnie dobrymi metodami oceny łagodnych zmian odbytowo-odbytniczych.

zmiany nowotworowe odbytnicy to kolejne zadanie dla współczesnej ultrasonografii. Endorektalna ultra-sonografia (ERUs) to użyteczna metoda obrazowania zmian łagodnych (gruczolaki) oraz najczęściej wystę-pującej w tej lokalizacji, zmiany o typie raka odbytnicy. Podstawowym zadaniem ERUs jest określenie zaawan-sowania guza (ryc. 34, 35). zmiana wczesna, t1, nie-stety niezbyt często potwierdzana oraz brak zajęcia węzłów chłonnych mezorektum, pozwala na kwalifi-kację do miejscowego usunięcia guza (46, 47). tEM (transanal Endoscopic Microsurgery), czyli przezodbyt-nicza mikrochirurgia endoskopowa pozwala na oszczęd-ny zabieg z zachowaniem kryteriów onkologicznych, na mniejsze okaleczenie chorego, zabieg taki wykonujemy również w naszej klinice. określona w ERUs zmiana bardziej zaawansowana t2 kwalifikuje się do chirur-gicznej operacji z użyciem staplerów. U wybranych cho-rych z zaawansowaniem t2, po neoadjuwantowej che-moradioterapii możliwe jest również wykonanie tEM, szczególnie wtedy, gdy w badaniu ERUs potwierdzimy pozytywną odpowiedź na leczenie skojarzone (47).

Jakie są perspektywy ultrasonografii? są one z całą pewnością uzależnione od ciągłego postępu w rozwoju, miniaturyzacji sprzętu oraz technologicznych nowoś-ci pojawiających się na rynku. Przykładem są sondy śródnaczyniowe. nowoczesne mikrosondy używane do śródsercowej echokardiografii, podobnie do obrazowa-nia śródmózgowego. nowością są przetworniki usg zin-tegrowane z cewnikiem do śródnaczyniowych procedur interwencyjnych (48). Mogą one służyć do oceny efek-tów fibrynolizy lub oceny działania filtrów w żyle głów-nej dolnej w przebiegu leczenia zatorowości. sondy te mogą służyć w ocenie skuteczności procedury zakłada-nia protez wewnątrzaortalnych w leczeniu tętniaków.

kolejną nowością jest niewątpliwie HifU (high-in-tensity focused ultrasound), czyli skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu. W tej małoinwa-zyjnej procedurze ultradźwięki są wykorzystywane do niszczenia ogniskowych zmian o typie nowotworów, najczęściej złośliwych (49). Jednym z pierwszych było zastosowanie przezodbytniczego HifU w ablacji raka prostaty. obecnie trwają prace kliniczne nad zastoso-waniem HifU w leczeniu guzów macicy, nerek, wątro-by, trzustki oraz innych narządów. ablacja prowadzona jest przez źródło przyłożone poza jamą ciała. kontrola wyników leczenia może być oceniana przy użyciu ela-stografii ultrasonograficznej (49).



Ryc. 1. Ostre zapalenie trzustki, duży zbiornik zlokalizo-wany wokół trzustki, zawierający tkanki martwicze.

Ryc. 2. Ropień zlokalizowany ku dołowi od trzustki, pene-trujący do nasady krezki poprzecznicy.

Ryc. 3. Tętniak rzekomy z tętnicy trzustkowo-dwunastni-czej górnej.

Ryc. 4. Guz zapalny głowy trzustki ze zwapnieniami, zwłóknieniami, torbielkami.

Ryc. 5. Pzt – zwapnienia w miąższu trzustki, kamica prze-wodowa (Wirsung). Usg śródoperacyjne.

Ryc. 6. Torbiel w głowie trzustki powodująca zastój w prze-wodzie trzustkowym.

Ryc. 7. Zbiornik ostrej fazy ozt w torbie sieciowej.

Ryc. 8. Mała torbiel zlokalizowana przy głowie trzustki powstała w przebiegu ostrego zapalenia trzustki.



Ryc. 9. Duża objawowa torbiel po ozt. Treść płynowa o zwiększonej gęstości. Usg śródoperacyjne.

Ryc. 10. Pseudotorbiel trzustki. Badanie EUS z jednoczesną oceną obrazu endoskopowego.

Ryc. 10. Pseudotorbiel trzustki. Badanie EUS z jednoczesną oceną obrazu endoskopowego.

Ryc. 11. Osadzanie protezy typu Tanenbaum po prowadnicy do światła pseudotorbieli w miejscu oznaczonym w bada-niu EUS.

Ryc. 12. Wypływ soku trzustkowego poprzez protezę. Sku-teczny zabieg endoskopowej cystogastrostomii.

Ryc. 13. Gruczolakotorbielak surowiczy trzustki – guz tor-bielowaty trzustki.



Ryc. 14. Guz torbielowaty trzonu trzustki – cystadenocar-cinoma mucinosum, usg śródoperacyjne.

Ryc. 15. EUS, guz głowy trzustki naciekający spływ krez-kowo-wrotny (S k-w).

Ryc. 16. BAC guza głowy trzustki.

Ryc. 17. Guz głowy trzustki intymnie związany z naczynia-mi spływu krezkowo-wrotnego, stopień naciekania trudny do oceny w badaniu.

Ryc. 18. Ten sam pacjent. Badanie 3 D Power Doppler, guz głowy trzustki naciekający 30% obwodu żyły wrotnej.

Ryc. 19. 3D-PD. Guz T3 głowy trzustki, duża część obwo-du spływu krezkowo-wrotnego nacieczona tkanką raka.

Ryc. 20. Usg śródoperacyjne. G T – głowa trzustki, Ż K – żyła krezkowa górna, R W H – rak wyrostka haczykowa-tego trzustki.

Ryc. 21. Rak przewodu żółciowego wspólnego zamykający światło. Usg śródoperacyjne.



Ryc. 22. Badanie CEUS, FNH – ogniskowa hiperplazja guz-kowa w fazie tętniczej, po stronie prawej prezentacja B.

Ryc. 23. Badanie CEUS, naczyniak w fazie późnej, oraz prezentacja B.

Ryc. 24. Badanie CEUS zmiana przerzutowa do wątroby w fazie tętniczej ze wzmocnieniem na obwodzie.

Ryc. 25. Przerzut do wątroby, centralnie w płacie prawym.

Ryc. 26. Przerzut do wątroby, osadzanie sondy RF.

Ryc. 27. Przerzut do wątroby, efekt termoablacji.

Ryc. 28. Obszar martwicy, stan po termoablacji, dwie doby.



Ryc. 35. ERUS, guz odbytnicy T3, miejscowo bez cech roz-ległego naciekania.

Ryc. 29. Termoablacja przezskórna pod kontrolą usg.

Ryc. 30. Badanie CEUS – zmiana przerzutowa do wątroby po zabiegu RF, bez wzmocnienia w żadnej z faz naczynio-wych oraz prezentacja B.

Ryc. 31. Ropień wątroby. Usg śródoperacyjne.

Ryc. 32. Guz podśluzówkowy żołądka, nie nacieka lamina muscularis propria.

Ryc. 33. EUS – GIST w dolnym odcinku przełyku.

Ryc. 34. ERUS, guz odbytnicy zaawansowanie T1.



Piśmiennictwo:

tonsi af, Bacchion M, crippa s, Malleo g, Bassi c. 1. acute pancreatitis at the begining of the 21st century: the state of the art. World J gastroenterol. 2009; 15 (24): 2945-59.testoni Pa. Diagnostic approach to patients with acute 2. idiopatic and recurrent pancreatitis, what should be done? World J gastroenterol. 2008; 14 (7): 1007-10.Morris-stiff g, Webster P, frost B, lewis Wg, Puntis 3. M, Roberts sa. Endoscopic Ultrasound reliably iden-tifies chronic Pancreatitis when other imaging moda-lities have been non-diagnostic. JoP. J Pancreas 2009; 10(3):280-283.kitano M, kudo M, Maekawa k, suetomi Y, sakamoto 4. H, fukuta n, nakaoka R, kawasaki t. Dynamic ima-ging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography. gut. 2004; 53(6): 854–859.Horwhat JD, gress f: Defining the Diagnostic 5. algorithm in Pancreatic cancer. JoP. J Pancreas 2004; 5(4): 289-303.Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancre-6. atitis. World J gastroenterol. 2008; 14 (7): 1034-37.lipiński M, Degowska M, Rydzewska g. zmiany tor-7. bielowate w trzustce. Przegląd gastroenterologiczny 2007; 2 (6): 315-319.Brounts lR, lehmann Rk, causey MW, sebesta Ja, 8. Brown ta. natural course and outcome of cystic lesions in the pancreas. am J surg. 2009; 197: 619-623.loveday BPt, Mittal a, Phillips a, Windsor Ja. 9. Minimally invasive management of pancreatic abscess, pseudocyst and necrosis: a systematic review of cur-rent guidelines. World J surg. 2008; 32: 2383-2394.ferrone cR, correa-gallego c, Warshaw al, Brugge 10. WR, forcione Dg, thaver sP, fernandez-del-castillo c. current trends in pancreatic cystic neoplasms. arch surg. 2009; 144 (5): 448-454.Miura f, takada t, amano H, Yoshida M, furui s, 11. takeshita k. Diagnosis of pancreatic cancer. HPB. 2006; 8: 337-342.Ćwik g, ciechański a, Mądro P, Wallner g. Usg 3D 12. Doppler i Bacc w kwalifikacji leczenia zmian guzowa-tych trzustki. nowotwory 2009; 59 supl. 2: 38.giovannini M, Botelberge t, Erwan B, Pesenti c, caillol 13. f, Eksterni B. et all. Endosonic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study. World J gastroenterol. 2009; 15 (13): 1587-93.sofuni a, iijima H, Moriyasu f, nakayama D, shimizu 14. M, nakamura k, itokawa f, itoi t: Differential diag-nosis of pancreatic tumors using ultrasound contrast imaging. J gastroenterol 2005; 40: 518-525.scialpi M, Midiri M, BartolottatV, cazzolla MP, 15. Rotondo a, Resta Mc, lagalla R, cardinale aE: Pancreatic carcinoma versus chronic focal pancreatitis: contrast-enhanced power Doppler ultrasonography fin-dings. abdominal imaging 2005; 30: 222-227.Masaki t, ohkawa s, amano a, Ueno M, Miyakawa k, 16. tarao k: noninvasive assessment of tumor vascularity by contrast-enhanced ultrasonography and the progno-sis of patients with nonresectable pancreatic carcino-ma. cancer 2005; 103 (5): 1026-1035.fritscher-Ravens a, knoefel Wt, krause c, swain chP, 17. Brandt l, Patel k: three-dimensional linear endosco-pic ultrasound-feasibility of a novel technique applied for the detection of vessel involvement of pancreatic

masses. am J gastroenterol 2005; 100: 1296-1302.kaneko t, kimata H, sugimoto H, inoue s, ito s, 18. ishiguci t, nakao a: Power Doppler ultrasonography for the assessement of vascular invasion by pancreatic cancer. Pancreatology 2002; 2: 61-68.Uehara H, nakaizumi a, ishikawa o, iishi H, tatsumi 19. k, takakura R, ishida t, takano Y, tanaka s, takenaka A. Development of ductal carcinoma of the pancre-as during follow-up of branch duct intraductal papil-lary mucinous neoplasm of the pancreas. gut. 2008; 57(11):1561-65.Dyrla P, Wojtuń s, gil J, Jałocha J, kosik k, Błaszczak 20. a, Wojtkowiak M. znaczenie elastografii ultrasonogra-ficznej w rozpoznawaniu patologii przewodu pokarmo-wego. Pol. Merk. lek. 2009; 155: 536-38.shin l21. k, Brant-zawadzki g, kamaya A, Jeffrey RB. intraoperative ultrasound of the pancreas. Ultrasound Q. 2009; 25 (1): 39-48.kulig J, kołodziejczyk P, sierżęga M. Ultrasonografia 22. laparoskopowa i śródoperacyjna. Ultrasonografia 2008; 35: 9-12.Mortensen MB, fristrup c, ainsworth a, Pless t, 23. larsen M, nielsen H, Hovendal c. laparoscopic ultra-sound-guided biopsy in upper gastrointestinal tract cancer patients. surg Endosc. 2009, apr 9. Published online.karhunen PJ. Benign hepatic tumours and tumour like 24. conditions in men. J clin Pathol 1986;39:183-8.gaiani s, casali a, serra c, Piscaglia f, gramantieri l, 25. Volpe l et al. assessment of vascular patterns of small liver mass lesions: value and limitation of the different Doppler ultrasound modalities. am.J.gastroenterol. 2000;95(12):3537-46.Passamonti M, Vercelli a, azzaretti a, Rodolico g, 26. calliada f. characterization of focal liver lesions with a new ultrasound contrast agent using continu-ous low acoustic power imaging: comparison with contrast enhanced spiral ct. Radiol.Med.(torino) 2005;109(4):358-69.D’onofrio M, Rozzanigo U, Masinielli BM, caffarri 27. s, zogno a, Malago R et al. Hypoechoic focal liver lesions: characterization with contrast enhanced ultra-sonography. J.clin.Ultrasound 2005;33(4):164-72.krix M, kiessling f, Essig M, Herth f, karcher a, le 28. Huu M et al. low mechanical index contrast-enhanced ultrasound better reflects high arterial perfusion of liver metastases than arterial phase computed tomography. invest Radiol. 2004;39(4):216-22. soye Ja, Mullan cP, Porter s, Beattie H, Barltrop aH, nelson WM. the use of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Ulster Med.J. 2007;76(1):22-5.Xu HX, liu gJ, lu MD, Xie XY, Xu zf, zheng Yl et 29. al. characterization of focal liver lesions using contrast-enhanced sonography with a low mechanical index mode and a sulfur hexafluoride-filled microbubble con-trast agent. J.clin.Ultrasound 2006;34(6):261-72.leen E, ceccotti P, kalogeropoulou c, angerson WJ, 30. Moug sJ, Horgan Pg. Prospective multicenter trial evaluating a novel method of characterizing focal liver lesions using contrast-enhanced sonography. aJR am.J.Roentgenol. 2006;186(6):1551-9.Dietrich cf. characterisation of focal liver lesions 31. with contrast enhanced ultrasonography. Eur.J.Radiol. 2004;51 suppl:s9-17.Dai Y, chen MH, Yin ss, Yan k, fan zH, Wu W et al. 32. focal liver lesions: can sonoVue-enhanced ultrasound be used to differentiate malignant from benign lesions?



invest Radiol. 2007;42(8):596-603.Bartolotta tV, Midiri M, galia M, Rollandi ga, 33. cademartiri f, lagalla R et al. characterization of benign hepatic tumors arising in fatty liver with sonoVue and pulse inversion Us. abdom.imaging 2007;32(1):84-91.lencioni R, crocetti l, Della Pina Mc, cioni D. 34. guidelines for imaging focal lessions in liver cirrhosis. Expert Rev gastroenterol Hepatol. 2008; 2(5): 697-703.von Herbay 35. A, Westendorff J, gregor M, Contrast-enhanced ultrasound with sonoVue: Differentiation between benign and malignant focal liver lesions in 317 patients. J clin Ultrasound. 2009 Sep 29.oldenburg 36. A, albrecht T. Baseline and contrast-enhanced ultrasound of the liver in tumor patients. Ultraschall Med. 2009 ;30(2): 125-7. Wong J, lee kf, lee Ps, Ho ss, Yu sc, ng WW, 37. cheung Ys, tsang YY, ling E. Radiofrequency ablation for 110 malignant liver tumours: Preliminary results on percutaneous and surgical approaches. asian J surg. 2009; 32 (1): 13-20.leen E, kumar s, khan sa, low g, ong ko, tait P, 38. averkiou M. contrast-enhanced 3D ultrasound in the radiofrequency ablation of liver tumors. World J gastroenterol. 2009; 15 (3): 289-299.Eisele RM, zhukowa J, chopra s, schmidt sc, 39. neumann U, Pratschke J, schumacher g. Results of liver resection in combination with with radiofrequen-cy ablation for hepatic malignances. Eur J surg oncol 2009; 1-6: (article in press).lassau n, lamuraglia M, chawi i, smayra t, Dromain 40. c, koscielny s, de Baera t, leclere J, Roche a. Role of contrast-enhanced color Doppler ultrasonography and dynamic flow in the evaluation of hepatic tumors treated

with radiofrequency. cancer imaging 2005; 5: 39-45.lok k-H, lai H-l, Yiu H-l, szeto M-l, leung s-k. 41. Endosonographic surveillance of small gastrointest-inal tumors orginating from muscularis propria. J gastrointestin liver Dis 2009; 18 (2): 177-180.frokjaer JB, Drewes aM, gregersen H. imaging of 42. the gastrointestinal tract-novel technologies. World J gastroenterol 2009; 15 (2): 160-168.kwee RM, kwee tc. the accuracy of endoscopic 43. ultrasonography in differentiating mucosal from dee-per gastric cancer. am J gastroenterol 2008; 103 (7): 1801-9.Horsthuis k, stokkers Pc, stoker J. Detection of 44. inflammatory bowel diseases: diagnostic performance of cross-sectional imaging modalities. abdom imaging 2008; 33: 407-16.felt-Bersma RJ. Endoanal ultrasound in benign anorec-45. tal disorders: clinical relevance and possibilities. Expert Rev gastroenterol Hepatol 2008; 2 (4): 587-606.zorcolo l, fantola g, cabras f, Marongiu l, D’alfa g, 46. casula g. Preoperative staging of patients with rectal tumors suitable for transanal endoscopic microsurgery (tEM): comparison of endorectal ultrasound and histo-pathologic findings. surg Endosc 2009; 23: 1384-89.zieren J, Paul M, Menenakos c. transanal endoscopic 47. microsurgery (tEM) vs. radical surgery (Rs) in the treat-ment of rectal cancer: indications, limitations. a review. acta gastroenterol Belg. 2007; 70 (4): 374-80.light ED, angle Jf, smith sW. Real-time 3-D ultrasound 48. guidance of interventional devices. iEEE trans Ultrason ferroelectr freq control. 2008; 55 (9): 2066-79.kim Ys, Rhim HR, choi MJ, lim Hk, choi D. High-49. intensity focused Ultrasound therapy: an overview for radiologist. korean J Radiol 2008; 9: 291-302.


Dynamiczny rozwój endosonograficznych metod diagnostyki i terapii chorób przewodu pokarmowe-go rozpoczął się dopiero przed 15 laty. Wprowadzono wówczas po raz pierwszy echoendoskopy liniowe z sek-torową płaszczyzną obrazowania, umożliwiające wyko-nywanie biopsji i zabiegów pod kontrolą obrazu ultra-sonograficznego. od tego momentu endosonografia (EUs) poza możliwością zobrazowania narządów trud-no dostępnych innym badaniom diagnostycznym, takim jak głębsze warstwy ściany przewodu pokarmowego czy trzustka i drogi żółciowe pozwoliła na ocenę mikro-skopową stwierdzanych zmian i ich leczenie. Dzięki tym możliwościom endoskopowej ultrasonografii mógł nastąpić tak dynamiczny jej rozwój w dobie nowoczes-nych metod obrazowania, jakimi są współczesna ultra-sonografia, wielorzędowa tk i rezonans magnetyczny.

o tym, jak częstym badaniem stała się endosono-grafia świadczą liczby wykonywanych rocznie badań i ilości aparatów echoendoskopowych, jakimi dysponu-ją ośrodki gastroenterologiczne na świecie. W samych niemczech aż 600 pracowni endoskopowych posia-da endosonografię, w których rocznie wykonywanych jest około 200 tysięcy badań, zaś we francji 70 tysięcy w 220 pracowniach [1]. Rozpowszechnienie endosono-grafii to nie tylko postęp technologiczny aparatów echo-endoskopowych i większa ich dostępność, ale także systematyczny wzrost liczby gastroenterologów, którzy opanowali trudną umiejętność badania endosonogra-ficznego, wykonując je już nie tylko w uniwersyteckich, wysokospecjalistycznych oddziałach gastroenterologicz-nych, ale w większości pracowni endoskopowych kra-

jów wysokorozwiniętych [2]. Dynamikę rozwoju endo-sonografii znakomicie ilustrują również ilości publikacji dotyczących tej tematyki i stale rosnąca liczba wskazań do badania, w których coraz częściej endosonografia stanowi standardową metodę postępowania.

EUs jest już dziś badaniem z wyboru w ocenie:- zmian podśluzowkowych, podejrzeniu pogrubienia

ścian przewodu pokarmowego czy ich impresji- stopnia zawansowania miejscowego nowotworów

przewodu pokarmowego - zmian ogniskowych torbielowatych i litych trzustki,

z możliwością oceny materiału biopsyjnego, bada-niem cytologicznycm, histopatologicznym, pozio-mem markerów nowotworowych i innymi, rzadziej wykorzystywanymi metodami

- kamicy przewodowej i mikrolitiazy żółciowej- nadnerczy, węzłów chłonnych, lewego płata wątroby- innych zmian dostępnych badaniu, a trudnych do

oceny w innych metodach obrazowych

Poza tymi ustalonymi wskazaniami diagnostycznymi, stosowanymi w większo

issn 1429-7930 vol. 9, 39, 2009 - usgrecenzja książki ,,diagnostyka obrazowa. ultrasonografia...

Documents